DERRAME PLEURAL (INFORMACION DE REFERENCIA)

1. Función fisiológica del líquido pleural.

Cuando los pulmones se expanden y se contraen durante la respiración normal se

deslizan en el interior de la cavidad pleural. Para facilitar este movimiento hay una delgada
capa de líquido mucoide entre las pleuras parietal y visceral.
La membrana pleural es una membrana serosa mesenquimatosa porosa a través
de la cual trasudan continuamente pequeñas cantidades de líquido intersticial hacia el
espacio pleural. Estos líquidos arrastran con ellos proteínas tisulares, lo que da al líquido
pleural una característica mucoide, que es lo que permite el deslizamiento muy fácil de los
pulmones en movimiento.
Siempre que la cantidad sea superior a la justa para comenzar a fluir en la cavidad
pleural, el exceso de líquido es extraído mediante bombeo por los vasos linfáticos que se
abren directamente desde la cavidad pleural hacia: 1) el mediastino; 2) la superficie
superior del diafragma, y 3) las superficies laterales de la pleura parietal. Por tanto, el
espacio pleural (el espacio que hay entre las pleuras parietal y visceral) se denomina
espacio virtual porque normalmente es tan estrecho que no es un espacio físico evidente.
«Presión negativa» en el líquido pleural>> Siempre es necesaria una fuerza
negativa en el exterior de los pulmones para mantener expandidos los pulmones. Esta
presión es proporcionada por la presión negativa del espacio pleural normal. La causa
básica de esta presión negativa es el bombeo de líquidos desde el espacio pleural por los
linfáticos (que también es la base de la presión negativa que se encuentra en la mayor
parte de los espacios tisulares del cuerpo). Como la tendencia al colapso normal de los
pulmones es de aproximadamente –4 mmHg, la presión del líquido pleural siempre debe
ser al menos tan negativa como –4 mmHg para mantener expandidos los pulmones. Las
mediciones reales han mostrado que la presión habitualmente es de aproximadamente –7
mmHg, que es algunos mmHg más negativa que la presión de colapso de los pulmones.
Así, la negatividad del líquido pleural mantiene los pulmones normales traccionados contra
la pleura parietal de la cavidad torácica, excepto por una capa muy delgada de líquido
mucoide que actúa como lubricante.
Derrame pleural: acumulación de grandes cantidades de líquido libre en el
espacio pleural. El derrame es análogo al líquido de edema en los tejidos y se puede
denominar «edema de la cavidad pleural». Las causas del derrame son las mismas que las
causas del edema en otros tejidos, entre ellas: 1) bloqueo del drenaje linfático desde la
cavidad pleural; 2) insuficiencia cardíaca, que da lugar a unas presiones capilares periférica
y pulmonar excesivamente altas, que dan lugar a una trasudación excesiva de líquido hacia
la cavidad pleural; 3) marcada reducción de la presión osmótica coloidal del plasma, que
permite una trasudación excesiva de líquidos, y 4) infección o cualquier otra causa de
inflamación de las superficies de la cavidad pleural, que produce rotura de las membranas
capilares y permite la salida rápida tanto de proteínas plasmáticas como de líquido hacia la
cavidad.

DERRAME PLEURAL:
 Las alteraciones anatomopatológicas de la pleura suelen ser complicaciones secundarias
de una patología de base. Las infecciones secundarias y las adherencias pleurales son
especialmente frecuentes en las autopsias. Los trastornos pleurales primarios más importantes
son: 1) infecciones bacterianas intrapleurales primarias que indican una siembra de este espacio
como foco aislado en el curso de una bacteriemia transitoria, y 2) una neoplasia primaria pleural:
el mesotelioma (que se comenta más adelante).

El derrame pleural es una manifestación frecuente de las enfermedades pleurales

primarias y secundarias, que pueden ser inflamatorias o no. En condiciones normales la superficie
pleural se lubrica gracias a no más de 15 ml de un líquido seroso claro relativamente acelular. La
acumulación de líquido pleural se produce en los siguientes procesos:

 Aumento de la presión hidrostática, como sucede en la insuficiencia cardíaca

congestiva
 Aumento de la permeabilidad vascular, como en la neumonía
 Menor presión osmótica, como en el síndrome nefrótico
 Aumento de la presión negativa intrapleural, como en la atelectasia
 Reducción del drenaje linfático, como en la carcinomatosis mediastínica

Hay dos tipos de derrame:

 Se produce un derrame pleural trasudativo cuando se alteran los factores generales que
influyen en la formación y absorción del líquido pleural. Las causas principales de los
derrames pleurales trasudativos en Estados Unidos son insuficiencia ventricular izquierda,
embolia pulmonar y cirrosis.

 Un derrame pleural exudativo se produce cuando los factores locales que infl uyen en la
formación y absorción de líquido pleural están alterados. Las causas principales del
derrame pleural exudativo son neumonía bacteriana, neoplasias, infección viral y embolia
pulmonar.

Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se miden la actividad de la

lactato deshidrogenasa (LDH, lactate dehydrogenase) y la concentración de proteínas en el líquido
pleural. Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios,
mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:

1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5

2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6

3. LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior normal para el suero

Derrame por insuficiencia cardiaca:

 La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda. El
derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en
parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal
para eliminar el líquido. En pacientes con insuficiencia cardiaca debe llevarse a cabo una
toracocentesis diagnóstica en los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable si el
paciente se encuentra febril o presenta dolor pleurítico, para confirmar que se trata de un
trasudado. De otra manera, se procede a tratar la insuficiencia cardiaca del paciente. Si el derrame
persiste a pesar del tratamiento con diuréticos se debe realizar una toracocentesis.

Hidrotórax hepático

Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente 5% de los pacientes con cirrosis
y ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los
pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural. El derrame suele producirse en el lado
derecho y frecuentemente es lo bastante importante como para producir disnea grave.

Derrame paraneumónico:

Los derrames paraneumónicos se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o

bronquiectasias y probablemente son el derrame pleural exudativo más frecuente en Estados
Unidos. El empiema es un derrame macroscópicamente purulento. Los pacientes con neumonía
bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico,
expectoración y leucocitosis. Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad
subaguda, pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor
predisponente a la aspiración. La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse
siempre que se evalúe a un paciente con neumonía bacteriana. La presencia de líquido pleural libre
puede demostrarse con radiografía en decúbito lateral del lado afectado, tomografía
computarizada torácica o ecografía. Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de
10 mm en la radiografía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica. Si hay
recidiva en la acumulación de líquido después de la toracocentesis terapéutica inicial y si se
presenta alguna de las características antes mencionadas, se llevará a cabo otra toracocentesis

Derrame secundario a neoplasia:

Los derrames pleurales neoplásicos secundarios a un cáncer son el segundo tipo más
común de derrame pleural exudativo. Los tres tumores que causan aproximadamente 75% de los
derrames pleurales neoplásicos son el carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma. La
mayoría de los pacientes se queja de disnea, frecuentemente desproporcionada para el tamaño
del derrame. El líquido pleural es un exudado y su concentración de glucosa puede reducirse
cuando la carga tumoral en el espacio pleural es elevada.

Mesotelioma

Los mesoteliomas malignos son tumores primarios originados de las células mesoteliales
que recubren las cavidades pleurales. La mayor parte se relaciona con la exposición al amianto. Los
pacientes con mesotelioma presentan dolor torácico y disnea. La radiografía del tórax revela un
derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax. Para establecer el
diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural abierta.
Derrame secundario a embolia pulmonar

El trastorno que suele pasar más desapercibido en el diagnóstico diferencial de un paciente

con derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar. La disnea es el síntoma más común.
El líquido pleural suele ser exudativo, aunque también trasudativo. El diagnóstico se establece
mediante CT espiral o arteriografía pulmonar. El tratamiento del paciente con derrame pleural
secundario a una embolia pulmonar es el mismo que para cualquier paciente con émbolos
pulmonares. Si el derrame pleural aumenta de tamaño después de la anticoagulación, el paciente
probablemente tendrá otra complicación, como un hemotórax o una infección pleural.

Pleuritis tuberculosa

En muchas partes del mundo, la causa más común de derrame pleural exudativo es la
tuberculosis (TB), pero en Estados Unidos es relativamente rara. Se cree que los derrames
pleurales tuberculosos se deben sobre todo a una reacción de hipersensibilidad a la proteína
tuberculosa en el espacio pleural. Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida
de peso, disnea, dolor torácico pleurítico o cualquier combinación de los anteriores. El líquido
pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños. El diagnóstico se establece
demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural, Otra alternativa es
el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia.

Derrame secundario a infección viral

Las infecciones virales probablemente causen un porcentaje importante de derrames

pleurales exudativos no diagnosticados. En muchas series, se resuelven espontáneamente sin dejar
secuelas a largo plazo.

Quilotórax

Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el

espacio pleural. La causa más frecuente es un traumatismo, pero también puede deberse a
tumores en el mediastino. Los pacientes con quilotórax presentan disnea y en la radiografía de
tórax se observa un amplio derrame pleural. La toracocentesis revela un líquido lechoso y el
análisis bioquímico una concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).
En los pacientes con quilotórax sin traumatismo previo debe realizarse una linfangiografía y una CT
del mediastino para evaluar adenopatías.

Hemotórax:

Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe hacerse

un hematócrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax. La mayor
parte se debe a traumatismos; otras causas son la rotura de un vaso o un tumor. La mayoría de los
pacientes con hemotórax debe tratarse con un tubo de toracostomía, que permite cuantificar de
manera continua la hemorragia. Si ésta procede de una laceración de la pleura es probable que la
aposición de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera
los 200 ml/h habrá que pensar en una toracotomía.