BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kanker ovarium merupakan kanker ginekologi paling mematikan dengan
tingkat kelangsungan hidup lima tahun paling rendah dibandingkan kanker ginekologi
lainnya di dunia karena diagnosis dini yang sulit dilakukan, sehingga diagnosis dini
bergantung pada pengetahuan tentang profil pasien kanker ovarium di suatu daerah.
Kanker ovarium termasuk satu dari sepuluh kanker yang paling sering diderita
oleh wanita di Indonesia.1,2 Menurut data dari Center for Disease Control and
Prevention, kanker ovarium merupakan kanker ginekologi dengan tingkat five year
survival rate terendah dari kanker ginekologi di dunia, yaitu sebesar 43%.3 Hal ini
disebabkan oleh gejala kasus yang tidak spesifik dan beragam, serta tidak tersedianya
alat screening dengan spesifisitas, sensitivitas, dan harga yang sesuai.4,5,6 Dua per
tiga pasien saat ini terdiagnosis saat telah mencapai stadium III atau IV.7 Padahal,
apabila 75% kasus kanker ovarium terdeteksi pada stadium I atau II angka
mortalitasnya diperkirakan akan turun sebanyak 50%.8,9 Kanker ovarium merupakan
kanker ginekologi paling mematikan dengan tingkat kelangsungan hidup lima tahun
paling rendah dibandingkan kanker ginekologi lainnya di dunia karena diagnosis dini
yang sulit dilakukan, sehingga diagnosis dini bergantung pada pengetahuan tentang
profil pasien kanker ovarium di suatu daerah.
Menurut Indonesian Society of Gynecologic Oncology 2012, kanker ovarium
menduduki urutan kedua terbanyak setelah kanker serviks. Pada tahun 2012,
kejadian kanker ovarium di Indonesia sekitar 354 kasus.

1.2 TUJUAN

1.3 MANFAAT
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 PENGERTIAN
Kanker merupakan pertumbuhan sel yang tidak terkontrol, mempunyai kemampuan
untuk menginvasi dan bermetastasi. Kanker ovarium terjadi ketika sel-sel
padaovarium berubah dan tumbuh tidak terkendali. Banyakjenis tumor yang bisa
berawal diovarium. Ada tumor yang menyebabkan kanker dan ada pula yang tidak.
Beberapa jenis tumor juga bisa keluar dari ovarium dan menyebar ke bagian tubuh
lainnya.

2.2 ETIOLOGI
Penyebab kanker ovarium belum diketahui secara pasti. Akan tetapi, banyak teori
yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium. Adapun penyebab dari kanker
ovarium, yaitu :
1. Hipotesis incessant ovulation
Teori meyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk
penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel
epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel
tumor. Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup atau jumlah anak yang
dimiliki oleh seorang wanita. Dalam paritas terjadi pelepasan sel ovum dari
ovarium sehingga menyebabkan produksi estrogen untuk poliferasi epitel
ovarium. Walaupun ada beberapa hipotesis yang menghubungkan antara
paritas dengan kanker ovarium namun etiologi pasritas dengan kanker
ovarium belum begitu jelas. Beberapa hipotesis mengungkapkan bahwa
tingginya paritas justru menjadi faktor protektif terhadap kanker ovarium,
salah satunya adalah hipotesis incessant ovulation yang menyebutkan bahwa
pada saat terjadinya ovulasi akan terjadi kerusakan pada epitel ovarium.
Untuk proses perbaikan kerusakan ini diperlukan waktu tertentu. Apabila
kerusakan epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika sebelum penyembuhan
sempurna tercapai, atau dengan kata lain masa istirahat sel tidak adekuat,maka
 proses perbaikan tersebut akan mengalami gangguan sehingga dapat terjadi
transformasi menjadi sel-sel neoplastik. Hal ini dapat menjelaskan bahwa
wanita yang memiliki paritas = 2 kali akan menurunkan risiko terkena kanker
ovarium. Dalam sebuah penelitian menunjukkan bahwa hasil bivariat dengan
menggunakan uji Odds Ratio (OR) diperoleh nilai OR = 1,533 dengan nilai
Lower Limit (LL) = 0,797 dan Upper Limit (UL) = 2,948, oleh karena nilai
LL dan UL mencakup nilai 1 maka nilai 1,533 dianggap tidak bermakna.
Sehingga paritas bukan merupakan faktor risiko kanker ovarium.
2. Hipotesis androgen
Androgen mempunyai peranan penting dalam terbentuknya kanker ovarium.
Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung
reseptor androgen. Dalam percobaan in vitro, androgen dapat menstimulasi
pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium. Dalam
penelitian sebelumnya diketahui bahwa usia menarkhe dini diduga merupakan
risiko kanker ovarium, hal ini berhubungan dengan produksi hormon oleh
ovarium yaitu estrogen, estrogen sendiri terdiri dari 3 jenis hormon yaitu
estradiol, estriol, dan estrion. Estradiol dan estriol diduga bersifat
karsinogenik, hal ini berhubungan dengan poliferasi jaringan ovarium dimana
kedua hormon ini memegang peranan penting. Seperti dikatakan sebelumnya
bahwa menarche merupakan pertanda bahwa ovarium telah mulai
menghasilkan hormone estrogen. Dan pada faktanya bahwa usia menarkhe
dini (<12 tahun) menyebabkan usia menopause yang lebih lama, Sehingga
keterpaparan estrogen seorang wanita yang memiliki menarkhe dini lebih
tinggi dibandingkan dengan wanita yang memiliki menarkhe normal.
Hasil analisis bivariat dengan uji Odds Ratio (OR) diperoleh nilai OR=2,104,
pada tingkat kepercayaan (CI)=95% diperoleh nilai Lower Limit (LL) = 1,061
dan Upper Limit (UP) = 4,174. Oleh karena nilai LL dan UL tidak mencakup
nilai 1 maka nilai 2,104 dianggap bermakna secara statistik, dengan demikian
responden yang menarkhe pada umur <12 tahun memiliki risiko 2,104 kali
lebih besar untuk mengalami kanker ovarium daripada responden yang
menarkhe pada umur = 12 tahun.
Walaupun usia menarkhe yang terlalu dini dikaitkan dengan lamanya terpapar
oleh hormon estrogen dalam meningkatkan risiko kanker ovarium namun teori
yang kuat mengkaitkan menarkhe dengan kanker ovarium adalah teori
gonadrotopin,karena hormon gonadrotopin adalah hormone penting selama
dan pra pubertas, dimana hormon LH berfungsi mematangkan ovarium dan
memicu ovulasi serta sintesis dan sekresi estrogen dan progesteron pada
wanita sehingga pubertasi pada wanita sangat dipengaruhi oleh hormon ini,
adapun teori ini didasarkan pada pengetahuan dari percobaan binatang dan
data epidemiologi. Hormon hiposa diperlukan untuk perkembangan tumor
ovarium pada beberapa percobaan pada binatang rhodentia. Pada percobaan
ini ditemukan bahwa jika kadar estrogen rendah di sirkulasi perifer, kadar
hormon gonadotropin meningkat.
Peningkatan kadar hormon gonadrotopin ini ternyata berhubungan dengan
makin bertambah besarnya tumor ovarium pada binatang tersebut. Walaupun
teori ini telah mencoba menjelaskan pengaruh peningkatan hormon
gonadrotopin terhadap kanker ovarium, namun teori ini masih menjadi
perdebatan selain karena teori ini didasarkan pada uji coba binatang mamalia,
namun struktrur anatomi dan fisiologi tubuh manusia jauh berbeda bila
dibandingkan dengan binatang rodentia, selain itu kadar estrogen rendah pada
tubuh manusia memicu peningkatan kadar hormone gonadrotopin dalam
tubuh manusia, dikarenakan salah satu fungsi hormone gonadrotopin (LH)
adalah meningkatkan sintesis dan pelepasan estrogen dan progestin, sehingga
hal ini dapat menyebabkan peningkatan yang pesat pula pada hormon
estrogen.
Adapun faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit kanker ovarium
antara lain diuraikan sebagai berikut :
a. Merokok
b. Alkohol
c. Diet tinggi lemak dan obesitas
Obesitas menyebabkan kadar estrogen dalam tubuh juga meningkat serta
beberapa zat lemak dapat menghasilkan estrogen yang pada umumnya
 berbentuk estrion, maupun estradiol. Mekanisme perubahan dari zat lemak
(kolesterol) dapat dijelaskan melalui biosintesis hormon, dimana semua
hormon steroid termasuk estrogen berasal dari kolesterol.
d. Penggunaan bedak talk perineal
Penggunaan bedak pada area genital termasuk lipatan paha telah lama
berlangsung lama, baik dinegara maju maupun negara berkembang namun
penelitian mengenai bedak sebagai penyebab kanker baru dimulai pada
tahun 1980-an sehingga badan registrasi kanker dunia telah menjadikan
beberapa jenis bedak sebagai zat karsinogenik bila digunakan dibeberapa
daerah tertentu ditubuh termasuk di area genital maupun lipatan paha.
Sifat karsinogenetik ini disebabkan karena komposisi bedak yaitu
magnesium trisilikat yang bersifat basa dapat melakukan ikatan dengan
DNA sel, proses ini biasa disebut sebagai insersi atau penyusupan suatu
basa nitrogen kedalam molekul dna. Adapun proses masuknya molekul ini
kedalam ovarium belum dapat dipastikan secara kimiawi namun beberapa
penelitian menyebutkan bahwa molekul bedak mampu bermigrasi ke
ovarium melalui saluran kelamin melalui transpor pasif sel dan beberapa
jaringan sel ovarium yang telah menjadi tumor ringan maupun ganas
terdapat serat molekul bedak, sehingga beberapa penelitian
menghubungkan bedak dengan risiko kanker ovarium.
e. Riwayat kanker payudara, kolon, atau endometrium
f. Riwayat kelurga dengan kanker payudara atau ovarium
Adanya riwayat keluarga yang pernah menderita kanker ovarium atau
kanker payudara merupakan salah satu penyebab terjadinya kanker
ovarium pada seorang wanita. Dimana terdapat peningkatan risiko
keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker ovarium.
Pengaruh riwayat keluarga secara teori dan beberapa penelitian telah
membuktikan bahwa riwayat keluarga merupakan determinan dari kanker
ovarium. Beberapa studi genetik mengungkapkan bahwa adanya riwayat
keluarga yang menderita kanker ovarium atau kanker payudara telah
menyebabkan terjadinya mutasi pada gen BRCA 1 dan BRCA 2. Gen
 BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen yang memiliki fungsi ntuk
mendeteksi terjadinya kerusakan dalam untai ganda DNA sel,
mekanismekerjanya adalah berikatan dengan protein RAD51 selama
perbaikan untai ganda DNAdimana gen ini mengadakan perbaikan
didalam inti sel dengan mekanisme rekombinashomolog yang berdasarkan
dari sel sebelumnya, rekombinasi ini menyesuaikan dengankromosom dari
sel induk, sehingga kerusakan pada gen ini menyebabkan tidak
terdeteksinya kerusakan gen didalam sel dan sel yang mengalami mutasi
tidak dapadiperbaiki sehingga tumbuh sel yang bersifat ganas yang
berpoliferasi menjadi jaringan kanker.
g. Infertilitas
h. Menstruasi dini
i. Tidak pernah melahirkan

2.3 MENIFESTASI KLINIS

 Peningkatan lingkar abdomen, tekanan panggul,kembung,nyeri
punggung,konstipasi,nyeri abdomen,urgensi kemih,dyspepsia
(indigestion),flatulens,peningkatan ukuran pinggang,nyeri tungkai, dan nyeri
panggul.
 Gejala G1 samar atau ovarium dapat dipalpasi pada wanita pascamenopause.

2.4 PENYIMPANGAN KDM

Kanker ovarium disebabkan oleh zat-zat karsinogenik sehingga terjadi
tumor primer, di mana akan terjadi infiltrasi di sekitar jaringan dan akan terjadi
implantasi. Implantasi merupakan ciri khas dari tumor ganas ovarium. Gejala yang
terjadi pada kanker ovarium adalah gejala samar dan ascites. Ascites adalah
kelebihan volume cairan di rongga perut, sedangkan gejala samarnya, yaitu perut
sebah, makan sedikit tapi cepat kenyang, sering kembung, dan nafsu makan
menurun.
Manifestasi klinik terutama berupa rasa tidak enak di perut bagian bawah
atau tenesmus. Pada stadium awal dapat timbul acites; dengan cepat kanker tumbuh
melapaui kavum pelvis hingga teraba massa, menstruasi tidak teratur, dapat timubl
pendarahan per vaginam. Tanda dan gejala pada pasien kanker ovarium bervariasi
dan tidak spesifik. Pada stadium awal berupa menstruasi yang tidak teratur,
ketegangan menstrual yang meningkat, menoragia, nyeri tekan pada payudara,
menopause dini, rasa tidak nyaman pada abdomen, dyspepsia, tekanan pada pelvis,
sering berkemih, flatulenes, rasa begah setelah makan makanan kecil, lingkar
abdomen yang terus meningkat.
Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan tanda dan gejala, terutama
tumor ovarium kecil. Sebagian tanda dan gejala akibat dari pertumbuhan, aktivitas
hormonal dan komplikasi tumor-tumor tersebut.
1) Akibat pertumbuhan, di mana adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa
menyebabkan pembesaran perut, tekanan terhadap alat sekitarnya, disebabkan
oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan
tumor dapat mengakibatkan konstipasi, edema, tumor yang besar dapat
mengakibatkan tidak nafsu makan dan rasa sakit.
2) Aktivitas-aktivitas hormonal, di mana pada umumnya tumor ovarium tidak
menganggu pola haid kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon.
3) Akibat Komplikasi
a) Pendarahn pada kista: Perdarahan biasanya sedikit, kalau tidak sekonyong-
konyong dalam jumlah banyak akan terjadi distensi dan menimbulkan nyeri
perut.
b) Torsi : Torsi atau putaran tangkai menyebabkan tarikan melalui ligamentum
infundibulo pelvikum terhadap peritonium parietal dan menimbulkan rasa
sakit.
c) Infeksi pada tumor : Infeksi pada tumor dapat terjadi bila di dekat tumor ada
tumor kuman patogen seperti appendicitis, divertikalitis, atau salpingitis akut.
d) Robekan inding kista : Robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul
secara akut, maka perdarahan dapat sampai ke rongga peritonium dan
menimbulkan rasa nyeri terus menerus.
 e) Perubahan keganasan : Dapat terjadi pada beberapa kista jinak, sehingga
setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis yang
seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Tumor ganas
merupakan kumpulan tumor dan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat
berasal dari ketiga (3) dermoblast (ektodermal, endodermal, mesodermal)
dengan sifat histiologis maupun biologis yang beraneka ragam, kira-kira 60%
terdapat pada usia peri menopause 30% dalam masa reproduksi dan 10% usia
jauh lebih muda. Tumor ovarium yang ganas, menyebar secara limfogen ke
kelenjar para aorta, medistinal dan supraclavikular. Untuk selanjutnya
menyebar ke alat-alat yang jauh terutama paru-paru, hati dan otak, obstruksi
usus dan ureter merupakan masalah yang sering menyertai penderita tumor
ganas ovarium

2.5 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :
1. Asites
Kanker ovarium dapat bermetastasis dengan invasi langsung kestruktur-
struktur yang berdekatan pada abdomen dan panggul dan melalui penyebaran
benih tumor melalu cairan peritoneal ke rongga abdomen dan rongga panggul
2. Efusi pleura
Dari abdomen, cairan yang mengandung sel-sel ganas melalui saluran limfe
menuju pleura.

Komplikasi lain yang dapat disebabkan pengobatan adalah :

1. Infertilitas adalah akibat dari pembedahan pada pasien menopause
2. Mual, muntah dan subresi sumsum tulang akibat kemoterapi. Dapat juga
muncul masalah potensial ototoksik, nefroktoksis, neurotoksis
3. Penyakit berulang yang tidak terkontol dikaitkan dengan obstruksi usus, asites
fistula dan edema ekstremitas bawah.
2.6 PENANGANAN
 Pembedahan
Penatalaksanaan pertama tumor ovariumadalah pebedahan.

Tindakan pembedahan selain bertujuan untuk diagnosis (jinak/gans, jenis sel tumor),
juga bertujuan untuk terapi yaitu pengangkatan tumor dan juga penetapan stadium
(surgical staging). Prosedur pembedahan pada tumor ovarium yang curiga ada
keganasan yaitu sebagai berikut :

1. Insisi mediana
2. Sitologi cairan peritoneum atau bilasan ronggaperitoneum
3. Eksplorasi rongga peritoneum, biopsi daerah yangmencurigakan
4. Salpingooovorektomi (potong beku)
5. Salpingooovorektomi kontralateral
6. Histerektomi totalis
7. Omentektomi infrakolika
8. Limfadenektomi pelvik kira-kanan dan para-aorta
9. Biopsi peritoneum (paravesikal, parakolika kiri-kanan,subdiafraghma,kavum
douglas dan daerah perlengketan tumor )
10. Eksisi lesi tumor-tumor metastasis

 Kemoterapi

Kemoterapi kombinasi diperlukan untuk stadium 1C atau lebih dengan

kombinasi dasar cisplatin dan taxan sebagai kemoterapi primer.Radioterapi hanya
diberikan pada jenis disgerminoma dan penderita tidak lagi mengiginkan anak.

Regimen kemoterapi tergantung jenis histologi tumor.

Tabel regimen kemoterapi

JENIS HISTOLOGI REGIEN KEOTERAPI

CP Cis-
platinum/carboplatin,cyclophospamide
Golongan epitel
CAP Cis- platinum/carboplatin,
adriamycin,cyclophospamide
TC Taxane paclitaxel/decotaxel, Cis-
platinum/carboplatin
TG Paclitaxel, gemcitabine
PVB Cis-platinum/carboplatin, vinblastine,
Golongan germinal-steroam bleomicyn
 BEP Cis-platinum/carboplatin, etoposide,
bleomycin
VAC Vincristine, adriamycin,
cyclophospamide

2.7 PENGOBATAN
Tindakan pembedahan ada dua tujuan yakni pengobatan dan penentuan stadium
surgikal . Terapi pembedahan termasuk histerektomi, salpingo-ooforektomi,
omentektomi pemeriksaan asites, bilasan peritoneum, dan mengupayakan debulking
optimal (kurang dadi 1 cm tumor residu), limfadenektomi (pengambilan sampel untuk
pemeriksaan hispatologi) pada stadium awal, stadium I A sampai stadium I B derajat
1 dan 2, atau semua stadium padamjenis tumor potensial rendah pada ovarium.
Kemudian dilakukan observasi dan pengamatan lanjut dengan pemeriksaan CA-125.
 Terapi primer mencakup laparotomi eksplorasi, HAT, SOB, penentuan stadium
yang tepat (sitologi peritonium, biopsi peritonium,omentektomi infrakolik,diseksi
nodul dan para aorta),serta pengangkatan semua penyakit yang berukuran besar.
 terapi ajuvan,pasien dengan stadium lA-lB derajat 1-2 tidak akan memperoleh
keuntungan dari kemoterapi pascaoperasi.karboplatin dengan atau tanpa
paklitaksel direkomendasikan untuk setidaknya 6 siklus pada wanita dengan
penyakit lebih lanjut.
 faktor prognostik,mencakup tahap pembedahan (paling penting),perluasan residu
penyakit,volume asites,usia pasien dan status kerja klinis
 surveilans,respon terhadap terapi dipantau melalui pemeriksaan fisik teratur dan
pemeriksaan kadar CA125 serum.CT scan sering kali bermanfaat ketika
abnormalitas terdeteksi.'laparotomi kedua kali' pada akhir kemoterapi primer
untuk melihat keberadaan resido kanker tidak meningkatkan kemungkinan pasien
untuk bertahan hidup.
 Relaps akhirnya terjadi 80% pasien dengan penyakit tingkat lanjut.pasien dengan
respon klinis memanjang terhadap terapi awal berbasis karboplatin harus
diefaluasi kembali untuk sitoreduksi tumor 'sekunder' dan atau terapi ulang
dengan karboplatin jika tidak kemoterapi lini kedua dengan menggunakan
palitaksel,doxil,topotekan,atau obat lain harus dipertimbangkan.
 terapi paliatif,sebagian besar pasien pada akhirnya mengalami beberapa area
sumbatan usus halus dan kemudian malnutrisi akibat penyebaran tumor kedalam
peritoneum.terapi paliatif ditujukan untuk meredahkan gejala secara sementara
dan sangat penting untuk memaksimalkan kenyamanan pasien.pemasangan
selang gastrostomi dan hidrasi IV mungkin sesuai dilakukan pada kasus-kasus
tertentu yang mendapatkan perawatan terminal.
DAFTAR PUSTAKA