Anti Bio Tera Pia

Antibioterapia
profiláctica y terapéutica
en Cirugía General!
Dra. Frutos!
Servicio de Cirugía General!
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca!
ANTIBIOTICOS!
!   Fármacos más prescritos!
!   1/3 profilácticos!
!   Coste creciente!
!   indicación adecuada!
!   tipo!
!   tiempo!
!   Importante responsabilidad!
!   efectos adversos! Aumento de

Morbimortalidad!
!   empleo inadecuado!
!   PRINCIPAL COMPLICACION POST-OPERATORIA!
!   INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) !
!   Infección de herida (superficial o profunda)!
!   Infección en cavidades, huesos, meninges...!
PROFILAXIS ANTIBIOTICA!
!   DEFINICIÓN!
!   Administración de ATBs ANTES (30minutos) O DURANTE la

intervención quirúrgica.!
!   Es un COMPLEMENTO y NO un sustituto de una buena técnica

quirúrgica.!
!   Reduce las complicaciones infecciosas!

!   INDICACIÓN:!
!   Operaciones Limpias-contaminadas y contaminadas!
! INDICE NNIS ( National nosocomial infection system)!
!   Calcular la TASA de ISQ (infección del sitio quirúrgico) en una

intervención !
!   Combina el grado de contaminación de la herida o tipo de cirugía !
!   Duración de la intervención!
!   ASA (riesgo anestésico del paciente)!

Baremo NNIS! Claves!
- ASA III o mayor (1 punto)! Clasificación ASA!

! !
- Contaminada (1 punto)! I. Paciente sano!
II.Enfermedad sistemica leve. No limitacion funcional!
! III. Enfermedad sistemica grave. Limitación funcional!
- Duración mayor de la habitual para IV. Enfermedad sistemica grave con amenaza para la
vida del paciente!
cada intervención (1 punto)!
V. Moribundo sin esperanzas de sobrevivir >24 horas!
VI. Muerte cerebral para donación de organos!
Riesgo de infección! Punto de corte de la duración de la cirugía!

Apendicectomia: 1 hora!
0 puntos: 1.5%! Colecistectomia: 2 horas!
Cirugía de pancreas, higado o vía biliar: 4 horas!
1 punto: 2.9%! Cirugía de colon: 3 horas!
2 puntos: 6.8%! Cirugía gástrica: 3 horas!
3 puntos: 13%! Cirugía de intestino delgado: 3 horas!
Laparotomia : 2 horas!
Otras: 3 horas!
PROFILAXIS ANTIBIOTICA !
en !
Cirugía Laparoscópica!
!   DISMINUCIÓN DEL DAÑO en la inmunidad sistémica y local a nivel de la

herida operatoria!
!   REDUCCIÓN del INDICE DE LA ISQ !
!   Cambios en las tablas (incorporación de una variable nueva: laparoscopia)!
!   Reducción de las tasas de ISQ en cirugía laparoscópica!
!   Vesicula, Colon, estomago y apendice (Se resta 1 en el cálculo final)!

!   VIA DE ADMINISTRACIÓN:!
! ENDOVENOSA!
!   Niveles efectivos en plasma y liquido intersticial en pocos

mínutos!
!   Suficiente evidencia científica!
!   TOPICA, RECTAL, ORAL, INCISIONAL!
!   Varia de unos individuos otros!
!   Resultados contradictorios!
!   No se ha estudiado lo suficiente!
!   ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO:!
!   CUBRIR gérmenes habituales presentes según las regiones

anatómicas!
!   Actividad bactericida!
!   Vida media larga!
!   Alta difusión tisular!
!   Mínimos efectos secundarios!
!   Relación coste-beneficio buena!

MRSA (S.aureus meticilin
Flora a cubrir! Primera elección! Alergia a B-lactámicos!
resistente)!
COCOS GRAM POSITIVOS!

Cefalosporinas 1ª-2º!
(Staphylococus aureus, Cefalosporinas 1ª-2º! Vancomicina!
Clindamicina!
Streptococus,Enterococo Axomicilina-Clavulanico! Linezolid!
Vancomicina!
faecalis...)!
BACILOS GRAM
Amoxicilina-Clavulanico!
NEGATIVOS! Aminoglucosidos!
Aminoglucosidos!
(E.coli, enterobacterias, Cefalosporinas 2ª!
Cefalosporinas!
Pseudomonas...)!
ANAEROBIOS!
Metronidazol! Metronidazol!
( Bacteroides fragilis...)!
DOSIS UNICA!
!
REPETICIÓN INTRAOPERATORIA A PARTIR DE LAS 2-4 HORAS!
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS !
PARA CADA CIRUGÍA!
CIRUGÍA de la HERNIA!
CIRUGÍA LIMPIA! 1. Protocolo de asepsia y antisepsia!
2. Técnica quirúrgica meticulosa!
1. Protocolo de asepsia y antisepsia!
2. Técnica quirúrgica meticulosa! -ASA III-IV!
-Hernias complicadas de urgencias!
-Tiempo alargado (MIR-R1)!
IMPLANTES Y PROTESIS VASCULARES!
-SI EN TODOS LOS CASOS !

(bajo y alto riesgo)!
PARA CADA CIRUGÍA!
CIRUGÍA esofagica o gastroduodenal!
CIRUGÍA de la MAMA!
-Estenosis benignas o malignas!
- NO en mastectomía + vaciamiento -Achalasia!
ganglionar! -Reflujo gastroesofagico!
!
-SI en NNIS (tiempo + ASA)!
CIRUGÍA BARIÁTRICA (SI)!
-SI cirugía de mama con IMPLANTES!
- estetica! -Laparoscopia ¿? (no evidencia-dudas)!
-oncologico! -Ajustar dosis (peso total)!
! -Doblar o triplicar dosis habituales!
PARA CADA CIRUGÍA!
CIRUGÍA BILIAR! COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA !

- Edad > 70 años!
- Coledocolitiasis! -NO !
-SI: en alto riesgo, colangio intraoperatoria
- Colecistitis / Colangitis!
o vertido de bilis a cavidad!
- Obstrucción biliar !
- Ictericia!
- Diabetes Mellitus ! ESPLENECTOMIA !
- Cirugía Biliar previa!
! -NO!
PARA CADA CIRUGÍA!
CIRUGÍA APENDICULAR (SI)!
CIRUGÍA HEPATICA (SI)!

-SI !
-Alto indice de morbilidad infecciosa! - Perforadas (tratamiento
-Larga duración! prolongado< 5 días)!
-isquemia del parenquima!
- trasfusiones sanguineas! CIRUGÍA COLORRECTAL (SI)!
!
-Profilaxis durante primeras 24 horas - Alto indice de infección p.o.!
post-operatorias! - Resección extraperitoneal y > 4 horas!
! - NO! preparación mecánica!
! - NO! ATBs orales!
!
ANTIBIOTERAPIA TERAPÉUTICA!
! INFECCIONES INTRAABDOMINALES (Dificil de objetivar)!

!   La evolución y el pronostico !
!   Virulencia del micoorganismo!
!   Magnitud del inóculo!
!   Adecuado control del foco!
!   Contaminación peritoneal persistente!
!   Administración adecuada de ATBs!
!   Defensas del huesped!

!   Objetivos:!
!   Cooperar con las defensas locales en la redución del inóculo bacteriano!
!   Evitar o, si ya existe, tratar la bacteriemia!
!   Eliminar la contaminación residual una vez el cirujano ha evacuado el

pus!
!   Favorecer la localización de los abscesos!
!   Reducir la tasa de infeción de la herida quirúrgica!

!   Relevancia de un tratamiento adecuado:!

!   Tratamiento de espectro inadecuado!
!   Mortalidad, Morbilidad y Estancia > 40% !

!   Flora patógena !
!   Tipo mixto polimicrobianas!
!   Enterobacterias + Bacteroides Fragilis!
!   menores : E. faecalis, P aeroginosa, C. Albicans (10%)!
!   Las que más frecuentemente producen complicaciones septicas

abribuibles a una cobertura ATB insuficiente (20-50%)!
! Patogenicidad de E. Faecalis (polémica)!
!   Peritonitis postoperatorias (50%)!
!   Abscesos intraabdominales (48%)!
!   Peritonitis secundarias de origen no apendicular!
!   Infección intraabdominal que persista o recidive tras tratamiento NO

activos frente a enterococo !
ANTIBIOTICOS DE ELECCIÓN!
- Aminoglucosidos (Gentamicina,
Tobramicina, Amikacina)!
! - Amoxicilina-Clavulanico!
-GERMENES AEROBIOS! - Metronidazol!
! - Carbepénicos!
! - Cefalosporinas 3ª (Ceftriaxona)!
! - Cefalosporinas 4ª (Cefepime)!
- Piperacilina-Tazobactam!
!
- Amoxicilina-Clavulanico!
- Carbepénicos!
- Bacteroides Fragilis! - Metronidazol!
- Piperacilina-Tazobactam!
!
-Cocos gram positivos (E.faecalis, - Amoxicilina-Clavulanico!
Streptococus sp.)! - Piperacilina-Tazobactam!
! Combinación de ATBs VERSUS Monoterapia:!
MONOTERAPICO IDEAL!
!   CARBAPENÉMICOS!
!   PIPERACILINA-TAZOBACTAM! 1. Baja toxicidad!

2. Efecto bactericida!
!   TIGECICLINA! 3. Actividad en PH acido!
4. Dosificación única!
5. Bajo coste!
6. Adecuada cobertura (E.faecalis,
P. aeruginosa)!
CARBAPENÉMICOS! PIPERACILINA-TAZOBACTAM!
- Uno de los mejores monoterápicos!

- ERTAPENEM ( 1 gramo /24horas )! - Puntos débiles!
- Cubre enterobacterias, Streptococos, B.Fragilis! -algunos Gram(-)baja prevalencia!
- Similar a Cefalosporina 3ª + Metronidazol! -Incremento de resistencias!
- Excelente eficacia clínica!
- No efectos adversos!
TIGECICLINA!
- MONOTERAPICO DE ELECCIÓN!
- CUBRE TODOS (Amplisimo espectro)!
! DURACIÓN DEL TRATAMIENTO!
!   ACORTARSE LO MAXIMO!
!   Evitar toxicidad!
!   Costes excesivos!
!   Selección de cepas resistentes!

Infección Infecciones Peritonitis difusa

Peritonitis con
localizada peritoneales grave en pacientes
foco dudosamente
(control total del difusas con buen con comorbilidad
controlado !
foco-exeresis)! control del foco! importante!
Colecistitis o Dehiscencia de
Apendicitis Abscesos
apendicitis una anastomosis
perforada! pancreáticos
gangrenosas, colorrectal !
! postpancreatitis
sigmoiditis !
< 5 días! aguda!
localizadas! >7 días!
! !
! !
! > 7 días!
< 72 HORAS! !
! TRATAMIENTO ANTIFUNGICO (FLUCONAZOL)!
!   Candida sp. presente en el 80% de las infecciones intraabdominales

postoperatorias evolucionadas (2ª-3ª reintervenciones)!
!   80% foco gastroduodenal!
!   20% foco cólico!
! Fluconazol menos toxico que la Anfotericina B!
! FLUCONAZOL + INTERVENCION QUIRÚRGICA RESOLUTIVA!

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Antibioterapia

! efectos adversos! Aumento de

! INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) !

! Infección de herida (superficial o profunda)!

! Infección en cavidades, huesos, meninges...!

! Administración de ATBs ANTES (30minutos) O DURANTE la

! Es un COMPLEMENTO y NO un sustituto de una buena técnica

! Reduce las complicaciones infecciosas!

! Operaciones Limpias-contaminadas y contaminadas!

! INDICE NNIS ( National nosocomial infection system)!

! Calcular la TASA de ISQ (infección del sitio quirúrgico) en una

! Combina el grado de contaminación de la herida o tipo de cirugía !

! ASA (riesgo anestésico del paciente)!

- ASA III o mayor (1 punto)! Clasificación ASA!

Riesgo de infección! Punto de corte de la duración de la cirugía!

! DISMINUCIÓN DEL DAÑO en la inmunidad sistémica y local a nivel de la

! REDUCCIÓN del INDICE DE LA ISQ !

! Cambios en las tablas (incorporación de una variable nueva: laparoscopia)!

! Reducción de las tasas de ISQ en cirugía laparoscópica!

! Vesicula, Colon, estomago y apendice (Se resta 1 en el cálculo final)!

! Niveles efectivos en plasma y liquido intersticial en pocos

! Suficiente evidencia científica!

! TOPICA, RECTAL, ORAL, INCISIONAL!

! Varia de unos individuos otros!

! ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO:!

! CUBRIR gérmenes habituales presentes según las regiones

! Vida media larga!

! Alta difusión tisular!

! Mínimos efectos secundarios!

! Relación coste-beneficio buena!

COCOS GRAM POSITIVOS!

IMPLANTES Y PROTESIS VASCULARES!

-SI EN TODOS LOS CASOS !

CIRUGÍA BILIAR! COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA !

CIRUGÍA HEPATICA (SI)!

! INFECCIONES INTRAABDOMINALES (Dificil de objetivar)!

! Virulencia del micoorganismo!

! Magnitud del inóculo!

! Adecuado control del foco!

! Contaminación peritoneal persistente!

! Administración adecuada de ATBs!

! Defensas del huesped!

! Evitar o, si ya existe, tratar la bacteriemia!

! Eliminar la contaminación residual una vez el cirujano ha evacuado el

! Favorecer la localización de los abscesos!

! Reducir la tasa de infeción de la herida quirúrgica!

! Relevancia de un tratamiento adecuado:!

! Mortalidad, Morbilidad y Estancia > 40% !

! Tipo mixto polimicrobianas!

! Enterobacterias + Bacteroides Fragilis!

! menores : E. faecalis, P aeroginosa, C. Albicans (10%)!

! Las que más frecuentemente producen complicaciones septicas

! Patogenicidad de E. Faecalis (polémica)!

! Peritonitis postoperatorias (50%)!

! Abscesos intraabdominales (48%)!

! Peritonitis secundarias de origen no apendicular!

! Infección intraabdominal que persista o recidive tras tratamiento NO

! Combinación de ATBs VERSUS Monoterapia:!

! PIPERACILINA-TAZOBACTAM! 1. Baja toxicidad!

- Uno de los mejores monoterápicos!

! DURACIÓN DEL TRATAMIENTO!

! Selección de cepas resistentes!

Infección Infecciones Peritonitis difusa

! TRATAMIENTO ANTIFUNGICO (FLUCONAZOL)!

!   efectos adversos! Aumento de

!   INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) !

!   Infección de herida (superficial o profunda)!

!   Infección en cavidades, huesos, meninges...!

!   Administración de ATBs ANTES (30minutos) O DURANTE la

!   Es un COMPLEMENTO y NO un sustituto de una buena técnica

!   Reduce las complicaciones infecciosas!

!   Operaciones Limpias-contaminadas y contaminadas!

!   Calcular la TASA de ISQ (infección del sitio quirúrgico) en una

!   Combina el grado de contaminación de la herida o tipo de cirugía !

!   ASA (riesgo anestésico del paciente)!

!   DISMINUCIÓN DEL DAÑO en la inmunidad sistémica y local a nivel de la

!   REDUCCIÓN del INDICE DE LA ISQ !

!   Cambios en las tablas (incorporación de una variable nueva: laparoscopia)!

!   Reducción de las tasas de ISQ en cirugía laparoscópica!

!   Vesicula, Colon, estomago y apendice (Se resta 1 en el cálculo final)!

!   Niveles efectivos en plasma y liquido intersticial en pocos

!   Suficiente evidencia científica!

!   TOPICA, RECTAL, ORAL, INCISIONAL!

!   Varia de unos individuos otros!

!   ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO:!

!   CUBRIR gérmenes habituales presentes según las regiones

!   Vida media larga!

!   Alta difusión tisular!

!   Mínimos efectos secundarios!

!   Relación coste-beneficio buena!

!   Virulencia del micoorganismo!

!   Magnitud del inóculo!

!   Adecuado control del foco!

!   Contaminación peritoneal persistente!

!   Administración adecuada de ATBs!

!   Defensas del huesped!

!   Evitar o, si ya existe, tratar la bacteriemia!

!   Eliminar la contaminación residual una vez el cirujano ha evacuado el

!   Favorecer la localización de los abscesos!

!   Reducir la tasa de infeción de la herida quirúrgica!

!   Relevancia de un tratamiento adecuado:!

!   Mortalidad, Morbilidad y Estancia > 40% !

!   Tipo mixto polimicrobianas!

!   Enterobacterias + Bacteroides Fragilis!

!   menores : E. faecalis, P aeroginosa, C. Albicans (10%)!

!   Las que más frecuentemente producen complicaciones septicas

!   Peritonitis postoperatorias (50%)!

!   Abscesos intraabdominales (48%)!

!   Peritonitis secundarias de origen no apendicular!

!   Infección intraabdominal que persista o recidive tras tratamiento NO

!   PIPERACILINA-TAZOBACTAM! 1. Baja toxicidad!

!   Selección de cepas resistentes!

!   Candida sp. presente en el 80% de las infecciones intraabdominales

!   80% foco gastroduodenal!

!   20% foco cólico!