ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. T DENGAN TB PARU DI RUANG CENDANA

DI RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

DI SUSUN OLEH:
RIDWAN SAPUTRA
17010408

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2017
PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 05/02/2018
Jam : 21.30
Ruang : Cendana
Tgl. MRS : 02/02/2018 jam 23.50

I. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Alamat : Desa Kebocoran Rt 03 Rw 02 Kedungbanteng
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
No RM : 02-02-44-22
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 55
Jenis kelamin : perempuan
Aganma : islam
Pekerjaan : buruh
Alamat : Desa Kebocoran Rt 03 Rw 02 Kedungbanteng
Hub. Dengan pasien : isri

II. RIWAYAT KESEHATAN/ KEPERAWATAN

A. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
B. Riwayat penyakit sekarang.
 Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 02-02-2018 dengan keluhan sesak nafas
sejak tiga hari sbeleum masuk RS. Pada saat pengkajian pada tangal 05-02-2018 di
dapatkan data, pasien mengatakan sesak nafas, sesak di sertai batuk berdahak, pasien
juga menegeluh sulit tidur pada malam hari, sering terbangun, selain itu keluarga
pasien juga mengtakan sejak sakit pasien mengalamai peneurunan napsu makan,
terkadang hanya menghabiskan setengah porsi makan. Terlihat gelisah, terpasang O2
nasal kanul 3 Lpm, terpasang cairan infus RL 20 Tpm.
C. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat TBC paru dalam pengobatan TBC berjalan satu bulan.
D. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikelurga tidak ada yang menderita penyakit yang di derita oleh
pasien atau penyakit menular seperti hiv,hepatitis,hipertensi dan lain lain.

Genogram

Keterangan :

Laki – laki Pasien

Perempuan

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

A. Pemeliharaan kesehatan
 Pasien mengatakan jika sakit selalu di bawa ke rumah sakit terdekat atau membeli
obat di apotik
B. Nutrisi metabolic
Pasien mengatakan makan ½ porsi tidak habis
C. Eliminasi
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 4 sehari dan BAB sehari sekali
D. Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan :
0 : Mandiri

1 : Dengan alat

3 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Ketergantungan Total

E. Pola istirahat
Pasien mengatakan bisa istirahat kurang lebih 4-7jam
F. Konsep diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
G. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatak sudah mengenal dengan oran orang disekitarnya dan menjalin
hubungan dengan baik.
 H. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak mengalami gangguan genetalia.
I. Pola pertahanan diri dan koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan menegeluh kesakitan
J. Keyakinan dan nilai
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah
SWT.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital : TD :130/80 mmHg RR: 32x/menit
Nadi : 96 x/menit Suhu: 36,60C

1. Keadaan umun : Composmetis

2. Vital sign
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,60C
Nadi : 96 x/menit
RR : 32x/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
- Penglihatan : Baik
- Sklera : anikterik
- Konjungtiva : ananemis
- Pupil : isokor
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan :-
b. Hidung

- Penciuman : Baik
- sekret/ darah/ polip : Tidak ada
- Tarikan cuping hidung : Tidak ada
c. Mulut dan gigi
 - Bibir : kering
- Mulut dan tenggorokan : Baik
- Gigi : berlubang
d. Telinga
- Pendengaran : Baik
- Sekret/cairan/darah : Tidak ada
e. Rambut
- Warna : Hitam
- Kelainan :-
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
- Bentuk :Mesochepale
- Lesi/ luka : Tidak ada
- Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ad
- Nadi karotis : Teraba
- Pembesaran limfoid :Tidak ada
- Peningkatan JVP : Tidak ada
5. Pemeriksaan Thorax
a. Pemeriksaan paru
Paru :
- Frekuensi nafas : teratur
- Kualitas : Normal
- Suara nafas : ronkhi
- Batuk : ada
- Sumbatan jalan nafas : ada
Retraksi dada : ada
- I : dada simetris dan tidak luka
- P : perkembangan dada simetris
 - P : bunyi perkusi pekak pada seluruh bagian paru
- A : terdapat suara nafas tambahan rokhi
b. Pemeriksaan jantung
Jantung :
- I : ictus cordis tidak terlihat
- P : Tidak ada nyeri tekan
- P : bunyi redup daerah jantung
- A : bunyi s1 dan s2 dalam batas normal, tidak ada murmur ,tidak ada gallop
6. Pemeriksaan Abdomen
- Peristaltik Usus : 12x/menit
- Kembung : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Ascites : tidak ada
- I : tidak ada luak, tidak ada asites
- A : peristaltik usus 12x/menit
- P : bunyi timpani pada daerah lambung, redup pada daerah hepar
- P : tidak ada nyeri tekan
7. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal
- Genetalia pria
- Fimosis : tidak ada
- Alat bantu : terpasang kateter urine
- Kelainan : tidak ada
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
- Tidak ada lesi pada kulit punggung
- Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang
- Tidak ada deformitas pada tulang belakang
- Tidak ada fraktur dan nyeri tekan
9. Pemeriksaan Ekstremitas/musculoskeletal
a. Inspeksi
otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada fraktur, terpasang
infus RL ditangan sebelah kanan
 b. Palpasi
Tidak ada edema
Kekuatan otot 5 5

5 5
10. Pemeriksaan Kulit
- Integumen
- Turgor : Elastis
- Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : sawo matang
11. Keadaan Umum :
- Status gizi : kurus
- BB : 45 kg. TB : 160 cm. IMT : 28
- Personal hygine : kotor
- Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik

V. Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Sputum BTA: pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycrobakterium Tuberkolosis

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,7 11,2-15,7
Lekosit 7340 4,4-11,3
Hematokrit 33 37-47
Trombosit 538.000 150-521
Eritrosit 4.4 4,1-5,1
RDW 22.1 11,5-14,5
MCV 74.9 80-96
MCH 32.0 28-33
MCHC 32 33-36
Netrofil 88,5 50-70
 Limfosit 16.5 25-40
Monosit 7.9 2-8
Eosinofil 1.1 2-4
Basofil 0.4 0-1
LED 1 jam 106 0-20
LED 2 jam 116 0-35
SGOT 35 13-35
SGPT 32 7-35
Ureum 26.1 12,8-42,8
Kreatinin 0.39 0,6-1,1
GLUKOS SEWAKTU 111 70-140
Natrium 140 134-146
Kalium 3.6 3.4-4.5
Klorida 112 96-108
b) Radiologi
Foto thorax
Hasil : tampak TB paru
IV. Terapi
No Jenis obat Cara pemberian indikasi
1 Combivent/ 8jam nebulizer
2 Infus RL IV 20 Tpm
3 Cefriaxon (1x2gr) Injeksi IV
4 Ranitidine (2xampul) Injeksi IV
5 4 FDC (1X3) Oral
6 Curcuma (3x1) Sirup oral
7 Adver (x1) Injeksi IV
8 B6 complec (1x1) Injeksi IV
9 Salbutamol 300 gr. (1x1) Injeksi IV
10 Codein (3x10 gr) Injeksi IV

.
 ANALISA DATA
NO Tanggal Data Fokus Problem etiologi
1 6/11/2016 DS: pasien mengatakan Ketidakefektifan Mukus dalam
batuk berdarah Bersihan jalan jumlah
Pasien mengatak sesak nafas nafas berlebihan

DO:TTV
TD: 120/80mmHg
Nadi:84x/menit
Suhu: 37,50C
RR : 28x/menit
Auskultasi paru ronchi

2 6/11/2016 DS:Pasien mengatakan Intoleransi aktivitas Kelemahan

aktivitasnya dibantu tubuh

DO: BAB dan BAK

dilakukan ditempat tidur

3 6/11/2016 DS: Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Nafsu makan

mengalami penurunan nafsu nutrisi kurang dari menurun
makan kebutuhan tubuh
Pasien mengalami penurunan
berat badan

DO: BB sebelum sakit:

50kg,
BB sesudah sakit : 41kg

DIAGNOSA KEPERAWANAN
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemhan tubuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nafsu makan menurun.

RENCANA KEPERAWATAN
No
Tanggal Tujuan Intervensi Ttd
DX
6/11/2016 1 Bersihan jalan nafas -kaji fungsi pernafasan
kembali efektif setelah seperti bunyi kecepatan dan
diberikan tindakan irama
keperawatan selama 3 - observasi tanda tanta vital
hari dengan kriteria - Atur pasien klien dengan
hasil: posisi semi fowler setiap kali
- Batuk berdarah klien merasa sesak nafas
dan berlendir -Ajarkan pasien tehnik nafas
berkurang dalamdan batuk efektif
- Sekret encer - kolaborasi beri obat sesuai
- Ronchi -/- dengan insrtruksi dokter
6/11/2016 2 Klien dapat beraktifitas - Bantu pasien dalam
dengan baik denga pemenuhan kebutuhan
kriteria hasil: berdasarkan tingkat
- Klien dapat ketergantunganya
beraktifitas - Anjurkan pasien
secara mandiri untuk beraktivitas
- BAB dan BAK secara bertahap
dilakukan sendiri - Berikan reinforcement
ditoilet positif
terhadaptingkay
keberhasilan dosen
6/11/2016 3 Menunjukan - Catat nutrisi klien
peningkatan nutrisi pada penerimaan BB,
dengan kriteria hasil: turgor kulit, adanya
- Peningkatan riwayat mualdan
berat badan muntah
- Bebas tanda - Awasimasukan
malnutrisi makanan dan cairan
- Anjurkan pada pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
- Kolaborasi dengan
ahli gizi

IMPLEMENTASI
No
Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd
dx
6/11/2016 1 - Mengkaji fungsi pernafasan S: - pasien mengatakan
klien hasilpernafasan masih batuk berdahak
 cepat,frekuensi RR: - Pasien
25x/menit, mengatakan
masih sesak
nafas
O: RR 24x/menit
- Melakukan pengukuran S: -
tanda tanda vital O: TTV:
- TD:
120/90mmHG
- N: 80x/menit
- RR: 25x/menit
- Suhu: 36,50C
- Mengajarkan teknik nafas S: -
daalam dan batuk efektif O: pasien mengikuti
instruksi perawat
- Menganjurkan klien untuk S: -
menggunakan teknik batuk O: pasien mengikuti
efektif setiap kali ingin instruksi perawat
batuk
- Memberikan obat sesuai S: -
instruksi dokter O: injeksi masuk iv
1. combivent untuk nebu
2. teofilin obat gangguan
paru
3. methylprednisolon obat
peradangan
6/11/2016 2 - Membantu pasien S: - pasien mengatakan
untukeleminasi dan BAK aktivitasnya masih
dan imobilisasi. dibantu
- Menganjurkan klien untuk O: - BAK dilakukan
bisa melakukan mobilisaisi ditempat tidur
 sendiri tanpa bantuan orang
lain

6/11/2016 3 - Mencacatat status nutrisi S: - pasien mengatakan

klien udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan sediki
- Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan
makan sedikit tapi sering udah bisa dalam porsi
- Mengawasi pola makan sedikit.
pasien, pasien makan O: Porssi makan
dengan porsi sedikit sediki,makan dihabiskan
makanan dihabiskan

EVALUASI
No
Tanggal Evaluasi Tanda tangan
dx
7/11/2016 1 S: - pasien mengatakan masih batuk berdarah dan
batuk berlndir
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
O: TTV:
- TD: 120/80mmHG
- N: 82x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk
7/11/2016 2 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu
O: BAK dilakukan ditempat tidur
A: Anjurkan untuk beraktivitas secara
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk
7/11/2016 3 S: pasien mengatakan udah bisa dalam porsi sedikit.
Pasien mengatakan sering makan
O: Porssi makan sediki,makan dihabiskan
A: Maslahn belum teratasi
P: Anjurkan pasien tetap mempertahankan asupan
nutris

IMPLEMENTASI KE 2
No
Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd
dx
8/11/2016 1 - Mengkaji fungsi pernafasan S: - pasien mengatakan
klien hasilpernafasan masih batuk berdahak
cepat,frekuensi RR: - Pasien
25x/menit, mengatakan
masih sesak
nafas
O: RR 24x/menit
- Melakukan pengukuran S: -
tanda tanda vital O: TTV:
Td: 120/80mmHg - TD:
N: 80x/menit 120/90mmHG
Suhu : 36,50C - N: 92x/menit
RR: 25x/menit - RR: 24x/menit

- Mengajarkan teknik nafas
daalam dan batuk efektif
- Menganjurkan klien untuk
menggunakan teknik batuk
efektif setiap kali ingin
batuk
- Memberikan obat sesuai
instruksi dokter
1. combivent untuk nebu
2. teofilin obat gangguan
paru
3. methylprednisolon obat
peradangan
8/11/2016 2 - Membantu pasien
untukeleminasi dan BAK
dan imobilisasi.
- Menganjurkan klien untuk
bisa melakukan mobilisaisi
sendiri tanpa bantuan orang
lain
8/11/2016 3 - Mencacatat status nutrisi
klien
- Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan
makan sedikit tapi sering
- Mengawasi pola makan
pasien, pasien makan
- Suhu: 36,60C
S: -
O: pasien mengikuti
instruksi perawat
S: -
O: pasien mengikuti
instruksi perawat
S: -
O: injeksi masuk iv
S: - pasien mengatakan
aktivitasnya masih
dibantu
O: - BAK dilakukan
ditempat tidur
S: - pasien mengatakan
udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan sediki
udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan
 dengan porsi sedikit sediki,makan dihabiskan
makanan dihabiskan

EVALUASI KE 2
No
Tanggal Evaluasi Tanda tangan
dx
8/11/2016 1 S: - pasien mengatakan masih batuk berlndir dan
batuk berdarah berhenti
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
O: TTV:
- TD: 120/80mmHG
- N: 82x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk

8/11/2016 2 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu

O: BAK dilakukan ditempat tidur
A: Anjurkan untuk beraktivitas secara
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk
8/11/2016 3 S: pasien mengatakan udah bisa dalam porsi sedikit.
Pasien mengatakan sering makan
O: Porssi makan sediki,makan dihabiskan
A: Maslahn belum teratasi
P: Anjurkan pasien tetap mempertahankan asupan
nutris

IMPLEMENTASI KE 3
No
Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd
dx
9/11/2016 1 - Mengkaji fungsi pernafasan S: - pasien mengatakan
klien hasilpernafasan masih batuk berdahak
cepat,frekuensi RR: dan batuk berdarah
benhenti
- Pasien mengatakan
masih sesak nafas
O: RR 24x/menit
- Melakukan pengukuran S: -
tanda tanda vital O: TTV:
- TD:
120/90mmHG
- N: 92x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,60C
- Mengajarkan teknik nafas S: -
daalam dan batuk efektif O: pasien mengikuti
instruksi perawat
- Memberikan obat sesuai S: -
instruksi dokter O: injeksi masuk iv
1. combivent untuk nebu
2. teofilin obat gangguan
 paru
3. methylprednisolon obat
peradangan
9/11/2016 2 - Membantu pasien S: - pasien mengatakan
Menganjurkan klien untuk aktivitasnya masih
bisa melakukan mobilisaisi dibantu
sendiri tanpa bantuan orang O: aktifitas dilakukan
lain ditempat tidur

9/11/2016 3 - Mencacatat status nutrisi S: - pasien mengatakan

klien udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan sediki
- Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan
makan sedikit tapi sering udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan
sediki,makan dihabiskan

EVALUASI KE 3
No
Tanggal Evaluasi Tanda tangan
dx
9/11/2016 1 S: - pasien mengatakan masih batuk berlndir dan
batuk berdarah berhenti
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
O: TTV:
- TD: 120/80mmHG
- N: 90x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
 P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv

9/11/2016 2 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu

O: aktifitas dilakukan ditempat tidur
A: Anjurkan untuk beraktivitas secara mandiri
P: Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk
9/11/2016 3 S: pasien mengatakan udah bisa dalam porsi sedikit.
Pasien mengatakan sering makan
O: Porssi makan sediki,makan dihabiskan
A: Maslahn teratasi
P: Anjurkan pasien tetap mempertahankan asupan
nutris