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REMERCIEMENTS :

La Coordonatrice du Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA du Minist�re de


la Sant�
Publique et de la Population souhaite exprimer ses remerciements sinc�res :

- A Son Excellence, Madame la Ministre de la Sant� et de la population pour son


leadership
et son engagement au profit de la r�alisation du document sur les Directives
unifi�es
pour la prise en charge clinique, th�rapeutique et prophylactique des personnes �
risque
et infect�es par le VIH en Ha�ti.
- Aux repr�sentants des organisations desquelles sont issus les membres du Cluster
de
Prise en charge comme : OMS/PAHO, CDC-PEPFAR; UNICEF; PIH/ZL; GHESKIO; Nos Petits
Fr�res et Soeurs; University of Maryland; I-TECH ; PSM pour leur appui � la
d�marche
d�actualisation des normes existantes.
- Aux distingu�s membres du Cluster de Prise en charge (comit� d�experts nationaux
dans
la prise en charge du VIH sous la coordination du responsable de prise en charge du
PNLS)
qui par leurs inputs lors des r�unions de lancement du projet et lors de l�atelier
de
validation ont permis au consultant d�enrichir et d�adapter le contenu du document
� la
r�alit� des pratiques du programme national.
- A l�UGP-MSPP-PEPFAR pour son apport technique et financier ; �l�ments cruciaux
lors de
l��laboration du document des Directives unifi�es pour la prise en charge clinique,

th�rapeutique et prophylactique des personnes � risque et infect�es par le VIH en


Ha�ti.
- Aux partenaires techniques et financiers pour leurs contributions essentielles
dans la
fourniture des donn�es, de l�information strat�gique et leur participation active
au
processus.
- Aux organisations de la soci�t� civile et des PVVIH pour leurs apports
significatifs.

- Au consultant responsable de la coordination de la r�vision.


LISTE DES ACRONYMES

AES

Accident � l�exposition du sang

AINS

Anti-inflammatoires non-st�ro�dien

CDV

Conseil et d�pistage volontaire

CMV

Cytom�galovirus

CNLS

Commission nationale de lutte contre le SIDA

CPK

Cr�atinine phosphokinase

CS

Centre de sant�

DOTS

Direct observed treatment � short course

DPM-MT

DTG

Direction de la Pharmacie du m�dicament et de la m�decine traditionnelle

Dolutegravir

eTME

Elimination de la Transmission M�re-Enfant

EZA

Espas Zanmi Ado

GHESKIO

Groupe Ha�tien d'�tude du sarcome de Kaposi et des Infections opportunistes

HAART

Traitements antir�troviraux hautement actifs


HARSAH

Homme ayant des rapports sexuels avec d�autres hommes (MSM)

Hb

H�moglobine

HBV

H�patite B Virus

HCR

H�pital communautaire de r�f�rence

HCT

HIV counseling and testing

HD

H�pital d�partemental

HU

H�pital universitaire

II

Inhibiteur de l�int�grase

INH

Isoniazide

INNTI

Inhibiteur non-nucl�osidique de la transcriptase inverse

INTI

Inhibiteur nucl�osidique de la transcriptase inverse

IO

Infections opportunistes

IP

Inhibiteur de prot�ase

IRM

Imagerie par r�sonance magn�tique

IST

Infections sexuellement transmissibles


ITECH

International Training Education Center for Health

IVA

Inspection visuelle � l�acide ac�tique

IVG

Interruption volontaire de grossesse

LCR

Liquide c�phalo-rachidien

LEMP (PML)

Leuco-enc�pholapathie multifocale progressive


MAC

Mycobacterium avium

LGBT

Lesbian/Gay/Bisexual/Transgeder (lesbienne, HARSAH, bisexuel, transgenre)

MESI

Monitoring and Evaluation Surveillance Interface

MSPP

Minist�re de la Sant� Publique et de la Population

NFS

Num�ration de la formule sanguine

ONU

Organisation des Nations Unies

ONUSIDA

Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/sida

OPS/OMS

Organisation Panam�ricaine de la Sant�/Organisation Mondiale de la Sant�

PCIMAA

Prise en charge int�gr�e des maladies de l�adulte et de l�adolescent

PEP

Prophylaxie post expositionnelle

PEPFAR

Plan d�Urgence Pr�sidentiel pour l�Aide contre le SIDA

PF

Planification familiale

PIH/ZL

Partners In Health/Zanmi Lasante

PNLS

Programme national de lutte contre le SIDA

PNLT
Programme national de lutte contre de la tuberculose

PPD

D�riv�e de prot�ine purifi�e

PrEP

Prophylaxie pr�-expositionnelle

PROMESS

Programme des m�dicaments essentiels

PTME

Pr�vention de la transmission m�re �enfant

PVVIH

Personnes vivant avec le VIH

RPR

R�actif plasmatique rapide

SCMS

Supply Chain Management Services

SGOT/SGPT

S�rum glutamooxaloacetate/S�rum glutamopyruvate

SIDA

Syndrome d�immunod�ficience acquise

SNC

Syst�me nerveux central

SSPE

Service de soins de premier �chelon

TAR

Traitement antir�troviral

TMS

Trim�toprime-Sulfametoxazole (CTX : cotrimoxazole)

TB

Tuberculose

TPM+/-
Tuberculose pulmonaire � microscopie positive/n�gative

TRO

Th�rapie de la r�hydratation orale

UAS

Unit� d'Arrondissement de sant�

VIH

Virus de l�immunod�ficience humaine


TABLE DES MATIERES
TABLEAUX VIII
FIGURES IX
1. JUSTIFICATION ET CONTEXTE D�ACTUALISATION 12
1.OBJECTIF GENERAL 14
2. OBJECTIFS SPECIFIQUES 14
3. RESULTATS ESPERES 14
4- CHAMPS D�INTERVENTION 15
5. CHAMPS D�APPLICATION 15
6. RESUME DE LA PREVENTION, DU DEPISTAGE ET DE LA PRISE EN CHARGE 17
CHAPITRE 1: LES NORMES GENERALES 24
1. LES NORMES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH 24
1.1. VUE D�ENSEMBLE 24
1.2. ACCUEIL 24
1.3. CONFIDENTIALITE 24
1.4. CONSENTEMENT ECLAIRE 25
1.5. NOTIFICATION DU PARTENAIRE 25
1.6. SYSTEME DE REFERENCE ET DE CONTRE REFERENCE 26
1.7. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE 27
2. NORMES GENERALES ET SPECIFIQUES, CHAMP D�INTERVENTION ET NIVEAU DE COMPLEXITE 28

2.1. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE, 2EME ECHELON (CS) 28


2.2. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E ECHELON HCR), SECONDAIRE ET TERTIAIRE
30
CHAPITREII PROTOCOLESTHERAPEUTIQUES 35
1. MISE EN CONTEXTE 35
2.QUAND FAUT-IL COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL (TAR)? 36
3. PRISE EN CHARGE 36
3.1. BILAN INITIAL 37
3.2. QUEL REGIME THERAPEUTIQUE ADOPTER? 37
3.3. �CHEC THERAPEUTIQUE 41
4. QUAND FAUT-IL PROCEDER A DES SUBSTITUTIONS OU CHANGER DE REGIME THERAPEUTIQUE?
42
4.1. QUAND FAUT-IL PROCEDER A DES SUBSTITUTIONS DE MOLECULES? 42
4.2. QUAND FAUT-IL CHANGER UN REGIME THERAPEUTIQUE? 43
4.4 REGIME DE TROISIEME LIGNE 45
4.5. UTILISATION DES FORMULATIONS COMBINEES D�ANTIRETROVIRAUX 48
4.6. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES 48
5. PRISE EN CHARGE A COURT TERME 52
5.1. PRISE EN CHARGE DES CAS D�ACCIDENT D�EXPOSITION AU SANG (AES) 52
5.2. PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES 58
5.3. PROPHYLAXIE PRE EXPOSITION AU VIH PAR VOIE ORALE 65
CHAPITRE III APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
���������������������������������������������������������68
1. MISE EN CONTEXTE 68
2. RISQUE DE DEVELOPPEMENT D'UNE IO ET PROPHYLAXIE 69
2.1. RISQUE DE DEVELOPPEMENT D�UNE IO EN FONCTION DU TAUX DE CD4 69
2.2. PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE 70
2.3. PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE A L�INH-B6 71
3. LA TUBERCULOSE CHEZ LA PVVIH 72
3.2. DEPISTAGE DE LA CO-INFECTION 73
3.4. TYPES DE TUBERCULOSE 74
3.5. PARTICULARITES DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTES PAR LE VIH 75
3.6. PRISE EN CHARGE POUR LA TB DES PATIENTS CO-INFECTES 77
3.7 QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT 80
3.8 SUIVI DU TRAITEMENT 81
3.9 PREVENTION DE LA TUBERCULOSE 81
3.10 ACTIVITES D�INFORMATION, D�EDUCATION ET DE COMMUNICATION 81
4. LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH 84
4.1 DIARRHEES CHRONIQUES 84
4.2. SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CEREBRALE 85
4.3. CRYPTOCOCCOSE 86
4.4. PNEUMOCYSTOSE 87
4.5. LES INFECTIONS CUTANEO-MUQUEUSES 88
4.6. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES 89
CHAPITRE IV: SUIVI DES PATIENTS 100
1. SUIVI D�UN PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL 100
1.1. PHASE INTENSIVE 101
2.2. PHASE DE MAINTIEN 102
2.3. �LEMENTS DE REFERENCE ET CONTRE REFERENCE 107
2.4 NORMES D�ACCOMPAGNEMENT THERAPEUTIQUE ET ADHERENCE 108
3. LES INTRANTS STRATEGIQUES 110
3.1 PROCESSUS DE COMMANDE DES INTRANTS 110
3.2 ENREGISTREMENT DES PRODUITS - AUTORISATION D�IMPORTATION 110
3.3 ENTREPOSAGE 110
3.4 DISTRIBUTION 110
3.5 UTILISATION ET DISPENSATION 110
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 114
ANNEXES 113
ANNEXE 1 : SUIVI DU PATIENT VIH+ PAR NIVEAU DE SOINS 114
ANNEXE 2-ALGORITHME DE DIAGNOSTIC POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 18 MOIS 117
ANNEXE 3 : CLASSIFICATION CLINIQUE DE L�OMS 118
ANNEXE 4 : CONTROLE CLINIQUE A CHAQUE VISITE 127
ANNEXE 5 : PLAN D�ADHERENCE AUX TROIS NIVEAUX INSTITUTIONNELS 129
ANNEXE 6 : EXAMENS EFFECTUES DANS LES DIFFERENTS NIVEAUX DE SOINS 130
ANNEXE 7: QUESTIONNAIRE DE DEPISTAGE DE LA TB 131
ANNEXE 8 : LISTE DES MEDICAMENTS POUR LES INFECTIONS OPPORTUNISTES RECOMMANDES EN
HA�TI 134
ANNEXE 9 : LISTE DES ARV RECOMMANDES EN HA�TI EN 2016 135
ANNEXE 10 : EVALUATION DE L�ECHEC THERAPEUTIQUE 134
ANNEXE 11 : DOSAGE, POSOLOGIE ET EFFETS SECONDAIRES DES ARV 137
ANNEXE 12 : PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CONCERNANT LES ARV 139
ANNEXE 13 CALENDRIER D�IMMUNISATION RECOMMANDE POUR ENFANTS INFECTES PAR LE VIH 144

BIBLIOGRAPHIE 145
FIGURES ET TABLEAUX

TABLEAUX

TableAU 1 : SUIVI DES PATIENTS PAR NIVEAU DE SOINS 29


Tableau 2 : REGIMES RECOMMANDES POUR LES ADULTES,FEMMES ENCEINTES ET ADOLESCENTS
DE 10-19 ANS 38
TABLEAU 3 : REGIMES RECOMMANDES POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 10 ANS 38
Tableau 4 : REGIME DE 1ER LIGNE 41
Tableau 5 : CRITERES D�ECHEC CLINIQUE,IMMUNOLOGIQUE ET VIROLOGIQUE 42
Tableau 6 :TOXICITE ,INDICATIONS POUR UN CHANGEMENT D�ARV SELON LES RESULTATS DE
LABO 43
TABLEAU 7: REGIME DE 2E LIGNE :������������������������������������.45
TABLEAU 8: TABLEAU RESUMANT LA PRISE EN CHARGE AUX ARV : ����������������.48
TABLEAU 9: EFFETS SECONDAIRES ET TOXICITE DES ARV LES PLUS FREQUENTS
��������������������������������������������������������50
TABLEAU 10 : CONDUITE A TENIR FACE AUX EFFETS TOXIQUES DES ARV : ������������.51
TABLEAU 11: NIVEAUX D'EXPOSITION EN CAS D'AES : �����������������������.. 56
TABLEAU 12: PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE POUR LES ENFANTS : �������������.72
TABLEAU 13: EXAMENS A REALISER :��������������������������������� 103
FIGURES

FIGURE 1 : SYSTEME DE SANTE


HA�TIEN ...........................................................................
.......................... 17
FIGURE 2 : ASSOCIATION ENTRE LE COMPTE ABSOLU DE CD4 ET LE RISQUE POUR LES
INFECTIONS
OPPORTUNISTES .....................................................................
.......................................................... 72
FIGURE 3 : CONDUITE � TENIR DEVANT UNE DIARRH�E - NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET
TERTIAIRE .........................................................................
................................................................ 90
FIGURE 4 : CONDUITE � TENIR DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE
C�R�BRALE .........................................................................
.............................................................. 91
FIGURE 5 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UN ZONA CHEZ UN
PVVIH ....................... 92
FIGURE 6 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE DE L�SIONS HERP�TIQUES CHEZ UN PVVIH

NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET
TERTIAIRE .........................................................................
....... 93
FIGURE 7 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UNE DYSPHAGIE CHEZ UN PVVIH �
NIVEAU
PRIMAIRE (2E �CHELON), SECONDAIRE ET
TERTIAIRE ...................................................................... 94

FIGURE 8 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UN PRURIGO CHEZ UN PVVIH � NIVEAU
PRIMAIRE (1ER
�CHELON) ..........................................................................
....................................... 95
FIGURE 9 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UNE DERMATITE S�BORRH�IQUE CHEZ UN

PVVIH .............................................................................
.................................................................. 96
FIGURE 10 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UN SARCOME DE KAPOSI CHEZ UN
PVVIH
...................................................................................
...................................................................... 97
COMITE TECHNIQUE DE REVISION 2010

Marie Junelle Jean- Fran�ois Michel

UCP/PNLS

Yves G�rard Pierre Louis

PSI

Daniel Dur�

PIH

Ermane Robin

SDSH-2007/MSH

Kesner Fran�ois

UCP/PNLS

Jacqueline Gauthier

NPFS

Olberg Desinor

USAID

Jean Gabriel Balan

ITECH

Macarthur Charles

GHESKIO

Darwin Dorestan

AidsRelief

Nicolas Castellazzi

Fondation Clinton

Yves Lambert

I-Tech

Estime Chenet

PIH

Louise Fignole
MSH/SCMS

Jean Marie Jean Baptiste

UCP/PNLS

EXPERTS CONSULTES 2010

Dr Robert Schooley

University of California, San Diego

Dr Bernard Liautaud

CHU de Fort de France, Martinique

Dr Cathy MacGowan

Vanderbilt University

Dr Bryan Marsh

Dartmouth Hitchcock Medical Center

Dr Serena Koenig

Harvard University

Dr Mona Rigaud

New York University

Dr Guesly Delva

University of Maryland
COMITE TECHNIQUE DE REVISION 2013

Dr Kesner Fran�ois

MSPP/PNLS

Dr Yves Lambert

UEH/Itech

Dr Dur� Daniel

PIH/ZL

Dr Darwin Dorestan

IHV/UM

Dr Marc Arthur

IMIS/Gheskio

Dr Salnave Etienne

SDSH

Dr Ermane Robin

SDSH

Dr. Paul Carrenard

INSHAC

Dr. Olberg Desinor

USAID

Dr. Josiane Buteau

LNSP

Dr. Jacqueline Gauthier

NPFS

Dr. Jean Gabriel Balan

ITECH

Aude Wilhelm

CHAI

Dr Patrice Severe

GHESKIO
Dr Patrice Joseph

GHESKIO

COMITE TECHNIQUE DE REVISION 2016

Dr Kesner Fran�ois

PNLS/MSPP

Dr Ermane Robin

PNLS/MSPP

Jean Daniel Hyacinthe

PNLS/MSPP

Dr Bernard Liautaud

MSPP

Dr Daniel Dur�

PIH/ZL

Dr Darwin Dorestan

IHV/UMB

Dr Patrice Severe

GHESKIO

Dr Vanessa Rouzier

GHESKIO

Dr Jean Gabriel Balan

I-TECH

Dr Elisma Marinho

ITECH

Dr Reginald Arnoux

I-TECH

Dr Yves Lambert

ITECH

Dr Jean Guy Honor�


ITECH

Dr Anthony Monfiston

OMS/PAHO

Dr Macarthur Charles

CDC

Dr Jean Wysler Domercant

CDC

Dr Georges Perrin

CDC

Dr Josiane Buteau

LNSP
INTRODUCTION ET MISE EN CONTEXTE

Le Minist�re de la Sant� Publique et de la Population (MSPP), � travers son


Programme National
de Lutte contre les IST/VIH/SIDA (PNLS) s�est engag� � maximiser les activit�s de
prise en charge
en vue d�am�liorer la survie des PVVIH et par cons�quent diminuer l�impact de
l��pid�mie du
VIH/Sida en Ha�ti. Il a fallu d�terminer les voies et moyens pour atteindre cet
objectif, en
mobilisant les ressources n�cessaires.

Vers l�ann�e 2001, le Fonds Mondial a d�cid� d�accorder une aide financi�re aux
pays �
ressources limit�es dont Ha�ti est l�un des principaux pays b�n�ficiaires. Ce
financement a permis
de renforcer non seulement les strat�gies de pr�vention, mais aussi faciliter
l�acc�s aux
m�dicaments antir�troviraux pour une meilleure prise en charge des PVVIH.

En 2004, le Plan d�Urgence Pr�sidentiel pour l�Aide contre le SIDA (PEPFAR) est
venu s�ajouter � la
liste des autres agences de financement. Ces fonds ont permis de r�aliser
l�extension des sites de
prise en charge clinique et th�rapeutique des PVVIH tout en renfor�ant ceux d�j�
existants. Le
MSPP a bien saisi ces opportunit�s financi�res et s'est fix� un objectif beaucoup
plus large qui
est : d�aboutir � l�acc�s universel aux soins et aux ARV tout en continuant �
intensifier les activit�s
de sensibilisation et de pr�vention d�ici 2015.

Le Plan Strat�gique National Multisectoriel 2008-2012 r�am�nag� en 2015 est le


fruit d�un large
consensus entre les diff�rents secteurs de l��tat et de la soci�t�, pr�ne cette
universalit� de soins
tout en d�terminant les grands axes strat�giques devant permettre d�atteindre cet
objectif.

Ce nouveau manuel est �labor� � partir de la synth�se des travaux issus de


l�atelier, lesquels ont
�t� soumis � l�appr�ciation et aux r�flexions de sp�cialistes ayant une grande
exp�rience dans le
traitement des patients vivant avec le VIH/sida constituant le comit� technique
national. Les
experts ont travaill� sur l�analyse de nouvelles strat�gies th�rapeutiques
applicables en Ha�ti et
touchant principalement les probl�mes d�adh�rence au traitement, d�accessibilit�
aux services,
des infections opportunistes, de co-infection TB/VIH, de gestion des intrants de
laboratoire et
des m�dicaments, de suivi du patient et de r�gimes th�rapeutiques.
1. JUSTIFICATION ET CONTEXTE D�ACTUALISATION

La r�solution de Janvier 2015 de l�Organisation Mondiale de la Sant� sur les


Objectifs de
D�veloppement Durable(ODD) en remplacement aux Objectifs de Mill�naire de
D�veloppement
marque un tournant important dans la strat�gie globale de prise en charge du
VIH/SIDA sur le
plan Mondial. Plusieurs strat�gies issues du rapport de lancement des ODD sont en
lien avec la
sant� � travers des domaines sp�cifiques dont la prise en charge des maladies
infectieuses qui
incluent des maladies comme le SIDA et la Tuberculose. Durant l�ann�e 2016, la
sortie du rapport
intitul� � Guide sur quand commencer le Traitement Antir�troviral chez les
Personnes Vivant
avec le VIH et la Prophylaxie Pr�-Exposition chez les Personnes � Risque de
Contracter le VIH �
(English Guideline On When to Start Antiretroviral Therapy And On Pre-Exposure
Prophylaxis
for HIV ) par le groupe strat�gique de l�OMS sur les maladies infectieuses a
conduit les
communaut�s scientifiques mondiales et nationales � entreprendre des d�marches pour
adapter
les normes de prise en charge clinique, th�rapeutique et prophylactique des
personnes � risque et
infect�es par le VIH de plusieurs pays en fonction des nouvelles donn�es probantes
issues des
�tudes effectu�es � travers le monde sur le VIH/SIDA.

La strat�gie mondiale contre la pand�mie du VIH/SIDA vise � �liminer le VIH/SIDA


d�ici 2030. Pour
ce faire, un ensemble de cibles doit �tre atteint d�s 2020 par les pays membres.
Ces cibles sont :

1) 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut.


2) 90 % de ces personnes sont sous traitement antir�troviral.
3) 90 % des personnes sous traitement antir�troviral ont une vir�mie ind�tectable.

L��laboration de nouvelles lignes Directives de prise en charge clinique,


th�rapeutique et
prophylactique des personnes � risque et infect�es par le VIH par la Coordination
Technique du
VIH/SIDA (CT/PNLS) est en lien avec la deuxi�me cible de la strat�gie mondiale qui
entend
mettre sous traitement antir�troviral 90% des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)
en Ha�ti.

Toujours en lien avec l�op�rationnalisation de cette strat�gie, la Coordination


Technique du
Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA et les Maladies infectieuses du
Minist�re de la
Sant� Publique et de la Population (CTPNLS/MSPP) a d�cid� d�actualiser les
directives nationales
existantes de prise en charge th�rapeutique, clinique et prophylactique du VIH pour
le pays. Cette
actualisation des directives nationales existantes, en fonction des recommandations
issues du
rapport de l�OMS de septembre 2015 coll�e aux r�alit�s programmatiques et socio-
�conomiques
du pays, est justifiable dans la mesure o� l�adoption concert�e et l�implantation
de ces nouvelles
normes permettront � la Coordination Technique du Programme National de Lutte
contre le
VIH/SIDA et les Maladies infectieuses du Minist�re de la Sant� Publique et de la
Population
(CTPNLS/MSPP) d�aboutir � des objectifs d�impact ciblant une diminution des
nouvelles infections
chez la population jeune, une �limination de la transmission verticale, une
meilleure accessibilit�
des patients au TARV et une am�lioration de la qualit� de vie des patients vivant
avec le VIH/SIDA
(Plan Strat�gique Multisectoriel R�vis� en 2014 avec extension en 2018).

Dans une logique d�coulant d�une approche de sant� publique : La CT du PNLS/MSPP


profite
aussi de l�occasion pour colliger en un document unique les directives cliniques,
th�rapeutiques,
et prophylactiques de prise en charge du VIH chez les adultes et adolescents, chez
les enfants et
chez les femmes enceintes enr�l�es dans un programme de r�duction de la
transmission du VIH
de la m�re � l�enfant (PTME). L�approche cible les personnes vivant avec le VIH qui
se pr�sentent
dans un centre ARV pour avoir acc�s aux services cliniques. Cette approche part de
la
confirmation de l��tat s�rologique de la personne d�j� d�pist�e VIH positif ( par
un test de
confirmation au VIH), � la prise en charge clinique-excluant l�aspect psycho-social
mais int�grant
les conseils sur l�adh�rence, les d�marches cliniques et paracliniques de la phase
d�initiation sur
TARV, les crit�res guidant le choix des protocoles de traitement disponibles, le
suivi des patients
et la gestion des effets secondaires des personnes sous TARV. Cette approche
permettra au pays
de disposer d�un document global de prise en charge th�rapeutique et prophylactique
qui sera
utilis� � tous les niveaux du syst�me de soins dans la lutte contre la pr�vention
de la
transmission de la m�re � l�enfant du VIH/SIDA, dans la prise en charge
th�rapeutique, clinique et
prophylactique du VIH des adultes femmes et hommes ; des adolescents, des enfants
incluant
aussi les groupes � risque �lev� d�acquisition du VIH/SIDA.

Cette m�me logique de sant� publique demande que l�actualisation de ces normes soit
r�dig�e
dans un langage tr�s simple accessible � l�ensemble du personnel de sant� du
syst�me qu�il
travaille dans un dispensaire ou dans un h�pital de niveau tertiaire. Des
protocoles simplifi�s
seront utilis�s avec efficacit� � tous les �chelons du syst�me de soins.

Ces directives nationales actualis�es proc�dent aussi de transfert de connaissance


en proposant
pour chaque th�matique ou sous th�matique en relation � la prise en charge du
VIH/SIDA :

- les � meilleures pratiques � existantes d�crites dans la litt�rature scientifique


;
- les d�marches valid�es par le pays en tenant compte des contraintes contextuelles
en
rapport avec les ressources disponibles et adapt�es aux r�alit�s du pays ;
Les �l�ments programmatiques � renforcer pour am�liorer l�accessibilit� de la
population aux
services de d�pistage, de soins th�rapeutiques et prophylactiques contre le
VIH/SIDA.

1. OBJECTIF GENERAL

Uniformiser et simplifier la prise en charge de l�infection au VIH au niveau


national en tenant
compte des r�alit�s ha�tiennes.

2. OBJECTIFS SPECIFIQUES

1. Fournir aux prestataires un outil de r�f�rence unique, r�vis�, adapt� aux


avanc�es
scientifiques actuelles et � l��volution du contexte ha�tien, leur permettant
d�assurer une
bonne prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)..
2. Introduire de nouveaux protocoles th�rapeutiques en tenant compte des
recommandations de
l�OMS, de la disponibilit� des nouvelles combinaisons � doses fixes d�ARV et des
risques
d��mergence de r�sistance.
3. �tablir des protocoles standardis�s pour la prise en charge du VIH/SIDA et des
co-infections
associant le VIH � la tuberculose et � l�h�patite B.
4. Inclure la prophylaxie pr�-expositionnelle parmi les m�thodes de pr�vention de
l�infection au
VIH en Ha�ti.

3. RESULTATS ESPERES

. Le personnel soignant des divers �chelons du syst�me de sant� disposera de


m�thodes
actualis�es, adapt�es et simplifi�es l�habilitant � assurer une bonne prise en
charge des
PVVIH.
. De la mise en application de nouvelles directives du manuel par les prestataires
de
services sur toute l��tendue du territoire r�sulteront :
� Une am�lioration de la qualit� et de l�esp�rance de vie des patients
� Une r�duction consid�rable de la pr�valence des infections opportunistes
� Une am�lioration de la r�ponse immunitaire chez les individus infect�s au VIH
gr�ce
au contr�le sous ARV de la r�plication virale
4- CHAMPS D�INTERVENTION

Cinq champs d�intervention ont �t� identifi�s :

1. Prise en charge clinique et th�rapeutique de toutes les PVVIH (incluant les


enfants et les
femmes enceintes);
2. Prise en charge globale des cas d�accident d�exposition au sang;
3. Prise en charge globale des cas d�agression sexuelle;
4. �limination de la transmission M�re-enfant;
5. Prophylaxie pr� �expositionnelle au VIH.

5. CHAMPS D�APPLICATION

L�application de ces normes se fera dans toutes les institutions du syst�me de


sant� nationale
r�parties dans les niveaux op�rationnels d�finis par le MSPP dans la politique
nationale de sant�
(juillet 2012):

Niveau primaire comprenant 3 �chelons

1er �chelon : centre communautaire de sant�

2eme �chelon: centre de sant� qui si�ge au niveau de la commune

3eme �chelon: H�pital Communautaire de r�f�rence (HCR) qui si�ge au niveau du chef
lieu de
l'Arrondissement

1er �chelon

2eme �chelon

3eme �chelon

UAS

CCS

CS

HCR

CS: Les centres de sant� ne poss�dant pas de structure de laboratoire ou disposant


d�un
laboratoire de base
HCR : H�pital communautaire de r�f�rence disposant des 4 services de base et de
laboratoire.
Niveau secondaire: H�pital
d�partemental, dot� de laboratoire
�quip�, des 4 services de base et
d�autres services sp�cialis�s.

Niveau
Tertiaire :

H�pitaux

Universitaires

Et sp�cialis�s

Niveau secondaire :

H�pitaux

D�partementaux

Niveau primaire :

1er, 2�me et 3�me �chelon ou HCR

Niveau tertiaire : H�pital sp�cialis� et


universitaire disposant de laboratoire
permettant de r�aliser des tests
sophistiqu�s.

Figure 1 : syst�me de sant� ha�tien


RESUME DE LA PREVENTION, DU DEPISTAGE ET DE
LA PRISE EN CHARGE DU VIH

1. DIAGNOSTIC DE L�INFECTION AU VIH

1.1. D�pistage du VIH

Ha�ti ayant une �pid�mie g�n�ralis�e du VIH, le d�pistage est recommand� pour tous.
Cependant :

. L�assistance-conseil et le test de VIH doit �tre obligatoirement propos� � toute


personne
pr�sentant des signes et sympt�mes ou conditions m�dicales suggestifs du VIH, aux
personnes
avec TB active, h�patites virales, IST, les femmes enceintes et allaitantes, aux
populations cl�s
telles que les LGBT, prisonniers, professionnels du sexe, personnes utilisant des
drogues illicites
et leurs partenaires.
. Le d�pistage doit �tre offert aux patients hospitalis�s, aux clients des
cliniques IST, consultant
pour Malnutrition ou venant pour Vaccination.

Le d�pistage communautaire :

. est recommand� sp�cialement pour les populations cl�s et les zones � forte
pr�valence du
VIH (sup�rieure � la moyenne nationale).
. sera fait avec le D�termine� et tous les clients avec un test r�actif seront
accompagn�s aux
institutions offrant des services de traitement pour confirmation du diagnostic et
initiation du
traitement antir�troviral

1.2. Confirmation de l�infection au VIH avant l�enr�lement en soins

Il est recommand� de faire un 2�me test sur un second sp�cimen pr�lev� pour
confirmer le diagnostic du
VIH pour tout nouveau patient et avant toute initiation de traitement.

Il est recommand� de r�-tester tout nouveau patient VIH+ en utilisant un 2�me


sp�cimen selon l�algorithme
national avant l�initiation aux antir�troviraux (ARV).

1.3. Diagnostic du VIH chez les adultes


R�f�rence: Algorithme National (voir annexes)

1.4. Diagnostic du VIH chez les nourrissons et les enfants

Enfants de <18 mois

Le diagnostic du VIH chez les enfants de <12 mois doit �tre fait � base de test
virologique : PCR ADN
(sur sang total ou DBS, ref.algorythme en Annexe)

. Tout nouveau-n� expos� au VIH doit b�n�ficier d�un test de diagnostic pr�coce
(PCR ADN) � 4-6
semaines d��ge ou le plus t�t que possible entre 6 semaines et 12 mois.
. Le diagnostic pr�coce � la naissance avec PCR ADN peut �tre consid�r� pour les
enfants expos�s
afin de permettre une initiation pr�coce aux ARV. Si le PCR � la naissance est
n�gatif, il devra �tre
repris � 4-6 semaines.

Tout enfant expos� au VIH �g� entre 12 et 18 mois se pr�sentant en soins pour la
premi�re fois doit
d�abord b�n�ficier d�un test s�rologique. Si ce test est positif, il doit
b�n�ficier d�un test virologique
de confirmation.

. Tout enfant ayant un 1er test PCR positif doit avoir dans les meilleurs d�lais un
2�me pr�l�vement
pour PCR de confirmation. Les ARV doivent �tre initi�s sans attendre les r�sultats
du test de
confirmation.

Le d�pistage syst�matique est fortement recommand� pour tout enfant expos� autour
de la
naissance et pendant les 2 premi�res ann�es de vie, si le statut est inconnu.

Enfants de >18 mois

Le diagnostic du VIH chez les enfants de >18 mois doit �tre fait avec un test
s�rologique (tests
rapides) selon l�algorithme national.

1.5. D�pistage du VIH dans les populations cl�s

Adolescents

Les adolescents et jeunes adultes de moins de 25 ans �tant la tranche d��ge avec la
plus forte
incidence de nouvelle infection au VIH en Ha�ti, le d�pistage du VIH doit leur �tre
offert � tous
les niveaux de soins.

Femmes
enceintes et
allaitantes

Les d�pistages du VIH et de la Syphilis doivent �tre offert � toute femme enceinte
ou
allaitante.

Le d�pistage de la Syphilis doit �tre r�alis�, d�s la premi�re visite, chez toute
femme enceinte
vue en consultation pr�natale.

Ce test de d�pistage sera aussi offert au(x) partenaire(s) de toute femme enceinte
diagnostiqu�e positive pour la Syphilis.

Tout nouveau-n� dont la m�re n'a eu aucun suivi pr�natal doit b�n�ficier d'un test
rapide de
d�pistage de la Syphilis d�s la naissance.

Couples et
partenaires

Le d�pistage du couple ou des partenaires est � encourager car l�implication du


partenaire d�s
le d�part peut faciliter le suivi m�dical, et c�est une occasion � ne pas manquer.

2. PROTOCOLES TH�RAPEUTIQUES � TRAITEMENT ANTIR�TROVIRAL


2.1. Adultes (>19 ans)

2.1.1- Quand commencer

NOUVEAU

Le traitement ARV doit �tre initi� chez tous les adultes (>19 ans) ayant un
diagnostic VIH +
confirm�.

Le traitement ARV doit �tre initi� pour tout patient avec TB active.

Le traitement TB sera initi� en premier suivi du traitement ARV aussit�t que


possible dans les
2-8 semaines apr�s le d�but du traitement TB.

2.1.2- Quoi commencer

R�gime de
1�re ligne
pr�f�rentiel

2 INTI + 1 INNTI :

. TDF + 3TC + EFV

R�gimes
Alternatifs

. AZT (ou ABC) + 3TC + EFV

TDF+3TC+ATV/r ou LPV/r

. AZT (ou ABC) +3TC + ATV/r (ou LPV/r)


. TDF + 3TC + DTG

. Tous les nouveaux patients doivent �tre plac�s sous le r�gime pr�f�rentiel
TDF/3TC/EFV.
. Les patients stables, avec une charge virale ind�tectable et sous r�gime � base
de AZT
ou NVP, doivent �tre plac�s sous TDF ou EFV respectivement ou (IP si intol�rance �
l'EFV).

Dolutegravir sera utilis� dans les protocoles th�rapeutiques quand c'est


disponible.

2.2. Femmes Enceintes et Allaitantes

2.2.1- Quand commencer

Le traitement ARV doit �tre initi� chez toutes les femmes enceintes et allaitantes
vivant avec le
VIH le plus t�t possible apr�s un conseling appropri�.

2.2.2- Quoi commencer

R�gime de
1�re ligne
pr�f�rentiel

2 INTI + 1 INNTI :

. TDF + 3TC + EFV

R�gimes
Alternatifs

. AZT + 3TC + EFV


. TDF+3TC+ATV/r (ou LPV/r)
. ABC+3TC+ EFV

. Le traitement � base de p�nicilline doit �tre d�but� le m�me jour chez toute
femme enceinte positive pour la Syphilis en suivant les recommandations
nationales de prise en charge de la Syphilis.
. En cas d'allergie � la p�nicilline, le traitement doit se faire �
l'�rythromycine.
. Tout nouveau-n� de m�re infect�e par la Syphilis (et pour lequel on ne
dispose pas de RPR) doit b�n�ficier du traitement contre la Syphilis d�s la
naissance.

(Voir algorithme national de prise en charge de la Syphilis).


2.3. Adolescents (10-19 ans)

2.3.1- Quand commencer

Le traitement ARV doit �tre initi� chez tous les adolescents (10-19 ans) vivant
avec le VIH

2.3.2- Quoi commencer

R�gime de
1�re ligne
pr�f�rentiel

2 INTI + 1 INNTI :

. TDF + 3TC + EFV

Alternatifs

. ABC + 3TC + EFV


. AZT + 3TC + EFV
. TDF + 3TC + ATV/r (ou LPV/r)
. ABC+3TC+ ATV/r (ou LPV/r)
. AZT+3TC+ATV/r (ou LPV/r)

2.4. Enfants de <10 ans

2.4.1- Quand commencer


. Le traitement ARV doit �tre initi� chez tous les enfants de <10 ans vivant avec
le VIH.
. Le traitement ARV doit �tre initi� pour tout enfant VIH positif avec TB active le
plus t�t que possible et
dans les 2- 8 semaines apr�s le d�but du traitement TB.

2.4.2- Quoi Commencer

Enfants <3 ans

R�gime de 1�re ligne


pr�f�rentiel

2 INTI + IP :

. ABC + 3TC + LPV/r

Pour les enfants avec charge virale ind�tectable, on peut consid�rer le changement
du LPV/r par l�EFV � partir de 3 ans d��ge si la m�re n'�tait pas sous EFV pendant
la
grossesse.

R�gimes Alternatifs

. AZT + 3TC + LPV/r


. ABC + 3TC + NVP

Co-infection TB-VIH

. ABC + 3TC + AZT pendant la dur�e du traitement TB seulement

Enfants 3-10 ans

R�gime de 1�re ligne


pr�f�rentiel

2 INTI + NNTI:

. ABC +3TC + EFV

R�gimes Alternatifs

2 INTI + NNTI :

. ABC + 3TC + NVP


. TDF + 3TC + NVP
. AZT + 3TC + EFV
. TDF + 3TC + EFV

Co-infection TB-VIH

. ABC +3TC + EFV


. AZT + 3TC + EFV
. TDF + 3TC + EFV
. AZT +3TC+ABC (si intol�rance � l'EFV)

Adolescents, Femmes
Enceintes, Adultes

2 INTIs + 1 IP (ATV/r ou LPV/r) :

. Si �chec sous TDF + 3TC . AZT + 3TC + ATV/r OU LPV/r


. Si �chec sous AZT + 3TC . TDF + 3TC + ATV/r OU LPV/r

Enfants < 10 ans

. Si �chec sous LPV/r . RAL


. Si �chec sous NVP . LPV/r ou ATV/r
. Si �chec sous ABC + 3TC ou TDF + 3TC . AZT + 3TC
. Si �chec sous AZT + 3TC . TDF + 3TC ou ABC + 3TC

2.4.3- R�gime de Troisi�me ligne

Les patients avec �chec virologique sous r�gime de 2e L malgr� un support �


l'adh�rence:

DRV + RAL + ETV


2.5- Prophylaxie chez les enfants expos�s au VIH

M�res sous ARV


pendant la grossesse
et l�allaitement

Si l�enfant est allait� :

. NVP 1x/jour pendant 6 semaines

Si l�enfant n�est pas allait� :

. AZT 2x/jour pendant 4-6 semaines OU


. NVP 1x/jour pendant 4-6 semaines

M�re VIH (+) se


pr�sentant
tardivement en soins
pr�natal ou en travail

Si l�enfant est allait�

Trith�rapie de la naissance jusqu�� 24 semaines de vie, si suppression virale chez


la
m�re.

- si pas de suppression virale, poursuivre la trith�rapie jusqu'� l�arr�t de


l�allaitement
maternel

. Si PCR positif : Trith�rapie � vie

Si l�enfant n�est pas allait�

. AZT 2x/jour pendant 4-6 semaines OU


. NVP 1x/jour pendant 4-6 semaines

3- ALIMENTATION DU NOUVEAU NE EXPOSE AU VIH

Alimentation de
l�enfant expos� au
VIH
Le Minist�re de la Sant� (PNLS/MSPP) recommande :

. L�allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois pour


tous les nourrissons expos�s au VIH ou
. Pr�parations pour nourrissons exclusives (Lait artificiel) pendant les six
premiers
mois de vie si les crit�res AFADS sont respect�s
. Alimentation mixte formellement contre indiqu�e
. L�introduction des aliments compl�mentaires � partir de 6 mois
. Continuer l�allaitement pendant les 12 premiers mois de vie si les crit�res AFADS

ne sont pas respect�s.


. L�arr�t de l�allaitement maternel devrait se faire lorsqu�une alimentation
ad�quate est faisable sans lait maternel.

VACCINATION DES ENFANTS EXPOSES OU INFECTES AU VIH

Vaccination de
l�enfant ou infect� au
VIH

Le MSPP recommande :

. De diff�rer l�administration du BCG chez les enfants expos�s au VIH apr�s le test

PCR :
. Si le PCR est n�gatif le BCG doit �tre administr� au nouveau n�
. Si le PCR est positif, le BCG ne doit pas �tre administr� au nourrisson
. D�administrer les vaccins vivants att�nu�s (RR, ROR, Varicelle) aux enfants
infect�s au VIH qui sont asymptomatiques ou qui ont une charge virale
ind�tectable
. D�administrer aux enfants expos�s ou infect�s par le VIH les autres vaccins du
PEV et ceux disponibles sur le march� selon le calendrier �tabli dans le manuel
de normes de la vaccination en Ha�ti (voir annexe,12)

4. SUIVI DU PATIENT SOUS ARV

Le patient effectuera une visite huit � quinze jours apr�s l�initiation du TAR puis
chaque mois pendant les
six premiers mois. Apr�s cette p�riode de six mois, si le patient a une suppression
virale et est stable
cliniquement, les visites de suivi doivent �tre programm�es soit tous les trois,
six mois selon le jugement de
l��quipe soignante. Dans certaines circonstances, telles que pr�sence de
comorbidit�s, d�effets secondaires
ou apparition de signes et sympt�mes, l��quipe soignante peut d�cider de la
fr�quence des visites cliniques.
Toutefois pendant cette p�riode un contact r�gulier doit �tre maintenu avec le
patient soit par t�l�phone
ou lors des visites domiciliaires. Le contr�le de la charge virale se fera 6 mois
apr�s le d�but du TAR et tous
les 12 mois si le patent est stable. (voir algorithme)

Les patients qui ont �t� plac�s sous ARV depuis plus de 6 mois et qui sont stables
cliniquement et
biologiquement peuvent recevoir leurs m�dicaments � domicile ou en milieu
communautaire tout en
s�assurant que les donn�es soient collect�es et l�adh�rence du patient soit
�valu�e.

4.1- Test de laboratoire

. Le CD4 est r�alis� pour tout patient � l�initiation du traitement antir�troviral


. Le patient effectuera une visite huit � quinze jours apr�s l�initiation du TAR
puis
chaque mois pendant les six premiers mois
. La charge virale sera utilis�e pour le suivi en routine � 6 mois de l�initiation
du TAR puis
chaque 12 mois chez les patients stables.
. La charge virale sera utilis�e pour �valuer et confirmer l��chec

th�rapeutique.

. L��chec th�rapeutique est d�fini comme une charge virale >1,000 copies/mL
ou qui diminue de moins de 0.5log � 2 reprises dans un intervalle de 3 mois
avec support � l�adh�rence chez un patient sous un nouveau r�gime ARV
depuis > 6 mois.
. La charge virale peut �tre faite sur DBS comme sur le plasma.
5. D�PISTASGE ET PR�VENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Cotrimoxazole

La prophylaxie au Co-trimoxazole est recommand�e pour tous les adultes,


adolescents et enfants vivant avec le VIH.

La prophylaxie au Co-trimoxazole est recommand�e chez les nouveaux expos�s


dont le diagnostic de l�infection au VIH n�est pas encore exclu

INH

. Le d�pistage de la tuberculose est recommand� pour tous


o les adultes, adolescents et enfants infect�s au VIH avant l�initiation des
ARV et � chaque visite m�dicale.
o les adultes, les adolescents et enfants infect�s au VIH qui pr�sentent
des signes et sympt�mes suggestifs de TB.
o Les enfants infect�s au VIH en contact proche avec une personne ayant
une TB active m�me si l'enfant est asymptomatique.

. Le GeneXpert est recommand� pour le d�pistage de la tuberculose chez les


adultes infect�s au VIH ainsi que les enfants.
. La prophylaxie � l�Isoniazide (INH) est recommand�e pour tous :
o les adultes et adolescents vivant avec le VIH qui n�ont pas d��vidence
de TB active pendant 36 mois
o les enfants de 12 mois et plus infect�s au VIH qui n�ont pas d��vidence
de TB active pour une dur�e de 36 mois.
o les nouveaux n�s et nourrissons expos�s ou infect�s au VIH �g�s de
moins de 12 mois ayant un contact TB actif et chez qui le diagnostic de
TB active a �t� �limin�.

6. PR�VENTION DU VIH (� base d�ARV � cot� de l�eTME)

6.1 PEP � Prophylaxie post exposition (viols, AES, etc.)

TDF+3TC+ATV/r (ou LPV/r)

TDF+3TC+EFV (si IP non disponible)

6.2 PrEP- prophylaxie pr�-expositionnelle

TDF +3TC
CHAPITRE I : NORMES GENERALES

1. LES NORMES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH

1.1. VUE D�ENSEMBLE

La prise en charge clinique et th�rapeutique se module selon l��tat g�n�ral de la


PVVIH, son bilan
biologique, de la d�couverte d�infections opportunistes, de son consentement
�clair�. Le VIH/sida
n��tant pas seulement un probl�me biom�dical, mais aussi un ph�nom�ne psychosocial
pluridimensionnel, l�approche multidisciplinaire est un facteur d�terminant dans la
prise en
charge du patient. Toutefois, les �l�ments fondamentaux suivants doivent �tre pris
en compte
dans tous les cas de figure et � tous les niveaux du syst�me de sant�.

1.2. ACCUEIL

L�accueil sera organis� de fa�on g�n�rale pour l�ensemble des usagers de


l�institution. Ce service
fournira aux patients toutes les informations pr�vues dans le calendrier des
s�ances d��ducation
sanitaire de routine. Les PVVIH seront canalis�es vers un service de soins int�gr�s
s�occupant des
maladies infectieuses incluant les IST, la tuberculose, d�autres pathologies
connexes et de la prise en
charge psychosociale.

Le temps d�attente doit �tre raisonnable compte tenu de certaines conditions


sp�cifiques aux PVVIH.

1.3. CONFIDENTIALITE

Toutes les conditions doivent �tre r�unies pour mettre en confiance le patient et
lui assurer une
confidentialit�. Les dossiers seront codifi�s et les num�ros de code seront
utilis�s pour les
demandes d�examen de laboratoire et d�autres proc�dures para cliniques. Il sera
remis � chaque
patient son num�ro de code � pr�senter au service d�accueil en vue du d�classement
des dossiers
� chaque visite subs�quente. Si le patient perd son num�ro de code, il en fera la
notification � la
section d�enregistrement en rappelant son nom de famille ainsi que son lieu de
r�sidence pour
faciliter le d�classement de son dossier. Une nouvelle carte lui sera donc remise.
Les autorisations
et conditions d�acc�s au dossier par le personnel de sant� en charge du patient
seront strictement
d�finies par l�Institution m�dicale et sous sa responsabilit�.

En cas de r�f�rence d�un niveau � l�autre ou vers un sp�cialiste priv�, le patient


aura droit � une
copie de son dossier m�dical s�il en fait la demande. L�Institution ne sera donc
pas responsable de
la divulgation d�informations r�sultant d�une mauvaise gestion du dossier par son
d�tenteur.
L�information sur la situation s�rologique du PVVIH ne pourra �tre partag�e avec
son partenaire
ou un membre de sa famille sans son consentement.

1.4. CONSENTEMENT ECLAIRE

L�individu doit �tre inform� de fa�on claire et pr�cise de sa situation


s�rologique, des implications sur
sa sant�, et sur celle de son ou sa partenaire, des possibilit�s th�rapeutiques
actuelles et des exigences
de suivi m�dical. Tous les aspects de traitement seront abord�s au cours de
l�entretien en vue de
d�boucher sur un consensus quant � l�acceptation du r�gime ARV propos�, de sa
dur�e, de son
efficacit� et de ses limitations. Le PVVIH doit participer de fa�on consciente � la
prise de d�cisions sur
le choix du r�gime ARV apr�s avoir �t� inform� sur les avantages et les
inconv�nients.

En aucun cas, le m�decin ou tout autre prestataire ne sera autoris� � initier une
th�rapie si efficace
qu�elle soit sans en discuter avec la PVVIH, ou � d�faut avec une personne d�sign�e
par celui-ci, ou
avec un tuteur l�gal s�il s�agit d�un mineur ou d�une personne n�ayant pas toutes
ses facult�s mentales.

Dans le cas de la recherche fondamentale, des essais cliniques ou vaccinaux, le


PVVIH doit, avant tout
enr�lement, signer un contrat �crit attestant qu�il est imbu de la nature des
produits � exp�rimenter, de
leur innocuit�, des risques �ventuels, des avantages attendus sur la sant�
collective et des proc�dures
d�indemnisation dans la perspective d�invalidit� ou d�accident mortel.

1.5. NOTIFICATION DU PARTENAIRE

Il est imp�ratif d�encourager le PVVIH � informer son/sa/ses partenaire(s) de sa


situation s�rologique
et de l�/les inciter � se faire tester. Cette d�marche vise � d�dramatiser
l�infection � VIH et � briser la
cha�ne de contamination. Elle ouvre aussi la voie � la tol�rance qui permet de
r�duire l�impact du VIH
sur l�individu et la communaut�. Aucune contrainte de quelque nature que ce soit ne
devrait �tre
exerc�e sur le PVVIH pour amener son/sa/ses partenaire(s) � l�institution de soins.
Le prestataire
form� en assistance conseil devrait am�nager un espace permanent de dialogue avec
le patient pour
mieux le pr�parer � aborder le sujet avec son/sa/ses partenaire(s) et le(s) d�cider
� se pr�senter �
l��tablissement de soins pour y �tre conseill� (es), d�pist� (es) volontairement et
pour une prise en
charge int�grale si n�cessaire. Dans cette dynamique, la participation des r�seaux
de PVVIH serait
grandement souhait�e et devrait servir de passerelle de communication entre la
communaut� et les
�tablissements de sant� fournissant les services de d�pistage. Il sera recommand�
au patient de d�signer
un accompagnateur, partenaire ou parent avec qui il partagera le secret de sa
condition m�dicale, lui
expliquant combien le support de cette personne sera souvent d�terminant pour son
adh�rence au plan
de prise en charge et pour son plein succ�s.

1.6. SYSTEME DE REFERENCE ET DE CONTRE REFERENCE

La r�f�rence/contre-r�f�rence d�un patient (PVVIH) s�effectuera � travers les 3


principaux niveaux de
complexit� du syst�me de soins intra ou interd�partemental, mais peut aussi
s��tendre au secteur priv�
sp�cialis�.

Toute demande de consultation d�un niveau � un autre doit contenir les informations
d�mographiques
pr�cises du patient, son statut s�rologique ainsi que toute autre pathologie
associ�e le cas �ch�ant. Le
patient est renseign� sur la proc�dure pour avoir son avis, et ces informations
doivent �tre exp�di�es
par le personnel effectuant la r�f�rence/contre-r�f�rence sous pli cachet� en vue
de garantir leur
caract�re confidentiel.

En cas de refus, le patient doit b�n�ficier de nouvelles s�ances de conseils


jusqu'� ce qu�il comprenne
et accepte que son statut soit r�v�l� au m�decin consultant ou tout autre
prestataire qui serait sollicit�
pour sa comp�tence dans le cadre de sa prise en charge. Les informations contenues
dans la lettre de
r�f�rence feront mention entre autres :

1. De la date d�enr�lement du patient


2. Des CD4 (initial et dernier)
3. De l�adh�rence du patient
4. Des plus r�centes IO
5. Des pathologies associ�es
6. De diff�rents r�gimes utilis�s, les causes des �ventuels changements op�r�s
(particuli�rement s�il y a du des accidents d�intol�rance) et le r�gime actuel de
traitement
7. De la derni�re charge virale effectu�e (si disponible)
8. Des contacts avec le m�decin traitant

La mise en place d�un syst�me efficace de r�f�rence/contre-r�f�rence comporte les


�tapes suivantes :

a. Faire un diagnostic de la situation du syst�me de r�f�rence/contre-r�f�rence au


niveau de
l�Unit� sanitaire (Dispensaire � SSPE � HCR- HD);
b. Avoir une bonne connaissance des services offerts et des ressources disponibles
au niveau
de l�institution o� l�on r�f�re (CDV-SP-PTME-ARV);

c. Mettre � jour des informations de base de mani�re continue et s�assurer de leur


diffusion �
tous les niveaux du syst�me;

d. Cr�er une Unit� de Coordination du syst�me de r�f�rence/contre-r�f�rence avec


pour
mission de :

. faire l�inventaire des moyens de communication existant et leur �tat de


fonctionnement,
. promouvoir la mise en place de moyens de communication intra et inter
institutionnels ad�quate,
. assurer la diss�mination des informations n�cessaires aux utilisateurs du
syst�me,
. dresser une liste de centres de r�f�rence/contre-r�f�rence potentiels,
. standardiser les proc�dures de r�f�rence/contre-r�f�rence et documenter les
r�sultats,
. s�assurer que l�acc�s aux services soit r�alis� dans un temps raisonnable,
. identifier les besoins et faire le plaidoyer pour le renforcement du syst�me
aupr�s des d�cideurs,
. clarifier les m�canismes de la r�f�rence/contre-r�f�rence
interd�partementaux.

1.7. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

Les �quipes m�dicale et param�dicale ne pourront � elles seules assurer la prise en

charge int�grale de la PVVIH. Les groupes de support, les associations de PVVIH


doivent,
avec leur accord, encadrer les personnes infect�es en vue de vaincre l�isolement et
tous
les probl�mes li�s � l�annonce de la s�ropositivit�. Les leaders communautaires et
les
accompagnateurs doivent jouer un r�le important dans la mobilisation sociale en vue

d�augmenter la fr�quentation des centres d�assistance-conseil et de d�pistage du


VIH et
de r�percuter l�information sur la pr�vention des IST/VIH � travers les diff�rentes

organisations locales. Ils interviendront aussi dans la diffusion des messages et


fourniront
l�encadrement psychosocial aux PVVIH. Le SIDA �tant d�abord un ph�nom�ne de
soci�t�,
l�engagement de la communaut� facilitera l��mergence d�une atmosph�re de tol�rance
sans laquelle la prise en charge accuse des d�ficits aux incidences n�gatives sur
la sant�
physique et mentale des PVVIH.

2. NORMES GENERALES ET SPECIFIQUES, CHAMP D�INTERVENTION ET


NIVEAU DE COMPLEXITE

Tableau 1. Le suivi des patients par niveau de soins

NIVEAU I

NIVEAU II

NIVEAU III

Premier
�chelon

Deuxi�me
�chelon

HCR

Sensibilisation, Education

CDV

D�pistage/Diagnostic IST/TB

X
X

R�f�rence

Soins et supports
communautaires

DOT

*hospitalisation

Assistance conseil a
l�adh�rence

Prise en charge Psychosociale


X

TAR/Anti-TB

PEP

Contre-r�f�rence

**
communautaire

**

communautaire

PrEP

X
2.1. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE, 2EME ECHELON (CS)

Dans l�objectif de garantir l��quit� des soins et de faciliter l�adh�rence en


diminuant les difficult�s
de la disponibilit� et de l�acc�s aux soins, la prise en charge du VIH � tous les
niveaux doit �tre
compr�hensive. Cependant au niveau du CS d�pendamment des ressources humaines et
mat�rielles existantes sur place, il conviendrait de mettre en place un r�seau de
prise en charge
avec une autre institution de r�f�rence pour la prise en charge des cas compliqu�s
ou pour des
cliniques sp�cialis�es fixes en vue de fournir des soins additionnels aux PVVIH qui
sont
normalement enr�l�es en soins au CS.

A. NORMES GENERALES

La PVVIH r�f�r�e ou se pr�sentant de son plein gr�, munie de son statut s�rologique
est accueillie
par le personnel du SSPE qui pr�pare un dossier codifi� dont le num�ro est remis �
l�individu qui
est ensuite orient� vers le service d�assistance-conseil.

Une s�ance d�assistance-conseil sera r�alis�e dans un espace ad�quat garantissant


la
confidentialit� et la cr�ation d�une atmosph�re de confiance entre le patient et le
prestataire.

Le paquet minimum de services, pour le SSPE, doit comprendre les �l�ments


suivants :

. S�ances d�assistance/conseil (pr�-TAR, adh�rence, autres)


. Evaluation de la pr�disposition � l�adh�rence au traitement avec le d�but du TAR
. Approvisionnement du patient en ARV et faciliter les visites de suivi avec le
clinicien
exp�riment� dans la prise en charge du VIH (institution de r�f�rence ou clinique
fix�e)
. Anamn�se/examen physique de routine
. Evaluation de l�adh�rence
. Fournir des soins et supports communautaires � travers un r�seau communautaire
efficace
. Promotion des comportements s�curitaires
. Conseil nutritionnel
. Conseil en planification familiale
. Prophylaxie de courte dur�e en cas de violence sexuelle, d�AES

B. NORMES SPECIFIQUES

DES SEANCES D�ASSISTANCE-CONSEIL

Des s�ances d�assistance-conseil doivent se r�aliser dans les conditions optimales


de
confidentialit� par l�auxiliaire, l�infirmi�re ou � d�faut par un agent de sant�
form�. Au cours de
l�entretien, du mat�riel �ducatif et pr�ventif sera distribu� � chaque PVVIH. Des
conseils sur son
r�gime alimentaire lui sont aussi prodigu�s. (Voir les normes de conseil/d�pistage
volontaire).
A chaque visite, la PVVIH recevra des conseils sur l�adh�rence au TAR pour l�aider
� g�rer les
probl�mes y relatifs

L�ANAMNESE

L�anamn�se permettra de d�terminer l�existence des facteurs de risque du VIH


(sexuel,
transfusionnel), le mode probable de transmission (vertical, AES�) les ant�c�dents
m�dicaux
(statut vaccinal, IST, TB ou autres), familiaux (statut matrimonial), la situation
socio-�conomique
et la pr�sence des signes ou sympt�mes d�une infection. L�entrevue sera suivie de
l��valuation
somato fonctionnelle.

L�EXAMEN PHYSIQUE

Au cours de l�examen physique seront recherch�s :

. Le statut Staturo-pond�ral
. Le p�rim�tre cr�nien si enfant �g� de moins de 3 ans
. Les troubles cardio-respiratoires
. Les troubles digestifs
. Les troubles neurologiques
. Les affections bucco-pharyng�es
. Les l�sions dermatologiques
. La temp�rature
. Les ad�nopathies

CONSEILS EN PF

Les m�thodes de planification familiale sont propos�es � toute PVVIH en �ge de


procr�er pour
pr�venir les grossesses non d�sir�es. Outre le pr�servatif et la double protection,
l�abstinence est
une option � encourager.

Le prestataire accordera le temps n�cessaire pour aider la PVVIH � ma�triser les


principes de
n�gociation du pr�servatif avec son/sa/ses partenaire(s). Il faut �galement la
convaincre d��viter
de transmettre le virus et de s�exposer au risque de super infections qui peuvent
avoir des
cons�quences n�fastes sur sa sant�.

Les infirmi�res cliniciennes peuvent initier le TAR � tous les niveaux.


Une trousse d�urgence contenant les ARVs recommand�e pour la PEP sera mise � la
disposition du
personnel soignant et un aide-m�moire permettra au prestataire de cet �chelon
d�administrer
ces produits en urgence avant de proc�der � la r�f�rence de la victime de viol ou
de l�accident�.

2.2. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E ECHELON HCR), SECONDAIRE


ET TERTIAIRE

EVALUATION ET ENCADREMENT PSYCHOLOGIQUE

En plus des services offerts au niveau du SSPE, l�encadrement psychologique est


fourni � tous les
patients s�ropositifs par une �quipe multidisciplinaire compos�e d�un psychologue
et d�assistants
sociaux, d�infirmi�res ou d�auxiliaires, form�es en assistance-conseil. Ce support
doit pr�c�der
toute �valuation clinique ou biologique.

. Les raisons de la consultation

- Elles permettent au psychologue de savoir la raison pour laquelle le patient lui


a �t�
r�f�r�.

Ex : Counseling de suivi . Pr� ARV . Enr�lement aux soins .

Evaluation psychologique . Support psychologique . Probl�me de couple .

Stigmatisation . Counseling d�adh�rence au traitement et aux ARV .

Nouveau Probl�me Suivi Rechute

Anamn�se/ Histoire sociale

L�anamn�se permettra au psychologue d�avoir des informations pertinentes sur le


v�cu du sujet en
question (Fratrie, petite enfance, enfance, adolescence, jeune adulte, Grossesse et
accouchement,
statut scolaire et professionnel et�.)

Les donn�es de l�observation

Les donn�es de l�observation permettront au psychologue d�identifier les signes et


les sympt�mes
pr�sent�s par le client.

Expertise psychom�trique

L�expertise psychom�trique permettra de v�rifier la validit� des donn�es observ�es


pour de
meilleures impressions clinique ou un diagnostic complet.

Remarque et plan d�action


Les remarques et le plan d�action permettront de prendre des d�cisions appropri�es
au diagnostic
et de projeter vers l�avenir.

Evaluation sociale

Informations d�mographiques (niveau d��ducation, �ge, sexe, religion etc�)

La situation familiale et socio-�conomique (relation avec l�entourage, relation


avec la famille, vie
sociale, appui social et niveau �conomique)

Pratiques sexuelles

. Orientation h�t�ro, bi, homosexuelle�.


. Pratique et type de rapports sexuels: p�n�trations anales, vaginales, orales�
. Nombre de partenaires
. Notification des partenaires sexuels par le patient index

Informations sur l�accompagnateur

Evaluation du support et obstacles au suivi

Remarques et plan d�action par rapport aux probl�mes identifi�s.

EXAMEN PHYSIQUE

L�examen physique comprend, outre les proc�dures habituelles, la recherche


syst�matique des
signes suivants :

. H�patom�galie
. Spl�nom�galie
. Troubles neurologiques
. Troubles du transit
. Impotence fonctionnelle
. Troubles de la fonction respiratoire et cardiaque
. Troubles visuels
. Troubles mentaux

EXAMEN GYNECOLOGIQUE

Un examen gyn�cologique devrait �tre pratiqu� pour la d�tection pr�coce de tumeurs


n�oplasiques. Il s�agit d�une inspection visuelle du col ut�rin � l�acide ac�tique
(IVA) ou d�une
cytologie cervicale.
BILAN BIOLOGIQUE

Le bilan biologique initial porte sur les examens suivants :

. H�mogramme
. Chimie sanguine
. Transaminases h�patiques
. Cr�atinine
. CD4
. Examen des crachats si n�cessaire
. Radiographie du thorax si n�cessaire

SUIVI

Dans les six premiers mois suivant l�examen initial, des visites de suivi doivent
�tre programm�es
tous les mois en vue de maximiser le degr� de motivation du patient et de pr�venir
toute
complication. � la suite de cette p�riode de six mois, les visites de suivi doivent
�tre programm�es
tous les trois mois s�il y a suppression virale. Le contr�le de la charge virale se
fera 6 mois apr�s le
d�but du TAR et tous les 12 mois en fonction de l��tat du patient.

CONSEILS ET SUPPORTS NUTRITIONNELS

Des conseils nutritionnels seront prodigu�s � la PVVIH � chaque visite en vue


d��quilibrer sa di�te
quotidienne et de pr�venir la cons�quence des carences nutritionnelles sur
l'�volution de
l'infection au VIH et la malnutrition prot�ino- �nerg�tique. (Voir guide
nutritionnel des PVVIH.) Le
support nutritionnel devra faire partie int�grante de la prise en charge
compr�hensive du patient
infect� au VIH car des �tudes r�alis�es en Ha�ti ont montr� l�impact de ce support
nutritionnel sur
l'am�lioration de l'indice de masse corporelle, la s�curit� alimentaire et la
r�tention en soins.
L'aide nutritionnelle doit �tre accord�e � toute PVVIH:

. Enceinte ou Allaitante
. Aux stades 3 ou 4 de l'OMS
. Avec une Co infection TB/VIH

Autant que possible, il faut fournir une aide nutritionnelle au moment de


l'initiation aux TAR.
CHAPITRE II: LES PROTOCOLES TH�RAPEUTIQUES

1. MISE EN CONTEXTE

Les exp�rimentations th�rapeutiques r�alis�es ces derni�res ann�es indiquent que


certaines
mol�cules sont mieux appropri�es que d�autres et mettent � la disposition des
prestataires de
nouvelles opportunit�s de repenser les choix en cours. Ce d�veloppement accru des
sciences
m�dicales oblige � trouver des strat�gies th�rapeutiques de plus en plus adapt�es
aux diff�rentes
pathologies. Toutefois, on doit tenir compte des facteurs d�influence suivants pour
mieux articuler
la prise en charge :

. La notion d�exposition ant�rieure aux ARV


. La disponibilit� et l�accessibilit� des m�dicaments, pr� requis pour
l��laboration des
protocoles
. L'adh�rence indispensable pour garantir l�efficacit� des r�gimes � doses
multiples
. La r�sistance aux antir�troviraux
. L�entreposage des m�dicaments qui n�cessitent parfois un traitement particulier
en
mati�re de conservation
. Les effets ind�sirables, susceptibles de r�duire l�adh�rence au r�gime
. Le pouvoir �conomique des patients conditionnant l�accessibilit� au traitement
. Les infections intercurrentes notamment la tuberculose
. Les pratiques ataviques comme l�autom�dication qui est une cause de r�sistance
. Le suivi clinique et le support paraclinique
. Le niveau de complexit� du syst�me de sant�
. L�acceptabilit� par le patient de son statut s�rologique
. La stigmatisation par rapport au VIH/SIDA
. Les soins et supports nutritionnels.
2. QUAND FAUT-IL COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

(TAR)?

Le traitement ARV doit �tre initi� chez toute personne ayant une infection au VIH +
confirm�, quel que
soit l��ge, le stade clinique de l'OMS, le taux de CD4 ou la vir�mie. Cependant :

. Il devrait �tre initi�, en priorit�, chez les personnes se pr�sentant � un stade


avanc� (stade 3 ou 4
de l'OMS) ou s�v�rement immunod�prim� ou une infection h�patique virale (H�patite B
ou
H�patite C).
. Il doit �tre initi� aussit�t que possible pour tout patient avec TB active. Le
traitement TB sera initi�
en premier, suivi du TAR 2-8 semaines apr�s le d�but du traitement anti-TB.

3. PRISE EN CHARGE

3.1. BILAN INITIAL

Le bilan � l�initiation du TAR devra inclure :

A. BILAN CLINIQUE

Un examen physique afin d��valuer le stade clinique du patient, la pr�sence


d�infections
opportunistes ou autres pathologies. Il comprendra aussi un bilan psychologique du
patient.

B. BILAN BIOLOGIQUE

Le bilan biologique inclura au minimum les bilans suivants :

. Taux d�h�moglobine
. Transaminases h�patiques
. Cr�atinine
. Glyc�mie
. Compte de CD4
. s�rologie de l�h�patite B si disponible

Le d�pistage de la Tuberculose doit �tre r�alis� syst�matiquement pour tout PVVIH


et inclus:

. Crachats, si patient avec une toux >2 semaines


. Clich� du thorax si possible

Il est � noter que cette liste n�est pas exhaustive et peut �tre adapt�e selon la
pr�sentation
clinique du patient et du choix de certaines mol�cules.

3.2. QUEL REGIME THERAPEUTIQUE ADOPTER?

Le choix du r�gime du patient se fera sur la base des recommandations nationales


mais il pourra
prendre en compte les consid�rations suivantes :

. L�exposition ant�rieure aux mol�cules antir�trovirales


. Les risques de r�sistance
. Les effets ind�sirables et autres facteurs ayant un impact sur l�observance
. Les pathologies intercurrentes notamment la Tuberculose qui est de loin
l�infection
opportuniste la plus pr�valente en Ha�ti
. Les interactions des ARV avec d�autres m�dicaments pris par le patient
. Le r�gime de premi�re ligne doit �tre facile � prendre pour encourager
l�adh�rence du
patient et aussi facile � administrer afin que les travailleurs de soins ayant un
minimum de
formation clinique puissent l�administrer.
. Les nouvelles donn�es scientifiques d�montrent le risque r�duit de toxicit� et de

r�sistance associ� au r�gime TDF+3TC+EFV par rapport au r�gime AZT+3TC+EFV pour les

adultes.

La Lamivudine (3TC) et l�Emtricitabine (FTC) sont consid�r�es comme �quivalentes.

Le PNLS propose des sch�mas th�rapeutiques tenant compte de l��ge des patients:

1. Adolescents (10-19 ans), adultes (>19ans) et femmes enceintes


2. Enfant de plus de (3-9 ans)
3. Enfant de moins de 3 ans
TABLEAU 2. REGIMES RECOMMANDES POUR ADULTES (>19 ANS), FEMMES
ENCEINTES ET ADOLESCENTS (10-19 ANS)

Cat�gories de patients

R�gimes recommand�s.

Adultes, femmes enceintes et


adolescents

R�gime de 1ere ligne : 2 INTI + 1 INNTI :

. TDF + 3TC + EFV

R�gimes alternatifs :

. AZT ou ABC + 3TC + EFV


. TDF + 3TC + ATV/r ou LPV/r
. AZT ou ABC + 3TC + ATV/r ou LPV/r
. TDF + 3TC + DTG (quand disponible)

Patients co-infect�s VIH/TB

. TDF + 3TC (ou FTC) + EFV r�gime pr�f�rentiel

R�gime alternatif :

. AZT + 3TC + EFV

Patients co-infect�s VIH/H�patite B

. TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

TABLEAU 3. REGIMES RECOMMANDES POURLES ENFANTS DE MOINS DE 10 ANS:

Age

R�gime pr�f�rentiel

R�gime alternatif

ENFANTS DE 3-10 ANS

2 INTI + NNTI:

ABC +3TC + EFV


2 INTI + NNTI :

. ABC + 3TC + NVP


. AZT + 3TC + EFV
. TDF + 3TC + EFV
. ABC +3TC + EFV
. AZT + 3TC + EFV
. TDF + 3TC + EFV

AZT +3TC+ABC (si intol�rance � l'EFV)

ENFANTS DE <3 ANS

2 INTI + IP :

ABC + 3TC + LPV/r

� AZT + 3TC + LPV/r


� ABC + 3TC + NVP
� ABC + 3TC + AZT si Co-infection TB-VIH et
pendant la dur�e du traitement TB seulement
Le r�gime pr�f�rentiel fait r�f�rence aux mol�cules jug�es les plus pertinentes
parmi celles qui
sont accessibles en Ha�ti et par rapport � la tol�rance, aux risques moindres de
r�sistance, � la
diminution rapidement notable de la charge virale et � l�efficacit� prouv�e sur le
long terme.

. TDF + 3TC (ou FTC) + EFV est le r�gime de premier choix pr�conis� chez toute
PVVIH
adulte (incluant les femmes enceintes et allaitantes) na�ve aux ARV.
. Les r�gimes avec TDF sont les seuls r�gimes conseill�s dans une co-infection �
l�h�patite
B. La discontinuation des mol�cules (TDF, 3TC ou FTC) ayant une activit� contre le
virus
de l�h�patite B peut causer d�importants dommages au niveau du foie r�sultant � une

r�activation de l�h�patite B (ph�nom�ne de rebond). Le patient devra �tre inform�


du
danger d�une mauvaise observance et la n�cessite d�un suivi �troit en pr�sence
d�une
interruption du traitement. Si le patient ne conna�t pas son statut s�rologique VHB

l�arr�t du TDF, il devrait �tre test� pour l�h�patite autant que possible avant
arr�t et si le
test est positif, le patient doit �tre place sous Entecavir qui est aussi actif
contre le VHB.
Tout patient co-infect� (HIV/HBV) n�cessite un suivi m�dical sp�cialis� � l�arr�t
du TDF.
. Le TDF peut �tre n�phrologique et causer ou aggraver une atteinte tubulaire
r�nale. Il est
recommand� de suivre la cr�atinine apr�s un mois sous TDF puis au moins une fois
l�an.
Le TDF n�est pas recommand� pour tout patient avec une insuffisance r�nale s�v�re
(CrCl<30 ml/min).
. La NVP n�est pas recommand�e dans la strat�gie tester-traiter si l��valuation du
taux de
CD4 � l�initiation du traitement ARV n�est pas disponible, en raison du risque
important
d�effets secondaires (�ruption cutan�e, toxicit� h�patique) pour les femmes avec
CD4>250/mm3 et les hommes avec CD4>400/mm3. Les anciens patients stables sous
r�gime � base de NVP devront �tre plac�s sous EFV ou IP (en cas d�intol�rance �
l�EFV).
. Les inhibiteurs d�int�grase (II) sont une nouvelle et puissante cat�gorie d�ARV
avec
efficacit� virologique d�montr�e, un profil de s�curit� favorable, peu
d�interactions
m�dicamenteuses et sont bien tol�r�s. Ils figurent en premi�re ligne de traitement
dans
les pays d�velopp�s. Le Dolutegravir (DTG) est un II tr�s puissant avec un seuil de

r�sistance �lev�e. Il pr�sente aussi un avantage important pour faciliter


l�adh�rence car il
existe sous forme combin�e fixe avec ABC/3TC en prise unique.

Pour les enfants de moins de 3 ans :


. Le LPV/r est � prioriser car il est plus puissant pour r�duire rapidement la
charge virale. Il
pr�sente aussi un risque moindre de r�sistance.
. A cause de l�an�mie s�v�re que peut entrainer l�AZT, l�ABC est recommand� de
fa�on
pr�f�rentielle pour les adultes et enfants.

TABLEAU 4: REGIME DE PREMIERE LIGNE

ABC-3TC-EFV

. AZT-3TC-EFV OU NVP

TDF+3TC+ATV/r ou LPV/r

AZT ou ABC+3TC+ATV/r ou LPV/r

. TDF+3TC+DTG (quand
disponible

. TDF/3TC/IP (LPV/r ou ATV/r)

. AZT/3TC/ABC

En cas d�intol�rance EFV

En cas TB-VIH et intol�rance


EFV

En cas VIH-H�p B et intol�rance


EFV

REGIME PREFERENTIEL
TOUTE PVVIH NAIVE AUX
ARV

TDF-3TC-EFV

REGIME ALTERNATIF

Le tableau du r�gime alternatif sera utilis� dans le cas o� les patients


pr�senteraient des
intol�rances et/ou des toxicit�s � une (ou aux) mol�cule(s) des r�gimes
pr�f�rentiels et dans
certains cas particuliers.

Ces situations peuvent �tre, entre autres :

. An�mie s�v�re (Impossibilit� d�utiliser AZT)


. N�phropathies + An�mie (Impossibilit� d�utiliser AZT et TDF)

Les sch�mas du r�gime alternatif ne seront pas utilis�s si le patient pr�sente une
r�sistance aux
mol�cules du r�gime pr�f�rentiel.
3.3. �CHEC THERAPEUTIQUE

Apr�s au moins 4 mois de th�rapie antir�trovirale, il est possible d�identifier une


situation d��chec
th�rapeutique � partir de crit�res cliniques, immunologiques et virologiques.
L��chec
th�rapeutique est �tabli lorsqu�au moins deux des trois types d��chec (clinique,
immunologique,
virologique) sont reconnus. Cependant, nous priorisons l��chec virologique pour
d�terminer
l�existence d�un �chec th�rapeutique.

TABLEAU 5 : CRIT�RES D��CHEC CLINIQUE, IMMUNOLOGIQUE ET VIROLOGIQUE

Type d'�chec

D�finition

Commentaires

�chec clinique

Adultes

�tat clinique de stade 4 (classification de


l'OMS) nouveau ou r�current

Enfants

Apparition d�une enc�phalopathie

Ralentissement de la vitesse de Croissance


staturo-pond�rale malgr� un support
nutritionnel ad�quat

Progression de maladie, passant d�un stade


clinique II de l�OMS � III ou de stade III � IV

Apparition d�une nouvelle infection


opportuniste ou d�un cancer

Rechute d�une infection pr�existante

L'�tat doit �tre diff�renti� du


syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (SIRI)

Certains �tats cliniques de stade 3


(ex.: TB pulmonaire, infections
bact�riennes aig�es) peuvent
indiquer un �chec th�rapeutique

�chec
immunologique

Adultes et Enfants
Chute du taux de CD4 au niveau (ou en
dessous) du taux initial OU

En l'absence d'infection
simultan�e pouvant provoquer
une baisse temporaire du niveau
de CD4

Chute de 50 % du taux de CD4 par rapport au


taux le plus �lev� de la p�riode de traitement
OU

Persistance du niveau de CD4 en dessous de


100/mm3
�chec virologique

Adultes et Enfants

Charge virale plasmatique sup�rieure � 1 000


copies/ml ou diminution de la charge virale
inferieure � 0.5 log apr�s 6 mois de TAR bien
conduit

Ou Augmentation significative de la charge


virale sup�rieure � 0.7 log chez les enfants de
moins de 2ans ou de plus 0.5 log chez les
enfants de plus de 2ans plac�s sous
traitement ARV

Des valeurs sup�rieures � 1 000


copies/ml sont associ�es avec une
d�gradation de l'�tat clinique et �
une diminution du taux de CD4.

L��chec th�rapeutique est �tabli lorsqu�au moins deux des trois types d��chec
(clinique,
immunologique, virologique) sont reconnus mais le PNLS a prioris� l'�chec
virologique pour
d�terminer l'�chec th�rapeutique.

4. QUAND FAUT-IL PROCEDER A DES SUBSTITUTIONS OU CHANGER DE


REGIME THERAPEUTIQUE?

4.1. QUAND FAUT-IL PROCEDER A DES SUBSTITUTIONS DE MOLECULES?

Au moment d�initier une th�rapie antir�trovirale (TAR), le prestataire aura soin


d�en pr�ciser les
limitations et de pr�venir le patient des probabilit�s de changement du protocole
qui lui est
propos�. Il lui sera recommand� strictement de ne pas modifier le traitement par
lui-m�me. Tout
particuli�rement l�arr�t total de la trith�rapie comportant de l�efavirenz expose
au
d�veloppement de r�sistance aux INNTI.

En cas de toxicit� grade 3 ou d�intol�rance grave, la mol�cule incrimin�e sera


remplac�e par une
autre de classe similaire (TDF par AZT dans le cas d'insuffisance r�nale)(voir
tableau xxx ci-
dessous) .

TABLEAU 6

Toxicit� : Indications incitant � un changement d'ARV selon les r�sultats de labo

Param�tres
Toxicit� Grade3

H�matologie

H�moglobine

Compte absolu des polynucl�aires neutrophiles

Plaquettes

=6.9g/dl

=749mm3

=49.999mm3

Chimie Sanguine

Bilirubine

=2.5 limite sup�rieure de la normale


Cr�atinine

Glucose

=3 limite sup�rieure de la normale

.39mg/dl ou >251mg/dl (� jeun chez les non


diab�tiques)

Fonction H�patique

ASAT(SGOT)

ALAT(SGPT)

Phosphatase Alcaline(PAL)

=5x limite sup�rieure de la normale

=5x limite sup�rieure de la normale

=5x limite sup�rieure de la normale

Enzymes Pancr�atiques

Amylase, Lipase

=5x limite sup�rieure de la normale

Il ne faut jamais r�duire les doses des m�dicaments ou passer de la trith�rapie �


la bith�rapie
pour tenter d�att�nuer des effets ind�sirables ou pour des raisons d�ordre
�conomique.

En cas de non-adh�rence, le patient b�n�ficiera de s�ances intensives d�assistance-


conseil, de
visites domiciliaires organis�es par des auxiliaires, des agents de sant�, des
volontaires
communautaires (accompagnateurs) et des PVVIH pour l�encourager � adh�rer au
traitement.

4.2. QUAND FAUT-IL CHANGER UN REGIME THERAPEUTIQUE?

Un changement de r�gime th�rapeutique doit �tre op�r� en cas d��chec th�rapeutique


apr�s
avoir attentivement �limin� un probl�me d�adh�rence au traitement.

En absence de moyens sp�cifiques d�investigation des cas de r�sistance, la charge


virale sera
consid�r�e comme principal rep�re pour la prise de d�cisions concernant les
modifications des
protocoles.

Le traitement de rattrapage sera fonction du traitement initial. La mol�cule


incrimin�e sera
remplac�e par une nouvelle au cas o� la r�sistance sp�cifique a �t� prouv�e, ou �
d�faut en se
basant sur des crit�res virologiques tout le protocole sera modifi�.

4.3. REGIME DE DEUXIEME LIGNE

L��chec th�rapeutique est � consid�rer chez tout patient sous traitement ARV depuis
au moins 6
mois ayant

. une mauvaise �volution clinique,


. pr�sentant des maladies de stade 3-4 OMS,
. et/ou avec une charge virale >1,000 copies/ml.

En cas de suspicion d��chec th�rapeutique, l�adh�rence au traitement doit �tre


revue et
renforc�e. La charge virale sera reprise 3-6 mois apr�s renforcement de
l�adh�rence. Si la charge
virale demeure �lev�e a >1,000 copies/ml malgr� une meilleure adh�rence, il faudra
consid�rer la
possibilit� de r�sistance au r�gime de premi�re ligne et opter pour un r�gime de
seconde ligne.
(Voir l�algorithme)

L�inhibiteur de la prot�ase (IP) constitue l��l�ment essentiel du r�gime de


deuxi�me ligne.
Cependant le choix des mol�cules d�pend de celles qui ont �t� utilis�es en premi�re
ligne et les
sch�mas du r�gime de deuxi�me ligne recommand�s par le MSPP apparaissent dans le
tableau ci-
dessous.

QUEL R�GIME DE DEUXI�ME LIGNE CHOISIR

Les combinaisons Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) et Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) sont


consid�r�es comme �quivalentes en termes d�efficacit� th�rapeutique. Cependant, la
combinaison ATV/r est mieux tol�r�e, moins co�teuse et n�cessite la prise d�un seul
comprim�
par jour, contre quatre pour la combinaison LPV/r. En cons�quence, la combinaison
ATV/r sous sa
forme thermostable constitue l�inhibiteur de prot�ase de premier choix. Cependant,
il ne doit pas
�tre utilis� en cas de co-infection TB/VIH si le patient re�oit la rifampicine.

Pour le patient sous IP en premi�re ligne qui est en �chec th�rapeutique malgr� le
renforcement de l�adh�rence, un INNTI pourra �tre consid�r� en deuxi�me ligne, si
le patient n�y
a jamais �t� expos�. Si l�EFV n�est pas une option pour ce patient (intol�rance),
le DRV/r pourra
�tre consid�r�.

TABLEAU 7. REGIME DE 2EME LIGNE

Cat�gories de patients

Conditions d'application

R�gimes de deuxi�me ligne

TOUT ADOLESCENT OU
ADULTE OU FEMME
ENCEINTE EN �CHEC
TH�RAPEUTIQUE EN 1�re
LIGNE A BASE D�INNTI
(EFV/NVP)

Si AZT ou ABC ont �t� utilis�s en 1�re


ligne
TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r (r�gime pr�f�rentiel)

Ou

TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r

Si TDF a �t� utilis� en 1�re ligne

AZT + 3TC + ATV/r (r�gime pr�f�rentiel)

Ou

AZT + 3TC + LPV/r

Ou

ABC + 3TC + ATV/r ou LPV/r


Cat�gories de patients

Conditions d'application

R�gimes de deuxi�me ligne

Patient TB-
VIH sous
Rifabutine

Si AZT ou ABC ont


�t� utilis�s en 1�re
ligne

TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r

Si TDF a �t� utilis� en


1�re ligne

ABC + 3TC + ATV/r

Ou

AZT + 3TC + ATV/r

Patient TB-
VIH sous
Rifampicine

Si AZT ou ABC ont


�t� utilis�s en 1�re
ligne

TDF + 3TC (ou FTC) + double LPV/r*

*double LPV/r = 4 comprim�s 200/50mg, 2 fois par


jour

Si TDF a �t� utilis� en


1�re ligne

AZT + 3TC + double LPV/r*

Ou

ABC + 3TC + double LPV/r

*double LPV/r = 4 comprim�s 200/50mg, 2 fois par


jour

Co-Infection
HIV-Hep B
Si TDF/3TC a �t�
utilis� en 1�re ligne

AZT + TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r

Ou

AZT + TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r

Si AZT/3TC a �t�
utilis� en 1�re ligne

TDF + 3TC + ATV/r

Ou

TDF + 3TC + LPV/r

TOUT ENFANT DE MOINS


DE 10 ANS

Si �chec sous LPV/r

. RAL

Si �chec sous NVP

. LPV/r ou ATV/r

Si �chec sous ABC + 3TC ou TDF +


3TC

. AZT + 3TC

Cas particuliers :

. En cas d�intol�rance � l�AZT ou au TDF, ces mol�cules peuvent �tre remplac�es par

l�Abacavir (ABC).

4.4 REGIME DE TROISIEME LIGNE

Les �tudes de cohorte d�montrent une forte mortalit� chez les patients en �chec de
2eme ligne,
ce qui motive le PNLS/MSPP � mettre en place une politique nationale de prise en
charge des
patients en �chec de 2eme ligne suivant des recommandations d�expert.

Les recommandations pour le suivi des patients en suspicion d��chec au sch�ma


th�rapeutique
de deuxi�me ligne peuvent �tre r�sum�es ainsi:
. Les crit�res d��chec au r�gime de 2e ligne sont pr�f�rentiellement virologiques.
. Les options de sch�mas de 3eme ligne doivent inclure des mol�cules, telles que
les
inhibiteurs d�int�grase, les INNTI de 2eme g�n�ration et les IP, susceptibles
d�entrainer un
minimum de r�sistance crois�e par rapport aux r�gimes auxquels le patients ont d�j�
�t�
expos�s.
. Le r�gime empirique de 3eme ligne est le DRV/r + RAL + ETV ***

Les patients en �chec de 2eme ligne n�ayant aucune option de traitement


antir�troviral peuvent
continuer le m�me r�gime de traitement jusqu'� ce que de nouvelles options
th�rapeutiques
soient disponibles.

**** les �tudes ont montr� que Chez les patients ayant une souche multi r�sistante
du VIH et des options
limit�es de traitement antir�troviral, la combinaison RAL + ETV + DRV/r �tait non
seulement bien tol�r�e
mais aussi associ�e � un taux de suppression de la charge virale comparable � celui
des patients na�fs sous
traitement antir�troviral.

Des rapports de pharmacovigilance ont n�anmoins indiqu� un taux plus �lev�


d�hypersensibilit� � l�ETV par
rapport � ce qui a �t� pr�c�demment rapport�. Ainsi, la combinaison ETV + RAL est
fortement d�conseill�e
chez les moins de 16 ans. Il existe tr�s peu de donn�es sur l�utilisation de ces
nouvelles mol�cules chez les
nouveau-n�s, les enfants, et les femmes enceintes.

Toute d�cision de transition vers un r�gime de troisi�me ligne devra �tre prise par
le comit�
technique national de prise en charge.

Le prestataire prend le soin de bien documenter l'�chec au r�gime de 2eme ligne et


soumet le
cas au comit� technique du r�seau qui � son tour le soumettra au comit� technique
national de
prise en charge pour la d�cision finale.

4.4.1 PROTOCOLE DU REGIME DE 3EME LIGNE

Crit�res d'�valuation:

. Patients plac�s sous 2eme ligne avec �chec virologique document�.


. Patients infect�s d�une personne d�j� r�sistants au r�gime de 2e ligne.

Processus d��valuation du patient suspect d��chec th�rapeutique au r�gime de 2eme


ligne :
1. Evaluation et renforcement de l�adh�rence
2. Pr�l�vement pour charge virale et test de r�sistance alors que le patient est
encore sous
pression des ARV ou le plus t�t apr�s arr�t
3. Elaborer l�histoire de traitement du patient : (r�gime et dur�e)
4. Le comit� technique fera le choix des m�dicaments � donner au patient apr�s
analyse du
dossier.
o En absence du r�sultat des tests de r�sistance, si le patient est en mauvais
�tat g�n�ral et/ou la charge virale est �lev�e (> 5.000 copies/ml), le comit�
technique proposera un r�gime empirique tout en prenant en consid�ration
les mol�cules auxquelles le patient a �t� expos�.
. R�gime empirique:
. DRV/r + RAL + ETV
. DRV/r + RAL + TBO (Traitement de base optimis�, c�est-�-dire
pouvant �tre compos�e d�autres mol�cules selon le profil de
r�sistance

o en attendant la d�cision du comit� de s�lection nationale : continuer le


r�gime actuel tout en s�assurant de la pr�sence d�un IP.

Suivi du patient sous r�gime de 3�me ligne

- Visites rapproch�es et/ou DOT pendant 3 mois puis visite bimensuelle pendant 3
mois
puis chaque mois.
- Suivi clinique chaque semaine durant les 3 premiers mois, chaque 2 semaines pour
les 6
prochains mois puis chaque mois.
- Fournir un appui psychosocial � chaque visite.

Responsabilit� de l��quipe multidisciplinaire :

o Renforcer l�adh�rence � chaque visite (Responsabiliser le patient)


o Encourager le patient � avoir un accompagnateur (fortement recommand�)
o Noter le score de stigmatisation

En cas de co-infection TB/VIH, le r�gime anti-TB devra contenir de la Rifabutine.


Il en est de
m�me chez la femme enceinte.

TABLEAU 8 : RESUMANT LA PRISE EN CHARGE AUX ARV

POPULATION

PREMIERE LIGNE

DEUXIEME LIGNE

TROISIEME LIGNE
Adultes et adolescents
(>10 ans)

2 INTIs + EFV

2 INTI + ATV/r ou LPV/r

2 INTI + DTG
Femmes enceintes et
allaitantes

2 INTI + EFV

DRV/r + RAL (ou DTG)

+ ETV (ou 1-2 INTI)

Enfants (0-10 ans)

2 INTI + LPV/r

Si moins de 3 ans: 2 INTI + RAL

. RAL (ou DTG) + 2 INTI


. DRV/r + 2 INTI
. DRV/r + RAL (ou DTG) + 1(ou
2) INTI

Si plus de 3 ans: 2 INTI + EFV ou RAL

2 INTI + EFV

2 INTI + ATV/r ou LPV/r

4.5. UTILISATION DES FORMULATIONS COMBINEES D�ANTIRETROVIRAUX

Les progr�s r�alis�s ces derni�res ann�es par les laboratoires pharmaceutiques
permettent
d�sormais l�utilisation massive de combinaison d�ARV � la place d�association de
mol�cules
simples. Ces nouvelles formulations facilitent grandement la dispensation et
augmentent
l�adh�rence des patients aux traitements en r�duisant nettement le nombre de
pilules
journali�res. En cons�quence, le MSPP recommande la dispensation de ces
formulations autant
que possible. Cependant, il est important de conserver des stocks de mol�cules
simples pour
g�rer certaines situations particuli�res (Intol�rance � une seule mol�cule de la
combinaison,
r�gimes atypiques, induction � la N�virapine, etc.).

4.6. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES

Le MSPP appuie les recommandations de l�OMS (R�vision en 2016) concernant la prise


en charge
des effets secondaires ou toxiques des antir�troviraux.

Grades des effets secondaires ou toxiques des ARV selon les recommandations de
l�OMS :

. Grade I : G�ne l�g�re ou transitoire; pas de limitation des activit�s; pas


d�intervention
m�dicale ni de traitement requis
. Grade II : Limitation l�g�re ou mod�r�e des activit�s; une assistance peut �tre
n�cessaire;
pas d�intervention m�dicale ni de traitement requis (ou intervention m�dicale ou
traitement minime)
. Grade III : Limitation marqu�e de l�activit�; assistance habituellement requise;
intervention m�dicale ou traitement requis; hospitalisation possible
. Grade IV : Limitation extr�me de l�activit�; assistance m�dicale importante
requise;
intervention m�dicale ou traitement important requis; hospitalisation ou soins en
hospice.
TABLEAU 9 : LES EFFETS SECONDAIRES ET TOXICITES DES ANTIRETROVIRAUX LES PLUS
FREQUENTS

Effet ind�sirable

Principaux
ARV

Recommandations

Pancr�atite aigu�

d4T

Arr�t du TAR. Donner un traitement symptomatique et faire un


suivi biologique. Reprendre le TAR en utilisant un INTI ayant une
faible toxicit� pancr�atique, telle qu�AZT ou TDF.

�ruption m�dicamenteuse (de


l�g�re � s�v�re, y compris le
syndrome de Stevens-Johnson ou
syndrome de Lyell)

NVP, EFV
(rarement)

Dans les cas tr�s mod�r�s, une r�gression des sympt�mes peut
�tre obtenue en observation stricte avec des antihistaminiques,
sans avoir besoin de changer de TAR. En cas d��ruptions
cutan�es l�g�re ou mod�r�e n��voluant pas et sans atteinte des
muqueuses, envisager de faire seulement la substitution de
l�INNTI (c�est-�-dire NVP pour EFV). Dans les cas mod�r�s ou
s�v�res, arr�ter le TAR et donner un traitement symptomatique.
Apr�s r�solution des sympt�mes, reprendre le TAR avec deux
INTI et un IP ou une association de trois INTI en dernier recours.

Dyslipid�mie

Tous les INTI


(d4T en
particulier)

Envisager de remplacer l'ARV suspect.

EFV

An�mie et neutrop�nie

AZT

Si s�v�re (Hb <7.0 g/dl et/ou ANC <750 unit�/mm3), remplacer


par un ARV pr�sentant une toxicit� moindre pour la moelle
osseuse (ex: TDF ou d4T) et envisager une transfusion sanguine.

H�patite
Tous les
ARVs (NVP
en
particulier)

Quand l��l�vation des TGP atteint plus de cinq fois le niveau


pr�traitement, suspendre le TAR et faire un suivi. Une fois le
probl�me r�solu, remplacer l�ARV ayant le plus de chances d�en
avoir �t� la cause (ex: EFV remplace NVP).

Acidose lactique

Tous les INTI


(d4T en
particulier)

Arr�ter le TAR et donner un traitement symptomatique. Apr�s


r�solution des sympt�mes cliniques, reprendre le TAR avec le
TDF.

Lipoatrophie et lipodystrophie

Tous les INTI


(d4T en
particulier)

Remplacer de fa�on pr�coce l�ARV suspect� (ex: remplacer d4T


par TDF ou AZT).

Changements neuropsychiatriques
(troubles du sommeil et de la
concentration, d�pression,
changements de comportement et
de la personnalit�)

EFV

DTG

R�solution habituellement spontan�e; ne n�cessite pas l�arr�t du


TAR. Donner un traitement symptomatique si n�cessaire. Le
risque de r�action plus s�v�re est augment� en cas
d�ant�c�dents psychiatriques. L�effet peut �tre accru en cas de
prise d�alcool ou de m�dicaments psychotropes.

Toxicit� r�nale (anomalies de


fonctionnement des tubules r�naux)

TDF

Envisager de remplacer TDF par AZT.

Neuropathie p�riph�rique

d4T

Remplacer d4T par AZT ou TDF.

Traitement symptomatique (amitriptyline, vitamine B6).


TABLEAU 10 : CONDUITE � TENIR FACE AUX EFFETS TOXIQUES (GRADES III ET IV) DES
ANTIR�TROVIRAUX

Mol�cule
ARV

Toxicit� commun�ment associ�e

ARV de substitution sugg�r�

TDF

Asth�nie, maux de t�te, diarrh�e, naus�e, vomissement,


flatulence

Insuffisance r�nale, Syndrome de Fanconi

Ost�omalacie

Diminution de la densit� min�rale des os

Une exacerbation aig�e s�v�re de l'h�patite peut survenir chez


les patients co-infect�s avec l'H�patite B qui arr�tent le TDF

Si utilis� en r�gime de premi�re


ligne: AZT (ou d4T en dernier
recours)

Si utilis� en r�gime de deuxi�me


ligne : Th�rapie individualis�e -
R�f�r� au besoin vers une
institution d�livrant un niveau de
soins plus avanc�.

AZT

Suppression de moelle osseuse: an�mie macrocytaire ou


neutrop�nie

Intol�rance gastro-intestinale, maux de t�te, insomnie, asth�nie

Pigmentation de la peau et des ongles

Acidose lactique avec st�atose h�patique

Si utilis� en r�gime de premi�re


ligne : TDF (ou d4T en dernier
recours)

Si utilis� en r�gime de deuxi�me


ligne : d4T

EFV

R�action d'hypersensibilit�

Syndrome de Stevens-Johnson
Rash

Toxicit� h�patique

Toxicit� s�v�re et persistante du CNS (d�pression, confusion)

Hyperlipid�mie

Gyn�comastie masculine

Risque de t�ratog�nicit� (chez une femme enceinte durant le


1er trimestre de grossesse ou chez une femme en �ge de
procr�er n'utilisant pas de m�thode de contraception ad�quate)

NVP

IP si double intol�rance NVP, EFV

Triple INTI en dernier recours

NVP

R�action d'hypersensibilit�

Syndrome de Stevens-Johnson

�ruptions cutan�es

Toxicit� h�patique

Hyperlipid�mie

EFV

IP si double intol�rance NVP, EFV

Triple INTI en dernier recours

ATV/r

Hyperbilirubin�mie indirecte

Jaunisse clinique sans cons�quence autre qu�esth�tique et ne


justifiant pas en soi un changement de mol�cule

Intervalle PR prolong� � Bloc AV symptomatique de premier


degr� chez certains patients

Hyperglyc�mie

Mauvaise distribution des graisses

Risque de saignement accentu� chez les patients h�mophiles

Lithiase r�nale

LPV/r
Mol�cule
ARV

Toxicit� commun�ment associ�e

ARV de substitution sugg�r�

LPV/r

Intol�rance gastro-intestinale, naus�e, vomissement, diarrh�e

Asth�nie

Hyperlipid�mie (hypertriglyc�rid�mie en particulier)

S�rum transaminase �lev�

Hyperglyc�mie

Mauvaise distribution des graisses

Risque de saignement accentu� chez les patients h�mophiles

Prolongation des intervalles PR

Prolongation des intervalles QT et torsade de pointes

ATV/r

DRV

�ruptions cutan�es

H�patotoxicit�

Diarrh�e, naus�e

Maux de t�te

Hyperlipid�mie

Augmentation des transaminases h�patiques

Hyperglyc�mie

Lipodystrophie

Risque de saignement accentu� chez les patients h�mophiles

ETV ou RAL

RAL

Naus�e

C�phal�e

Diarrh�e
Pyrexie

�l�vation de la cr�atinine phosphokinase (CPK)

DTG

ETV

R�actions d�hypersensibilit� caract�ris�es par des �ruptions


cutan�es, et des fois la d�faillance multivisc�rale

Naus�e

DRV ou RAL

DTG

C�pal�es, insomnies, �l�vation cr�atinine par inhibition de la


s�cretion tubulaire

ATV

5. PRISE EN CHARGE A COURT TERME

5.1. PRISE EN CHARGE DES CAS D�ACCIDENT D�EXPOSITION AU SANG (AES)

DEFINITION :

L�AES est une exposition accidentelle � du sang (ou un liquide biologique) lors :

- d'une effraction cutan�e due � une piq�re avec une aiguille ou une coupure avec
un
objet tranchant
- d'un contact avec du sang ou du liquide contamin� sur une plaie, une peau non
intacte ou une muqueuse, permettant la p�n�tration de l'agent infectieux.
- Ces accidents sont surtout li�s � la pratique professionnelle et � l�usage des
instruments souill�s (comme les rasoirs, seringues, etc.)
- Certains �tendent la d�finition de l�AES aux Accidents d�Exposition Sexuels
survenant
apr�s ruptures de pr�servatifs ou viol ; ces situations d�exposition non
professionnels
demandent parfois un chimioprophylaxie identique mais avec une approche
diff�rente des accidents professionnels

L�institution o� se produit l�accident a la responsabilit� de la prise en charge


de l�accident�. La
notification formelle de tout cas positif d�exposition accidentelle au sang doit se
faire dans les 24
heures qui suivent le d�pistage � l�exposition en accord avec le Circulaire du MSPP
sur la
Notification Obligatoire des Cas de VIH du 14 octobre 2009, d�abord sur la fiche de
notification
manuelle, puis sur MESI une fois les informations individuelles du sujet expos�
positif collect�es.

Le personnel m�dical, les infirmiers et le personnel de soutien constituent la


population
expos�e.

Le protocole de prise en charge des AES doit �tre affich� au niveau de l�unit� de
soins.

A. PRISE EN CHARGE AUX DIFFERENTS NIVEAUX

Prise en charge au niveau primaire (1er et 2�me �chelon)

L�institution de soins doit :

. Disposer de kits d�urgence contenant des doses appropri�es d�antir�troviraux et


d�antiseptique pour initier la chimio-prophylaxie d�urgence. Les kits doivent
couvrir les 3
premiers jours de chimioth�rapie lorsque l�accident a lieu la nuit ou en week-ends
et
doivent �tre disponibles dans une armoire accessibles � l�infirmi�re ou le m�decin
r�f�rent. La prophylaxie doit �tre prescrite dans les 72 premi�res heures qui
suivent
l�exposition. Au-del� de 72 heures, la prophylaxie n�est plus aussi efficace,
l�id�al �tant de
d�buter dans les premi�res heures suivant l�accident.
. �tablir en urgence par des tests rapides ne n�cessitant aucune r�frig�ration et
par
consentement �clair� le statut s�rologique du patient source quand son statut n�est
pas
connu.
. �tablir le statut s�rologique du sujet expos�, apr�s son consentement.
. Fournir un encadrement psychologique au sujet expos� et lui pr�ciser les limites
de
l�approche th�rapeutique. Il faudra aussi l�encourager � utiliser une double
protection
contraceptive pendant la dur�e de la chimioprophylaxie.
. R�f�rer le sujet expos� au niveau sup�rieur dans les meilleurs d�lais, c'est-�-
dire avant 72
heures si ARV non et autres m�dicaments prophylactiques non disponibles.

Prise en charge au niveau primaire (3eme �chelon), secondaire et tertiaire :

L�institution de soins doit :

. Disposer de kits d�urgence � l�usage du personnel entra�n� en th�rapie


antir�trovirale
sp�cifique aux AES.
. Si le patient source est s�ron�gatif au VIH, il est d�conseill� de placer la
victime sous
prophylaxie. Toutefois, tenant compte de la fen�tre s�rologique, du niveau
d�exposition
et dans la mesure du possible, il serait int�ressant d��tablir le niveau de
comportement �
risque de la source pour aider le sujet expos� dans la prise de d�cision. Le
d�pistage du
sujet expos� sera r�alis� 3 mois apr�s l�exposition.
. Si le patient source est VIH+ :
- Instituer le traitement antir�troviral au sujet expos� dans les premi�res heures
suivant l�exposition. La dur�e du traitement est de 28 jours. Lorsque la d�cision
d�initiation de traitement a �t� prise en urgence par une personne non entra�n�e
(r�f�rent expert), l�indication doit �tre confirm�e dans les 48 heures par
l�infirmi�re ou le m�decin r�f�rent pour la poursuite du traitement.
- Fournir un encadrement psychologique au sujet expos�.
- Assurer un suivi m�dical rigoureux �chelonn� sur 12 mois en vue de d�terminer le
statut s�rologique du sujet expos�.

B. CONDUITE A TENIR IMMEDIATEMENT

1) NETTOYAGE IMMEDIAT DE LA PLAIE :


En cas de piq�re ou de blessure cutan�e : nettoyer imm�diatement � l�eau courante
et au savon
la zone atteinte, ensuite rincer, puis d�sinfecter.

Pour d�sinfecter, il est recommand� d�utiliser :

. La solution de Dakin ou l�eau de javel � 12 % dilu�e au 1/10 avec un temps de


contact
de 10 minutes ou, � d�faut
. De la polyvidone iod�e solution dermique pure avec un temps de contact d�au moins

de 5 minutes ou, � d�faut,


. De l�alcool � 70 % avec un temps de contact d�au moins 5 minutes.

En cas de projection sur une muqueuse ou sur les yeux : rincer abondamment avec du
s�rum
physiologique ou � l�eau pendant au moins 5 minutes.

2) �VALUATION DU RISQUE D�INFECTION :

Cette �valuation sera assur�e � chaque fois que cela sera possible en liaison avec
l��quipe clinique
qui a en charge le patient source. Elle tiendra compte du fait que la plupart des
accidents
d�exposition au sang contamin� ne conduisent pas � une infection. Le risque
d�infection par le VIH
lors d�un AES est faible, de l�ordre de 0,3 % lors d�effraction cutan�e, 0,09 % en
cas de projection
sur une muqueuse.

Le niveau de risque d�pendra :

. du type d�exposition : piq�re, coupure, profondeur de la plaie, etc.


. de la quantit� de sang incrimin�e; une aiguille creuse � pr�l�vement est plus
risqu�e
qu�une aiguille creuse � injection, elle-m�me plus risqu�e qu�une aiguille pleine
utilis�e pour les sutures.
. du stade clinique et de la charge virale du patient source au moment de
l�accident.
Dans le cas o� il est connu comme s�ropositif, il est important de se renseigner
sur le
stade de son infection, c�est � dire son taux de CD4, son stade clinique (primo-
infection, SIDA). Si le statut de la personne source n�est pas connu ou ne peut pas
�tre
d�termin�, la prophylaxie sera envisag�e.

Le risque d�infection est faible en cas d�exposition superficielle � une petite


quantit� de sang peu
vir�mique. Le risque d�infection est �lev� en cas d�exposition importante � un sang
fortement
vir�mique (inoculation profonde, par une aiguille creuse, d�une quantit� notable de
sang � charge
virale �lev�e).

Trois niveaux d�exposition sont �tablis : minime, mod�r�e, massive :

TABLEAU 11 : NIVEAUX D�EXPOSITION EN CAS D�AES

Exposition
massive

Blessure profonde, saignement

Aiguille creuse contenant du sang

Ponction veineuse ou art�rielle

Exposition � une grande quantit� de virus (personne source au stade de primo-


infection/
SIDA)

Exposition
mod�r�e

Coupure avec un bistouri � travers des gants (effet d�essuyage)

Blessure superficielle avec une aiguille creuse contenant du sang

Exposition
minime

Blessure �pidermique avec une aiguille pleine (suture) ou de petit calibre (IM,
SC), pas de
saignement, exposition muqueuse

3) TESTS SEROLOGIQUES :

Une fois �tabli le niveau d�exposition, on proc�dera au plus vite � l�examen


s�rologique de la
personne source et de l�individu accident�. L�accident� doit �tre test� au moment
de la
notification, ce, pour �viter tout biais.

L�examen s�rologique se fera dans les heures qui suivent l�exposition. Il faut donc
s�assurer de la
disponibilit� de test rapide 24/24heures. Si le patient source est n�gatif, il faut
arr�ter
imm�diatement le traitement initi�, mais si son test est positif la prophylaxie
antir�trovirale sera
administr�e � la personne accident�e en tenant compte du niveau de risque.
En cas de s�roconversion observ�e chez l�accident� le protocole conventionnel de
prise en charge
des PVVIH lui sera appliqu�. Dans tous les cas, un paquet de services comprenant
l�assistance
conseil pr�-test et post-test et le support psychologique sera offert tant � la
personne source
qu�� l�individu expos�.

Le suivi clinique et biologique s��tendra sur une p�riode de six mois. L�accident�
sera test� � J0
puis 3 mois et 6 mois apr�s l�exposition.
C. CHOIX DU REGIME PROPHYLACTIQUE

� la suite du counseling et des tests imm�diats de s�rologie, le patient sera plac�


sous
prophylaxie (prophylaxie post-exposition, post exposure prophylaxis ou PEP):

. Adultes et Adolescents (10-19 ans)


. TDF+3TC+ATV/r ou LPV/r en dose standard pendant 28 jours, � d�buter le plus t�t
possible apr�s l�accident sans d�passer 72 heures.
. TDF + 3TC + EFV en 2eme intention, si IP non disponible.

. Enfants <10ans

. ABC+3TC+LPV/r Ou ABC+3TC+EFV si IP non disponible et si enfant �g� de plus de 3


ans.
. Cas particuliers:

Si insuffisance r�nale: AZT/3TC/ATZ/r ou LPV/r en dose standard pendant 28


jours,

N. B. La N�virapine ne doit pas �tre utilis�e dans les cas d�AES.

Un h�mogramme ou un bilan r�nal est souhaitable � 15 jours de traitement.

D. RESPONSABILITES SELON LES NIVEAUX

PREMIER ECHELON :

L�accident� recevra les soins suivants :

. Lavage de la plaie � l�eau courante


. Nettoyage aseptique de la zone affect�e avec l�une des solutions suivantes :
Dakin, Polyvidone, Alcool. S�il s�agit d�une muqueuse, le lavage se fera avec du
s�rum physiologique ou de l�eau
. Counseling pour expliquer la n�cessit� de la prophylaxie et de l�adoption de
mesures s�curitaires
. Tests rapides pour �tablir le statut s�rologique de l�accident� et de la
personne source
. Dose d�urgence d�antir�troviraux pour 48 heures selon le sch�mas ci-dessus
en dose standard; r�f�rer apr�s l�urgence pour le suivi du traitement par
l��quipe d�experts r�f�rents.
. D�claration de l�accident � l�administration de l�institution

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DES DEUXIEME ET TROISIEME ECHELON :

La prise en charge est plus int�grale et comprend le paquet de services suivant :

. Lavage de la plaie selon les m�mes proc�dures utilis�es au 1er �chelon


. Assistance-conseil pr�test et post-test et appui � l�observance du traitement
. S�rologies par test rapide � J0, 3 et 6 mois
. S�rologie HBV, la vaccination est recommand�e si l�accident� n�a jamais �t�
immunis� contre le HBV et a donc une s�rologie VHB n�gative
. Amorcer la prophylaxie en cas d�exposition massive ou mod�r�e et la
poursuivre pendant 28 jours
. Suivi biologique du traitement (en dehors du suivi s�rologique): h�mogramme
souhaitable � 15 jours et transaminases � 1 mois
. Utilisation de pr�servatif jusqu'� la s�rologie des 3 mois
. D�claration de l�accident
. Toute personne victime d�un AES doit recevoir le vaccin contre l�H�patite B
sauf si la s�rologie VHB (anticorps anti-HBs) est positive et le patient
immunis�.
. La femme enceinte victime d�un AES doit suivre la m�dication antir�trovirale
pr�vue en cas d�AES, mais l��ventualit� de son admissibilit� au protocole
relatif � la transmission verticale sera �voqu�e au cours de l�entrevue.

E. PRECAUTIONS UNIVERSELLES

La pr�vention des accidents d�exposition au sang repose sur l�observation


syst�matique par le
personnel de sant� et de soutien des pr�cautions universelles :

. Se laver les mains avant et apr�s soins


. Porter un masque et des lunettes en cas de risque de projection
. D�contaminer les surfaces souill�es par du sang avec de l�eau de Javel dilu�e
� 10 % ou avec un autre d�sinfectant appropri�
. Ne pas re-capuchonner les aiguilles apr�s utilisation
. Ne pas toucher l'aiguille du vacutainer apr�s utilisation (utiliser une pince)
. Utiliser des conteneurs sp�ciaux (ou � surfaces dures non perforables) pour le
mat�riel usag�
. Porter des gants pour manipuler les mat�riels souill�s
. Panser ses plaies (des mains)
. Former le personnel soignant sur la pr�vention des AES et sur la conduite �
tenir en cas d�accident
. Promouvoir la vaccination de la population expos�e (personnel de sant� et de
soutien) contre le VHB
. Ne pas pipetter � la bouche
. Transporter les pr�l�vements dans un r�cipient adapt�
. Disposer des �quipements de protection

5.2. PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES

DEFINITION :

Tout acte de p�n�tration sexuelle (c�est ce qui diff�rencie le viol des autres
agressions sexuelles)
de quelque nature qu�il soit (c�est � dire toute p�n�tration sexuelle: vaginale,
anale, orale ou
p�n�tration par la main ou des objets) commis sur la personne d�autrui (une femme,
un homme
ou un enfant, connu ou inconnu, appartenant ou non � la famille) par violence,
contrainte,
menace ou surprise (moyens utilis�s par l�agresseur pour imposer sa volont�, au
m�pris du
consentement de la victime).

A. NORMES GENERALES A TOUS LES NIVEAUX

La prise en charge ob�it aux quatre principes suivants :

. La d�claration de l�agression se fait dans la plus grande confidentialit� dans


les heures qui
suivent la perp�tration du forfait.
. Un encadrement psychologique est fourni au moment de la d�claration.
. L�examen du patient se fait avec son consentement �clair�. Un formulaire de
consentement doit �tre disponible � tous les �chelons.
. Un certificat m�dical sera d�livr� � la victime � des fins de poursuite
judiciaire �ventuelle.

B. NORMES SPECIFIQUES

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (1ER ECHELON) :

Les ant�c�dents sexuels doivent �tre �tablis au cours de l��valuation clinique en


vue de pr�ciser
une �ventuelle corr�lation entre l�agression et le statut s�rologique de la
victime.

L�anamn�se doit renseigner sur les points suivants :

. Intervalle entre l�agression et l��valuation physique


. Date du dernier rapport sexuel librement consenti
. Mode de p�n�tration (vaginale, orale ou anale)
. Nombre d�agresseurs
. Lieu de l�agression

Ces informations doivent �tre collect�es dans une fiche sp�cifique aux cas de viol,
disponible au
niveau de l�institution.

L�examen consiste � rechercher les l�sions ou traces de violence au niveau du


corps, des organes
g�nitaux et de l�anus.

Un test rapide VIH est pratiqu� apr�s consentement �clair� de la victime.


Ind�pendamment du
r�sultat, l�abstinence ou l�usage constant du pr�servatif ou une double protection
est fortement
recommand� par le prestataire. Lorsque cela est possible (violeur arr�t�) il serait
souhaitable de
solliciter un d�pistage pour conna�tre son statut s�rologique VIH et VHB

Le prestataire est autoris� � initier la prophylaxie antir�trovirale dans les


heures qui pr�c�dent la
r�f�rence vers le 2e �chelon/niveau sup�rieur en vue d�une prise en charge globale.

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E ECHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

Une attention particuli�re est accord�e au traitement syndromique des IST les plus
courantes
notamment la syphilis, la gonorrh�e, la chlamidiase, les trichomonases, le chancre
mou.

Le test VIH est effectu� � J0, M3, M6.


Le traitement antir�troviral est administr� � la victime pendant 4 semaines.

Si apr�s 90 jours, le patient ayant re�u une th�rapie d�antir�troviraux de 4


semaines,
s�roconvertit, il sera suivi selon les normes de prise en charge du PVVIH
asymptomatique

Toute personne victime d�agression sexuelle doit recevoir le vaccin contre


l�H�patite B sauf si sa
s�rologie VHB (anticorps anti-HBs) est positive.

La femme enceinte viol�e doit suivre la m�dication antir�trovirale pr�vue en cas


d�agression
sexuelle, mais l��ventualit� de son admissibilit� au protocole relatif � la
transmission verticale
sera �voqu�e au cours de l�entrevue.

Le prestataire doit promouvoir l�abstinence ou l�utilisation du pr�servatif de


fa�on
syst�matique.

C. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE VICTIME DE


VIOLENCES SEXUELLES

PRISE EN CHARGE MEDICALE :

A) PREVENTION DE GROSSESSE

L�algorithme de prise en charge est d�crit dans la figure 3.


FIGURE 3 : ALGORITHME DE PR�VENTION DE GROSSESSE

Test de grossesse �
l�arriv�eArriv�e de la patiente �
l�unit� de soinsLe test est-il positif?
La patiente �tait d�j�
enceinte au moment de
l�agressionCommencer le traitement
contraceptif* dans les 72h
qui suivent l�agressionSecond test de grossesse
apr�s 2 semainesOuiNon

*Les options de premier choix pour effectuer le traitement contraceptif sont :

. Option 1 : Pilule combin�e normodos�e : 50 �g d��thinyl-oestradiol + 0,5 mg de


norgestrel 2 co stat, puis 2 co 12 h apr�s
. Option 2 : Progestatif seul: Levonorgestrel 0,75 mg 1co stat, puis 1 co 12 heures
apr�s

La patiente pourra �tre r�f�r�e vers une autre unit� si n�cessaire.

B) DEPISTAGE DU VIH

. Counselling pr� et post test


. S�rologies � J0, 3 mois et 6 mois
C) PROPHYLAXIE POST EXPOSITION DES IST ET DU VIH A TOUS LES NIVEAUX
(PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE)

Pr�vention des IST :

Adultes

. P�nicilline Benzathine 2.400.000U stat


. Ceftriaxone 250mg IM Stat
. M�tronidazole 2 gr stat
. Doxycycline 100 mg 2 fois/jr/7jours

Enfants

. Ceftriaxone
. Metronidazole

Pr�vention du VIH :

Estimation du
risque

Le risque est estim� < � 1 %, mais il peut �tre plus �lev� dans certaines
circonstances :

. Plus d�un agresseur sexuel


. Blessures et contusions g�nitales
. Rapport anal
. Premier rapport sexuel
. Rapport pendant les r�gles

Prophylaxie

� la suite de l�assistance-conseil et des tests imm�diats de s�rologie, l�individu


sera plac� sous
prophylaxie :

. Adultes et Adolescents (10-19 ans)


. TDF+3TC+ATV/r ou LPV/r en dose standard pendant 28 jours, � d�buter le
plus t�t possible apr�s l�accident sans d�passer 72 heures.
. TDF + 3TC + EFV en 2eme intention, si IP non disponible.
. Enfants <10ans
. ABC+3TC+LPV/r Ou ABC+3TC+EFV si IP non disponible et si enfant �g� de
plus de 3 ans
. Cas particulier: Si insuffisance r�nale: AZT/3TC/ATZ/r ou LPV/r en dose
standard pendant 28 jours,

Suivi
. Appui � l�observance du traitement : Intervention souhaitable d�un accompagnateur

pendant la dur�e de la prophylaxie


. Suivi biologique du traitement; s�rologie � J0, 3 mois et 6 mois. Un h�mogramme
souhaitable � 15 jours et un dosage des transaminases � 1 mois
. Utilisation de pr�servatif jusqu'� la s�rologie des 3 mois

PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE � ROLE DU SOIGNANT :


A) PRINCIPES GENERAUX

L�interaction du m�dical et du psychologique est continue et se d�roule en


compl�mentarit�.

L�accompagnement psychologique vise dans un premier temps :

� L�acceptation par la personne viol�e de recevoir de l�aide


� L�efficacit� de la prise en charge m�dicale

Les agressions sexuelles, sp�cialement le viol, chez tout individu, quelque soit
son statut social,
ses ant�c�dents, son itin�raire de vie entra�nent des cons�quences physiques et
psychologiques
imm�diates et/ou � long terme.

Le personnel soignant est tr�s souvent le premier recours auquel s�adresse une
victime de
violence sexuelle. Il a donc un r�le primordial dans le processus de la prise en
charge
pluridisciplinaire, pas seulement comme dispensateur de soins, mais encore et
surtout comme
personne ressource qui saura accueillir cette victime de fa�on ad�quate et
l�accompagner avec
compassion, la conseiller pour un suivi au cours duquel elle retrouvera la dignit�
et l'estime de soi
lui permettant de se r�ins�rer dans sa communaut�. Tout faux pas peut compromettre
l�ensemble du processus.

Adopter la conduite ad�quate quant aux signes d�une atteinte psychologique observ�e
au
moment de l�accueil et de l�examen m�dical.

B) ACCUEIL

Le personnel soignant qui re�oit la victime devra donc �tre capable de mener avec
elle un premier
entretien fond� sur la compr�hension empathique et d�adopter la conduite ad�quate
face aux
signes d�une atteinte psychologique au moment de l�accueil et de l�examen m�dical.

C) SUIVI ET REFERENCE DE LA VICTIME

Il est extr�mement important que le personnel soignant puisse amener la victime �


accepter
l�aide qui peut lui �tre offerte et les avantages qui en d�coulent. Par la suite,
lui et ses coll�gues
assureront le suivi de la victime sur le plan m�dical et sur le plan psychologique
selon les capacit�s
de l�institution � laquelle ils sont affect�s. Ils devront �galement avoir un
r�seau de r�f�rences
capable de prendre en charge tous les aspects qui d�passent les capacit�s de
l�institution ou qui
ne rel�vent pas d�elle : m�dical, communautaire (h�bergement), social,
psychologique, l�gal.
Les diff�rents aspects de la prise en charge devront �tre consid�r�s : la s�curit�
imm�diate et �
moyen terme de la victime, l'accompagnement l�gal, un support financier, les
r�f�rences
n�cessaires capables de prendre la rel�ve dans tout domaine d�passant les capacit�s
de
l'institution.

Il faudra aussi accorder une attention particuli�re et le support n�cessaire �


l�entourage de la
victime : partenaire, enfants, etc.

Le personnel soignant doit donc apprendre � reconna�tre les signes imm�diats de


l�atteinte
psychologique lors de la premi�re visite et les s�quelles � moyen ou � long terme
lors des visites
m�dicales subs�quentes.

Dans l�imm�diat : l�aspect de la patiente/du patient est :

. Calme et coop�rant(e) (attitude qui souvent masque le v�ritable �tat de la


victime)
. D�prim�(e) (tristesse, larmes, amorphe)
. Agit�(e)
. Agressif (ve)
. Sid�r�(e) (parle tr�s peu ou ne parle pas du tout)
. Autre

� moyen ou � long terme, le/la patient(e) rapporte :

. Anxi�t�, nervosit� et/ou apathie


. Troubles du sommeil (insomnies, hypersomnies, cauchemars)
. Troubles de l�app�tit (diminution ou augmentation de l�app�tit)
. Troubles de la m�moire
. Arr�t et/ou abandon des activit�s habituelles
. D�ni (ex : cache les �v�nements traumatiques � l�entourage par peur de n��tre
plus
respect�(e) par le/la partenaire, les parents et/ou la famille
. Culpabilit�, honte, col�re, d�go�t de soi et tristesse
. Vuln�rabilit�, d�pression et pens�es suicidaires
. Obsession, compulsion et �pisodes de panique
. Peur (pr�ciser objet de la peur)
. Autres
Le plus souvent ces s�quelles sont accompagn�es de la peur de la grossesse et/ou du
VIH,
exprim�e ou pas.

5.3. La Prophylaxie pr�-exposition au VIH (PrEP) par voie orale

La prophylaxie pr�-exposition par voie orale, ou la PrEP (Pre-Exposure prophylaxis,


� ne pas
confondre avec la PEP ou Post-Exposure prophylaxis) est un moyen pr�ventif par
lequel une
personne s�ron�gative qui court le risque de contracter le VIH peut r�duire son
risque d�infection
en prenant des m�dicaments antir�troviraux.

Les donn�es probantes des essais de la PrEP sur les populations � risque tels les
hommes ayant
des rapports sexuels avec des hommes (HARSAH) et les femmes transgenres confirment
l�efficacit� et l�utilit� de cette approche comme outil suppl�mentaire dans le
paquet de
pr�vention du VIH.

Qui peut b�n�ficier de la PrEP ?

. HARSAH avec des activit�s sexuelles � risque �lev�


. Professionnel du Sexe
. Couple s�ro-discordant

Comment la PrEP doit-elle �tre prise ?

La PrEP peut �tre initi�e chez toute personne avec un test VIH n�gatif qui pr�sente
un risque
d�exposition au VIH tr�s �lev�. Le d�pistage au VIH est obligatoire avant de
d�buter la prophylaxie
proprement dite.

Le PNLS, conform�ment aux recommandations de l�OMS, recommande le T�nofovir (TDF,


300mg)
+ Lamivudine (3TC, 300mg) chez les groupes sus cit�s.

La PrEP est hautement efficace quand elle est prise de fa�on journali�re combin�e
avec d�autres
m�thodes de pr�vention d�j� disponibles dans la communaut�. Si l�exposition au VIH
et les
risques de contamination au VIH deviennent nuls � cause des changements du
comportement
sexuel, l�interruption de la PrEP pourrait �tre envisag�e.

Suivi du patient sous PrEP :

. Le d�pistage du VIH doit �tre r�alis� au moins chaque 3 mois chez tout patient
sous PrEP
et la prophylaxie sera discontinu�e en cas d�une s�roconversion au VIH.
. La fonction r�nale doit �tre aussi �valu�e avant l�initiation de la PrEP et le
bilan r�nal
devait �tre r�p�t� chaque 6 mois pour investiguer toute d�ficience r�nale qui
impliquerait
l�arr�t de la prophylaxie.
. Les s�ances d�assistance-conseil doivent �tre r�guli�rement conduites chez le
patient
sous PrEP avec emphase sur l�observance th�rapeutique, la r�duction des risques
li�s �
l�infection VIH et l�adoption de mesures pr�ventives suppl�mentaires.
. La PrEP devra �tre associ�e � l�adoption d�autres mesures de pr�vention incluant
l�utilisation de pr�servatifs, le d�pistage r�p�t� du VIH et la r�duction des
risques li�s au
comportement. Des tests de d�pistage d�autres infections sexuellement
transmissibles
sont n�cessaires au moins chaque six mois pour r�duire le risque de toutes les
autres
infections sexuellement transmissibles. La PrEP n�emp�che pas la grossesse ou
d�autres
infections sexuellement transmissibles. Des publications r�centes mettent en relief

l�augmentation alarmante des IST chez les HARSAH sous PrEP du fait surtout de
l�abandon
inconsid�r� du pr�servatif.
Encadre A1 : Crit�res de Recommandations de la PrEP chez les HARSAH

. Homme adulte
. Absence prouv�e d�infection au VIH
. Partenaires sexuels males dans les 6 derniers mois
. Pas de relations monogames avec un partenaire r�cemment test� HIV n�gatif

ET au moins l�un des suivants

. Ayant eu des rapports sexuels anaux sans pr�servatifs (r�ceptifs ou insertifs) au


cours des
derniers 6 mois
. Ayant eu une IST diagnostiqu�e ou report�e dans les 6 derniers mois
. Etant en relation sexuelle suivie avec un partenaire infect� au HIV

Encadre A2 : Crit�res de recommandation de la PrEP chez les couples s�ro


discordants

. Homme/femme adulte
. Absence prouv�e d�infection au VIH
. Relation sexuelle dans les 6 derniers mois
. Pas de relations monogames avec un partenaire r�cemment test� HIV n�gatif

ET au moins l�un des suivants

. Homme ayant eu des rapports bisexuels dans les 6 derniers mois


. Utilisant de fa�on inconsistante des condoms avec un ou plusieurs partenaires de
statut
VIH inconnu et qui sont � risque substantiel de contracter le VIH
. A une relation sexuelle en cours avec un partenaire infect� au VIH et dont la
charge virale
n�est pas ind�tectable aux 2 derniers contr�les sous ARV
CHAPITRE III : APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET
TH�RAPEUTIQUE DES INFECTIONS
OPPORTUNISTES

1. MISE EN CONTEXTE

L�une des particularit�s du virus de l�Immunod�ficience humaine r�side dans sa


capacit� �
d�truire le syst�me immunitaire. Ce travail de destruction du syst�me de d�fense de
l�h�te
explique la survenue d�infections opportunistes diverses. Elles sont consid�r�es
comme des
maladies �vocatrices de l�infection � VIH et constituent des rep�res pour l�agent
de sant�,
l�infirmi�re ou le m�decin g�n�raliste ne disposant pas de support para-clinique
permettant de
faire un diagnostic �tiologique du SIDA. Le traitement et la pr�vention des
infections
opportunistes conditionnent l��volution du SIDA m�me en absence d�une th�rapie
antir�trovirale.
Des proc�dures th�rapeutiques simplifi�es et adapt�es au syst�me national de sant�
devraient
fournir aux prestataires de soins des diff�rents niveaux les �l�ments
indispensables � une prise en
charge efficace des patients se pr�sentant avec une infection opportuniste.

Les infections opportunistes d�crites dans ce manuel sont les plus courantes en
Ha�ti et sont
class�es selon les localisations anatomiques suivantes :

. Pulmonaires : Tuberculose, pneumonie


. Digestives : Candidose de l�oesophage et coccidioses
. Cutan�o-muqueuses : Prurigo, zona, l�sions herp�tiques

D�autres infections notamment la toxoplasmose, la candidose vaginale, la


mycobact�riose
atypique, la cryptococcose seront abord�es dans ce document.

Du point de vue pragmatique, seuls les diagnostics para cliniques disponibles et


accessibles seront
recommand�s en �vitant ceux dont le co�t est trop �lev� ou ne d�bouchant sur aucune

th�rapeutique.

� ceci s�ajoutent d�autres infections dont le diagnostic est indispensable, tels le


paludisme,
l�amibiase, le giardia, l�anguillulose ou d�autres parasitoses intestinales
fr�quents en zone
tropicale et qui peuvent survenir chez un s�ropositif et simuler une infection
opportuniste.

La liste des principales mol�cules rencontr�es dans ce chapitre est donn�e en


Annexe 7.
2. RISQUE DE DEVELOPPEMENT D�UNE IO ET PROPHYLAXIE

2.1. RISQUE DE DEVELOPPEMENT D�UNE IO EN FONCTION DU TAUX DE CD4

. Une Tuberculose peut survenir quelque soit le taux de CD4


. Avec un CD4 inf�rieur ou �gal � :
. 400/mm3, la PVVIH peut d�velopper un Herp�s zoster
. 300/mm3, la PVVIH peut d�velopper une candidose buccale
. 200/mm3, la PVVIH peut d�velopper une pneumonie � pneumocystis
jiroveci ou une candidose oesophagienne
. 100/mm3, la PVVIH peut d�velopper une toxoplasmose et une
cryptococcose
. 50/mm3, la PVVIH peut d�velopper une infection � MAC et/ou � CMV
FIGURE 2 : ASSOCIATION ENTRE LE COMPTE ABSOLU DE CD4 ET LE RISQUE
POUR LES INFECTIONS OPPORTUNISTES1

1 C. Behrens, University of Washington

2.2. PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE

Afin de pr�venir les infections opportunistes, toute PVVIH doit �tre plac�e sous
prophylaxie
au Cotrimoxazole � vie.

Posologie :

Adultes

1er choix : TMS 400/80mg, 1 comprim� par jour

2e choix : TMS 800/160mg, 3 comprim�s par semaine

Enfants
TABLEAU 12 : PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE POUR LES ENFANTS

Posologie
quotidienne
recommand�e

(TMP mg+ SMX


mg)

Suspension (40 mg
+200 mg/ 5ml)

Comprim� pour
enfants (20 mg +
100 mg)

Comprim� dose
normale pour
adultesa (80 mg +
400 mg)

Comprim� dose
double pour
adultesa (160 mg
+ 800 mg)

< 6 mois

2,5 ml

Un comprim�

Un quart de
comprim�,
m�lang� si
possible avec le
laita

6 mois �5 ans

5 ml

Deux comprim�s

Un demi-
comprim�

> 6�14 ansb

10 mlb
Quatre comprim�s

Un comprim�

Un demi-
comprim�

> 14 ans

Deux comprim�s

Un comprim�

Fr�quence : une fois par jour

2.3. PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE A L�INH-B6

Le d�pistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH se fait �


l�aide d�un
algorithme clinique bas� sur la recherche des sympt�mes suivants : toux, fi�vre,
sueurs nocturnes,
amaigrissement (Voir Annexe 7). La probabilit� d�une tuberculose active est tr�s
faible en
l�absence de ces sympt�mes. La chimioprophylaxie � l�INH est administr�e � tous les
adultes et
enfants de plus d�un an infect�s au VIH quel que soit le degr� d�immunosuppression,
aux malades
recevant le traitement antir�troviral, aux personnes trait�es ant�rieurement pour
la tuberculose
et aux femmes enceintes. L�INH est co-administr�e chaque jour avec la vitamine B6
pendant 36
mois selon la posologie suivante :

Adultes

. 1 comprim� de 300 mg d�INH chaque jour, associ� � 50 mg de B6

Enfants

. INH : 10-15mg/kg/jr associ� � la vitamine B6

Le Mantoux test n�est pas obligatoire avant d�instituer la chimioprophylaxie.


3. LA TUBERCULOSE CHEZ LA PVVIH

3.1. GENERALITES

Dans les pays � forte pr�valence de la tuberculose, l�infection par le VIH est le
facteur le plus
important qui rend une personne susceptible de d�velopper la tuberculose maladie.

On estime � au moins 1/3 le nombre de patients s�ropositifs qui auront � d�velopper


la
tuberculose.

3.2. DEPISTAGE DE LA CO-INFECTION

La fiche ��Questionnaire de d�pistage de la Tuberculose�� figurant en Annexe 7 peut


servir de
guide au clinicien dans le cadre d�une �valuation initiale du patient quant �
l��ventualit� d�une
infection � la Tuberculose.

A. RECHERCHE DE TUBERCULOSE PULMONAIRE PARMI LES PATIENTS


VIH+

Chez tout patient VIH+, il est recommand� de rechercher la tuberculose selon les
�tapes
successives suivantes :

1) Bacilloscopie directe :

Elle est souvent positive. Cependant, cette positivit� est moins fr�quente chez les
patients
infect�s au VIH que celle enregistr�e chez les patients immunocomp�tents. Une seule
lame
directe positive peut suffire pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH
surtout si la clinique
est �vocatrice. L�OMS recommande l�utilisation syst�matique du GeneXpert pour les
PVVIH

2) Radiographie du thorax :

Les l�sions radiologiques d�pendent du stade de l�immunod�ficience.

- Au stade pr�coce de l�infection au VIH, les l�sions observ�es sont identiques �


celles trouv�es chez les patients VIH n�gatifs.
- Au stade avanc� de l�immunod�ficience, on note surtout des infiltrats aux
bases pulmonaires et parfois une tuberculose miliaire.
- Les l�sions infiltratives peuvent se retrouver � n�importe quel stade de
l��volution du VIH et la pr�sence d�excavation aux bases sugg�re tr�s souvent
un stade avanc� de l�infection � VIH avec un CD4 tr�s bas et une conjugaison
des IO compliquant le pronostic vital.

3) Culture :

Elle est indispensable pour confirmer la souche mycobat�rienne de la tuberculose.


Elle n�est pas
indispensable pour initier le traitement anti TB.

Le d�pistage actif de la Tuberculose chez les PVVIH exige de rechercher � chaque


visite de routine
les signes cliniques �vocateurs (Fi�vre vesp�rale, Toux, sueurs nocturnes�.)

B. RECHERCHE DE VIH PARMI LES TUBERCULEUX

Le d�pistage du VIH doit �tre syst�matique chez tous les symptomatiques


respiratoires. Tout
patient diagnostiqu� tuberculeux devrait b�n�ficier d�une s�ance de counseling pour
le porter �
se faire tester pour le VIH.

Si le patient refuse de se faire tester lors de la premi�re visite, le prestataire


de soin s�efforcera au
cours des visites subs�quentes de d�terminer les raisons du refus tout en mettant
l�emphase sur
l�importance du test au VIH. Il pr�sentera au patient la possibilit� d�une
infection au VIH et le
bienfait d�une prise en charge de cette co-infection.

3.3. TYPES DE TUBERCULOSE

Comme pour les patients VIH-, les malades VIH+ peuvent pr�senter une tuberculose
pulmonaire
ou extra pulmonaire. La forme pulmonaire est la plus fr�quente; cependant le
pourcentage de cas
avec crachats n�gatifs est plus �lev� comparativement aux patients non infect�s au
VIH.

Les formes les plus communes de Tuberculose extra pulmonaire chez le patient
infect� par le VIH
sont les ganglions, l��panchement pleural. Une forme grave comme la m�ningite ou la
miliaire
peut �tre observ�e. Parfois, on observe une septic�mie s�v�re pouvant entra�ner une
mort rapide
si le traitement n�est pas imm�diatement institu� et surtout si le diagnostic est
tardif.
3.4. PARTICULARITES DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTES PAR LE VIH

A. PRESENTATION CLINIQUE PARFOIS ATYPIQUE

Chez l�adulte, si les manifestations cliniques de la TB sont faciles � reconnaitre


en cas
d�immunod�pression l�g�re, elles deviennent plus atypiques au cours de l��volution
de l�infection
� VIH (la radiographie peut m�me se r�v�ler n�gative). On observe alors, plus
volontiers, des
formes pulmonaires � type d�infiltrat. Les formes extrapulmonaires les plus
communes sont :
pleur�sie, ad�nite, p�ricardite, m�ningite, miliaire et autres formes diss�min�es �
h�mocultures
positives dans les stades avanc�s de SIDA.

B. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE PLUS DIFFICILE

Les formes cavitaires riches en bacilles sont plus rares en cas d�immunod�pression
et les examens
de crachats sont alors le plus souvent n�gatifs.

C. PRONOSTIC PLUS SOMBRE

Le terrain sur lequel survient l�infection tuberculeuse (d�nutrition, co-


infections�) explique en
grande partie la surmortalit� observ�e en cas de co-infection VIH/TB.

D. RISQUE DE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RECONSTITUTION


IMMUNITAIRE (SIRI)

L�introduction des traitements antir�troviraux hautement actifs (HAART "Highly


Active
AntiRetroviral Therapy") dans la prise en charge de l�infection � VIH a permis de
diminuer
consid�rablement l�incidence des maladies opportunistes gr�ce � la restauration
immunitaire.
Cependant, cette restauration peut parfois �tre pathologique, � l�origine de la
survenue du
syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS selon la terminologie
anglo-saxonne).

Le syndrome de restauration immunitaire correspond � des manifestations


pathologiques li�es �
la pr�sence d�une r�ponse immunitaire excessive dirig�e contre des antig�nes d�un
agent
infectieux ou non infectieux. Chez le sujet infect� par le VIH, cette
reconstitution immunitaire
pathologique peut se pr�senter cliniquement sous trois formes :

1. Aggravation paradoxale d�une infection opportuniste pr�alablement trait�e


2. Expression clinique d�une infection jusqu�alors latente � d�masqu�e � par la
mise en route
des antir�troviraux hautement actifs

3. Apparition d�une maladie inflammatoire ou auto-immune

Bien que le SIRI peut survenir en absence de co-infection, 8 % � 45 % des patients


avec une TB
active ou non auront une r�action paradoxale, une exacerbation temporaire rarement
fatale des
sympt�mes, des signes ou des manifestations radiologiques de la TB en g�n�ral moins
de 3 mois
(autour de 6 semaines) apr�s le d�but du traitement aux ARVs sp�cialement lorsque
le CD4 est de
<100/mm�. On pense que cette � r�action paradoxale � est due � une reconstitution
de
l�immunit� qui se produit avec une administration concomitante des ARVs et des
antituberculeux.
Elle est caract�ris�e par une forte fi�vre, une ad�nopathie, un d�veloppement des
l�sions du SNC
et une d�gradation marqu�e de l�image radiologique.

Une �valuation minutieuse est n�cessaire pour exclure les autres causes possibles :
notamment
l��chec du traitement anti-TB, d�un lymphome ou des premi�res manifestations d�une
nouvelle
complication de l�immunod�pression avant de diagnostiquer cet �tat comme une �
r�action
paradoxale � qui n�est en r�alit� qu�un diagnostic d��limination. Des SIRI sont
rapport�s avec
d�autres IO, en particulier la cryptococcose.

Pour les r�actions tr�s s�v�res, la Pr�dnisone � raison de 20-60mg/jour pendant 2


semaines, puis
diminution progressive sur 6 semaines donne de bons r�sultats. Dans les cas mod�r�s
et
superficiels, l�utilisation des anti inflammatoires non st�ro�diens est
recommand�e.

E. RISQUE ACCRU DE RECHUTE DE LA TUBERCULOSE

Le taux de rechute peut �tre jusqu'� 10 fois plus �lev� en cas de co-infection par
le VIH. Ces
rechutes, � l�inverse de ce qui se produit chez le patient indemne d�infection VIH,
sont, chez les
patients infect�s par le VIH, le plus souvent dues � des r�infections par une
nouvelle souche de
Mycobact�ries.

F. RISQUE DE TUBERCULOSE MULTI-R�SISTANTE

Les patients VIH positifs tuberculeux pr�sentent un risque plus �lev� de d�velopper
une
tuberculose multir�sistante compar� aux patients VIH n�gatifs, d�o� la n�cessit�
d�insister sur
l�adh�rence au traitement antituberculeux.
G.VIH ET TUBERCULOSE MULTI-RESISTANTE (MDR-TB) :

Pour les patients co-infect�s MDR-TB/VIH recevant des m�dicaments de deuxi�me ligne
tels que
la B�daquiline dans leurs sch�mas de traitement de MDR-TB, il est d�conseill�
d�utiliser l�Efavirenz
et les inhibiteurs de la prot�ase en raison des risques accrus de prolongation du
segment Q-T, de
m�me que la N�virapine � cause des risques de potentialisation de toxicit�
h�patique. Ainsi,
l�utilisation des inhibiteurs de l�Int�grase comme la Ralt�gravir (en doublant la
dose standard)
constitue le choix le mieux appropri�.

3.6. PRISE EN CHARGE POUR LA TB DES PATIENTS CO-INFECTES

Le patient VIH positif avec un diagnostic de tuberculose active doit b�n�ficier :

D�une prise en charge pluridimensionnelle, prenant en compte plusieurs param�tres


tels que :

L��tat g�n�ral du patient

Le type de TB

Les r�sultats de la bacilloscopie et/ou du GeneXpert (Test Xpert MTB/RIF)

L�environnement imm�diat du patient

Pr�sence ou non d�autres facteurs de co-morbidit�

L�existence d�une structure offrant le DOT

La charge virale voire m�me le r�gime ARV en cours (par ex. un patient TB avec un
r�gime
ARV de 2e ligne)

. D�une s�ance d��ducation sp�cifique :

Tout malade co-infect� doit recevoir une �ducation appropri�e � ces deux maladies
portant sur
les notions telles : l�adh�rence au traitement, les mesures pr�ventives pour
emp�cher l��volution
et la diss�mination du VIH et de la tuberculose, le b�n�fice d�une prise en charge
int�gr�e de la
co-infection TB/VIH, les effets secondaires des m�dicaments.

. D�un examen clinique approfondi :

Tout patient co-infect� doit �tre compl�tement examin� (voir fiche technique en
Annexe 3). �
chaque visite, le patient est �valu� en vue de rechercher des infections
opportunistes, des
pathologies associ�es ou des r�actions dues aux m�dicaments et aussi si l��volution
est favorable.
. D�examens para-cliniques :
Les examens biologiques suivants constituent le minimum indispensable � pratiquer
lors du
diagnostic :

- H�mogramme
- CD4 et charge virale
- ALT � AST
- Cr�atinine
- Bacilloscopie diagnostiqu� : 3 sp�cimens; � noter qu�une seule lame
directe positive peut suffir pour poser le diagnostic de TPM+ chez un
PVVIH surtout si la clinique est �vocatrice
- Clich� du Thorax, si possible

Lors du suivi des patients co-infect�s, les examens biologiques suivants


constituent le
minimum :

- H�mogramme
- Charge virale
- ALT/AST, selon l��volution clinique
- Cr�atinine
- Bacilloscopie et Gene-Expert selon les normes du PNLT (0, 2e, 5e et 6e
mois) et la surveillance biologique du VIH selon les normes du PNLS

A. TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ SANS TUBERCULOSE ACTIVE OU


AVEC UNE TUBERCULOSE LATENTE

Pour les patients VIH+ et PPD+ (infect�s au Mycobacterium tuberculosis mais non
malades, sans
l�sion radiologique), le risque de faire une TB active est de 40 % apr�s exposition
� un cas actif et
il est prouv� que 10 % des personnes VIH+/PPD+ deviennent actives dans l�ann�e. Le
traitement
antir�troviral diminue beaucoup le risque de Tuberculose chez ces patients, mais,
il reste
important compar� aux patients VIH-. L�INH combin� aux ARV s�est montr� tr�s
efficace �
diminuer le risque de TB active.

L��vidence de TB latente et les indications pour la prophylaxie se basent sur le


risque de TB et/ou
la dimension de l�induration du PPD. Si le PPD est = 5mm, ou si le patient VIH+ a
�t� en contact
avec un cas prouv� de TB active, le patient doit �tre mis sous prophylaxie � l�INH
(sans souci du
PPD ou de prophylaxie ant�rieure) mais en s�assurant de l�absence de sympt�mes de
la TB active.
Il faut donc toujours �liminer une TB active avant d�opter pour une TB latente :
faire une
Radiographie du Thorax si PPD+ puis faire des crachats que le patient soit
symptomatique ou non,
car les patients VIH+ peuvent �tre asymptomatiques ou m�me anergiques ce qui rend
la
d�tection de la TB active difficile

Traitement :

INH 5mg/kg (300 mg max) orale 1x/ jour + Pyridoxine (B6) 50 mg 1x/jour, x 36 mois

Note : S�assurer qu�il n�y a aucune possibilit� de TB active. Il ne faut jamais


traiter une TB active
avec la RIF seulement.

Le suivi de ces patients est tr�s important :

- pour le risque accru de toxicit� h�patique chez ces patients (VIH+, H�patite
connue,
alcooliques, femmes enceintes ou < 3 mois de post-partum)
- pour l�adh�rence n�cessaire au traitement prophylactique afin d��viter toute
progression
vers une TB active
- pour s�assurer que le patient comprenne l�importance d��viter tout contact
suspect m�me
sous prophylaxie.
- A cause de cette possibilit� d�apparition de TB active

Pour minimiser le risque d�effets n�gatifs des programmes de prophylaxie �


l�isoniazide sur les
programmes de lutte contre la TB, les crit�res minimum de base suivants doivent
�tre remplis :

. L�engagement de la part des d�cideurs au niveau des responsables des programmes


TB et VIH � �tablir le programme de prophylaxie.
. Un programme TB �DOTS� efficace. Par exemple un taux d��chec et d�abandon
combin�s inf�rieur � 10%. La prophylaxie � l�isoniazide n�est pas un substitut au
DOTS
et sa mise en oeuvre ne doit en aucune fa�on compromettre la d�tection et le
traitement des cas de tuberculose active.
. Des infrastructures ad�quates et la capacit� d��liminer la TB active. L�un des
plus
grands risques de la prophylaxie � l�isoniazide est que la monoth�rapie soit donn�e

des PVVIH avec une TB active. Il s�agit d�un risque r�el s�rieux �tant donn� que
beaucoup de PVVIH sont diagnostiqu�s � un stade tardif du VIH/SIDA et sont par
cons�quent plus susceptibles de pr�senter une tuberculose pulmonaire � crachats
n�gatifs ou une forme extrapulmonaire.
. L�int�gration dans un cadre de soins globaux des PVVIH. Ceci est essentiel au
co�t-
efficacit�, car cela permet d�assurer que les patients qui adh�rent aux programmes
peuvent en tirer des b�n�fices, sans tenir compte de leur admissibilit� ou de leur
capacit� � achever la prophylaxie. C�est particuli�rement vrai pour les services de

sant� qui d�veloppent � la fois des activit�s TB/VIH et des soins continus du
VIH/SIDA.

B. TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ AVEC TUBERCULOSE ACTIVE

. Les tuberculeux VIH+ re�oivent les m�mes sch�mas th�rapeutiques que les patients
non co-
infect�s.
. L��valuation clinique du patient doit �tre plus r�guli�re parce que les r�actions
secondaires
aux drogues antituberculeuses sont plus fr�quentes chez les PVVIH. Elle permet
�galement de
d�tecter pr�cocement les infections opportunistes et les pathologies associ�es. Une
attention
particuli�re doit �tre accord�e � la toxicit� h�patique des anti TB en contr�lant
les enzymes
h�patiques (AST, ALT) a J15 du traitement avant l�introduction des ARV
. Le malade b�n�ficie aussi du traitement pr�ventif au Cotrimoxazole (TMS) � raison
d�un
comprim� de 400/80mg par jour (ou d�un comprim� de 800/160mg, 3 fois par semaine)
durant toute sa vie.
. Quand le patient re�oit une th�rapie antir�trovirale, il faut tenir compte de
l�interaction de
cette cat�gorie de drogues avec les m�dicaments antituberculeux surtout la
Rifampicine.
. Un test rapide GeneXpert pour d�terminer la sensibilit� � la rifampicine et �
l�INH est fait pour
tous les malades VIH positifs d�pist�s pour une TB pulmonaire. Le test mol�culaire
permet
�galement le diagnostic bact�riologique. Cette intervention est justifi�e par le
taux de
mortalit� tr�s �lev�e chez les malades co-infect�s qui d�veloppent une tuberculose
multir�sistante non trait�e pr�cocement.

3.7 QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT

Les patients pr�sentant une Tuberculose active devront �tre plac�s sous traitement
antir�troviral,
quel que soit le compte lymphocytaire des CD4. Le traitement antir�troviral
d�butera entre deux
et huit semaines apr�s le d�but du traitement pour la Tuberculose. Certains
patients (d�nutris,
CD4< 50/mm3) ont une mortalit� �lev�e durant le premier mois de traitement et
justifient une
mise en route pr�coce du traitement (au cours de la phase intensive soit d�s la 2e
semaine).

3.8 SUIVI DU TRAITEMENT

Apr�s 8 semaines de traitement antituberculeux, un patient devrait subir des


examens pour
�valuer l�efficacit� du r�gime anti-TB choisi. Le patient doit avoir des tests de
crachats, et si
disponible et n�cessaire, des cultures et des tests rapides de r�sistance au
Rifampicine.

3.9 PREVENTION DE LA TUBERCULOSE

La pr�vention a un triple objectif dans la prise en charge de la co-infection :

- Emp�cher que l�individu soit infect� par le Mycobacterium tuberculosis


- Emp�cher l��volution vers la maladie de tout individu infect� (chimioprophylaxie)

- Briser la cha�ne de transmission (d�pistage pr�coce, traitement)

Elle se fait donc par le d�pistage et le traitement pr�coces des cas � microscopie
positive, la
chimioprophylaxie et la vaccination au BCG chez les enfants. Il faut s�assurer que
le patient
respecte les crit�res psychosociaux d��ligibilit� au traitement.

DEPISTAGE ET TRAITEMENT PRECOCES DES CAS TPM+

Le meilleur moyen de pr�venir l�infection au Mycobacterium tuberculosis est de


traiter
correctement, jusqu�� la gu�rison, tous les tuberculeux � microscopie positive pour
briser la
cha�ne de transmission. La recherche active de ces cas se fera parmi les contacts
des malades,
parmi les patients VIH+ et aussi parmi ceux pr�sentant d�autres maladies et/ou
d�autres
circonstances favorisantes comme le diab�te, le cancer et l�incarc�ration.

3.10 ACTIVITES D�INFORMATION, D�EDUCATION ET DE COMMUNICATION

Les activit�s d�IEC doivent �tre men�es dans tous les �tablissements de sant�, dans
la
communaut� et � travers les diff�rents m�dias. Elles sont destin�es � faciliter le
d�pistage
pr�coce des cas, particuli�rement ceux � frottis positif qui repr�sentent les
sources de
propagation de la maladie et � encourager la r�gularit� du traitement. Ces
activit�s viseront
�galement � rechercher les malades co-infect�s parmi les tuberculeux en les portant
� accepter le
test au VIH pour une prise en charge int�gr�e.

A. DEPISTAGE PRECOCE

. Cibles primaires : symptomatiques respiratoires �g�s de 15 ans ou plus pr�sentant


une toux
de plus de trois (3) semaines. Tous les patients VIH+ constituent aussi des cibles
primaires
ainsi que les enfants de 0-5 ans contact d�un cas positif.
. Cibles secondaires : enfants de moins de 15 ans, adultes proches de la cible
primaire et la
population en g�n�ral.

OBJECTIFS EDUCATIONNELS :

Les objectifs �ducationnels porteront sur :

. Les connaissances que le malade doit avoir sur la tuberculose et/ou le VIH
. Les attitudes qu�il devrait avoir vis-�-vis de sa maladie
. Son comportement vis-�-vis de sa maladie

CONNAISSANCES :

Les cibles primaires et secondaires devront recevoir des informations sur :

. La nature de la tuberculose et du VIH/SIDA


. le mode de transmission de la tuberculose et du VIH en cas de co-infection
. les sympt�mes �vocateurs de la tuberculose et du VIH/SIDA en cas de co-infection
. les dangers que repr�sentent les cas de tuberculose pulmonaire non trait�s pour
eux-
m�mes et pour la communaut�
. le danger de l�arr�t pr�matur� du traitement anti-tuberculeux et des ARV en cas
de
co-infection
. les centres de diagnostic et de traitement existant dans la zone;
. la gratuit� des m�dicaments antituberculeux et des examens de laboratoire

ATTITUDES :

Les malades devront :

. Percevoir la tuberculose comme une maladie parfaitement curable � condition de


suivre un traitement rigoureux
. Percevoir le VIH comme une maladie �vitable et bien contr�lable par un traitement

vie
. Prendre les pr�cautions n�cessaires pour �viter la transmission de la maladie �
leur
entourage
. Reconna�tre les avantages de se faire soigner dans un centre proche de leur
domicile

COMPORTEMENTS :

Les patients suspects de tuberculose et/ou du VIH/SIDA devront se rendre dans le


centre de
diagnostic et de traitement o� ils se sentent plus confortables � condition qu�ils
soient toujours
compliants et adh�rents. Le suivi devra se faire dans le centre le plus proche de
leur domicile d�s
l�apparition des sympt�mes.

B. REGULARITE DU TRAITEMENT

STRATEGIES :

La communication avec le malade est de la plus haute importance, afin de s�assurer


de sa
collaboration au traitement. Des s�ances d�information et de motivation doivent
�tre organis�es
pour tous les malades, afin de les aider � comprendre les diff�rents aspects de la
maladie, son
mode de transmission, la valeur du traitement et les cons�quences de l�abandon.

Tout nouveau tuberculeux, co-infect� ou non, et son accompagnateur doivent


b�n�ficier d�un
entretien avec un membre du personnel m�dical sur la maladie et son traitement.
Cette activit�
sera poursuivie pendant toute la dur�e du traitement.

CONNAISSANCES :

Les malades plac�s sous traitement devront �tre en mesure de :

. Identifier la nature de la maladie


. Expliquer les modalit�s pratiques du traitement : nombre de comprim�s, dur�e,
effets
secondaires probables, l�importance des visites de suivi et de la prise r�guli�re
des
m�dicaments
. Conna�tre l�importance du d�pistage des cas contacts
. Conna�tre les cons�quences de l�abandon du traitement
. Savoir qu�une prophylaxie par Cotrimoxazole et un traitement aux antir�troviraux
commenc� au moment opportun sont n�cessaires pour renforcer l�efficacit� du
traitement antituberculeux.

ATTITUDES :

. Les malades tuberculeux doivent croire en la possibilit� de la gu�rison


. Les malades co-infect�s doivent se rappeler qu�un traitement antituberculeux bien
suivi
associ� � une bonne prise en charge pour le VIH prolonge la vie.

COMPORTEMENTS :

Les patients pour lesquels le diagnostic de tuberculose et de VIH a �t� pos�


devront :

. Prendre leurs m�dicaments comme prescrit jusqu�� la fin de leur traitement


. Emmener tous les enfants de moins de 5 ans et les adultes ayant des
symptomatiques
respiratoires dans leur entourage pour les examens de d�pistage
. Respecter leurs dates de rendez-vous
. Respecter les r�gles d�hygi�ne pour �viter la propagation de la maladie

4. LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH

4.1 DIARRHEES CHRONIQUES

Les germes les plus couramment rencontr�s sont l�Isospora belli (Isosporose) et le
Cryptosporidium (cryptosporidiose) (voir figure 7).

Cliniquement, isosporose et cryptosporidiose sont indiscernables. La premi�re est


de diagnostic
parasitologique et de traitement ais�. La seconde est de diagnostic et de
traitement plus difficiles
Si la reconnaissance de la premi�re est tr�s utile, celle de la seconde est moins
utile.

A. PRISE EN CHARGE D�UNE DIARRHEE CHRONIQUE DURANT PLUS DE


15 JOURS

NIVEAU PRIMAIRE (1ER ECHELON) :

L�approche consiste � assurer la r�hydratation orale dans tous les cas de diarrh�es
chroniques.

NIVEAU PRIMAIRE (2E ECHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

Traitement curatif en cas d�Isospora belli et Cyclospora cayetanensis :

1er choix : TMS (800/160mg) 2 co b.i.d. pendant 10 jours + M�tronidazole

pour couvrir les amibes (500mg t.i.d. pendant 10 jours)

2e choix : Ciprofloxacine : 500mg b.i.d. pendant 7 jours


N.B. Il faut souligner que seul un traitement symptomatique est recommand� dans les
cas de
Cryptosporidium. Il comprendra sp�cifiquement la r�hydratation orale ou
intraveineuse et les
soins d�hygi�ne. Chez tout patient pr�sentant une diarrh�e chronique, il faut
�liminer toute cause
m�dicamenteuse avant d�instituer un traitement sp�cifique aux coccidies comme le
montre la
figure 7. Cependant en cas de diarrh�e rebelle � Cryptospridium, un traitement par
Nitazoxanide
(disponible en Ha�ti) pourra �tre recommand� en attendant la remont�e des CD4 au
dessus de
200/ mm3 signant une am�lioration de l�immunit� permettant le contr�le de la
cryptosporidiose.

4.2. SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CEREBRALE

NIVEAU PRIMAIRE (1er et 2 eme �chelon) :

La conduite � tenir consistera � rechercher des manifestations neurologiques en


�valuant
sommairement l��tat de conscience du patient et son regard. Le r�f�rer dans les
meilleurs d�lais
au niveau sup�rieur (voir figure 8).

NIVEAU PRIMAIRE (3e �chelon), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

LE TRAITEMENT CURATIF DE REFERENCE EST l�association pyrim�tamine-sulfadiazine


pendant 6 semaines. En cas d�intol�rance aux sulfamides, la sulfadiazine sera
remplac�e
par la clindamycine � la dose de 600 mg, quatre fois par jour.

. 1er choix : Pyrim�thamine 100mg/jour + Sulfadiazine 4-8gr/jour + Acide Folinique

10mg/jour pendant 6 semaines

. 2e choix : Pyrim�thamine 100mg/jour + Clindamycine 600mg q4d + Acide

Folinique 10 mg/jour pendant 6 semaines

Si aucun de ces traitements n�est disponible, la combinaison Trim�toprime-


Sulfametoxazole (TMS) est recommand�e :

. 3e choix : TMS (800/160mg), 2 comprim�s t.i.d. pendant les 6 semaines de la phase


aig�e.
Il est � noter que ce traitement par co-trimoxazole, aussi efficace, plus
accessible, plus
simple et moins co�teux que les pr�c�dents choix est pass� en premi�re ligne dans
beaucoup de pays. La forme intra-veineuse devrait �tre utilis�e pour les cas de
toxoplasmose avec coma et son co�t abordable devrait conduire � sa disponibilit�
dans
tous les h�pitaux prenant en charge les PVVIH.
PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA TOXOPLASMOSE CEREBRALE :

Elle r�side dans la poursuite du traitement � doses r�duites : Pyrim�thamine


25mg/jour associ�e
� 25 mg x d�acide folinique + sulfadiazine (2g/jour) ou clindamycine (1.2g/jour).
Cette prophylaxie
est maintenue jusqu�� ce que le taux de CD4 soit sup�rieur � 200/mm3. Il faut
reprendre cette
prophylaxie si le taux de CD4 chute en dessous de 100/mm3. La prophylaxie
secondaire par le co-
trimoxazole est cependant adopt�e dans de nombreux pays en raison de son efficacit�
et de sa
simplicit�. Elle est par ailleurs d�j� recommand�e en prise � vie dans les
recommandations
ha�tiennes.

4.3. CRYPTOCOCCOSE

Le point d�entr�e usuelle est le poumon, et certains patients peuvent pr�senter des
pneumonites.
La pr�sentation clinique est habituellement une m�ningite subaig�e avec fi�vre,
c�phal�e et
malaise g�n�ral chez un patient ayant un taux de CD4<100/mm3. Certains patients
sont
asymptomatiques, et d�autres peuvent pr�senter des manifestations dermatologiques �
type de
papules ou de v�sicules simulant un molluscum.

Le diagnostic est �tabli en r�alisant la culture de sp�cimen sanguin ou du liquide


c�phalo-
rachidien (LCR); ou par la pr�sence du C. neoformans dans le LCR mis en �vidence
par l�encre de
Chine; ou par la r�action positive du s�rum � l�antig�ne de la cryptococcose. La
recheche de
l�antig�ne cryptococcique dans le sang et/ou le LCR est devenue un standard �
l��chelle mondiale
depuis que le test rapide est devenu plus abordable (moins de 3 dollars) et peut
dispenser de
ponction lombaire dans les centres peu �quip�s pour ce geste non anodin. L�aisance
du test
rapide permet souvent de rectifier un diagnostic pr�alable de toxoplasmose. Il
devrait �tre
pr�sent au moins dans les h�pitaux et centres de r�f�rence pour la prise en charge
des PVVIH,

Le traitement consiste en trois phases :

UNE PHASE D�INDUCTION (= 2 SEMAINES) :

. 1er choix : Amphot�ricine B 0.7 mg/kg/jour + Flucytosine 25mg/kg po QID


. 2e choix : Amphot�ricine B + Fluconazole 400 mg po/jr (ou en IV)
. 3e choix : Fluconazole 400 � 800 mg/jr IV ou po + Flucytosine 25 mg/kg
. Lorsque l�amphot�ricine r�guli�re ou sa forme liposomale et la flucytosine ne
sont pas
accessibles, un traitement d�induction par des doses fortes de fluconazole (1200mg
par
jour) est la seule alternative
*Amphot�ricine �tant tr�s toxique, il faut faire une surveillance stricte de la
fonction r�nale et
avoir une �quipe capable de prendre en charge les complications r�nales.

UNE PHASE DE CONSOLIDATION (8-10 SEMAINES) :

. 1er choix : Fluconazole 800 mg/jr po


. 2e choix : Itraconazole 200 mg/jr po

UNE PHASE DE MAINTIEN (JUSQU�A DISPARITION DES SIGNES ET SYMPTOMES ET CD4 =


200/MM3 PENDANT PLUS DE 6 MOIS) :

. Fluconazole 200 mg/jr po

Contrairement aux recommandations concernant les autres infections opportunistes


associ�es au
VIH, la mise sous ARV sera retard�e jusqu�� la phase de maintien, la l�talit� �tant
plus �lev�e lors
d�un d�marrage pr�coce

4.4. PNEUMOCYSTOSE

Le diagnostic de la pneumocystose n�cessite la fibroscopie bronchique pour le


lavage alv�olaire
puis un examen microscopique apr�s une coloration faisant appel � des r�actifs
co�teux. En
l�absence de ces techniques, un traitement pr�somptif par le Cotrimoxazole devra
�tre mis en
place si la suspicion clinique est forte.

Les principaux signes cliniques sont : toux s�che, polypn�e, fi�vre, infiltrats
interstitiels diffus, p�ri
hilaire bilat�raux ou en verre d�poli, dyspn�e progressive. Une �l�vation des LDL
renforce la
suspicion et une d�saturation en oxyg�ne est de mauvais pronostic.

Le traitement curatif de r�f�rence est le Cotrimoxazole


(Trim�thoprime/Sulfam�toxazole 15/75
ou 90 mg/kg/jour) sous forme d�ampoules I.V. (sans d�passer 12 ampoules) pendant 3
semaines.
La voie orale peut �tre utilis�e dans les formes mod�r�es (sans d�passer 6
comprim�s � 800/160
mg/jour). L�adjonction d�une corticoth�rapie peut �tre envisag�e en pr�sence d�une
hypox�mie
s�v�re (PaO2 inf�rieure � 70 mm de Hg).

. Traitement : TMS (800/160mg) : 2 co t.i.d. pendant 21 jours.


4.5. LES INFECTIONS CUTANEO-MUQUEUSES

A. INFECTIONS A CANDIDA

La candidose buccale et vaginale est un diagnostic d�inspection et la candidose


oesophagienne est,
en g�n�ral, un diagnostic d�interrogatoire. Le recours � l�endoscopie digestive
haute peut s�av�rer
n�cessaire pour confirmer le diagnostic.

NIVEAU PRIMAIRE (1er e 2 eme �chelon) :

L�utilisation de Bleu de M�thyl�ne ou de Miconazole suspension est recommand�e chez


les
enfants pr�sentant une moniliase buccale ou muguet.

NIVEAU PRIMAIRE (2E ECHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

CANDIDOSE BUCCALE

Les premiers �pisodes sont trait�s par antifongiques en bain de bouche : Nystatine
suspension,
Miconazole, gel buccal, Fluconazole. Le traitement curatif chez l�adolescent et
l�adulte comprend :

. 1er choix : Fluconazole 100 mg/jour, pendant 7-14 jours


. 2e choix : Miconazole mucoadhesive 1 tab/jr pendant 7 jours
. 3e choix : Clotrimazole oral 10 mg, 5 fois par jour pendant 7-14 jours

CANDIDOSE VAGINALE

Le traitement est local par ovules gyn�cologiques d�azol�s (miconazole, nystatine)


avec recours en
cas d��chec au Fluconazole par voie orale :

. 1er choix : Miconazole cr�me 2%, 5g/jour pendant 7 jours


. 2e choix : Nystatine 100,000 unit�s/jour pendant 14 jours
. 3e choix : Fluconazole 150mg, prise unique

CANDIDOSE OESOPHAGIENNE

Le traitement de premi�re intention est le Fluconazole par voie orale � la dose de


200mg par jour
pendant 14 � 21 jours. Elle peut �tre augment�e jusqu�� 400 mg/jour en cas de
r�sistance
clinique. L�Itraconazole, l�Amphot�ricine B sont des traitements de deuxi�me
intention :

. 1er choix : Fluconazole 100-400 mg/jour, pendant 14-21 jours


. 2e choix : Itraconazole 200 mg/jour, pendant 14-21 jours

La prophylaxie primaire n�est pas recommand�e. La prophylaxie secondaire n�est pas


recommand�e en premi�re intention et doit �tre discut�e au cas par cas. La
pr�vention des
rechutes la plus efficace est la reconstitution immunitaire induite par le
traitement antir�troviral.

4.6. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES

L�herp�s cutan�o-muqueux et la R�tinite � cytom�galovirus (CMV) sont de diagnostic


clinique.
L�oesophagite herp�tique ou � CMV et la colite � CMV sont de diagnostic
endoscopique Le
traitement par aciclovir ou valaciclovir oral ou IV est efficace pour l�herpes. Le
traitement du CMV
par valganciclovir est tr�s efficace mais hors de prix en Ha�ti. La leuco-
enc�phalopathie
multifocale progressive (LEMP) est une infection opportuniste du syst�me nerveux
central qui
survient presque toujours dans un contexte de d�ficience s�v�re de l�immunit�.
L�IRM c�r�brale
est l�outil morphologique le plus contributif au diagnostic pr�somptif de la LEMP.
La mise en route
d�un traitement antir�troviral le plut�t possible apr�s le d�but des signes
cliniques permet de
limiter les risques d�aggravation tant sur le plan vital que fonctionnel.

FIGURE 3 : CONDUITE � TENIR DEVANT UNE DIARRH�E - NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET


TERTIAIRE

Diarrh�e

�liminer une cause


m�dicamenteuse

Examen
des selles

R�hydratation orale ou IV et traitement empirique

Traitement : TMS 800/160 mg b.i.d. x 10 jours

+ M�tronidazole 500 mg t.i.d. x 10jours

Si diarrh�e persiste apr�s 10


jours de traitement, r�f�rer au
niveau sup�rieur
Toute PVVIH pr�sentant un syndrome suspect de chol�ra doit b�n�ficier d�un test de
d�pistage
rapide pour �viter un s�jour prolong� dans un centre de traitement de chol�ra (CTC)
non
n�cessaire. Dans les cas de diarrh�e chronique si impossibilit� de r�f�rer � un
niveau sup�rieur et
la suspicion d�un syndrome chol�rique surajout�, un test rapide s�impose aussi.

FIGURE 4 : CONDUITE � TENIR DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE


C�R�BRALE

Syndrome neurologique � Toxoplasmose c�r�brale :

D�ficit neurologique focalis�, convulsion, c�phal�e s�v�re et


persistante, alt�ration de l��tat de conscience, syndrome m�ning�

Penser � une
cryptococcose

Traiter au Fluconazole,

200mg par jour

Rechercher autres
causes :

-Enc�phalite herp�tique

-Lymphome c�r�bral

Traiter avec de la quinine

Si Neuropaludisme

Traiter avec de la quinine

Si c�phal�e s�v�re +
fi�vre + l�thargie

-H�mogramme

-Tests de malaria, Ag Cryptoc.

-PL (si syndrome m�ning�)


-Scanner, si disponible

Si CD4 = 200 :
Toxoplasmose �
envisager d�abord puis
cryptococcose et traiter
FIGURE 5 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UN ZONA CHEZ UN PVVIH

Hospitalisation et �valuation
ophtalmologique

-Acyclovir : 800 mg 5 fois/jour x 7-10 jours

-Vitamine Complexe B

-Analg�sique

Traitement
symptomatique

Zona Non-
Ophtalmique

REFERER AU NIVEAU SUPERIEUR

Zona :

L�sions v�siculeuses unilat�rales regroup�es int�ressant un territoire nerveux

L�sions �voluant
depuis > 72h

L�sions �voluant
depuis < 72h

Zona ophtalmique
Si pas d�am�lioration clinique apr�s un mois
FIGURE 6 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE DE L�SIONS HERP�TIQUES CHEZ UN
PVVIH � NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Herp�s :

L�sions v�siculeuses group�es en bouquet

�valuer l�importance, l��tendue et la gravit� des l�sions

Rechercher la localisation cutan�e, g�nitale, orale ou p�ri-anale

-Acyclovir : 400 mg t.i.d x 5 jours

-Antisepsie : KMNO4 dilu�e

-Antibiotiques � large spectre si surinfection

Si pas d�am�lioration clinique apr�s un mois, r�f�rer au


niveau sup�rieur
FIGURE 7 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UNE DYSPHAGIE CHEZ UN PVVIH �
NIVEAU PRIMAIRE (2E �CHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE

NON

OUI

Candidose Bucco-
OEsophagienne?

Traitement d��preuve par


antimycosique :

Fluconazole 200mg/j x 14 jours

Cause
m�dicamenteuse?

TRAITEMENT :

Arr�t des m�dicaments responsables

Traitement appropri�

Dysphagie :

G�ne � la d�glutition

Rechercher autres causes :

CMV, Herpes, etc.


Oui Non
FIGURE 8 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UN PRURIGO CHEZ UN PVVIH � NIVEAU
PRIMAIRE (1ER �CHELON)

Le prurigo est une manifestation fr�quente et rebelle aux traitements


dermatologiques. Sa
disparition intervient en g�n�ral avec la remont�e des CD4 sous ARV.

Prurigo :

L�sions papuleuses prurigineuses aux membres et sur le tronc

-Antiallergique : Prom�thazine, 25 mg chaque soir x 15 jours

-Soins locaux :

� Lotion de Calamine
� Alcool iode � 2%
� Cortico�des locaux, en absence de surinfection
� Antibiotiques par voie orale, si surinfection

SI pas d�am�lioration clinique apr�s un mois, r�f�rer � un centre


hospitalier de 2e niveau
FIGURE 9 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UNE DERMATITE
S�BORRH�IQUE CHEZ UN PVVIH

Dermatite s�borrh�ique :

L�sions squameuses fines sur base �ryth�mateuse localis�es au niveau du cuir


chevelu, visage (sourcils, plis nasog�niens et r�tro auriculaires)

- Cortico�de local sur les l�sions

- Shampooing � base de sulfure de s�l�nium ou � base de goudron pour les


dermatites plus s�v�res du cuir chevelu

- K�toconazole cr�me 2 % 2x/j pendant la phase aig�e seulement

SI SURINFECTION NOTAMMENT AU NIVEAU DU CUIR CHEVELU :

DONNER DES ANTIBIOTIQUES A LARGE SPECTRE PAR VOIE ORALE


FIGURE 10 : CONDUITE � TENIR DEVANT LA SURVENUE D�UN SARCOME DE KAPOSI CHEZ UN
PVVIH

Cette complication grave et fr�quente de l�infection � VIH est de diagnostic


relativement ais�.
Certains cas extensifs ne r�gressent que sous chimioth�rapie et/ou radioth�rapie
institu�e par
des oncologistes.

Sarcome de Kaposi :

L�sions � type de plaques violac�es ou brun�tres, infiltr�es localis�es le plus


souvent au niveau du visage, tronc, membres. Des localisations au niveau du
palais de la cavit� buccale ne sont pas rares.

La trith�rapie, souvent efficace, est la seule alternative disponible en Ha�ti.

Herp�s virus type 8 incrimin�


BIBLIOGRAPHIE DU CHAPITRE III : APPROCHE
DIAGNOSTIQUE ET TH�RAPEUTIQUE DES
INFECTIONS OPPORTUNISTES

HIV/TB

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[Epub ahead of print]
CHAPITRE IV : SUIVI DES PATIENTS

1. SUIVI D�UN PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

1.1. PHASE INTENSIVE

La phase intensive du traitement antir�troviral englobe les trois premiers mois de


traitement. Elle
s��tend de l�initiation aux antir�troviraux (J0) jusqu�au troisi�me mois (M3),
p�riode caract�ris�e
par un risque de mortalit� �lev�, survenue des effets secondaires insupportables,
du syndrome de
reconstitution immunitaire.

La survenue d�infections opportunistes et d�autres affections de stade 3 ou 4 ou de


tumeurs li�es
au VIH apr�s les 6 premiers mois doit faire penser � un �ventuel �chec
th�rapeutique.

A. EVALUATION

Une premi�re �valuation 8 � 15 jours apr�s l�initiation du traitement permet :

. de s�assurer de la bonne compr�hension du sch�ma th�rapeutique par le patient :

- Respect de la prise des m�dicaments � la dose prescrite et � la fr�quence


demand�e.

. de renouveler les conseils pour une prise optimale du traitement :

� Prise de l�Efavirenz de pr�f�rence au coucher

� Prise de pr�f�rence au cours du repas (ou dans les 2 heures qui suivent) des
inhibiteurs de
prot�ase et du T�nofovir

. de d�tecter des difficult�s d�adh�rence, par exemple li�es � une trop grande
complexit� du
sch�ma th�rapeutique ou � des difficult�s pour le patient � int�grer ses prises
m�dicamenteuses dans son rythme de vie quotidienne.
. de v�rifier la tol�rance initiale, la survenue d�effets ind�sirables pr�coces
pouvant �tre graves
ou �tre responsables d�une mauvaise adh�rence th�rapeutique.

Selon le sch�ma de traitement prescrit, on recherchera de fa�on particuli�re une


�ruption
cutan�e sous N�virapine ou Efavirenz, qui peut �tre b�nigne (grade 1-2) et ne
n�cessite qu�une
surveillance clinique.

En cas de signes de gravit� (�ruption intense, bulles, urticaire, atteinte muqueuse


ou signes
g�n�raux), il est imp�ratif d�arr�ter tout le traitement et de substituer la
mol�cule incrimin�e par
une mol�cule d�une autre classe ou de la m�me classe mais avec grande vigilance vu
les r�actions
crois�es possibles, une fois l��tat du patient stabilis�. La N�virapine peut ainsi
�tre remplac�e par
l�Efavirenz. Cependant, une r�action allergique avec ce dernier impose d��carter
l�autre, vu la plus
grande fr�quence des �ruptions cutan�es avec la N�virapine. Aucune mesure
prophylactique ni
curative (AINS, st�ro�des, antihistaminiques) n�est recommand�e. Cependant en cas
de prurit plus
ou moins intense, certains m�dicaments sont prescrits de fa�on � att�nuer les
sympt�mes et �
conserver l�adh�rence du patient.

B. CONSULTATIONS ULTERIEURES

Le patient sera ensuite revu en clinique tous les mois pendant les six (6) premiers
mois selon la
tol�rance aux antir�troviraux (en fonction de l�intensit� et de la fr�quence des
effets
ind�sirables), son adh�rence ou son �tat g�n�ral, pour s�assurer d�une bonne
int�gration du
traitement dans son rythme de vie quotidienne et rep�rer la survenue d�un Syndrome
de
reconstitution immunitaire. Les inhibiteurs non nucl�otidiques (EFV, NVP) ont une
faible barri�re
g�n�tique et la pr�valence des r�sistances primaires n�est pas encore �tablie en
Ha�ti, il faut donc
�tre particuli�rement vigilant a v�rifier l�efficacit� du traitement de premi�re
ligne chez les
patients.

1.2. PHASE DE MAINTIEN

A. PRINCIPES GENERAUX

� la suite de cette p�riode de six mois, si le patient a une suppression virale


/charge virale
ind�tectable et est stable cliniquement, les visites de suivi doivent �tre
programm�es soit tous les
trois, six mois selon le jugement de l��quipe soignante. Dans certaines
circonstances telles que :
pr�sence de comorbidit�s, apparition d�effets secondaires ou d�autres signes et
sympt�mes,
l��quipe soignante peut d�cider de la fr�quence des visites cliniques. Toutefois,
pendant cette
p�riode un contact r�gulier doit �tre maintenu avec le patient soit par t�l�phone
ou lors des
visites domiciliaires. Le contr�le de la charge virale se fera 6 mois apr�s le
d�but du TAR et tous
les 12 mois si le patient est stable. (Voir algorithme)

Une s�ance de counseling doit �tre effectu�e � chaque visite pour renforcer les
acquis d�une
bonne adh�rence au traitement.
Le prescripteur doit constamment rappeler au patient les limites de la th�rapie
antir�trovirale,
entre autres, la non-�radication du virus et la n�cessit� d�une prise r�guli�re et
continue des
m�dicaments pour une meilleure efficacit�. Il doit aussi s�assurer, au terme de
chaque visite
m�dicale, d�un approvisionnement r�gulier du patient en m�dicaments antir�troviraux
et
prophylactiques tels le Cotrimoxazole et/ou l�Isoniazide (si n�cessaire).

Le clinicien doit �galement s�enqu�rir des nouveaux param�tres pouvant compromettre

l�adh�rence du patient (absence de support familial, stigmatisation, d�pression,


anxi�t�,
inqui�tudes par rapport au futur, migration, perte d�emploi, effets secondaires)
et/ou des
comportements � risque (nouveau partenaire, rapports sexuels non prot�g�s, d�sir de
grossesse,
etc.).

Il importe de rappeler que l�adh�rence est un processus fragile et dynamique, et


qu�il est
n�cessaire d�en discuter avec le patient pour d�celer un �ventuel ph�nom�ne de
lassitude.

Proc�dure de distribution d�ARV au niveau communautaire (DAC)

Les patients qui ont �t� plac�s sous ARV depuis plus de 6 mois et qui sont stables
cliniquement et
biologiquement peuvent, avec leur accord formel, recevoir leurs m�dicaments �
domicile ou en
milieu communautaire tout en s�assurant que les donn�es soient collect�es,
l�adh�rence du
patient soit �valu�e et en v�rifiant le strict respect de la confidentialit� du
statut du patient.

B. SURVEILLANCE DE L�EVOLUTION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Il est indispensable de noter de fa�on r�guli�re, le poids du patient � chaque


visite, et de r�aliser
le trac� de la courbe de poids. Une courbe de poids descendante, en dehors de
certains
param�tres (perte de poids volontaire, insuffisance alimentaire, etc.), peut �tre
le premier indice
d��chec clinique.

La pr�vention de l��chec th�rapeutique doit �tre une pr�occupation constante d�s la


mise en
route du traitement. Une bonne surveillance de l��volution clinique et parfois
biologique se r�v�le
d�une grande importance puisque le d�but du traitement est souvent marqu� par un
risque de
mortalit� tr�s �lev�, d� quelques fois � l�apparition d�infections opportunistes
latentes.

Toute perturbation du bilan h�patique ou r�nal peut entra�ner un r�ajustement des


doses d�une
ou des mol�cules du sch�ma th�rapeutique en cours. En cas de bilan h�patique
anormal, �carter
d�abord un processus h�patique infectieux (ex : h�patite virale en cours) avant
d�incriminer une
mol�cule du sch�ma de traitement.

Les examens r�alis�s lors du bilan initial seront r�p�t�s (� l�exception du PPD)
tout au long du
traitement selon le calendrier suivant :

TABLEAU 13 : EXAMENS A REALISER

J0 (bilan
initial)

M1

M6

Tous les
12mois

Tuberculose (Bacilloscopie), Gene-Expert

CD4

Charge virale

Num�ration de la Formule Sanguine

X
X

Fonction H�patique (ALAT, ASAT)

Bilan r�nal (Cr�atinine)

Profil lipidique (si patient sous IP)

ALGORITHME DE CHARGE VIRALE

. R�aliser la charge virale (CV) pour tout PVVIH sous TAR depuis au moins 6 mois
. R�aliserla charge virale (CV) pour toute femme enceinte sous TAR depuis au moins
4 mois
. R�aliser la charge virale chaque 12 mois si la derni�re CV ind�tectable et si le
patient est
stable
. R�aliser la charge virale (CV) pour tout PVVIH pr�sentant des signes d��chec
clinique et/ou
immunologique

Si la CV > 1000 mais a diminu� de >0,5 log, reprendre


la CV dans 3 mois.

Si la CV > 1000 mais a diminu� de <0,5 log et si


l�adh�rence a �t� renforc�e, passer au r�gime de
2�me ligne apr�s :
-r�vision compl�te du dossier m�dical du patient

-L�avis du PNLS ou de coll�gues plus exp�riment�s

CV < 1000 copies/ml

Continuer le m�me r�gime


et r�aliser la CV chaque
ann�e.

CV > 1000 copies/ml

Renforcer le counseling sur l�adh�rence

Premi�re session de counseling sur l�adh�rence


le jour de la remise du r�sultat.

Deuxi�me session de counseling sur


l�adh�rence 4 semaines apr�s la remise du
r�sultat.

Refaire la CV 3-6 mois apr�s le counseling sur


l�adh�rence.

CV < 1000 copies/ml

Continuer le m�me r�gime


et r�aliser la CV chaque 12
mois.
Cas particuliers :

- x1 : Un examen h�patique suppl�mentaire sera effectu� en cas de signes et


sympt�mes
cliniques d�h�pato toxicit�
- x2 : En cas d�utilisation de T�nofovir (TDF), il convient de r�aliser un bilan
r�nal au d�but
du traitement, � 1mois puis tous les 12 mois si normal. Ce bilan devra �tre r�p�t�
plus
souvent pour tout patient pr�sentant des risques de n�phropathie.
- Le d�pistage de l�h�patite B (HBsAg) est souhaitable particuli�rement pour les
patients
devant recevoir du T�nofovir. Une s�rologie (anticorps anti-HBs) permet de savoir
si le
patient est immunis�. Si les enzymes h�patiques sont �lev�es, une recherche
d�anticorps
anti-HBs doit �tre faite pour savoir s�il y a une co-infection par le VHB
- Un h�mogramme de contr�le peut �tre repris au besoin selon l��tat du patient, si
le
r�gime contient la zidovudine (AZT), en cas de signes �vocateurs ou associ�s � une
an�mie (p�leur, dyspn�e�) et pour d�celer une neutrop�nie.

C. �VALUATION DE LA TOLERANCE ET DE LA TOXICITE DES


MEDICAMENTS

L�information du patient, avant la mise en route d�un traitement, sur la nature, la


fr�quence et la
gravit� potentielle des effets ind�sirables est essentielle afin de faciliter la
prise en charge pr�coce
de ces derniers et d�am�liorer l�adh�rence par une meilleure information de la
personne
concern�e.

Les prestataires doivent �tre inform�s de la circulation des mol�cules les plus
souvent prescrites
dans les pays o� vivent de nombreux �migr�s ha�tiens, m�me si elles ne sont pas
disponibles sur
place, car ces patients peuvent consulter ou �tre hospitalis�s lors de leurs
s�jours. Ainsi il faut
r�aliser que presque tous les pays d�velopp�s font le choix des inhibiteurs
d�int�grase en
premi�re ligne. Ils sont utilis�s le plus souvent en pr�sentations coformul�es en
comprim�s
uniques, mais parfois en formulations uniques : elvit�gravir, dolut�gravir,
ralt�gravir, rilpivirine,
�travirine. Ne pas h�siter � solliciter les avis d�experts ou � consulter les
guides internationaux

RECHERCHE DES EFFETS SECONDAIRES :

Signes g�n�raux : prurit, coloration des ongles, insomnie


Troubles digestifs : �pisodes de vomissements, de naus�es, de diarrh�e, etc.

Troubles neuropsychiatriques : vertiges, logorrh�e, agitation, hallucinations, etc.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES LES PLUS COURANTES2

2 Voir Annexe 10

De nombreuses mol�cules antir�trovirales, en particulier les Inhibiteurs de la


Prot�ase ou les
Inhibiteurs Non Nucl�otidiques de la Transcriptase Inverse, interagissent avec des
m�dicaments
d�usage courant, ou certaines mol�cules de certaines classes telles que les
inhibiteurs de la
pompe � proton (om�prazole), les benzodiaz�pines (valium), certains
antihistaminiques,
hypolipid�miants, anti�pileptiques (ph�nobarbital), etc. Les co-morbidit�s et la
polym�dication
augmente avec l��ge du patient et appellent � la vigilance. Des m�dicaments
n�cessaires dans le
traitement de certaines infections opportunistes peuvent �galement interf�rer avec
le traitement
antir�troviral et diminuer l�efficacit� de certaines mol�cules du r�gime de
traitement
(K�toconazole, Rifampicine, etc.), n�cessitant parfois une modification ou un
changement de
r�gime. Il devient alors n�cessaire de revoir, � l�initiation ou lors d�un
changement de r�gime,
toutes les m�dications en cours chez le patient, pour �viter de possibles
interactions
m�dicamenteuses.

TOXICITE

La surveillance des param�tres biologiques doit �tre faite de fa�on r�guli�re et au


besoin, en
particulier � la recherche d�une toxicit� h�matologique due le plus souvent � AZT
(An�mie,
Neutrop�nie�) ou d�une perturbation du bilan h�pator�nal. La majoration des effets
combin�s de
certaines drogues, par exemple le d4T dans un sch�ma th�rapeutique et INH, � titre
prophylactique ou th�rapeutique pour la Tuberculose doit orienter vers la recherche
d�une
neuropathie p�riph�rique en particulier, mais �galement d�une pancr�atite ou de la
toxicit�
mitochondriale due au d4T.

COMPLICATIONS A LONG TERME :

Il existe des complications tardives dont le risque de survenue augmente avec la


dur�e
d�exposition � la mol�cule. Une plus grande surveillance est requise � la recherche
d�une
pancr�atite, d�une acidose lactique, d�une neuropathie p�riph�rique, de cas de
lipodystrophies
(atrophie ou hypertrophie) surtout avec le d4T, d�une lithiase r�nale (Indinavir,
Atazanavir).
D. SITUATION D�ECHEC THERAPEUTIQUE

La gestion d�une situation d��chec th�rapeutique est loin d��tre univoque.

L�absence de r�duction de la charge virale rend presque toujours compte des


difficult�s
d�adh�rence au traitement antir�troviral (effets secondaires, oubli, doses
manquantes, d�ni ou
facteurs culturels) et doit conduire � rediscuter avec le patient de sa
compr�hension du bien-
fond� du traitement et des motivations.

Une adh�rence inad�quate peut �tre la principale cause d��chec d�un sch�ma
th�rapeutique.
Dans certains cas, un support pour une bonne adh�rence, le traitement des effets
secondaires et
la substitution d�une mol�cule d�ARV mal tol�r�e peuvent aboutir � une suppression
de la charge
virale. Dans d�autres, il est d�j� trop tard et des r�sistances aux ARV se sont
d�velopp�es.

Une mauvaise adh�rence peut influencer la d�cision de changer de r�gime. Il est


donc n�cessaire
d�obtenir la garantie d�une bonne adh�rence avant d�initier tout nouveau r�gime.

La d�cision de changer de r�gime th�rapeutique requiert du clinicien une certaine


expertise dans
la prise en charge des patients sous antir�troviraux. Toute d�cision de transition
vers un r�gime
de deuxi�me ligne devra �tre prise par un comit� de s�lection. Ce comit� pourra
solliciter l�avis
des experts en cas de besoin.

2.3. �LEMENTS DE REFERENCE ET CONTRE REFERENCE

Le patient s�ropositif, sous traitement antir�troviral ou non, qui requiert des


soins dans une autre
structure sanitaire, quelque soit le motif de son transfert (suspicion d��chec,
migration ou
changement d�adresse), doit remettre au m�decin de sa structure d�accueil, une
lettre de
r�f�rence �manant du m�decin (voir section 1.1.6)

D�s r�ception de la lettre de r�f�rence, le m�decin est tenu d�en informer le


m�decin r�f�rant de
l�arriv�e � destination du patient transf�r�.

2.4 NORMES D�ACCOMPAGNEMENT THERAPEUTIQUE ET ADHERENCE

L�adh�rence th�rapeutique est multifactorielle. Les composantes de l�adh�rence sont


cognitives,
sociales, comportementales, culturelles et �motionnelles. L�adh�rence ne repose pas
seulement
sur le patient; elle d�pend aussi de l�organisation des syst�mes de soins, de la
qualit� de la prise
en charge et de la relation entre les prestataires et les patients.

Les mod�les d�intervention ayant d�montr� leur efficacit� sont des mod�les centr�s
sur l��coute
et l�accompagnement, c'est-�-dire des mod�les dans lesquels l�empathie l�emporte
sur l�autorit�,
le soutien sur le contr�le et l�apprentissage mutuel sur l�instruction et le
commandement.

A. NIVEAU INSTITUTIONNEL

Toute institution voulant dispenser les ARV se doit d��laborer un plan d�adh�rence
(voir Annexe
4). Ce plan d�adh�rence devra r�pondre � l�ensemble des points suivants :

1) PREMIER ECHELON :

RESSOURCES HUMAINES

Le centre devra pouvoir disposer :

. Des ressources humaines souhaitables :


- Un prestataire form� � la surveillance des patients sous ARV et au suivi clinique

des personnes infect�es par le VIH


- Une infirmi�re ou auxiliaire form�e � la surveillance des patients sous ARV et au

suivi clinique des personnes infect�es par le VIH


- Un technicien de laboratoire
- Un aide-pharmacien
- Un conseiller th�rapeutique form� pour l�assistance-conseil � l�adh�rence
th�rapeutique
- Un PVVIH pour aider dans l�assistance-conseil.

. D�un plan de formation en ayant soin de pr�ciser les r�f�rences des formations
re�ues
ainsi que les centres ayant assur� ces formations.

Le centre d�finira le r�le exact de chaque personnel dans le parcours de soins.

LE CIRCUIT DU PATIENT

Le centre devra d�crire de fa�on sch�matique les diff�rentes �tapes de la prise en


charge
(d�pistage, bilans cliniques, visites m�dicales, consultations d�adh�rence, etc.)

LE PLAN DE PHARMACIE

Il devra pr�ciser :
. Le mode d�approvisionnement en ARV et des m�dicaments IO
. L�outil de gestion de stock
. Les mesures mises en place pour assurer la s�curit� des locaux
. Les mesures pr�vues pour pallier aux ruptures de stock
. La formation du personnel responsable de la gestion de ces m�dicaments
. Les dispositions mises en place pour la surveillance des dates de validit� des
m�dicaments

LES LOCAUX

Ils comprendront au minimum :

. Un laboratoire
. Un local � pharmacie
. Un espace d��coute respectant les r�gles de confidentialit� visuelle et auditive
indispensables au counseling

Le parcours � l�int�rieur des locaux devra �tre expliqu� aux patients

L�ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT

Il conviendra aux �quipes de soins de pr�ciser :

. Les guides d�entretien utilis�s pour pr�parer les personnes avant leur d�but de
traitement. Cette pr�paration comprendra 2 � 3 s�ances d�assistance-conseil
incluant ou
non une simulation de traitement.
. Les guides utilis�s pour le soutien des personnes en traitement. La premi�re
ann�e de
traitement, le soutien comprendra une s�ance de conseil th�rapeutique � chaque
d�livrance mensuelle des m�dicaments. Les ann�es suivantes, le soutien des
personnes
en traitements pourra �tre effectu� tous les 3 mois.

Il est fortement conseill� d�impliquer des PVVIH form�es dans les activit�s de
conseil et de
soutien.

LES INSTITUTIONS DE REFERENCE

Selon l�offre de service de chaque institution et afin d�assurer une prise en


charge de qualit� des
PVVIH, les centres de sant� dispensateurs d�ARV choisiront :

. Un h�pital de r�f�rence pour les hospitalisations qui s�av�reraient n�cessaires


. Un laboratoire permettant le compte des CD4
. Une maternit� pour les femmes incluses dans un programme de PTME
. Un centre de sant� de r�f�rence pour l�aide � la d�cision, les situations
d�urgence
m�dicale, les AES et les victimes de violence sexuelle.
. Une association de PVVIH dont les coordonn�es seront syst�matiquement propos�es �

toute personne d�tect�e positive.

LE SUIVI MEDICAL

Le centre pr�cisera :

. La composition du comit� d��ligibilit�


. Les modalit�s d�acheminement des pr�l�vements sanguins ainsi que les mat�riels
n�cessaires au transport et � la protection des coursiers (thermos; gants, etc.)
. Les modalit�s d�acheminement des r�sultats
. La fr�quence des consultations m�dicales
. La fr�quence des bilans biologiques

SUIVI DES DONNEES

Les personnes responsables de la collecte des donn�es journali�res et mensuelles


seront form�es
et clairement identifi�es par le responsable du centre.

2) TROISIEME ECHELON

Les institutions de 3e �chelon devront r�pondre aux m�mes exigences que celles du
premier
�chelon auxquelles s�ajoutent, si possible :

. Un prestataire form� � la prescription des ARV et au suivi clinique des patients


sous ARV
. Des PVVIH form�es au conseil et au soutien
. Un travailleur social pour assurer le lien entre l�institution et la communaut�
. Un psychologue pour le soutien � la PVVIH si n�cessaire, le psychologue pourra
travailler
en r�seau avec plusieurs centres de sant�

3) NIVEAU SECONDAIRE

M�mes exigences que pr�c�demment auxquelles s�ajoute l�hospitalisation des PVVIH


qui le
n�cessitent.

NIVEAU COMMUNAUTAIRE
Toute activit� li�e � l�accompagnement et au soutien des personnes sous ARV devra
�tre
d�velopp�e en coordination avec le niveau institutionnel.

Dans le domaine de la prise en charge du VIH/SIDA, et particuli�rement celui de


l�adh�rence au
traitement, la stigmatisation, certains tabous, des barri�res culturelles et
sociales sont autant de
d�fis � surmonter par toute l��quipe.

Trois grands axes sont � exploiter pour minimiser l�impact n�gatif de ces
situations sur
l�adh�rence au traitement :

. la mobilisation sociale (promotion des services, activit�s de lutte contre la


discrimination
et r�seau de support notamment en mati�re d�apport nutritionnel)
. les visites � domicile, r�alis�es avec le consentement du patient, visent
l�accompagnement du PVVIH et de sa famille
. les associations de PVVIH assureront la formation de leurs membres qui d�sirent
s�impliquer dans les activit�s de soutien et de support

3. LES INTRANTS STRATEGIQUES

Une prise en charge int�grale des PVVIH exige une bonne coordination des
interventions, une
am�lioration de l�offre et de la qualit� des services, mais aussi une disponibilit�
de ressources
essentielles qu�il convient de r�sumer comme suit :

. Stock de m�dicaments antir�troviraux


. Stock de m�dicaments pour le traitement des IO
. Tests rapides
. Mat�riel �ducatif
. Aide-m�moires
. D�pliants sur les IST/VIH/SIDA
. Pr�servatifs
. R�actifs et �quipement de laboratoire
. Fiches de collecte de donn�es pour la gestion de l�information

3.1 PROCESSUS DE COMMANDE DES INTRANTS


Les commandes doivent se faire � partir de la liste qui existe dans les Normes du
MSPP ou des
laboratoires de production d�ARV certifi�s par l�OMS.

3.2 ENREGISTREMENT DES PRODUITS - AUTORISATION D�IMPORTATION

Toutes les nouvelles mol�cules doivent faire l�objet d�un enregistrement sanitaire.
Le permis
d�importation doit �tre accord� au niveau des Organisations charg�es de
l�approvisionnement. �
chaque commande, une copie du certificat d�analyse du m�dicament doit �tre
transmise � la
Direction du M�dicament du MSPP dans le cadre de l�assurance qualit� du produit.
Les d�lais
d�approvisionnement doivent �tre pris en compte.

3.3 ENTREPOSAGE

Le stockage se fait au niveau central notamment au niveau de PROMESS, des Agences


Priv�es et
des Organisations nationales ou Internationales.

Le stockage (au niveau central et au niveau des sites) doit se faire en r�f�rence
aux Normes et
Proc�dures de la Direction de Pharmacie et du M�dicament. En cons�quence, la
planification des
enr�lements devra prendre en compte la capacit� de stockage. Chaque site doit
toujours avoir 3
mois de stock d�ARV.

3.4 DISTRIBUTION

On doit se r�f�rer aux Normes de distribution des m�dicaments (DPM/MT-MSPP). La


mise en
place du r�seau national de distribution des intrants aidera � l�atteinte de ces
objectifs.

3.5 UTILISATION ET DISPENSATION

La dispensation doit se faire selon les crit�res d�accr�ditation �tablis par le


MSPP. Ces crit�res
devront faire partie int�grante du manuel de Normes. L�utilisation des m�dicaments
doit se faire
strictement dans le respect des protocoles �tablis et des r�gimes autoris�s. Les
r�quisitions
doivent se faire en fonction de l�utilisation. Les sites doivent fournir des
rapports d�utilisation.
Toute dispensation doit �tre suivie d�une assistance-conseil continue. Il est
fortement
recommand� que le profil du dispensateur et du gestionnaire soit un pharmacien.
Les sites de VCT doivent �tre pourvus de r�actif en quantit� suffisante pour 6 mois
renouvelables.
La direction du laboratoire national et de la DOSS est responsable du contr�le de
qualit� et de
l�approvisionnement des diff�rents sites en intrant biologique.

La stricte application de la r�gulation en mati�re de m�dicament constitue une


garantie majeure
pour la r�ussite des programmes de sant� et la prise en charge efficace des PVVIH.

La n�cessit� d�une gestion rationnelle des m�dicaments en g�n�ral et en particulier


des intrants
des programmes de VIH/SIDA facilite la coordination des actions du MSPP et permet
d��viter une
multiplication des interventions pouvant �tre un obstacle � la prise en charge des
PVVIH.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

En Ha�ti, il est important de prendre en charge les patients atteints d�infection �


VIH. � l�aide
d�examens simples et de m�dicaments, il est possible d�assurer une survie prolong�e
et
confortable aux malades.

Ce manuel est destin� aux prestataires de soins, en particulier aux m�decins, aux
infirmi�res et
aux auxiliaires, chacun en ce qui le concerne et en fonction de l��chelon consid�r�
au niveau du
syst�me de sant�. Il sera r�vis� p�riodiquement en tenant compte de l��volution de
la recherche
scientifique, de la disponibilit� de nouvelles mol�cules antir�trovirales et du
changement au
niveau de la l�gislation.

En vue de rationaliser le syst�me de prise en charge, il conviendrait de mettre en


place des
m�canismes pour :

. Assurer la formation du personnel soignant par �chelon


. Garantir une meilleure qualit� des services tout en pr�voyant leur extension
. Formaliser la coordination entre les diff�rents op�rateurs du syst�me
. �tablir des liens entre les sites de CDV et les institutions de soins
. Int�grer les PVVIH dans la gestion des soins
. D�velopper des indicateurs pour s�assurer de la qualit� des services. (HIVQUAL)
. Accorder une attention particuli�re aux patients hospitalis�s qui doivent
b�n�ficier d�une
�valuation r�guli�re de la qualit� des soins qu�ils re�oivent incluant le contr�le
de la
disponibilit� des outils de diagnostic et de traitement. Les demandes de charge
virales
provenant des h�pitaux devraient b�n�ficier d�une ex�cution prioritaire au
laboratoire
centrale sous peine de voir arriver les r�sultats apr�s le d�part du patient.

Le MSPP dispose d�un comit� d�experts nationaux qui sont le cas �ch�ant assist�s de
consultants
internationaux en vue de la r�vision annuelle des protocoles th�rapeutiques en
raison des
nouvelles donn�es technologiques et des r�sultats obtenus de l�analyse des patients
plac�s sur
traitement antir�troviral. Des rencontres extraordinaires de ce comit� peuvent �tre
organis�es en
vue de proposer des amendements au protocole en vigueur.
ANNEXES

ANNEXE 1 : SUIVI DU PATIENT VIH+ PAR NIVEAU DE SOINS

DIFFERENTS NIVEAUX DE SOINS EN HA�TI :

NIVEAU PRIMAIRE

. 1er �chelon : Service de Sant� de Premier �chelon (SSPE)


. 2e �chelon : H�pital Communautaire de R�f�rence (HCR)

NIVEAU SECONDAIRE

. H�pital D�partemental (HD)

NIVEAU TERTIAIRE

. H�pitaux Universitaires ou H�pitaux Sp�cialis�s (HU ou HS)

1. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DU SSPE

. Pr�vention : IEC
. D�pistage VIH & RPR/ assistance-conseil (pr� et post-test)
. �ducation
. �valuation du risque de surinfection
. Promotion du changement de comportement
. Proposition d�une m�thode de PF
. Plan de r�duction du risque
. Strat�gies d�adh�rence
. Soins supportifs
. Soins � domicile par les pairs �ducateurs
. Prise en charge IST
. Proposition s�rologie VIH � tout Tuberculeux
. Activit�s PTME : D�pistage et traitement PTME syst�matiques de toute femme
enceinte (ou r�f�rence au site PTME le plus proche)
. En cas d�AES et de VS, prise en charge imm�diate et r�f�rence syst�matiquement au

site ARV le plus proche


. R�f�rer au site ARV le plus proche tout patient d�pist� VIH+ pour �valuation
initiale
(visite m�dicale et bilan para-clinique)
. Suivi clinique patient VIH+ et sous ARV
. Pr�vention des IO
. Diagnostic & Traitement des IO mineures : Candidose buccale, Herp�s, Zona,
Prurigo,
Diarrh�e
. En pr�sence de cas difficiles, si communication impossible avec l��quipe
d�encadrement, r�f�rer syst�matiquement
. Encadrement technique par site ARV le plus proche chaque mois
. Contact permanent avec site ARV le plus proche.

2. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DE L�HCR

SUIVI CLINIQUE :

En plus des activit�s disponibles au niveau du premier �chelon :

. �valuation clinique, para-clinique et suivi des PVVIH


. Intervention ARV (Initiation au traitement ARV et suivi)
. Prise en charge des IO/Clinique TB
. Prise en charge des IST
. Intervention PTME
. Prise en charge des cas d�AES et de VS
. Support psychosocial
. Soins palliatifs
. Diagnostic et traitement des IO majeures : Cryptococcose neurom�ning�e,
Toxoplasmose c�r�brale, TB extrapulmonaire, Sarcome de Kaposi, CMV.
BILAN PARA-CLINIQUE :

. H�mogramme, CD4, Bilan h�patique et r�nal, Glyc�mie � jeun, PPD, radiographie du


thorax si disponible
. Cytologie cervicale et RPR annuellement
. � l�initiation au TAR, test de grossesse syst�matique pour toute femme en �ge de
procr�er et active sexuellement
. Si test de grossesse +, r�f�rer en PTME
. Charge virale en cas de suspicion d��chec th�rapeutique et au besoin
. Bilan lipidique au besoin et annuellement si inhibiteur de prot�ase
. Tout patient comateux doit �tre r�f�r� au niveau sup�rieur
. En cas de suspicion d��chec au traitement, r�f�rer au niveau sup�rieur

3. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DU HD/HU/HS

SUIVI CLINIQUE :

En plus des activit�s disponibles au niveau primaire :

. Prise en charge des cas d��chec th�rapeutique (Disponibilit� ARV de seconde


ligne)
. Prise en charge des �tats graves et s�v�res mettant en jeu le pronostic vital

BILAN PARA-CLINIQUE :

Bilan ophtalmologique au besoin


ANNEXE 2-ALGORITHME DE DIAGNOSTIC POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 18 MOIS

(Modifi� d�ICAP infant Diagnostic Manual 2007)

NOURRISSONS DE 4 SEMAINES JUSQU'A 12 MOIS

ADN VIH PCR POSITIF :

INFECTION AU VIH

ADN VIH PCR NEGATIF

R�f�rer pour prise en charge (reprise du test ADN


VIH PCR par le site de r�f�rence afin de confirmer
l�infection

Exposition � l�allaitement maternel : Suivi rapproch�

Enfant malade

Enfant sain

ADN VIH PCR(�)

ADN VIH PCR(�)

A refaire apr�s 6 semaines de sevrage*

ADN VIH PCR NEGATIF

ADN VIH PCR POSITIF

INFECTION AU VIH

R�f�rer pour consultation

Evaluer d�autres causes de maladies

R�f�rer pour prise en charge (reprise du test ADN VIH PCR par le
site de r�f�rence afin de confirmer l�infection)

ADN VIH PCR NEGATIF :


NON INFECTE

ADN VIH PCR POSITIF

INFECTION AU VIH

R�f�rer pour prise en charge

(Reprise du test ADN VIH PCR par le site de


r�f�rence afin de confirmer l�infection)
SI ALLAITEMENT
ARTIFICIEL EXCLUSIF

Tester l�enfant avec un


test s�rologique � 18 mois
a- L�antig�ne P24 peut �tre utilis�, cependant le test ADN VIH PCR est pr�f�r�. Les
sites qui utilisent le test Antig�ne P24 doivent faire un test ADN VIH
PCR si le test Antig�ne P24 est positif afin de confirmer l�infection au VIH (voir
Fig.4).
b- Le MSPP recommande de faire le sevrage � 12 mois d��ge si les conditions AFADS
ne sont pas possibles
ANNEXE 3 : CLASSIFICATION CLINIQUE DE L�OMS

Classification OMS 2016 chez l�adolescent et l�adulte

Stade1

� Asymptomatique
� Ad�nopathie g�n�ralis�e persistante

Stade 2

� Perte de poids mod�r�e, inexpliqu�e (<10%)


� Infections r�currentes du tractus respiratoire (sinusite, amygdalites, otite
moyenne,
pharyngite)
� Herpes zoster
� Cheilite angulaire
� Ulc�rations orales r�currentes
� Eruptions papulaires prurigineuses
� Dermatite s�borrh�ique
� Onychomycoses

Stade 3

� Perte de poids s�v�re inexpliqu�e (>10%)


� Diarh�e chronique inexpliqu�e de plus d�un mois
� Fi�vre persistante inexpliqu�e (intermittente ou continue de plus d�un mois)
� Candidose orale persistante
� Leucoplasie chevelue
� Tuberculose pulmonaire
� Infections bact�riennes s�v�res (pneumonie, empy�me, m�ningite, pyomyosite,
ost�omy�lite,
arthrite septique, bact�ri�mie, maladie inflammatoire s�v�re du petit bassin)
� Stomatite ulc�reuse n�crosante aigue, gingivite ou p�riodontite
� An�mie inexpliqu�e (<8g/dl), neutrop�nie (<0.5x109 /l) et/ou thrombocytop�nie
chronique
(<50x109 /l)

Stade 4

� Syndrome cachectique du SIDA


� Pneumonie � Pneumocystis jiroveci
� Infection chronique � herp�s simplex (orolabiale, g�nitale ou anorectale de plus
d�un mois ou
visc�rale)
� Candidose oesophagienne (ou candidose de la trach�e, des bronches ou des poumons)

� Tuberculose extrapulmonaire
� Sarcome de Kaposi
� Infection � CMV (r�tinite ou infection d�autres organes excluant le foie, la rate
et les ganglions
lymphatiques)
� Toxoplasmose du SNC
� Enc�phalopathie � VIH
� Cryptococcose extrapulmonaire incluant la m�ningite
� Infection diss�min�e � mycobateries non tuberculeuses
� Leucoenc�phalopathie progressive multifocale
� Cryptosporidiose chronique
� Infection chronique � isospora
� Mycose diss�min�e (histoplasmose, coccidiomycose)
� Septic�mie r�currente (incluant les salmonelles non-typhiques)
� Lymphome (c�r�bral ou non-Hodgkinien)
� Carcinome invasif du col
� Leishmaniose diss�min�e atypique
� Neuropathie associ�e au VIH ou myocardiopathie associ�e au VIH
Classification OMS 2016 chez l�enfant

MANIFESTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC DEFINITIF

Stade clinique 1

Asymptomatique

Aucun sympt�me li� au VIH

rapport� et aucun signe clinique lors de l�examen.

Aucun

Syndrome de

lymphad�nopathie

g�n�ralis�e (SLG)

OEd�me ou �largissement

persistants des ganglions

lymphatiques de plus de 1 cm dans

deux sites non contigus ou plus

(extra inguinaux), d��tiologie ind�termin�e.

Diagnostic clinique

Stade clinique 2

H�patospl�nom�galie

persistante inexpliqu�e

Hypertrophie du foie et de la rate

sans cause �vidente

Diagnostic clinique

Prurigo nodularis

L�sions v�siculeuses papuleuses prurigineuses

Diagnostic clinique

Verrues �tendues : Infection


diss�min�e secondaire au virus
du papillome humain (VPH)
L�sions cutan�es verruqueuses

caract�ristiques ; petites sur�l�vations granuleuses,


souvent rugueuses, planes sur

la plante des pieds (verrues plantaires); verrues de la


face, couvrant plus de 5 % de la

surface du corps ou d�figurantes

Diagnostic clinique

Ch�ilite angulaire

Fissures ou crevasses � la commissure des l�vres


avec d�pigmentation, r�pondant

habituellement au traitement antifongique mais


pouvant r�cidiver

Diagnostic clinique

Infection �tendue �

Molluscum Contagiosum

L�sions cutan�es caract�ristiques : petites

excroissances ros�es ou nacr�es, ombiliqu�es ou


h�misph�riques, parfois enflamm�es ou rouges ;
l�sions de la face, couvrant

plus de 5 % de la surface du corps ou d�figurantes.


Un molluscum g�ant indique une

immunod�ficience plus avanc�e

Diagnostic clinique

Mycoses des ongles

Paronychie d�origine fongique (lit ungu�al


douloureux, rouge et oed�mateus) ou onycholyse
(s�paration indolore de l�ongle du lit ungu�al).
Onychomycose sous-ungu�ale

blanche proximale rare sans immunod�ficience.

Diagnostic clinique
MANIFESTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC DEFINITIF

Fi�vre chronique

inexpliqu�e (temp�rature >


37,50C intermittente ou
constante, pendant plus d�un
mois

Fi�vre ou sueurs nocturnes constat�es depuis plus


d�un mois, soit intermittente, soit constante,
r�fractaire aux antibiotiques ou aux
antipaludiques. Aucun autre foyer apparent de
maladie constat� ou diagnostiqu� au cours de
l�examen. Le paludisme doit �tre exclu dans les
r�gions end�miques.

Fi�vre document�e de plus


de 37,50C avec h�moculture
n�gative, test du paludisme
n�gatif, radiographie
pulmonaire normale ou
inchang�e, et aucun autre
foyer apparent de maladie.

Candidose buccale (apr�s les 6 �


8 premi�res semaines de vie)

Petites plaques molles chroniques ou r�cidivantes,


de couleur blanche cr�meuse � jaune p�le, qui
peuvent �tre d�tach�es (fausse membrane), ou
taches rouges sur la langue, le palais ou la
muqueuse buccale, g�n�ralement douloureuses
ou sensibles (forme �ryth�mateuse).

Microscopie ou culture

Leucoplasie chevelue de la cavit�


buccale

Petites plaques lin�aires fines sur les bords


lat�raux de la langue, g�n�ralement de part et
d�autre, qui ne se d�tachent pas.

Diagnostic clinique

Gingivite ou stomatite ulc�reuse


n�crosante aigu�, ou parodontite
ulc�reuse n�crosante aigu�
Douleur aigu�, papilles gingivales ulc�r�es,
d�chaussement des dents, h�morragie spontan�e,
mauvaise haleine et perte osseuse et/ou tissulaire
rapide.

Diagnostic clinique

Tuberculose ganglionnaire

�largissement � b�nin �, indolore et non aigu des


ganglions lymphatiques p�riph�riques, localis�
dans une r�gion. R�pondant au traitement
antituberculeux standard en un mois.

Histologie ou aspiration �
l�aiguille fine positive pour
coloration de Ziehl-Neelsen
ou culture.

Tuberculose pulmonaire

Sympt�mes sp�cifiques, p. ex., toux chronique,


fi�vre, sueurs nocturnes, anorexie et perte de
poids. Chez l�enfant plus �g�, aussi toux
productive et h�moptysie. Ant�c�dent de contact
avec un adulte atteint de TB pulmonaire dont le
frottis est positif. Aucune r�ponse au traitement
standard par antibiotique � large spectre.

Un ou plusieurs frottis de
crachat positif pour BAAR,
et/ou anomalies
radiographiques typiques
d�une tuberculose active,
et/ou culture positive pour
Mycobacterium tuberculosis

Pneumonie bact�rienne
chronique grave

Toux accompagn�e d�une respiration rapide,


tirage costal, battement des ailes du nez,
respiration sifflante et geignement. R�les
cr�pitants ou condensation pulmonaire �
l�auscultation. R�ponse � une cure d�antibiotiques.
�pisode actuel avec au moins un �pisode au cours
des 6 derniers mois.

Isolation des bact�ries �


partir d��chantillons cliniques
appropri�s (expectorations
induites, lavage broncho-
alv�olaire (LBA), s�cr�tions
recueillies par aspiration
bronchique).
MANIFESTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC DEFINITIF

Pneumonie interstitielle
lympho�de (PIL) symptomatique

Pas de diagnostic clinique


provisoire

Radiographie pulmonaire: Pr�sence d�infiltrats


pulmonaires interstitiels r�ticulonodulaires
bilat�raux pendant plus de deux mois sans
r�ponse au traitement antibiotique et sans
pathog�ne identifi�. Saturation en oxyg�ne
constamment < 90 %. Coeur pulmonaire et
fatigue d�effort accrue. Histologie
caract�ristique.

Maladie pulmonaire chronique


associ�e au VIH (y compris
bronchectasie)

Ant�c�dent de toux productive


chronique et expectorations
purulentes abondantes
associ�es au VIH, avec ou sans
hippocratisme digital, halitose,
et r�les cr�pitants et/ou
sifflements � l�auscultation

La radiographie pulmonaire peut indiquer un


aspect en nid d�abeille (petits kystes) et/ou des
zones persistantes d�opacification et/ou une
d�t�rioration �tendue des poumons, avec
fibrose et perte de volume.

An�mie inexpliqu�e (< 8 g/dl),


neutrop�nie (<500cells/mm3), ou
thrombop�nie* chronique (<
50,000cells/mm3)

Pas de diagnostic clinique


provisoire.

R�sultats de laboratoire, non expliqu�s par


d�autres pathologies autres que le SIDA, ne
r�pondant pas au traitement standard � base
d�antian�miques, antipaludiques ou
anthelminthiques, comme indiqu� dans la
Prise en Charge Int�gr�e des Maladies de
l�Enfant (PCIME)
MANIFESTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC DEFINITIF

Stade clinique 4

Amaigrissement, arr�t de
croissance pr�matur� ou
malnutrition grave inexpliqu�s
ne r�pondant pas correctement
au traitement standard

Perte de poids continue qui ne s�explique pas


par une alimentation m�diocre ou insuffisante
et d�autres infections, et qui ne r�pond pas
correctement au traitement standard dans les
deux premi�res semaines. Atrophie musculaire
grave visible, avec ou sans oed�me des deux
pieds, et/ou rapport poids-taille de � 3 ET, selon
les directives GIMI de l�OMS.

Perte de poids document�e > -


3 ET +/- oed�me

Pneumonie � Pneumocystis

Toux s�che, difficult� croissante � respirer,


cyanose, tachypn�e et fi�vre ; tirage costal ou
stridor (pneumonie grave ou tr�s grave, selon la
GIMI). Evolution rapide chez les nourrissons de
moins de six mois. R�ponse � une forte dose de
Cotrimoxazole +/- prednisolone. Radiographie
pulmonaire r�v�le infiltrats diffus p�rihilaires
bilat�raux typiques.

Cytologie ou microscopie
immunofluorescente
d�expectorations induites ou
lavage broncho-alv�olaire
(LBA), ou biopsie pulmonaire.

Infection bact�rienne grave


r�cidivante, p. ex., empy�me,
pyomyosite, infection osseuse ou
articulaire, m�ningite mais sans
pneumonie

Fi�vre accompagn�e de sympt�mes ou signes


sp�cifiques qui localisent l�infection. Bonne
r�ponse aux antibiotiques. �pisode actuel avec
au moins un �pisode au cours des 6 derniers
mois.

Culture de sp�cimens cliniques


appropri�s.

Infection herp�tique chronique


(orolabiale ou cutan�e pendant
plus d�un mois, ou visc�rale sur
un site quelconque)

L�sions orolabiales, g�nitales ou anorectales


douloureuses graves et �volutives caus�es par
l�infection herpes simplex virus (HSV), pr�sentes
pendant plus d�un mois.

Culture et/ou histologie

Candidose oesophagienne (ou


candidose trach�ale, bronchique
ou pulmonaire).

Difficult� � d�glutir, ou douleur � la d�glutition


(aliments et liquides). � suspecter
particuli�rement chez les jeunes enfants si une
candidose buccale est observ�e et s�ils refusent
de s�alimenter et/ou ont des difficult�s ou
pleurent lorsqu�ils s�alimentent.

Aspect macroscopique �
l�endoscopie, microscopie de
sp�cimen obtenu par biopsie
ou aspect macroscopique � la
bronchoscopie ou l�histologie
MANIFESTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC DEFINITIF

Tuberculose
extrapulmonaire/diss�min�e

Maladie syst�mique accompagn�e


g�n�ralement de fi�vre prolong�e,
sueurs nocturnes, perte de poids.
Manifestations cliniques des
organes affect�s, p. ex., st�rile
pyurie, p�ricardite, ascite,
�panchement pleural, m�ningite,
arthrite, orchite.

Microscopie positive indiquant la


pr�sence de BAAR ou h�mo-culture
positive ou culture positive de tout
autre sp�cimen pertinent, � l�exception
des crachats ou sp�cimen obtenu par
LBA ou biopsie pulmonaire.

Sarcome de Kaposi

Apparition typique sur la peau ou


l�arri�re-gorge de plaques
persistantes, initialement plates, de
couleur rose ou bleu�tre ; l�sions
cutan�es qui �voluent g�n�ralement
vers une transformation en nodules.

Non requis mais peut �tre confirm� par


: l�sions rouge-pourpres types mises en
�vidence par bronchoscopie ou
endoscopie; masses denses
ganglionnaires ou pr�sentes dans les
visc�res ou les poumons, mises en
�vidence par palpation ou radiographie;
histologie

R�tinite caus�e par le


cytom�galovirus (CMV) ou
infection � CMV affectant un autre
organe, apparaissant apr�s l��ge
d�un mois.

R�tinite seulement. La r�tinite


caus�e par le CMV peut �tre
diagnostiqu�e par des m�decins
traitants exp�riment�s : l�sions
oculaires sp�cifiques r�v�l�es par
examen du fond d�oeil ; petites
plaques blanches aux contours
distincts sur la r�tine, � diffusion
centrifuge, souvent le long des
vaisseaux sanguins, associ�es � une
vascularisation r�tinale, h�morragie
ou n�crose.

Diagnostic d�finitif n�cessaire pour les


autres sites. Histologie. R�action du LCR
par

polym�risation en cha�ne (PCR)

Toxoplasmose du SNC install�e


apr�s l��ge d�un mois

Fi�vre, maux de t�te, signes


neurologiques focaux, convulsions.
R�pond en g�n�ral au traitement
sp�cifique dans les 10 jours.

CAT scan (ou autre neuroimagerie),


r�v�lant des l�sions

simples/multiples plus prononc�es si


l��tude est r�alis�e au contraste
MANIFESTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC DEFINITIF

Cryptococcose
extrapulmonaire (y compris
m�ningite)

M�ningite : fi�vre g�n�ralement subaigu�, avec


maux de t�te grandissants et graves,
m�ningisme, confusion, changements de
comportement qui r�pondent au traitement des
infections � cryptocoques.

Microscopie du LCR (encre de


Chine), pr�sence de l�antig�ne
cryptocoque dans le serum ou
LCR, ou hemoculture/ou culture
du LCR.

Enc�phalopathie � VIH

Au moins une des pathologies suivantes,


�voluant sur au moins deux mois, en l�absence
de toute autre maladie : absence ou r�gression
du d�veloppement psychomoteur, perte des
facult�s intellectuelles ; OU

alt�ration progressive de la croissance c�r�brale


d�montr�e par le ralentissement de croissance
du p�rim�tre cr�nien ; OU

d�ficit moteur sym�trique acquis accompagn�s


par au moins deux des pathologies suivantes :
par�sie, reflexes pathologiques, ataxie, troubles
de la marche.

Neuroimagerie r�v�lant une


atrophie et calcification des
noyaux gris centraux, excluant
toute autre cause.

Mycose diss�min�e
(coccidio�domycose,
histoplasmose,
p�nicilliose)

Pas de diagnostic clinique provisoire

Histologie : en g�n�ral,
formation de granulome.

Isolation : d�tection d�antig�ne


dans le tissu affect� ; culture ou
microscopie d��chantillons
cliniques ou h�moculture

Mycobact�riose diss�min�e,
non tuberculeuse (atypique)

Pas de diagnostic clinique provisoire

Sympt�mes cliniques non


sp�cifiques dont perte de poids
graduelle, fi�vre, an�mie, sueurs
nocturnes, fatigue ou diarrh�e ;
culture positive pour
mycobact�ries atypiques de
selles, sang, liquides organiques
ou autres tissus corporels, sauf
poumons.
MANIFESTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC DEFINITIF

Cryptosporidiose chronique

Pas de diagnostic clinique


provisoire

Kystes identifi�s par examen microscopique


(coloration de Ziehl- Neilsen modifi�e) de selles
non moul�es, biopsie intestinale.

Isosporidiose chronique

Pas de diagnostic clinique


provisoire

Identification de l�Isospora (microscopie)

Lymphome c�r�bral ou
lymphome � cellules B non
hodgkinien

Pas de diagnostic clinique


provisoire

Diagnostiqu� par neuroimagerie du SNC ;


examen de sp�cimen obtenu par biopsie.

Leucoenc�phalopathie
multifocale progressive
(LMP)

Pas de diagnostic clinique


provisoire

Troubles neurolo-giques progressifs


(dysfonction cognitive, trouble de la
d�marche/parole, perte d�acuit� visuelle,
affaiblissement des membres et paralysie des
nerfs cr�niens), accompagn�s de l�sions
hypodenses de la mati�re blanche sur
neuroimagerie ou JCV PCR positive pour
polyomavirus sur LCR.

Cardiomyopathie
symptomatique associ�e
au VIH

Pas de diagnostic clinique


provisoire
Cardiom�galie et preuve d�alt�ration de la
fonction ventriculaire gauche confirm�es par
�chocardiographie.

N�phropathie
symptomatique associ�e au
VIH

Pas de diagnostic clinique


provisoire

Biopsie r�nale
ANNEXE 4 : CONTROLE CLINIQUE A CHAQUE VISITE

Sympt�mes et signes, utilisation des m�dicaments, effets secondaires, complications

3.1 Questionner

3.2 Observer

S�il s�agit de la 1�re visite :

�tudier le dossier. Contr�ler les donn�es pour la


TB, les autres infections opportunistes, les
probl�mes chroniques.

Pour toutes les visites :

. Comment vous sentez-vous?

. Quels probl�mes de sant� avez-vous rencontr�s?

. Parmi cette liste lesquels ressentez-vous? Si oui,


demander depuis combien de temps est install�e
la pathologie, et utiliser les recommandations
intitul�es Soins aigus :

- Toux?
- Sueurs nocturnes?
- Fi�vre?
- Signes IST? (Utiliser les questions d��valuation
adapt�es localement)
- Diarrh�e?
- L�sions des muqueuses buccales?
- Nouvelles �ruptions cutan�es?
- C�phal�e?
- Fatigue ?
- Naus�e ou vomissements?
- Diminution de l�app�tit?
- Fourmillements, engourdissements ou douleurs
aux pieds/jambes?
- Ressentez-vous d�autres douleurs? Si oui, o�?
- Probl�mes sexuels?

.Avez-vous eu besoin de recevoir des soins


m�dicaux d�urgence? Si Oui, demander des

Chez tous les patients :

. Observer la p�leur. Si p�leur pr�sente, contr�ler


l�h�moglobine.

. Observer les conjonctives, pr�sence d�un ict�re ou


jaunisse?
. Examiner la cavit� buccale, chercher une candidose.

. Poids. �valuer la perte ou prise de poids.


Enregistrer les donn�es. Si perte pond�rale,
questionner sur l�apport alimentaire.

. Effectuer un d�compte des comprim�s, pour


estimer l�adh�rence.

. Si le patient semble triste, ou pr�sente une perte de


l�int�r�t, �valuer une �ventuelle d�pression.

Si apparition de nouveaux sympt�mes

. Prendre la temp�rature.

. Rechercher des ganglions. Si > � 2cm, utiliser les


Soins aigus.

. Observer la survenue d��ruptions.

. Rechercher des traces de violence.

. Proc�der � des explorations plus pouss�es des


sympt�mes (Voir pages A18-54 du Module sur les
soins aigus PCIMAA ou d�autres recommandations de
m�decine adulte)

Si 1�re visite : (� v�rifier �galement tous les 6 mois;


passer outre si probl�mes connus) :

. Pr�ciser au patient que vous voulez contr�ler sa


m�moire.

-Nommer 3 objets sans lien distinct entre eux,


clairement et lentement. Demander au patient de les
r�p�ter :

-est il/elle capable de les r�p�ter? (Probl�me de


informations/le diagnostic.

.Quels m�dicaments prenez-vous et avec quelle


fr�quence?

. �valuer l�adh�rence (si TAR, voir p.H36)

.Quels probl�mes avez-vous rencontr�s lors de la


prise des m�dicaments/comment les prenez-
vous?

.Prenez-vous d�autres m�dicaments? (Rem�des


traditionnels, traitement de la TB, ARV,
m�dicaments illicites, etc.)?

. Comment se passe la vie � la maison?

.Quelles activit�s physiques avez-vous l�habitude


de pratiquer?

.Voulez-vous que nous abordions d�autres sujets


ensemble? Avez-vous des questions?

m�morisation ?)

Si oui, attendre 5 minutes et demander � nouveau :


� Pouvez-vous citer � nouveau les 3 objets? �
(Probl�me de m�moire d��vocation?)
ANNEXE 5 : PLAN D�ADHERENCE AUX TROIS NIVEAUX
INSTITUTIONNELS

Circuit du patient

Doit �tre clairement d�fini

Accompagnement du
patient sous ARV*

*Pour pallier au probl�me


d�acc�s et de double
approvisionnement

-D�finir l�accompagnement du patient

-Outils utilis�s pour l�assistance-conseil th�rapeutique

- Personnel assurant l�assistance-conseil

- Protocole d�assistance-conseil (une s�ance avant le d�but du Rxet ensuite J+15,


M1,
M2, M3, M4, M5, M6

- Mise en r�seau

- Syst�me mis en place pour les LFU

-Formations des conseillers th�rapeutiques

Il est fortement recommand� d�impliquer des PVVIH dans les activit�s de conseil et
de
soutien.

Suivi m�dical

- Comit� de s�lection

- Qui prend en charge le d�marrage du traitement

- Bilan biologique (o� est-il fait? financement; comment les sp�cimens seront
achemin�s et par qui; qui a la responsabilit� d�acheminer les r�sultats)

- R�f�rences et contre r�f�rence (effets secondaires majeurs, intol�rance ou


changement de traitement, hospitalisation)

- Formation de l��quipe

- D�finir le protocole de suivi (calendrier de visites m�dicales et d�examens de


laboratoire)
Plan de pharmacie

Clairement d�fini

Qui approvisionne? Outil de gestion de stock, formation du personnel, s�curit� des


locaux, gestion des ruptures de stock�

Gestion de l�information

Qui fait la collecte journali�re, mensuelle� ? Quel outil va �tre utilis�?

Gestion du personnel

D�finition du r�le de chaque membre de l��quipe dans la prise en charge des PVVIH
sous ARV

Assurance qualit�

D�finir des normes de qualit� et un syst�me de contr�le (accueil, labo, date de


p�remption des m�dicaments, tests de laboratoire) �tablir une p�riodicit� pour
chacun
de ces items.

Planification de r�union p�riodique du personnel soignant

Minimum requis pour le


d�veloppement d�un plan
d�adh�rence

Un plan d�adh�rence bien d�fini

Personnel

. Un m�decin
. Un conseiller
. Un agent de terrain
. Un technicien de laboratoire
. Une infirmi�re/auxiliaire
. Un aide-pharmacien
Les locaux

. Un laboratoire
. Une salle d�assistance-conseil confidentielle
. Local � pharmacie

Proc�dures de gestion des d�chets

Formations

Assistance-conseil pr�- et post test, assistance-conseil adh�rence, dispensation


des
ARV�)

Normes d�assistance-conseil :

Assistance-conseil pr� test (au moins 10 minutes)

Assistance-conseil post test (au moins 15-20 minutes)

Assistance-conseil � l�adh�rence � chaque visite

Cr�ation de lien

- avec un h�pital de r�f�rence (pour les suivis, hospitalisation, AES et VS)


- association de PVVIH
- avec une maternit� pour les femmes sous PTME

Circuit du patient

Doit �tre clairement d�fini


ANNEXE 6 : EXAMENS EFFECTUES DANS LES DIFFERENTS NIVEAUX DE
SOINS

NIVEAU PRIMAIRE :

. H�mogramme
. Glyc�mie
. CD4, charge virale
. Bacilloscopie des Crachats
. PPD
. Urine
. Bilan r�nal
. Bilan h�patique
. Bilan lipidique
. Radiographie

NIVEAU SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

. Examen bact�riologique des selles


. Recherche d�isopora, cyclospora
. H�mocultures, urocultures
. Prot�inurie
. Test de Pap
Annexe 7: Questionnaire de d�pistage de la Tuberculose.

Date de la visite : ����. /����...��/����...�.��

Nom et Pr�nom du patient :���������������������.

T�l�phone du patient :�����������..���������.

Adresse du Patient : �����������..���������

Questions :

oui

non

Avez-vous eu de la fi�vre et des transpirations nocturnes profuses depuis plus


de 2 semaines ?

Avez-vous perdu plus de 3 Kg (ou 6 � 8 livres) au cours des 4 derniers mois ?

Avez-vous une toux depuis plus de 2 semaines ?

Avez-vous eu un contact depuis moins d�un an avec une personne avec TB


active ?

Avez-vous des ganglions douloureux au cou ou � l�aisselle ?


Conduite � Tenir : Prophylaxie � l�INH Continuer �valuation TB

Analyse des r�sultats

. Si la r�ponse est � Oui � � une des questions, le patient est suspect de TB


pulmonaire. Il faut initier
une �valuation de la TB imm�diatement
. Si la r�ponse est � Non � � toutes les questions, le patient n�est pas suspect
d�une TB active. Il faut
initier la prophylaxie � l�INH.
. R�p�ter le questionnaire au moins une fois par an (2 fois /an pour les patients
VIH+).

* Modifi� � partir du questionnaire de l�International Center for AIDS Care and


Treatment
Program of the University of Columbia�s Mailman School of Public health in New York
City,
USA.
ANNEXE 8 : LISTE DES MEDICAMENTS POUR LES INFECTIONS
OPPORTUNISTES RECOMMANDES EN HA�TI

DESCRIPTION

DESCRIPTION

Acide Folinique 10mg

31

Fluconazole 100mg

Aciclovir 200mg

32

Fluconazole 200mg

Albendazole 400mg

33

Fluconazole 50mg

Amoxicilline 500mg

34

Flucytosine 25mg

Amphot�ricine B 50mg ampoule

35

Gentamycine 80mg/2ml

Ampicilline 1g

36
Gris�ofulvine 125mg

Azithromycine 500mg

37

Ibuprof�ne 400mg

Benzatine P�nicilline inj 1.2 M UI

38

INH (isoniazid) 300mg

Benzyl-benzoate lotion 25%

39

Itraconazole 200mg

10

Calamine lotion

40

K�toconazole 200mg

11

Carbamaz�pine 200mg

41

Lop�ramide 2mg

12

Ceftriaxone 1g ampoule

42

M�toclopramide 10mg

13

Chlorure de Potassium

43

M�tronidazole 250mg
14

Chlorure de Sodium IV

44

M�tronidazole 500mg

15

Ciprofloxacine 500mg

45

Miconazole 10mg

16

Clindamycine 300mg

46

Miconazole cr�me 2%

17

Clindamycine 450mg

47

Multivitamine comprim�

18

Clotrimazole cr�me 1%

48

Nystatine 100,000UI ovule

19

Clotrimazole ovule 100mg

49

Parac�tamol 500mg

20

Cloxacilline 500mg

50

P�nicilline Procaine

21

Cotrimoxazole 400/80mg
51

Podophylline 20%

22

Cotrimoxazole 80/16 mg/mL ampoule

52

Prom�thazine HCL 25mg

23

Cotrimoxazole 800/160mg

53

Pyridoxine 50mg

24

Dapsone 100mg

54

Pyrim�thamine 100mg

25

Dextrose 5%

55

Rehydration (SRO)

26

Dextrose Normale Saline (DNS) 0.9%

56

Ringer Lactate

27

Diazepam 10mg

57

Sulfadiazine 4g

28

Doxycicline 100mg

58
Sulfadiazine 8g

29

�rythromycine 500mg

59

Violet de Gentiane

30

Fer Folate comprim�

60

Vitamine B-complex comprim�


ANNEXE 9 : LISTE DES ARV RECOMMANDES EN HA�TI EN 2016

Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse

INTI

INNTI

Inhibiteurs de Prot�ase (IP) et


int�grase (II)

. Zidovudine (AZT)
. Lamividune (3TC)
. Emtricitabine
(FTC)
. Stavudine (d4T)
. Abacavir (ABC)

INtTI

. Fumarate
de
T�nofovir
Disoproxil
(TDF)

. Efavirenz
(EFZ)
. N�virapine
(NVP)
. �travirine
(ETV)

. Atazanavir/
. ritonavir (ATV/r)
. Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
. Darunavir/ritonavir
(DRV/r)
. Ralt�gravir (RAL)
. Dolutegravir
(DTG)
ANNEXE 10

Evaluation d'�chec au traitement antir�troviral

Site : D�partement : _______________

ID du patient : _ ___________ Sexe : ( ) M ( ) F Age : _ ___

Historique de r�gime ARV

R�gime

D�but

Fin

Causes de changement de r�gime

R�gime Initial

Changement 1

Changement 2

Changement 3
Tableau r�capitulatif (CD4, CV, Poids, Clinique)

Visite

Date

CD4

CV

Poids (lbs)

Evaluation

D�adh�rence

Clinique, Infections Opportunistes

J0

M�

M�
M�

M�

M�

M�
Notes:
_______________________________________________________________________________
___________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________
Pr�par� par: ___________________________ le: ________________

NE RIEN ECRIRE DANS CET ESPACE � Usage r�serv� au Comit�

Recommandations du Comit�

1_______________________________________________________________________________
2_______________________________________________________________________________
3______________________________________________________________________________

4_____________________________________________________________________________

Pr�par� par : _ ________________________________, le : _______________

Date de Remise du rapport au Site:____________________________________________

Prise en Charge Apr�s Recommandations

R�gime Administr�

Date

Commentaires
tableau7.png
ANNEXE 11 : DOSAGE, POSOLOGIE ET EFFETS SECONDAIRES DES ARV

FORMULATIONS SIMPLES :

Mol�cules

Abr�viation

Dosage

Posologie

Effets secondaires principaux

Abacavir

ABC

300mg

1 comp b.i.d

Hypersensibilit�

Atazanavir/Ritonavir

ATV/r

300/100mg

1 comp s.i.d

Hyperbilirubin�mie indirect

Darunavir

DRV

300mg

2 comp b.i.d

Diarrh�e, naus�e, �ruptions


cutan�es

Didanosine

ddI

400mg
(=60kg)
250mg
(<60kg)

1 gel s.i.d

Pancr�atite, neuropathie
Efavirenz

EFV

600mg

1 gel s.i.d

T�ratog�nicit�

Etravirine

ETV

300mg

1 comp b.i.d

�ruptions cutan�es

Indinavir

IDV

400mg

2 gel q8h

N�phrolithiase

Lamivudine

3TC

150mg

1 comp b.i.d

Non commun

Lopinavir/Ritonavir

LPV/r

200/50mg

2 comp b.i.d

Diarrh�e

N�virapine

NVP

200mg

1 comp s.i.d x
14jrs
puis 1 comp b.i.d
L�sions cutan�es, H�patotoxicit�

Raltegravir

RAL

400mg

1 comp b.i.d

Diarrh�e, naus�e

Stavudine

d4T

30mg

1 comp b.i.d

Neuropathie p�riph�rique

T�nofovir

TDF

300mg

1 comp s.i.d
(au cours du
repas)

Nephrotoxicit� importante

Zidovudine

AZT

300mg

1 comp b.i.d

An�mie, fatigue, myalgie


FORMULATIONS DOUBLES ET TRIPLES* :

Formulation

Mol�cules

Abr�viation

Dosage

Posologie

Doubles

T�nofovir/Emtricitabine

TDF/FTC

300mg/200mg

1 comp s.i.d

T�nofovir/Lamivudine

TDF/3TC

300mg/300mg

1 comp s.i.d

Zidovudine/Lamivudine

AZT/3TC

300mg/150mg

1 comp b.i.d

Triples

T�nofovir/Emtricitabine/Efavirenz

TDF/FTC/EFV

300mg/200mg/600mg

1 comp s.i.d

T�nofovir/Lamivudine/Efavirenz

TDF/3TC/EFV
300mg/300mg/600mg

1 comp s.i.d

Zidovudine/Lamivudine/N�virapine

AZT/3TC/NVP

300mg/150mg/200mg

1 comp b.i.d

*EFFETS SECONDAIRES DES FORMULATIONS COMBIN�ES : SE REPORTER AUX MOL�CULES SIMPLES


CORRESPONDANTES
ANNEXE 12 : PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CONCERNANT LES ARV

Abacavir

Lamivudine
Emtricitabine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

N�virapine

Lopinavir/Rit

Atazanavir/Rit

Aciclovir

Albendazole

x
Amoxicilline

Antiacide

. concentration ATV
quand administrer
simultan�ment.
Donner ATV au moins
2h avant ou 1h apr�s
prise d�antiacide ou
pansement gastrique

ASA

x
x

Azithromycine

Carbamazepine

Carbamazepine +
EFV : AUCs . 27%
et 36%,
respectivement
quand ils sont
associ�s.
Consid�rer un
autre
anticonvulsivant

.LPV/r
Consid�rer un
autre
anticonvulsivant

. Carbamazepine
. ATV/r
Consid�rer un autre
anticonvulsivant

C�phalosporines

x
x

Chloroquine

Ciprofloxacine

x
Abacavir

Lamivudine
Emtricitabine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

N�virapine

Lopinavir/Rit

Atazanavir/Rit

Contraceptifs
oraux

Ethinyl estradiol
. 20%.
Ajouter ou
utiliser une autre
m�thode

. Ethinyl
estradiol 42%
Utiliser ou
ajouter une
autre m�thode

. Ethinyl estradiol
. Progestin
Doit contenir au
moins 35 �g
d�ethinyl estradiol

Cotrimoxazole

. 3TC
Pas d'ajustement

x
x

�rythromycine

Ethambutol

Fluconazole

x
NVP Cmax, AUC,
and Cmin .
100%
. Risque
d�h�patotoxicit�,
Surveiller toxicit�
NVP

Ibuprofen

Itraconazole

. Itraconazole
Ne pas d�passer
200mg
itraconazole/jr

Ne pas d�passer
200mg
itraconazole/jr
Abacavir

Emtricitabine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

N�virapine

Lopinavir/Rit

Atazanavir/Rit

Izoniazide

K�toconazole

K�toconazole .
63%, NVP .
15%-30%
Coadministration
non
recommand�e

. ou . LVP
Keto X3
Ne pas d�passer
200mg keto/jr

. niveau K�to
Ne pas d�passer
200mg keto/jr

Metronidazole

La Solution orale
contient alcool
Effet disulfiram
(hypotension,
c�phal�e,
naus�e,
vomissement)
�viter les
solutions, utiliser
les capsules

Paracetamol

Ph�nobarbital

x
x

�viter

Inconnu

. Ph�nobarbital
. LPV/r
Consid�rer un
autre
anticonvulsivant

Prom�thazine

Pyrazinamide

x
Abacavir

Lamivudine
Emtricitabine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

N�virapine

Lopinavir/Rit

Atazanavir/Rit

Rifabutine

. Rifabutin
(ex. : uv�ites)
Diminuer la dose
de Rifabutine �
150mg QD

. ATV (ex. : uv�ites)


Diminuer la dose de
Rifabutine � 150mg
QD ou 300mg
3x/sem

Rifampicine

. EFV 25%
Dose : EFV
600mg/jr
. NVP 20%�
58%
Ne pas co-
administrer

Doubler la dose

�viter

Streptomycine

ANNEXE 13- CALENDRIER D�IMMUNISATION RECOMMANDE POUR ENFANTS INFECTES PAR LE VIH

Les recommandations sp�ciales publi�es dans le manuel de normes techniques et de


proc�dure du PEV en HAITI(2014) doivent �tre suivies en
mati�re de la vaccination des nourrissons et des enfants expos�s ou infect�s par le
VIH
Vaccin

Nourrisson/
enfant
expos� PCR
n�gatif

Nourrisson/enfant infect� PCR


positif

Nombre de
doses

Age d�administration

Intervalle
entre les
doses

Dose

Voie

Rappel

Asymptomatique

Symptomatique

Anti-tuberculose
BCG

OUI

NON

NON

Dose unique

D�s obtention du
r�sultat du test PCR

0,05ml de
0 � 11
mois

ID face
externe
haut du bras
gauche

Polio orale
OUI

OUI

NON

Dose 1

1 mois et demi ou 6
semaines

1 mois

2 gouttes

Orale

Dose 2

2 mois et demi ou

10 semaines

Dose 3

3mois et demi 14
semaines

Pentavalent

OUI

OUI

OUI

Dose 1

1 mois et demi ou 6
semaines

1 mois

0,5 ml

IM

Face externe
cuisse (1/3
moyen face
externe
cuisse)
Dose 2

2 mois et demi ou

10 semaines

Dose 3

3mois et demi ou 14
semaines

Rota virus

OUI

OUI

NON

Dose 1

Dose 2

6 semaines ou 1mois
et demi

10 semaines ou 2
mois et demie

1.5ml

Orale

Rougeole Rub�ole
(RR)/ Rougeole
Rub�ole Oreillon
(ROR)

OUI

OUI

NON

Dose unique

9 mois

0,5 ml

S/C haut du
bras gauche
Varicelle*

OUI

OUI

NON

Dose unique

� partir de 12 mois

0,5ml

SC

Cholera*(SHANCHOL)

OUI

OUI

OUI

Dose 1

Dose 2

� partir de 12 mois

2 et 6
semaines

1.5ml

Oral

Rappel 24 mois
apr�s la
deuxi�me dose

M�ningocoque
AC*

OUI

OUI

OUI

Dose unique

� partir de 2 ans
0,5ml

IM

Rappel tous les


3 ans
Typhim Vi*

OUI

OUI

OUI

Dose unique

� partir de 2 ans

0,5ml

IM

Rappel tous les


3 ans

Influenza*

OUI

OUI

OUI

Dose unique

� partir de 6 mois

0,25ml (6-
35 mois)

IM

Rappel annuel

0,5ml / 3
ans

Pneumocoque
conjugu�
hepavalent PCV-7*

OUI

OUI

OUI

Dose 1

1mois et demi ou 6
semaines

2 mois

0,5ml

IM

Rappel entre 12
et 15 mois

Dose 2

2mois et demi ou
10semaines

Dose 3

3mois et demi ou 14
semaines
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