Outra forma é o efeito termogênico usado no processamento dos
alimentos. O metabolismo aumenta com processos de digetão,
CONTROLE DO METABOLSIMO ENERGÉTICO E OBESIDADE
CONTROLE HORMONAL DO METABOLISMO
Metabolismo Energético – Definição
O metabolismo energético é definido como o conjunto de reações
químicas que se processam no organismo. Essas reações liberam
energia que permitem o funcionamento do nosso corpo.
Qual o gasto energético em repouso
Mesmo em repouso uma quantidade considerável de energia é
necessária para realização das funções orgânicas. A essa energia
mínima é chamada de Metabolismo Basal (MB), que chega a
consumir cerca de 50-70% de todo o gasto energético diário, na
maioria dos indivíduos sedentários.
O metabolismo basal varia de 65-70 calorias, em média, por hora
em pessoas de peso médio de 70kg, totalizando cerca de 1650
calorias e mais 200 calorias para os processos de digestão, subindo
para 1850 calorias diárias. Boa parte desse gasto energético se
deve ao SNC, coração, rins e outros órgão, mas o que determina os
diferentes níveis de gasto energético entre as pessoas é a
quantidade de músculo esquelético e o tamanho corporal de cada
indivíduo.
O musculo esquelético, mesmo em repouso, é responsável por 20-
30% do MB. Em parte, a redução do metabolismo que ocorre com
o progredir da idade se deve a substituição de tecido muscular por
tecido adiposo, de metabolismo menor.
Alguns exemplos de gastos em atividades em pessoas de 70kg.
Gasto em calorias/hora
 Dormindo – 65
 Sentado repouso – 100
 Caminhar vagarosamente – 200
 Nadar – 500
 Correr – 570
 Subir escadas – 1100
Qual a influência da termogênese neste gasto energético?
Os processos termogênicos tem a capacidade de aumentar o gasto
energético e diversas são as formas termogênicas.
Um dos processos é na febre, em que as reações químicas se
elevam e o gasto energético se eleva para 120% para cada 10°C
elevados.
absorção e armazenamento dos alimentos, pois demandam
energia e geram calor como resíduo. Comparativamente, a ingesta
de carboidratos e gorduras demanda aumento no gasto
metabólico de 4% e as proteinas aumentam por cerca de 30% e
dura 3-12hs.
Outra forma é a termogênese gerada por calafrios e a não gerada
por calafrios.
A não gerada por calafrios é decorrente de estresse gerado pelo
frio. Esse mecanismo ativa sistema nervoso simpático a liberar
norepinefrina e epinefrina para aumentar a atividade metabólica e
a geração de calor. No tecido adiposo chamado de gordura
marron, a estimulação nervosa faz com que as mitocôndrias desse
tecido produzam calor e quase nada de ATP.
Nos neonatos a quantidade de gordura marron é elevada e a
estimulação simpática faz com que aumente o metabolismo em
até 100% enquanto que no adulto a quantidade é muito menor,
mas que pode aumentar com a adaptação ao frio.
Estoques Energéticos:
Quando entram no corpo quantidades de energia (sob a forma de
alimento) maiores que o gasto, o peso corporal aumenta e a maior
parte do excesso de energia é armazenada como gordura.
Portanto, a adiposidade excessiva (obesidade) é provocada pela
ingestão superior à demanda energética. Para cada 9,3 calorias de
excesso energético que entram no corpo, aproximadamente 1
grama de gordura é armazenado.
A gordura é armazenada, principalmente, no tecido subcutâneo e
na cavidade intraperitoneal, embora o fígado e outros tecidos
corporais com frequência acumulem quantidades significativas de
lipídeos nas pessoas obesas.
Outras formas de armazenamento de energia
 Triglicerídeos (ácidos graxos e glicerol)
 Glicogênio hepático e muscular (glicose/lactato)
 Proteínas (amino ácidos glicogênicos)
Fase Absortiva da Alimentação:
Metabolismo consiste de duas partes principais: anabolismo e
catabolismo. Catabolismo é o conjunto de processos metabólicos
que quebram grandes moléculas. Estas moléculas mais complexas
são quebradas para produzir a energia necessária para várias
funções do corpo. A energia é utilizada para processos de
construção ou anabolizantes.
Fase Anabólica;
Metabolismo Absortivo e de Jejum
ESTADO ABSORTIVO

 Período de 2 a 4 horas após ingestão de refeição normal.
 Ocorre: aumento no sangue da glicose, Aa e Triglicérides.
 O pâncreas responde à elevação de glicose e Aa com a
liberação de insulina e redução de glucagon = ANABOLISMO
 Neste período, praticamente todos os tecidos usam glicose
como combustível.
TECIDO ADIPOSO
CÉREBRO
 Consome 20% do oxigênio corporal em repouso.
 Prioridade de energia. Usa exclusivamente glicose como
fonte de energia. Não contém depósito de glicogênio –
Dependente da glicose do sangue.
 Ácidos graxos não atravessam eficientemente barreira
hemato-encefálica = TG não contribui como fonte de
energia e nem deposita neste órgão.

 Grande sensibilidade do tecido adiposo à insulina. Aumenta JEJUM

influxo de glicose.
 Gliconeogênese diminuída  Glucagon, adrenalina e cortisol -> mobilização da reserva
 Aumenta a síntese de ácidos graxos, TG. energética
 Fígado -> Glicogenólise, neoglicogênese -> glicose
GLUT – Transportador de Glicose  Lipólise -> tecido adiposo -> triglicerídeos -> glicerol
 Lipólise -> tecido adiposo -> triglicerídeos -> ácidos graxos
· Glut1 – Eritrócitos (AGL)
· Glut2 - Fígado e Células b-Pancreáticas GLICONEOGÊNESE

· Glut3 - Cérebro e tecidos nervosos  Síntese de glicose a partir de diferentes substratos

 Rota essencialmente de JEJUM
· Glut4 - Músculo e tecido adiposo
 90% Hepática, 10% renal
· Glut5 - Intestino delgado  Produz Glicose para ser lançada a circulação
 Mantém a glicemia em níveis mínimos normais
FÍGADO
Fase Degradação: Fase catabólica
 PAPEL CENTRAL - Capta e metaboliza os nutrientes.
 GLICOSE: Fígado retém 60% da glicose que entra pelo sistema As reações básicas comuns no catabolismo incluem reações redox
porta. Não influenciado pela insulina. que envolvem a transferência de elétrons de moléculas doadoras
 Síntese de glicogênio reduzidas como moléculas orgânicas, água, amônia, sulfeto de
 Glicólise aumentada – produzir acetil CoA como bloco hidrogênio ou íons ferrosos para moléculas aceitadoras como
construtor oxigênio, nitrato ou sulfato.
 Gliconeogênese diminuída
Estágios do catabolismo
LÍPIDES:
Fase 1 – fase de digestão
• Aumenta a síntese de ácidos graxos, TG, colesterol, etc.
As grandes moléculas orgânicas, como proteínas, lipídios e
PROTEÍNAS: polissacarídeos são digeridas em seus componentes menores fora
de células. Nesta fase atua sobre o amido, celulose ou proteínas
• Degradação aumentada de Aa (há mais Aa que o fígado pode que não podem ser diretamente absorvidas pelas células e
utilizar). Fígado libera Aa para tecidos periféricos ou degrada precisam ser quebradas em suas unidades menores antes que eles
(desaminação e formação de intermediários de Krebs para fonte possam ser usadas no metabolismo celular.
de energia)
Enzimas digestivas incluem glicosídeo hidrolases que digerem
• Síntese protéica: O corpo não armazena proteínas e assim a polissacarídeos a monossacarídeos ou açúcares simples.
síntese protéica é baixa, para repor eventuais
proteínas degradadas no estado absortivo prévio. A principal enzima envolvida na digestão de proteínas é a pepsina.
No lúmen do intestino, o pâncreas secreta tripsina, quimotripsina,
TECIDO MUSCULAR elastase etc. Estas enzimas proteolíticas quebram as proteínas em
aminoácidos livres, bem como dipeptídeos e tripeptides. Os
 Captação aumentada de glicose para utilização
aminoácidos livres, bem como o di e tripeptides são absorvidos
 Síntese aumentada de glicogênio: depletado como
pelas células mucosa intestinal que posteriormente são liberadas
resultado da atividade muscular
na corrente sanguínea onde eles são absorvidos por outros
 Síntese aumentada protéica: Síntese para repor a proteína
tecidos.
perdida desde a refeição anterior
Fase 2 – liberação de energia
Uma vez discriminados essas moléculas são ocupadas por células
e convertidas em moléculas ainda menores, geralmente acetil
coenzima A (acetil-CoA), que libera alguma energia.
Fase 3 - o grupo acetil CoA é oxidado a água e dióxido de carbono
na cadeia do ciclo do ácido cítrico e de transporte de elétrons,
liberando a energia que é armazenada através da redução do
coenzima nicotinamida adenina dinucleótido (NAD +), a NADH.
Ações do Cortisol, adrenalina, GH sobre o metabolismo
energético
GH
Aumenta o metabolismo basal por estimular o metabolismo
celular, ao aumentar a massa muscular.
Adrenalina
O excesso de adrenalina faz com que o organismo busque, de
forma rápida, uma grande quantidade de energia para executar as
atividades emergenciais. Assim, a degradação do glicogênio e a
promoção da fermentação lática em situações anaeróbicas no
músculo esquelético, propiciam formação de
ATP e disponibilidade de glicose. Além disso, nestes casos, ocorre
a quebra de gorduras como fonte de energia e é estimulada
a secreção de glucagon, que inibe a insulina, uma vez que esta age
a fim de armazenar energia e, nestas situações.
Assim, podemos observar que a adrenalina cria mecanismos para
captar energia para ser utilizada em situações emergenciais e
o glucagon auxilia no sentido de bloquear a ação da insulina, para
permitir com que a glicose esteja disponível, priorizando-a para o
cérebro e buscando formas de fornecer energia ao organismo por
outras vias.
Cortisol
Estimula a glicogenólise pelo fígado e diminui a utilização de
glicose pelas células do organismo. Esse hormônio também
ocasiona o catabolismo, ou seja, transforma moléculas grandes em
menores, de proteínas nas células extra-hepáticas, principalmente
nas células do músculo, direcionando os aminoácidos para o
fígado, onde ocorrerá a síntese protéica. Além disso, o cortisol atua
na utilização de gordura do tecido adiposo, que após a oxidação
dos ácidos graxos são mandados para o fígado.
Papel do Exercício Físico no Metabolismo Energético
A realização crônica do exercício físico, ou seja, o treinamento
físico, pode promover uma mudança no perfil de utilização de
substratos energéticos, aumentando ou diminuindo a participação
dos diferentes tipos de “combustíveis” durante a realização aguda
de esforço.
Efeitos sobre as reservas musculares de substrato energético,
promovendo aumento das reservas de glicogênio. Esta maior
concentração de glicogênio em grupos treinados possivelmente
deve-se aos mecanismos relacionados a supercompensação, e a
adaptações que favorecem o acúmulo deste substrato como o
aumento dos transportadores de glicose “GLUT4” após o
treinamento (PUTMAN et al., 1998). Após a realização aguda de
atividade os estoques de glicogênio permaneceram superiores no
grupo treinado. Uma melhora da capacidade oxidativa do músculo
também pode ter contribuído com a observação de concentrações
mais baixas de lactato.
A utilização de glicogênio muscular durante o exercício físico pode
dever-se a um aumento da secreção de hormônios
contrarregulatórios os quais são responsáveis pelo catabolismo
das reservas energéticas. Tem sido sugerido que aumentos da
secreção de epinefrina resultam num aumento da utilização de
glicogênio intramuscular devido ao aumento da atividade da
glicogênio-fosforilase pela estimulação adrenérgica.
GENESE DA OBESIDADE:
BASES GENÉTICAS E EVOLUTIVAS DO SER HUMANO E OBESIDADE
Pergunta já respondida no roteiro.
FUNÇÃO DA GLP-1 E OUTRAS INCRETINAS;
*Insulina:
A função da insulina é metabolizar a glicose (aproveitando-a para
a produção de energia) e favorecer a formação de proteínas e o
acúmulo de gordura no tecido gorduroso e de glicogênio no fígado.
*Glucagon:
O glucagon é antagonista da insulina, estimulando o fígado a
degradar o glicogênio e liberar glicose.
-O fígado é responsável pela gliconeogênese e o glucagon
desempenha importante função de regulação deste processo,
evitando também a hipoglicemia.
- O glucagon diminui a síntese de colesterol pelo fígado, inibe a
reabsorção de sódio pelos rins, aumenta sensivelmente o débito
cardíaco, pode agir regulando o apetite e diminui o nível de
aminoácidos.
*Amilina:
-é produzido e liberado pelas mesmas células pancreáticas que
produzem e liberam insulina. São liberadas simultaneamente. A
relação entre a secreção de insulina e a amilina é de 100: 1.
-O papel primário da amilina é evitar os chamados “picos” de
glicose imediatamente após as refeições.
-Em geral, a insulina controla a entrada de glicose nas células do
músculo e outros tecidos, enquanto a amilina regula a velocidade
com que a glicose atinge a corrente sanguínea.
-A amilina funciona da seguinte forma:
 Reduz o apetite, agindo diretamente sobre o cérebro
durante a digestão dos alimentos.
 Reduz o esvaziamento gástrico e inibe a secreção de
enzimas digestivas, reduzindo assim a disponibilidade da
glicose para o transporte para a corrente sanguínea.
 Diminui a produção de glucagon e, portanto, reduz a
passagem de glicose para o sangue.
*GLP-1(glucacon-like peptide-1):
Secretado pelas células L, encontradas principalmente no íleo e no
cólon.
-É secretado depois de ingestão de nutrientes
-Ligam-se a receptores específicos e são rapidamente
metabolizados pela Dipeptidil Peptidase IV (DPP-IV)
-Estimula a secreção de insulina
-Suprime a secreção de glucagon
-Desacelera o esvaziamento gástrico
-Reduz o consumo de alimentos
-Aumenta a concentração das células beta
-Mantem a função das células beta
-Melhora a sensibilidade a insulina
-Amplia a eliminação da glicose
*GIP (Glucose-dependent insulinotropic polipepitide):
-Secretadas pelas células k, localizadas principalmente no doudeno
e na parte proximal do jejuno
-É secretado após a ingestão de nutrientes
-Carboidratos e lipídios são os principais estimuladores
-Ligam-se a receptores específicos e são rapidamente
metabolizados pela Dipeptidil Peptidase IV (DPP-IV)
-A principal ação do GIP é estimular a secreção de insulina glicose
dependente.
FUNÇÃO DE HORMÔNIOS LEPITINA E GRELINA;
Leptina:
-Tem ação Anorexigênica
-A leptina promove uma redução na ingestão alimentar e aumento
no gasto energético através de estímulo na expressão de peptídeos
anorexígenos (POMC e CART) e diminuição da expressão de
peptídeos orexígenos (NPY e AgRP)
-é hormômio produzido pelos adipócitos
-Tem a função de diminuir o apetite, aumentar o gasto energético.
-Quanto maior a gordura corporal, maior é a quantidade de leptina
produzida.
-Níveis altos diminui a ingestão alimentar
-Níveis baixos induzem ao consumo em excesso de alimentos.
E por que é que obesos apesar de ter leptina alta, têm grande
apetite? Isso acontece por conta da resistência à leptina
desenvolvida. A menor quantidade de receptores para leptina faz
com que o hipotálamo não receba os sinais para reduzir a ingesta
alimentar
Mecanismo de Ação:
-Após a produção pelos adipócitos, a leptina se liga a receptor Ob-
Rb no Hipotálma, especificamente na região medial do núcleo
arqueado (ARC), de onde ocorre a ativação da via Anorexigênica,
pela liberação do POMC(Pró-opiomelanocortina) e CART
(Transcrito regulado por cocaína e anfetamina)
Grelina:
-Tem ação Orexigênica
-é conhecido como o hormônio da fome.
-Hormônio liberado pelas células oxínticas do estômago e em grau
menor pelo intestino.
-Os níveis elevam-se durante o jejum. Tem seu pico imediatamente
antes da alimentação.
-Os níveis caem após a refeição.
Mecanismo de ação:
-Uma vez produzido na periferia, ela se liga ao seu receptor (GHS-
R: Receptor de secretagocos de GH), que estão localizados no
Hipotálamo e hipófise anterior. Mas aqui o que nos interessa é o
hipotálamo.
-No hipotálamo, especificamente no núcleo arqueado em sua
região lateral, haverá estimulação da via Orixigênica, onde são
liberados NPY (neuropeptídeo Y) e AgRP (Peptídeo Relacionado ao
Agouti), que são peptídeos estimimulantes do apetite . Assim a
Grelina aumenta a ingestão alimentar.
Outras ações da grelina:
-Promove a liberação de GH
-Induz a secreção de prolactica, ACTH, cortisol e aldosterona
-Causa aumento discreto da glicemia e redução dos níveis
circulantes de insulina.
RELAÇÃO DO HIPOTÁLAMO NO CONTROLE DA OBESIDADE;
O hipotálamo possui na sua iminência mediana uma
estrutura/região chamada de Núcleo Arqueado do Hipotálamo
(ARC), essa região recebe os sinais que vem da periferia por meio
de sinais de nutrientes e hormônios, pela existência ou não dessas
substâncias. Dependendo que quais estimulações sejam
realizadas, ocorrem a ativação da via Orexigênica ou
Anorexigênica, ou seja, estimulo ou inibição da fome,
respectivamente.
Assim, o desequilíbrio de fatores inibitórios e estimulatorios pode
gerar a obesidade caso a “balança” pese para os fatores
orexigênicos ou inibição dos fatores anorexigênicos.
Outro fator a ser considerado são possíveis lesões que envolvem o
hipotálamo:
-Lesões no Hipotálamo ventro medial (VMH): ocorre aumento da
ingestão alimentar e obesidade.
-Lesões no Hipotálamo lateral (LHA): Ocorre hipofagia e perda de
peso.
PEPTÍDEOS ANOREXÍGENOS E OREXÍGENOS
MSH, CART, NPY, MCH OREXINA;
O Núcleo Arqueado do Hipotálamo: Possui duas populações de
neurônios que formam parte do sistema central da melanocortina,
regulador chave no balanço energético.
A primeira população: Estão localizados lateralmente no ARC,
expressa 2 pepitídeos com ação estimuladora do apetite e que
compõe a via Orexigênica:
*NPY(neurôniopeptideo Y):
*AgRP(Pepitídeo relacionado ao Agouti): é um antagonista do
receptor de melanocortina.
-Eles têm ainda um efeito inibitório sobre os neurônios
POMC/CART através da liberação de ácido g-amino-butírico
(GABA), o qual pode ser estimulado pela ligação da grelina aos
GHSRs.
A segunda população: Estão localizados medialmente no ARC, e
que compõe a via Anorexigênica:
*CART (Transcrito regulado por cocaica e anfetamina):
-É um potente anorexigênico
-Expressões em diversos áreas do SNC
-Atua antaonizando o NPY
*POMC (Pró-opiomelanocortina)
-Cliva o Alfa-MSH (que é hormônio estimulador dos melanócitos
alfa)
-Alfa –MSH: Age como agonista do MC3-R e do MC4-R, que são os
dois priacipais receptores de melanonortina.
CITOCINAS LIBERADAS PELO TECIDO ADIPOSO
Citocinas como TNF, IL-6, IL-1 e IL-18, quimocinas, e hormonios
esteroides. O aumento na producao de citocinas e quimiocinos
pelo tecido adiposo em pacientes obesos cria um estado infl
amatorio subclinico cronico (assintomatico) que inclui altos niveis
de proteina C-reativa circulante. Atraves de suas múltiplas
atividades, o tecido adiposo participa no controle do equilíbrio
energetico e do metabolismo energetico, funcionando como um
link entre o metabolismo lipidico, nutricao e reacoes infl amatorias.
Dessa forma, o adipocito que era relegado a uma funcao obscura
e passiva como a “Cinderela das celulas do metabolismo” e, agora,
“a Bela do baile” na vanguarda da pesquisa metabolica
TNF-alfa:
é expresso nos adipocitos e estando ausente nos pré-adipócitos. O
TNF-alfa se correlaciona negativamente com a atividade da lipase
lipoprotéica no tecido gorduroso, havendo indicações de que esta
citocina teria um efeito local, regulando o tamanho do adipócito
em face do aumento de consumo energético, ou seja,
representando uma forma de "adipostato" . Assim, além de
diminuir a atividade da LPL, o TNF-alfa reduz a expressão do
transportador de glicose GLUT 4 e induz o aumento da lipase
hormônio-sensivel
IL-6
Produzida pelo tecido adiposo, tem a sua concentração plasmática
proporcional à massa de gordura.
O TNF-alfa induz a produção de IL-6 pelos adipócitos, maior pela
gordura omental do que pela subcutânea .
Entre as ações da IL-6 está a redução da atividade da lipase
lipoprotéica, assim mostrando uma ação local na regulação da
captação dos ácidos graxos pelo tecido adiposo, em conjunto com
o TNF-alfa ("adipostato"), resultando em maior afluxo de ácidos
graxos para o fígado, no caso da gordura visceral abdominal, que é
de particular importância, considerando que a IL-6 aumenta a
secreção de triglicerídios pelo fígado .
Assim, esta citocina contribuiria para a hipertrigliceridemia
associada com a obesidade visceral. A IL-6, além de ser um
regulador autócrino e parácrino da função do adipócito, tem
efeitos em outros tecidos, como estimulando a síntese de
proteínas da fase aguda e estimulando o eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal e, por outro lado, os glicocorticóides reduzem a
produção de IL-6 , assim agindo como um regulador deste eixo de
importância no metabolismo acelerado de cortisol, uma
característica da obesidade visceral
IGF-1:
Em pré-adipócitos, a produção de IGF-1 atuando de maneira
autócrina/parácrina induz a proliferação dos pré-adipócitos e sua
diferenciação em adipócitos
RELAÇÃO ENTRE HUMOR E INGESTÃO DE ALIMENTOS;
Numerosos peptídeos agem como neurotransmissores ou
peptídeos hormonais, que aumentam ou diminuem a ingestão de
alimento. A alimentação também está sob controle de um sistema
central que é regulado por um delicado balanço entre monoaminas
eneuropeptídeos. Os principais neurotransmissores incluem as
aminas biogênicas (5-HT, dopamina, noradrenalina, histamina)
formadas a partir de triptofano, tirosina e histidina, além de
acetilcolina e glicina, que podem constituir-se a partir de colina e
treonina. Os efeitos dos precursores podem ser suficientes para
influenciar o humor.
Aumento na atividade pós-sináptica dos receptores
serotoninérgicos provoca, posteriormente, redução na quantidade
de alimento ingerido durante uma refeição e modifica o padrão de
alimentação. A mesma evidência existe para o papel anorético da
5-HT, particularmente como resposta às dietas com
desbalanceamento de aminoácidos.
Com níveis normais de 5-HT a pessoa sacia-se mais facilmente e
inibe mais facilmente a ingestão de açúcares, sente-se satisfeita
com mais facilidade e tem maior controle na vontade de comer
doce.
Fisiologia 5-ht
Principalmente em receptores 5-HT1 e 5-HT2. Esses receptores são
responsáveis pela redução da ingestão de alimentar associada à
injeção de agonistas serotoninérgicos como quipazina, meta-
clorofenilpiperazina e d-norfenfluramina no núcleo
paraventricular. O receptor 5-HT2C parece ser o mais importante
na relação entre ingestão alimentar e balanço energético.
Camundongos desprovidos desse gene tornam-se obesos e
epiléticos, enquanto agonistas com atividade no receptor 5-HT2C
produzem diminuição da ingestão alimentar5,21-26. Agindo por
meio de seu receptor 5-HT2C, a 5-HT ativa, diretamente, a
clivagem da pró-ópio-melanocortina (POMC).
Pelo receptor 5-HT1B, a serotonina hiperpolariza e inibe, no núcleo
arqueado, o neuropeptídeo Y (NPY) e a proteína relacionada à
agouti (AGRP), deprimindo a transmissão inibitória gabaérgica da
α-melanotropina (α-MSH) e do transcrito regulado por cocaína e
anfetamina (CART).
Estes mecanismos associados produzem saciedade e estímulo à
termogênese. Por isso estes receptores têm sido investigados
como metas fármaco-terapêuticas para o tratamento da
obesidade. A 5-HT, através da ação nos receptores 5-HT1B, modula
a liberação endógena de ambos os agonistas e antagonistas dos
receptores da melanocortina, que são um dos componentes
principais do circuito de controle da homeostase do peso corporal.
A via da melanocortina é fundamental para hipofagia dos
compostos serotonérgicos. Pesquisas recentes esclareceram que
os receptores de melanocortina 4 (MC4) são a chave que
influenciam o apetite
Medicamentos que inibem a recaptação dos neurotransmissores
de 5-HT, permitindo que os mesmos permaneçam em maior
quantidade e por um tempo maior na fenda sináptica, promovem
maior sensação de saciedade e, em estudos experimentais,
demonstram aumento do metabolismo basal.
Os medicamentos que inibem seletivamente a recaptação de
serotonina, como a fluoxetina e a sertralina, também diminuem a
ingestão alimentar, porém não são indicadas para o tratamento da
obesidade pois seu efeito não é específico em reduzir o peso,
havendo recuperação de peso
VALORES DE IMC E CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL;
Por razoes praticas, peso corporal, que geralmente se correlaciona
bem com o IMC, frequentemente e utilizado como substituto das
medidas IMC. A variacao normal do IMC e de 18,5 a 25 kg/m2,
embora a variação possa ser diferente em diferentes paises.
Individuos com IMC acima de 30 kg/m2 sao classificados como
obesos; os que tem o IMC entre 25 kg/m2 e 30 kg/m2 sao
considerados acima do peso. Para mantermos isto simples, salvo
indicacao contraria, o termo obesidade sera aplicado tanto para os
verdadeiramente obesos quanto para os com sobrepeso.
Circunferência abdominal
A medida da circunferência abdominal reflete melhor o conteúdo
de gordura visceral que a RCQ e também se associa muito à
gordura corporal total. Sugeriram-se vários locais e padrões para
avaliar a circunferência abdominal. Solicita-se ao paciente em
posição supina que inspire profundamente, e, ao final da expiração
deve ser realizada a medida. Pode-se realizar a medida no maior
perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca,
segundo recomendações da OMS. Já a I Diretriz Brasileira de
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica recomenda
medir a circunferência abdominal no ponto médio entre o rebordo
costal inferior e a crista ilíaca. Toma-se a medida do quadril, no seu
maior diâmetro, com a fita métrica, passando sobre os trocânteres
maiores.
Obesidade e função do tecido adiposo:
Características históricas da obesidade; Há duvidas a respeito de
se as influencias geneticas tem uma importante funcao no controle
do peso, mas a obesidade e uma doença que depende da interacao
entre diversos fatores. Afinal, independente da constituicao
genetica, a obesidade nao ocorreria sem a ingestao de alimentos!
O numero total de adipocitos e estabelecido durante a infância e
adolescencia, e e maior em individuos obesos do que em
magros.Em adultos o numero de adipocitos permanece constante,
mesmo apos perdas ou ganhos de peso, mas ha uma modificacao
continua na populacao celular.
Estima-se que cerca de 10% dos adipócito sao renovados
anualmente, independentemente do nivel de massa corporal do
individuo. Dessa forma, mesmo que a massa de gordura em um
individuo adulto possa aumentar atraves do aumento dos
adipocitos existentes, o seu numero e rigorosamente controlado e
e predeterminado na infancia e adolescencia.
Em individuos que perdem peso apos regimes dieteticos, as
famosas dificuldades em manter as perdas de peso sao, em parte,
uma consequencia da falta de reducao no numero de adipocitos e
do apetite elevado causado pela deficiencia de leptina.
Obesidade como fator de risco para outras patologias;
A obesidade e a principal condutora de um grupo de alteracoes
conhecidas por sindromes metabolicas, caracterizadas pela
adiposidade visceral ou intra-abdominal, resistência a insulina,
hiperinsulinemia, intolerancia a glicose, hipertensao,
hipertrigliceridemia e HDL - colesterol baixo
Individuos obesos geralmente sofrem de hipertrigliceridemia e
baixo HDL, e estes podem aumentar o risco de doença arterial
coronariana em individuos muito obesos. Deve-se enfatizar que a
associacao entre a obesidade e a doenca cardíaca nao e direta, e
tal ligacao esta mais relacionada ao diabetes e a hipertensao do
que ao peso.
A obesidade esta associada a doenca hepatica gordurosa não
alcoolica. Essa condicao ocorre mais frequentemente em
pacientes diabeticos e pode progredir para fi brose e cirrose.
Colelitiase (calculos na vesicula) e seis vezes mais comum em
Obesos. Um aumento no colesterol total, aumento no turnover do
colesterol e aumento na excrecao biliar do colesterol, predispoe
em formacao de cálculos vesiculares ricos em colesterol
Obesidade está associada a hipoventilacao e hipersonolencia. A
sindrome de hipoventilacao e um conjunto de anormalidades
respiratorias em individuos muito obesos. Ja foi chamada de
sindrome pickwickian, A hipersonolencia, tanto a noite quanto
durante o dia, e uma caracteristica frequentemente associada a
pausas apneicas durante o sono, policitemia, e eventual insufi
ciencia cardíaca do lado direito.
Adiposidade marcante predispoe ao desenvolvimento da doenca
articular degenerativa (osteoartrite). Essa forma de artrite, que
aparece tipicamente em individuos idosos, e atribuída em grande
parte aos efeitos cumulativos do excesso de peso que
sobrecarrega as articulações.
Gênese da obesidade e bases evolutivas;
Características morfofuncionais do trato gastrintestinal e secreção
de hormônios na obesidade;
Os peptideos intestinais agem como iniciadores e finalizadores de
curto prazo das refeicoes. Eles incluem a grelina, PYY, polipeptideo
pancreatico, insulina e amilina, entre outros.
Grelina: é produzida no estomago e no nucleo arqueado do
hipotalamo. E o unico hormonio conhecido que aumenta a ingestao
de alimentos (efeito orexigenico).
A grelina age atraves da ligacao do receptor dos secretagogos do
hormonio de crescimento, que e abundante no hipotalamo e na
hipofise. Embora o mecanismo exato da acao da grelina não tenha
sido identifi cado, ele provavelmente estimula os neuronios
NPY/AgRP a aumentarem a ingestao alimentar.
Os niveis da grelina aumentam antes das refeicoes e diminuem
entre 1 e 2 horas apos a ingestao. Entretanto, em individuos
obesos a supressao pos-prandial da grelina e atenuada, levando a
manutenção da obesidade.
PYY : é secretado das celulas endocrinas no ileo e no colon. Os
niveis plasmaticos de PYY sao baixos durante o jejum e aumentam
logo apos a ingestao alimentar. A administracao intravenosa do
PYY reduz a ingestao energetica, e seus niveis geralmente
aumentam apos uma cirurgia de bypass gastrico.
Em contrapartida, os níveis de PYY geralmente são reduzidos em
individuos com síndrome de Prader-Willi (causada pela perda da
impressao genômica no cromossomo 15q11-13q) e podem
contribuir para o desenvolvimento da hiperfagia e obesidade
nesses individuos.
Amilina :um peptideo secretado com insulina pelas celulas β
pancreaticas que reduz a ingestão alimentar e o ganho de peso,
tambem esta sendo avaliada para o tratamento da obesidade e
diabetes. Tanto o PYY quanto a amilina agem centralmente
estimulando os neuronios POMC/CART no hipotalamo, causando
uma reducao na ingestao alimentar.
Causas da obesidade:
 Dietas hipercalóricas;
 Alterações no balanço energético;
 Componente genético;
Dietas hipercalóricas
O aumento da ingestão de alimentos calóricos e o sedentarismo
dos dias atuais têm sido apontados como as principais causas do
desenvolvimento de obesidade.
A administração de dieta hipercalórica é o modelo que mais condiz
com a realidade da obesidade em seres humanos. Há vários tipos
de dietas hipercalóricas para induzir a obesidade. Algumas dessas
dietas são efetuadas aumentando a ingesta de carboidratos e
outras aumenta-se a ingesta de teor lipídico, a maioria delas varia
entre 3,7 kcal/g e 5,4 kcal/g. Todas são altamente saborosas e
induzem a obesidade.
Recentemente, foi demonstrado que os ácidos graxos saturados de
cadeia longa, encontrados principalmente em carnes vermelhas,
são os lipídeos mais nocivos quando se trata de acúmulo de massa
adiposa. Nesse estudo, os pesquisadores verificaram que essas
moléculas ligam-se aos receptores do tipo Toll (TLR2 e TLR4) das
microglias, células protetoras do hipotálamo, estimulando a
produção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, IL-1β e IL-6) e,
consequentemente, a destruição dos neurônios responsáveis pelo
controle do apetite e da termogênese.
Alterações do balanço energético
Ingestão de carboidrato abaixo de 47% do total de energia pode
estar relacionada com alta prevalência de sobrepeso/obesidade.
Independentemente da causa básica que desencadeie a
obesidade, existem dois fatores que estão intimamente
relacionados à sua alta prevalência: elevada ingestão energética e
estilo de vida sedentário, que são responsáveis pelo desequilíbrio
no balanço energético, podendo levar, em longo prazo, ao
aumento de massa corporal. O balanço energético é resultado da
diferença entre a ingestão energética e o gasto energético, sendo,
portanto, necessário a obtenção de dados sobre o gasto
energético da população.
Como o estabelecimento das recomendações energéticas é dada
pela estimação do gasto energético, o que é feito pela estimação
da taxa metabólica basal, por meio dos dados de massa corporal
multiplicados pelo nível de atividade física, a superestimação das
recomendações energéticas torna-se muito crítica em indivíduos
obesos.
Pelo fato de a taxa metabólica basal não ser medida com
freqüência, são utilizadas equações de predição baseadas na
massa corporal e específicas para faixas etárias em homens e
mulheres o que pode ser reduzido com ingestão entre 47 e 64%.
Genética
É determinada por fatores genéticos em 50%-90% dos casos, e que
o meio ambiente determina apenas a expressão fenotípica. É
consenso que o fator genético, isoladamente, não é a causa da
obesidade. Casos de mutação genética (como a deleção de genes
para a produção de leptina, hormônio da saciedade) são raros.
Entretanto, casos de polimorfismos que alteram a produção de
hormônios reguladores da ingestão alimentar e do gasto
energético estão sendo detectados na população, e o
polimorfismo associado a fatores ambientais como a inatividade
física e o excesso no consumo de carboidrato e de gordura
saturada potencializa o risco para o desenvolvimento da
obesidade.
Funções do tecido adiposo;
Fatores e hormônios secretados pelo Tecido adiposo: Existem
também os sinalizadores de adiposidade, com ação anorexigênica,
representados pela insulina e pela leptina (produzida pelos
adipócitos). Esses peptídeos são secretados de acordo com a
quantidade de gordura corporal e levam essa informação para os
centros hipotalâmicos, gerando decréscimo na ingestão de
alimentos. A leptina circula no cérebro, atravessa a BHE ocupando
seus receptores especialmente em neurônios POMC e de lá reduz
o armazenamento de gorduras com (1) redução da produção de
NPY e AGRP, (2) ativação dos neurônios POMC provocando a
liberação de alfa-MSH e receptores de melanocortina, (3) aumento
na produção de CRH, (4) aumento na atividade nervosa simpática
aumentando o metabolismo e (5) diminuição da secreção de
insulina o que reduz o armazenamento energético.
Participação do hipotálamo e controle central do apetite: é o
grande responsável pelo controle da homeostase energética, sob
a influência de sinais periféricos metabólicos e endócrinos. O
hipotálamo ventromedial controla a inibição alimentar e o
hipotálamo lateral a ingestão de alimentos. Em condições
fisiológicas, o núcleo arqueado do hipotálamo (ARC), localizado na
eminência mediana, detecta sinais de nutrientes e hormônios a
partir da periferia.
Peptídeos orexígenos: o neuropeptídeo Y (NPY) e a proteína (ou
peptídeo) relacionada ao Agouti (AgRP), um antagonista do
receptor da melanocortina.
Peptídeos anorexígenos: pró-opiomelanocortina (POMC) e o
transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART).
Hormônios envolvidos no controle do apetite: Os sinalizadores da
saciedade são hormônios gastrenteropancreáticos secretados
durante a alimentação e agem provocando um término mais
precoce da refeição. O mais conhecido é a colecistocinina (CCK),
um octopeptídeo secretado sobretudo no duodeno, em resposta à
presença de nutrientes. Outros polipeptídeos envolvidos são o
peptídeo YY (PPY; secretado no íleo e no cólon), o peptídeo
semelhante ao glucagon-1 (GLP-1; células L no íleo), o peptídeo
liberador da gastrina (GRP; estômago) e hormônios pancreáticos,
como amilina, glucagon, peptídeo pancreático (PP) e insulina.
Produzida pelas células do epitélio gástrico, a ghrelina é chamada
de “hormônio da fome”. Ela atua no hipotálamo estimulando a
produção do NPY e da AgRP. Seus níveis séricos se elevam com o
jejum e caem após a ingestão alimentar, sobretudo de
carboidratos e proteínas.
Motivação e prazer em comer – SNC (Sistema de recompensa);
Humor e alimento – Serotonina:
Classificação da obesidade:
IMC: Magreza (IMC<18,5), Eutrófico (18,5-24,9), Sobrepeso (25-
29,9), Obesidade I (30-34,9), Obesidade II (35-39,9), Obesidade III
(>40).
Circunferência abdominal: O ideal é que esteja <94 cm em homens
e <80 cm em mulheres. Há também a Relação Cintura Quadril
sendo >0,8 em mulheres e >0,95 em homens.
Controle da obesidade:
Não farmacológica:
O tratamento não farmacológico consiste em dieta de mais ou
menos 1200 a 1400 kcal/dia além de orientações por parte de
profissional de saúde acerca de educação alimentar como
aprender sobre a quantidade de calorias presente em cada
alimento e a terapia comportamental como disciplina nos horários
de alimentação, evitar pensamentos autodestrutivos, sentar e
mesa e evitar distrações, fazer compras após alimentar-se, evitar
repetir e sobremesas.
Pode ser feita dieta com baixo teor de carboidratos e rico em
proteínas que estimulam pouco a insulina e com baixo de teor de
gorduras (já que contém bastante energia e causa baixa
saciedade).
Terapia farmacológica:
Pode ajudar com o aumento da adesão a dieta e proporcionando
maior perda ponderal e mais duradoura e suas indicações incluem
IMC>30 kg/m2, IMC>27 se comorbidades associadas (DM2, HAS,
SAOS ou dislipidemia) e falha na terapia apenas com dieta e
exercícios físicos. Atualmente os únicos medicamentos disponíveis
são a Sibutramina e Orlistate.
Sibutramina:
Inibidor da recaptação se serotonina e noradrenalina, possui maior
efeito sacietógeno.
A dose recomendada é de 10-20 mg/dia. A eficácia em estudos de
duração de 16-52 semanas verificou perda ponderal de 3,4 e 6,0
Kg.
Em geral, é bem tolerada e seus principais efeitos adversos incluem
cefaléia, boca seca, constipação intestinal e insônia; devido a seus
efeitos noradrenérgicos pode causar elevação discreta na PA e FC
e alguns estudos mostraram elevação discreta no risco CV fazendo
com que na Europa e EUA fosse retirada do mercado, já a Anvisa
ainda mantém o uso, porém, com dose máxima de 15mg/dia e
período mínimo de tratamento de 2 anos.
Orlistate:
Inibidor das lipases do TGI fazendo com que 30% dos TG
permaneçam não digeridos e absorvidos e sendo eliminados pelas
fezes, promove uma liberação mais precoce do GLP-1 com efeito
incretínico e sacietógeno.
A dose recomendada é de 120 mg antes de cada refeição, porém,
60 mg 3 vezes/dia mostrou-se eficaz. A média de perda ponderal é
de 2,8 a 3,2 kg associada a melhora do perfil lipídico, PA e controle
metabólico do DM2.
Perfil de melhora nos parâmetros metabólicos superior ao
esperado para a perda ponderal. Os efeitos adversos incluem dor
abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal e flatos com descarga
oleosa sendo mais evidentes em dietas gordurosas.
É contraindicado e gestantes e em amamentação, pessoas com
colestase e síndrome de má absorção crônica.