C.E.I.P. “Profesor E.

Tierno Galván”

Centro Bilingüe

Los padres de alumno/a:__________________________________________________________.

Informan al Centro Escolar C.E.I.P. Tierno Galván de Málaga que a fecha: _____/_____/_____,

la situación familiar es la siguiente:

 Separación
 Divorcio

Estando a día de hoy la custodia de dicho alumno/a asignada a D/Dª:

______________________________________________________ con D.N.I: ________________

Los días y horarios en que el alumno/a debe permanecer con cada progenitor es:

 Madre:

 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________

 Padre:

 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________

Dado que la custodia en el horario escolar la tiene concedida D/Dª:

_______________________________________________________________________________

Autorizo a D/Dª: _________________________________________________________________

pueda: (Señalar lo autorizado)
 Recoger al alumno/a del centro en caso de urgencia médica o malestar general.

Recoger al alumno/a del centro por asuntos familiares, justificándolo en el libro de salidas del
centro.

Documentos que se deben aportar al centro:

 Fotocopia del D.N.I. de AMBOS progenitores.

 Fotocopia de la resolución de separación o divorcio.

En Málaga a _____, ______________________, 201__

Firmado:

_________________________________