Qué hay de nuevo en reumatología

Autores:
Paul L Romain, MD
Monica Ramirez Curtis, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: enero 2018. | Este tema se actualizó por
última vez el 1 de febrero de 2018.

Los siguientes representan adiciones a UpToDate de los últimos seis meses que
fueron considerados por los editores y autores como de particular interés. Las
entradas más recientes de Novedades se encuentran en la parte superior de cada
subsección.

ENFERMEDAD CRISTALINA

Riesgo cardiovascular de febuxostat versus alopurinol en adultos con gota

(enero de 2018)

La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) emitió una

comunicación de seguridad de los medicamentos sobre el febuxostat , un inhibidor de
la xantina oxidasa utilizado en el tratamiento de la gota [ 1 ]. En los resultados
preliminares de un ensayo aleatorizado de más de 6.000 pacientes con gota y una
historia de enfermedad cardiovascular importante, las tasas de muerte y muerte
relacionadas con el corazón por todas las causas fueron mayores con febuxostat que
con alopurinol. El ensayo de seguridad no fue controlado con placebo; por lo tanto, no
está claro si el alopurinol tuvo efectos beneficiosos sobre la mortalidad o si el
febuxostat tuvo efectos nocivos. Estos hallazgos refuerzan nuestra preferencia por el
alopurinol como fármaco inicial reductor del urato para la mayoría de los pacientes con
gota, especialmente aquellos con alto riesgo cardiovascular. Hasta que haya más
información disponible, las decisiones de tratamiento en pacientes que ya toman
febuxostat deben individualizarse e incluir una discusión sobre los problemas de
seguridad planteados por la FDA, la disponibilidad y los riesgos de las terapias
alternativas, y el riesgo cardiovascular del paciente. (Consulte "Tratamiento
farmacológico para disminuir uratos y tratamiento de tophi en pacientes con gota",
sección sobre "Efectos adversos" ).

TRASTORNOS REUMÁTICOS ORTOPÉDICOS, DE COLUMNA VERTEBRAL Y DE

TEJIDO BLANDO

Profilaxis antimicrobiana antes de la extracción del hardware ortopédico de las

extremidades inferiores (enero de 2018)

La profilaxis antimicrobiana antes de la extracción del hardware ortopédico utilizado

para las extremidades de las extremidades inferiores es controvertida. Favorecemos la
profilaxis antimicrobiana preoperatoria en tales casos debido a las tasas relativamente
altas de infección del sitio quirúrgico (SSI) descritas, a pesar de su clasificación como
un procedimiento quirúrgico "limpio" (para el cual los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades no recomiendan rutinariamente la profilaxis
preoperatoria Prevención). Este sigue siendo nuestro enfoque a pesar de que un
ensayo aleatorizado que incluyó a más de 470 pacientes que se sometieron a la
extirpación de implantes ortopédicos no informó diferencias en la tasa total de ISQ
con cefazolina preoperatoria versus placebo (13 versus 15 por ciento) [ 2] El estudio
tenía limitaciones metodológicas sustanciales, y había una tendencia no significativa
pero notable hacia menos SSI profundas con cefazolina (0,4 frente a 2,9 por
ciento). (Consulte "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio
quirúrgico en adultos", sección sobre "Cirugía ortopédica" ).

Tiempo perioperatorio de infliximab y riesgo de infección (diciembre de 2017)

Ha habido datos contradictorios con respecto al aumento del riesgo de infección

postoperatoria asociada con el uso perioperatorio de inhibidores del factor de necrosis
tumoral (TNF). Una de las revisiones retrospectivas más grandes para evaluar la
asociación entre el momento de la infusión de infliximab y las tasas de infección grave
después de artroplastias electivas de cadera o rodilla incluyó a más de 4200 pacientes
con enfermedades autoinmunes [ 3].] La administración de infliximab dentro de las
cuatro semanas previas a la cirugía no se asoció con un mayor riesgo de infección
posoperatoria o infección articular protésica en un año en comparación con ninguna
administración durante 8 a 12 semanas antes de la cirugía. Sin embargo, hasta que
haya más datos disponibles que confirmen la seguridad relativa de estos agentes en el
período perioperatorio, generalmente sugerimos suspender los inhibidores de TNF tan
cerca de un ciclo de dosificación como lo permite la programación antes de la cirugía
electiva. (Consulte "Evaluación preoperatoria y tratamiento perioperatorio de pacientes
con enfermedades reumáticas", sección sobre "DMAR biológicos" ).

Tratamiento no quirúrgico para la compresión del hombro (octubre de 2017)

El pinzamiento es una causa común de dolor y disfunción del hombro, pero la

evidencia relativa a la efectividad de las opciones de tratamiento es limitada. Una
revisión sistemática reciente de ensayos aleatorios de intervenciones no quirúrgicas
para el choque hombro identificó la calidad general de los estudios como muy baja,
pero encontró que los programas de terapia física que enfatizan ejercicios específicos
para el manguito rotador y la musculatura escapular se encuentran entre las
intervenciones más efectivas para mejorar función del hombro y dolor [ 4 ]. Estos
hallazgos respaldan nuestro enfoque para el tratamiento de esta
condición. (Consulte "Síndrome de compresión del hombro", sección sobre
"Fisioterapia" ).

Los gabapentinoides no son efectivos para el dolor lumbar crónico (septiembre

de 2017)

Un metaanálisis que evaluó gabapentinoides ( gabapentina o pregabalina ) para el

tratamiento del dolor lumbar crónico incluyó ocho ensayos aleatorizados, que se
evaluaron como tres grupos [ 5 ]. La gabapentina, en comparación con el placebo, dio
lugar a una mejora mínima y no significativa en el dolor, y la gabapentina aumentó el
riesgo de efectos secundarios (principalmente mareos, fatiga, dificultades de
tratamiento). La pregabalina como terapia primaria fue menos efectiva que otros
analgésicos. En el estudio más grande de pregabalina como terapia adyuvante, no se
encontró beneficio aditivo, aunque los estudios adyuvantes fueron demasiado
heterogéneos para combinar. Sugerimos no tratar a los pacientes por dolor lumbar
crónico con gabapentinoides. (Ver"Dolor lumbar subagudo y crónico: tratamiento
farmacológico y no farmacológico", sección "Medicamentos antiepilépticos" ).

OSTEOARTRITIS

Recomendaciones EULAR sobre el uso de imágenes para la osteoartritis

(septiembre de 2017)

La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) ha publicado recomendaciones

basadas en la evidencia para el uso de imágenes para el tratamiento de la osteoartritis
articular periférica (OA) sintomática [ 6]. Entre las recomendaciones se encuentran la
orientación para evitar las imágenes de diagnóstico en pacientes con síntomas típicos
y para utilizar la radiografía convencional como la modalidad de imagen de primera
elección en la mayoría de los pacientes. Nuestro enfoque de imágenes para OA de
articulaciones periféricas generalmente es consistente con estas
pautas. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de osteoartritis", sección
sobre "Imágenes" ).

OSTEOPOROSIS

Romosozumab para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica

(septiembre de 2017)

Romosozumab, un inhibidor de la esclerostina en investigación, se comparó

con alendronato en un ensayo en más de 4000 mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis y una fractura previa por fragilidad [ 7]. El grupo experimental recibió
romosozumab mensualmente durante 12 meses seguido de alendronato semanal
durante 12 meses adicionales; el grupo de control recibió alendronato solo durante 24
meses. Las fracturas vertebrales radiográficas, así como las fracturas clínicas (no
vertebrales y de cadera) fueron menos frecuentes en el grupo de romosozumab, pero
los eventos cardiovasculares graves (isquemia cardíaca y accidente cerebrovascular)
se produjeron con mayor frecuencia en el grupo romosozumab (0,8 frente a 0,3 por
ciento). Se requiere más investigación. (Consulte "Descripción general del tratamiento
de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas", sección sobre ".)

REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Bloqueo de la interleucina 6 en la enfermedad refractaria de Kawasaki (diciembre

de 2017)

El mayor riesgo de aneurismas de la arteria coronaria (CA) en niños con enfermedad

de Kawasaki (KD) que no reciben el tratamiento estándar (terapia de inmunoglobulina
y aspirina ) ha llevado a la investigación de terapias alternativas. En una serie de
casos, dos de cuatro pacientes con KD refractaria que fueron tratados
con tocilizumab desarrollaron aneurismas CA gigantes a pesar de la rápida mejoría en
las medidas clínicas y de laboratorio [ 8 ]. Este hallazgo plantea la preocupación de
que los bloqueadores de la interleucina 6 (IL-6) como el tocilizumab puedan alterar el
proceso de inflamación reparadora, aumentando así el riesgo de aneurismas de
CA. Sugerimos glucocorticoides para el tratamiento de KD
refractario. (Consulte "Enfermedad de Kawasaki refractaria", sección sobre "Otros
agentes inmunosupresores" ).

Directrices basadas en la evidencia para el síndrome antifosfolípido pediátrico

(octubre de 2017)

Las primeras guías basadas en la evidencia para el síndrome antifosfolípido pediátrico

(APS) y el SCA catastrófico han sido publicadas por el Single Hub y el punto de
acceso para la Reumatología pediátrica en Europa (SHARE) iniciativa [ 9 ]. El panel
concluyó que los criterios adultos existentes para APS, si bien son específicos, pueden
carecer de sensibilidad para APS pediátrico. Por lo tanto, la guía exige el desarrollo de
nuevos criterios de clasificación pediátrica, que incorporarían manifestaciones tanto no
trombóticas como trombóticas en los niños. Las recomendaciones también
proporcionan una guía sobre los riesgos de trombosis perinatal y anormalidades del
neurodesarrollo en niños nacidos de madres con SAF. (Consulte "Diagnóstico del
síndrome antifosfolípido", sección sobre "Diagnóstico" ).

ARTRITIS REUMATOIDE

Tofacitinib más metotrexato para la artritis reumatoide (septiembre de 2017)

El inhibidor de Janus cinasa (JAK) administrado por vía oral, tofacitinib , no se ha

comparado previamente con la terapia de combinación en pacientes con artritis
reumatoide (RA) activa a pesar del tratamiento inicial con metotrexato (MTX). En un
ensayo de no inferioridad de tres brazos que involucró a más de 1100 pacientes de
este tipo, la respuesta a la monoterapia con tofacitinib fue inferior a la de MTX más
tofacitinib o MTX más adalimumab subcutáneo (un inhibidor del factor de necrosis
tumoral) [ 10 ]. Las tasas de interrupción y seguridad fueron similares en los tres
grupos. Estos resultados que favorecen la terapia combinada son similares a los de los
ensayos que comparan otros agentes biológicos utilizados como monoterapia o como
un componente de la terapia combinada en este contexto. (Ver"Tratamiento de la
artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial con DMARD biológico",
sección sobre "Tofacitinib" ).

Costo-efectividad de la triple terapia no biológica en la artritis reumatoide

(septiembre de 2017)

En pacientes con artritis reumatoide activa (AR) a pesar del tratamiento inicial
con metotrexato (MTX), la adición de sulfasalazina e hidroxicloroquina (es decir, triple
terapia convencional) ha demostrado una eficacia similar a MTX más un agente
biológico (por ejemplo, un inhibidor del factor de necrosis tumoral) , incluso en
pacientes con altos niveles de actividad de la enfermedad o características pronósticas
adversas. Sin embargo, este enfoque permanece relativamente subutilizado. En un
análisis de costo-efectividad, se encontró que el uso de terapia triple es altamente
rentable en comparación con MTX más un agente biológico, proporcionando un
beneficio clínico comparable o casi comparable, dependiendo de la prueba
[ 11].] Estos hallazgos respaldan nuestro enfoque de tratamiento recomendado para
este grupo de pacientes. (Consulte "Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos
resistentes a la terapia inicial con DMARD no biológico", sección "Elección de la
terapia" ).

SCLERODERMA Y OTRAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS SISTÉMICAS

Trasplante autólogo de células madre mieloablativas para la esclerosis sistémica

grave (enero de 2018)

Una alta incidencia de mortalidad relacionada con el tratamiento ha limitado el uso del
trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (HSCT) en pacientes con
esclerosis sistémica (SSc). En un ensayo aleatorizado de HSCT mieloablativo
autólogo en pacientes con SSc grave de cinco años o menos de duración y afectación
pulmonar o renal, HSCT mejoró la supervivencia sin complicaciones y general y redujo
sustancialmente la necesidad de fármacos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad a los 4.5 años en comparación con 12 infusiones mensuales
de ciclofosfamida [ 12]] La tasa de mortalidad relacionada con el trasplante fue del 3
por ciento a los 4.5 años y del 6 por ciento a los 6 años; no hubo muertes relacionadas
con ciclofosfamida. Aunque estas tasas son más bajas que las de estudios previos de
HSCT no mieloablativo, esto puede reflejar diferencias en las características basales
de los pacientes en las cohortes. Se necesitan más datos en términos de selección de
pacientes y técnicas de trasplante para ayudar a reducir los riesgos asociados con
HCST. (Ver "Enfoques inmunomoduladores y antifibróticos para el tratamiento de la
esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección sobre "Autotrasplante de células
madre" ).

Pautas actualizadas para evaluar a los pacientes con esclerosis sistémica

sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas (diciembre de 2017)

Los estudios del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (HSCT) han
demostrado eficacia para prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes con
esclerosis sistémica (SSc). Sin embargo, la alta incidencia de mortalidad relacionada
con el tratamiento ha limitado su uso, y se considera que la selección de pacientes es
un factor crítico para determinar los resultados exitosos. La Sociedad Europea para el
Trasplante de Sangre y Médula Ósea (EBMT, por sus siglas en inglés) ha publicado
directrices actualizadas sobre el cribado y la evaluación pretrasplante de los pacientes
para disminuir el riesgo de toxicidad para el trasplante [ 13].] Esto incluye evaluaciones
cardiopulmonares que combinan pruebas de función pulmonar, ecocardiografía,
resonancia magnética cardíaca y pruebas hemodinámicas invasivas. Los pacientes
considerados candidatos para HSCT deben ser referidos a centros especializados con
experiencia en trasplante relacionado con SSc. (Ver "Enfoques inmunomoduladores y
antifibróticos para el tratamiento de la esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección
sobre "Autotrasplante de células madre" ).
Nuevos criterios de clasificación para miopatías inflamatorias idiopáticas en
adultos y jóvenes (noviembre de 2017)

La European League Against Rheumatism / American College of

Rheumatology (EULAR / ACR) desarrolló y validó los criterios de clasificación
revisados para adultos y juveniles de miopatías inflamatorias idiopáticas (IIM) y sus
principales subgrupos [ 14,15 ]. Estos criterios abordan algunas de las deficiencias de
los sistemas de clasificación anteriores mediante la captura de un espectro más amplio
de miopatías inflamatorias, incluidos criterios clínicos y de laboratorio más definidos, y
resta importancia al papel de la electromiografía (EMG) y la biopsia muscular en
niños. Hay dos sistemas de puntuación diferentes dependiendo de si se ha realizado
una biopsia muscular. La biopsia muscular no es necesaria para diagnosticar IIM en la
mayoría de los pacientes con hallazgos clásicos de la piel y debilidad
muscular. (Ver"Dermatomiositis y polimiositis juvenil: diagnóstico", sección "Criterios
de clasificación y diagnóstico" y "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de
dermatomiositis y polimiositis en adultos", sección "Criterios de clasificación" ).

ESPONDILORTRITIS Y ARTRITIS PSORIÁTICA

Tofacitinib en la artritis psoriásica (diciembre de 2017)

Tofacitinib , un inhibidor oral de la cinasa de Janus que está disponible para el

tratamiento de la artritis reumatoide, también tiene actividad en pacientes con artritis
psoriásica (PsA). En un ensayo que incluyó a más de 420 pacientes con APs activa,
una respuesta inadecuada a al menos un fármaco antirreumático modificador de la
enfermedad convencional, y que no habían recibido previamente el inhibidor del factor
de necrosis tumoral (TNF), tofacitinib (en dos dosis) o adalimumab dio lugar a tasas de
respuesta superiores a placebo a los tres meses [ 16 ]. Las respuestas se mantuvieron
durante un año y también se mejoró la función física. Se observaron resultados
similares en un segundo ensayo que involucró a casi 400 pacientes con PsA activa y
una respuesta inadecuada a un inhibidor de TNF [ 17] Los efectos adversos con
tofacitinib fueron similares en ambos ensayos a los observados previamente en la
artritis reumatoide y la psoriasis (p. Ej., Infección grave, herpes zoster, lípidos
elevados). (Consulte "Tratamiento de la artritis psoriásica", sección sobre
"Tofacitinib" ).

Ixekizumab en la artritis psoriásica refractaria al tratamiento con inhibidores del

factor de necrosis tumoral (diciembre de 2017)

Ixekizumab es un anticuerpo monoclonal anti-interleucina (IL) -17A disponible para

pacientes con psoriasis en placas; anteriormente se demostró que era efectivo en
pacientes con artritis psoriásica (APs) que no habían sido tratados previamente con
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Más recientemente, en un
ensayo controlado con placebo que involucró a más de 360 pacientes con PsA activa,
se encontró que proporcionaba beneficios a los pacientes que eran refractarios,
intolerantes o tenían pérdida de la eficacia de un inhibidor del factor de necrosis
tumoral [ 18 ]. Estos hallazgos proporcionan evidencia adicional que respalda al
ixekizumab como una alternativa efectiva al secukinumab , otro tratamiento anti-IL-17
utilizado tanto en la psoriasis como en la PsA. (Consulte "Tratamiento de la artritis
psoriásica", sección sobre "Ixekizumab" ).

Abatacept en la artritis psoriásica (diciembre de 2017)

Abatacept (CTLA4-Ig), un modulador selectivo de coestimulación de células T utilizado

para la artritis reumatoide, también ha mostrado beneficio para los pacientes con
artritis psoriásica (PsA) y fue recientemente aprobado para PsA en los Estados Unidos
y en Europa. El beneficio de la APs se observó en un ensayo aleatorizado que
comparó abatacept con placebo en más de 420 pacientes con APs activa, psoriasis en
placas y una respuesta inadecuada o intolerancia a al menos un medicamento
antirreumático modificador de la enfermedad no biológico; aproximadamente el 60 por
ciento también tuvo exposición previa a un inhibidor del factor de necrosis tumoral
[ 19].] Los criterios compuestos para al menos un 20 por ciento de mejoría (un ACR20)
se lograron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron abatacept en la
semana 24 (39 versus 22 por ciento). Usaríamos abatacept en situaciones en las que
otros medicamentos han fallado o tienen contraindicaciones, dado su modesto
beneficio tanto para la artritis como para la enfermedad de la
piel. (Consulte "Tratamiento de la artritis psoriásica", sección sobre "Abatacept" ).

SÍNDROME DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y SÍNDROMES DE SJOGREN

Nuevas pautas para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico (enero de

2018)

La Sociedad Británica de Reumatología ha publicado nuevas directrices para el

diagnóstico, la evaluación, la monitorización y el tratamiento de las manifestaciones no
renales del lupus eritematoso sistémico (LES) [ 20,21 ]. Una de las principales
fortalezas de estas directrices es que definen la actividad de la enfermedad utilizando
descripciones clínicas para la actividad de la enfermedad leve, moderada y grave en
lugar de basarse únicamente en los índices de la actividad de la enfermedad que se
han diseñado para la investigación clínica. El grupo de guías también proporciona un
enfoque para el tratamiento de cada categoría de actividad de la enfermedad. Nuestro
enfoque para pacientes con LES generalmente es consistente con estas
pautas. (Consulte "Descripción general de la gestión y el pronóstico del lupus
eritematoso sistémico en adultos", sección "Descripción general del tratamiento" ).

Tendencias de la mortalidad por lupus eritematoso sistémico (diciembre de

2017)

Los estudios previos de la mortalidad por lupus eritematoso sistémico (LES) han
mostrado una disminución en las tasas a lo largo del tiempo, pero se desconoce el
impacto de desarrollos diagnósticos y terapéuticos más recientes sobre la mortalidad
del LES en los Estados Unidos (EE. UU.). En el estudio poblacional nacional más
grande que utiliza datos de residentes de EE. UU. Entre 1968 y 2013, las tasas de
mortalidad por LES han disminuido en general, pero siguen siendo altas en relación
con la población general [ 22 ]. Además, las tasas de mortalidad por LES fueron más
altas entre las mujeres, los afroamericanos y los residentes del sur de los EE.
UU. (Consulte "Descripción general de la gestión y el pronóstico del lupus eritematoso
sistémico en adultos", sección sobre "Pronóstico" ).

VASCULITIS

Remisión-inducción en vasculitis necrosante sistémica no severa (diciembre de

2017)

La mayoría de los pacientes con vasculitis necrosantes sistémicas no severas,

incluyendo granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA, anteriormente Churg-
Strauss), poliangeítis microscópica (MPA) y poliarteritis nodosa (PAN) asociada al
virus de la hepatitis B, logran la remisión con glucocorticoides solos; sin embargo,
aproximadamente un tercio de los pacientes recaen dentro de los primeros dos
años. Un ensayo aleatorizado en 95 pacientes con enfermedad no grave (51 con
EGPA, 25 con MPA y 19 con PAN) descubrió que la adición de azatioprina a los
glucocorticoides orales diarios estándar no mejoraba las tasas de remisión, el riesgo
de recaída más bajo, los esteroides de reserva o Tasa de exacerbación del asma /
rinosinusitis EGPA en comparación con placebo a los dos años [ 23]] Se necesitan
más datos para guiar la terapia óptima con agentes "ahorradores de esteroides" para
pacientes con estos trastornos. (Ver "Tratamiento y pronóstico de poliarteritis nodosa",
sección sobre "Enfermedad resistente al tratamiento con glucocorticoides solos" ).

OTRA REUMATOLOGÍA

Seguridad de la artrocentesis y la inyección conjunta en pacientes con

anticoagulantes orales directos (octubre de 2017)

Hasta hace poco, la seguridad de la aspiración o inyección articular en pacientes que

recibían anticoagulación se basó en estudios con warfarina , que informaron solo un
pequeño riesgo de aumento del sangrado. El primer estudio para proporcionar datos
sobre el riesgo de hemorragia en pacientes con anticoagulantes orales directos
(DOAC) sometidos a aspiración o inyección articular es una revisión retrospectiva de
1050 procedimientos consecutivos de la Clínica Mayo durante un período de seis años
[ 24 ]. No hubo complicaciones hemorrágicas durante la mediana del período de
seguimiento de cinco días. De los 1050 procedimientos, el 22 por ciento se realizaron
en pacientes que recibieron un DOAC más aspirina , y el 1 por ciento se realizaron en
pacientes con un DOAC más clopidogrel. Estos hallazgos respaldan la seguridad de la
artrocentesis y la inyección articular en pacientes que reciben DOAC ininterrumpidos y
/ o terapia antiplaquetaria. (Consulte "Aspiración conjunta o inyección en adultos:
Técnica e indicaciones", sección "Enfoque del paciente con anticoagulantes" ).

El uso de