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5ºA Medicina Atención Primaria Curso 2014-2015

TEMA 8A: PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD


CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN
PRIMARIA. ACTIVIDAD FÍSICA 1

1. DEFINICIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física se define como el movimiento corporal realizado por los músculos
esqueléticos que produce un determinado gasto energético. Al hablar de actividad física se
suele caer en el error de pensar únicamente en la realización de algún deporte, sin embargo
hay que tener en cuenta que existen otros ámbitos en los que también se puede producir un
gasto energético considerable, como son:

Actividad física profesional o laboral.


Actividad doméstica.
Actividad física del ocio y tiempo libre.

Por el contrario, el sedentarismo se define como la falta de actividad física con el consiguiente
bajo gasto energético. En la Encuesta Nacional de Salud de 2010, el porcentaje de sedentarios
en Canarias se sitúa entre el 50-60% (en la encuesta de 2006 el porcentaje era >62%).

1.1. Diferencia entre ejercicio y deporte

El ejercicio físico se entiende como una actividad física planificada, estructurada y repetitiva
realizada con el objetivo de mejorar o mantener la condición física de la persona. Es lo que se
intenta conseguir con los pacientes para obtener beneficios.

Por el contrario, el deporte consiste en un ejercicio físico sometido a reglas o normas con el
objetivo de aproximarse al límite de la capacidad de esfuerzo, generalmente con fines
competitivos.

2. BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

2.1. Beneficios directos

Hay que destacar que la adquisición de hábitos saludables siempre será más eficaz frente a los
factores de riesgo que el consumo de fármacos (además, el 50% de los pacientes no realizan
adecuadamente el tratamiento farmacológico), sobre todo en la HTA2 y en las dislipemias. Aún
así, y a pesar de las recomendaciones, sólo un 10% de la población presenta hábitos de vida
saludables.

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Al final de la clase, el profesor destacó las cosas clave que entrarían en el EXAMEN (las marcaré con un
*), que en definitiva son: la clasificación según la actividad física, los criterios de ejercicio adecuado, las
contraindicaciones para la actividad física, los signos de alarma y las consideraciones con los pacientes
diabéticos.
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Por ejemplo, caminar 4 veces a la semana durante 45 minutos baja las cifras de TA en 15 mmHg,
mientras que un fármaco sólo bajaría 9 mmHg. Por otro lado, bajar 10 kg de peso puede conseguir
reducir en 20 mmHg la TA.

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Por tanto, la actividad física produce beneficios de forma directa sobre:

Músculo del miocardio: disminuye el gasto cardíaco.


Circulación coronaria: dilata las arterias y forma nuevas colaterales coronarias.
Masa muscular: la mejora y, además, en personas mayores disminuye las caídas y
fracturas y aumenta la independencia. Hay que tener en cuenta que generalmente las
personas mayores de 70 años han perdido aproximadamente el 40% de su masa
muscular y con el ejercicio se logra contrarrestar este fenómeno.

El resultado final es que se logra disminuir hasta un 50% el riesgo de muerte por ECV con
respecto a las personas sedentarias.

2.2. Beneficios indirectos

Los beneficios que produce la actividad física de forma indirecta son los más importantes,
repercutiendo sobre:

HTA: Disminuye la TAS y la TAD y además en normotensos disminuye en un 20-50% el


riesgo de ser hipertenso.
Diabetes Mellitus: aumenta la tolerancia a la glucosa y mejora y acelera su utilización,
disminuye la mortalidad y las complicaciones metadiabéticas y también disminuye el
riesgo de desarrollar DM en un 40-60%.
Hiperlipemia: disminuye el colesterol total, los triglicéridos y el VLDL y aumenta el HDL.
Obesidad: previene su aparición. Sin embargo, para bajar de peso es necesario
combinar el ejercicio con una dieta adecuada para que a la larga sea efectivo.
Tabaco y alcohol: es útil en programas de deshabituación, ya que el ejercicio
disminuye la ansiedad.

2.3. Otros beneficios

En la esfera psicológica:

Mejora la autoestima, la sensación de bienestar y favorece un mayor rendimiento


laboral y escolar debido a la liberación de endorfinas.
La liberación de endorfinas también puede tener un efecto positivo sobre el estrés, la
ansiedad y la depresión.

En la prevención del cáncer:

Disminuye el riesgo de padecer cáncer de colon en un 45% y de mama en un 35%.


Además, es probable que también disminuya el riesgo de cáncer de próstata, testículo,
útero y pulmón.

Por último, en lo referente al aparato locomotor, es útil en el tratamiento de las deformidades


de columna (ej: natación para mejorar la musculatura en la escoliosis), retrasa la progresión de
la artrosis y la osteoporosis (manteniendo la articulación en movimiento para fortalecerla y
fortalecer también la musculatura) y previene las caídas.

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3. EJERCICIO FÍSICO ADECUADO*

Para definir un ejercicio físico adecuado hay que atender a los siguientes 4 criterios:

Tipo: La actividad física debe ser de tipo aeróbico, es decir, que genere resistencia
cardiorrespiratoria. Son aquellos ejercicios que movilizan una gran cantidad de
músculos y que se pueden realizar durante un tiempo prolongado. Éste es el criterio
más importante.
Frecuencia: Mínimo 3 sesiones semanales en días no consecutivos.
Duración: 30-40 minutos/sesión.
Intensidad: La intensidad se puede determinar de 4 formas:
o Frecuencia cardíaca máxima: FCmáx = 220 – edad. Hay que intentar que el
paciente no la sobrepase nunca, de lo contrario aumentaría el riesgo de tener
un evento cardiovascular. Por ello, el paciente debe llegar al 70-85%3 de su
FCmáx. Es fácil explicárselo a los pacientes jóvenes, pero con los mayores
resulta complicado (no saben tomar sus pulsaciones).
o Frecuencia cardíaca de reserva: No se suele utilizar, sólo en gente muy
motivada con el ejercicio.
FCR = FCmáx - FCreposo.
FCmáx = FCR (70-85%) + FCreposo.
o Sudoración con respiración “no jadeante” (si fuera jadeante, el ejercicio se
convierte en anaeróbico). Es la más fácil de comprender para que el paciente
entienda cuál es la intensidad a la que debería llegar.
o Prueba de esfuerzo. Se realiza principalmente en pacientes cardiópatas. El
ejercicio recomendado dependerá del resultado de la prueba.

Por ejemplo, en el caso de una persona de 30 años con una FCreposo de 68 lpm:

FCmáx:

FCR:

3
70% para los pacientes que están empezando, 85% para los que ya hacen ejercicio asiduamente.

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Equivalencia METs- Kcal/hora: METs x peso (kg) = Kcal/hora.


o Ejemplo de recomendación: Si un paciente ha tenido un IAM reciente y en la
prueba de esfuerzo el resultado obtenido es 8 METs, el ejercicio que se debe
recomendar debe tener menos de esa cantidad.

4. VALORACIÓN CLÍNICA

En la valoración clínica hay que tener en cuenta:


< 55a en hombres / 65a en mujeres
Antecedentes familiares: eventos cardiovasculares prematuros en la familia (IAM,
ictus...) o antecedentes de muerte súbita con menos de 50 años.
Antecedentes personales: DM, dislipemia, HTA, rotura de menisco… Es fundamental
preguntar por el consumo de fármacos, ya que algunos pueden afectar al ejercicio
físico:
o Betabloqueantes: disminuyen la FCmáx (el paciente se cansará antes)4.
o Diuréticos: pueden producir deshidratación y alteraciones electrolíticas.
o Insulina e hipoglucemiantes orales: hay que explicar al paciente cuáles son los
síntomas de la hipoglucemia, ya que si coincide el momento de hacer deporte
con el pico máximo de acción de los antidiabéticos, el paciente puede entrar
en hipoglucemia.
o Antihistamínicos, anticolinérgicos y antipsicóticos: inhiben la sudoración.
Además, los anticolinérgicos y los antipsicóticos aumentan la temperatura
corporal durante el ejercicio.
Anamnesis cardiovascular: dolor torácico, disnea…
Exploración física: TA, peso, auscultación cardíaca, aparato locomotor…
Exploraciones complementarias: En mayores de 30 años es conveniente realizar
siempre un EKG antes de recomendar la actividad física, sobre todo si no tiene EKG
previos y es la primera vez que va a realizar ejercicio, puesto que en torno a esta edad
el riesgo de muerte súbita aumenta (el 90% de las muertes súbitas presentan
anomalías en el EKG).

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Paradoja hipertensión-betabloqueantes: Un paciente que se dedique profesionalmente al deporte no
debe tomar un betabloqueante si fuera hipertenso, pero si la hipertensión fuera inducida por el
esfuerzo (el paciente es normotenso, pero al hacer ejercicio se vuelve hipertenso) debería tomarse un
betabloqueante antes de realizar el ejercicio.

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o Está demostrado que en pacientes <35 años la probabilidad de una muerte


súbita haciendo ejercicio es de 1/200.000 personas al año. En >35 años
deportistas, ocurre en 1/50.000 personas al año, mientras que en no
deportistas ocurre en 1/15.000 personas al año.
o En <35 años, la muerte súbita deriva de una miocardiopatía hipertrófica,
mientras que en >35 años es más frecuente que sea de origen isquémico.

4.1. Contraindicaciones para la actividad física*

Absolutas

Enfermedades cardíacas agudas o mal controladas:


o IAM reciente (<6 semanas).
o Arritmia no controlada supraventricular/ventricular.
o Bloqueo AV de 3º grado sin marcapasos.
o ICC aguda.
o Valvulopatías severas.
o Aneurisma disecante conocido.
o Miocarditis o pericarditis activa.
o Tromboflebitis o trombos intracardiacos.
Enfermedades pulmonares con insuficiencia respiratoria.
TEP o sistémico reciente.
TAS >250 mmHg ó TAD >120 mmHg (con el ejercicio aumenta aún más la TA,
aumentando también el riesgo de ictus hemorrágico).
Infecciones agudas o recientes.
Distrés emocional significativo.

Relativas

Según el criterio del médico y atendiendo a las características individuales de cada paciente,
podría o no realizar ejercicio.

Enfermedades cardíacas moderadas.


Marcapasos a frecuencia fija.
Alteraciones electrolíticas.
TAS >200 mmHg ó TAD >115 mmHg.
Infecciones crónicas.
Gestación avanzada o complicada.
Afección musculoesquelética que empeora con el ejercicio.

Precaución

Infecciones virales leves.


Extrasístoles.
Asma inducida por el esfuerzo. En este caso, sería conveniente administrar salbutamol
antes de realizar el ejercicio.

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AF prolongada sin estar acostumbrado.


Trastorno de conducción, que no sea un bloqueo AV de 3º grado.

5. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Antes de mandar a un paciente a realizar ejercicio, debemos saber la actividad física que hace
en su día a día con una encuesta de valoración donde se recogen datos sobre:

Profesión.
¿Practica algún deporte o ejercicio físico en el tiempo libre? ¿Desde cuándo? ¿Cuál o
cuales? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Cuántas veces por semana? ¿Con qué intensidad:
suave, media o fuerte?
¿Qué distancia suele caminar diariamente?
¿Cuántos pisos de escaleras suele subir por término medio a lo largo del día? ¿Con qué
intensidad: despacio, a ritmo medio o deprisa?

5.1. Clasificación según la actividad física*

Es la utilizada en Atención Primaria. Se puede distinguir entre:

Activo: Realiza ejercicios con criterios de duración, frecuencia e intensidad adecuados,


o actividad en su tiempo libre que genera un gasto calórico >2000 Kcal/sem.
Parcialmente activo: No cumple todos los criterios de duración, frecuencia e
intensidad adecuados, o actividad en su tiempo libre que genera un gasto calórico
entre 500 – 2000 Kcal/sem.
Inactivo: No realiza ningún tipo de ejercicio o realiza una actividad en su tiempo libre
que le genera un gasto calórico <500 Kcal/sem.

6. INTERVENCIÓN

En el caso de aquellas personas que realicen ejercicio físico o deporte en su tiempo libre, se
evaluará si se trata de un perfil activo ó parcialmente activo. Si por el contrario, el paciente no
realiza ejercicio físico en su tiempo libre, habrá que evaluar si su profesión es activa o
sedentaria y si camina o sube escaleras a diario durante al menos 1 hora.

6.1. Metodología del consejo

El tratamiento fundamental se basa en la motivación del paciente para que interiorice la


conducta. Podemos dar tres tipos de consejos según el grado de actividad física que se realice:

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A las personas con un perfil activo se les debe da un consejo de refuezo, que consiste
en felicitarles, explicarles los beneficios del hábito que tienen (pueden desconocerlos,
y al explicárselos reforzamos su conducta) y animarles a seguir activos.
En el caso de los perfiles parcialmente activos, se les dará un consejo de aumento, en
el cual se les explican los beneficios que tendría hacer una actividad física adecuada y
las condiciones que deben cumplir para lograrlo, haciendo hincapié en aquellos
criterios que aún no cumplen y ofreciéndoles asesoramiento para ello.
Finalmente, a la persona inactiva le corresponde un consejo de inicio, explicándole los
benificios que podría tener la actividad física sobre su salud e invitándole a comenzar.
Además, se le debe asesorar ofreciéndole aquellos ejercicios que más convengan y
sean del agrado del paciente, explicándole como hacerlos e instaurando una
progresión para que se acostumbre al hábito.

6.2. Signos de alarma*

Ante la aparición de cualquier signo de alarma se debe suspender inmediatamente la actividad


física y acudir lo antes posible al Servicio de Urgencias:

Dolor en tórax, brazo, cuello y mandíbula.


Acortamiento de la respiración.
Desfallecimientos o desmayos.
Latidos cardíacos irregulares.
Náuseas o vómitos.
Debilidad o movimientos descoordinados.
Cambios en la tolerancia del ejercicio.

Es muy importante explicar esto a todos los pacientes, especialmente a aquellos que vayan a
comenzar a realizar ejercicio físico por primera vez en su vida.

6.3. La sesión de ejercicio

El médico de AP también explicará al paciente cómo debe ser la sesión de ejercicio adecuada.
Ésta se compondrá de 3 partes:

Inicial o calentamiento: 10-15 min. Se realizarán estiramientos estáticos (el rebote


tiene un mayor riesgo de dañar las articulaciones) y la intensidad debe ser inferior al
70% de la FCmáx.
Principal o núcleo de la sesión: 20-40 min. Con una intensidad del 70-85% de la FCmáx.
Final, vuelta a la calma o enfriamiento: 15 min. Se vuelven a realizar estiramientos
estáticos con una intensidad inferior al 70% de la FCmáx.

Además, hay que recalcar siempre la importancia de una hidratación y una dieta adecuadas.

No obstante, el hábito debe adquirirse de forma progresiva, distinguiéndose 3 etapas:

Etapa de inicio: 4-6 semanas.

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Etapa de mejora: 4-5 semanas.


Etapa de mantenimiento: durante un periodo indefinido.

Consideraciones sobre algunas patologías

Cardiopatía isquémica

Sólo se recomendaría realizar ejercicio físico si el paciente se encuentra estable y su capacidad


funcional máxima es superior a 4 METs. La intensidad se determinará mediante la prueba de
esfuerzo5 y debe realizar calentamientos y enfriamientos largos. Además, hay que tener
cuidado con la medicación (betabloqueantes).

Insuficiencia cardíaca crónica

Pueden realizar ejercicio si la capacidad funcional máxima es superior a 3 METs y poseen una
fracción de eyección superior al 20%. La intensidad también estará determinada por la prueba
de esfuerzo y deben realizar periodos de descanso. También hay que tener precaución con la
medicación (frecuentes: diuréticos y betabloqueantes).

Diabetes Mellitus* Tienen que llevar caramelos y/o galletas para los síntomas de hipoglucemias

Para realizar ejercicio deben tener un estado metabólico correcto y tener cuidado con la
insulina, los hipoglucemiantes y otros medicamentos6. Además debemos darle consejos:
utilizar calzado amplio y cómodo, sin costuras por dentro, comprar los zapatos a última hora
de la tarde (cuando los pies están más hinchados, evitando úlceras y pie diabético), no poner la
insulina en el muslo si después van a ir a correr, en los brazos si después va a hacer pesas o en

5
Si es un paciente muy mayor y la última prueba de esfuerzo que se le realizó fue hace muchos años,
sólo podemos recomendarle que camine.
6
Hay que prestar atención a los pacientes que toman acarbosa y miglitol, antidiabéticos orales
inhibidores de la alfa-glucosidasa que disminuyen la absorción de disacáridos. Si estos pacientes tienen
una hipoglucemia, la sacarosa no es la solución porque es un disacárido y no se absorbe. Se deben dar
caramelos o productos con glucosa (monosacárido).

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el abdomen si después van a hacer abdominales, explicar los síntomas de la hipoglucemia,


llevar siempre encima caramelos con azúcar…

En el caso de la DM1 lo adecuado es realizar ejercicio físico a diario, con intensidad máxima,
durante 20-30 min. En la DM2 es suficiente con 5 sesiones en semana durante 40-60 min.

Programas de mejora de fuerza y resistencia muscular

En la actualidad, los principios de sobrecarga (levantar peso en el límite de sus capacidades) y


de resistencia progresiva (levantar pesos inferiores pero con una frecuencia cada vez mayor)
no están contraindicados, aunque presentan algunos inconvenientes (sobre todo durante los
periodos de apnea):

Aumenta la TA, el trabajo cardíaco y la demanda de oxígeno por el miocardio.


Reduce el retorno venoso y el flujo al corazón y al cerebro.

Por ello, es más beneficioso el ejercicio aeróbico.

Para realizar un buen programa muscular, los ejercicios deben ser:

Con repeticiones rítmicos y evitando las apneas.


Intensidad máxima o mejora.
Duración entre 10-15 min.
Frecuencia de 2 sesiones/semana.
Progresión.

Contraindicaciones

Respuesta hemodinámica anormal o cambios isquémicos en el EKG.


Insuficiencia ventricular izquierda.
Capacidad funcional máxima inferior a 6 METs.
HTA no controlada.
Arritmias.

Programa integrado

En definitiva, la sesión de ejercicio ideal se debe componer de:

Calentamiento (5-10 min).


Ejercicio aeróbico (15-60 min).
Recuperación (5-10 min).
Acondicionamiento muscular (10 min).

Adrián Suárez Santana Atención Primaria


02/03/2015 Dr. Alberto Aguiar