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LA PSICOLOGIA MEDICA
Dr. Juan José Dapueto - Psic. Berta Varela
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miento a las que recurre el yo. diálogo con el médico -o quien lo subrogue
en el pedido de consulta- y a través de la
En un corte longitudinal, importa la entrevista con el paciente. De esa manera,
personalidad en la medida que es determi- trata de determinar cuál es el motivo real o
nante de respuestas globales de la persona y latente de la consulta. Muchas veces una
del modo de relación con el entorno asisten- consulta urgente en la que se define como
cial. De la trama social compleja en la que gi- problema, p. ej. "paciente de 23 años, angus-
ra el paciente, interesa comprender la cali- tiada, sarcoma de pierna, probable amputa-
dad de sus vínculos y los cambios que de- ción", no sólo está motivada por el miedo, la
termina la enfermedad en los múltiples roles ansiedad o la incertidumbre del paciente, si-
que juega. no por las ansiedades propias de los miem-
bros del personal a cargo en su conjunto
Un área de especial interés en Psico- frente a un diagnóstico y tratamiento difíciles
logía Médica es la relación del personal de procesar.
asistencial con el paciente. El tipo de comu-
nicación, la mutua aceptación o rechazo, la Esta redefinición del motivo de con-
adhesión del paciente a las indicaciones, sulta permite ubicar en cuál o cuáles de los
problemas en el manejo de los sentimientos ejes del triángulo mencionado arriba se lleva-
y actitudes que se generan en el personal a rán a cabo las acciones y como se hará la
partir de la persona del enfermo o a partir de devolución de los datos obtenidos y los diag-
la propia enfermedad. nósticos en juego a quien pidió la consulta.
Esta devolución de la información procesada
Resumiendo en este punto, el campo es de extrema importancia y no debería ser
de la Psicología Médica incluye, esquemáti- omitida en las interconsultas en esta área.
camente, las líneas de un triángulo en el que
ubicamos en uno de los vértices a la persona Existe una variedad del trabajo de
y su entorno, en otro a la enfermedad y otro Psicología Médica en cuanto a la Intercon-
al médico y al grupo asistencial. Cabría pre- sulta y es la modalidad de Enlace en la cual
guntarnos entonces: ¿qué rol le compete al el técnico de salud mental está integrado al
técnico en Psicología Médica en este es- equipo tratante y evalúa de rutina, y sin ne-
quema?. cesidad de que medie un pedido de consul-
ta, a los pacientes a partir de lo cuál informa
En el trabajo cotidiano en la intercon- periódicamente al resto del equipo.
sulta, partimos de una demanda que llega
desde el personal asistencial o desde el pa- Para Lijtenstein, el lugar del psicólogo
ciente, esto es el pedido de consulta. Ya los médico es siempre excéntrico puesto que el
trabajos de Lipowski, en los años 70, dan drama se debate entre el paciente, el médico
cuenta que el motivo de consulta en la inter- y la enfermedad y el objeto es para nosotros
consulta médico-psicológica o médico- las líneas de relación o los vínculos entre
psiquiátrica puede estar orientado hacia tres estos tres polos.
objetivos: orientado hacia el paciente,
orientado hacia el personal asistencial u Elaboración del diagnóstico y estra-
orientado hacia la relación médico-paciente. tegias terapéuticas.
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trevista, en cuanto instrumento de re a la adaptación a la enfermedad y el tra-
investigación clínica, tiene como finalidad tamiento. El paciente está enfrentado a la
obtener la mayor cantidad de datos de las amenaza, al límite de la vida, a la alteración
áreas biológica, psicológica, social y asisten- del esquema corporal, al agravio al cuerpo y
cial que luego serán integrados de manera a los ideales narcisistas de omnipotencia, in-
de alcanzar una comprensión lo más global vulnerabilidad, inmortalidad. El común de-
posible de la situación. nominador de todos nuestros pacientes es la
situación de duelo: el duelo por lo que no se
Al decir que el diagnóstico en primera ha sido y más aun, por lo que ya no se podrá
instancia es situacional se trata de enfatizar ser.
la situación como "problema", es decir como
crisis, como aspectos que serían objeto de Los problemas que se presentan con
intervenciones terapéuticas. Por lo mismo, frecuencia en esta área y que están estre-
queda relegado a un segundo plano el diag- chamente relacionados con lo anterior son:
nóstico nosográfico psiquiátrico, ya sea por- los trastornos de adaptación con alteración
que la situación puede no incluir un diagnós- del estado de ánimo o de la conducta, reac-
tico psiquiátrico clasificable dentro de los ciones psíquicas inadecuadas con mecanis-
ejes I y II de los DSM o porque, aún existien- mos de afrontamiento que no contribuyen a
do un diagnóstico psiquiátrico éste no cons- un buen ajuste. Con frecuencia estos pro-
tituye el problema principal objeto de aten- blemas están vinculados a personalidades
ción clínica. En una primera instancia más perturbadas con tendencia a la actuación y
importante que este diagnóstico nosológico, actos impulsivos que generan gran conmo-
es para nosotros obtener una comprensión ción en los equipos asistenciales. Problemas
de los dinamismos puestos en juego en la más específicos lo constituyen: síndromes
situación. cerebrales orgánicos, disfunciones sexuales,
adicciones, maltrato, el paciente “entregado”
Desde el punto de vista operativo, se (withdrawal) o con "predisposición a morir"
utiliza un modelo multiaxial que consta de 4 (predilection to death).
ejes: biomédico, psicológico, sociofamiliar y
asistencial. En el eje sociofamiliar aparecen dos
órdenes de problemas: los relacionados con
En el eje biomédico se incluyen todos la calidad del soporte social y los que tiene
los problemas biológicos dentro de los que que ver con la existencia de sucesos vitales
adquieren gran relevancia por ejemplo: preo- estresante agudos o crónicos, más allá del
peratorio de cirugía de alto riesgo o mutilan- estrés determinado por la aparición de la
te, las enfermedades crónicas y evolutivas, el enfermedad.
cáncer, el dolor, los tratamientos invasivos
como la diálisis, entre otras. En el eje asistencial, los problemas
tiene que ver con la adhesión del paciente al
En el eje psicológico se hace una tratamiento, con la relación médico-paciente
lectura del impacto de la enfermedad en vida o mejor equipo-asistencial paciente donde
psíquica de la persona, se trata de alcanzar cobran especial jerarquía los problemas de
una comprensión de las estrategias defensi- comunicación. También incluye los proble-
vas conscientes e inconscientes, de la es- mas que se generan al interior de los equi-
tructura de la personalidad, las conductas de pos a partir del trabajo: sobrecarga emocio-
riesgo y protección, los síntomas psicológi- nal, "burn out", actuaciones contra-
cos. El problema crucial en este eje se refie- transferenciales.
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de José Bleger y los precursores en nuestro
La inclusión de ciertos items dentro de país: Viñar, Carlos y Esperanza Plá, Neme,
un eje u otro tiene que ver con la posibilidad Morató de Neme, Bernardi, Lijtenstein, entre
de una lectura más completa desde allí, a la otros. Con la intervención de la Universidad
luz de otros determinantes o también porque en 1973, el Ciclo Básico es suprimido.
es desde ese eje que se instrumentarán las
acciones. Se retoma recién la línea en el año
1985. En ese ínterin la disciplina sufre im-
Este diagnostico multiaxial se ejempli- portantes transformaciones a nivel mundial.
fica con la ficha de identificación de proble- La aparición de una medicina altamente es-
mas que le ofrecemos a los médicos y estu- pecializada, compartimentada, con predomi-
diantes. En esta hoja los ejes se yuxtaponen. nio de la técnica sobre la relación humana; la
En el Capítulo II trataremos de ejemplificar posibilidad de prolongar la vida aun a costa
esto a través de un caso clínico así como de un mayor sufrimiento, la invención de téc-
mostrar el tipo de intervenciones terapéuticas nicas invasivas y tratamiento generadores de
que surgen de este diagnóstico situacional. un gran impacto sobre la persona tales como
Dentro de esta yuxtaposición de pueden el CTI, la hemodiálisis, la cirugía cardíaca,
destacar los problemas más importantes en etc; con la desvalorización concomitante del
la coyuntura actual, como áreas iluminadas médico de cabecera, plantean nuevos desa-
en un determinado momento. Sin embargo, fíos a las Ciencias Médicas que tiene que ver
cabe la posibilidad de establecer líneas de con el impacto de esta nueva Medicina en el
interrelación entre los ejes que permite una ser humano y en la sociedad. Las Ciencias
lectura no sólo descriptiva de la situación si- Humanas, en especial la Ética, la Antropolo-
no también dinámica o interactiva. gía y la Sociología, aunque también la Histo-
ria, comienzan a ocuparse de la Medicina y a
Este tipo de lectura, ausente en otros cuestionar el poder médico al tiempo que los
modelos multiaxiales como los DSM, requie- usuarios se arrogan el derecho de juzgar a
re de modelos teóricos explicativos de la los técnicos hasta ahora incuestionables y
compleja realidad biopsicosocial que trata- aparece entonces el tema de la "malpraxis" y
remos de resumir a continuación. del consentimiento informado.
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lógicos que surgen en esta compleja manera dinámica (Fenichel). Adoptamos por
interrelación del sujeto enfermo, su familia, ende las nociones de conflicto y defensa.
los cuidadores, la institución.
Conflicto en Psicoanálisis se entiende
En nuestro país, durante los años de como la oposición de fuerzas contrarias: a
la intervención numerosos profesionales de nivel de las pulsiones, de las instancias psí-
las áreas psicológica y psiquiátrica trabajaron quicas, entre el deseo y la defensa, conflicto
a nivel privado desarrollando una experiencia edípico. Se lo denomina dinámico, porque
importante, en Cirugía Cardíaca (Probst y los procesos son resultantes de este conflic-
Dossil), Hemodiálisis (Ceretti, Porley), en to.
Oncología (Sarro, Cesarco) y muchos otros.
Nuestra comprensión teórica del pro-
El cambio de paradigma que mencio- ceso de defensa difiere del concepto basado
namos antes se produce de manera tal que en las pulsiones del modelo psicoanalítico.
la Psicología Médica no constituye, hoy día, Nos parece más apropiada la conceptualiza-
sólo un aporte desde la Psicología al cono- ción de defensa entendiéndola como una he-
cimiento médico sino que también se traduce rramienta mayor de la regulación de la rela-
en una praxis específica dentro del contexto ción entre el self y el objeto (Steffens y
clínico. En ese sentido, la Psicología Médica Kächele). Por medio de la defensa el yo do-
combina hoy los aspectos de disciplina bási- mina los conflictos internos incitados por el
ca y de disciplina clínica. trauma externo. El estrés causado por la
enfermedad y el tratamiento pueden bien
Siguiendo a este cambio de objetivos reactivar conflictos inconscientes pasados
se produce un cambio en ámbito de trabajo y tanto como provocar nuevos afectos doloro-
un asentamiento en el medio hospitalario, sos y peligrosos, los cuales pueden por si
precisamente en los servicios de alta tecno- mismos iniciar maniobras defensivas.
logía, allí donde se presentan la mayoría de
los problemas. También en el Servicio de Surgen también del modelo psicodi-
Atención Primaria de Salud donde se en- námico la comprensión de los procesos psí-
cuentra el paciente portador de una enfer- quicos puestos en juego en las relaciones
medad crónica que necesita ser acompaña- interpersonales, esto es, la comprensión de
do en el proceso de adaptación y sobretodo la intersubjetividad por medio del concepto
donde es posible hacer intervenciones ten- transferencia- contratransferencia.
dientes a la prevención y educación.
La comprensión de las estructuras de
Aportes desde distintas teorías. la personalidad también se apoyan en este
modelo.
La Psicología Médica se nutre del
aporte de varios modelos teóricos. En segundo lugar, podemos pregun-
tarnos qué aportes realiza la psicosomática y
Para comenzar podemos decir que en qué se hace operativa esta comprensión
existe un basamento dado por el Psicoanáli- psicosomática en el abordaje que se hace en
sis. En este sentido, podemos decir que de Psicología Médica.
los modelos psicodinámicos adoptamos la
concepción de los fenómenos psíquicos co- Se entiende por psicosomática la
mo el resultado de una acción recíproca y de comprensión de la incidencia de los factores
la acción contraria de fuerzas, esto es de una psicológicos en la etiología de la enferme-
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dades orgánicas. Numerosos han si- quiatría en la medida que ayuda a com-
do los desarrollos en psicosomática, desde la prender mejor los fenómenos en juego,
ya clásica escuela de Chicago, Dunbar y orienta y complementa en cierta medida el
Alexander, quienes postularon un perfil de proceso diagnóstico y en muchos casos
personalidad que corresponde a determina- permite trazar líneas terapéuticas.
das enfermedades orgánicas, las siete en-
fermedades clásicamente identificadas como
psicosomáticas hasta los desarrollos de Eso no quiere decir que se opere con
Marty en el IPSO de París y que postula que un psicoanálisis del síntoma. El síntoma psi-
la aparición del síntoma somático se debe a cosomático no es analizable puesto que es
una falla del funcionamiento mental en el una manifestación de un déficit del aparato
procesamiento de los estímulos tanto exter- mental. En todo caso, se procede con el ob-
nos como internos, mostrando la ineficacia jetivo de lograr la reanimación del funciona-
de las defensas mentales. miento mental de alguna manera deficitario.
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En cuanto a la Psicología Clí- estudiante adquiera las actitudes, destrezas y
nica, ve su explosión en los años de la pos- conocimientos que le permitan integrar los as-
guerra, observándose una creciente especia- pectos biopsicosociales a nivel del diagnóstico,
lización en los años de los 60 como Psicolo- tratamiento y seguimiento del paciente.
gía de la Salud, Psicología Clínica, Psicolo-
gía Médica o Behavioral Medicine. La Psico- En cuanto a las actitudes, se procura la
logía aplicada a la rehabilitación precedió en utilización de la comprensión psicológica, por
algunos países a la Psicología Clínica en parte del médico, para relacionarse con el pa-
settings médicos. También se desarrolla la ciente y para evaluar los efectos que sobre él
clínica neuropsicológica. En los E.U.A., los tienen sus propios actos y palabras (actitud de
psicólogos trabajan en el 98% de las escue- autoaprendizaje continuo).
las de Medicina. El psicólogo es considerado
de esta forma un trabajador de la salud y se Las destrezas se refieren al manejo de
pregunta, no que le podría ofrecer al médico, la relación médico-paciente de modo de brin-
sino que puede ofrecer al cuidado de la Sa- darle a este último un adecuado soporte emo-
lud. cional, informacional y educacional, a fin de
lograr una mutua cooperación. Implica un
En 1977, la Medicina del Comporta- manejo correcto de los problemas psicosocia-
miento (Behavioral Medicine) emerge como les que son de competencia del médico gene-
un campo interdisciplinario que se ocupa del ral y de los criterios de derivación cuando co-
desarrolla, integración y aplicación del cono- rresponda.
cimiento científico y técnicas de comporta-
miento que se suman al conocimiento bio- En el nivel de conocimientos se jerar-
médico para la aplicación a la salud y la en- quizan los problemas de mayor prevalencia,
fermedad. gravedad y modificabilidad.
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ne además de los aspectos biomédi- nómenos y existe una tendencia a excluir del
cos también las dimensiones psicológica, so- proceso de pensamiento de la elaboración
cial y asistencial; los problemas en la comu- clínica, lo que resulta incomprensible, mu-
nicación entre el médico y el paciente: infor- chas veces con el argumento que es poco
mación, educación, “malas noticias”; el pro- relevante para la solución del problema -se
ceso de adaptación a la enfermedad y sus encuentra lo que se busca, se busca lo que
trastornos: ansiedad, depresión, trastornos sabe.
de conducta; los problemas vinculados a la
enfermedad crónica: cáncer, SIDA; los pro- Esta aproximación por problemas, en
cesos de duelo y sus complicaciones; los cambio, promueve en el estudiante y el mé-
problemas vinculados al abuso de sustan- dico una mayor tolerancia de la incertidum-
cias, etc. bre, en la medida que se le yuxtaponen a los
procesos del enfermar, tal como los com-
La metodología de enseñanza en el prende la Medicina biologicista, otros fenó-
pregrado se basa en dos pilares: las clases menos del área de la mente o de lo social y
teóricas y los seminarios con estudiantes y el cultural. En esta perspectiva se encuentran
apoyo a la actividad clínica de los estudian- cosas que no se buscan ni se coprenden
tes en sala. porque no correponden al área específica de
formación del médico y se pretende que no
En los seminarios, se discuten y anali- sólo no sean eliminadas del proceso de
zan los casos clínicos a partir de entrevistas comprensión global sino que sean incorpora-
con pacientes, videos, materiales escritos o das como hipótesis, como “problemas” aun-
roleplaying. Se trata de que el estudiante se que para ello se necesite la concurrencia de
familiarice con una forma de pensamiento otros técnicos que puedan darle explicación
clínico orientado a la identificación y solu- y sentido. Sabemos que estamos muy lejos
ción de problemas. Se entiende por “proble- de la pretensión de una “Medicina Holística”
mas” todas aquellas situaciones que médico en la que el médico puede entender y solu-
toma como su responsabilidad desde una cionar todos los problemas. El objetivo es
perspectiva de una Medicina humanitaria. mucho más modesto en cuanto a preparar al
Responsabilidad médica es precisamente la médico, a través de una mayor apertura al
capacidad y obligación del médico de res- campo de lo psíquico, para el trabajo inter-
ponder, de dar una respuesta mediante un disciplinario. Se busca que el joven estu-
acto médico. diante de Medicina pueda detectar y describir
fenómenos que se presentan en la práctica
En el área exclusivamente biomédica clínica provenientes, tanto de la subjetividad
el proceso de pensamiento está orientado a del paciente como de su propia subjetividad
pesquisar síntomas, agruparlos sindromáti- y que trate, en una segunda instacia, de in-
camente y englobarlos en diagnósticos que corporarlos al proceso de elaboración diag-
orienten a la entidad patológica sobre la que nóstica, con el auxilio de especialistas.
se va a actuar mediante el tratamiento. Este
proceso deja de lado toda una serie de suce- Dentro de estos conocimientos están
sos y fenómenos provenientes de otras los que se refieren a los ciclos evolutivos de
áreas de la persona, que no pueden ser la persona, la respuesta emocional a situa-
comprendidos y categorizados y por lo tanto ciones amenazantes para la vida, la vulnera-
no pueden ser atendidos. La capacidad de bilidad y tolerancia (resilience) para la enfer-
responder del médico depende directamente medad, los mecanismos de que se vale para
de su capacidad de comprensión de los fe- afrontarla, el impacto somático de los fenó-
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menos psíquicos. evidente su proximidad al ejercicio profesio-
nal. Este conjunto de situaciones produce
Las consecuencias de tal aproxima- una gran movilización interior, hasta ahora
ción son, por un lado, una mayor eficacia clí- postergada por la extensa etapa de forma-
nica y una mayor satisfacción de los pacien- cion básica. Estos afectos que se despiertan
tes y por otro una amenaza a una ilusión, la por la propia práctica clínica deben ser me-
de la omnipotencia médica. Se obtiene una tabolizados a través de mecanismos de de-
mayor eficacia, en tanto no se dejan de lado fensa psíquicos y estrategias de afronta-
factores contribuyentes al proceso patogéni- miento que la propia institución médica pro-
co, por ejemplo, depresión-disminución de vee y que no resultarán inocuas a la hora de
las defensas somáticas-predisposición a las incorporar nuevos conocimientos y modelar
infecciones; en tanto disminuye el distrés actitudes. La propia subjetividad del estu-
subjetivo y los síntomas psicofuncionales diante se pone en juego y es capaz de inter-
relacionados con él. Por su parte, el médico venir, tal vez bloqueando el proceso de
puede sentirse amenzado, de un modo no aprendizaje o escotomizando los fenómenos
conciente, en su omnipotencia desde el mo- que deben observarse.
mento en que debe recurrir a la visión y la
participación de otros. Se redimensionan los El estudiante puede poner en juego
límites de la práctica al tiempo que se gana defensas adecuadas que pueden dar paso a
en profundidad y en mejores resultados. la sensibilización y recurrir a mecanismos de
defensa inadecuados que pueden llevar a
Una tercer consecuencia de este mo- una deshumanización de la práctica. Discre-
delo es la mayor satisfaccion del paciente pamos con aquellas psturas que buscan
que se siente mejor comprendido y atendido. sensibilizar o desarmar el andamiaje defen-
sivo en una primera etapa ya que los efectos
En relación a los graduados, la instan- son contraproducentes en la medida que lle-
cia docente fundamental está dada por la van a aumentar la vulnerabilidad del estu-
devolución que se hace al médico o la en- diante frente al impacto de su ingreso al
fermera de cada una de las interconsultas y hospital y promover estrategias de afronta-
de la discusión de las recomendaciones para miento muy negativas para él y sus pacien-
el manejo del paciente y su familia. Esto no tes. En lugar de confrontarlo se trata de ir
impide otras instancias como la presentación tendiendo puentes.
de casos clínicos en los Ateneos, reuniones
clínicas con equipos médicos o de enferme- Al tiempo que se enfrenta a la enfer-
ría, Grupos Balint, talleres para residentes, medad a la muerte, a su propia muerte y a
jornadas de intercambio con discusión de los límites de la Medicina, el estudiante man-
temas éticos, de comunicación, de identidad tiene aun la ilusión de poder sobre cuerpos y
médica con la participación de intelectuales almas y la omnisapiencia y omnisciencia.
de nuestro medio (historiadores, ensayistas). Debe pasar de la desilusión a una desideali-
zacion y en pocos años llegar a una visión
Algunos escollos en la aplicación realista de su profesión sin caer en posturas
de este modelo de enseñanza aprendizaje. cínicas frente a la vida y el sufrimiento.
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ususarios es alto, en que se cuestio- Su visión del mundo, propia de este
na el poder y los privilegios del médico al período, tolera poco la realidad. En este sen-
mismo tiempo que se le exige cada vez más tido le es difícil remontar la decepción que le
participación en los temas de la vida cotidia- produce el hospital universitario en su condi-
na y en que se promueven desde los medios ción actual. Al ingreso largamente anhelado
“medicinas alternativas”, el riesgo es crear se opone la situación real de graves caren-
generaciones de médicos desinvestidos de cias. La información que manejan previa-
su rol, descreídos de sus posibilidades de mente no los prepara para el impacto emo-
servicio a la comunidad. cional. Muchos estudiantes asumen una ac-
titud reivindicativa, a manera de defensa, se
identifican con sus pacientes y pierden la
Dentro de lo que serían las defensas distancia desde la que podrían hacer una
más adecuadas, la escuela de medicina adecuada observación. Es real la desmorali-
promueve las defensas obsesivo compulsi- zación del equipo médico producto de las
vas, el control, la intelectualización , la racio- pésimas condiciones laborales. Probable-
nalización. La discusión de casos con los mente los docentes mismos no se sientan
colegas, los ateneos los congresos, las in- reconocidos y estimulados en su tarea de
vestigaciones son los instrumentos que pro- formación.
tegen al personal de la salud de tantas frus-
traciones de la práctica.
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III. Las acciones de investigación.
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