Vous êtes sur la page 1sur 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.

D DENGAN BERAT BAYI


LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG HCU NEONATUS
RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Studi Profesi Ners 7 Pada Stase
Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
Cita Devi Alfianti
NIM. SN171043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017 / 2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. D DENGAN BERAT BAYI
LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG HCU NEONATUS
RSUD Dr. MOEWARDI

Pengkajian dilakukan pada hari Senin. Tanggal 08 Januari 2018. Jam 10.00 WIB
di ruang HCU Neonatus RSUD Dr. Moewardi

A. DATA ADMINITRASI
Tanggal MRS : 05 Januari 2018
Diantar oleh :  Keluarga Perawat/ Bidan
Dikirim oleh :  OK  R.Bersalin  Lainnya
Diagnosa Medis : Neo BBLR (Disorder Related To Short Gestation And
Low Birth)
No.RM : 01404638

B. DATA IBU
Nama (inisial) : Ny.D
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Gravida : Ke 1
Diagnosa obstetri : -
Alamat (asal kota) : Jebres , Surakarta
Umur : 26 tahun
Suku bangsa : Indonesia
Lama perkawinan : ± 1 tahun
Para : Ke 1

Nama Penanggung jawab (inisial) : Tn.R


Lain – lain : Tidak ada
C. KELUHAN UTAMA
Ny. D mengatakan berat badan bayinya 1800 gr.

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Bayi Ny. D lahir di Rumah Bersalin pada tanggal 05 Januari 2018 pukul
19.00 WIB dengan kehamilan 38 minggu lahir dengan jenis kelamin laki-laki
dengan berat badan 1800 gram, panjang badan 41 cm, lahir langsung
menangis spontan. Berat bayi kurang dari normal, normal berat bayi lahir
2500 – 4000 gram setelah lahir bayi dirujuk ke RSDM dan datang ke IGD
RSDM pada pukul 19.30 mendapatkan terapi infus D10% 7,5cc/8 jam. Setelah
itu dipindah ke ruang rawat inap HCU Neonatus. Pada saat pengkajian
didapatkan data bayi dalam inkubator dengan suhu inkubator 30,50C,
frekuensi pernapasan 45 x/m, nadi 131 x/m, suhu 36,90C, SaO2 98, bayi
kurang aktif bergerak, menangis kurang kuat. Ny. D mengatakan bahwa
ASInya hanya keluar sedikit, bayi menyusu kurang kuat.

E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU


a) Prenatal
Ny.D mengatakan selama kehamilan rutin memeriksakan
kandungannya ke pelayanan kesehatan terdekat. Selama kehamilannya
merasakan mual dan muntah yang berlebih pada usia kandungan 1-4
bulan. Selama itu mengkonsumsi susu ibu hamil. Keadaaan saat hamil
tidak anemia, hipertensi, merokok, diabetes militus dan penyakit paru.
b) Natal
Bayi lahir secara partus spontan dengan dibantu oleh bidan, usia
kehamilan 38 minggu, BBL 1800 gram dan panjang 41 cm, menangis
spontan.
c) Postnatal
Bayi Ny. D lahir berjenis kelamin laki- laki dengan BB: 1800
gram, PB : 41 cm, LK : 22 cm, APGAR score : 4-6-7 (5 menit pertama),
anus (+).
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI
Menyusui : ASI (Air Susu Ibu) 20-30 cc/ 3 jam, ASI keluar
sedikit, bayi kurang kuat menyusu
Makanan Tambahan : ASB (Air Susu Buatan) 20-30 cc/ 3 jam
Kebiasaan Makan : Tidak terkaji

G. PENGKAJIAN FISIK
BB : 1800 gr TB : 41 cm
1. Kepala
a) Ubun – ubun
Bentuk kepala simetris, ubun – ubun teraba rata tidak cekung
b) Rambut
Rambut hitam, tumbuh menyebar di seluruh kepala, lingkar kepala 22
cm.
c) Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, bulu mata ada, alis
simetris kanan kiri, pupil isokor, reflek cahaya (+).
d) Telinga
Bentuk daun telinga simetris, ada lubang telinga kanan dan kiri,
pendenganran baik.
e) Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung ada kanan dan kiri.
f) Mulut
Simetris atas dan bawah, tidak sianosis, lidah ada, tidak ada bibir
sumbing, mukosa bibir lembab.
g) Faring
Tonsil warna merah, tidak ada masalah
2. Leher
Leher bayi normal, tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, limfe, dan
tidak ada distensi vena jugularis.
3. Dada
a) Bentuk dada
Simetris kanan dan kiri
b) Pola napas
Bernapas teratur, tidak ada retraksi dinding dada
c) Jenis pernapasan
Pernapasan dada
d) Bunyi pernapasan
Normal, vesikuler, tidak ada whezing, ronchi dan dullnes
e) Perkusi thorak
Sonor pada seluruh lapang paru dan redup pada jantung dalam batas
normal
f) Alat bantu
Tidak ada
g) Bunyi jantung
Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar gallop dan murmur ada
h) Puting susu
Puting susu ada kanan kiri berwarna hitam
4. Abdomen
a) Bentuk : Tidak terdapat massa atau benjolan, simetris kanan
kiri dan tidak ada nyeri tekan
b) Tali pusat : Tali pusat dalam keadaan normal, tali pusat masih
basah, tidak ada pus, panjang + 5 cm.
c) Distensi Abdomen : Tidak ada distensi abdomen
5. Genetalia/ anus
a) Jenis kelamin (laki-laki : ada skortum, ada penis)
b) Hernia : tidak ada
c) BAB : ± 30 ml
d) BAK : ± 115 ml
6. Ekstremitas atas/bawah
a) Ekstremitas atas : Terpasang infus di sebelah kanan, kurang aktif
bergerak, tidak ada oedema atau plebitis, akaral
hangat.
b) Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema CRT <2 detik, turgor
tidak elastis
7. Tulang, syaraf dan kulit
a) Tulang belakang normal tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis dan spina
bifida.
b) Kulit : warna merah muda, turgor tidak elastis

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/
Jenis Nilai Keterangan
Tanggal/ Satuan Hasil
Pemeriksaan Normal Hasil
Jam
Jum’at, 05 HEMATOLOGI
Januari RUTIN
2108/ Normal
Hemoglobin 14,9-23,7 g/dl 18,7
19.36 WIB
Hematokrit 47-75 % 54 Normal
Leukosit 9,4 – 34,0 Ribu/µL 13,5 Normal
Trombosit 150 – 450 Ribu/µL 205 Normal
Eritrosit 3,70 – 6,50 Juta/µL 5,00 Normal
INDEX ERITROSIT
MCV 80,0-96,0 /um 107,0 Abnormal
MCH 28,0-33,0 Pg 37,4 Abnormal
MCHC 33,0-36,0 g/dl 35,0
RDW 11,6-14,6 % 15,2 Abnormal
MPV 7,2-11,1 Fl 9,3
PDW 25-65 % 17 Abnormal
HITUNG JENIS
Eosinofil 1,00 – 2,00 % 0,80 Abnormal
Basofil 0,00 – 1,00 % 0,20 Normal
Netrofil 18 - 74 % 63,60 Normal
Limfosit 60 - 66 % 26,10 Abnormal
Monosit 0,00-6,00 % 9,30 Abnormal
Golongan darah A
KIMIA KLINIK
GDS 40-60 Mg/dl 50 Normal
I. TERAPI/TINDAKAN
1. Terapi Obat/IV Fluid
No Tanggal Jenis Dosis Cara Indikasi
obat/fluid pemberian
1 05 D10% 7,5 mg/8 jam IV Memberikan
Januari kalori dan
2018 pengganti cairan
2 10 Cefixime 8 mg/12 jam Per oral Mengobati
Januari berbagai macam
2018 infeksi

J. ANALISA DATA
Data pendukung
Hari, Masalah
(Data Subjektif & Etiologi
Tanggal (Problem)
objektif)
Senin, DS : Ketidakefektifan Suplai ASI tidak
08  Ny. D mengatakan pemberian ASI cukup
Januari bahwa ASInya hanya (00104)
2018 keluar sedikit, bayi
10.00 menyusu kurang kuat
WIB DO :
 Bayi terlihat kurang
aktif, menangis kurang
kuat.
 BBL : 1800 gram, BBS
1670 gram
 Minum ASI (kurang
kuat menyusu, ASI
keluar sedikit)
 Tambahan ASB
(20-30 cc/ 3 jam)
Senin, DS : - Risiko infeksi Pertahanan tubuh
08 DO : (00004) sekunder tidak
Januari  Luka pada tali pusat adekuat
2018 masih basah.
10.00  Hasil lab menunjukkan
WIB limfosit 26,10%(),
monosit 9,30%()
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan suplai ASI tidak
cukup
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak
adekuat.

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Tanggal No.
No Tujuan dan KH Intervensi
Jam Dx
1 Senin, 08 1 Setelah dilakukan Pemberian makan
Januari tindakan keperawatan dengan botol (1052)
2018 selama 3x24 jam masalah  Monitor intake cairan
10.00 ketidakefektisan  Monitor / evaluasi
WIB pemberian ASI dapat reflek menghisap
teratasi dengan kriteria selama menyusu
hasil :  Monitor berat badan
Status nutrisi bayi (1020) bayi
 Intake nutrisi dari  Kaji status bayi
sedikit adekuat (2) ke sebelum memberikan
sepenuhnya adekuat (5) susu
 Intake cairan lewat  Pegang bayi selama
mulut dari sedikit menyusui dengan
adekuat (2) ke botol
sepenuhnya adekuat (5)  Posisikan bayi semi
Keberhasilan menyusui : fowler pada saat
bayi (1001) menyusu
 Posisi nyaman selama  Dorong untuk
menyusui dari cukup menghisap dengan
adekuat (3) ke reflek rooting
sepenuhnya adekuat (5) Konseling laktasi (5244)
 Menyokong payudara  Instruksikan posisi
dengan menggunakan menyusui yang
penahan payudara bervariasi
ukuran “C” cukup Manjemen nutrisi
adekuat (3) ke (1100)
sepenuhnya adekuat (5)  Monitor kalori dan
 Pengeluaran ASI dari asupan makanan
sedikit adekuat (2) ke  Tentukan jenis nutrisi
sepenuhnya adekuat (5) sesuai kebutuhan
 Memompa payudara
dari sedikit adekuat (2)
ke sepenuhnya adekuat
(5)
2 Senin, 08 2 Setelah dilakukan Kontrol infeksi (6540)
Januari tindakan keperawatan  Bersihkan lingkungan
2018 selama 3x24 jam masalah dengan baik setelah
10.00 risiko infeksi dapat diatasi digunakan untuk
WIB dengan kriteria hasil : setiap pasien
Keparahan infeksi : baru  Anjurkan pengunjung
lahir (0708) dan tenaga kesehatan
 Hipotermia dari sedang untuk mencuci tangan
(3) ke tidtak ada (5) Perlindungan infeksi
 Kulit lembab dan (6550)
dingin dari sedang (3)  Monitor adanya tanda
ke tidak ada (5) infeksi
 Menangis kuat dari  Monitor data
sedang (3) ke tidak ada laboratorium
(5)
 Peningkatan sel darah
putih dari berat (1) ke
ringan (4)
Kontrol risiko (1902)
 Menghindari paparan
ancaman kesehatan dari
kadang- kadang (3) ke
secara konsisten (5)
 Mengenali perubahan
status kesehatan dari
kadang- kadang (3) ke
secara konsisten (5)
M. IMPLEMENTASI
Hari/ Tgl No. Tindakan Respon pasien terhadap
TTD
/Jam Dx Keperawatan tindakan
Senin, 10.00 1 Memonitor intake DS : -
08 WIB cairan DO : infus memakai cairan
Januari D10%
2018 10.00 2 Menimbang berat DS : -
WIB badan setiap hari DO : BB: 1850 gram

10.10 1 Memonitor / evaluasi DS : ibu mengatakan


WIB reflek menghisap belum kuat menyusu
selama menyusu DO : terlihat belum kuat
menyusu
10.10 1 Memonitor berat DS : -
WIB badan bayi DO : Bayi dengan kondisi
berada di dalam inkubator
10.10 2 Memonitor adanya DS : -
WIB tanda infeksi dan DO : tanda infeksi tidak
memonitor data ada
laboratorium
10.15 2 Membersihkan DS : -
WIB lingkungan dengan DO : setiap pagi inkubator
baik setelah dibersihkan
digunakan untuk
setiap pasien
11.30 1 Mengkaji status bayi DS :-
WIB sebelum memberikan DO : memberikan nutrisi
susu setiap 3 jam sekali
sebanyak 30 cc.

11.30 1 Mengobservasi DS : -
WIB reflek mengisap bayi DO : terlihat belum
dan mendorong sempurna, tidak mampu
untuk menghisap menghisap dengan kuat
dengan reflek rooting

11.35 2 Menganjurkan DS : ibu mengatakan


WIB pengunjung dan selalu mencuci tangan
tenaga kesehatan sebelum masuk ke ruangan
untuk mencuci DO : sudah diajarkan
tangan untuk cuci tangan 6
langkah
11.45 1 Menginstruksikan DO : ibu mengatakan ASI
WIB posisi menyusui yang nya sedikit keluar
bervariasi DO : diberikan arahan
untuk tetap menyusu dan
secara bergantian
Selasa, 08.15 2 Membersihkan DS :-
09 WIB lingkungan dengan DO : inkubator dan
Januari baik lingkungan sekitar selalu
dibersihkan
2018
08.15 2 Menimbang berat DS : -
WIB badan setiap hari DO : terjadi peningkatan
BB: 1870 gram

08.20 1 Memonitor kalori DS : -


dan asupan makanan DO : nutrisi yang
diberikan yaitu ASB
sebanyak 30 cc per 3 jam
09.10 1 Menentukan jenis DS : -
WIB nutrisi sesuai DO : nutrisi yang
kebutuhan diberikan yaitu ASB
sebanyak 30 cc per 3 jam
10.00 1 Memegang bayi DS :-
WIB selama menyusui DO : dilakukan untuk
dengan botol mencegah aspirasi
10.00 1 Memposisikan bayi DS : -
WIB semi fowler pada DO : dilakukan untuk
saat menyusu mencegah aspirasi
11.15 1 Mengobservasi DS : ibu mengatakan
WIB reflek mengisap bayi sudah kuat untuk
menghisap
DO :Adanya reflek
mengisap
Rabu, 14. 45 2 Memonitor reflek DS : ibu mengatakan
10 WIB menelan sebelum lumayan banyak ASI yang
Januari memberikan ASI keluar
DO :Terjadi peningkatan
2018
refleks menelan
14.50 2 Menimbang berat DS : -
WIB badan setiap hari DO :Terjadi peningkatan
BB: 1900 gram

15.00 1 Memonitor kalori DS : -


WIB dan asupan makanan DO : nutrisi yang
diberikan yaitu ASB
sebanyak 30 cc per 3 jam
N. EVALUASI
Tanggal No Diagnosa Evaluasi Tanda
Waktu Dx Keperawatan (SOAP) tangan
Senin, 1 Ketidakefektifan S : ibu mengatakan ASI
08 pemberian ASI belum banyak keluar dan
Januari berhubungan dengan anaknya belum kuat
2018 suplai ASI tidak cukup menyusu.
14.00 O:
WIB  Bayi di berikan ASI
setiap 3 jam sekali
 BBL : 1800 gram,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor intake cairan
 Monitor / evaluasi
reflek menghisap
selama menyusu
 Monitor berat badan
bayi
2 Risiko infeksi S:-
berhubungan dengan O : Luka pada tali pusat
pertahanan tubuh masih basah.
sekunder tidak adekuat Hasil lab menunjukkan
limfosit 26,10%(),
monosit 9,30%()
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah
digunakan untuk
setiap pasien
 Anjurkan pengunjung
dan tenaga kesehatan
untuk mencuci tangan
 Monitor adanya tanda
infeksi
 Monitor data
laboratorium
Selasa, 1 Ketidakefektifan S : ibu mengatakan ASI
09Janua pemberian ASI mulai keluar lumayan
ri 2018 berhubungan dengan banyak.
14.00 suplai ASI tidak cukup O:
WIB  Memberikan bayi
untuk menyusu ketika
ibu ada.
 Bayi di berikan ASB
setiap 3 jam sekali
 Peningkatan BB :
1850 gram
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor intake cairan
 Monitor / evaluasi
reflek menghisap
selama menyusu
 Monitor berat badan
bayi
2 Risiko infeksi S:-
berhubungan dengan O : Luka pada tali pusat
pertahanan tubuh masih basah tetapi mulai
sekunder tidak adekuat mengering.
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah
digunakan untuk
setiap pasien
 Anjurkan pengunjung
dan tenaga kesehatan
untuk mencuci tangan
Rabu, 1 Ketidakefektifan S : ibu mengatakan ASI
10Janua pemberian ASI keluar banyak dan lancar.
ri 2018 berhubungan dengan O:
21.00 suplai ASI tidak cukup  Memberikan bayi
WIB untuk menyusu ketika
ibu ada.
 Bayi di berikan ASB
setiap 3 jam sekali
 Peningkatan BB :
1900 gram
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 Risiko infeksi S:-
berhubungan dengan O : Luka pada tali pusat
pertahanan tubuh mulai mengering.
sekunder tidak adekuat A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi