FICHA DE PACIENTE-AURICULOTERAPIA

Motivo de Consulta: ………………………………………………………

Diagnóstico: ………………………………………..……………………...

Tratamiento: ……………………………………………………………….

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: ……………………………………….Nº ficha:………………...

Dirección: ………………………………………………………………….

Telefono de contacto: ………………………email:……………….........

Fecha de nacimiento: ………………………Edad………………………

Ocupación u oficio: ……………………………………………………….

Nº de hijos: …………………………………...Tipo parto: …..................

f.u.m:

ANTECEDENTES CLINICOS:

Enfermedades: …………………………………………………………….

Medicamentos que toma actualmente: …………………………………

Antecedentes enfermedades crónicas: …………………………………

Antecedentes quirúrgicos: ……………………………………………….

Uso de Implantes o dispositivos……………..Tipo: ………...………….

Alergias: ……………………………………………………………………

Sufre o a Sufrido de problemas:

Cardiacos ( ) Endocrino ( ) Circulación ( ) Digestivo ( )
Tensión Arterial ( )
Otros:
_______________________________________________________________

Peso actual: _______kilos Talla:_______ Masa Corporal ________

Altura: ___________
Silueta: Pequeña ( ) Mediana: ( ) Grande:( )
Costumbres
alimenticias:____________________________________________________
_______________________________________________________________
__________
 FICHA DE PACIENTE-AURICULOTERAPIA

OTROS DATOS

Hobbies: ……………………………………………………………………

Actividad Física o deporte: ………………………frecuencia: ……..….

Consumo de Cigarro: …….………………………………………………

Consumo de Alcohol: …………………………………………………….

Uso de drogas: ……………………………………………………………

Horas de sueño……………………Tipo de sueño: …………………….

Observaciones: ……………………………………………………………

Control de peso –seguimiento del paciente-observaciones