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Práctica Profesional Supervisada - Área

Psicoanalítica

Registro de una experiencia de la práctica

Institución: Centro de Preventivo Asistencial de Adicciones (CPAA) –


Luján de Cuyo

Alumno: Maynard Christian

Profesor titular: Lic. Luis Prigione

Profesores adjuntos: Lic. Julieta Tristán

JTP: Lic. Estela Landaburu

Carrera: Lic. Psicología

Sede: Central

Curso: 5° año

Año: 2018
Práctica Profesional Supervisada Clínica Psicoanalítica 1
Maynard Christian

Experiencia de la práctica en la institución


En el marco de las Prácticas Profesionales Supervisadas de la materia Clínica
Psicoanalítica, correspondiente a la Licenciatura en Psicología de la Universidad de
Mendoza, realicé mi experiencia práctica en el Centro Preventivo Asistencial de
Adicciones (CPAA) de la Municipalidad de Luján de Cuyo, desde el 15 de octubre al 7
de diciembre del año 2017. Además del acompañamiento de todo el equipo de
cátedra, conté con la supervisión directa del Lic. Andrés Gatto.

Este CPAA atiende a una población que va desde los 14 años en adelante, el
mismo admite a quienes se encuentren residiendo en el departamento de Luján de
Cuyo, su horario de atención es de lunes a viernes de 8.30 a 13 horas y se encuentra
ubicado en la Avenida San Martín 4180 de Luján de Cuyo. Allí se realizan abordajes
de tratamientos ambulatorios con especificidad en consumo problemático,
contemplando en cada caso, aspectos legales, judiciales, sociales y psicológicos que
hacen a la problemática en particular. El equipo de recepción está compuesto por
psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales. El espacio físico del CPAA es amplio,
su estructura es la de una casa restaurada, posee habitaciones-consultorios
distribuidos por toda la institución.

La Ley 26.934 hace mención al Plan Integral para el abordaje de los Consumos
Problemáticos desde la base del paradigma de reducción de daños que implica
disminuir el daño en su salud, bajo la modalidad de un mínimo de exigencia, cuyas
estrategias se orientan a facilitar el acceso de los usuarios de drogas en los servicios
de atención. Por lo general, las intervenciones se orientan en la línea de prohibir,
otorgar sentido o interpretar el acto de drogarse, con respuestas o soluciones
prescriptas que acallan la pregunta por el enigma, borrando la singularidad del caso
por caso.

La atención de los pacientes puede ser por derivación de otros profesionales


desde distintas instituciones (Hospital C. Pereyra, DINAF, Hospital Sauce, entre otras)
o también desde un pedido de consulta solicitado por algún familiar e inclusive
voluntario, dependiendo de la singularidad de cada caso.
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La institución posee un dispositivo inicial constituido con el significante


admisión, las mismas poseen demora para la asignación de los turnos de
aproximadamente tres meses. Durante mi experiencia en la institución, fue notorio el
grado de ausencias de posibles “pacientes” a los turnos asignados para las
entrevistas de admisión, disponiendo de cuatro turnos los días jueves en la mañana,
donde el equipo interdisciplinario emplea una serie de preguntas que tendrán una
lógica institucional, orientadas a ciertos objetivos: uno de ellos es el de ubicar si ese
consultante puede ser abordable desde ese dispositivo ambulatorio.

Por cada individuo que consulte se realizará una entrevista de 30 minutos


(aproximadamente), donde las primeras preguntas estarán dirigidas a registrar el
lugar de residencia de la persona, realizar un familiograma que grafique a grandes
rasgos la estructura intrafamiliar e identificar con quien hace lazo. Luego surgirán
otros interrogantes orientados al cómo, dónde, qué, cuándo y cuánto consume. Se
indaga sobre la situación general anterior, actual y legal, tratamientos farmacológicos
que haya realizado o esté realizando actualmente, ingresos previos a hospitales,
indagan por intervenciones de otras organizaciones. Toda esta información posibilita
la posterior evaluación por parte de los profesionales sobre la posibilidad de abrir o no
un espacio a esa demanda: el paciente pide aval a la institución para luego dar el acto
de avalar o no esa demanda de ser analizante.

También, es de interés en las entrevistas de admisión preguntar sobre


modalidades de consumos para analizar las significaciones imaginarias y simbólicas
del uso de sustancias y su alcance en lo real del cuerpo, así se pueden trazar las
coordenadas imaginario/simbólicas sobre las que se inscribe una determinada
modalidad de consumo.

La transferencia inicial, por la que el sujeto llega a este establecimiento (y no a


otro) no es hacía un analista en particular, sino a la institución y ésta operará como
receptor de la demanda y decidirá a quien va a poner en lugar de la transferencia para
luego entrar en otra clase de admisión: la del consultante y la aceptación o rechazo de
su demanda. En los inicios, no se tratará de que quien consulta ubique al analista en
el lugar de Sujeto Supuesto Saber, sino que el saber esta direccionado al soportar un
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tiempo de espera para que, desde sus dichos, se aloje aquello que no ha tenido lugar
en el deseo del Otro. De ese modo, el paciente demanda al analista que le dé un
lugar y supone que el otro tiene un saber de qué hacer, tal como indica Barboza
(2012) “…será necesario una función llamada deseo del analista para causar a ese
sujeto…”.
Las condiciones necesarias para que sea posible una intervención analítica es
que la sustancia ya no aporte esa “solución” y que la cuestión del deseo se infiltre en
el vacío de la experiencia, su padecer ante la castración, ese tope imprevisto con lo
real que lo hizo oscilar y lo llevó a consultar acerca de algo que la angustió y la
desplazó de la realidad (imaginaria) en la que estaba. El analista deberá estar atento
a no caer en los señuelos que lo engañen y develar los indicios de la estructura clínica
desplegada en esa otra escena en la cual ese objeto encarnará una función vinculada
al deseo (en la neurosis), o al delirio (en la psicosis) o será algo que acompañe su
práctica perversa en su condición de medio para sostener esa práctica.

Caso clínico, lógica del caso

Se realiza la entrevista de re admisión de una sujeto de 39 años, el equipo de


recepción está formado por un psicólogo y un psiquiatra de la institución, en uno de
los consultorios del CPAA de Luján de Cuyo. A partir del discurso del paciente intenté
delinear una posible lógica del caso y plantear posibles intervenciones.

Cuadro del Caso

Equipo CPAA (E) - Paciente (P) Análisis

E – ¿Por qué esta hoy acá?


P – Quiero dejar de consumir cocaína. Quiero y
necesito”.
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E - ¿Qué esta Ud. consumiendo? ¿Qué cosas?


P - Solo cocaína.

E - ¿Cómo estás de la Hepatitis B aguda?


P - Me interrumpió dos embarazos. La primera vez 1 – “Hable sobre esa situación”
me anestesiaron totalmente, pero la segunda… Toda
esa situación la vi y la viví. En este momento ni mis
2 – “¿Y antes?”
hijos me incentivan a vivir. En 20 años no me quise
matar y en los últimos dos meses me quise matar
dos veces, quiero morirme para no molestar a nadie
más”.

E - ¿Cuánto es lo máximo que consumió?


P – Tres gramos en un día días.

E - ¿Qué cambió para que vuelvas hoy con


nosotros?
P – “El saber que no voy a tener más hijos y el tener
todas estas enfermedades es lo que más me afecta.

E - ¿Tomó alguna medicación o psicofármaco?


P – Ahora Clonazepán y Sertralina. La cocaína me la
recomendó una psiquiatra para contrarrestar la
depresión. En realidad, la cocaína nunca fue un
incentivo, que se yo. No hay nada que me mantenga
feliz en este mundo. Todo el tiempo estoy pensando
en la gente que murió. Desde los 22 años que se
murieron mis dos amigas que me diagnosticaron
depresión crónica”.

E - ¿Cuándo consumís que haces? 3 – “Relate el sueño lo más detallado posible”


P – “Consumo un poco y… voy, vengo. Pinto, limpio
la casa. La cocaína me ayuda a soportar el dolor, por
ejemplo: el otro día soñé con mi papá, me desperté y
le pedí a mi pareja que vaya a comprar”.

4 – “Consume y se mueve…”

E - ¿Los antidepresivos cómo te caen?


P - La Sertralina me mueve. Si no la tomo me quedo
en tiro en la cama y lloro”.
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E - ¿Hablanos sobre los dos intentos de suicidio?


P – “La primera vez quise ahogarme en un canal,
pero como no tenía agua en ese momento me senté
a esperar y me encontró alguien llorando. En la 5 – “…”
segunda, me quise ahorcar, pero mi novio intervino”.

E - ¿Cómo fue la experiencia en el primer


tratamiento acá?
P – “Me había visto solo la psicóloga. Es como que
6 – “¿Una soga?”
siempre estaba pidiendo una soga. Mi viejo fue
alcohólico toda la vida y ahora vengo a tener
problemas de Hepatitis, es insólito. Aprendí a llevar
un día más de dolor”

E – Hablanos de tu madre
7 – “Describí a tu madre”.
P - “Ella fue uno de los factores psicológicos que
más me afectó fue ella”.

Articulación teórico - práctica

El dispositivo de admisión en salud pública demarca un momento de decisión


por parte de la institución, específicamente de quien ocupa ese lugar y función, de
quien debe aceptar o no la demanda de alguien que dice necesitar ayuda. Aceptar o
no esa demanda hace al direccionamiento de la transferencia, orientada primero a la
institución, quien recepta la demanda y decide a quien poner en lugar transferencial,
con dirección de una lógica de tratamiento. “La recepción permite el establecimiento
de la transferencia, un vínculo de confianza que facilita el proceso de comunicación
tendiente a la solución del problema que trajo al joven a la institución que lo recibe
(Parisi, 1997). El profesional, en tanto representante de la institución, se implica en un
consentimiento de alguien en la operación analítica, de establecer un camino abierto a
la lectura del inconsciente estructurado como un lenguaje, guiando la cura a la
división en el discurso del sujeto.
Al reflexionar sobre algunos puntos, como el del pedido de demanda o el pasaje
de la queja a formularse alguna pregunta, surgen algunas inquietudes sobre qué
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subrayar de lo dicho por el paciente o cómo formulo una pregunta que abra el
intervalo significante. Posicionarse desde la función y el lugar de analista, dejándome
tomar por la transferencia, en tanto significante que viene del lado del paciente sobre
el analista en la demanda (que vehiculiza el deseo) de que quiere saber cuál es el
deseo del Gran Otro, para develar algo en lo que el sujeto se determinó deseado:
escuchar con qué se identificó el sujeto de lo que interpretó como deseo del Gran
Otro. La direccionalidad de la cura se ordena según un proceso que va desde la
rectificación de las relaciones del sujeto con lo real, hasta el desarrollo de la
transferencia y luego a la interpretación.
Es esta una posición ética que debo tomar ante el paciente, ante lo que solicita
del analista, que no es la palabra sino lo que la soporta: la demanda, solo formulable
por medio de la palabra. De ese modo puede vehiculizarse la demanda del sujeto
(verdadera labor del analista). Es allí donde el analista devuelve la nada, constituye la
transferencia y lleva al sujeto al reencuentro con sus significantes.
En el CPAA, se debe otorgar un espacio a la subjetividad de aquellas personas
que concurren al dispositivo terapéutico, de ese modo se podrá producir un posible
pasaje de individuo a sujeto, quien muestre algo de su síntoma como producto de una
sustancia que ya no puede aportar esa “solución”. Es habitual escuchar en el discurso
de quienes consultan el movimiento metonímico de un esfuerzo sostenido por
encarnar el objeto de goce en un objeto del mundo.
Al momento de diseñar las intervenciones veo la necesidad de apoyarme en
algunas coordenadas, en una base para direccionar la cura. En el caso de la viñeta
“Me interrumpió dos embarazos. La primera vez me anestesiaron pero la segunda…
Toda esa situación la vi y la viví”, una posible intervención es “Hable de esa
situación”. En ese significante “…la vi y la viví…”, hay una dimensión sobre el registro
del cuerpo, un dónde indagar aquellos significantes con los que la sujeto describe
este borde prestado al toxico; hay un ver y vivir con la anestesia y sin ella, en palabras
de Lacan: “cómo logró ese discurso atrapar los cuerpos, a nivel del discurso del amo
está claro: a nivel del discurso del amo, donde, como cuerpos, ustedes ya están
modelados”.
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Otro de los recortes en el discurso de la sujeto fue “En veinte años no me quise
matar y en los últimos dos meses me quise matar dos veces”, el cual muestra al
tiempo como otro de los límites en los que la intervención puede hacer pivote: “Hable
sobre antes de esos veinte años” o simplemente “¿Y antes?” son las propuestas para
abrir el discurso sobre los estilos y formas de identificación, un tono melancólico a
desplegar en el pasaje de individuo a sujeto.
La utilización del silencio, en tanto intervención hace al modo interpretativo del
analista: callar y escuchar la masa de identificaciones de lo que el yo del paciente no
es, para poder decir algo de lo que es: “Hay que guardarse de comprender y mejor
hacerse una pregunta”, dirá Lacan para metaforizar el marco teórico de la ética en
Psicoanálisis. En el dispositivo analítico se produce el encuentro de dos seres
hablantes de los cuales uno calla, frustra, para que las asociaciones del sujeto hacia
la verdad (lo que Lacan llama “Palabra Plena”) representen la pérdida de un modo de
goce. La escucha en psicoanálisis no solo es del analista, sino del analizante. Estos
dos últimos conceptos son significantes en tanto muestran dos funciones y lugares
diferentes, especialmente en relación a la escucha: el analista detecta aquello que
hace consistir el discurso del sujeto (aquello que insiste), quien debe estar advertido
de aquello que dice para responsabilizarse por sus dichos.
Por otro lado, la pregunta sobre dónde sitúa el sujeto al Otro es un interrogante
acerca de la transferencia, desde donde se abre el decir del sujeto y se vislumbran
sus formaciones del inconsciente y se implique en lo que tomó del discurso del Gran
Otro. Inmediatamente después de describir sus dos intentos de suicidio, de los cuales
en uno intentó ahorcarse y en el otro ahogarse, el equipo de admisión le pregunta
sobre su experiencia anterior con la institución, a lo que la paciente respondió “Me
había visto solo la psicóloga. Es como que siempre estaba pidiendo una soga”, a lo
que se propone puntualizar con “¿Una soga?”.
El analista debe estar atento a cómo se establece la transferencia en el
dispositivo analítico, la llegada del sujeto a la localización subjetiva, permitirle que
exteriorice sus engaños (pero no tomar sus señuelos) y el desenvolvimiento del deseo
para la introducción hacia el inconsciente. La direccionalidad va desde la transferencia
a las formaciones del inconsciente del paciente para escuchar las formas de
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repetición del sujeto en el dispositivo analítico: modos de repetición (en tanto que
insistencia de la palabra) que el paciente manifiesta, no para dar sentido sino para
hacer pérdida de sentido, caída del significado para el surgimiento de una nueva
significación y de este modo dar cuenta de sus diferentes modos y estilos pulsionales.
Otro de los significantes señalados de la analizante es “La cocaína me ayuda a
soportar el dolor. El otro día soñé con mi papá, me desperté y le pedí a mi novio que
vaya a comprar”, para lo cual, la intervención propuesta es “Relate el sueño lo más
detallado posible”.
Por otra parte, ante el pedido del equipo de admisión para que la paciente
describa a su madre el significante empleado fue “Ella fue uno de los factores
psicológicos que más me afectó fue ella”. Aquí la intervención propuesta es “Describí
a tu madre” para poder considerar las asociaciones que surjan en relación a “madre”,
tanto en su modo, posición y función en relación a su inscripción en el registro
simbólico y así abordar, la doble vertiente identificatoria, desde las Identificaciones
primeras de la persona (que constituyen al sujeto del inconciente) a las primeras
identificaciones que abren a la constitución del Yo (del yo ideal al ideal del yo) la
direccionalidad de la lógica de la intervención: la trama identificatoria va a la trama
estructural.
La asociación que realiza la paciente de la representación de su padre en el
sueño con el posterior pedido de consumir, presta las bases para analizar el síntoma
en relación a su fantasía con la presencia de su padre. Así como Freud traza un
paralelo entre el síntoma de la tos de Dora y la fantasía en la que ella incluye a su
padre: “…es el padre el que chupa en esa fantasía y que con él se identifica Dora en
ese síntoma, lo que podemos sintetizar diciendo que allí donde el padre chupa, Dora
tose…”, explica Fabián Schejman y agrega que “Freud resalta allí la identificación de
dora con el padre, a nivel del síntoma de la tos”.
En tanto, uno de los datos diagnósticos a considerar en este caso es la
búsqueda del sujeto por hacer lazo con el Otro; en esta re admisión alguien busca
hacer lazo con la institución. Ante la pregunta del equipo interdisciplinario “¿Qué pasó
para que vuelvas hoy con nosotros?”, el sujeto responde “El saber que no voy a
poder tener más hijos y el tener todas estas enfermedades es lo que más me afecta”.
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De este modo, el sujeto esboza un saber en relación a la falta, es decir que le muestra
al Otro lo que constituye algo de su saber: le faltan hijos y tiene enfermedades. Una
intervención sobre esta viñeta debe establecerse sostenida en el orden estructural; el
sujeto queda enfrentado a una pregunta acerca de qué de su supuesto saber dejó de
hacer consistencia en su estructura fantasmática, es decir, qué no quiere saber para
que el síntoma emerja en lugar del fantasma. La posición como sujeto de supuesto
saber se establece desde la ignorancia del paciente y con esta intervención me
propongo analizar las formas de defensa del sujeto contra su pulsión (sublimación,
represión, trastorno hacia lo contrario y hacia la propia persona), intervenir desde lo
dicho por el paciente desde su ignorancia, lo que no quiere saber: “Nada más temible
que decir algo que podría ser verdad”, afirmó Lacan.
La ética del Psicoanálisis establece el pasaje de la acción al acto, el qué hacer
del analista, no el qué debe o qué tiene que hacer. Determina la posición de lo que no
se sabe que hacer frente a los que no se puede saber que va a acontecer. ¿Cuál es
la función del tóxico como coordenada diagnóstica? ¿Que reemplaza la sustancia?
Miller (1997) comentó que la producción de un enigma, el introducir el “es por algo
que lo hace”, colocará al sujeto en relación al inconsciente y aquí es donde se puede
decir que los problemas con el tóxico pasa a segundo plano y el objetivo terapéutico
de la institución se ha cumplido.