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Faculté de Médecine de Strasbourg – Année 2004-2005

Module 15 – Pathologie de l'appareil urinaire Thèmes : 29 – 30 – 40

STERILITE MASCULINE

Objectifs : Après avoir appris ce chapitre, l'étudiant doit être capable de :

- De faire le diagnostic d'une stérilité masculine.

- De faire le bilan initial.

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STERILITE MASCULINE

La stérilité est définie par l'incapacité pour un couple d'obtenir une grossesse après 12 mois de rapports non protégés. Cette situation concerne environ 15 % des couples français souhaitant procréer.

Dans environ 1/3 des cas la cause est d'origine uniquement masculine et dans 1/3 des cas des facteurs féminins et masculins sont associés.

L'interrogatoire, l'examen clinique et les tests de laboratoire de base ont pour but premier de déterminer s'il existe ou non un facteur masculin. Si celui-ci existe des examens complémentaires adaptés seront alors effectués dans le but de définir le traitement le mieux adapté.

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BILAN INITIAL :

L'interrogatoire :

précise les caractéristiques de l'infertilité que sont sa durée, la notion de grossesses antérieures avec la partenaire actuelle ou d'autres partenaires, les traitements antérieurs déjà entrepris, un éventuel bilan de la partenaire et les traitements qui lui ont été appliqués.

Les coordonnées du gynécologue ayant en charge la partenaire.

Les habitudes sexuelles doivent êtres précisées, en particulier l'absence d'impuissance, de coudure de la verge et la qualité des érections, l'utilisation habituelle de lubrifiants pouvant être toxiques pour les spermatozoïdes (ex : salive), la période des rapports en fonctions des phases du cycle, la fréquence des rapports (ex : profession à absences régulières), la fréquence des masturbations. (Ces renseignements sont aisément obtenus si l'interrogatoire est mené avec tact et en expliquant le pourquoi des questions).

Dans les antécédents on recherchera la notion de cryptorchidie et d'orchidopexie dans l'enfance, le type de traitement appliqué et à quel âge, une cure de hernie, une intervention sur le col vésical, une torsion du testicule ou un traumatisme, les caractéristiques de la puberté.

On recherchera un diabète, une sclérose multiple, une orchidectomie, un antécédent de cancer, de chirurgie rétropéritonéale ou pelvienne, une endoscopie urétrale ou vésico-prostatique, un antécédent de sondage urinaire, la notion d'un traumatisme du bassin.

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Les antécédents infectieux seront précisés : infections virales, oreillons surtout après

la puberté, rubéole, variole, tuberculose,

chlamydiae,

, maladies vénériennes (gonocoques,

).

Les traitements médicaux au long cours seront recensés, de même que l'exposition à

des toxiques (pesticides, chimiothérapie, cimetidine, sulfasalazine, nitrofurantoine,

),

l'exposition à la chaleur (bains chauds, sauna, professions exposées) ou aux rayons.

alcool, cannabis, androgènes stéroïdiens, anticalciques, cocaïne, tabac,

On recherchera dans la famille la notion d'autres cas de stérilité déjà documentée, de fibrose kystique (mucoviscidose) de déficit en récepteurs aux androgènes.

On interrogera plus spécifiquement sur la notion des infections respiratoires, de troubles de l'odorat, d'une galactorrhée, de troubles de la vue (amputation du champ visuel) et de céphalées.

Examen clinique :

Il doit être complet avec une attention spéciale portée aux organes génitaux externes :

- coudure de la verge, plaque de fibrose, position du méat, toute anomalie qui pourrait entraîner l'émission de l'éjaculât en dehors ou dans un site non favorable du vagin.

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- le scrotum : on apprécie sa taille, sa consistance, la présence d'une varicocèle, la taille (< 4 cm de grand axe, < 20 ml de volume), la consistance et la localisation des testicules, la présence, la taille et la consistance des épididymes (tête, corps et queue) et des canaux déférents, on recherchera des kystes du cordon, une hydrocèle et des cicatrices scrotales, inguinales ou abdominales. On notera l'aspect de la pilosité, une gynécomastie ou un morphotype eunuchoïde.

- le toucher rectal apprécie le développement de la prostate.

Examens biologiques :

Le spermogramme est l'examen de base, il doit être répété au moins 2 fois en cas d'anomalie. Le recueil doit être complet et effectué après 2 à 3 jours d'abstinence et examiné dans les deux heures après l'émission.

On examine alors la viscosité, le volume (1,5 à 5 cc), le pH, la concentration (> 20 M/mol), la mobilité (> 60 %), la morphologie (> 60 % normaux), la présence d'agglutinats, de cellules rondes (< 1 M/ml).

Le dosage de la FSH doit faire aussi partie du bilan initial. Si elle est élevée (2 à 3 fois la normale) le pronostic est souvent mauvais, si elle est abaissée on doit compléter ce dosage par celui de la LH, la testostérone et la prolactine pour dépister un hypogonadisme hypogonadotrope ou une hyperprolactinémie.

D'autres examens seront effectués en fonction du contexte clinique : spermoculture, recherche d'anticorps, test de Hühner, étude des marqueurs fructose pour les vésicules séminales, carnitine pour l'épididyme, acide citrique, zinc et phosphatases pour la prostate, enfin une échographie vésico-prostatique et scrotale.

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Résultats du spermogramme :

On distingue 4 types de résultats :

- normal - Azoospermie (absence complète de spermatozoïdes) - Anomalies multiples concernant le nombre, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes réalisant le tableau d'oligoasthénotératospermie (OATS) - Anomalies touchant 1 seul des paramètres.

Pour les patients à spermogramme normal , si la partenaire n'a pas d'anomalies et si une grossesse ne survient pas, un test de Hühner et un test de migration dans la glaire in vitro seront effectués, ainsi que la recherche d'un éventuel facteur féminin négligé.

En cas d'azoospermie , une éjaculation rétrograde par recherche de spermatozoïdes dans les urines après éjaculation ou un obstacle mécanique seront recherchés, surtout si la FSH est normale.

En cas d'OATS on doit rechercher en priorité une varicocèle, une exposition à la chaleur, à des toxiques ou une infection.

Si aucun de ces facteurs n'est retrouvé, la FSH est souvent augmentée indiquant une OATS par insuffisance testiculaire sécrétoire.

En cas d'atteinte d'un seul paramètre , s'il s'agit d'une asthénospermie, cas le plus fréquent, on recherchera des anticorps antispermatozoïdes, une infection, une hypoandrogénie sévère.

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En cas d'oligospermie isolée, si le bilan endocrinien est normal, une éjaculation rétrograde doit être éliminée. Une concentration du sperme par centrifugation sera effectuée.

En cas de nécrospermie isolée un facteur toxique devra être recherché et en cas de tératospermie isolée un facteur génétique.

TRAITEMENT :

Le principe de tous ces traitements est d'essayer le plus possible de retrouver une fécondité permettant d'obtenir une grossesse de manière naturelle. Les techniques de procréation médicalement assistée étant réservées aux autres cas.

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A - Azoospermie :

- Organes génitaux externes normaux :

1 - 1 Si le volume éjaculé est faible (< 1ml) rechercher une éjaculation rétrograde avec présence de spermatozoïdes dans les urines. - si elle est confirmée essayer un traitement par sympathomimétiques - en cas d'échec : insémination intrautérine. - si elle n'est pas confirmée recherche d'une anomalie des canaux éjaculateurs par échographie transrectale et doser le fructose, confirmer la présence de spermatozoïdes dans la vésicule séminale par ponction sous écho et dans le testicule par biopsie testiculaire. Si l'obstruction des canaux éjaculateurs est confirmée en effectuer la résection par endoscopie. Si il n'y a pas d'obstruction des canaux éjaculateurs ni sperme à la biopsie testiculaire (FSH élevée le plus souvent), conseiller l'adoption ou l'IAD (insémination avec sperme de donneur). En cas de trouble de la maturation, traiter une varicocèle si elle est présente. Si la biopsie testiculaire est normale et qu'il n'y a pas d'obstacle des canaux éjaculateurs, faire une exploration chirurgicale et tenter une levée d'obstacle par microchirurgie.

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1 - 2 Si le volume éjaculé est > 1ml ou que les hormones sont anormales :

- si la FSH est augmentée faire une biopsie testiculaire, si souhaitée par le patient si insuffisance testiculaire :

IAD ou adoption si la biopsie montre des spermatozoïdes :

chercher un obstacle curable par microchirurgie sinon IAD, adoption ou FIV avec ICSI - si la FSH et la LH sont abaissées il s'agit d'un hypogonadisme hypogonadotrope : essayer un traitement hormonal HCG et HMG

- si la prolactine est augmentée : chercher une tumeur hypophysaire

- si les hormones sont normales : faire une biopsie testiculaire si il n'y a pas de spermatozoïdes : IAD ou adoption si il y a des spermatozoïdes : exploration microchirurgicale avec déférentographie pour lever l'obstacle. Si échec IAD, adoption ou FIV avec ICSI des spermatozoïdes prélevés.

- Agénésie congénitale des canaux déférents, faire bilan génétique à la recherche d'une anomalie liée à la mucoviscidose (F 508) - si la biopsie testiculaire est normale : conseil génétique, FIV avec ICSI des spermatozoïdes prélevés, sinon IAD ou adoption.

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B - Anomalie d'un seul paramètre :

Volume

- si < 1ml refaire le prélèvement, rechercher une éjaculation rétrograde,

une infection ou une obstruction des canaux éjaculateurs - si > 5ml concentrer le sperme par centrifugation et faire une insémination intrautérine Morphologie : chercher un toxique Oligospermie : chercher une insuffisance gonadotrope partielle, sinon P.M.A. Hyperviscosité : chercher une infection Mobilité : éliminer un toxique, une varicocèle, une infection (E. Coli, mycoplasme, chlamydiae), chercher des anticorps antispermatozoïdes.

C - Anomalies multiples :

En cas d'OATS chercher un toxique, une exposition à la chaleur, un stress particulier, une varicocèle ou une infection. Si l'un de ces facteurs est présent il faut l'éliminer, mais souvent le bilan est négatif et on aura recours aux techniques de P.M.A.

Conclusion :

La stérilité masculine a, au cours des dernières années, bénéficié de progrès thérapeutiques certains en particulier la PMA avec le développement de l'ICSI, toutefois cette dernière laisse subsister certaines zones d'ombres en particulier le risque de malformation ou d'anomalies génétiques des enfants conçus par cette méthode.

Un observatoire national devrait être constitué.

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SPERMOGRAMME (Selon O.M.S.)

Identité

Date

Durée de l'abstinence avant l'examen (> 2 jours)

Volume (> 2 ml)

pH (7,2 à 8)

Viscosité

Numération des spermatozoïdes (> 20 x 10 6 /ml) (soit 40 x 10 6 par éjaculât)

Cellules rondes (< 1 x 10 6 /ml)

Mobilité (> 50 % de mobiles à 1H)

Morphologie (> 30 % de formes normales) numération des anomalies de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle

Vitalité (> 75 %)