RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA

Jl.Yos Sudarso I No.01 Sangatta,Kutai Timur – Kalimantan Timur

Telephone : 0549 – 5525555 , Faximile : 0549 - 24524
Email : prima@rspkt.com, web : www.rspkt.com

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
PRE OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam : Cemas □ Laksanakan protap interaksi □ Perkenalan diri petugas OK ke □ Ya □ Tidak
1. Breathing Kurang pengetahuan social pasien
Spontan dibantu Gangguan Integritas □ Cek kelengkapan dokumen pre □ Operan pasien dan kelengkapan □ Lengkap □ Tidak
Resp rate ………….x/mnt kulit operasi dokumen
Saturasi O² ……………. % Penurunan kesadaran
2. Blood Risiko gangguan cairan □ Laksanakan orientasi pre operasi □ Memberikan orientasi dan □ Pasien mengerti □ Tidak
Tekanan Darah………….mmHg Nyeri HE prosedur tindakan informasi lingkungan dan proses
Nadi ……….x/mnt Resiko cedera operasi
Suhu ……….®C …………………………………..
Canula intra vena ………………………………… □ Observasi vital sign dan keadaan □ Mengobservasi vital sign dan □ Stabil □ Tidak
□ Terpasang □ Tidak umum pasien keadaan umum pasien
3. Brain
Kesadaran : □ Kolaborasi pemasangan cairan □ Memasang akses intra Vena □ Lancar □ Tidak
□ Compos mentis □ Apatis intra Vena
□ Delirium □Somnolen
□ Stupor □ Koma □ Berikan posisi nyaman □ Memberikan posisi yang nyaman □ Supine □Lateral …………………
Status emosi :
□ Cemas □ Tenang □ Siapkan mesin anesthesia □ Menyiapkan mesin anesthesi □ Siap □ Tidak
PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya □ Siapkan Alat dan obat-obatan □ Menyiapkan alat dan obat □ Siap □ Tidak
Pencetus : anesthesi anesthesi
Gambaran Nyeri :
Lokasi Nyeri : □ Kolaborasi pemberian □ Membantu pemberian □ Ya □ Tidak
Durasi : premedikasi premedikasi dan mengobservasi
Skala Nyeri : efeknya
(Metode VAS/BPS/FLACC)
 TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
4. Bladder □ Monitor efek pemberian □ Memonitor efek pemberian □ Pasien kooperatif
Pakai dower kateter Premedikasi Premedikasi □ Pasien gelisah
Jumlah Urine
Lainnya…… □ Siapkan alat dan obat sesuai □ menyiapkan alat dan obat sesuai □ Ya □ Tidak
5. Bowel pembedahan pembedahan
BB : Kg TB : cm
□ Puasa □ distensi □ Lakukan sign In □ Melakukan sign In □ Ya □ Tidak
□ Mual □ muntah
Sulit menelan □ Kolaborasi pemberian antibiotika □ Memberian antibiotika sesuai □Ya □Tidak
6. Bone instruksi dokter
Integritas kulit □ Utuh ……………………………………………. Jenis……….. ………………….
□Tidak
Dosis……………………………..
Tulang □ patah
□ Tidak ………………………………………………

INTRA OPERATIF

TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam masuk OK : Resiko Infeksi □ Siapkan lingkungan kamar operasi □ Menyiapkan lingkungan kamar operasi □ Siap □ Tidak
Jam keluar OK :
Resiko injury □ Pasang alas penghangat □ Memasang alas penghangat □Ya □Tidak
Anesthesi Mulai jam :
Selesai jam : Resiko Hipotermi □ Siapkan pasien dimeja operasi □ Menyiapkan pasien dimeja operasi □ Siap □ Tidak
Jenis: □GA □RA □LA
Cemas □ Observasi vital sign □ Mengobservasi vital sign TD: mmHg ND: x/mnt
□Blok Fleksus
□ Resp rate : x/mnt
Nama tindakan operasi Gangguan Integritas kulit
□ Suhu : ®C
:………………………………………
Kebersihan jalan nafas tidak □Saturasi O²: %
……………………………………….
efektif
Mulai jam : Selesai Jam : □ Siapkan instrument dan linen □ Menyiapkan instrument dan linen □ Ya □ Tidak
Resiko gangguan cairan
1. Breathing
□ Asisteni dokter anesthesi untuk □ Mengasisteni dokter anesthesi untuk □ Ya □ Tidak
□Spontan □dibantu Nyeri
□Resp rate ………….x/mnt GA/RA GA/RA □ Terlentang □ Lithotomy
………………………………………
□Saturasi O² ……………. % □ Tengkurap □ Lateral kiri
……………………………………… □ Posisikan pasien sesuaikan □ Memposisikan Pasien sesuai Pembedahan
□ Lateral kanan
pembedahan
 RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA
Jl.Yos Sudarso I No.01 Sangatta,Kutai Timur – Kalimantan Timur
Telephone : 0549 – 5525555 , Faximile : 0549 - 24524
Email : prima@rspkt.com, web : www.rspkt.com

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
2. Blood □ Laksanakan standart precaution □ Melaksanakan standart □ Ya □ Tidak
Tekadan darah : mmHg pembedahan precaution pembedahan
Nadi : x/mnt □ Lakukan penghitungan awal □ Melakukan penghitungan awal □ Lengkap □ Tidak
Suhu : ®C instrument, gaas dan instrument, gaas dan
Canula intra vena : kelengkapannya kelengkapannya
□ Terpasang □ Tidak
3. Brain □ Observasi pemasangan packing □ Mengobservasi pemasangan □ Ya □Tidak
Kesadaran : ditenggorokan packing ditenggorokan Jam dikeluarkan ;
□ Composmentis □ Apatis
□ Delirium □Somnolen □ Observasi pemakaian tourniquet □ Mengobservasi pemakaian Lokasi
□ Stupor □Koma tourniquet □ Lengan kanan □ Lengan kiri
Status emosi : □ Kaki kanan □ kaki kiri
□ Cemas □Tenang Jam mulai :
PENILAIAN NYERI Jam Selesai :
Nyeri: □ Tidak □ ya Tekanan :
Pencetus :…………………………………
Lokasi Nyeri :………………………….. □ Pasang Diametry dan awasi □ memaasang Diametry dan □ Monopolar □ bipolar
Durasi ;………………………………….. kondisi kulit tempat pemasangan mengobservasinya
Skala Nyeri :……………………………
(Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) □ Lakukan skin preparation □ Melakukan skin preparation Posisi Diametry :
Bladder □ Lengan kanan □ Lengan kiri
□ Pakai dower kateter □ Paha kanan □ Paha kiri
Jumlah Urine cc lainnya……………………..
Lainnya……………………… kondisi kulit post pemasangan
Bowel diametry :
□ Mual/muntah □ Utuh □ Tidak
□ Distensi □ Povidine iodine □ Alcohol
Lainnya…………………………….
□ Lakukan Time Out □ Melakukan Time Out □ Ya □ Tidak
Bone □ Monitor intake out put □ Memonitor intake out put Intake
Integritas kulit □Utuh □ Kristaloid cc
□ Tidak □ koloid cc
Tulang □Patah □ Darah cc
□Tidak □ Lainnya cc

Out put
□ Perdarahan cc
□ Urine cc
□ Lainnya cc

TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
□ Cuci Luka □ Mencuci Luka □ Normal saline
□ Povidne iodine
□ Lainnya
□ Lakukan penghitungan akhir □ Melakukan penghitungan akhir □ Lengkap □ Tidak
instrument, gaas, dan instrument, gaas, dan □X-Ray yang dilakukan ………
kelengkapannya kelengkapannya
Insiden Report
□ Lakukan sign Out □ Melakukan sign Out □ Ya □ Tidak
□ Rawat luka □ Merawat luka □ Tulle □ Wound Dress
Lainnya……………..

□ Asistensi pengakhiran anesthesi □ Mengasistensi pengakhiran □ Ya □ Tidak

anesthesi
□ Rapikan alat anesthesi □ Merapikan alat anesthesi □ Ya □ Tidak
□ Cek bahan Spesimen □ Mengecek bahan Spesimen □ Ada, ……………………………
…………………………………………….. …………………………………………….. □ Tidak
PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN

TOTAL
JENIS YANG PENGHITUNGAN
PENGHITUNGAN AWAL PENAMBAHAN SELAMA OPERASI PENGHITUNGAN PENAMBAHAN PENAMBAHAN TOTAL
DIHITUNG TERAKHIR
KEDUA
Gausa Kecil
Gausa besar
Kacang
Gausa raytec
Scalpel Blade
Needle
Atraumatik
Needle Ordenary
Siringe Needle
Arteri Klem
 RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA
Jl.Yos Sudarso I No.01 Sangatta,Kutai Timur – Kalimantan Timur
Telephone : 0549 – 5525555 , Faximile : 0549 - 24524
Email : prima@rspkt.com, web : www.rspkt.com

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
POST OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Masuk ruang pemulihan Nyeri □ Kaji Skala Nyeri □ Mengkaji Skala Nyeri PENILAIAN NYERI
Tgl : jam : Bersihan jalan napas Nyeri : □ Tidak □ Ya
Keluar ruang pemulihan Resiko Injury Lokasi :………………………
Tgl : jam : Resiko Hopotermi Intensitas (0-10)………………..
1. Breathing Cemas Jenis : □ Akut □Kronis
□ Spontan □ dibantu Gangguan Integritas kulit Skor ; ………………………………
Resp rate x/mnt Resiko gangguan cairan □ Observasi Vital Sign □ Mengobservasi Vital sign (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)
2. Blood ......................................... TD: mmHg ND: x/mnt
Tekadan darah mmHg ......................................... Resp rate : x/mnt
Nadi x/mnt Suhu : ®C
Suhu ®C Saturasi O² : %
3. Brain □ Beri Posisi yang nyaman □ Memberi posisi yang nyaman □ Ya □ Tidak
Kesadaran : □ Terlentang □ Lithotomy
□ Composmentis □ apatis □ Tebngkurap □ Lateral kiri
□ Delirium □ Somnolen □ Lateral kanan
□ Stupor □ Koma □ Observasi kondisi Luka Operasi □ Mengobservasi kondisi Luka Perdarahan:
Status emosi : Operasi □Ya □Tidak
□Cemas Tenang □ Beri selimut hangat □ Memberi Selimut hangat Menggigil:
PENILAIAN NYERI □Ya □ Tidak
Nyeri: □ Tidak □ ya □ Observasi intake Out put □ Mengukur intake out put □ Ya □ Tidak
Pencetus :………………………………… Intake
Lokasi Nyeri :………………………….. □ Kristaloid cc
Durasi ;………………………………….. □ koloid cc
Skala Nyeri :…………………………… □ Darah cc
(Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) □ Lainnya cc
4. Bladder Out put
□ Pakai dower kateter □ Perdarahan cc
Jumlah Urine cc □ Urine cc
Lainnya……………………… □ Lainnya cc
 TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
5. Bowel □ Kolaborasi pemberian therapy O² □ Melakukan kolaborasi pemberian □ Ya □ Tidak
□ Mual/muntah □ Kolaborasi pemberian Analgetik O²
□ Distensi □ Melakukan kolaborasi pemberian □ Ya □ Tidak
6. Bone Analgetik
Integritas kulit □ Utuh □ Serah terima dengan petugas
□Tidak ruangan □ Melakukan serah terima dengan □ Ya □ Tidak
Tulang □Patah ……………………………………… petugas ruangan
□Tidak ……………………………………….. ………………………………………..
………………………………………..

FASE
PETUGAS
PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF
Instrumentator Sirkuler Perawat Anesthesi

Nama Perawat

Tanda Tangan