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“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES

Yo, ………………………………………………………………… identificado/a con

DNI N° …………… y domiciliado ……………………………………………… del

distrito de ……………………. Provincia de ………………. y Departamento de

………....... En plenitud de mis facultades físicas y mentales en el libre ejercicio

de mi ciudadanía y de conformidad con lo dispuesto en la LEY DE

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS; Declaro BAJO JURAMENTO que

NO REGISTRO antecedentes Policiales; de acuerdo a la Ley N° 27444 “Ley

de Procedimiento Administrativo General” Art. 42º Presunción de la Veracidad,

la misma que en caso de falsedad se tomarán las acciones administrativas y

penales a que hubiere lugar.

Tacna, de del 2018

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