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Cesar Sotomayor Terán

Fisiopatología
Grupo 5

RABDOMIÓLISIS
La rabdomiolisis (del griego ραβδω –rhabdo-–, que significa estriado,
μυς –myo-–, que significa músculo, y λύσις ––lysis–, cuyo significado literal es
disolución) es un trastorno caracterizado por la desestructuración y
posterior necrosis del músculo esquelético. Los productos de la disolución de
las células musculares dañadas son liberados en la circulación; algunos de ellos,
como por ejemplo la proteína mioglobina, son lesivos para el riñón y pueden
causar insuficiencia renal aguda. La gravedad de los síntomas, que en general
consisten en mialgia, vómitos y confusión, depende del grado de daño muscular
y de si se desarrolla o no insuficiencia renal. El daño del músculo puede ser
causado por factores físicos (p. ej., lesiones por aplastamiento, ejercicio físico
extenuante), fármacos, drogadicción o infecciones. Algunas personas padecen
una enfermedad muscular hereditaria que incrementa el riesgo de
rabdomiolisis. El diagnóstico por lo general se establece con pruebas de sangre
y análisis de orina. El pilar del tratamiento es la administración de cantidades
generosas de líquido por vía intravenosa pero en casos más graves también
puede incluir diálisis o hemofiltración.

Mecanismo del desarrollo de la rabdomiolisis. Torn muscle: músculo


desgarrado. Kidneys: riñones. Myoglobin enters bloodstream: la mioglobina
ingresa en la circulación. Close-up: primer plano. Coca-Cola urine: orina de
color Coca Cola.
La rabdomiolisis y sus complicaciones son problemas significativos para las
personas heridas en desastres como terremotos y bombardeos. La enfermedad
fue descrita por primera vez en el siglo XX y durante los bombardeos de
Londres de 1941 se descubrieron factores importantes en cuanto a su
mecanismo. Los caballos también pueden sufrir rabdomiolisis por una variedad
de causas.

Clasificación
La rabdomiolisis puede ser clasificada según sus causas, las que pueden ser
físicas y no físicas y traumáticas y no traumáticas (véase Etiología). Otra
clasificación de la rabdomiolisis –también basada en las causas— puede ser en
hereditaria y adquirida. Entre las causas de las formas hereditarias figuran las
siguientes:
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1. La enfermedad de McArdle-Schmid-Pearson, también llamada
enfermedad por almacenamiento del glucógeno de tipo V, causada por la
deficiencia congénita de miofosforilasa, una enzima presente en el
músculo esquelético que convierte el glucógeno en glucosa. Se trata de
una enfermedad de carácter autosómico recesivo en la que se produce
una necrosis selectiva de las fibras musculares de tipo II.
2. La enfermedad de Tarui, también denominada enfermedad por
almacenamiento del glucógeno de tipo VII, que se debe a la deficiencia
de fosfofructocinasa, una enzima cuya función es fosforilar la fructosa-6-
fosfato a fructosa-1,6-bisfosfato. Los pacientes con esta deficiencia
presentan una miopatía muscular con intolerancia al ejercicio
acompañada de calambres, mioglobinuria e hiperuricemia además de
anemia hemolítica como consecuencia del déficit parcial
de fosfofructocinasa eritrocitaria.
3. Miopatías metabólicas que generan trastornos de la liberación de energía
como las glucogenosis o las miopatías mitocondriales (véase Etiología).
Estas enfermedades hereditarias son causas excepcionales de
rabdomiolisis que comparten la característica de impedir el aporte de
energía a los músculos debido a defectos del metabolismo de la glucosa,
el glucógeno, los lípidos o los nucleósidos.
4. La deficiencia de carnitina-palmitoiltransferasa, que como otras
enfermedades que afectan el metabolismo de los lípidos ejerce un efecto
más pronunciado sobre las fibras aeróbicas de tipo I que dependen de la
oxidación de los ácidos grasos como fuente de energía (a diferencia de
las glucogenosis, que como ya se dijo afectan sobre todo a las fibras
musculares anaerobias de tipo II. La deficiencia de carnitina-
palmitoiltransferasa es una de las causas más frecuentes de rabdomiolisis.
5. El síndrome neuroléptico maligno, en el que se observa un desarrollo
gradual de hipertermia, rigidez muscular e inestabilidad autonómica que
pueden causar rabdomiolisis y mioglobinuria.
6. La hipertermia maligna, una enfermedad hereditaria de
carácter autosómico dominante en la cual la rabdomiolisis y la hipertermia
son desencadenadas por los anestésicos volátiles y otros fármacos.
En cuanto a las formas adquiridas, las causas (v.t. Etiología) son muy diversas e
incluyen traumatismos musculares, ejercicio físico excesivo, lesiones por
aplastamiento, golpes, perfusión inadecuada de sangre, golpe de
calor, desequilibrio electrolítico, infecciones, ingestión de fármacos y toxinas y en
general todas las enfermedades y trastornos que cursan con alteraciones de la
producción de energía.

Etiología
Cualquier forma de lesión muscular de gravedad suficiente puede generar
rabdomiolisis y es posible que en un paciente afectado por esta enfermedad
coexistan varias causas. En algunos casos hay una enfermedad muscular de base,
en general de naturaleza hereditaria, que determina una mayor propensión a la
rabdomiolisis.
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Las causas físicas incluyen traumatismos por compresión como los causados
por accidentes de tránsito, desastres, tortura física, abuso físico y largo tiempo
de confinamiento en la misma posición (como por ejemplo después de
un accidente cerebrovascular, en personas con una intoxicación alcohólica o en
casos de cirugía prolongada, en particular en la posición de litotomía). La oclusión
con hipoperfusión de los vasos musculares puede generar trombosis, émbolos,
pinzamiento de un vaso y shock con riesgo de rabdomiolisis. Otras causas físicas
son la ejercitación extrema de los músculos, por ejemplo en casos
de epilepsia, agitación psiquiátrica, delirium tremens, tétanos, sobredosis
de anfetaminas, ingesta de éxtasis y estado asmático. La corriente eléctrica
puede ser causa de lesiones en la forma de heridas por electricidad de alto
voltaje, rayos o cardioversión. Otros casos son causados por hipertermia (p.
ej., hipertermia maligna e hipertermia por ejercicio, por temperatura
ambiente elevada, por sepsis y por síndrome neuroléptico maligno).
Las lesiones musculares directas pueden deberse a
congelación, quemaduras o isquemia por oclusión de los vasos sanguíneos que
transportan el oxígeno a los grupos musculares. El ejercicio excesivo y el
entrenamiento en condiciones extremas (p. ej., bailar, correr o
practicar spinning y crossfit hasta caer extenuado) pueden causar rabdomiolisis.
También pueden causarla el ejercicio físico extremo (en particular con
hidratación deficiente), el tétanos y las convulsiones prolongadas o estado de
epilepsia. Se han documentado casos de esta enfermedad en personas
sometidas a electroestimulación.
Entre las causas de rabdomiolisis asociadas con problemas del metabolismo
pueden mencionarse el coma hiperosmolar no cetósico (coma hiperosmolar
hiperglucémico), la hipernatremia y la hiponatremia, la hipopotasemia,
la hipocalcemia, la hipofosfatemia, la cetoacidosis (p. ej., la cetoacidosis
diabética) y el hipotiroidismo.
Las causas relacionadas con fármacos o con otras drogas y sustancias tóxicas
incluyen la toxicidad resultante de la ingesta de alcohol etílico y de fármacos
como las estatinas (simvastatina, atorvastatina y cerivastatina) que se utilizan
para el tratamiento de los pacientes con hipercolesterolemia. También se asocia
con rabdomiolisis el consumo durante un lapso breve de grandes cantidades de
la seta Tricholoma equestre, la que hasta hace poco se clasificaba como
comestible. Los fármacos antipsicóticos pueden causar síndrome neuroléptico
maligno, el que a su vez puede provocar una rigidez muscular importante con
rabdomiolisis e hiperpirexia. Los bloqueantes neuromusculares que se utilizan
en anestesia pueden ser causa de hipertermia maligna, la que como ya se dijo
también se asocia con rabdomiolisis. Otros medicamentos vinculados con
rabdomiolisis son los fármacos que causan síndrome serotoninérgico, como
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o SSRI, y los que
interfieren en los niveles de potasio, como los diuréticos.
Las sustancias tóxicas asociadas con rabdomiolisis son los metales pesados y el
veneno de insectos o víboras. El cianuro, como ya se dijo, puede causar
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rabdomiolisis tanto en forma directa como después del consumo de carne de
codornices que lo hayan ingerido.
La enfermedad de Haff o rabdomiolisis posconsumo de pescado es una causa
tóxica que se sospecha pero no ha sido comprobada.
Las drogas de abuso, entre ellas el alcohol, las anfetaminas, la cocaína,
la heroína, la ketamina, el ácido lisérgico o LSD y el éxtasis también pueden
causar rabdomiolisis.
Entre los procesos infecciosos que afectan el tejido muscular figuran los causados
por Coxsackievirus A, virus influenza A y B, virus de Epstein-
Barr, HIV, Plasmodium falciparum, herpesvirus, Legionella
pneumophila y Salmonella.
Otras causas incluyen enfermedades por autoinmunidad
(polimiositis, dermatomiositis), golpe de calor y trastornos metabólicos como
la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa.

Predisposición genética
La recurrencia de la rabdomiolisis puede ser resultado de deficiencias de enzimas
musculares intrínsecas, las que en general se heredan y suelen manifestarse
durante la niñez. Muchas enfermedades musculares estructurales se caracterizan
por episodios de rabdomiolisis desencadenados por el ejercicio, la anestesia
general o cualquiera de las otras causas mencionadas en párrafos anteriores. La
combinación de trastornos musculares heredados e infecciones explica la mayor
parte de los casos de rabdomiolisis en los niños.
Los trastornos hereditarios del aporte de energía a los músculos pueden ser causa
de rabdomiolisis recurrente y en general secundaria al ejercicio enérgico. Entre
esos trastornos figuran los defectos de la glucólisis y de la glucogenólisis, que se
asocian con glucogenosis (enfermedad por almacenamiento de glucógeno) de
tipo V o enfermedad de McArdle, con glucogenosis de tipo VII (deficiencia de
fosfofructocinasa) o enfermedad de Tarui y con las glucogenosis de
tipos VIII, IX, X y XI.
Otros trastornos hereditarios asociados con rabdomiolisis son los errores
congénitos del metabolismo de los lípidos como la deficiencia de carnitina
palmitoiltransferasa de tipos Iy II, las deficiencias genéticas de acil-CoA
deshidrogenasas, que incluyen la deficiencia de 3-hidroxiaxil-CoA deshidrogenasa
de cadena larga, la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga,
la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta y la deficiencia de acil-
CoA deshidrogenasa de cadena media y, por último, la deficiencia de tiolasa.
Las miopatías mitocondriales que pueden causar rabdomiolisis son las
deficiencias de succinato deshidrogenasa, citocromo c oxidasa y coenzima Q10.
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la deficiencia de
mioadenilato desaminasa y las distrofias musculares son trastornos hereditarios
que también pueden provocar rabdomiolisis en las personas que los padecen.
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Patogenia
El daño del músculo esquelético puede adoptar diversas formas. Las lesiones por
aplastamiento y otras lesiones físicas causan daño muscular directo o interfieren
en la irrigación sanguínea de las células musculares mientras que las causas no
físicas interfieren en su metabolismo. Cuando el tejido muscular se lesiona se
llena rápidamente del líquido procedente de la circulación, que incluye iones
sodio. La inflamación en sí puede llevar a la destrucción de las células musculares
pero las que sobreviven están sujetas a diversas perturbaciones que conducen a
un aumento de los iones calcio en el compartimento intracelular; la acumulación
de calcio fuera del retículo sarcoplasmático produce una contracción muscular
continua y el agotamiento del adenosín trifosfato o ATP (del
inglés adenosine triphosphate), el principal transportador de energía de la célula.
La misma depleción de ATP puede provocar una afluencia descontrolada de
calcio. La contracción persistente de la célula muscular conduce a la
descomposición de las proteínas intracelulares y a la desintegración de la célula.

Esquema de la mioglobina, una hemoproteína que participa en el


almacenamiento de óxígeno en el músculo normal pero es responsable del daño
renal en la rabdomiolisis.
Los neutrófilos, el tipo más abundante leucocito polimorfonuclear, ingresa en el
tejido muscular y produce una reacción inflamatoria y la liberación de especies
reactivas del oxígeno, sobre todo después de las lesiones por aplastamiento. El
síndrome de aplastamiento también puede causar daño por reperfusión cuando
el flujo de sangre al músculo descomprimido se restablece en forma súbita.
El músculo inflamado y tumefacto puede comprimir directamente las estructuras
en el mismo compartimento fascial y causar el síndrome compartimental. La
inflamación también puede comprometer aún más la irrigación de la zona. Por
último, las células musculares destruidas liberan iones potasio, iones fosfato,
la hemoproteína mioglobina, la enzima creatina cinasa y ácido úrico (un producto
de degradación de las purinas a partir del ADN) en la sangre. La activación del
sistema de la coagulación puede precipitar un cuadro de coagulación
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intravascular diseminada. La elevación de los niveles de potasio puede generar
alteraciones potencialmente mortales del ritmo cardíaco. El fosfato se une al
calcio de la circulación, lo que disminuye los niveles sanguíneos del ion.
La rabdomiolisis puede causar insuficiencia renal por varios mecanismos, el más
importante de los cuales es la acumulación de mioglobina en los túbulos renales.
Lo normal es que la haptoglobina de la sangre circulante se una a la mioglobina
y otras sustancias que contienen hemo pero en la rabdomiolisis la cantidad de
mioglobina excede la capacidad de unión de la haptoglobina. Cuando el nivel
plasmático de mioglobina es mayor de 0,5-1,5 mg/dl se produce mioglobinuria y
si el nivel llega a ascender a 100 mg/dl la concentración urinaria será suficiente
para generar un cambio de color visible de la orina y se corresponderá con la
destrucción de alrededor de doscientos gramos de músculo. Como los riñones
reabsorben más agua que la filtrada, la mioglobina interactúa con la proteína de
Tamm-Horsfall en la nefrona para formar cilindros (agregados sólidos) que
obstruyen el flujo normal del líquido; la situación se agrava aún más a causa de
los altos niveles de ácido úrico y la acidificación del filtrado, que aumentan la
formación de cilindros. El hierro liberado del hemo genera especies reactivas del
oxígeno, lo que daña las células renales. Además de la mioglobinuria, otros dos
mecanismos contribuyen al deterioro renal: la presión arterial baja conduce a la
constricción de los vasos sanguíneos y por lo tanto a una relativa falta de flujo
de sangre al riñón y finalmente el ácido úrico puede formar cristales en los túbulos
de los riñones y causar su obstrucción. En conjunto, estos procesos provocan
necrosis tubular aguda, la destrucción de las células de los túbulos. El índice de
filtración glomerular cae y el riñón es incapaz de llevar a cabo sus funciones
excretoras normales. Esto interrumpe la regulación de los electrólitos y por ende
genera un nuevo aumento de los niveles de potasio e interfiere en el
procesamiento de la vitamina D, lo que reduce aún más los niveles ya bajos de
calcio.

Cuadro Clínico
Según su etiología, la presentación de la rabdomiolisis puede variar desde una
elevación asintomática de la creatina cinasa hasta un desequilibrio electrolítico
potencialmente fatal, shock hipovolémico e insuficiencia renal aguda. El dolor y
la debilidad de los músculos son manifestaciones comunes que a menudo se
acompañan de malestar generalizado, fiebre y taquicardia. La aparición de orina
de color castaño oscuro puede ser el primer indicio de lesión muscular.
Los síntomas dependen de la gravedad de la rabdomiolisis y de si se desarrolla
un cuadro de insuficiencia renal o no. Las formas más leves pueden no causar
síntomas musculares y en esos casos el diagnóstico se basará en los análisis de
sangre anormales en el contexto de otros problemas. La rabdomiolisis más grave
se caracteriza por dolor muscular, hipersensibilidad a la palpación, debilidad e
inflamación de los músculos afectados. Si la inflamación es muy rápida, como
puede suceder después de la extracción de una víctima del derrumbe de un
edificio, el movimiento de la sangre del sistema circulatorio al músculo dañado
puede causar un descenso de la presión arterial y shock. También hay síntomas
inespecíficos como resultado de la desintegración del tejido muscular o de la
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situación o estado que la originó. La liberación de los componentes del tejido
muscular en la circulación genera alteraciones electrolíticas que pueden
provocar náuseas, vómitos, confusión, coma o anomalías de la frecuencia y
el ritmo cardíacos. La orina será oscura (a menudo se la describe como del " color
del té") debido a la presencia de mioglobina. El daño de los riñones puede dar
lugar a oliguria o a anuria, por lo general de doce a veinticuatro horas después
de la lesión muscular inicial. La inflamación del músculo dañado en ocasiones
conduce al síndrome compartimental —por compresión de los nervios y los vasos
sanguíneos circundantes en el mismo compartimento fascial—, lo que genera
pérdida de irrigación sanguínea y daño o pérdida de la función en la(s) parte (s)
del cuerpo irrigada(s) por esas estructuras. Los síntomas de esta complicación
incluyen dolor o reducción de la sensibilidad en la extremidad afectada. Una
segunda complicación reconocida es la coagulación intravascular diseminada
(CID), una grave alteración de la coagulación sanguínea que puede provocar un
sangrado incontrolable.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial


La rabdomiolisis puede sospecharse en cualquier persona que haya sufrido un
traumatismo, una lesión por aplastamiento o una inmovilización prolongada pero
también es posible que se la identifique en una fase posterior debido al deterioro
de la función renal (niveles aumentados de creatinina y urea y un descenso del
gasto urinario) o a la coloración castaño rojiza de la orina.

Mioglobinemia y mioglobinuria
La mioglobinuria no se desarrolla en ausencia de rabdomiolisis mientras que en
presencia de rabdomiolisis no siempre hay una mioglobinuria visible. La
mioglobina cambia el color de la orina pero el del plasma no. La presencia de
mioglobina en la orina determina que esta tenga un típico color castaño rojizo
similar al color del vino Oporto, incluso en ausencia de hematuria. Las causas del
color castaño rojizo de la orina varían, a saber, si hay mioglobinuria las causas
pueden ser traumáticas o no traumáticas, la hemoglobinuria puede ser
secundaria a hemólisis, daño mecánico, daño inmunitario, fragilidad estructural
de los eritrocitos o microangiopatía y la hematuria puede obedecer a causas
renales o posrenales. En cuanto a los factores externos, una causa puede ser la
ingesta de remolachas y otras causas incluyen drogas, vitamina
B12, rifampicina, fenolftaleína, fenitoína, metabolitos y bilirrubina.
Los riñones y el sistema urinario pueden haber sido dañados por traumatismos
pero la detección de hematuria en los casos postraumáticos no excluye
totalmente la presencia de mioglobinuria. El metabolismo hepático elimina la
mioglobina de forma rápida e impredecible de modo que la realización de pruebas
para detectar mioglobina en plasma u orina no constituye un procedimiento
diagnóstico sensible. Cuando no es posible detectar eritrocitos con
el microscopio el color rojo de la orina debe de ser secundario a hemoglobinuria
o mioglobinuria, salvo que se deba a drogas o a metabolitos. La hemoglobina
tiene una relación estructural y funcional con la mioglobina y aunque su peso
molecular (64.600 Da) es muy superior (el de la mioglobina es de 18.800 Da),
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también puede atravesar la barrera glomerular e inducir una insuficiencia renal
aguda. En los pacientes con hemoglobinuria el plasma también cambiará de color,
lo que no sucederá en el caso de los pacientes con mioglobinuria. Según el autor
mencionado, la prueba de la bencidina no diferencia entre mioglobina,
hemoglobina y eritrocitos.

Creatina cinasa
La enzima creatina cinasa está presente en la totalidad del músculo estriado y
cuando las células musculares se desintegran es liberada en la circulación. Esta
enzima posee varios subtipos, algunos de ellos presentes en el músculo estriado
(CKMM) (fracción MM de la creatina cinasa) y otros en el músculo cardíaco
(CKMB) (fracción MB de la creatina cinasa). Durante los episodios de
rabdomiolisis se liberan cantidades extremas de CKMM de modo que no es raro
detectar concentraciones de 100.000 U/mL o mayores. Como la degradación total
y la eliminación son procesos lentos, la concentración de esta enzima continúa
elevada durante mucho tiempo y de manera más consistente que la de
mioglobina. Por lo tanto, la medición del nivel de creatina cinasa es más confiable
que la del nivel de mioglobina para evaluar la presencia de daño muscular y la
intensidad de ese daño.

Otras enzimas
Es posible que se detecten concentraciones elevadas de la enzima lactato
deshidrogenasa o LDH. Otros marcadores de daño muscular, como la aldolasa,
la troponina, la anhidrasa carbónica de tipo III y la proteína fijadora de ácidos
grasos (FABP, del inglés fatty acid-binding protein), se usan sobre todo en las
enfermedades musculares crónicas. También suele haber una elevación de la
concentración de transaminasas, enzimas abundantes tanto en el tejido hepático
como en el muscular, lo que puede conducir a que el trastorno se confunda con
una lesión hepática aguda, al menos en sus primeras fases. La incidencia real de
lesiones hepáticas agudas es del veinticinco por ciento en las personas sin
rabdomiolisis traumática pero el mecanismo de este fenómeno se desconoce.

Calcio y potasio
En la rabdomiolisis grave el nivel de potasio tiende a ser alto.
El electrocardiograma (ECG) puede aclarar si los niveles elevados de potasio
afectan el sistema de conducción eléctrica del corazón, como lo sugeriría la
presencia de cambios de la onda T o el ensanchamiento del complejo QRS. En
la fase inicial la concentración de calcio puede ser baja como resultado de la
fijación del calcio libre a las células musculares dañadas.

Análisis de orina
El análisis de orina mediante tira reactiva puede ser positivo para "sangre" aun
cuando no se hayan detectado eritrocitos en el examen microscópico, lo que se
debe a que el reactivo de la prueba reacciona con la mioglobina. Ese fenómeno
también puede suceder en las enfermedades asociadas con hemólisis o
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desintegración de los eritrocitos. En la hemólisis el suero sanguíneo también
cambia visiblemente de color mientras que en la rabdomiolisis es de color normal.
Si hay daño renal el examen microscópico de la orina también revela cilindros
urinarios pigmentados y granulares.

Complicaciones
El síndrome compartimental es un diagnóstico clínico, es decir, no hay pruebas
diagnósticas concluyentes que demuestren su presencia o su ausencia; de todos
modos, se puede medir en forma directa la presión existente en un
compartimento fascial y utilizar la diferencia entre esa presión y la presión
arterial para evaluar su gravedad. La presión elevada en el compartimento y una
diferencia pequeña entre esa presión y la presión arterial indican la probabilidad
de que la irrigación sanguínea sea insuficiente y de que por ende se requiera una
intervención quirúrgica.
Puede sospecharse un cuadro de coagulación intravascular diseminada, otra
complicación de la rabdomiolisis y otra forma de enfermedad crítica, si hay una
hemorragia inesperada o anomalías en las pruebas hematológicas, como por
ejemplo una disminución del recuento de plaquetas o una prolongación
del tiempo de protrombina. El diagnóstico puede confirmarse con análisis de
sangre estándares para detectar esta complicación, como la prueba de dímeros
D.

Trastornos subyacentes
Cuando se sospecha una enfermedad muscular subyacente, por ejemplo, en
ausencia de una explicación obvia o en casos de recurrencia, puede ser necesario
profundizar la investigación diagnóstica. Si bien durante un episodio la detección
de bajos niveles sanguíneos de carnitina y de niveles elevados de acilcarnitina en
sangre y orina puede indicar un defecto del metabolismo de los lípidos, esas
anomalías desparecen durante la convalecencia. En esa etapa pueden utilizarse
otros exámenes para demostrar esos trastornos. Las alteraciones de
la glucólisis pueden ser detectadas por diversos métodos, por ejemplo mediante
la medición de la concentración de ácido láctico después del ejercicio; la falta de
ascenso del lactato puede indicar un trastorno de la glucólisis mientras que una
respuesta exagerada es típica de las enfermedades mitocondriales.
El electrocardiograma(ECG) puede mostrar patrones particulares en
enfermedades musculares específicas; por ejemplo, la enfermedad de McArdle y
la deficiencia de fosfofructocinasa o enfermedadad de Tarui ya mencionadas
muestran un fenómeno llamado contractura similar a un calambre. Hay pruebas
genéticas disponibles para muchas de las enfermedades musculares hereditarias
que predisponen a la mioglobinuria y a la rabdomiolisis.
La biopsia muscular puede ser útil si se piensa que un episodio de rabdomiolisis
es resultado de un trastorno muscular subyacente. Una muestra de biopsia
tomada durante un episodio será poco informativa dado que solo mostrará
evidencias de muerte celular o parecerá normal. Por lo tanto, la obtención de la
muestra se habrá retrasado durante semanas o meses. El
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aspecto histopatológico de la biopsia indica la naturaleza de la enfermedad
subyacente. Por ejemplo, las enfermedades mitocondriales se caracterizan
por fibras rojas rasgadas. Los sitios por biopsiar pueden ser identificados por
medio de estudios por imágenes médicas, como la resonancia magnética, puesto
que los músculos pueden no hallarse afectados de manera uniforme.

Tratamiento
El primer objetivo del tratamiento es manejar el shock y preservar la función
renal. Para lograrlo se administran cantidades generosas de líquido por vía
intravenosa, por lo general solución salina isotónica (solución peso/volumen al
0,9 % de cloruro de sodio). En las víctimas del síndrome de aplastamiento se
recomienda administrar líquidos intravenosos incluso antes de que se las extraiga
de las estructuras colapsadas. Esto asegurará un volumen circulante suficiente
para hacer frente a la inflamación de la célula muscular (que por lo general
comenzará cuando se restablezca el suministro de sangre) y para prevenir el
depósito de mioglobina en los riñones. Se recomiendan cantidades de seis a doce
litros durante veinticuatro horas. La velocidad de la administración del líquido se
puede modificar para lograr una producción de orina abundante (200-300 ml/h
en los adultos), a menos que existan otras razones por las que esta medida pueda
dar lugar a complicaciones, por ejemplo antecedentes de insuficiencia cardíaca.
Si bien muchas fuentes recomiendan la administración de agentes intravenosos
adicionales para reducir el daño renal, la mayor parte de los datos que avalan
esa práctica provienen de estudios en animales y son incoherentes y
contradictorios. El manitol actúa por ósmosis para mejorar la producción de
orina y se piensa que evitaría el depósito de mioglobina en el riñón pero su
eficacia no se ha demostrado en estudios y existe el riesgo de que empeore la
función renal. El agregado de bicarbonato a los líquidos intravenosos puede
aliviar la acidosis (nivel alto de ácido en sangre) y alcalinizar la orina para
prevenir la formación de cilindros en los riñones pero hay pocas pruebas de que
los beneficios de esta medida superen a los de la administración de solución
salina sola y además puede empeorar la hipocalcemia al aumentar el depósito de
calcio y fosfato en los tejidos. Si se alcaliniza la orina el pH urinario se mantiene
en un nivel de 6,5 o mayor. La furosemida, un diurético del asa, se utiliza a
menudo para asegurar una producción de orina suficiente pero no hay pruebas
de que esta medida evite la insuficiencia renal.

Electrólitos
En las etapas iniciales los niveles de electrólitos suelen ser anormales y requieren
corrección. El nivel elevado de potasio, que puede ser mortal, responde al
aumento de la producción de orina y a la terapia de reemplazo renal. Las medidas
temporales incluyen administración de calcio para proteger al paciente de las
complicaciones cardíacas y de insulina o salbutamol para redistribuir el potasio
en las células, además de infusiones de solución de bicarbonato.
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Los niveles de calcio iniciales tienden a ser bajos pero a medida que la situación
mejora el calcio se libera de donde se ha precipitado con el fosfato y se reanuda
la producción de vitamina D, lo que lleva a la hipercalcemia (niveles
anormalmente altos de calcio). Este "rebosamiento" se ha observado en el veinte
al treinta por ciento de las personas con insuficiencia renal.

Insuficiencia renal aguda


En los casos típicos la disfunción renal se desarrolla de uno a dos días después
del daño muscular inicial. Si el tratamiento de apoyo es insuficiente para manejar
esa situación puede ser necesario recurrir a la terapia de reposición renal. Esa
terapia elimina el exceso de potasio, ácido y fosfato que se acumulan cuando los
riñones no funcionan normalmente y debe ser administrada hasta que se
recupere la función renal.
Hay tres modalidades principales de terapia de reposición renal
disponibles: hemodiálisis, hemofiltración continua y diálisis peritoneal. Los dos
primeras requieren acceso al torrente sanguíneo (un catéter de diálisis), mientras
que la diálisis peritoneal se logra mediante la instilación de líquido en la cavidad
abdominal y su drenaje posterior. La hemodiálisis, que en la enfermedad renal
crónica se realiza varias veces por semana, en la rabdomiolisis debe ser efectuada
a diario. Sus ventajas sobre la hemofiltración continua son que una máquina se
puede utilizar varias veces al día y que no se necesita la administración continua
de fármacos anticoagulantes. La hemofiltración es más eficaz para eliminar de
la circulación sanguínea moléculas grandes como la mioglobina pero esto no
parece aportar ningún beneficio especial. La diálisis peritoneal puede ser difícil
de administrar en personas con lesión abdominal grave4 y es posible que sea
menos eficaz que las otras modalidades.

Otras complicaciones
El síndrome compartimental se trata con cirugía para aliviar la presión dentro del
compartimento muscular y reducir el riesgo de compresión sobre los vasos
sanguíneos y los nervios de esa zona. La fasciotomía es la incisión del
compartimento afectado. A menudo se hacen múltiples incisiones que se dejan
abiertas hasta que se haya reducido la inflamación. En ese momento se cierran
las incisiones, que suelen requerir desbridamiento (extirpación de tejido no
viable) e injerto de piel en el proceso. La necesidad de fasciotomía se puede
disminuir si se usa manitol, dado que puede aliviar la inflamación del músculo
directamente.
La coagulación intravascular diseminada en general se resuelve cuando se tratan
las causas subyacentes pero a menudo se requieren medidas de apoyo. Por
ejemplo, si el recuento de plaquetas desciende mucho y no hay sangrado
resultante se pueden administrar plaquetas.
Algunos autores han indicado la necesidad de que los pacientes con lesión renal
aguda secundaria a mioglobinuria sean internados en una unidad de cuidados
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intensivos y reciban diálisis peritoneal precoz en tanto que otros consideran que
se requiere la instauración temprana de técnicas de depuración extrarrenal
(diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemodiafiltración), aun con función renal
normal, porque pueden mejorar el pronóstico.

Pronóstico
El pronóstico depende de la causa subyacente y del desarrollo o no de
complicaciones. En los pacientes con lesiones por traumatismos y rabdomiolisis
complicada por insuficiencia renal aguda la tasa de mortalidad puede llegar a ser
del veinte por ciento. La internación en una unidad de cuidados intensivos se
asocia con una tasa de mortalidad del veintidós por ciento en ausencia de lesión
renal aguda y del cincuenta y nueve por ciento si hay insuficiencia renal. En la
mayoría de los pacientes con deterioro renal por rabdomiolisis la función renal se
restablece totalmente. Los músculos esqueléticos se recuperan de los episodios
de rabdomiolisis con un daño permanente de carácter sorprendentemente
mínimo y la tasa de supervivencia global posrabdomiolisis se aproxima al setenta
y siete por ciento. Cuando el acceso al tratamiento agresivo (con inclusión de
hemodiálisis) es oportuno, la mayor parte de las muertes se relacionan con otras
lesiones o enfermedades de los pacientes y no son consecuencia directa de la
rabdomiolisis.

Profilaxis

Prevención de las complicaciones

Deben corregirse las anomalías de los electrólitos con monitorización frecuente


de sus niveles: solo se debe tratar la hipocalcemia sintomática porque cuando se
produce la rehidratación el calcio sale de la célula muscular y se puede desarrollar
una situación de hipercalcemia grave. También hay que corregir
la hiperpotasemia mediante gluconato cálcico, bicarbonato de
sodio, insulina, glucosa o beta-agonistas en nebulización Los trastornos
del fósforo no suelen requerir tratamiento. En caso de que se sospeche un
síndrome compartimental se llevará a cabo una fasciotomía. Si hay coagulación
intravascular diseminada se corregirá de forma espontánea cuando mejore la
rabdomiolisis pero en los pacientes con complicaciones hemorrágicas habrá que
administrar vitamina K y plasma fresco. Para evitar la progresión a insuficiencia
renal aguda deberá efectuarse un manejo adecuado de los líquidos y los
electrólitos. En los casos de hiperpotasemia importante o acidosis significativa se
instaurará un tratamiento de reposición mediante diálisis o hemofiltración.
Estrategias para prevenir lesiones inducidas por el ejercicio
Cesar Sotomayor Terán
Fisiopatología
Grupo 5

Signo importante de rabdomiolisis.


La rabdomiolisis inducida por el ejercicio es una entidad muy conocida
(v. Etiología) de la que en la bibliografía se han comunicado muchos casos
relacionados con actividades físicas extenuantes, levantamiento de
pesas, carreras maratónicas, esfuerzo físico excesivo en personas no
entrenadas, flexiones y otras actividades físicas similares. Entre los atletas y las
personas que realizan actividad física sistemática existen algunas estrategias para
prevenir la rabdomiolisis. Una de ellas es el reconocimiento. Por ejemplo, según
el informe de un caso, el reconocimiento temprano de la rabdomiolisis puede
ayudar a prevenir lesiones o, en los pacientes más graves, a evitar la muerte.
Entre los signos y los síntomas que pueden facilitar ese reconocimiento figuran
la inflamación del área muscular que puede haber sido sometida a una actividad
excesiva, los calambres musculares y el signo más conocido de rabdomiolisis, a
saber, el cambio de color de la orina, que adquiere un tono castaño rojizo.

El precalentamiento es una forma de evitar la rabdomiolisis debida al ejercicio


intenso.
Otra estrategia preventiva es el entrenamiento. La actividad física extenuante es
una de las causas de la enfermedad de modo que es importante realizar un
precalentamiento apropiado para preparar el cuerpo y evitar lesiones. Sin
embargo, el precalentamiento no siempre es una medida preventiva eficaz
porque no todas las personas conocen sus límites físicos y muchas carecen de la
preparación suficiente para tolerar la actividad y el esfuerzo excesivos. Por lo
tanto, para prevenir el daño muscular es necesario comenzar la actividad física
con un ejercicio de intensidad baja a moderada. Otra medida útil para evitar el
desarrollo de esta enfermedad es realizar un entrenamiento progresivo hasta
lograr cierto nivel de actividad.

Hidratación
Cesar Sotomayor Terán
Fisiopatología
Grupo 5

La hidratación es otra forma de prevenir la rabdomiolisis inducida por la


actividad física extenuante. ¿Calor? ¿Transpiración? ¡Hidratación!
Es preciso tener en cuenta las variaciones de la temperatura. La hidratación y la
aclimatación son importantes durante el desarrollo de cualquier actividad física,
en especial en el verano. Un nivel de hidratación acorde con las pérdidas
por sudoración y la temperatura ambiental ayudará a mantener la temperatura
corporal central en 36-38 °C en el proceso de termorregulación. En un informe
ya mencionado se comunica un caso interesante de rabdomiolisis inducida por el
ejercicio en un joven de veinticinco años que presentó el nivel más alto de
creatina cinasa informado en la bibliografía y se recuperó después de ser tratado
con hidratación agresiva únicamente sin desarrollar ninguna complicación. La
investigación indica que hay que tomar agua antes del ejercicio, durante el
ejercicio y después. En síntesis, la rabdomiolisis es una enfermedad prevenible
y el riesgo de padecerla disminuye si se adoptan las estrategias preventivas
mencionadas (reconocimiento temprano, entrenamiento progresivo, hidratación
suficiente y aclimatación).