Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ADANYA SISA

MAKANAN BIASA PADA PASIEN RAWAT INAP DI KELAS III
RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Lama Rawat :
Riwayat Penyakit :
Tanggal Wawancara :

A. Makanan dari Luar Rumah Sakit

1. Apakah anda mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit ?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali anda makan makanan selain dari yang disajikan rumah sakit selama
sehari?
a. Tidak pernah b. 1 kali sehari c. 2x sehari
d.3x sehari

B. Kebiasaan Makan
- Susunan Makanan
Bagaimana susunan makanan sehari-hari?
a. Nasi+Lauk hewani+lauk nabati+sayur+buah
b. Nasi+Lauk hewani+lauk nabati+sayur
c. Nasi+Lauk hewani+lauk nabati
d. Nasi+sayur
e. Lainnya……………….
- Frekuensi Makan
a. 1x sehari
b. 2x sehari
c. 3x sehari
d. 4x sehari
Lampiran 2
Form Observasi Cita Rasa Makanan

1. Penampilan Makanan
Kelompok Makanan

Aspek Penilaian Makanan Lauk Lauk Sayur Buah

(Penampilan Pokok Hewani Nabati
Makanan) P S M P S S P S M P S M P S M
Warna Makanan
Bentuk Makanan
Besar Porsi
Tekstur Makanan
Cara Penyajian

2. Rasa Makanan
Kelompok Makanan

Aspek Penilaian Makanan Lauk Lauk Sayur Buah

(Rasa Makanan) Pokok Hewani Nabati
P S M P S S P S M P S M P S M
Aroma Makanan
Bumbu Makanan
Keempukan
Makanan
Tingkat Kematangan
Suhu Makanan

Keterangan :
P : Menu Pagi
S : Menu Siang
M : Menu Malam/Sore

Nilai :

4. Tidak memuaskan.
5. Kurang memuaskan.
6. Memuaskan.
Lampiran 3

Lembar Penilaian Sisa Makanan

Nama :
Usia :
Ruangan :
Diagnosa Penyakit :

Jenis Makanan Porsi makanan Sisa Makanan (gr)

Makan
Pagi

Makan
Siang

Makan
Malam

% Sisa Makanan = Total Sisa Makanan/ Standar Porsi x 100 % =

Banyak = >20% Sisa Makanan

Sedikit = ≤20% Sisa Makanan
Lampiran 4
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Edwin Effendi, M.Sc

Ka. INSTALASI GIZI

Mailisah, AmG, SE

SEKRETARIS
Agustina Sidabutar, AmG

URUSAN PENCATATAN URUSAN PERLENGKAPAN

DAN PELAPORAN DAN PEBEKALAN
Melati Yuda Putri, AmG Ria Sri Astuti, AmG

GIZI PELAYANAN POLIKLINIK PENGAWASAN PENELITIAN DAN

RAWAT INAP GIZI MAKANAN PENGEMBANGAN GIZI
Nursianna Purba, AmG Meysalina Saragih, SKM Elli Hotnida Nurma Adriani, S.Gz
Lampiran 5
Menu 10 Hari Makanan Biasa Kelas 3 Pasien
RSUD Pirngadi Kota Medan Tahun 2014

Hari Ke: Pagi Selingan Siang Sore

1 Roti Manis isi Bubur Nasi Nasi
Coklat Kacang Hijau
Telur Rebus Teh Manis Ikan Gembung Telur Balado
Goreng
Teh Manis Tempe Balado Tempe Goreng
Tumis Kacang Sayur Manis
Panjang+Tauge Sawi Putih
Pisang Barangan

2 Roti Manis Isi Bolu Kukus Nasi Nasi

Keju
Telur Rebus Teh Manis Ikan Gembung Tempe Balado
Asam Pedas
Teh Manis Tempe Goreng Semur Telur
Sayur Manis Tumis Labu
Manis Siam+Wortel
Pepaya

3 Roti Manis Bubur Nasi Nasi

Kacang Ijo
Telur Rebus Teh Manis Telur Bumbu Ikan Gembung
Bali Asam Manis
Teh Manis Tempe Balado Tempe Goreng
Sayur Asam Stup
Buncis+Wortel
Pepaya

4 Nasi Agar-agar Nasi Nasi

Telur Rebus Teh Manis Ikan Gembung Semur Telur
Asam Manis
Teh Manis Tempe Goreng Tempe Balado
Tumis Pecal Tauco Kacang
Kol+Wortel panjang+Terong
Semangka

5 Roti Manis Isi Bubur Nasi Nasi

Coklat Kacang hijau
 Telur Rebus Teh Manis Tauco Telur Ikan Gembung
Asam Pedas
Teh Manis Tempe Balado Tempe Goreng
Sayur Lodeh Tumis Sawi
Minyak+Wortel
Semangka

6 Roti Manis Isi Bolu Kukus Nasi Nasi

Kacang Hijau
Telur Rebus Teh Manis Ikan Gembung Balado Telur
Asam Pedas
Teh Manis Tempe Goreng Tempe Goreng
Stup Gulai Daun Ubi
Buncis+Wortel
Semangka

7 Roti Manis Isi Bubur Nasi Nasi

Keju Kacang hijau
Telur Rebus Teh Manis Ikan Gembung Telur Bumbu
Asam Pedas Bali
Teh Manis Tempe Goreng Tempe Balado
Sayur Lodeh Bening
Bayam+Jagung
Muda
Pepaya

8 Roti Manis Isi Agar-agar Nasi Nasi

Coklat
Telur Rebus Teh Manis Tauco Telur Ikan Gembung
Asam Pedas
Teh Manis Tempe Balado Tempe Goreng
Sayur Manis Tumis Kacang
Sawi Panjang+Tauge
Manis+Wortel
Pepaya

9 Roti Manis Isi Bubur Nasi Nasi

Keju Kacang hijau
Telur Rebus Teh Manis Ikan Gembung Semur Telur
Asam Manis
Teh Manis Tempe Goreng Tempe Balado
Bening Stup
Bayam+Jagung Buncis+Wortel
Muda
 Pepaya

10 Nasi Kue Naga Nasi Nasi

Sari
Stup Teh Manis Ikan Gembung Telur Balado
Buncis+Wortel Goreng
Telur Rebus Tempe Balado Tempe Goreng
Teh Manis Tumis Sawi Sayur Asam
Minyak+Wortel
Pisang Barangan
11 Nasi Bolu Kukus Nasi Nasi
Tumis Labu Teh Manis Ikan Gembung Telur Balado
Siam+Wortel Asam Pedas
Telur Rebus Tempe Balado Tempe Goreng
Teh Manis Sayur Lodeh Tumis Sawi
Minyak+Wortel
Semangka
Lampiran 6

J. J. Lama Lama Besar

Usia Usiak Warna Bentuk
kelamin kelamink rawat rawatk Porsi
Lk 1 48 3 2 1 2 2 2
pr 2 36 2 15 2 3 3 1
Lk 1 60 3 18 2 2 3 3
pr 2 53 3 4 1 3 3 3
pr 2 59 3 5 1 1 2 3
Lk 1 60 3 17 2 2 3 3
Lk 1 54 3 5 1 1 2 3
pr 2 57 3 14 1 2 3 3
Lk 1 54 3 7 1 3 3 3
pr 2 44 2 14 1 3 2 3
Lk 1 36 2 7 1 3 3 3
pr 2 35 2 10 1 3 2 3
Lk 1 56 3 2 1 1 3 1
pr 2 47 3 15 2 3 3 3
pr 2 48 3 5 1 1 3 3
pr 2 41 2 7 1 3 3 3
pr 2 60 3 14 1 1 3 1
pr 2 37 2 7 1 3 3 3
pr 2 29 2 2 1 1 3 2
pr 2 26 2 2 1 3 3 3
pr 2 51 3 5 1 1 3 3
pr 2 56 3 30 2 1 3 3
pr 2 44 2 5 1 3 2 1
Lk 1 41 2 24 2 3 3 2
pr 2 32 2 9 1 3 3 3
Lk 1 59 3 6 1 1 3 2
Lk 1 39 2 8 1 3 3 3
pr 2 43 2 9 1 3 3 3
pr 2 32 2 15 2 3 3 2
pr 2 26 2 4 1 3 3 2
pr 2 29 2 2 1 3 1 3
pr 2 24 1 3 1 3 3 3
Tekstur Penyajian Penampilan Aroma Bumbu Keempukan Kematangan Suhu Rasa
3 3 2 2 2 3 3 3 3
3 2 2 2 3 2 2 2 2
2 3 3 1 2 1 2 3 1
3 3 3 2 2 3 3 2 2
3 3 2 1 2 2 2 3 1
2 2 3 1 2 3 3 2 2
3 3 2 3 1 2 2 2 1
3 3 3 2 3 3 3 1 2
2 3 3 2 2 3 3 3 3
3 3 3 1 1 2 3 2 1
2 3 3 2 3 2 2 3 2
3 3 3 1 2 2 2 2 1
3 2 1 2 3 3 3 3 3
1 3 3 1 2 2 2 2 1
3 3 3 2 2 3 3 3 3
3 2 3 2 2 2 2 2 1
2 2 1 1 2 3 3 3 2
3 3 3 2 3 2 2 2 2
3 2 1 2 2 3 3 3 3
3 1 3 2 2 2 2 3 2
2 3 2 2 3 2 3 2 2
3 1 1 1 2 3 2 3 2
1 3 2 3 2 2 3 2 2
3 1 2 2 2 2 3 3 2
2 1 2 3 1 3 3 2 2
2 3 1 2 2 3 3 3 3
3 3 3 2 2 3 3 3 3
3 1 3 2 2 3 3 3 3
3 2 2 3 3 3 2 3 3
3 3 3 3 2 3 2 3 3
2 3 2 3 2 3 2 3 3
3 3 3 3 2 3 3 3 3
Total Total M.Luar M.Luar Kebiasaan Sisa Sisa Sisa
Kebiasaan
Sisa sisak Rs Rsk k Pagi Siang Malam
19 1 sering 1 tidak 2 41,4 9 6,9
18 1 tidak 2 tidak 2 26 16,9 12,8
39 2 sering 1 tidak 2 42 24,6 53
12 1 tidak 2 tidak 2 11,6 18,3 8,4
41 2 sering 1 tidak 2 12,6 37,5 73,8
37 2 tidak 2 tidak 2 8,1 92,5 11,7
19 1 sering 2 tidak 2 35,3 17 6,98
17 1 tidak 2 tidak 2 31,1 11,4 9,1
20 1 tidak 2 tidak 2 24,5 24,8 11,7
26 2 sering 2 tidak 2 10,8 35,8 32,7
19 1 tidak 2 lengkap 1 31,9 18,3 9,1
38 2 tidak 2 tidak 2 54,8 52,5 8,8
51 2 tidak 2 tidak 2 86,2 5,3 61,7
44 2 sering 1 tidak 2 96 32 5,1
35 2 sering 1 tidak 2 23 28 54
30 2 sering 1 lengkap 1 7,9 11,3 72
34 2 sering 1 lengkap 1 8,5 34,9 60,2
19 1 tidak 2 tidak 2 7,6 15,8 42,2
36 2 sering 1 lengkap 1 23,2 77 9
70 2 tidak 2 lengkap 1 64 68 80
19 1 tidak 2 tidak 2 2,4 24 60
55 2 sering 1 lengkap 1 57,4 8,9 100
61 2 tidak 2 tidak 2 17,9 93 72,4
66 2 sering 1 lengkap 1 93,8 27 79
14 1 sering 1 lengkap 1 23,7 9,5 9
46 2 sering 1 tidak 2 10,16 28,8 100
6 1 tidak 2 tidak 2 13,6 3,5 1,8
12 1 sering 1 lengkap 1 38,5 14 11,3
18 1 tidak 2 lengkap 1 16,5 3 37
41 2 tidak 2 tidak 2 40 10,8 72,7
24 2 sering 1 tidak 2 3,4 10 59,9
43 2 sering 1 lengkap 1 41,4 100 6,9
Lampiran 7

Frequency Table
Jenis Kelamink
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Laki-laki 10 31.2 31.2 31.2
Perempuan 22 68.8 68.8 100.0
Total 32 100.0 100.0

Usia (tahun)
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 18-25 1 3.1 3.1 3.1
26-45 16 50.0 50.0 53.1
46-60 15 46.9 46.9 100.0
Total 32 100.0 100.0

Lama Rawatank
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid ≤2-14 25 78.1 78.1 78.1
15-30 7 21.9 21.9 100.0
Total 32 100.0 100.0

Penampilan Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 5 15.6 15.6 15.6
kurang memuaskan 12 37.5 37.5 53.1
memuaskan 15 46.9 46.9 100.0
Total 32 100.0 100.0
 Warna Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Tidak Memuaskan 9 28.1 28.1 28.1
Kurang Memuaskan 4 12.5 12.5 40.6
Memuaskan 19 59.4 59.4 100.0
Total 32 100.0 100.0

Bentuk Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Tidak Memuaskan 1 3.1 3.1 3.1
Kurang Memuaskan 6 18.8 18.8 21.9
Memuaskan 25 78.1 78.1 100.0
Total 32 100.0 100.0

Tekstur Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 2 6.2 6.2 6.2
kurang memuaskan 9 28.1 28.1 34.4
memuaskan 21 65.6 65.6 100.0
Total 32 100.0 100.0

Porsi
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Tidak memuaskan 4 12,5 12,5 12.5
kurang memuaskan 6 18.8 18.8 31.2
memuaskan 22 68.8 68.8 100.0
Total 32 100.0 100.0
 Penyajian
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 5 15.6 15.6 15.6
kurang memuaskan 7 21.9 21.9 37.5
memuaskan 20 62.5 62.5 100.0
Total 32 100.0 100.0

Rasa Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 7 21.9 21.9 21.9
kurang memuaskan 13 40.6 40.6 62.5
memuaskan 12 37.5 37.5 100.0
Total 32 100.0 100.0

Aroma Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 8 25.0 25.0 25.0
kurang memuaskan 17 53.1 53.1 78.1
memuaskan 7 21.9 21.9 100.0
Total 32 100.0 100.0

Bumbu Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 3 9.4 9.4 9.4
kurang memuaskan 22 68.8 68.8 78.1
memuaskan 7 21.9 21.9 100.0
Total 32 100.0 100.0
 Keempukan Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 1 3.1 3.1 3.1
kurang memuaskan 13 40.6 40.6 43.8
memuaskan 18 56.2 56.2 100.0
Total 32 100.0 100.0

Kematangan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid kurang memuaskan 14 43.8 43.8 43.8
memuaskan 18 56.2 56.2 100.0
Total 32 100.0 100.0

Suhu Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan 1 3.1 3.1 3.1
kurang memuaskan 12 37.5 37.5 40.6
memuaskan 19 59.4 59.4 100.0
Total 32 100.0 100.0

M.Luar RSk
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Tidak sering 15 46.9 46.9 46.9
Sering 17 53.1 53.1 100.0
Total 32 100.0 100.0

Kebiasaan Makan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid lengkap 11 34.4 34.4 34.4
tidak lengkap 21 65.6 65.6 100.0
Total 32 100.0 100.0
 Total Sisa Makanan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Sedikit 13 40.6 40.6 40.6
Banyak 19 59.4 59.4 100.0
Total 32 100.0 100.0

Crosstabs
Penampilan Makanan * Total Sisa Makanan

Penampilan Makanan * Total Sisa Makanan Crosstabulation

Total Sisa
Makanan
Sedikit Banyak Total
Penampilan tidak memuaskan Count 0 5 5
Makanan
% within Penampilan
.0% 100.0% 100.0%
Makanan
% within Total Sisa
.0% 26.3% 15.6%
Makanan
% of Total .0% 15.6% 15.6%
kurang Count 8 4 12
memuaskan % within Penampilan
66.7% 33.3% 100.0%
Makanan
% within Total Sisa
61.5% 21.1% 37.5%
Makanan
% of Total 25.0% 12.5% 37.5%
memuaskan Count 5 10 15
% within Penampilan
33.3% 66.7% 100.0%
Makanan
% within Total Sisa
38.5% 52.6% 46.9%
Makanan
% of Total 15.6% 31.2% 46.9%
Total Count 13 19 32
% within Penampilan
40.6% 59.4% 100.0%
Makanan
% within Total Sisa
100.0% 100.0% 100.0%
Makanan
% of Total 40.6% 59.4% 100.0%
 Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Point
Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Probability
Pearson Chi-Square 4.979a 2 .083 .111
Likelihood Ratio 6.735 2 .034 .051
Fisher's Exact Test 4.776 .086
Linear-by-Linear
1.036b 1 .309 .349 .221 .117
Association
N of Valid Cases 32
a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 2.03.
b. The standardized statistic is -1.018.

Rasa Makanan * Total Sisa Makanan

Crosstab
Total Sisa
Makanan
Sedikit Banyak Total
Rasa Makanan tidak memuaskan Count 1 6 7
% within Rasa Makanan 14.3% 85.7% 100.0%
% within Total Sisa
7.7% 31.6% 21.9%
Makanan
% of Total 3.1% 18.8% 21.9%
kurang Count 6 7 13
memuaskan % within Rasa Makanan 46.2% 58,3 100.0%
% within Total Sisa
31.6% 58,3 40.6%
Makanan
% of Total 18.8% 21,9 40.6%
Memuaskan Count 7 5 12
% within Rasa Makanan 58,3 41.7% 100.0%
% within Total Sisa
36,8 38.5% 37.5%
Makanan
% of Total 21,9 15.6% 37.5%
Total Count 13 19 32
% within Rasa Makanan 40.6% 59.4% 100.0%
% within Total Sisa
100.0% 100.0% 100.0%
Makanan
% of Total 40.6% 59.4% 100.0%
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Point
Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Probability
Pearson Chi-Square 7.961a 2 .010 .006
Likelihood Ratio 5.243 2 .021 .025
Fisher's Exact Test 7.834 .276
Linear-by-Linear
7.854b 1 .007 .483 .010 .010
Association
N of Valid Cases 32
a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 2.84.
b. The standardized statistic is -.924.

M.Luar RSk * Total Sisa Makanan

Crosstab
Total Sisa Makanan
Sedikit Banyak Total
M.Luar RSk Tidak Sering Count 12 3 15
% within M.Luar RSk 80.0% 20.0% 100.0%
% within Total Sisa
63.2% 23.1% 46.9%
Makanan
% of Total 37.5% 9.4% 46.9%
Sering Count 7 10 17
% within M.Luar RSk 41.2% 58.8% 100.0%
% within Total Sisa
36.8% 76.9% 53.1%
Makanan
% of Total 21.9% 31.2% 53.1%
Total Count 19 13 32
% within M.Luar RSk 59.4% 40.6 100.0%
% within Total Sisa
100.0% 100.0% 100.0%
Makanan
% of Total 59.4% 40.6% 100.0%
 Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Point
Value Df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Probability
Pearson Chi-Square 4.979a 1 .026 .036 .029
Continuity
3.500 1 .049
Correctionb
Likelihood Ratio 5.183 1 .023 .036 .029
Fisher's Exact Test .036 .029
Linear-by-Linear
4.824c 1 .028 .036 .029 .025
Association
N of Valid Cases 32
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.09.
b. Computed only for a 2x2 table
c. The standardized statistic is -2.196.

Kebiasaan Makan * Total Sisa Makanan

Crosstab
Total Sisa Makanan
Sedikit Banyak Total
Kebiasaan Makan lengkap Count 4 7 11
% within Kebiasaan
36.4% 63.6% 100.0%
Makan
% within Total Sisa
30.8% 36.8% 34.4%
Makanan
% of Total 12.5% 21.9% 34.4%
tidak lengkap Count 9 12 21
% within Kebiasaan
42.9% 57.1% 100.0%
Makan
% within Total Sisa
69.2% 63.2% 65.6%
Makanan
% of Total 28.1% 37.5% 65.6%
Total Count 13 19 32
% within Kebiasaan
40.6% 59.4% 100.0%
Makan
% within Total Sisa
100.0% 100.0% 100.0%
Makanan
% of Total 40.6% 59.4% 100.0%
 Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Point
Value Df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Probability
Pearson Chi-Square .126a 1 .722 1.000 .513
Continuity
.000 1 1.000
Correctionb
Likelihood Ratio .127 1 .722 1.000 .513
Fisher's Exact Test 1.000 .513
Linear-by-Linear
.122c 1 .727 1.000 .513 .279
Association
N of Valid Cases 32
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
4.47.
b. Computed only for a 2x2
table
c. The standardized statistic is -.350.
Lampiran 8

Dokumentasi Penelitian

Gambar 1 : Makanan Biasa Kelas III

Gambar : Penimbangan Sisa Makanan

 Gambar : Sisa Makanan

Gambar : Wawancara Kepada Pasien