Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 1988

Hipertensão Intracraniana
 PIC - Definição
 PIC → pressão dentro do crânio relativa a P atm
 PIC → Pressão exercida pelo conteúdo craniano
sobre a dura mater
Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010
 PIC – “Valores Normais”
 Adultos → entre 7 e 15 mmHg (< 20 cmH2O) - horizontal
Crianças → Valores não estabelecidos
Cças >s → < 10 – 15 mmHg
Cças mais jovens → 3 – 7 mmHg
RN Termo → 1,5 – 6 mmHg
Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010
 Compartimentos IC
Doutrina de Monro - Kellie
 Cérebro é circundado e protegido por crânio não complacente
 Calota craniana é espaço fixo → cérebro, LCR, fluido
extracelular e sangue.
 Volume IC → Parênquima (80%); Sangue (10%) e LCR (10%)
 Parênquima → não compressível; VSC constante
 Saída de sangue venoso é contínua para entrada do arterial
 LCR drena para o sistema venoso

 PIC= P cérebro + P sangue + P LCR

Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010
 Compartimentos IC
Doutrina de Monro - Kellie
O volume total do conteúdo
intracraniano precisa permanecer
constante, pois a cavidade craniana
representa um volume fixo. Aumento
no volume de um dos compartimentos
IC (edema cerebral, hematoma,
tumores etc) pode inicialmente ser
compensado pelo deslocamento de
um outro. Entretanto, quando o
volume excede o limite, a PIC ↑
rapidamente

Curley G et al. Crit Care Med 2010;38

 Compartimentos IC
Doutrina de Monro - Kellie

Tecido Cerebral (80%) Tecido Cerebral (80%) Tecido Cerebral (80%)

Massa Massa

Sangue (10%) LCR (10%) Sangue (10%) LCR (10%) Sangue (10%) LCR (10%)

PIC = 10 PIC = 15 - 20 PIC > 30

Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010
 Compartimentos IC
Doutrina de Monro - Kellie

 Quando uma das pressões ↑, as outras variam na direção

oposta para manter a PIC
 Mecanismos compensatórios:
 Desvio do LCR do espaço ventricular/subaracnóide para o
compartimento espinal
 Remoção do sangue do sistema venoso cerebral
 Aumento da absorção do LCR

Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010

 PIC - Limite

 PIC acima da qual tratamento deve ser iniciado????

 Varia de 15 a 25 mmHg

 PIC > 20 mmHg que persiste por 5 min ou mais → TRATAR

 PIC não é homogênea dentro do cérebro

Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010

Ondas da PIC

P1 – reflete ejeção do sangue pelo coração transmitida pelo plexo

coróide nos ventrículos

P2 – reflete o compartimento venoso, volume cerebral ou

complacência, paralisia vasomotora, edema cerebral

P3 – reflete fechamento da valva aórtica

 ↑ PIC → Etiologia Primária
Trauma (hematomas, contusões)
Fratura de crânio com desnível
Edema cerebral
Hidrocefalia

Causas não traumáticas de hemorragia

Intracerebral – subaracnóide

AVC isquêmico

Outros: Hidrocefalia, Tumor cerebral, Convulsões, Vasoespasmo

cerebral, Infecção, Idiopática

Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010

↑PIC → Extracraniana - Secundária
Obstrução de Vas
Hipoventilação (hipoxia, hipercapnia)
Hipertensão
Posição da cabeça ou postura
Obstrução do fluxo venoso craniano
Hiperpirexia
Agitação e dor
Aumento pressão intra-abdominal e intratorácica
Falência hepática
Medicamentos Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010
Pressão de Perfusão Cerebral - Autorregulação

↑ PIC → ↓ PPC
PPC = PAM (1/3 p sistólica + 2/3 p diastólica) - PIC
Autorregulação vascular mantém FSC em
níveis constantes de PPC de 50 a 150
mmHg (PPC nl)

PPC < 50 mmHg → ↓ FSC

Complacência Cerebral
 HIC e Edema Cerebral
Pappius HM – 1970 → Edema cerebral é um aumento no conteúdo de
água do cérebro que aumenta o volume intracraniano = Swelling
Tipos de Edema Cerebral
Vasogênico = causado por ↑ da permeabilidade capilar e quebra da
BHE, resultando em acúmulo de água extracelular

Citotóxico = causado por ↑ da permeabilidade ao sódio e potássio

nos astrócitos e membrana neuronal, com depleção de energia
celular, levando a acúmulo sustentado de água intracelular. Lesão
celular.

Osmótico = causado por desequilíbrio osmótico de eletrólitos ativos

entre sangue e tecido (SSIADH)

Intersticial = relacionado a obstrução do FSC

 Reatividade Vascular Cerebral

Vasoplégico = perda da reatividade vascular

Hiperemia Cerebral

Fluxo cerebral de luxo

 Fisiopatologia – Depois de Isquemia cerebral ou Trauma

Edema citotóxico (24 – 72 h após) e vasogênico

Edema citotóxico ocorre primeiro → acúmulo de líquido IC

Trocas de eletrólitos: ↓ Na e ↑ K extracelular

Mais isquemia → quebra BHE → Edema Vasogênico

 HIC – Manifestações clínicas graves

Síndromes de Herniação Cerebral

Triade de Cushing

Hipertensão arterial - Bradicardia – Alt. respiração

Manifestações relacionadas com a localização

 HIC – Manifestações clínicas graves

Síndromes de Herniação Cerebral

Triade de Cushing

Hipertensão arterial - Bradicardia – Alt. respiração

Manifestações relacionadas com a localização

 HIC

Herniação Cerebral
Síndromes de Herniação Cerebral

Supratentorial
Supratentorial
1. Uncal
1. Central
2. Uncal (transtentorial)
2. Cingular
3. Central (transtentorial)
(subfalcina)
3. Transcalvarial
4. Cingular (subfalcina)
4. Transcalvarial

Infratentorial
Infratentorial
5. Para cima (cerebelar ou transtentorial)
5. Para cima (cerebelar ou transtentorial)
6. Tonsilar (cerebelo para baixo)
6. Tonsilar (cerebelo para baixo)
 Síndromes de Herniação Cerebral
1 - UNCAL

 Uncus do lobo temporal deslocado medial// sobre o tentório

 Lesão 3º par craniano - Ipsilateral

 Ptose, pupila fixa e dilatada, olhos desviados para baixo e para fora

 Hemiparesia por compressão do pedúnculo cerebral contralateral

Falso sinal localizatório = Kernohan notch

 Compressão ipsilateral da art. cerebral posterior →

isquemia do córtex visual ipsilateral e hemianopia contralateral.
 Síndromes de Herniação Cerebral

2 - CENTRAL - TRANSTENTORIAL

 Diencéfalo e partes do lobo temporal dos dois hemisférios deslizam

através de entalhe no tentório do cerebelo

 Estágio diencefálico: retirada a dor; ↑ rigidez ou decorticação;

pupilas pequenas e reativas com reflexo oculocefálico e
oculovestibular preservados; bocejos; suspiros; ou respiração de
Cheyne-Stokes

 Estágio mesencefálico e pontino superior: decerebração ou sem

movimentos; pupila média e que pode se tornar irregular e não
reativa; hiperventilação; reflexos anormais ou ausentes
 Síndromes de Herniação Cerebral

2 - CENTRAL - TRANSTENTORIAL

 Estágio pontino baixo e medular: sem atividade motora

espontânea; pode haver retirada plantar a estimulação; pupilas
na posição média; ausência de reflexos oculocef e oculovest;
respiração atáxica

 Estágio medular: flacidez generalizada; ausência de reflexos

pupilares e mov. oculares; respiração irregular e lenta; morte
 Síndromes de Herniação Cerebral
3 - CINGULAR - SUBFALCINA

 Pode ocorrer quando um hemisfério edemacia com herniação do

giro do cíngulo por baixo da foice.

 Compressão da artéria vertebral anterior levando a paraparesia

 Não aumenta muito a pressão no mesencéfalo como os outros

tipos de herniação, mas interfere com vasos dos lobos frontais
ou pode progredir para herniação central.

 Sintomas pouco definidos; é precursora de outras formas de

herniação
 Síndromes de Herniação Cerebral
4 - TRANSCALVARIAL

 O cérebro desliza através de uma fratura ou sitio

cirúrgico no crânio.

 Conhecida como herniação externa

 Pode ocorrer durante craniectomia

 Síndromes de Herniação Cerebral

5 - CEREBELAR - UPWARD

 ↑ pressão na fossa posterior pode fazer com que o

cerebelo se mova para cima através da abertura do
tentório

 O mesencéfalo é empurrado através do entalhe do

tentório e também para baixo.
 Síndromes de Herniação Cerebral
6 - TONSILAR – CEREBELAR BAIXA

 ↑ pressão na fossa posterior levando a compressão do

mesencéfalo
 Perda da consciência por compressão do SRA Ativador

 Disfunção focal de nervos cranianos baixos

 Funcões cardíaca e respiratória muito afetadas com preservação

da reação pupilar a luz e movimentos oculares na vertical
 Também conhecida como Malformação de Chiari ou Arnold
Chiari Malformation (ACM).
Posturas Anormais

Flácida

Decorticação

Decerebração
Padrões Respiratórios
Não aceite nenhuma
forma de pressão!