Vous êtes sur la page 1sur 28

Formatted: Font: 12 pt

Semiologia e Propedêutica Pediátrica Formatted: Font: Bold


Gustavo Swarowsky
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt

Resumo Formatted: Font: 14 pt


Formatted: Font: 12 pt, Font color: Auto
Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
Neste capítulo, abordaremos os principais aspectos da consulta pediátrica frente à a Auto

pacientes sem sinais sugestivos de comprometimento orgânico. A consulta de puericultura Formatted: Justified, Indent: First line: 0", Line
spacing: single
é responsável pela manutenção das condições de normalidade da criança, incorporando
Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
os aspectos do cuidado biológico, social e ambiental. Tal cuidado é importante para
Auto
garantir um adequado crescimento e desenvolvimento infantil, possibilitando a
Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
identificação precoce de riscos/problemas e a intervenção oportuna para bom Auto
prognóstico da criança. A formulação da hipótese diagnóstica (sindrômica, anatômica,
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
funcional ou etiológica) nas consultas pediátricas está fundamentada na anamnese e no color: Auto
exame físico da criança, que devem ser realizados de forma ordenada e sistemática. Além Formatted: Font: 12 pt
disso, a consulta deve ser um espaço para o esclarecimento de dúvidas, incentivo ao Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
aleitamento materno exclusivo, orientações quanto ao calendário vacinal e ao color: Auto
desenvolvimento neuropsicomotor, entre outros aspectos pertinentes para garantir o Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
desenvolvimento infantil saudável. Auto
Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
color: Auto

1. A saúde da criança no contexto da Saúde Pública Formatted: Font: 12 pt


Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
A taxa de mortalidade infantil (óbitos de crianças menores de 1 ano) é um dos color: Auto
indicadores mais utilizados para medir o nível de saúde e de desenvolvimento social de um Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
país ou região. Esta taxa pode ser dividida em 2 componentes: o neonatal (subdividido em Auto
neonatal precoce , até o 7º dia de vida , e neonatal tardio após 7 dias até o 28º dia de vida) e Formatted: Font: Not Bold
o pós-neonatal que corresponde aos meses que seguem o período neonatal . Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
color: Auto

- Conceitos: Formatted: Font: 12 pt


· Morte neonatal: é a ocorrida no período neonatal, ou seja, nas quatro primeiras semanas, Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
isto é, entre 0 e 28 dias incompletos após o nascimento. À criança morta dentro deste color: Auto
período, dá-se o nome de neomorto; Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
· Morte neonatal precoce: é a morte de um RN antes de sete dias completos de vida (até Auto
168h completas); Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
· Morte neonatal tardia: é a morte de um recém- nascido depois de sete dias completos, Auto
mas antes de 28 dias completos de vida; Formatted: Font: Not Bold
· Morte infantil: é a ocorrida no 1º ano de vida. Divide-se em neonatal (primeiros 28 dias Formatted ...
incompletos) e pós - neonatal (nos meses seguintes). Formatted: Font: 12 pt
Formatted ...
Formatted: Font: 12 pt, Font color: Auto
Formatted: Font: 12 pt
Em um contexto pouco desenvolvido, a taxa de mortalidade infantil é alta e com
predomínio do componente pós-neonatal. À medida que ocorre o desenvolvimento
socioeconômico, a taxa de mortalidade infantil tende a cair em seus 2 componentes, mas
especialmente no pós-neonatal (FRANÇA e LANSKY, 2009). O componente neonatal, por sua
vez, apresenta-se como um importante fator para acelerar o progresso na redução desta
taxa, visto que aproximadamente 24% dos óbitos neste período estão associados à
assistência recebida durante o trabalho de parto e parto (UNITED NATIONS, 2015).
Em nível mundial, houve um progresso considerável na redução da mortalidade infantil,
com um declínio de 53% da taxa de mortalidade de crianças menores de cinco anos, o que
representa um decréscimo de 90 para 43 mortes por 1.000 nascidos vivos entre 1990 e
2015. No Brasil, esta redução foi ainda mais acentuada: de 1990 a 2015, o país reduziu em
73% a taxa de mortalidade infantil (de 61 para 16 mortes por 1.000 nascidos vivos) (UNITED
NATIONS, 2015; PORTAL BRASIL, 2015). No entanto, estes resultados podem ser
melhorados. De acordo com o Ministério da Saúde, 68,6% das mortes de crianças menores
de 1 ano acontecem até o 28º dia de vida, sendo a maioria no 1º dia de vida. Dessa forma,
um número expressivo de mortes podem ser evitadas por ações oportunas e de qualidade
dos serviços de saúde (BRASIL, 2012).

Dica
A taxa de mortalidade infantil consiste em um dos indicadores de saúde mais utilizados para
avaliar o nível de desenvolvimento socioeconômico de uma região, sendo sempre
encontrada nas provas de Residência Médica.

A Pediatria corresponde ao corpo teórico da Medicina voltado aos cuidados com o ser
humano durante seu período de desenvolvimento. Neste contexto, a semiologia pediátrica é
definida como o estudo dos sinais e sintomas que constroem as síndromes e transtornos
característicos da infância, sendo composta basicamente por 4 partes: anamnese, exame
físico, hipótese diagnóstica e conduta. Para a sua execução, o médico lança mão de um
conjunto básico de procedimentos - inspeção, palpação, percussão e ausculta - para alcançar
o diagnóstico, implementar a terapêutica adequada e acompanhar o paciente, podendo esta
avaliação ser complementada por equipamentos especiais (otoscópio, estetoscópio, etc.)
para melhor definição dos detalhes (PERNETTA, 1990).
É neste contexto que se insere o conteúdo a ser abordado neste capítulo. Tais esforços
dedicados à sobrevivência de todos os recém-nascidos e crianças serão em vão sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados em saúde.
Para fins didáticos e considerando as especificidades destas duas situações, os aspectos
relativos ao atendimento médico serão divididos em dois tópicos: a consulta do recém-
nascido e os atendimentos subsequentes às crianças que não apresentam sinais sugestivos
de doença.
A taxa de mortalidade infantil (óbitos de crianças menores de 1 ano) é um dos Formatted: Font: 12 pt
indicadores mais utilizados para medir o nível de saúde e de desenvolvimento social de um
país ou região. Esta taxa pode ser dividida em 2 componentes: o neonatal (óbitos que
ocorrem até o 7º dia de vida) e o pós-neonatal (do 7º ao 28º dia de vida). Em um contexto
pouco desenvolvido, a taxa de mortalidade infantil é alta e com predomínio do componente
pós-neonatal. À medida que ocorre o desenvolvimento socioeconômico, a taxa de
mortalidade infantil tende a cair em seus 2 componentes, mas especialmente no pós-
neonatal (FRANÇA e LANSKY, 2009). O componente neonatal, por sua vez, apresenta-se
como um importante fator para acelerar o progresso na redução desta taxa, visto que
aproximadamente 24% dos óbitos neste período estão associados à assistência recebida
durante o trabalho de parto e parto (UNITED NATIONS, 2015).
Em nível mundial, houve um progresso considerável na redução da mortalidade infantil,
com um declínio de 53% da taxa de mortalidade de crianças menores de cinco anos, o que
representa um decréscimo de 90 para 43 mortes por 1.000 nascidos vivos entre 1990 e
2015. No Brasil, esta redução foi ainda mais acentuada: de 1990 a 2015, o país reduziu em
73% a taxa de mortalidade infantil (de 61 para 16 mortes por 1.000 nascidos vivos) (UNITED
NATIONS, 2015; PORTAL BRASIL, 2015). No entanto, estes resultados podem ser
melhorados. De acordo com o Ministério da Saúde, 68,6% das mortes de crianças menores
de 1 ano acontecem até o 28º dia de vida, sendo a maioria no 1º dia de vida. Dessa forma,
um número expressivo de mortes podem ser evitadas por ações oportunas e de qualidade
dos serviços de saúde (BRASIL, 2012).
A Pediatria corresponde ao corpo teórico da Medicina voltado aos cuidados com o ser
humano durante seu período de desenvolvimento. Neste contexto, a semiologia pediátrica é
definida como o estudo dos sinais e sintomas que constroem as síndromes e transtornos
característicos da infância, sendo composta basicamente por 4 partes: anamnese, exame
físico, hipótese diagnóstica e conduta. Para a sua execução, o médico lança mão de um
conjunto básico de procedimentos - inspeção, palpação, percussão e ausculta - para alcançar
o diagnóstico, implementar a terapêutica adequada e acompanhar o paciente, podendo esta
avaliação ser complementada por equipamentos especiais (otoscópio, estetoscópio, etc.)
para melhor definição dos detalhes (PERNETTA, 1990).
É neste contexto que se insere o conteúdo a ser abordado neste capítulo. Tais esforços
dedicados à sobrevivência de todos os recém-nascidos e crianças serão em vão sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados em saúde.
Para fins didáticos e considerando as especificidades destas duas situações, os aspectos
relativos ao atendimento médico serão divididos em dois tópicos: a consulta do recém-
nascido e os atendimentos subsequentes às crianças que não apresentam sinais sugestivos
de doença.

2. A consulta do recém-nascido Formatted: Font: 14 pt

A primeira consulta do recém-nascido deve ocorrer na primeira semana de vida ou, caso Formatted: Font: 12 pt
ele tenha sido classificado como de risco, nos primeiros três dias de vida. Os objetivos e
ações desenvolvidas nessa primeira consulta estão descritos no quadro abaixo (Quadro
Tabela 01). Considerando o desafio brasileiro de reduzir a mortalidade infantil -
especialmente o componente neonatal - os cuidados com o neonato devem ser sempre
individualizados, com o objetivo último de reduzir os agravos e as mortes precoces e
evitáveis (BRASIL, 2012).
Tabela 1 - Principais objetivos e ações relacionados à primeira consulta do neonato

Quadro 01 - Principais objetivos e ações relacionados à primeira consulta do neonato Formatted: Font: 12 pt

• - Avaliar o estado de saúde do recém-nascido (e da mãe - identificar sinais de depressão Formatted: Font: 12 pt
pós-parto, por exemplo);

• - Orientar e incentivar o aleitamento materno exclusivo; Formatted: Font: 12 pt

• - Orientar e avaliar os cuidados básicos com o recém-nascido; Formatted: Font: 12 pt

• - Orientar e realizar quanto às imunizações; Formatted: Font: 12 pt

• - Verificar a realização da triagem neonatal; Formatted: Font: 12 pt

• - Avaliar o desenvolvimento do neonato; Formatted: Font: 12 pt

• - Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzií-las. Formatted: Font: 12 pt


Fonte: SBP, 2006; BRASIL, 2012 Formatted: Space After: 0 pt
Formatted: Font: 12 pt, Italic
(SBP, 2006; BRASIL, 2012)
Formatted: Font: 12 pt
2.1A - Anamnese Formatted: Font: 13 pt

Antes de começar o exame físico, o médico deve se apropriar de todas as informações Formatted: Font: 12 pt
disponíveis (anamnese), a partir da história clínica e obstétrica materna, condições do parto
e nascimento, antecedentes familiares, contexto socioeconômico e familiar, aparecimento
de sinais e sintomas e qualquer outro dado que seja útil para a identificação de riscos e
adequação da conduta profissional (PERNETTA, 1990).
A anamnese do paciente pediátrico deve ser o mais completa e detalhada possível
(TabelaQuadro 02), de forma a representar a evolução da criança até o momento da
consulta. Deve ser realizada com uma linguagem clara e acessível e, de preferência, com o
responsável legal pela criança, que esteja diretamente envolvido com seus cuidados
(PERNETTA, 1990).
Formatted: Font: 12 pt
Importante
O nascimento de um bebê é um momento de transição-chave do ciclo de vida da família e,
por isso, é comum surgirem muitas dúvidas e inseguranças. O profissional de saúde deve
ser o ponto de apoio para a superação das dificuldades desta etapa e deve escutar todos os
questionamentos, anotá-los (se necessário) e esclarecê-los pacientemente.

Formatted: Font: 12 pt
Tabela 2 - Roteiro para anamnese da primeira consulta do neonato
Quadro 02 - Roteiro para anamnese da primeira consulta do Formatted: Font: 12 pt
neonato
- Identificação (nome, idade, data de nascimento, sexo, raça/cor, religião, naturalidade, Formatted: Font: 12 pt
identidade do informante, etc.);
- Antecedentes clínicos maternos (hipertensão, diabetes, obesidade, doença Formatted: Font: 12 pt
infectocontagiosa, uso de drogas, etc.);
- Antecedentes obstétricos (paridade, malformação, prematuridade, intercorrência clínica Formatted: Font: 12 pt
na gestação, nascidos vivos, etc.);
-Parto e nascimento (tipo/local do parto, idade gestacional, peso ao nascer, índice de Formatted: Font: 12 pt
Apgar, intercorrências, etc.);
- Contexto socioeconômico e familiar (residência, escolaridade, drogadição, renda, história Formatted: Font: 12 pt
de morte em <5 anos, etc.);
- História clínica atual (sinais e sintomas, características da manifestação - tempo/evolução, Formatted: Font: 12 pt
tratamentos aplicados, etc.);
- Outros (amamentação/nutrição, situação vacinal, padrão de sono, eliminação Formatted: Font: 12 pt
vesical/intestinal, desenvolvimento, etc.).
Fonte: PERNETTA, 1990; Brasil, 2012 Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt

(PERNETTA, 1990; Brasil, 2012). Formatted: Font: 13 pt, Bold

2.2B - Exame físico Formatted: Font: 13 pt


Formatted: Font: 13 pt, Bold
Na primeira consulta, é fundamental a realização de um exame físico completo. O
Formatted: Font: 13 pt
exame físico do recém-nascido se baseia na inspeção, palpação e ausculta, devendo ser
Formatted: Font: 12 pt
realizado de forma sistemática e no sentido céfalo-caudal. A inspeção tem um papel
Formatted: Font: 12 pt
extremamente importante, devendo ser observado os aspectos da pele do recém-nascido
(cor, lesões, manchas, sinais de inflamação, etc.), postura e atividade espontânea, condições
de higiene ou negligência, interação com a mãe/cuidador, etc. Todo neonato deve ser
medido e pesado e deve-se avaliar a relação destes dados com a idade gestacional ao
nascimento e com os dias de vida que apresenta.

Importante
Para assegurar um bom exame clínico, o médico deve garantir certas condições que
facilitem sua avaliação: promover um ambiente tranquilo, claro e com temperatura
adequada; realizar o exame em recém-nascido desperto, despido, calmo e com última
refeição há, no mínimo, 1h30min; conhecer a idade gestacional do neonato para uma
interpretação adequada dos resultados obtidos; deixar exames mais estressantes/dolorosos
por último (otoscopia, exploração da orofaringe etc.) (PERNETTA, 1990)
Formatted: Font: 12 pt
Em seguida, o médico deve avaliar o estado geral do recém-nascido, a partir da aferição
de seus sinais vitais: temperatura axilar (Tax: = 36 ° a 37°C), frequência cardíaca (P =: 120 a
160 bpm) e frequência respiratória (30 a 60 irpm). Podem existir variações nestes valores,
dependendo do estado de atividade do recém-nascido no momento da consulta. No
entanto, qualquer variação acima ou abaixo destas cifras podem indicar morbidade neonatal
e devem ser consideradas como um alarme de risco em potencial.
Um roteiro para o exame físico completo da criança está descrito no quadro a seguir
(Quadro 0Tabela 3):

Tabela 3 - Roteiro do exame físico completo na primeira consulta da criança


Quadro 03 - Roteiro do exame físico completo na primeira Formatted: Font: 12 pt
consulta da criança
 - Pesar e avaliar o peso em relação ao peso ideal ao nascer.; Formatted ...
 - Relação peso/altura → diagnóstico nutricional. ; Formatted ...
- Nos primeiros meses de vida, é esperado um ganho de peso de 700 a
1.000 gramas/mês.; Formatted ...
- Estatura: - 1º semestre de vida →15 cm; Formatted ...
Peso e 2º semestre de vida → 10 cm;
Formatted: Font: 12 pt
comprimento 1º ano de vida → 25 cm/ano;
Formatted: Font: 12 pt
2º ano de vida → 10 a 12 cm/ano;
3º e 4º ano de vida → 7 cm/ano; Formatted: Font: 12 pt
> 4 anos → 4 a 6 cm/ano. Formatted: Font: 12 pt
* PA perda de peso de até 10% em relação ao peso ao nascer e sua Formatted: Font: 12 pt
recuperação até o 15º dia de vida é considerado normal. Formatted: Font: 12 pt
 - Formato e simetria do crânio.;
Formatted: Font: 12 pt
 - Integridade e condições do couro cabeludo.;
Formatted ...
 - Face (simetria, fácies, edema, paralisia muscular, nódulos, lesões,
movimentos involuntários).); Formatted ...
 - Medir Perímetro Cefálico (PC): - 11º e 2º mês: → 2cm/mês; Formatted ...
3º e 4º mês: → 1,5 cm/mês; Formatted ...
5º ao 12º mês: → 0,5 cm/mês; Formatted ...
Cabeça 2º ano de vida: → 0,3 cm/mês.
Formatted ...
Os p* perímetros acima/abaixo de 2 desvios-padrão pode estar
Formatted ...
relacionado à doenças neurológicas.
 - Fontanelas: - avaliar tamanho, tensão e fechamento precoce Formatted: Font: 12 pt
(craniossinostose).); Formatted: Font: 12 pt
- anterior Anterior (bregmática): → cerca de 2,5 cm; fecha entre 9 e 18 Formatted ...
meses pós-parto.; Formatted ...
- posterior Posterior (lambdoide): → 1 a 2 cm; fecha entre 6 e 8
Formatted ...
semanas pós-parto.
 - Edema - generalizado: → sugestivo de: doença hemolítica perinatal, Formatted ...
iatrogenia por uso de coloides ou cristaloides em excesso, insuficiência
Pele cardíaca, sepse. Formatted: Font: 12 pt
- Cor: Formatted ...
· Palidez - sangramento, anemia, vasoconstrição periférica ou sinal de Formatted ...
arlequim (palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto por
alteração vasomotora e sem repercussão clínica).
· Cianose: Formatted: Font: 12 pt
- g* Generalizada → doenças cardiorrespiratórias graves.; Formatted: Font: 12 pt
*E - extremidades ou região perioral → hipotermia. Formatted: Font: 12 pt
· Icterícia: a - Atentar para icterícia de início nas primeiras 24h pós-
Formatted: Font: 12 pt
parto ou depois do 7º dia de vida; de duração maior do que uma
semana (recém-nascido a termo) e duas semanas (recém-nascido Formatted: Font: 12 pt

prematuro); de tonalidade amarela com matiz intenso; que se espalha Formatted: Font: 12 pt
pelo corpo, atingindo pernas e braços. Classificar icterícia por zona: Formatted: Font: 12 pt
•* Zona I - cabeça e pescoço; Formatted: Font: 12 pt
•* Zona II - cabeça, pescoço, tronco e região superior do abdome;
Formatted: Font: 12 pt
•* Zona III - cabeça, pescoço, tronco, abdome e coxas;
Formatted: Font: 12 pt
•* Zona IV - cabeça, pescoço, tronco, abdome, braços e pernas;
•* Zona V - cabeça, pescoço, tronco, abdome, braços, pernas, Formatted: Font: 12 pt
palmas das mãos e dos pés. Formatted: Font: 12 pt
· Investigar presença de prurido, assaduras, pústulas (impetigo), Formatted: Font: 12 pt
bolhas palmo-plantares (sífilis). Formatted: Font: 12 pt
- Avaliar presença/tipo de exsudato, lacrimejamento, fotofobia,
Formatted: Font: 12 pt
anisocoria, exoftalmia, microftalmia, cor da esclera, estrabismo,
Formatted: Font: 12 pt
simetria e movimentação ocular. Na presença de secreção, realizar
coleta e solicitar análise bacteriológica e bacterioscópica;
- Visão: avaliar presença através da observação dos reflexos visuais,
constricção visual direta e consensual à luz;
- Exame do reflexo vermelho: verificar se o exame foi realizado na
maternidade. Deve ser realizado no recém-nascido até três meses de
idade para detecção precoce de catarata congênita. Caso não tenha
sido realizado:
Olhos
· Colocar a criança sentada no colo da mãe em ambiente de penumbra
(dilatação da pupila). Utiliza-se para o exame o oftalmoscópio portátil,
com o disco de enfoque do aparelho no zero. O profissional olha
através da pupila da criança com o aparelho a uma distância de 30 cm
(o importante é que o oftalmoscópio ilumine os dois olhos
simultaneamente). O aspecto é considerado normal quando se observa
um clarão avermelhado na pupila. Na presença de reflexo diferente
entre os olhos ou a presença de opacidade, encaminhar a
oftalmologista com urgência.
- Avaliar cor e estado de hidratação da conjuntiva (graduar +/6+).
- Observar forma, alterações, implantação, coloração. Realizar
otoscopia (secreção, dor);
- Observar movimentos de piscar dos olhos, susto ou direcionamento
da cabeça em resposta ao estímulo sonoro. Em crianças maiores
Orelhas sussurrar a uma distância de aproximadamente de 3 metros;
- Verificar se foi realizada a triagem auditiva neonatal (objetiva
detectar precocemente a perda auditiva congênita e/ou adquirida no
período neonatal). Deve ser realizado nos neonatos de preferência até
o 1º mês.
- Observar formato, tamanho, lesões, secreções;
- Realizar palpação (pesquisa de desvio de septo nasal);
- Realizar rinoscopia anterior com iluminação, empurrando a ponta do
Nariz
nariz para cima;
- Observar coloração da mucosa, condições dos cornetos, calibre das
vias aéreas e secreções.
- Observar integridade, coloração e/ou estado de hidratação das
mucosas, gengivas, face interna das bochechas, lábios;
- Observar úvula, tamanho da língua (macroglossia), palato, freio
lingual, porção posterior da orofaringe, tamanho e aspecto das
Boca e faringe
amígdalas;
- Verificar a presença de hiperemia, secreção, petéquias, gota pós- Formatted: Tab stops: 0.92", Left + Not at 0.64" +
nasal. Em crianças maiores, observar presença de dentes (higiene, 1.27" + 1.91" + 2.54" + 3.18" + 3.82" + 4.45" + 5.09"
+ 5.73" + 6.36" + 7" + 7.63" + 8.27" + 8.91" + 9.54"
cáries, oclusão, perda de dentes).
+ 10.18"
- Avaliar a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça;
- Observar presença de abaulamentos, tumorações, cadeias
ganglionares, mobilidade;
Pescoço - Descrever características (tamanho, consistência, dor, mobilidade,
aderência rigidez nucal);
- Palpação da tireoide (tamanho, consistência, mobilidade, presença de
nódulos).
- Observar formato, simetria, abaulamentos, retrações,
mamas/mamilos, sinais de raquitismo;
- Medir perímetro torácico (PT):
· <3 anos → fita métrica na altura dos mamilos, criança deitada;
Tórax
· >3anos → criança em pé;
· Até 3 meses - PC > PT em 1 a 2cm; 3 meses - PC = PT;
6 meses - PC < PT;
· Até 2 anos, aproximadamente - PC = PT = PA.
- Verificar frequência respiratória, padrão respiratório, ritmo
respiratório, expansibilidade torácica, presença de tiragem e uso de
músculos acessórios;
Pulmão - Percutir face anterior, lateral e posterior do tórax;
- Auscultar procurando presença de sons respiratórios normais/ruídos Formatted: Tab stops: 0.92", Left + Not at 0.64" +
adventícios. Sinais de sofrimento respiratório: tiragens, retração 1.27" + 1.91" + 2.54" + 3.18" + 3.82" + 4.45" + 5.09"
+ 5.73" + 6.36" + 7" + 7.63" + 8.27" + 8.91" + 9.54"
xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos, estridor.
+ 10.18"
- Verificar pulso apical, abaulamento pré-cordial, ictus cordis, cianose,
Formatted: Font:
edema etc.;
Coração
- Ausculta: avaliar frequência, intensidade e ritmo, procurando
alterações e sua localização.
- Verificar forma, volume/abaulamento localizado, hérnias umbilicais,
ventrais e diástases. Hérnias umbilicais podem fechar
espontaneamente até 2 anos;
Abdome - Medir perímetro abdominal (PA) (fita na altura da cicatriz umbilical);
- Examinar coto umbilical (exsudato, odor, hiperemia, higiene,
cicatrização). Mumificação completa do coto entre o 7º e 10º dia de
vida;
- Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tensão, tumorações,
visceromegalias;
- Percussão: timbre, delimitação de vísceras, sensibilidade localizada,
presença de gases/massas;
- Ausculta: timbre e presença de ruídos hidroaéreos em cada
quadrante.
- Meninos: realizar retração do prepúcio e observar higiene, presença
de fimose e testículos na bolsa escrotal, pesquisar reflexo cremastérico,
hidrocele, hipospadia ou epispadia.
Genitália e - Meninas: observar o hímen, clitóris, presença de secreção vaginal ou
sinéquia labial. Pode ocorrer presença de secreção mucoide ou
períneo
sanguinolenta nos primeiros dias de vida;
- Períneo: avaliar presença de hiperemia e lesões satélites com
hiperemia intensa, fissuras, fístulas, permeabilidade anal, condições de
higiene.
- Observar deformidades, valgismo/varismo, paralisias, edemas,
alteração de temperatura, assimetria e marcha (em crianças maiores);
- Palpar pulsos radial, femoral e pedioso;
- Realizar a Manobra de Ortolani e Barlow (aconselhável até dois
Extremidades e meses) e verificar simetria de dobras da coxa e pregas glúteas e
poplíteas;
coluna
- Observar presença de dedos extranumerários e baqueteamento
digital;
- Examinar coluna vertebral em diversas posições, rigidez, postura,
mobilidade, curvatura, presença de depressão ou abaulamento, além
de tufos de pelos e hipersensibilidade.
- Observar comportamento da criança comparado ao comportamento
habitual e ao esperado para fase de desenvolvimento;
- Avaliar nível de consciência, orientação, atitude, tônus, força
muscular. Em crianças mais velhas, avaliar marcha, equilíbrio,
coordenação;
- Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, triciptal, biciptal;
- Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Babinski;
Neurológico
- Reflexos arcaicos: Moro (até o 3º mês), sucção (até o 3º mês),
procura, expulsão, preensão palmar (até o 3º mês) e plantar (até o 1º
mês), marcha (até o 2º mês), Landau, tônico-cervical (até o 3º mês).
- Sinais de irritação meníngea: rigidez da nuca, sinal do tripé, Kernig,
Brudzinski;
- Movimentos anormais: tremores, movimentos coreicos,
mioclônicos/tônicos, tiques.
Fonte: BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012 Formatted: Font: 11 pt, Italic
(BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012) Formatted: Font: Italic
(continua)
Formatted: Font: 12 pt
(continuação) Quadro 03 - Roteiro do exame físico
completo na primeira consulta da criança
 Avaliar presença/tipo de exsudato, Formatted: Font: 12 pt
lacrimejamento, fotofobia, anisocoria, Formatted: Font: 12 pt
exoftalmia, microftalmia, cor da esclera,
estrabismo, simetria e movimentação ocular.
* Na presença de secreção, realizar coleta e
solicitar análise bacteriológica e
bacterioscópica.
 Visão - avaliar presença através da observação Formatted: Font: 12 pt
dos reflexos visuais, constricção visual direta Formatted: Font: 12 pt
e consensual à luz.
 Exame do reflexo vermelho - Verificar se o Formatted: Font: 12 pt
exame foi realizado na maternidade. Deve ser Formatted: Font: 12 pt
realizado no recém-nascido até três meses de
idade para detecção precoce de catarata
Olhos congênita. Caso não tenha sido realizado: Formatted: Font: 12 pt
- Colocar a criança sentada no colo da mãe em
ambiente de penumbra (dilatação da pupila).
Utiliza-se para o exame o oftalmoscópio
portátil, com o disco de enfoque do aparelho no
zero. O profissional olha através da pupila da
criança com o aparelho a uma distância de 30 cm
(o importante é que o oftalmoscópio ilumine os
dois olhos simultaneamente). O aspecto é
considerado normal quando se observa um clarão
avermelhado na pupila. Na presença de reflexo
diferente entre os olhos ou a presença de
opacidade, encaminhar a oftalmologista com
urgência.
 Avaliar cor e estado de hidratação da Formatted: Font: 12 pt
conjuntiva (graduar +/6+). Formatted: Font: 12 pt
 Observar forma, alterações, implantação, Formatted: Font: 12 pt
coloração. Realizar otoscopia (secreção, dor).
Formatted: Font: 12 pt
 Observar movimentos de piscar dos olhos, susto
ou direcionamento da cabeça em resposta ao Formatted: Font: 12 pt
estímulo sonoro. Formatted: Font: 12 pt
Orelhas * Em crianças maiores sussurrar a uma distância
Formatted: Font: 12 pt
de aproximadamente de 3 metros.
 Verificar se foi realizada a triagem auditiva Formatted: Font: 12 pt
neonatal (objetiva detectar precocemente a perda Formatted: Font: 12 pt
auditiva congênita e/ou adquirida no período
neonatal). Deve ser realizado nos neonatos de Formatted: Font: 12 pt
preferência até o 1º mês. Formatted: Font: 12 pt
 Observar formato, tamanho, lesões, secreções. Formatted: Font: 12 pt
Nariz  Realizar palpação (pesquisa de desvio de septo Formatted: Font: 12 pt
nasal).
Formatted: Font: 12 pt
 Realizar rinoscopia anterior com iluminação, Formatted: Font: 12 pt
empurrando a ponta do nariz para cima. Formatted: Font: 12 pt
 Observar coloração da mucosa, condições dos Formatted: Font: 12 pt
cornetos, calibre das vias aéreas e secreções.
Formatted: Font: 12 pt
 Observar integridade, coloração e/ou estado de
hidratação das mucosas, gengivas, face interna Formatted: Font: 12 pt
das bochechas, lábios. Formatted: Font: 12 pt
 Observar úvula, tamanho da língua Formatted: Font: 12 pt
(macroglossia), palato, freio lingual, porção Formatted: Font: 12 pt
Boca e posterior da orofaringe, tamanho e aspecto das
faringe amígdalas. Formatted: Font: 12 pt

 Verificar a presença de hiperemia, secreção, Formatted: Font: 12 pt


petéquias, gota pós-nasal. Formatted: Font: 12 pt
*Em crianças maiores, observar presença de
dentes (higiene, cáries, oclusão, perda de
dentes).
 Avaliar a assimetria facial e a posição Formatted: Font: 12 pt
viciosa da cabeça. Formatted: Font: 12 pt
 Observar presença de abaulamentos, tumorações, Formatted: Font: 12 pt
cadeias ganglionares, mobilidade.
Pescoço Formatted: Font: 12 pt
- Descrever características (tamanho,
consistência, dor, mobilidade, aderência rigidez Formatted: Font: 12 pt
nucal).
 Palpação da tireoide (tamanho, consistência, Formatted: Font: 12 pt
mobilidade, presença de nódulos). Formatted: Font: 12 pt
 Observar formato, simetria, abaulamentos, Formatted: Font: 12 pt
retrações, mamas/mamilos, sinais de raquitismo.
Formatted: Font: 12 pt
 Medir perímetro torácico (PT) - <3 anos →
fita métrica na altura dos mamilos, criança Formatted: Font: 12 pt
deitada Formatted: Font: 12 pt

Tórax >3anos → criança em pé. Formatted: Font: 12 pt

até 3 meses - PC > PT em 1-2 cm; 3 meses - PC =


PT

6 meses - PC < PT

até 2 anos, aproximadamente - PC = PT = PA


 Verificar frequência respiratória, padrão Formatted: Font: 12 pt
respiratório, ritmo respiratório, Formatted: Font: 12 pt
expansibilidade torácica, presença de tiragem e
uso de músculos acessórios.
Pulmão  Percutir face anterior, lateral e posterior do Formatted: Font: 12 pt
tórax Formatted: Font: 12 pt
 Auscultar procurando presença de sons Formatted: Font: 12 pt
respiratórios normais/ruídos adventícios.
Formatted: Font: 12 pt
* Sinais de sofrimento respiratório: tiragens,
retração xifoidiana, batimentos de asas do Formatted: Font: 12 pt
nariz, gemidos, estridor.
 Verificar pulso apical, abaulamento pré- Formatted: Font: 12 pt

Coração cordial, ictus cordis, cianose, edema, etc. Formatted: Font: 12 pt


 Ausculta: avaliar frequência, intensidade e Formatted: Font: 12 pt
ritmo, procurando alterações e sua localização.
Formatted: Font: 12 pt
 Verificar forma, volume/abaulamento
localizado, hérnias umbilicais, ventrais e Formatted: Font: 12 pt
diástases. Formatted: Font: 12 pt
* hérnias umbilicais podem fechar Formatted: Font: 12 pt
espontaneamente até dois anos
 Medir perímetro abdominal (PA) (fita na altura Formatted: Font: 12 pt
da cicatriz umbilical) Formatted: Font: 12 pt
 Examinar coto umbilical (exsudato, odor, Formatted: Font: 12 pt
hiperemia, higiene, cicatrização)
Abdome Formatted: Font: 12 pt
* mumificação completa do coto entre o 7º e 10º
dia de vida Formatted: Font: 12 pt
 Palpação superficial e profunda: Formatted: Font: 12 pt
sensibilidade, tensão, tumorações, Formatted: Font: 12 pt
visceromegalias.
 Percussão: timbre, delimitação de vísceras, Formatted: Font: 12 pt
sensibilidade localizada, presença de Formatted: Font: 12 pt
gases/massas.
 Ausculta: timbre e presença de ruídos Formatted: Font: 12 pt
hidroaéreos em cada quadrante. Formatted: Font: 12 pt
(BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012)
Formatted: Font: 12 pt
(continua)
(continuação) Quadro 03 - Roteiro do exame físico
completo na primeira consulta da criança
 Meninos: realizar retração do prepúcio e Formatted: Font: 12 pt
observar higiene, presença de fimose e Formatted: Font: 12 pt
testículos na bolsa escrotal, pesquisar reflexo
cremastérico, hidrocele, hipospadia ou
epispadia.
Genitália e  Meninas: observar o hímen, clitóris, presença Formatted: Font: 12 pt

períneo de secreção vaginal ou sinéquia labial. Formatted: Font: 12 pt


*pode ocorrer presença de secreção mucoide ou
Formatted: Font: 12 pt
sanguinolenta nos primeiros dias de vida.
 Períneo: avaliar presença de hiperemia e Formatted: Font: 12 pt
lesões satélites com hiperemia intensa, Formatted: Font: 12 pt
fissuras, fístulas, permeabilidade anal,
condições de higiene.
Formatted: Font: 12 pt
 Observar deformidades, valgismo/varismo,
paralisias, edemas, alteração de temperatura, Formatted: Font: 12 pt

Extremidades assimetria e marcha (em crianças maiores). Formatted: Font: 12 pt

e coluna  Palpar pulsos radial, femoral e pedioso. Formatted: Font: 12 pt


 Realizar a Manobra de Ortolani e Barlow Formatted: Font: 12 pt
(aconselhável até dois meses) e verificar
Formatted: Font: 12 pt
simetria de dobras da coxa e pregas glúteas e
Formatted: Font: 12 pt
poplíteas
 Observar presença de dedos extranumerários e Formatted: Font: 12 pt
baqueteamento digital. Formatted: Font: 12 pt
 Examinar coluna vertebral em diversas Formatted: Font: 12 pt
posições, rigidez, postura, mobilidade,
Formatted: Font: 12 pt
curvatura, presença de depressão ou
abaulamento, além de tufos de pelos e
hipersensibilidade.
 Observar comportamento da criança comparado Formatted: Font: 12 pt
ao comportamento habitual e ao esperado para Formatted: Font: 12 pt
fase de desenvolvimento.
 Avaliar nível de consciência, orientação, Formatted: Font: 12 pt
atitude, tônus, força muscular. Em crianças Formatted: Font: 12 pt
mais velhas, avaliar marcha, equilíbrio,
coordenação.
 Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, Formatted: Font: 12 pt
triciptal, biciptal. Formatted: Font: 12 pt
Neurológico  Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Formatted: Font: 12 pt
Babinski.
Formatted: Font: 12 pt
 Reflexos arcaicos: Moro (até o 3º mês),
sucção (até o 3º mês), procura, expulsão, Formatted: Font: 12 pt
preensão palmar (até o 3º mês) e plantar (até o Formatted: Font: 12 pt
1º mês), marcha (até o 2º mês), Landau, tônico- Formatted: Font: 12 pt
cervical (até o 3º mês).
 Sinais de irritação meníngea: rigidez da Formatted: Font: 12 pt
nuca, sinal do tripé, Kernig, Brudzinski. Formatted: Font: 12 pt
 Movimentos anormais: tremores, movimentos Formatted: Font: 12 pt
coreicos, mioclônicos/tônicos, tiques.
Formatted: Font: 12 pt
(BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012)
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
2.3C - Conteúdo da primeira consulta do neonato Formatted: Font: 12 pt

Em geral, se não for identificado nenhum problema ou sinal sugestivo de alteração Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 13 pt

orgânica, a primeira consulta do neonato consiste em um espaço para o esclarecimento de Formatted: Font: 13 pt

dúvidas, incentivo ao aleitamento materno exclusivo, orientações quanto ao calendário Formatted: Font: 12 pt

vacinal e ao desenvolvimento da criança e abordagem dos problemas mais comuns do


recém-nascido: troca de fraldas, problemas de pele, cuidados com o coto umbilical, cólicas e
obstrução nasal (Quadro 04) (SBP, 2006). Neste momento, deve-se agendar também as
consultas subsequentes. O Ministério da Saúde recomenda, no mínimo, sete consultas ao
longo do primeiro ano de vida da criança, além de duas consultas no segundo ano (BRASIL,
2012).
Formatted: Font: 11 pt, Not Bold, Italic
Tabela 4 - Conduta frente aos problemas mais comuns ao recém-nascido Formatted: Font: 11 pt, Italic
Quadro 04 - Conduta frente aos problemas mais comuns ao Formatted: Font: 12 pt
recém-nascido Formatted: Font: Bold, No underline
- Troca de fralda: orientar a limpeza, com água limpa e algodão, em toda troca de fralda Formatted: Font: 12 pt, Bold, No underline
para evitar assaduras; evitar uso de lenços umedecidos (alergias); direção da limpeza em Formatted: Font: 12 pt
meninas (frente para trás) para diminuir o risco de infecção do trato urinário.
- Problemas de pele: falar sobre a irritação da pele do neonato (importância da lavagem Formatted: Font: Bold, No underline
de mãos, boa higiene e cuidado com uso de substâncias químicas - sabão, amaciante, Formatted: Font: 12 pt, Bold, No underline
lenço umedecido, perfume); orientar, se necessário, sobre o eritema do neonato,
Formatted: Font: 12 pt
irritações produzidas pela obstrução dos ductos sudoríparos (miliária) e impetigo (lesão
adquirida nos berçários).
- Coto umbilical: orientar a mantê-lo limpo e seco; limpeza com álcool 70% em toda troca Formatted: Font: Bold, No underline
de fralda/banho; evitar cobrir o coto com a fralda (umidade e contato com eliminações); Formatted: Font: 12 pt, Bold, No underline
orientar quanto aos sinais de infecção.
Formatted: Font: 12 pt
- Cólicas: explicar a associação das cólicas com a imaturidade do trato gastrointestinal;
Formatted: Font: Bold, No underline
orientar uso de compressa morna, massagem abdominal e tranquilidade (ansiedade
materna/familiar contribui para o choro do neonato). Formatted: Font: 12 pt, Bold, No underline

- Obstrução nasal: orientar quanto à obstrução nasal transitória; investigar história de Formatted: Font: 12 pt
regurgitação e vômito, uso de cobertores/roupas de lã, bichos de pelúcia, poeira Formatted: Font: Bold, No underline
domiciliar; orientar quanto à higiene ambiental e uso de soro fisiológico nasal para Formatted: Font: 12 pt, Bold, No underline
melhorar o quadro de obstrução (evitar outras substâncias - risco de depressão do sistema
Formatted: Font: 12 pt
nervoso central).
Fonte: SBP, 2006 Formatted: Font: Italic, No underline
(SBP, 2006) Formatted: Font: 12 pt

3. O atendimento à criança de baixo risco Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 14 pt


Formatted: Font: 14 pt
Apesar das recomendações do Ministério da Saúde, o calendário de consultas deve ser Formatted: Font: 12 pt
pactuado com os pais/cuidadores da criança, de forma a considerar o quadro clínico, o Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
contexto familiar, os riscos potenciais e as vulnerabilidades. Não há estudos com forte
evidência cientifica que avaliem o impacto e número ideal de consultas para crianças sem
sinais e sintomas sugestivos de comprometimento orgânico. Dessa forma, a conduta
profissional deve ser individualizada, conforme a frequência e conteúdo apresentados a
seguir (BRASIL, 2012). Formatted: Font: 12 pt
Como mencionado anteriormente, o seguimento recomendado em saúde da criança é:
consulta na 1ª semana de vida, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês, 12º mês, 18 mês
e 24º mês (BRASIL, 2012). Formatted: Font: 12 pt

Dica
Estas faixas etárias levam em consideração crianças assintomáticas e são selecionadas por
representarem momentos de oferta de imunização e de orientações de promoção de saúde
e prevenção de doenças
Formatted: Font: 12 pt

A -3.1 Anamnese Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 13 pt


Formatted: Font: 13 pt
Em relação à anamnese, o mesmo roteiro da consulta do neonato, com as adaptações Formatted: Font: 12 pt
pertinentes, é válido, caso seja o primeiro contato entre o médico e o paciente pediátrico.
Caso seja uma consulta de seguimento, é possível focar na história clínica atual e nos
acontecimentos a partir do último encontro. É fundamental que o médico estabeleça uma
relação de confiança com a família ao longo do acompanhamento, estabelecendo canais de
comunicação e realizando perguntas abertas, quer facilitem a compreensão e possibilitem
que o profissional explore condições que não tenham sido bem explicadas (Exemplo: “Existe
algo no comportamento do bebê que os preocupa?”, “Houve alguma mudança ou
acontecimento importante na família desde a nossa última consulta?”) (BRASIL, 2012).
Dependendo da idade do paciente pediátrico, as informações são coletadas somente
por meio dos pais/cuidadores, o que torna a avaliação dos sintomas subjetiva. Em outras
situações (escolares e adolescentes), as informações são complementadas ou fornecidas
exclusivamente pelo próprio paciente pediátrico, o que pode acarretar na obtenção de duas
histórias, uma dos pais e outra da criança. Tal peculiaridade é o que diferencia a consulta
pediátrica da observação clínica de pacientes adultos. Portanto, sempre que possível, o
médico deve ouvir a crianças e, juntamente com os pais, avaliar o seu ponto de vista
(PERNETTA, 1990).
3.2B - Exame físico Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 13 pt
Formatted: Font: 13 pt
Em relação ao exame físico, o Ministério da Saúde não considera justificada a realização
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
do exame físico completo em todas as consultas de rotina. Nessas consultas, em geral, a
criança é avaliada periodicamente em relação ao seu crescimento, desenvolvimento,
alimentação e vacinação (BRASIL, 2012). Até os 10 anos de vida, alguns procedimentos
específicos são recomendados para o cuidado em saúde da criança. Tais procedimentos
serão detalhados a seguir. Formatted: Font: 12 pt

3.2.1a) Avaliação antropométrica


A monitorização rotineira do crescimento infantil é um componente mundial da Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
consulta pediátrica. Os registros do peso, estatura e do perímetro cefálico, aferidos nos
gráficos de crescimento, são recomendáveis para todas as consultas, até os 2 anos de idade,
independente do estado de risco da criança (BRASIL, 2012). Pela aferição do peso e da
altura, é possível calcular os três principais índices antropométricos utilizados na avaliação
da condição nutricional de uma criança: Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I) e
Peso/Estatura (P/E) (Quadro 05) (PERNETTA, 1990). Formatted: Font: 12 pt
A altura para a idade é o melhor indicador de crescimento da criança e representa o Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
déficit antropométrico mais importante no Brasil (representativo da desnutrição no país). O
índice de massa corporal (IMC), por sua vez, é um bom marcador de adiposidade e
sobrepeso, além de poder ser preditivo do IMC da vida adulta. Dessa forma, o melhor
método de acompanhamento do crescimento infantil é a plotagem de peso e estatura nas
curvas de IMC desde o nascimento, de acordo com idade e gênero (BRASIL, 2012). Formatted: Font: 12 pt
Os índices antropométricos podem ser expressos na forma de percentuais de Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
adequação (critério de Gomez e de Waterlow) ou de escores Z, que é recomendado e
utilizado pelo Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde.
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Tabela 5 - Principais índices antropométricos utilizados na avaliação nutricional pediátrica
Formatted: Font: 12 pt
Quadro 05 - Principais índices antropométricos utilizados na avaliação nutricional Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
pediátrica Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt

Peso encontrado X 100 Formatted: Font: 12 pt


Peso/Idade (P/I): Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Peso ideal para idade (p50)
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Estatura encontrada X 100
Estatura/Idade (E/I): Formatted: Font: 12 pt
Estatura ideal para idade (p50) Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Formatted: Font: 12 pt
Peso encontrado X 100 Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Peso/Estatura (P/E):
Peso ideal para estatura encontrada Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt

Em crianças menores do que 2 anos, recomenda-se a utilização do P/I, seguido pelo E/I, Formatted: Font: 12 pt

visto que nesta faixa etária o peso é o parâmetro de maior velocidade de crescimento, Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt

variando mais em função da idade do que da estatura, logo, é o parâmetro mais sensível aos Formatted: Font: 12 pt

agravos nutricionais, sendo o primeiro a se modificar nestas situações. Em crianças pré- Formatted: Font: 12 pt

escolares e escolares, o crescimento é mais lento e constante, fazendo com que o peso varie Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
mais em função da estatura do que da idade. Logo, nesta faixa etária, os agravos são mais Formatted: Font: 12 pt
facilmente avaliados pela relação E/I, seguido pelo P/E (PERNETTA, 1990). Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
A classificação antropométrica de Gomez é válida em crianças de até 2 anos e está Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Italic
centrada na intensidade da desnutrição, baseando-se na adequação do peso para idade e Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
sexo, em relação ao percentil 50 (p50) (padrão de referência do National Center for Health Formatted: Font: 12 pt
Statistics dos Estados Unidos). A avaliação nutricional é definida em 4 categorias: Formatted: Line spacing: single
Formatted: Font: 12 pt
• - Não desnutrido: > do que o percentil 90 e < 110; Formatted: Font: 12 pt
• - Desnutrido leve (grau I): entre o percentil 76 e 90;
Formatted: Font: 12 pt
• - Desnutrido moderado (grau II): entre o percentil 61 e 75;
• - Desnutrido grave (grau III): ≤ ao percentil 60. Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Normal, Left, Indent: First line: 0", Line
spacing: single, Font Alignment: Auto, Pattern: Clear
A* presença de edema clínico, independente da relação P/I, caracteriza a forma grave .
(PERNETTA, 1990). Formatted ...
Já a classificação antropométrica de Waterlow define o tipo de desnutrição energético- Formatted ...
protéica, ao invés de sua intensidade. É aplicável em crianças maiores de 2 anos, visto que
considera as relações E/I e P/E. No Brasil, utiliza-se a classificação de Waterlow modificada,
na qual a criança é classificada em:

• - Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90%, em relação ao p50 do padrão Formatted ...
de referência;
• - Desnutrido agudo (atual): E/I superior a 95% e P/E ≤ a 90% do p50 do padrão de Formatted ...
referência; Formatted ...
• - Desnutrido crônico: E/I ≤ a 95% e P/E ≤ a 90% do p50 do padrão de referência; Formatted ...
• - Desnutrido pregresso: E/I ≤ a 95% e P/E ≥ a 90% do p50 do padrão de Formatted: Font: 12 pt
referência. Formatted: Font: 12 pt
(PERNETTA, 1990) . Formatted: Font: 12 pt

Por fim, a classificação antropométrica da Organização Mundial da Saúde (escore Z) Formatted Table
consiste em um escore que varia de -6 a +6, representando os desvios-padrão (dp) que o Formatted: Font: 12 pt, Bold, Not Italic
dado obtido está afastado de sua mediana de referência. As crianças cujos índices P/I, E/I e Formatted: Centered
P/E estiverem abaixo de -2 dp são consideradas desnutridas e, em casos de escores abaixo Formatted: Font: 12 pt
de -3dp, desnutridas graves. Por outro lado, crianças que estiverem acima de +2dp são Formatted: Font: 12 pt, Bold
consideradas obesas (Quadro Tabela 06) (PERNETTA, 1990). Formatted: Centered
Formatted: Font: 12 pt, Bold
Tabela 6 - Classificação antropométrica da Organização Mundial da Saúde (escore Z) Formatted: Font: 12 pt
Quadro 06 - Classificação antropométrica da Formatted: Font: 12 pt, Bold
Organização Mundial da Saúde (escore Z)
Formatted: Font: 12 pt
Pontos de corte de P/I para crianças menores de 10 anos
Valores Formatted: Font: 12 pt, Bold
Diagnóstico nutricional
críticos Formatted: Font: 12 pt
Percentil > 97 Escore z > +2 Peso elevado para a idade Formatted: Font: 12 pt, Bold
Percentil ≥ 3 e 97 Escore z ≥ -2 e Peso adequado para a idade Formatted: Font: 12 pt
+2
Formatted: Font: 12 pt, Bold, Not Italic
Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e Peso baixo para a idade
Formatted: Centered
< -2
Percentil < 0,1 Escore z <-3 Peso muito baixo para a idade Formatted: Font: 12 pt

Pontos de corte de E/I para crianças menores de 10 anos Formatted: Font: 12 pt, Bold
Escore z > +2 Formatted: Font: 12 pt, Bold
Estatura adequada para a
Percentil ≥ 3 Escore z ≥ -2 e Formatted: Font: 12 pt
idade
+2 Formatted: Font: 12 pt, Bold
Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e Estatura baixa para a idade
Formatted: Font: 12 pt
< -2
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Estatura muito baixa para a Formatted: Font: 12 pt, Bold, Not Italic

idade Formatted: Centered


Pontos de corte de IMC para crianças menores de 10 anos Formatted: Font: 12 pt, Bold
Percentil > 99,9 Escore z > +3 Obesidade grave (acima de 5 Formatted: Font: 12 pt
anos) e obesidade (0 a 5 anos)
Percentil > 97 e 99,9 Escore z +2 e Obesidade (acima de 5 anos) e Formatted: Font: 12 pt, Bold
+3 sobrepeso (0 a 5 anos) Formatted: Font: 12 pt
Escore z > +1 e Sobrepeso (acima de 5 anos) e Formatted: Font: 12 pt
Percentil > 85 e 97
< +2 risco de sobrepeso (0 a 5 anos)
Formatted: Font: 12 pt, Bold
Percentil ≥ 3 e 85 Escore z ≥ -2 e IMC adequado
+1 Formatted: Font: 12 pt, Bold

Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e Magreza Formatted: Font: 12 pt


< -2 Formatted: Font: 12 pt, Bold
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Magreza acentuada Formatted: Font: 12 pt
Fonte: BRASIL, 2012 Formatted: Font: 12 pt, Bold
(BRASIL, 2012)
Formatted: Font: 12 pt
Nos adolescentes, a classificação antropométrica é realizada por meio da utilização do Formatted: Font: Not Bold, Italic
Índice de Massa Corporal (Peso/Altura2), associado à avaliação do índice E/I e do Formatted: Font: Italic
estadiamento puberal de acordo com o método de Tanner. Antes de discorrer sobre este
estadiamento, vale ressaltar que a Organização Mundial da Saúde define a adolescência
como o intervalo compreendido entre os 10 e os 19 anos de idade (WHO, 1986), mas, no
Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente considera criança a pessoa com até 12 anos
de idade (incompletos) e adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade (BRASIL, 1990).
O estadiamento de Tanner é um instrumento da prática diária do profissional que lida
com adolescentes, sendo muito útil na determinação do estágio puberal e permitindo
relacionar tal informação com a clínica. Tanner sistematizou a sequência do
desenvolvimento das características sexuais secundárias no adolescente, que são
classificadas à inspeção durante o exame físico e variam do Estágio 1 ao 5 (infantil ao
adulto), considerando o desenvolvimento mamário (M) e a pilosidade pubiana (P) para as
meninas e o desenvolvimento da genitália externa (G) e da pilosidade pubiana (P) para os
meninos (Quadro Tabela 07) (LOURENÇO e QUEIROZ, 2010). Formatted: Font: 12 pt

Tabela 7 - Estadiamento maturacional de Tanner Formatted: Font: 11 pt, Not Bold, Italic

Quadro 07 - Estadiamento maturacional de Tanner Formatted: Font: 11 pt, Italic

M1 - mama infantil, somente elevação da papila Formatted: Font: 12 pt


M2 - broto mamário (8-13 anos), elevação da aréola e da papila
M3 - maior aumento da mama e da aréola, sem separação dos seus
Sexo Feminino Formatted: Font: 12 pt
contornos
(Desenvolvimento
M4 - crescimento da mama/aréola, que forma um duplo contorno
mamário)
acima do contorno da mama
M5 - Mama adulta, em que o contorno areolar novamente é
incorporado ao contorno da mama
G1 - testículos, escroto e pênis de tamanho e proporções infantis
G2 - crescimento da bolsa escrotal e dos testículos, sem aumento do
Sexo masculino Formatted: Font: 12 pt
pênis
(Desenvolvimento
G3 - crescimento do pênis em comprimento. Maior aumento dos
genital)
testículos e do escroto
G4 - aumento do pênis (diâmetro) e desenvolvimento da glande
* há maior crescimento dos testículos/escroto, cuja pele torna-se
mais enrugada e pigmentada
G5 - desenvolvimento completo da genitália, que assume
características adultas
P1 - ausência de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem
P2 - aparecimento de pelos longos e finos, ao longo dos grandes
lábios e na base do pênis
P3- pelos mais grossos e escuros, espalhando-se esparsamente na
Ambos os sexos Formatted: Font: 12 pt
região pubiana
(Pilosidade pubiana)
P4 - pelos cobrindo densamente a região pubiana, mas sem atingir a
face interna das coxas.
P5 - pelos igual à do adulto, em quantidade/distribuição, invadindo
face interna da coxa.
Fonte: LOURENÇO e QUEIROZ, 2010 Formatted: Font: Italic
(LOURENÇO e QUEIROZ, 2010) Formatted: Font: 12 pt

De acordo com Lourenço e Queiroz (2010), “o conhecimento dos fenômenos puberais Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
normais constitui-se como um dos alicerces básicos da atenção à saúde dos adolescentes. As
queixas, dúvidas e preocupações relacionadas ao crescimento e desenvolvimento puberal
são comuns na prática clínica e é obrigação de qualquer médico que se proponha a atender
adolescentes e jovens a orientação técnica adequada em relação a essa demanda”. Formatted: Font: 12 pt

3.2.2b) Avaliação cardíaca


Segundo o Ministério da Saúde, não há evidências que justifiquem ou desaconselhem a Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
ausculta cardíaca e palpação de pulso em crianças. Alguns protocolos sugerem a realização
destes procedimentos em, pelo menos, três ocasiões durante o primeiro semestre de vida,
devendo ser repetidos ao final do primeiro ano, na idade pré-escolar e no início da vida
escolar. Um importante fator de risco para as doenças cardíacas é a hipertensão arterial
sistêmica, que, na sociedade contemporânea, tem sido diagnosticada cada vez mais cedo e,
inclusive, em crianças. Há consenso na literatura de que a pressão arterial deve ser aferida a
partir dos 3 anos de idade nas consultas pediátricas de rotina. Sugere-se que se faça uma
medida aos 3 anos e outra no início da idade escolar, aos 6 anos (SBH, 2010; BRASIL, 2012). Formatted: Font: 12 pt
Os valores pressóricos utilizados atualmente para classificação da pressão arterial em Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
crianças e adolescentes são adotadas universalmente e se baseiam no sexo, na idade e no
percentil de altura, podendo ser consultada na tabela disponível no sítio da Sociedade Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt

Brasileira de Hipertensão (www.sbh.org.br), no texto das Diretrizes Brasileiras de Formatted: Font: 12 pt

Hipertensão V. A classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes deve seguir o Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 11 pt, Not
Bold, Italic
que está estabelecido no quadro abaixo (Quadro Tabela 08).
Formatted: Font: 11 pt, Italic

Tabela 8 - Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt

Quadro 08 - Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes Formatted: Font: 12 pt


Formatted: Font: 12 pt
Frequência de medida da pressão Formatted: Space After: 0 pt
Classificação Percentil* para PAS e PAD
arterial
Formatted Table
Reavaliar na próxima consulta de Formatted: Space After: 0 pt
Normal PA < percentil 90
rotina Formatted: Font: 12 pt
Limítrofe PA entre percentil 90 e 95 Reavaliar em 6 meses Formatted: Space After: 0 pt
- Assintomático: reavaliar em 1 a - Formatted: Left, Space After: 0 pt

Percentil 90 a 99 mais 5 2 semanas, se confirmada - Formatted: Font: 12 pt


Hipertensão grau I avaliação diagnóstica;
mmHg Formatted: Space After: 0 pt
- Sintomático: - avaliação
Formatted: Left, Space After: 0 pt
diagnóstica.
PA > percentil 99 mais 5 Encaminhar para avaliação Formatted: Space After: 0 pt
Hipertensão II Formatted
mmHg diagnóstica ...
* para idade, sexo e percentil de estatura Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt
Fonte: SBH, 2010
Formatted: Font: 12 pt

(SBH, 2010) Formatted: Space After: 0 pt


Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
3.2.3c) Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor
Formatted: Font: 12 pt
O crescimento e desenvolvimento de uma criança são importantes indicadores de sua Formatted: Font: 12 pt
saúde e sofrem influência de fatores genéticos, biológicos e ambientais. O desenvolvimento Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
neuropsicomotor depende da organização dos sentidos pelos sistema nervoso central, que é
Formatted: Space After: 0 pt
a base para potencializar o desenvolvimento das habilidades humanas, do comportamento e
Formatted: Font: 12 pt
da aprendizagem. Portanto, é importante estimular desde cedo este desenvolvimento para
Formatted: Left, Space After: 0 pt
que a criança adquira autoconfiança, autoestima e desenvolva capacidade de relacionar-se
Formatted: Font: 12 pt
bem com os outros (PERNETTA, 1990).
Formatted: Font: Italic
A identificação de problemas (atraso da fala, alterações relacionais, tendência ao
Formatted: Font: 12 pt
isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, etc.) é fundamental para
Formatted: Font: 12 pt
proteção do desenvolvimento e intervenção oportuna para bom prognóstico dessas
crianças. Os principais protocolos preconizam a avaliação objetiva de habilidades motoras,
de comunicação, de interação social e cognitivas nas consultas pediátricas de rotina (Quadro Formatted: Font: 12 pt
Tabela 09). Dessa forma, recomenda-se ouvir, informar e discutir assuntos que dizem Formatted: Font: Not Bold, Italic
respeito às habilidades desenvolvidas e à maneira como a criança as explora, relacionando- Formatted: Font: 12 pt, Italic
as aos riscos e às medidas para a sua prevenção (PERNETTA, 1990; BRASIL, 2012). Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: Not Italic
Tabela 9 - Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 3 anos Formatted: Font: 12 pt, Not Italic
Formatted: Font: Not Italic
Quadro 09 - Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 3 anos Formatted: Font: 12 pt, Not Italic

Idade Marcos do desenvolvimento Como Pesquisarpesquisar Formatted: Font: Not Italic


Formatted: Space After: 0 pt
Deitar a criança de costas em superfície
Formatted: Font: Not Italic
Postura plana e observar se os membros ficam
0 a 1 mês Formatted: Font: 12 pt, Not Italic
fletidos e a cabeça lateralizada
Formatted: Font: 12 pt
Observa um rosto Posicionar o rosto a 30 cm da criança e Formatted: Font: 12 pt, Not Italic
Formatted: Font: 12 pt
observar se ela olha de forma evidente

Bata palmas ou balance um chocalho a


cerca de 30 cm da orelha da criança e
Reage ao som Formatted: Font: 12 pt
veja se ela movimenta os olhos ou faz
alguma expressão facial

Posicionar a criança de bruços e observar


Eleva a cabeça se ela eleva a cabeça para trás, sem virar- Formatted: Font: 12 pt
se para um dos lados

Sorria e converse com a criança, sem


Sorri quando estimulada fazer cócegas ou tocá-la, e observe se ela Formatted: Font: 12 pt
sorri

Observe se criança, eventualmente, abre


Abre as mãos Formatted: Font: 12 pt
a mão de forma espontânea
1 a 2 meses Observe se a criança emite algum som Formatted: Font: 12 pt, Not Italic

Emite sons que não seja choro (ou pergunte ao Formatted: Font: 12 pt
responsável, caso ela não faça)

Observe se a criança movimenta


Movimenta ativamente os Formatted: Font: 12 pt
ativamente os membros superiores e
membros
inferiores

Converse com o bebê de frente para ele e


Resposta ativa ao contato social observe se ele responde com sorriso e/ou Formatted: Font: 12 pt
emissão de sons

Oferecer um objeto tocando no dorso da


mão ou dedos da criança, que deverá
Segura objetos Formatted: Font: 12 pt
abrir as mãos e segurar o objeto pelo
2 a 4 meses menos por alguns segundos Formatted: Font: 12 pt, Not Italic

Ficar à frente da criança e conversar com


Emite sons Formatted: Font: 12 pt
ela. Observe se ela emite sons

Colocar a criança de bruços, numa


Levanta a cabeça se apoiando nos superfície firme. Chamar sua atenção Formatted: Font: 12 pt
antebraços com objetos e observar se ela levanta a
cabeça apoiando-se nos antebraços

Colocar um objeto ao alcance da criança


Busca alcançar objetos Formatted: Font: 12 pt
e observar se ela tenta alcançá-lo
4 a 6 meses Formatted: Font: 12 pt, Not Italic
Colocar um objeto na mão da criança e
Leva objetos à boca Formatted: Font: 12 pt
observar se ela leva-o à boca
Realizar um barulho suave próximo à
Localiza o som orelha da criança e observar se ela vira a Formatted: Font: 12 pt
cabeça em direção ao objeto

Colocar a criança de barriga para cima em


Muda ativamente de posição Formatted: Font: 12 pt
superfície plana e incentivá-la a virar para
(rolamento)
posição de bruços

Oferecer um objeto para a criança


segurar. Observar se ela o transfere de
Transfere objetos entre as mãos uma mão para a outra. Se não fizer, Formatted: Font: 12 pt
oferecer outro objeto e observe se ela
transfere o primeiro para outra mão

Observar se a criança fala “papa”, “dada”,


6 a 9 meses Formatted: Font: 12 pt, Not Italic
Duplica sílabas ”mama”. Se não o fizer, perguntar ao
Formatted: Font: 12 pt
responsável se o faz em casa.

Colocar a criança numa superfície firme,


oferecer um objeto para ela segurar e
Senta-se sem apoio Formatted: Font: 12 pt
observar se ela fica sentada sem o apoio
das mãos para se equilibrar

Realizar algum gesto conhecido pela


Imita gestos criança (bater palmas ou dar tchau) e Formatted: Font: 12 pt
observar se ela o imita

Colocar próximo à criança um brinquedo


ou uma bolinha de papel. Chamar
Faz pinça atenção da criança para que ela a pegue.
Observar se ao pegá-la ela usa o
9 a 12 meses movimento de pinça Formatted: Font: 12 pt, Not Italic

Observar se a criança produz uma


conversação incompreensível consigo
mesma, com você ou com a
Produz “jargão”
mãe/cuidador (jargão). Caso não for
possível observar, perguntar se ela o faz
em casa

Observar se a criança consegue dar


Anda com apoio
alguns passos com apoio

A criança indica o que quer sem que seja Formatted: Font: Not Italic
Mostra o que quer pelo choro, podendo ser com palavras ou Formatted Table
12 a 15 sons, apontando ou estendendo a mão
meses para alcançar. Considerar a informação
do responsável

Observar se a criança diz pelo menos


uma palavra que não seja nome de
Diz uma palavra membros da família ou de animais de
estimação. Considere a informação do
acompanhante.

Observar se a criança já anda bem, com


Anda sem apoio
bom equilíbrio, sem se apoiar

Considerar a informação do responsável


Usa talher
sobre o uso de colher ou garfo sozinha

Pedir à criança para abrir uma porta ou


15 a 18 Formatted: Font: Not Italic
Anda para trás gaveta e observar se dá dois passos para
meses Formatted Table
trás sem cair

Considerar a informação do responsável


Corre ou sobe degraus
sobre se a criança corre ou sobe degrau

Observar se a criança é capaz de remover


Tira a roupa alguma peça do vestuário. Considerar
também a informação do responsável
18 a 24 Formatted: Font: Not Italic
Observar se a criança é capaz de apontar
meses Aponta figuras Formatted Table
dois de um grupo de cinco figuras

Observar se a criança chuta a bola sem


Chuta bola
apoiar-se em objetos.

Perguntar aos cuidadores se a criança é


Veste-se com supervisão
capaz de vestir alguma peça do vestuário
24 a 30 Observar se a criança combina pelo Formatted: Font: Not Italic
meses menos duas palavras, formando uma Formatted Table
Frases com 2 palavras frase com significado e que indique uma
ação. Considerar a informação do
responsável
Observar se, após demonstração, a
Imita linha vertical criança faz uma linha ou mais no papel,
de pelo menos 5 cm
Observar se a criança aponta a figura de
30 a 36 Reconhece ações Formatted: Font: Not Italic
acordo com a ação (Por exemplo: “quem
meses mia?” “quem late”?)
Observar se a criança arremessa a bola
Arremessa bola
acima do braço
Perguntar ao acompanhante se a criança
Interage com outras crianças
participa de brincadeiras com outras
crianças de sua idade.
Fonte: BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012
(BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012) Formatted: Font: 12 pt
(continua)

(continuação) Quadro 09 - Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a


3 anos

A criança indica o que quer sem que seja


pelo choro, podendo ser com palavras ou
Mostra o que quer sons, apontando ou estendendo a mão
para alcançar. Considerar a informação
do responsável
Formatted: Font: 12 pt
Observar se a criança diz pelo menos
12 a 15 uma palavra que não seja nome de
meses Diz uma palavra membros da família ou de animais de
estimação. Considere a informação do
acompanhante.

Observar se a criança já anda bem, com


Anda sem apoio
bom equilíbrio, sem se apoiar

Considerar a informação do responsável


Usa talher
sobre o uso de colher ou garfo sozinha

Pedir à criança para abrir uma porta ou


15 a 18 Formatted: Font: 12 pt
Anda para trás gaveta e observar se dá dois passos para
meses
trás sem cair

Considerar a informação do responsável


Corre ou sobe degraus
sobre se a criança corre ou sobe degrau

Observar se a criança é capaz de remover


Tira a roupa alguma peça do vestuário. Considerar
também a informação do responsável
18 a 24 Formatted: Font: 12 pt
Observar se a criança é capaz de apontar
meses Aponta figuras
dois de um grupo de cinco figuras

Observar se a criança chuta a bola sem


Chuta bola
apoiar-se em objetos.

Perguntar aos cuidadores se a criança é


Veste-se com supervisão
24 a 30 capaz de vestir alguma peça do vestuário Formatted: Font: 12 pt
meses
Frases com 2 palavras Observar se a criança combina pelo
menos duas palavras, formando uma
frase com significado e que indique uma
ação. Considerar a informação do
responsável

Observar se, após demonstração, a


Imita linha vertical criança faz uma linha ou mais no papel,
de pelo menos 5 cm

Observar se a criança aponta a figura de


Reconhece ações acordo com a ação (Por exemplo: “quem
30 a 36 mia?” “quem late”?) Formatted: Font: 12 pt
meses
Observar se a criança arremessa a bola
Arremessa bola
acima do braço

Perguntar ao acompanhante se a criança


Interage com outras crianças participa de brincadeiras com outras
crianças de sua idade.

Formatted: Font: Italic

(BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012) Formatted: Font: 12 pt

A ausência de um ou mais marcos para a sua faixa etária não necessariamente


representa algum comprometimento no desenvolvimento, mas consiste em sinal de alerta e
os responsáveis pela criança devem ser orientados a estimulá-la, retornando para consulta
médica em 30 dias. A presença de 3 ou mais alterações fenotípicas ou ausência de um ou
mais marcos para a faixa etária anterior, representam possível atraso no desenvolvimento e
o caso deve ser referido para avaliação neuropsicomotora (BRASIL, 2012).
3.2.4d) Suplementação vitamínica
Em geral, a criança em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade, por uma Formatted: Font: 12 pt
mãe bem nutrida, não necessita de suplementação com vitaminas, exceto no caso da
vitamina K (administrada rotineiramente em todas as maternidades) e, em situações
selecionadas, da vitamina D (BRASIL, 2012). Formatted: Font: 12 pt

Importante
É responsabilidade do médico esclarecer e corrigir possíveis erros alimentares, de forma a
evitar problemas relacionados à carência ou ao excesso de vitaminas
Formatted: Font: 12 pt
A deficiência de ferro é a carência nutricional mais frequente em crianças, com
repercussões negativas para o desenvolvimento mental e motor. Os elevados requerimentos
fisiológicos de ferro na primeira infância tornam a criança especialmente vulnerável à
anemia ferropriva durante os 2 primeiros anos de vida. Dessa forma, deve ser dada atenção
especial ao período de amamentação e, posteriormente, à fase de introdução alimentar,
quando deve ocorrer a introdução oportuna e apropriada de alimentos ricos em ferro e em
outros micronutrientes igualmente necessários ao crescimento e ao desenvolvimento
adequado da criança. De acordo com o Ministério da Saúde, é recomendada a dose diária de
1 a 2 mg de ferro elementar/kg para crianças de 6 a 24 meses, por meio da administração de
sulfato ferroso em gotas (BRASIL, 2012).
O raquitismo, atribuído à baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina D e à restrição à
exposição solar, é uma condição prevenível, mas que continua ocorrendo, mesmo em países
desenvolvidos. Em crianças que apresentam fatores de risco (prematuridade, pele escura,
exposição inadequada à luz solar e filhos de mães vegetarianas estritas que estejam sendo
amamentados), é recomendado administrar de 200 a 400 UI/dia de vitamina D, a partir do
7º dia de vida até dois anos de idade (BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012).
Em relação à vitamina A, para crianças em aleitamento materno, pode-se aumentar a
oferta desta vitamina por meio da orientação à mãe de uma dieta rica nesse micronutriente
ou suplementando a mãe com essa vitamina. Crianças que recebem leite materno com
quantidade suficiente de vitamina A suprem facilmente a necessidade dessa vitamina com a
alimentação complementar. A suplementação periódica da população de risco (baixa renda, Formatted: Font: 12 pt, No underline
baixa escolaridade, hábitos alimentares inadequados, etc.) com doses maciças de vitamina A Formatted: Font: 12 pt
é uma das estratégias mais utilizadas para prevenir e controlar a deficiência de vitamina A
em curto prazo (Quadro Tabela 10). Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt
Tabela 10 - Conduta para administração da megadose de vitamina A para população de Formatted: Font: Not Bold, Italic
risco
Quadro 10 - Conduta para administração da megadose de vitamina A para população de Formatted: Font: 12 pt
risco Formatted Table

Crianças de 6 a 11 meses 1 megadose de vitamina A na concentração de 100.000 UI Formatted: Font: 12 pt


Formatted: Font: 12 pt, Bold
1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI a
Crianças de 12 a 59 meses Formatted: Left, Space After: 0 pt
cada 6 meses
Formatted: Font: 12 pt
Fonte: BRASIL, 2012 Formatted: Font: 12 pt, Bold
Formatted: Left, Space After: 0 pt
(BRASIL, 2012)
Formatted: Font: Italic
Formatted: Font: 12 pt

4. Considerações finais Formatted: Font: 14 pt

A semiologia pediátrica não comporta regras rígidas. A formulação da hipótese Formatted: Font: 12 pt
diagnóstica (sindrômica, anatômica, funcional ou etiológica) deve estar fundamentada na
anamnese e no exame físico da criança. Além disso, a consulta deve possibilitar a
identificação de bem-estar emocional e/ou comportamentos/condições de risco, que
possam necessitar de orientação ou encaminhamento. Em algumas situações, pode ser
necessário a prescrição de exames subsidiários, de forma a auxiliar na confirmação ou
refutação da hipótese diagnóstica formulada. No entanto, estes exames jamais deverão
substituir a anamnese e exame físico (PERNETTA, 1990).
A Puericultura, que cuida da manutenção das condições de normalidade da criança,
incorpora os aspectos do cuidado para além do biológico, englobando o social, o coletivo e o
ambiental. É uma forma de acompanhar o crescimento e desenvolvimento infantil, além de
identificar precocemente alguma doença que possa comprometer seu futuro. É importante
que o médico tenha o conhecimento bem consolidado quanto aos aspectos das consultas de
puericultura (objetivos, anamnese, exame físico), de forma a possibilitar a adequação da
conduta profissional frente às especificidades de cada caso.

Quadro - Resumo

• Pediatria: ramo da Medicina voltado aos cuidados com o ser humano em desenvolvimento.
• Consulta de puericultura: visa a manutenção das condições de normalidade da criança, incorporando
aspectos do cuidado biológico, social e ambiental.
• Semiologia pediátrica não comporta regras rígidas.
Objetivo: garantir adequado crescimento e desenvolvimento infantil, possibilitando a identificação precoce de
riscos/problemas e a intervenção oportuna para bom prognóstico da criança.
No contexto da saúde pública: visa garantir a continuidade dos cuidados em saúde para reduzir as taxas de
mortalidade infantil, tanto no componente neonatal quanto no pós-neonatal.
A consulta do recém-nascido
Objetivo: avaliar estado geral do binômio mãe-bebê
avaliar e orientar quanto ao aleitamento materno
avaliar e orientar quanto aos cuidados básicos com o recém-nascido
avaliar e orientar quanto ao calendário vacinal
avaliar a realização da triagem neonatal
avaliar o desenvolvimento do neonato
identificar riscos e intercorrências
• Anamnese (Tabela 02)
• Exame físico (Tabela 03)
• Abordagem dos problemas mais comuns do neonato (Tabela 04): troca de fralda
cuidados com o coto umbilical
problemas de pele
cólicas
obstrução nasal
Atendimento à criança de baixo risco
• Calendário de consultas recomendado: 7 consultas no 1º ano de vida e 2 consultas no 2º ano
• Anamnese: realizar perguntas abertas
estabelecer relação de confiança
possível obtenção de 02 histórias (pais e criança)
sempre que possível, médico deve ouvir a criança e, junto aos pais, avaliar seu ponto de vista
• Exame físico: injustificada a realização de exame físico completo em todas as consultas de rotina
em geral, avalia-se o crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação
- Avaliação antropométrica
Peso, estatura e PC registrados nos gráficos de crescimento para todas as consultas, até os 2 anos de idade
Três principais índices antropométricos: P/I, E/I e P/E (Tabela 05)
Índices antropométricos podem ser expressos: percentuais de adequação (critério de Gomez e de Waterlow)
escores Z (recomendação OMS e Ministério da Saúde)
Em adolescentes: IMC + avaliação do índice E/I e estadiamento maturacional de Tanner (Tabela 07)
- Avaliação cardíaca
Não há evidências para realizar ausculta cardíaca e palpação de pulso em crianças - realizar em 3 ocasiões
durante o primeiro semestre de vida, repetindo ao final do primeiro ano, na idade pré-escolar e no início da
vida escolar.
Pressão arterial: deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina
- Desenvolvimento neuropsicomotor (Tabela 09)
- Suplementação vitamínica:
* Criança em AME até os 6 meses, por mãe bem nutrida, não necessita de suplementação vitamínica.
Anemia ferropriva: 1 a 2 mg de ferro elementar/kg para crianças de 6 a 24 meses
Raquitismo: 200 a 400 UI/dia de vitamina D do 7º dia de vida até 2 anos, para crianças com fatores de risco
Megadose de vitamina A para população de risco (Tabela 10)