Borang Portofolio Kasus

Topik : Appendisitis Perforasi

Tanggal (kasus) : 26 Februari 2018 Presenter : dr. Angela Enjelia
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Afriady Effendy
Tempat Presentasi : RSUD Encik Maryam
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi : Perempuan , usia 41 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 16.900 / mm3
□ Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Nama : Ny. T. P , 41 tahun, BB :
Data Pasien : No. Registrasi :
±55 kg, TB : ± 160cm
RSUD Encik Maryam Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis perforasi / Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign
(+), Obturator sign (+), Psoas sign (+).
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat antibiotic dan penghilang nyeri
yang dijual bebas bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai IRT.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
8. Lain-lain : Leukosit 16.900 / mm3, CT : 8’,BT : 2’30”

1
Daftar Pustaka :
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645.
Jakarta: EGC.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II.
Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis
Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito Tahun 2004-
2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id
4. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand.
2002.

Hasil Pembelajaran :
1. Appendisitis Perforasi
2. Penegakan diagnosa appendicitis perforasi
3. Tatalaksana appendicitis perforasi

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.

• Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri
terasa semakin hebat sejak 1 hari ini.

• Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus,
dan tidak berkeringat.

• Nafsu makan berkurang semenjak sakit.

• Mual tidak ada, muntah tidak ada.

• Riwayat sakit maag tidak ada.

• BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.

• BAK tidak ada kelainan.

• Pasien sering mengkonsumsi obat antibiotic dan penghilang nyeri bila sakit kepala
atau sakit perut.

2
2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : CMC

 Tekanan Darah : 130/70 mmHg

 Nadi : 100x/menit

 Frekuensi Nafas : 22 x/ menit

 Suhu : 37,90 C

Status Internus

 Kepala : Tidak ada kelainan

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 Kulit : Turgor kulit baik

 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik

3
 McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),
Tidak teraba massa di perut kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Refilling capiller baik, edema (-)

Alvarado score : 9

Laboratorium:
Tanggal 26 Februari 2018
 Hb : 11,0 gr/dl
 Eritrosit : 4,10 jt/mm3
 Leukosit : 16.900/mm3
 Trombosit : 237.000/mm3
 Hematokrit : 30,5%
 CT : 8‘
 BT : 2’30”
 GDS : 112 mg/dl
 Gol. Darah :A

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis,

penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan
limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor,
parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan
radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit
appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen
apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.

Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup
yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan
pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang
mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini
mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses
peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

4
Patogenesis

Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru
mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari
appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan
lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi
peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke
dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak
dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.

Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun
mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses
penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang,
secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif – gangrenosa
atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya
adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off)
makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks
dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan
mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah
epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta
nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi
N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau
dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks
pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi,
yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney.

5
Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri
lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen
kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau
retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan
pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji
psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila
appendiks melekat pada otot psoas.

Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada

kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis

Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa
appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan
Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan
hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.

6
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan
penilaian Alvarado score:
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :-
RLQ tenderness :2
Rebound :1
Elevated temperatur : 1
Leukocytosis :2
Left shift :-
Total points :8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini
kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.

Penatalaksanaan

7
 Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah
appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian
antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya
tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan
laboratorium dan ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
- Puasakan
- Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala.
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala
saat pemeriksaan fisik.
- Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.
- Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan
Laparotomy
- Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk
Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk
pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan
operasi
- Rujuk ke dokter spesialis bedah.
- Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post
operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob.
Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis
harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi,
seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini
dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9
per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor
yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan
produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan
sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah
0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-
peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah
sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.

4. Plan :

8
 DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Perforasi

TERAPI
- IVFD RL 20 tts/mnt
- Inj Ceftriaxone 1x2gr IV
- Inj Ranitidin 2x50mg IV
- Inj Keterolac 2x30mg

RENCANA
Appendectomy emergency
Puasa

Follow Up Pukul 12.15 WIB

Selesai dilakukan appendectomy emergency dalam spinal anestesi tanggal 26 Februari 2018.
Anjuran post op sbb:
- Immobilisasi
- Sementara puasa
- Awasi VS
- Jika BU(+)  test minum
- Rawat bangsal : Target diuresis 0,5-1cc/kgbb/jam

Terapi :
 IVFD RL : D5% = 2 : 2 kolf/24 jam
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Inj Metronidazole 3x500mg IV
 Inj. Ranitidin 2x50mg IV
 Inj. Ketorolac 3x30mg IV
 GV/2 hari

Follow up, Tanggal 27 Februari (Hari Rawatan I) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada

9
 Nyeri pada luka bekas operasi
Kembung
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post laparatomi Appendectomy H+1
P/ Mobilisasi miring kiri miring kanan
Pasang NGT dialirkan
Diet cair 6x100 cc  sempat ditunda karena NGT campur darah lanjut puasa
IVFD NaCl 28 gtt/i
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV
Inj. Ranitidin 2x50mg IV
Inj. Ketorolac 3x30mg IV
PCT drip 1g IV

Follow up, Tanggal 28 Februari 2018 (Hari Rawatan II) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
Kembung (+)
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Laparatomi Appendectomy H+2
P/ Mobilisasi
Diet bubur 6x100cc
Aff NGT dan DC
IVFD NaCl 28 gtt/i

10
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV
Inj. Ranitidin 2x50mg IV
Inj. Ketorolac 3x30mg IV
PCT drip 1g IV

Follow up, Tanggal 1 Maret 2018 (Hari Rawatan III) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+3
P/ Mobilisasi aktif
Diet lunak
Besok rencana rawat jalan
IVFD NaCl 28 gtt/i
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV
Inj. Ranitidin 2x50mg IV
Inj. Ketorolac 3x30mg IV

Pendidikan :

Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang

dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota
keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.

Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.

Kontrol :

11
 Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kontrol post-operasi Tiga hari setelah pulang Hasil operasi sesuai yang
dari rumah sakit, dan jika diharapkan dan tidak ada
diperlukan kunjungan lagi komplikasi yang timbul
tiga hari berikutnya

Nasihat Setiap kali kunjungan Kualitas hidup pasien

membaik

12