A.

PENDAHULUAN

Low back pain adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan

gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang

punggung bagian bawah dan sekitarnya. Low back pain merupakan keluhan

yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari dan diperkirakan hampir

semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali

semasa hidupnya. Di Amerika Serikat diperkirakan lebih dari 15% orang

dewasa mengeluh nyeri punggung bagian bawah atau nyeri yang bertahan

hampir dua minggu.1 Nyeri punggung bagian bawah telah diidentifikasi

oleh Pan American Health Organization (PAHO) di antara tiga masalah

kesehatan pekerjaan yang dikenal pasti oleh World Health Organization

(WHO). Keluhan nyeri punggung merupakan keluhan kedua setelah nyeri

kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk mengeluh nyeri

punggung bagian bawah dan biaya yang dikeluarkan tiap tahun untuk

pengobatan berkisar 75 juta dolar Amerika.1 Data epidemiologi mengenai

low back pain di lndonesia diperkirakan 40% penduduk Provinsi Jawa

Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita low back pain, prevalensi

pada laki-laki l8,2% dan pada wanita l3,6 %.2 Insiden berdasarkan

kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di lndonesia berkisar antara 3-

17%. Di kota Manado sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik Dan

Rehabilitasi RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou pada tahun 2012, low back pain

menjadi insiden terbanyak pertama dengan prevalensi 24%.2

1
 Low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung

bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri

radikuler atau keduanya.2 Nyeri yang berasal dari punggung bagian bawah

dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain

dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). Walaupun nyeri

punggung bagian bawah jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan

menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional

dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada

usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari

pengobatan. Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai

konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan

lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.3

Sehingga dengan demikian, walaupun etiologi low back pain dapat

bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang

paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain

pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak

menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk

menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam fungsinya selama

pergerakan tubuh (dinamika).2

Penyebab yang mendasari keluhan nyeri punggung bawah

bermacam-macam, salah satu diantaranya adalah hernia nukleus pulposus

(HNP). Hernia nukleus pulposus mempunyai karakteristik berupa protusi

dari annulus fibrosus beserta nukleus pulposus yang ada didalamnya ke

2
dalam kanalis vertebralis. Hernia nukleus pulposus dapat terjadi di semua

diskus intervertebra, namun yang paling sering terjadi di segmen

lombosakral pada diskus intervertebra L4-5 dan L5-Sl sekitar l0% sisanya

terjadi di diskus intervertebra segmen L3-4.4 Penyebab lain yang

menyebabkan low back pain yaitu oleh mekanik kronik paling sering

disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek, yaitu sikap tubuh yang

membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada

kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong titik berat badan

(TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh

tetap terjaga. Disamping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke

arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu

dengan tumit tinggi.2

Gejala yang dialami biasanya berupa nyeri di punggung ataupun di

sekitar ektremitas bawah yang biasanya bersifat terus-menerus ataupun

hanya timbul pada posisi tertentu serta juga sering diikuti dengan kekakuan

dan keterbatasan dalam melakukan gerakan. Nyeri punggung bawah atau

low back pain dapat disebabkan oleh banyak kondisi. Faktor yang sering

adalah penuaan, trauma, infeksi, ataupun tumor. Diagnosis banding dapat

dipersempit dengan melihat adanya nyeri pada tungkai bawah atau tidak.3

Low Back Pain dapat di sebabkan oleh trauma, infeksi, neoplasma,

dan degenerasi. Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin,

berat badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat

beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri

3
 kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki risiko nyeri

pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada

wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50

tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.1

B. LAPORAN KASUS

1. Identitas Pribadi

Nama : Ny. SY

Usia : 53 tahun

Alamat : BTN Griya Asri Sakinah Blok B/8

Jenis Kelamin : Perempuan

2. Anamnesis

Seorang perempuan usia 53 tahun datang ke Rumah Sakit Pelamonia

tanggal 4 Juli 2017 dengan keluhan nyeri punggung bawah yang

menjalar sampai ke tungkai, terutama tungkai kanan sejak lama dan

memberat beberapa hari yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri kedua

lutut yang muncul sejak lama bersamaan dengan nyeri punggung dan

nyeri lutut juga memberat saat itu. Sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluhkan nyeri punggung saat beraktivitas. Nyeri bertambah saat

berdiri/beraktivitas dan berkurang saat berbaring/duduk. Kualitas nyeri

berdasarkan skala VAS yaitu </= 5, Pasien memiliki berat badan yang

berlebihan (obesitas). BAB dan BAK lancar. Pasien memiliki riwayat

kolestrol tinggi.

4
 Riwayat trauma : Tidak ada

Riwayat demam : Tidak ada

Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

Riwayat kolesterol tinggi : Ada

Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

1) TD : 120/90 mmHg 3) P : 20 x/menit

2) N : 80 x/menit 4) S : 36 oC

b. Pemeriksaan neurologis

1) GCS : E4M6V5

2) FKL : Dalam batas normal

3) Rangsang meanings : Kaku kuduk (-), Kernig Sign (-)

4) Patrick :+

5) Konta Patrick :+

6) Nn.Cr. : Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm

RCL +/+ RCTL +/+

Tidak ada parese N.III, N.IV, N.VI,

N.VII, N.VIII, N.IX, N.X, N.XII

5
 7) Motorik

P K T RF RP

N N 5 5 N N N N - -
N N 5 5 N N N N - -

8) Sensorik : Dbn

9) Otonom : BAK dan BAB lancar

c. Diagnosa Kerja

Diagnosa klinis : Low Back Pain, OA Genu, Dislipidemia

Diagnosa topis : Plexus Lumbosacral

Diagnosa etiologi : et causa suspect HNP

d. Planning

1) IVFD RL 20 tpm

2) Neurobion amp/24j/drips

3) PDMA 1x1

4) Meloxicam 7,5 mg 1x1

5) Atrovastatin 20 mg 0-0-1

6) Pemeriksaan laboratorium (Darah, rutin, GDS, G2PP, Asam

urat, Kolestrol total, Trigliserida, HDL,LDL)

7) Foto Polos Lumbosacral

8) Ct-scan lutut

6
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 05-07-2017

 Darah rutin

o WBC : 5,39x103/uL

o RBC : 4,73 x106/uL

o HB : 11,5 g/dL

o HCT : 37,2 %

o MCV : 78,6 fL

o MCH : 24,3 pg

o MCHC : 30,9 g/dL

o PLT : 299 x103/uL

o LED : 38 mm/jam

 Gula Darah Puasa : 83 mg/dl

 Glukosa 2PP : 138 mg/dl

 Asam Urat : 2,5 mg/dl

 Kolestrol total : 306 mg/dl

 Trigliserida : 191 mg/dl

 Kolestrol HDL : 57 mg/dl

 Kolestrol LDL : 206 mg/dl

7
 Hasil Pemeriksaan Foto Polos Lumbosacraal AP/Lateal :

 Tanda-tanda muscle kesan baik

4. Diagnosa Akhir

Diagnosa klinis : Low Back Pain

Diagnosa topis : CV. L1 dan CV. L5

Diagnosa etiologis : et causa muscle spasm

C. DISKUSI

Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di

Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37 %. Puncak

insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun. Pada

penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas

sehari-hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20% penderita.

Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25%

diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.1

8
 Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit

yang tidak serius dengan prognosis yang baik. Penyebab tersering adalah

nyeri punggung bawah pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar sprain

atau strain, (2) degenerasi diskus dan faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada

penderita yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan canalis stenosis atau

fraktur kompresi akibat osteoporosis.2

Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat

badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban

yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal

lumbal spinal dan faktor psikososial.5 Pada laki-laki risiko nyeri pinggang

meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita

tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun

kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis. Lokasi untuk nyeri pinggang

bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-

daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau

posterior paha, tungkai, dan kaki.4

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:

A. Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya

sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini

dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena

luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat

hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak

9
 jaringan, juga dapat melukai otot, ligament, dan tendon. Pada

kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan

spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal

nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.2

B. Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang

berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset

yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back

pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses

degenerasi discus intervertebralis dan tumor.2

Pada pasien ini yang berusia 53 tahun menderita nyeri punggung

bawah yang menjalar hingga ke tungkai terutama tungkai kanan dan rasa

nyeri pada kedua lutut. Nyeri yang dia rasakan sejak lama namun makin

parah beberapa hari yang lalu . Ditambah pasien memiliki berat badan yang

obesitas. Hal ini yang menambah resiko terjadinya LBP pada pasien yang

berusia 53 tahun.

Diagnosis nyeri punggung bawah memerlukan penggalian riwayat

penyakit dan pemeriksaan yang teliti. Anamnesis dan pemeriksaan yang

teliti akan mengarahkan pada etiologi (baik mekanik atau sekunder) nyeri

punggung bawah yang terjadi.8 Penilaian awal pada penderita nyeri

punggung bawah adalah untuk mengeksklusikan kemungkinan diagnosis

banding penyakit yang serius (memerlukan penanganan segera dan masif)

yaitu tumor, infeksi, dan fraktur.5

10
 Gambar 1. Dermatom saraf sensorik tubuh bagian anterio dan posterior

Kondisi tersebut dinamakan dengan "Red Flag" Low Back Pain

(LBP). Kondisi yang merupakan "Red Flag" (bendera merah) dari LBP

(Low Back Pain)2, adalah:

• Adanya sindroma kauda equina (terutama retensi urin, gejala dan tanda

neurologis bilateral, saddle anesthesia)

• Trauma yang bermakna

• Kehilangan berat badan

• Riwayat kanker

• Demam

• Penggunaan obat-obat iv atau paparan HIV

• Penggunaan steroid

• Umur lebih dari 50 tahun atau kurang dari 20 tahun

11
• Nyeri berat yang tidak hilang saat malam hari

• Nyeri bertambah saat berbaring

Anamnesis pasien dengan nyeri punggung bawah harus mendeteksi

pula faktor risiko, aspek psikologis, dan psikososial penderita.6 Aspek

psikologis dan psikososial sangat besar perannya dalam terapi nyeri

punggung bawah.7 Sehingga bila tidak digali dan diterapi dengan adekuat

akan dapat menyebabkan terjadinya nyeri yang sukar untuk dikendalikan.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa distress psikologis akan

meningkatkan risiko terjadinya nyeri punggung bawah sampai 2 kali lipat

pada orang dewasa. Sementara penelitian Kerr, dkk (2001) juga

menunjukkan adanya hubungan antara lingkungan psikososial kerja, dan

variabel mekanik di lingkungan kerja terhadap kejadian nyeri punggung

bawah. Kedua penelitian tadi mendukung konsep multifaktorial pada nyeri

punggung bawah. Sehingga pada semua penderita nyeri punggung bawah,

aspek psikososial sebaiknya dievaluasi secara seksama.

Pada penderita ini nyeri punggung bawah yang terjadi adalah nyeri

punggung bawah kronik. Rasa nyeri digambarkan sebagai rasa nyeri tajam

seperti ditekan di punggung bawah, yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri

punggung bawah didahului oleh faktor pencetus yang jelas, dan tidak

didapatkan gejala kelemahan motorik ataupun gangguan otonom. Berdasar

data-data tersebut diagnosis klinik penderita adalah nyeri punggung bawah

dengan OA genu dengan diagnosis etiologi adalah suspect Hernia Nucleus

Pulposus.

12
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-

masing seperti beberapa contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah

 Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang,

kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas.

 Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di

daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal

masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat

menimbulkan perasaan tidak enak

 Lordosis yang menonjol

 Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada

tendon

 Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang

relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

 Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau

terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya

mendadak dan berat.

 Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan,

batuk atau bersin.

 Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan

tungkai yang sakit difleksikan.

13
  Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang

menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri

tegak secara penuh.

 Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

 Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh

protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada

spondilisis

 Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang

terkena

 Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

 Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus

vertebra yang menekan medula spinalis.

 Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila

terdapat stenosis kanal lumbal.

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi

nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang

diberikan berupa golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari

analgetik antipiretik dan analgetik non-narkotik.9 Yang umum digunakan

analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan

endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri.

Disamping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi

disamping analgetik misalnya pirasolon dan derivat-derivat asam organik

14
lainya dikenal sebagai non steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID).

Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran

antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.10

Pada kasus ini, pasien diberikan ketorolac 3% TGC secara drips

yang dimana obat ini golongan NSAID yang mekanisme kerjanya

menghambat enzim siklooksigenase sehingga pembentukan prostaglandin

dapat terhambat. Selain itu pasien juga di berikan meloxicam yang

merupakan obat untuk mengurangi nyeri, bengkak dan kaku pada sendi.

Pasien juga di berikan vitamin B kompleks yaitu neurobion untuk

meregenerasi pertumbuhan sel-sel saraf yang masih utuh. Serta pasien juga

diberikan atorvastatin sebagai obat untuk menurunkan kolestrol.

Untuk penanganan lanjutannya pada Low Back Pain dapat diberikan

rehabilitasi :

a. Low back pain oleh faktor mekanik akut

Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah,

kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.

b. Low back pain oleh faktor mekanik kronis

Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri.

Karena itu tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk

menghilangkan hiperlordosis tersebut.3

15
D. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan neurologis, dan

pemeriksaan penunjang yaitu Foto Polos Lumbosacral AP/Lateral, maka

dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut didiagnosa dengan Low Back

Pain.

Low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung

bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri

radikuler atau keduanya. Penyebab tersering adalah nyeri punggung bawah

pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar sprain atau strain, (2) degenerasi

diskus dan faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada penderita yang lebih tua

harus dipikirkan kemungkinan canalis stenosis atau fraktur kompresi akibat

osteoporosis. Manifestasi klinis low back pain disesuaikan dengan

penyebab yang mendasari, seperti karena sikap/posisi tubuh yang salah

sehingga menimbulkan nyeri, akibat herniasi nucleus pulposus yang dapat

menekan radiks anterior dan atau posterior dari saraf, atau akibat

spondilosis. Yang dimana dapat meneyebabkan nyeri pada punggung yang

dapat menjalar ke ekstremitas. Obat yang diberikan berupa golongan

analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan analgetik

non-narkotik. Yang umum digunakan analgetik antipiretik yang bekerja

menghambat sintesa dan pelepasan endogenous pain substance sehingga

mencegah sensitisasi reseptor nyeri.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yoshimoto T, Oka H, Katsuhira J, Fujii T, Masuda K, Tanaka S, et al.

Prognostic psychosocial factors for disabling low back pain in Japanese
hospital workers. 2017;1–12.
2. Negrini N, Zaina F, Somano H, Atanasio T, Trevisan C. Rehabilitation
of lumbar spine disorder. Edisi ke-5. Lippincolt; 2010. p.186
3. Giuffre. The prevalence of low back pain in the eldery: a systematic
review of the literature. Diakses tanggal 21 oktober 2014. Diunduh dari
: http://journals.lww.com
4. Rodriguez-sanz D. Evaluation of Depression in Subacute Low Back Pain:
A Case Control Study. 2017;499–506.
5. Watanabe K, Sekiguchi M, Yonemoto K, Nikaido T. Bowel / bladder
dysfunction and numbness in the sole of the both feet in lumbar spinal
stenosis e A multicenter cross-sectional study. 2017;0–4.
6. Manchikanti L, Pampati V, Benyamin RM, Hirsch JA. Cost Utility Analysis
of Lumbar Interlaminar Epidural Injections In the Treatment of Lumbar
Disc Herniation, Central Spinal Stenosis, and Axial or Discogenic Low
Back Pain. 2017;219–28.
7. Goubert D, Danneels L, Graven-nielsen T. Differences in Pain Processing
Between Patients with Chronic Low Back Pain, Recurrent Low Back Pain,
and Fibromyalgia. 2017;307–18.
8. Nicholl BI, Sandal LF, Stochkendahl MJ. Digital Support Interventions for
the Self-Management of Low Back Pain : A Systematic Review
Corresponding Author : 2017;19:1–21.
9. Nick. NK, Mandalia. S, Raasch. J, Knezevic. I, Candido. KD. Treatment of
chronic low back pain – new approaches on the horizon. Dovepress.
2017:10 1111-1123

17
10. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. PT Dian
Rakyat. Jakarta, 2009.

18