UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

DISCIPLINA DE CIRURGIA

TEMA: MANEJO CIRÚRGICO DAS LESÕES BUCAIS

Objetivos terapêuticos de qualquer procedimento cirúrgico envolvendo uma lesão:

- remoção completa da mesma, não deixando qualquer célula que possa proliferar e causar
uma recidiva da lesão;
- permitir a reabilitação funcional do paciente;
- permitir a reabilitação estética do paciente (após alcançados os 2 primeiros itens)

6 métodos básicos:
- Excisão
- Enucleação
- Enucleação + ostectomia
- Marsupialização
- Descompressão + enucleação
- Ressecção

EXCISÃO:
Lesões superficiais de tecidos moles (fibromas, mucoceles, lipomas, granulomas
piogênicos, etc) usualmente são tratadas pela excisão cirúrgica simples, seguindo-se os
princípios da biópsia excisional, ou seja, removendo-se junto com a lesão uma margem de
tecido sadio, tanto em extensão quanto em profundidade. Importante salientar a importância
de se encaminhar para exame anatomopatológico toda lesão excisada.

Lesão periférica de células gigantes associada ao 11. Aspecto pós-biópsia excisional e gengivectomia nos dentes
vizinhos. Fonte: Cintia Mussi Milani.

A criocirurgia é também bastante utilizada para o tratamento de lesões de pele e

mucosas e consiste na destruição deliberada do tecido pela aplicação de frio extremo. O
nitrogênio líquido é o agente crioterápico mais utilizado, com temperatura que podem chegar
a -25 a -50ºC em 30 segundos. Inflamação desenvolve-se durante 24 horas após o tratamento,
contribuindo para a destruição da lesão através de mecanismos imunologicamente mediados.
A técnica básica da crioterapia envolve rápido congelamento, lento descongelamento e
repetição do processo de congelamento para maximizar a destruição do tecido. Após a
criocirurgia, há formação de bolha e edema entre 24-72h e formação de crostas entre o 3º e
14º dia, em todos os pacientes.
a
Prof Cintia Mussi Milani
LESÕES CÍSTICAS
- ENUCLEAÇÃO (Partch II, cistectomia, exérese)
É o processo no qual a remoção completa de uma lesão cística é alcançada; deve ser
feita com cuidado, na tentativa de remover o cisto sem fragmentação. É o tratamento de
escolha para os cistos e deve ser utilizada para todos que possam ser removidos por
completo, sem danos excessivos às estruturas adjacentes
Vantagens: permite o exame anatomopatológico de todo o cisto, a biópsia excisional
(isto é, a enucleação) já é o tratamento apropriado da lesão e proporciona maior conforto ao
paciente quando comparada a outras técnicas)
Desvantagens: em lesões maiores se houver indicação para marsupialização, a
enucleação pode ser contra-indicada (risco de fratura de mandíbula, lesão de estruturas
anatômicas importantes, desvitalização de dentes adjacentes).
Técnica Cirúrgica:
Incisão: ampla, bem localizada, proporcionando um retalho com boa nutrição e, que ao
suturarmos fique apoiada em tecido ósseo sadio.
Osteotomia: na porção mais proeminente da lesão, respeitando estruturas radiculares e
vasculonervosas; tábua óssea normalmente rompida. Remover a menor quantidade de osso
possível.
Enucleação: deslocamento da cápsula cística de seu leito com instrumentos não cortantes e
angulados. Apreensão da cápsula com uma pinça hemostática e leve tracionamento para
divulsão. Cápsulas infectadas > aderência óssea.
Tratamento da cavidade e sutura
Encaminhamento do material para anatomopatológico.

Enucleação da cápsula cística, em região maxilar associada ao 12 e 11.

Fonte: Araújo et al, 2007.
A enucleação com ostectomia é utilizada nos casos de lesões mais agressivas como o
ceratocisto odontogênico ou nos casos de recidiva de uma lesão. Nestes casos, após a
enucleação da lesão, é utilizada uma broca para se remover 1 a 2mm de osso ao longo de toda
cavidade da lesão. Isto é feito para remover qualquer célula epitelial remanescente que possa
estar presente na periferia ou na cavidade cística; estas células podem proliferar causando
recidiva da lesão.
- MARSUPIALIZAÇÃO (Partch I):
Transforma a cavidade cística em cavidade acessória da cavidade bucal, por meio da
remoção da mucosa bucal sobre a lesão e uma porção da cápsula cística, eliminando, desta
maneira, a pressão interna responsável pelo crescimento do cisto. A única parte do cisto
removida é a porção necessária para se criar a “janela”; o restante permanece no local. Pode
ser utilizada como único tratamento ou como um primeiro passo, para posterior enucleação.
- Indicações:
- possibilidade de dano às estruturas adjacentes, caso a enucleação seja usada;
- se o acesso cirúrgico a todas as porções do cisto for difícil;
- assistência na erupção de um dente associado à lesão;
- pacientes com comprometimento sistêmico: técnica mais simples e menos
estressante para o paciente; a
Prof Cintia Mussi Milani
 - tamanho do cisto: cistos muito grandes apresentam risco de fratura de mandíbula
durante a enucleação.
- Vantagens:
- procedimento simples;
- preservação de estruturas vitais
- Desvantagens:
- tecido patológico permanece no local, sem completo exame anatomopatológico;
- inconveniente para o paciente, necessitando sua completa colaboração;
- Técnica Cirúrgica:
- incisão: formato circular ou eliptico, atingindo, aproximadamente, o diâmetro
horizontal do cisto, promovendo um retalho que será eliminado;
- osteotomia: com a mesma área da incisão;
- remoção parcial da cápsula: após realizar punção e seguindo as mesmas dimensões
anteriores, remove-se a cápsula (a qual deve ser encaminhada para anatomopatológico),
colocando-se a parte interna da lesão em comunicação permanente com a cavidade bucal;
- sutura: por pontos isolados, ao redor da abertura, procurando unir a cápsula cística à
fibromucosa gengival ou tamponamento com gaze, a qual deve ser mantida por 10 a 14 dias
para evitar que a mucosa cicatrize sobre a “janela” cística”
- manutenção de ótima higiene: irrigação com soro fisiológico 3 a 4X ao dia.
- acompanhamento radiográfico.

A marsupialização pode ser usada como tratamento único ou seguida de enucleação.

Cisto dentígero associado ao 47 . Marsupialização do cisto. Erupção do 47, 2 meses após cirurgia.
Fonte: Milani et al., 2015.

- DESCOMPRESSÃO SEGUIDA DE ENUCLEAÇÃO:

Indicada para lesões intra-ósseas grandes. visa a eliminação da pressão interna da
lesão cística por meio da instalação de um dreno que será irrigado constantemente; após a
redução da lesão é realizada a enucleação.
- Vantagens:
- elimina um dos principais inconvenientes da marsupialização manutenção da
cápsula cística;
- não invade estruturas anatômicas importantes.
-Desvantagens:
- requer a colaboração do paciente;
- necessita um segundo tempo cirúrgico.
- Técnica Cirúrgica:
- sob anestesia local, coloca-se um dreno comunicando a lesão com a cavidade bucal e
suturado junto à mucosa bucal. Nesta etapa uma porção da lesão é retirada e encaminhada
para anatomopatológico.
a
Prof Cintia Mussi Milani
 - o paciente deve irrigar o dreno 3, 4X ao dia e permanece sob acompanhamento
radiográfico mensal até ser constatada a redução da lesão, sem haver risco de dano a
estruturas importantes ou fratura de mandíbula.
- a enucleação é então realizada.

Panorâmica inicial evidenciando Dreno posicionado e suturado à 7 meses após instalação do

lesão extensa associada ao 38.
mucosa. dreno, observa-se neoformação
óssea, sendo, neste momento
realizada a remoção do 38 e
enucleação da lesão.
Fonte: Cintia Mussi Milani

TUMORES MAXILOMANDIBULARES
2 modalidades de tratamento:
- Enucleação (com ou sem curetagem)
- Ressecção:
a) marginal ou segmentar: ressecção do tumor sem afetar a continuidade óssea;
b) parcial: remoção de uma porção completa do maxilar, com interrupção da
continuidade óssea;
c) total: remoção de todo o osso (maxilectomia, mandibulectomia)

Ressecção marginal ou segmentar Ressecção parcial Ressecção parcial

Fonte: Hupp et al., 2008

Fatores importantes a ser analisados previamente à cirurgia:

- agressividade da lesão: o diagnóstico histológico é que vai direcionar o tipo de tratamento;
- localização anatômica da lesão:
maxila X mandíbula: os seios maxilares e a nasofaringe permitem que os tumores
maxilares atinjam tamanhos consideráveis, com sintomatologia ocorrendo tardiamente, com
isso os tumores maxilares oferecem um prognóstico mais pobre que os mandibulares.
proximidade a estruturas vitais: a proximidade a estruturas neurovasculares e dentes é
importante, uma vez que tais estruturas devem, sempre que possível, ser preservadas.
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Prof Cintia Mussi Milani
tamanho do tumor: o tamanho de envolvimento em um local, como, por exemplo, o corpo da
mandíbula, tem um peso importante na decisão de tratamento; sempre que possível a base da
mandíbula é mantida intacta para preservar a continuidade óssea. Se o tumor se estender em
toda espessura da mandíbula, uma ressecção parcial é obrigatória.
localização intra X extraóssea: uma lesão intraóssea, sem rompimento de corticais
oferece um prognóstico melhor do que uma que tenha invadido tecidos moles adjacentes.
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- duração da lesão: diversos tumores bucais exibem um curso lento e podem se tornar
estáticos; lesões com crescimento lento geralmente tem um comportamento benigno.
- possibilidade de reconstrução pós-remoção da lesão: o objetivo de qualquer cirurgia para
remoção de uma lesão, além da erradicação da lesão deve ser a reabilitação funcional do
paciente, a qual deve ser prevista antes da cirurgia inicial.

Tumores tratados com enucleação ou enucleação + curetagem:

- a maioria dos tumores odontogênicos com baixo índice de recidiva são tratados através desta
modalidade;
- mesma técnica descrita para cistos, porém para tumores com massas calcificadas como
odontomas, cementoblastomas, a secção das mesmas com brocas, pode ser necessária.

Múltiplos odontomas compostos Acesso cirúrgico em mandíbula Odontomas removidos da mandíbula

Fonte: Bordini, Milani, Sarot et al., 2008

Tumores tratados com ressecção marginal ou parcial:

- lesões de comportamento mais agressivo (ameloblastoma, mixoma, cisto epitelial
odontogênico calcificante, ceratocisto odontogênico(?))
- Técnica:
- como regra geral, o espécime ressectado deve incluir 01 cm de margem óssea ao redor do
limite da lesão; se isto é possível, mantendo-se a borda da mandíbula intacta, a ressecção
marginal é o método de escolha;
- se a lesão está próxima à borda da mandíbula, a ressecção parcial deve ser realizada,
havendo interrupção da continuidade óssea e maior dificuldade para reconstrução.

Ressecção marginal de um ameloblastoma. Espécime ressectado. Panorâmica pós-operatória.

Fonte: Hupp et al., 2008

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Ameloblastoma Radiografia inicial Espécime pós-ressecção parcial.

Radiografia pós-operatória. Fonte: Hupp et al., 2008.

Tumores Malignos de Boca:

Podem se iniciar a partir de vários tecidos ou se apresentarem como metástases de regiões
distantes. O carcinoma espinocelular é o mais comum e seu tratamento pode variar de uma
biópsia excisional até uma ressecção total com esvaziamento cervical.
Estadiamento clínico determinação da extensão da doença antes da formulação do plano
de tratamento; vários testes diagnósticos são realizados.
O tratamento pode ser: cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou tratamento combinado.

Sistema de Estadiamento Clínico para o carcinoma oral de

células escamosas. Fonte: Reggezi, Sciuba, Jordan, 2008

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Prof Cintia Mussi Milani
REFERÊNCIAS
• Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Contemporary oral and maxillofacial surgery 2008.
• Araújo A, Gabrielli MFG, Medeiros PJ. Aspectos atuais da cirurgia e traumatologia
bucomaxilofacial 2007.
• Contar CMM, Thomé CA, Pompermayer A et al. Marsupialization of Dentigerous Cyst: Report
of a Case. J Maxillofac Oral Surg. 2015 Supl 1: S4-S6 DOI 10.1007/s12663-011-0172-6
• Contar CMM, Pompermayer A, Souza PHC, et al. Keratocystic odontogenic tumor: case report.
Odonto 19 (37): 25-32, 2011.
• Bordini JR J, Contar CMM, Sarot JR et al. Multiple Compound Odontomas in the Jaw: Case
Report and Analysis of the Literature. J Oral Maxillofac Surg 66:2617-2620, 2008.
• Garg A et al. Cryosurgery: Painless and Fearless Management of Mucocele in Young Patient.
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Aug, Vol-8(8): ZD04-ZD06

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