CAMPAÑA DE SUPERVIVENCIA A LA SEPSIS: DIRECTRICES INTERNACIONALES PARA EL MANEJO DE

LA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO 2016

Objetivo: Proporcionar una actualización de "Pautas de la campaña Sobrevivir a la sepsis para el manejo de la sepsis
y el shock séptico: 2012."

Diseño: se convocó un comité de consenso compuesto por 55 expertos internacionales que representaban a 25
organizaciones internacionales. Se reunieron grupos nominales en reuniones internacionales clave (para aquellos
miembros del comité que asistieron a la conferencia). Al comienzo del proceso se desarrolló una política formal de
conflicto de intereses (COI, por sus siglas en inglés) y se hizo cumplir en todo momento. Se realizó una reunión
independiente para todos los miembros del panel en diciembre de 2015. Las teleconferencias y la discusión
electrónica entre los subgrupos y entre todo el comité sirvieron como parte integral del desarrollo.

Métodos: el panel constaba de cinco secciones: hemodinámica, infección, terapias complementarias, metabólica y
ventilación. Las preguntas de población, intervención, comparación y resultados (PICO) se revisaron y actualizaron
según fue necesario, y se generaron perfiles de evidencia. Cada subgrupo generó una lista de preguntas, buscó la
mejor evidencia disponible y luego siguió los principios del sistema de Calificación de Recomendaciones, Desarrollo y
Evaluación (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia de alta a muy baja, y para formular recomendaciones
como fuerte o débil, o una declaración de mejores prácticas cuando corresponda.

Resultados: El panel de la guía Sobrevivir a la sepsis proporcionó 93 declaraciones sobre el tratamiento temprano y
la reanimación de pacientes con sepsis o shock séptico. En general, 32 fueron recomendaciones fuertes, 39
recomendaciones débiles y 18 fueron declaraciones de mejores prácticas. No se proporcionó ninguna recomendación
para cuatro preguntas.

Conclusiones: existe un acuerdo sustancial entre una gran cohorte de expertos internacionales con respecto a
muchas recomendaciones sólidas para la mejor atención de los pacientes con sepsis. Aunque un número significativo
de aspectos de la atención tiene un apoyo relativamente débil, las recomendaciones basadas en la evidencia sobre el
manejo agudo de la sepsis y el shock séptico son la base de mejores resultados para estos pacientes críticamente
enfermos con alta mortalidad.

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una disfunción orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta desregulada del huésped
a la infección (1-3). La sepsis y el shock séptico son importantes problemas de salud, que afectan a millones de
personas en todo el mundo cada año, y matan a uno de cada cuatro (y con frecuencia más) ( 4-6 ). Al igual que en el
caso del politraumatismo, el infarto agudo de miocardio o el accidente cerebrovascular, la identificación temprana y
el tratamiento adecuado en las horas iniciales posteriores a la aparición de la sepsis mejoran los resultados.

Las recomendaciones en este documento están destinadas a proporcionar orientación para el médico que atiende a
pacientes adultos con sepsis o shock séptico. Las recomendaciones de estas directrices no pueden reemplazar la
capacidad de toma de decisiones del médico cuando se presentan con un conjunto único de variables clínicas del
paciente. Estas pautas son apropiadas para el paciente con sepsis en un entorno hospitalario. Estas pautas son la
mejor práctica (el comité considera que esto es un objetivo para la práctica clínica) y no se han creado para
representar el estándar de atención.

METODOLOGÍA

A continuación se incluye un resumen de las consideraciones metodológicas importantes para desarrollar estas
pautas.

Definiciones
A medida que se desarrollaban estas pautas, se publicaron nuevas definiciones de sepsis y shock séptico (Sepsis-3).
La sepsis ahora se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección. El shock séptico es un subconjunto de sepsis con disfunción circulatoria y
celular / metabólica asociada con un mayor riesgo de mortalidad ( 3 ). La definición de Sepsis-3 también propuso
criterios clínicos para operacionalizar las nuevas definiciones; sin embargo, en los estudios utilizados para
establecer la evidencia de estas guías, las poblaciones de pacientes se caracterizaron principalmente por la
definición previa de sepsis, sepsis grave y shock séptico declaradas en los documentos de consenso de 1991 y 2001
(7).

Historia de las Pautas

Estas guías de práctica clínica son una revisión de las pautas de la campaña Surviving Sepsis Campaign (SSC) sobre
el manejo de la sepsis grave y el shock séptico ( 8 , 9 ). Las pautas iniciales de SSC se publicaron por primera vez en
2004 ( 10 ) y se revisaron en 2008 ( 11 , 12 ) y 2012 ( 8 , 9 ). La iteración actual se basa en búsquedas bibliográficas
actualizadas incorporadas en el manuscrito en evolución hasta julio de 2016. En el Apéndice 1, se incluye un resumen
de las pautas de 2016 . Una comparación de recomendaciones de 2012 a 2016 aparece en el Apéndice 2 . A
diferencia de ediciones anteriores, las pautas pediátricas de SSC aparecerán en un documento separado, también
para ser publicado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos (ESICM).

Patrocinio

La financiación para el desarrollo de estas directrices fue proporcionada por SCCM y ESICM. Además, las
organizaciones patrocinadoras brindaron apoyo para la participación de sus miembros.

Selección y organización de los miembros del comité

La selección de los miembros del comité se basó en la experiencia en aspectos específicos de la sepsis. Los
copresidentes fueron nombrados por los órganos de gobierno de SCCM y ESICM. Cada organización patrocinadora
nombró a un representante con experiencia en sepsis. Miembros adicionales del comité fueron designados por los
copresidentes y el Grupo de Supervisión del Comité de Guías de la SSC para equilibrar la continuidad y proporcionar
nuevas perspectivas con la membresía de los comités anteriores, así como para abordar las necesidades de
contenido. Un representante del paciente fue designado por los copresidentes. La experiencia metodológica fue
proporcionada por GRADE Methodology Group.

Desarrollo de preguntas

El alcance de esta guía se centró en el tratamiento temprano de pacientes con sepsis o shock séptico. El panel de
guías se dividió en cinco secciones (hemodinámica, infección, terapias complementarias, metabólica y ventilación).
Las designaciones de grupo eran la estructura de trabajo interno del comité de directrices. La selección del tema
fue responsabilidad de los copresidentes y los jefes de grupo, con aportaciones del panel de directrices de cada
grupo. La priorización de los temas se completó mediante discusión a través de correos electrónicos,
teleconferencias y reuniones cara a cara. Todas las preguntas de la guía se estructuraron en formato PICO, que
describía la población, la intervención, el control y los resultados.

Las preguntas de la última versión de las pautas de SSC fueron revisadas; aquellos que se consideraron importantes
y clínicamente relevantes se conservaron. Las preguntas que se consideraron menos importantes o de baja prioridad
para los médicos se omitieron y se agregaron nuevas preguntas que se consideraron de alta prioridad. La decisión
con respecto a la inclusión de preguntas se alcanzó a través de la discusión y el consenso entre los líderes del panel
de directrices con la participación de los miembros del panel y el equipo de metodología de cada grupo.
La metodología GRADE se aplicó para seleccionar solo los resultados que se consideraron críticos desde la
perspectiva del paciente ( 13 ). Todas las preguntas de PICO con evidencia de apoyo se presentan en el Contenido
digital suplementario 1 ( http://links.lww.com/CCM/C322 ).

Estrategia de búsqueda

Con la asistencia de bibliotecarios profesionales, se realizó una búsqueda bibliográfica independiente para cada
pregunta definida. Los miembros del panel trabajaron con jefes de grupo, metodólogos y bibliotecarios para
identificar los términos de búsqueda pertinentes que incluían, como mínimo, sepsis, sepsis grave, shock séptico ,
síndrome de sepsis y enfermedad crítica , combinados con palabras clave específicas para la pregunta planteada.

Para las preguntas abordadas en las directrices de SSC 2012, la estrategia de búsqueda se actualizó a partir de la
fecha de la última búsqueda bibliográfica. Para cada una de las nuevas preguntas, se realizó una búsqueda
electrónica de un mínimo de dos bases de datos principales (p. Ej., Registro Cochrane, MEDLINE o EMBASE) para
identificar revisiones sistemáticas relevantes y ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

Clasificación de recomendaciones

La clasificación de los principios de sistema de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones (GRADE) guió
la evaluación de la calidad de la evidencia de alta a muy baja y se usaron para determinar la fortaleza de las
recomendaciones ( tablas 1 y 2 ) ( 14 ). La metodología GRADE se basa en la evaluación de la evidencia según seis
categorías: 1) riesgo de sesgo, 2) inconsistencia, 3) indirecta, 4) imprecisión, 5) sesgo de publicación, y 6) otros
criterios, seguidos por la evaluación del equilibrio entre beneficio y daño, valores y preferencias de los pacientes,
costo y recursos, y factibilidad y aceptabilidad de la intervención. Las recomendaciones finales formuladas por el
panel de directrices se basan en la evaluación de estos factores. La evaluación GRADE de la calidad de la evidencia
se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1

Los ECA comienzan como evidencia de alta calidad que podría degradarse debido a limitaciones en cualquiera de las
categorías mencionadas anteriormente. Si bien los estudios de observación (no aleatorizados) comienzan como
evidencia de baja calidad, el nivel de calidad podría mejorarse sobre la base de una gran magnitud de efecto u otros
factores. La metodología GRADE clasifica las recomendaciones como fuertes o débiles. Los factores que influyen en
esta determinación se presentan en la Tabla 2 . El comité de directrices evaluó si los efectos deseables de la
adherencia superarían los efectos no deseados, y la fuerza de una recomendación refleja el grado de confianza del
grupo en la evaluación del equilibrio. Por lo tanto, una recomendación fuerte a favor de una intervención refleja la
opinión del panel de que los efectos deseables del cumplimiento de una recomendación claramente compensarán los
efectos no deseados. Una recomendación débil a favor de una intervención indica el juicio de que los efectos
deseables del cumplimiento de una recomendación probablemente compensarán los efectos no deseados, pero el
panel no confía en estas concesiones, ya sea porque parte de la evidencia es de baja calidad (y por lo tanto, la
incertidumbre permanece con respecto a los beneficios y riesgos) o los beneficios y desventajas están
estrechamente equilibrados. Una recomendación fuerte está redactada como "recomendamos" y una recomendación
débil como "sugerimos". Se utilizó un esquema alfanumérico en ediciones anteriores de las pautas de SSC. La Tabla
3 proporciona una comparación con el sistema de calificación actual.

Tabla 2

Tabla 3

Las implicaciones de llamar fuerte a una recomendación son que la mayoría de los pacientes aceptaría esa
intervención y que la mayoría de los médicos deberían usarla en la mayoría de las situaciones. Pueden existir
circunstancias en las que no se puede o no se debe seguir una fuerte recomendación para un individuo debido a las
preferencias o características clínicas de ese paciente que hacen que la recomendación sea menos aplicable. Estos
se describen en la Tabla 4 . Una recomendación fuerte no implica un estándar de cuidado.

Tabla 4
Una serie de declaraciones de mejores prácticas (BPS) aparecen en todo el documento; estas declaraciones
representan recomendaciones fuertes no calificadas y se usan bajo estrictos criterios. Un BPS sería apropiado, por
ejemplo, cuando el beneficio o daño es inequívoco, pero la evidencia es difícil de resumir o evaluar utilizando la
metodología GRADE. Los criterios sugeridos por el Grupo de trabajo GRADE en la Tabla 5 se aplicaron al emitir BPS
( 15 ).

Tabla 5

Proceso de votación

Tras la formulación de declaraciones mediante discusión en cada grupo y la deliberación entre todos los miembros
del panel durante reuniones presenciales en las que los grupos presentaron sus proyectos de declaración, todos los
miembros del panel recibieron enlaces a encuestas creadas utilizando SurveyMonkey, Inc. (Palo Alto, CA) para
indicar acuerdo o desacuerdo con la declaración, o abstención. La aceptación de una declaración requirió votos del
75% de los miembros del panel con un umbral de acuerdo del 80%. Los votantes podrían proporcionar
retroalimentación para su consideración en la revisión de declaraciones que no recibieron consenso en hasta tres
rondas de votación.

Política de conflicto de intereses

No se produjo ningún aporte de la industria al desarrollo de las directrices, y ningún representante de la industria
estuvo presente en ninguna de las reuniones. Ningún miembro del comité de directrices recibió honorarios por
ningún rol en el proceso de directrices.

El proceso se basó únicamente en la divulgación personal, y el grupo no intentó obtener una confirmación adicional.
Los copresidentes, el presidente de COI y los jefes de grupo decidieron esto de la mejor manera posible.
En la revisión inicial, los miembros del comité presentaron 31 divulgaciones financieras de COI y cinco divulgaciones
no financieras; otros informaron no COI. Los panelistas podrían tener COI financiero y no financiero. El subcomité
COI determinó que las revelaciones de COI declaradas de 11 miembros no eran relevantes para el proceso de
contenido de las pautas. Quince que estaban decididos a tener COI (financieros y no financieros) fueron
adjudicados por un plan de gestión que requería el cumplimiento de la política de COI de SSC limitando la discusión
o votación en cualquier reunión del comité durante la cual se discutió contenido relacionado con su COI. Cinco
fueron juzgados por tener conflictos que fueron manejados a través de la reasignación a otro grupo, así como las
restricciones descritas para votar sobre las recomendaciones en las áreas de posible COI. A un individuo se le pidió
que renunciara del comité. Se requirió que todos los panelistas con COI trabajasen dentro de su grupo con total
revelación cuando se discutió un tema para el cual tenían COI relevante, y no se les permitió servir como jefe de
grupo. En el momento de la aprobación final del documento, se requería una actualización de la declaración de COI.
No se informaron problemas adicionales de COI que requirieran una adjudicación adicional.

Un resumen de todas las declaraciones determinadas por el panel de directrices aparece en el Apéndice 1. Todos los
resúmenes de evidencia y los perfiles de evidencia que informaron las recomendaciones y declaraciones aparecen en
el Contenido digital suplementario 2 ( http://links.lww.com/CCM/C323 ). Los enlaces a tablas y figuras específicas
aparecen dentro del texto relevante.
A. RESUCITACIÓN INICIAL

1. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas, y recomendamos que el tratamiento y la reanimación
comiencen inmediatamente (BPS).

2. Recomendamos que, en la reanimación por hipoperfusión inducida por sepsis, se administre al menos 30 ml
/ kg de líquido cristaloideo IV dentro de las primeras 3 horas (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad).

3. Recomendamos que, después de la reanimación con líquidos inicial, los fluidos adicionales se guíen por una
nueva evaluación frecuente del estado hemodinámico (BPS).

Observaciones: La reevaluación debe incluir un examen clínico exhaustivo y una evaluación de las variables
fisiológicas disponibles (frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación arterial de oxígeno, frecuencia
respiratoria, temperatura, producción de orina y otras, según disponibilidad) así como otras monitorizaciones
no invasivas o invasivas, como disponible.

4. Recomendamos una evaluación hemodinámica adicional (como la evaluación de la función cardíaca) para
determinar el tipo de shock si el examen clínico no conduce a un diagnóstico claro (BPS).

5. Sugerimos que se utilicen variables dinámicas sobre estáticas para predecir la capacidad de respuesta de
los fluidos, cuando estén disponibles (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

6. Recomendamos una presión arterial media objetivo (PAM) inicial de 65 mm Hg en pacientes con shock
séptico que requieren vasopresores (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

7. Sugerimos guiar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato
como marcador de hipoperfusión tisular (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Fundamento. La reanimación con líquidos efectiva temprana es crucial para la estabilización de la hipoperfusión
tisular inducida por sepsis o shock séptico. La hipoperfusión inducida por sepsis puede manifestarse por disfunción
orgánica aguda y / o disminución de la presión sanguínea y aumento del lactato sérico. Las iteraciones anteriores de
estas directrices han recomendado una reanimación cuantitativa protocolizada, también conocida como terapia
temprana dirigida a objetivos (EGDT), que se basó en el protocolo publicado por Rivers ( 16 ). Esta recomendación
describió el uso de una serie de "objetivos" que incluían la presión venosa central (CVP) y la saturación venosa
central de oxígeno (ScvO 2) . Este enfoque ha sido desafiado después de no mostrar una reducción de la mortalidad
en tres ECA multicéntricos grandes subsiguientes ( 17-19 ). No se asoció ningún daño con las estrategias de
intervención; por lo tanto, el uso de los objetivos anteriores sigue siendo seguro y puede ser considerado. Es de
destacar que los ensayos más recientes incluyeron pacientes con enfermedades menos graves (niveles de lactato
basales más bajos, ScvO 2 igualo superior al valor objetivo al ingreso y una menor mortalidad en el grupo de
control). Aunque este protocolo no se puede recomendar ahora a partir de su base de pruebas, los médicos de
cabecera aún necesitan orientación sobre cómo abordar este grupo de pacientes que tienen una mortalidad y
morbilidad significativas. Recomendamos, por lo tanto, que se considere que estos pacientes tienen una emergencia
médica que requiere evaluación y tratamiento urgente. Como parte de esto, recomendamos que la reanimación con
líquidos inicial comience con 30 ml / kg de cristaloide dentro de las primeras 3 horas. Este volumen fijo de líquido
permite a los médicos iniciar la resucitación mientras obtienen información más específica sobre el paciente y
mientras esperan mediciones más precisas del estado hemodinámico. Aunque poca literatura incluye datos
controlados para respaldar este volumen de líquido, estudios intervencionistas recientes han descrito esto como la
práctica habitual en las primeras etapas de la reanimación, y la evidencia observacional apoya la práctica ( 20 , 21 ).
El volumen promedio de prealeatorización de fluidos administrado en los ensayos PROCESS y ARISE fue de
aproximadamente 30 ml / kg, y aproximadamente 2 litros en el ensayo PROMISE ( 17-19 ). Muchos pacientes
requerirán más líquido que este, y para este grupo recomendamos que se administren más líquidos de acuerdo con
las mediciones hemodinámicas funcionales.

Uno de los principios más importantes a entender en el manejo de estos pacientes complejos es la necesidad de una
evaluación inicial detallada y una reevaluación continua de la respuesta al tratamiento. Esta evaluación debe
comenzar con un examen clínico completo y una evaluación de las variables fisiológicas disponibles que puedan
describir el estado clínico del paciente (frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno arterial,
frecuencia respiratoria, temperatura, producción de orina y otros según disponibilidad). La ecocardiografía en los
últimos años ha estado disponible para muchos médicos de cabecera y permite una evaluación más detallada de las
causas de los problemas hemodinámicos ( 22 ).

El uso de CVP solo para guiar la reanimación con líquidos ya no se puede justificar ( 22 ) porque la capacidad de
predecir una respuesta a una prueba de fluidos cuando la CVP está dentro de un rango relativamente normal (8-12
mm Hg) es limitada ( 23 ). Lo mismo se aplica a otras mediciones estáticas de presiones o volúmenes cardíacos
derechos o izquierdos. Se han propuesto medidas dinámicas para evaluar si un paciente requiere líquido adicional en
un esfuerzo por mejorar el manejo de fluidos y haber demostrado una mayor precisión diagnóstica para predecir
aquellos pacientes que probablemente responderán a un desafío con fluidos al aumentar el volumen sistólico. Estas
técnicas abarcan aumentos pasivos de la pierna, desafíos de líquidos contra las mediciones del volumen sistólico, o
las variaciones en la presión sistólica, la presión del pulso o el volumen sistólico a los cambios en la presión
intratorácica inducida por la ventilación mecánica ( 24 ). Nuestra revisión de cinco estudios sobre el uso de la
variación de la presión del pulso para predecir la respuesta del líquido en pacientes con sepsis o shock séptico
demostró una sensibilidad de 0,72 (IC 95%, 0,61-0,81) y una especificidad de 0,91 (IC 95%, 0,83-0,95 ); la calidad
de la evidencia fue baja debido a la imprecisión y el riesgo de sesgo (Supplemental Digital Content 3,
http://links.lww.com/CCM/C324 ) ( 24 ). Un estudio multicéntrico reciente demostró el uso limitado de monitores
de función cardíaca durante la administración de líquidos en las UCI. Aunque faltan datos sobre el uso de estos
monitores en el departamento de emergencias, la disponibilidad de los dispositivos y la aplicabilidad de los
parámetros a todas las situaciones pueden influir en el uso rutinario de los índices dinámicos ( 22 , 25 ).

MAP es la presión impulsora de la perfusión tisular. Mientras que la perfusión de órganos críticos como el cerebro o
el riñón puede protegerse de la hipotensión sistémica por autorregulación de la perfusión regional, por debajo de un
umbral de MAP, la perfusión tisular se vuelve linealmente dependiente de la presión arterial. En un ensayo de un
solo centro ( 26 ), la titulación de la dosis de norepinefrina de 65 a 75 y 85 mm Hg aumentó el índice cardíaco (de
4.7 ± 0.5 a 5.5 ± 0.6 L / min / m 2 ) pero no modificó el flujo urinario, lactato arterial niveles, entrega y consumo de
oxígeno, PCO 2 de la mucosa gástrica , velocidad de RBC o flujo capilar de la piel. Otro ensayo de un solo centro ( 27
) comparó, en el choque séptico tratado con norepinefrina, la titulación de la dosis para mantener el MAP a 65 mm
Hg frente al logro de 85 mm Hg. En esta prueba, el objetivo del MAP alto aumentó el índice cardíaco de 4.8 (3.8-
6.0) a 5.8 (4.3-6.9) L / min / m 2 pero no modificó la función renal, los niveles de lactato arterial ni el consumo de
oxígeno. Un tercer ensayo en un solo centro ( 28 ) encontró una microcirculación mejorada, evaluada por la densidad
de vasos sublinguales y la pendiente ascendente de la saturación de oxígeno tenar después de una prueba de
oclusión, titulando norepinefrina a un MAP de 85 mm Hg en comparación con 65 mm Hg. Solo un ensayo
multicéntrico que comparó la titulación de la dosis de norepinefrina para lograr un MAP de 65 mm Hg frente a 85
mm Hg tuvo como principal resultado la mortalidad ( 29 ). No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los
28 días (36.6% en el grupo objetivo alto y 34.0% en el grupo objetivo bajo) o 90 días (43.8% en el grupo objetivo
alto y 42.3% en el grupo objetivo bajo) ) Dirigirse a un MAP de 85 mm Hg resultó en un riesgo significativamente
mayor de arritmias, pero el subgrupo de pacientes con hipertensión crónica diagnosticada previamente tenía una
necesidad reducida de terapia de reemplazo renal (RRT) en este MAP más alto. Una prueba piloto reciente de 118
pacientes con shock séptico ( 30 ) sugirió que, en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años, la mortalidad se
redujo cuando se dirigía a un MAP de 60-65 mm Hg frente a 75-80 mm Hg. La calidad de la evidencia fue moderada
(Contenido digital suplementario 4, http://links.lww.com/CCM/C325 ) debido a estimaciones imprecisas (intervalos
de confianza amplios). Como resultado, las consecuencias deseables de focalizar MAP de 65 mm Hg (menor riesgo
de fibrilación auricular, dosis más bajas de vasopresores y mortalidad similar) condujeron a una fuerte
recomendación que favorecía un objetivo de MAP inicial de 65 mm Hg frente a objetivos de MAP superiores. Cuando
se obtiene una mejor comprensión de la condición de cualquier paciente, este objetivo debe ser individualizado a las
circunstancias pertinentes.

El lactato sérico no es una medida directa de la perfusión tisular ( 31 ). Los aumentos en el nivel de lactato sérico
pueden representar hipoxia tisular, aceleración de la glucólisis aeróbica provocada por el exceso de estimulación
beta-adrenérgica u otras causas (p. Ej., Insuficiencia hepática). Independientemente de la fuente, el aumento en
los niveles de lactato se asocia con peores resultados ( 32 ). Debido a que el lactato es una prueba de laboratorio
estándar con técnicas prescritas para su medición, puede servir como un sustituto más objetivo para la perfusión
tisular en comparación con el examen físico o la producción de orina. Cinco ensayos controlados aleatorios (647
pacientes) evaluaron la reanimación guiada por lactato de pacientes con shock séptico ( 33-37 ). Se observó una
reducción significativa de la mortalidad en la reanimación guiada por lactato en comparación con la reanimación sin
monitorización de lactato (RR 0,67, IC 95%, 0,53-0,84, baja calidad). No hubo pruebas de diferencias en la
duración de la estancia en la UCI (LOS) (diferencia de medias -1,51 días, IC del 95%, -3,65 a 0,62, baja calidad).
Otros dos metanálisis de los 647 pacientes que se incluyeron en estos ensayos demuestran evidencia moderada de
reducción de la mortalidad cuando se utilizó una estrategia de aclaramiento de lactato temprano, en comparación
con la atención habitual (no especificada) o con una estrategia de normalización de ScvO 2 ( 38 , 39 )

B. CREACIÓN DE SEPSIS Y MEJORA DEL RENDIMIENTO

1. Recomendamos que los hospitales y sistemas hospitalarios tengan un programa de mejora del rendimiento
para la sepsis, incluida la detección de sepsis para pacientes con enfermedades agudas y de alto riesgo
(BPS).

Justificación: los esfuerzos de mejora del rendimiento para la sepsis se asocian con mejores resultados para el
paciente ( 40 ). Los programas de mejora del rendimiento de sepsis deberían contar de manera óptima con una
representación multiprofesional (médicos, enfermeras, proveedores afiliados, farmacéuticos, terapeutas
respiratorios, dietistas, administradores) con partes interesadas de todas las disciplinas clave representadas en su
desarrollo e implementación. Los programas exitosos deben incluir el desarrollo e implementación de protocolos,
métricas específicas para ser evaluadas, recolección de datos y retroalimentación continua para facilitar la mejora
continua del rendimiento ( 41 ). Además de los esfuerzos tradicionales de educación continua para introducir pautas
en la práctica clínica, los esfuerzos de traducción del conocimiento pueden ser valiosos para promover el uso de
evidencia de alta calidad en el comportamiento cambiante ( 42 ).

Los programas de mejora del rendimiento de la sepsis pueden apuntar a un reconocimiento más temprano de la
sepsis mediante un esfuerzo de detección formal y un mejor manejo de los pacientes una vez que se los identifica
como sépticos. Debido a que la falta de reconocimiento previene la terapia oportuna, la detección de sepsis se
asocia con un tratamiento más temprano ( 43 , 44 ). En particular, la detección de sepsis se ha asociado con una
disminución de la mortalidad en varios estudios ( 20 , 45 ). La implementación de un conjunto básico de
recomendaciones ("paquete") ha sido una piedra angular de los programas de mejora del rendimiento de la sepsis
dirigidos a mejorar la gestión ( 46 ). Tenga en cuenta que los paquetes de SSC se han desarrollado por separado de
las directrices junto con una asociación educativa y de mejora con el Institute for Healthcare Improvement ( 46 ).
Los paquetes de SSC que se basan en pautas previas han sido adoptados por el National Quality Forum con sede en
los Estados Unidos y también han sido adaptados por las agencias reguladoras del sistema de salud de los Estados
Unidos para la presentación de informes públicos. Para alinearse con la evidencia emergente y los esfuerzos
nacionales de EE. UU., Los paquetes de SSC se revisaron en 2015.

Si bien los detalles varían ampliamente entre los diferentes programas, un tema común es el impulso hacia la mejora
en el cumplimiento de los paquetes de sepsis y las pautas de práctica tales como SSC ( 8 ). Un metanálisis de 50
estudios observacionales demostró que los programas de mejora del rendimiento se asociaron con un aumento
significativo del cumplimiento de los paquetes de SSC y una reducción de la mortalidad (OR 0,66, IC del 95%, 0,61-
0,72) ( 47 ). El estudio más grande hasta la fecha examinó la relación entre el cumplimiento con los paquetes de
SSC (según las directrices de 2004) y la mortalidad. Un total de 29,470 pacientes en 218 hospitales en los Estados
Unidos, Europa y América del Sur se examinaron durante un período de 7,5 años ( 21 ). Se observó una menor
mortalidad en los hospitales con mayor cumplimiento. La mortalidad hospitalaria general disminuyó 0.7% por cada 3
meses que un hospital participó en el SSC, asociado con un 4% de LOS disminuidos por cada 10% de mejora en el
cumplimiento con los paquetes. Este beneficio también se ha demostrado en un amplio espectro geográfico. Un
estudio de 1,794 pacientes de 62 países con sepsis grave (ahora denominada "sepsis" después de la definición de
Sepsis-3 ( 1 ) o shock séptico demostró una reducción del 36% -40% de las probabilidades de morir en el hospital
con el cumplimiento ya sea del Paquetes de SSC de 3 o 6 horas ( 48 ) .Esta recomendación cumplió con los criterios
preespecificados para un BPS. Los aspectos específicos de los métodos de mejora del rendimiento variaron
marcadamente entre los estudios, por lo que no se podía recomendar un enfoque único para la mejora del
rendimiento (Contenido digital suplementario 5, http://links.lww.com/CCM/C326 ).

C. DIAGNÓSTICO

1. Recomendamos que se obtengan cultivos microbiológicos de rutina apropiados (incluida la sangre) antes de
comenzar la terapia antimicrobiana en pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico si al hacerlo no se
produce un retraso sustancial en el inicio de los antimicrobianos (BPS).

Observaciones: Las culturas microbiológicas de rutina apropiadas siempre incluyen al menos dos conjuntos de
hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos).

Justificación: la esterilización de cultivos puede ocurrir en cuestión de minutos u horas después de la primera dosis
de un antimicrobiano apropiado ( 49 , 50 ). La obtención de cultivos antes de la administración de antimicrobianos
aumenta significativamente el rendimiento de los cultivos, lo que hace más probable la identificación de un
patógeno. El aislamiento de un (os) organismo (s) infectante (s) permite la disminución de la terapia antimicrobiana
primero en el punto de identificación y luego nuevamente cuando se obtienen las susceptibilidades. La disminución
de la terapia antimicrobiana es uno de los pilares de los programas de administración de antibióticos y se asocia con
microorganismos menos resistentes, menos efectos secundarios y costos más bajos ( 51 ). Varios estudios
retrospectivos han sugerido que la obtención de cultivos antes de la terapia antimicrobiana se asocia con un mejor
resultado ( 52 , 53 ). De manera similar, la desescalada también se ha asociado con una mejor supervivencia en
varios estudios observacionales ( 54 , 55 ). El deseo de obtener cultivos antes de iniciar la terapia antimicrobiana
debe equilibrarse con el riesgo de mortalidad de retrasar una terapia clave en pacientes críticamente enfermos con
sospecha de sepsis o shock séptico que están en riesgo significativo de muerte ( 56 , 57 ).

Recomendamos que se obtengan hemocultivos antes de iniciar la terapia antimicrobiana si se pueden obtener
cultivos de manera oportuna. Sin embargo, la relación riesgo / beneficio favorece la administración rápida de
antimicrobianos si no es logísticamente posible obtener cultivos rápidamente. Por lo tanto, en pacientes con
sospecha de sepsis o shock séptico, se deben obtener cultivos microbiológicos rutinarios apropiados antes de iniciar
la terapia antimicrobiana de todos los sitios considerados fuentes potenciales de infección si no se produce un
retraso sustancial en el inicio de los antimicrobianos. Esto puede incluir sangre, líquido cefalorraquídeo, orina,
heridas, secreciones respiratorias y otros fluidos corporales, pero normalmente no incluye muestras que requieren
un procedimiento invasivo como broncoscopia o cirugía abierta. La decisión sobre qué sitios de cultivo requiere una
cuidadosa consideración del equipo de tratamiento. Se debe desalentar el "cultivo en pan" de todos los sitios que
potencialmente podrían ser cultivados (a menos que la fuente de sepsis no sea clínicamente aparente), porque esta
práctica puede conducir a un uso inapropiado de antimicrobianos ( 58 ). Si la historia o el examen clínico indican
claramente un sitio anatómico específico de infección, los cultivos de otros sitios (aparte de la sangre) son
generalmente innecesarios. Sugerimos 45 minutos como un ejemplo de lo que puede considerarse una demora
considerable en el inicio de la terapia antimicrobiana mientras se obtienen los cultivos.
Se recomiendan dos o más series (aeróbicas y anaeróbicas) de hemocultivos antes de iniciar cualquier nuevo
antimicrobiano en todos los pacientes con sospecha de sepsis ( 59 ). Todos los hemocultivos necesarios pueden
reunirse en la misma ocasión. No se ha demostrado que el rendimiento de hemocultivo sea mejorado con
extracciones secuenciales o tiempos de aumento de temperatura ( 60, 61 ). Los detalles sobre los métodos
apropiados para extraer y transportar muestras de hemocultivos se enumeran en otras directrices ( 61 , 62 ).

En pacientes potencialmente sépticos con un catéter intravascular (en el lugar> 48 horas) en los que el sitio de
infección no es clínicamente aparente o existe una sospecha de infección intravascular asociada al catéter, debe
obtenerse al menos un conjunto de hemocultivos del catéter (junto con con hemocultivos periféricos simultáneos).
Esto se hace para ayudar en el diagnóstico de una potencial infección del torrente sanguíneo relacionada con el
catéter. Los datos son inconsistentes con respecto a la utilidad del tiempo diferencial al hemocultivo (es decir,
hemocultivo equivalente desde el dispositivo de acceso vascular positivo más de 2 horas antes del hemocultivo
periférico) al sugerir que el dispositivo de acceso vascular es la fuente de la infección ( 63-65 ). Es importante
señalar que extraer cultivos de sangre de un catéter intravascular en caso de una posible infección del dispositivo
no elimina la opción de retirar el catéter (catéteres particulares sin tinglar) inmediatamente después.

En pacientes sin sospecha de infección asociada al catéter y en los que se sospeche otro sitio de infección clínica,
se debe obtener periféricamente al menos un hemocultivo (de los dos o más que se requieren). Sin embargo, no se
puede hacer ninguna recomendación sobre dónde se extraen hemocultivos adicionales. Las opciones incluyen: a)
todos los cultivos extraídos periféricamente mediante venopunción, b) cultivos extraídos a través de cada
dispositivo intravascular pero no a través de múltiples lúmenes del mismo catéter intravascular, o c) cultivos
extraídos a través de lúmenes múltiples en un dispositivo intravascular ( 66-70 ).

En un futuro cercano, los métodos de diagnóstico molecular pueden ofrecer el potencial para diagnosticar
infecciones de forma más rápida y precisa que las técnicas actuales. Sin embargo, se han descrito diversas
tecnologías, la experiencia clínica sigue siendo limitada y se necesita una validación adicional antes de recomendar
estos métodos como complemento o reemplazo de las técnicas estándar de cultivo de sangre ( 71-73 ). Además, es
probable que las pruebas de susceptibilidad requieran el aislamiento y la prueba directa de patógenos viables en el
futuro previsible.

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA

1. Recomendamos que la administración de antimicrobianos IV se inicie tan pronto como sea posible después
del reconocimiento y dentro de una hora tanto para la sepsis como para el shock séptico (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada; el grado se aplica a ambas afecciones ).

Justificación: La rapidez de la administración es fundamental para el efecto beneficioso de los antimicrobianos

apropiados. En presencia de sepsis o shock séptico, cada hora de demora en la administración de antimicrobianos
apropiados se asocia con un aumento mensurable de la mortalidad ( 57 , 74 ). Además, varios estudios muestran un
efecto adverso en los puntos finales secundarios (p. Ej., LOS ( 75 ), lesión renal aguda ( 76 ), lesión pulmonar aguda
( 77 ) y lesión orgánica evaluada por puntaje de Evaluación de Órganos Relacionados con la Sepsis ( 78 ) con aumento
A pesar de un metanálisis de estudios de mala calidad que no demostraron un beneficio de la terapia antimicrobiana
rápida, los estudios más grandes y de mayor calidad respaldan la administración de antimicrobianos lo antes posible
en pacientes con sepsis con o sin shock séptico ( 57). , 74 , 79-81 ). La mayoría de los estudios dentro del
metanálisis fueron de baja calidad debido a una serie de deficiencias, incluido el tamaño de estudio pequeño,
utilizando un tiempo de índice inicial de un punto de tiempo arbitrario, como la llegada del departamento de
emergencia, y indización del resultado para retrasar el tiempo al primer antimicrobiano (independientemente de la
actividad contra el patógeno putativo) ( 82 , 83 ). Otros estudios negativos no incluidos en este metanálisis se ven
comprometidos al equiparar la bacteriemia w con sepsis (como se define actualmente para incluir insuficiencia
orgánica) y shock séptico ( 84-87 ). Muchos de estos estudios también se ven comprometidos por retrasos en la
indexación a variables fácilmente accesibles pero no fisiológicas, como el momento del consumo inicial de
hemocultivo (un evento que probablemente sea muy variable en la ocurrencia del tiempo).

Si bien los datos disponibles sugieren que la administración más temprana posible de antimicrobianos IV apropiados
después del reconocimiento de sepsis o shock séptico produce resultados óptimos, se recomienda una hora como
objetivo mínimo razonable. Sin embargo, no se ha evaluado adecuadamente la factibilidad de lograr este objetivo de
manera consistente. Las consideraciones prácticas, por ejemplo, los desafíos con la identificación temprana de los
pacientes o las complejidades operacionales en la cadena de suministro de fármacos, representan variables poco
estudiadas que pueden afectar el logro de este objetivo. Varios factores del paciente y de la organización parecen
influir en los retrasos antimicrobianos ( 88 ).

La aceleración de la administración antimicrobiana adecuada comienza institucionalmente con una evaluación de las
causas de los retrasos ( 89 ). Estos pueden incluir una frecuencia inaceptablemente alta de falla para reconocer la
posible existencia de sepsis o choque séptico y de iniciación antimicrobiana empírica inapropiada (p. Ej., Como
consecuencia de la falta de apreciación del potencial de resistencia microbiana o el uso antimicrobiano previo
reciente en un paciente dado ) Además, se pueden encontrar factores administrativos o logísticos no reconocidos o
menospreciados (a menudo fáciles de remediar). Las posibles soluciones a los retrasos en la iniciación de
antimicrobianos incluyen el uso de órdenes "estadísticas" o incluir un elemento de tiempo mínimo en órdenes
antimicrobianas, abordar retrasos en la obtención de sangre y cultivos de sitios pendientes de administración
antimicrobiana y secuenciar la administración de antimicrobianos de manera óptima o mediante administración
simultánea de antimicrobianos clave, como así como mejorar las deficiencias de la cadena de suministro. Mejorar la
comunicación entre el personal médico, farmacéutico y de enfermería también puede ser muy beneficioso.

La mayoría de los problemas pueden abordarse mediante iniciativas de mejora de la calidad, incluidos los conjuntos
de órdenes definidos. Si los agentes antimicrobianos no pueden mezclarse y entregarse prontamente en la farmacia,
establecer un suministro de medicamentos premezclados para situaciones urgentes es una estrategia adecuada para
garantizar una pronta administración. Muchos antimicrobianos no se mantendrán estables si se mezclan previamente
en una solución. Este problema debe tenerse en cuenta en las instituciones que dependen de soluciones
premezcladas para una disponibilidad antimicrobiana rápida. Al elegir el régimen antimicrobiano, los médicos deben
tener en cuenta que algunos agentes antimicrobianos (especialmente los β-lactámicos) tienen la ventaja de poder
administrarse con seguridad en forma de bolo o infusión rápida, mientras que otros requieren una infusión
prolongada. Si el acceso vascular es limitado y se deben infundir muchos agentes diferentes, los fármacos que
pueden administrarse en bolo o en infusión rápida pueden ofrecer una ventaja para el logro rápido de niveles
terapéuticos para la dosis inicial.

Si bien el acceso vascular y el inicio de la reanimación con líquidos agresivos son muy importantes cuando se trata a
pacientes con sepsis o shock séptico, la infusión intravenosa rápida de agentes antimicrobianos también es una
prioridad. Esto puede requerir puertos de acceso vascular adicionales. El acceso intraóseo, que puede establecerse
de manera rápida y confiable (incluso en adultos), puede usarse para administrar rápidamente las dosis iniciales de
cualquier antimicrobiano ( 90 , 91 ). Además, las preparaciones intramusculares están aprobadas y disponibles para
varios betalactámicos de primera línea, que incluyen imipenem / cilastatina, cefepima, ceftriaxona y ertapenem.
Varias β-lactamas adicionales de primera línea también pueden administrarse de manera efectiva por vía
intramuscular en situaciones de emergencia si el acceso vascular e intraóseo no está disponible, aunque falta
aprobación reguladora para la administración intramuscular de estos fármacos ( 92-94 ). La absorción y distribución
intramuscular de algunos de estos agentes en enfermedades graves no se ha estudiado; la administración
intramuscular debe considerarse solo si no es posible el establecimiento oportuno del acceso vascular.

2. Recomendamos la terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para pacientes que
presentan sepsis o shock séptico para cubrir todos los patógenos probables (incluida la cobertura bacteriana y
potencialmente fúngica o viral) (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).
3. Recomendamos que la terapia antimicrobiana empírica se reduzca una vez que se establezcan la
identificación del patógeno y se establezcan las sensibilidades y / o se observe una mejoría clínica adecuada
(BPS).

Justificación : la iniciación de una terapia antimicrobiana apropiada (es decir, con actividad contra el patógeno
causante o los patógenos) es una de las facetas más importantes del tratamiento eficaz de las infecciones
potencialmente mortales que causan sepsis y shock séptico. El fracaso para iniciar la terapia empírica apropiada en
pacientes con sepsis y shock séptico se asocia con un aumento sustancial de la morbilidad y la mortalidad ( 79 , 95-
97 ). Además, la probabilidad de progresión de la infección bacteriémica gramnegativa al shock séptico aumenta (
98 ). En consecuencia, la selección inicial de la terapia antimicrobiana debe ser lo suficientemente amplia como para
cubrir todos los patógenos probables. La elección de la terapia antimicrobiana empírica depende de cuestiones
complejas relacionadas con la historia del paciente, el estado clínico y los factores epidemiológicos locales. Los
factores clave del paciente incluyen la naturaleza del síndrome clínico / sitio de infección, enfermedades
subyacentes concomitantes, fallas orgánicas crónicas, medicamentos, dispositivos permanentes, la presencia de
inmunosupresión u otra forma de inmunocompromiso, infección conocida reciente o colonización con patógenos
específicos, y el recibo de antimicrobianos en los últimos tres meses. Además, la ubicación del paciente en el
momento de la adquisición de la infección (es decir, comunidad, institución de cuidados crónicos, hospital de
cuidados agudos), la prevalencia de patógenos locales y los patrones de susceptibilidad de esos patógenos locales
comunes tanto en la comunidad como en el hospital deben tenerse en cuenta elección de terapia. También se deben
considerar posibles intolerancias a los medicamentos y toxicidad.

Los patógenos más comunes que causan choque séptico son bacterias gram-negativas, microorganismos gram-
positivos y bacterianos mixtos. La candidiasis invasiva, los síndromes de shock tóxico y una variedad de patógenos
poco frecuentes deben considerarse en pacientes seleccionados. Ciertas condiciones específicas ponen a los
pacientes en riesgo de patógenos atípicos o resistentes. Por ejemplo, los pacientes neutropénicos están en riesgo de
una gama especialmente amplia de patógenos potenciales, incluidos bacilos gramnegativos resistentes y especies de
Candida . Los pacientes con adquisición nosocomial de infección son propensos a la sepsis con Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM) y enterococos resistentes a la vancomicina .

Históricamente, los pacientes críticamente enfermos con una infección abrumadora no se han considerado un
subgrupo único comparable a los pacientes neutropénicos con el propósito de seleccionar la terapia antimicrobiana.
No obstante, los pacientes críticamente enfermos con choque séptico y grave son, como los pacientes
neutropénicos, caracterizados por diferencias claras con respecto al paciente típico infectado que impactan en la
estrategia óptima de tratamiento antimicrobiano. Las principales entre estas diferencias son la predisposición a la
infección con organismos resistentes y un marcado aumento en la frecuencia de muerte y otros resultados adversos
si no se inicia rápidamente una terapia antimicrobiana eficaz.

La selección de un régimen antimicrobiano empírico óptimo en la sepsis y el choque séptico es uno de los
determinantes centrales del resultado. La supervivencia puede disminuir hasta cinco veces para el choque séptico
tratado con un régimen empírico que no cubre el patógeno ofensor ( 95 ). Debido a la alta mortalidad asociada con la
terapia inicial inadecuada, los regímenes empíricos deberían errar por el lado de la inclusión excesiva. Sin embargo,
la elección de regímenes antimicrobianos empíricos en pacientes con sepsis y shock séptico es compleja y no se
puede reducir a una tabla simple. Se deben evaluar y usar varios factores para determinar el régimen
antimicrobiano apropiado en cada centro médico y para cada paciente. Éstas incluyen:

a) El sitio anatómico de infección con respecto al perfil patógeno típico y a las propiedades de los antimicrobianos
individuales para penetrar ese sitio

b) Patógenos prevalentes dentro de la comunidad, el hospital e incluso la sala de hospital

c) Los patrones de resistencia de los patógenos prevalentes

d) La presencia de defectos inmunes específicos tales como neutropenia, esplenectomía, infección por VIH mal
controlada y defectos adquiridos o congénitos de la inmunoglobulina, el complemento o la función o producción de
leucocitos

e) Comorbilidades de edad y pacientes, incluyendo enfermedades crónicas (p. ej., diabetes) y disfunción orgánica
crónica (p. ej. insuficiencia hepática o renal), la presencia de dispositivos invasivos (p. ej., líneas venosas centrales o
catéter urinario) que comprometen la defensa frente a la infección.

Además, el médico debe evaluar los factores de riesgo para la infección con patógenos resistentes a múltiples
fármacos, incluida la estancia hospitalaria / crónica prolongada, el uso reciente de antimicrobianos, la
hospitalización previa y la colonización o infección previa con microorganismos resistentes a múltiples fármacos. La
aparición de una enfermedad más grave (p. Ej., Shock séptico) puede estar intrínsecamente asociada con una mayor
probabilidad de aislados resistentes debido a la selección por la falta de respuesta a antimicrobianos anteriores.

Dado el rango de variables que deben evaluarse, la recomendación de cualquier régimen específico para sepsis y
shock séptico no es posible. El lector se dirige a las pautas que proporcionan regímenes potenciales basados en el
sitio anatómico de la infección o defectos inmunes específicos ( 67, 99-109 ).

Sin embargo, se pueden proporcionar sugerencias generales. Dado que la gran mayoría de los pacientes con sepsis
grave y shock séptico tienen una o más formas de inmunodepresión, el régimen empírico inicial debe ser lo
suficientemente amplio como para cubrir la mayoría de los patógenos aislados en las infecciones asociadas a la
asistencia sanitaria. Muy a menudo, se usa un carbapenem de amplio espectro (p. Ej., Meropenem, imipenem /
cilastatina o doripenem) o una combinación de penicilina / inhibidor de β-lactamasa de rango extendido (p. Ej.,
Piperacilina / tazobactam o ticarcilina / clavulanato). Sin embargo, también se pueden usar varias cefalosporinas de
tercera generación o de mayor generación, especialmente como parte de un régimen multimedicamentoso. Por
supuesto, el régimen específico puede y debe ser modificado por el sitio anatómico de infección si es evidente y por
el conocimiento de la flora microbiológica local.

La terapia multimedicamentosa a menudo es necesaria para asegurar un espectro suficientemente amplio de

cobertura empírica inicialmente. Los médicos deben ser conscientes del riesgo de resistencia a β-lactámicos de
amplio espectro y carbapenémicos entre bacilos gramnegativos en algunas comunidades y entornos de atención
médica. La adición de un agente gramnegativo suplementario al régimen empírico se recomienda para pacientes
sépticos críticamente enfermos con alto riesgo de infección con dichos patógenos resistentes a múltiples fármacos
(p. Ej., Pseudomonas, Acinetobacter , etc.) para aumentar la probabilidad de que haya al menos un agente activo
agente que se administra ( 110 ). De manera similar, en situaciones de riesgo más que trivial de otros patógenos
resistentes o atípicos, se justifica la adición de un agente específico del patógeno para ampliar la cobertura. La
vancomicina, la teicoplanina u otro agente anti-MRSA pueden usarse cuando existen factores de riesgo para MRSA.
Un riesgo significativo de infección con especies de Legionella exige la adición de un macrólido o fluoroquinolona.

Los médicos también deben considerar si las especies de Candida son patógenos probables al elegir la terapia inicial.
Los factores de riesgo para infecciones invasivas por Candida incluyen estado inmunocomprometido (neutropenia,
quimioterapia, trasplante, diabetes mellitus, insuficiencia hepática crónica, insuficiencia renal crónica), dispositivos
vasculares invasivos prolongados (catéteres de hemodiálisis, catéteres venosos centrales), nutrición parenteral
total, pancreatitis necrosante, hipertensión arterial reciente cirugía (particularmente abdominal), administración
prolongada de antibióticos de amplio espectro, admisión prolongada en el hospital / UCI, infección fúngica reciente
y colonización multisitio ( 111 , 112 ). Si el riesgo de sepsis por Candida es suficiente para justificar la terapia
antifúngica empírica, la selección del agente específico debe adaptarse a la gravedad de la enfermedad, el patrón
local de las especies de Candida más prevalentes y cualquier exposición reciente a medicamentos antimicóticos. El
uso empírico de una equinocandina (anidulafungina, micafungina o caspofungina) es preferible en la mayoría de los
pacientes con enfermedad grave, especialmente en aquellos pacientes con shock séptico, que han sido tratados
recientemente con otros agentes antifúngicos, o si se sospecha infección por Candida glabrata o Candida krusei de
datos de cultivo anteriores ( 100 , 105 ). Los triazoles son aceptables en pacientes hemodinámicamente estables y
menos enfermos que no han tenido exposición previa a triazol y no se sabe que estén colonizados con especies
resistentes a azol. Las formulaciones liposomales de anfotericina B son una alternativa razonable a las
equinocandinas en pacientes con intolerancia o toxicidad a la equinocandina ( 100 , 105 ). El conocimiento de los
patrones locales de resistencia a los agentes antifúngicos debe guiar la selección del medicamento hasta que se
reciban los resultados de la prueba de susceptibilidad a hongos, si están disponibles. Las pruebas diagnósticas
rápidas que usan β-D-glucano o los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa rápida para minimizar la terapia
inadecuada contra Candida pueden tener un papel de apoyo en evolución. Sin embargo, el valor predictivo negativo
de tales pruebas no es lo suficientemente alto como para justificar la dependencia de estas pruebas para la toma
de decisiones primaria.

Se puede obtener una cobertura empírica superior usando antibiogramas locales y específicos de la unidad ( 113 ,
114 ) o una consulta de enfermedades infecciosas ( 115-117 ). Cuando exista incertidumbre con respecto a la terapia
antimicrobiana específica del paciente adecuada, se justifica la consulta de enfermedades infecciosas. La
participación temprana de especialistas en enfermedades infecciosas puede mejorar los resultados en algunas
circunstancias (p. Ej., Bacteriemia por S. aureus ) ( 113-115 ).

Aunque la restricción de antimicrobianos es una estrategia importante para reducir tanto el desarrollo de
resistencia como el costo de los patógenos, no es una estrategia apropiada en el tratamiento inicial para esta
población de pacientes. Los pacientes con sepsis o shock séptico generalmente requieren una terapia empírica de
amplio espectro hasta que se defina el organismo causal y sus susceptibilidades antimicrobianas. En ese punto, el
espectro de cobertura debería reducirse eliminando los antimicrobianos innecesarios y reemplazando los agentes de
amplio espectro con agentes más específicos ( 118 ). Sin embargo, si los cultivos relevantes son negativos, el
estrechamiento empírico de la cobertura basado en una buena respuesta clínica es apropiado. Se alienta la
colaboración con los programas de administración de antimicrobianos para garantizar las opciones adecuadas y la
disponibilidad rápida de antimicrobianos efectivos para tratar a los pacientes sépticos.

En situaciones en las que se identifica un patógeno, se debe implementar la reducción al agente efectivo más
estrecho para las infecciones más graves. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con sepsis no
tienen identificado un patógeno causal ( 95 , 119 ). En algunos casos, esto puede deberse a que las directrices no
recomiendan la obtención de cultivos (p. Ej., Sepsis abdominal adquirida en la comunidad con perforación intestinal)
( 108 ). En otros, las culturas pueden haber seguido la terapia antimicrobiana. Además, casi la mitad de los
pacientes con sospecha de sepsis en un estudio han sido adjudicados en análisis post hoc para carecer de infección
o representan solo una sepsis "posible" ( 120 ). Debido a los riesgos sociales e individuales adversos para la terapia
antimicrobiana continua e innecesaria, recomendamos una disminución gradual de los antimicrobianos basada en una
mejoría clínica adecuada, incluso si los cultivos son negativos. Cuando se descubre que la infección no está presente,
la terapia antimicrobiana debe interrumpirse rápidamente para minimizar la probabilidad de que el paciente se
infecte con un patógeno resistente a los antimicrobianos o desarrolle un efecto adverso relacionado con el fármaco.
Por lo tanto, las decisiones de continuar, reducir o detener la terapia antimicrobiana deben tomarse sobre la base
del juicio clínico y la información clínica.

4. Recomendamos evitar la profilaxis antimicrobiana sistémica sostenida en pacientes con estados

inflamatorios graves de origen no infeccioso (p. Ej., Pancreatitis grave, lesión por quemaduras) (BPS).

Justificación: una respuesta inflamatoria sistémica sin infección no exige terapia antimicrobiana. Los ejemplos de
condiciones que pueden exhibir signos inflamatorios agudos sin infección incluyen pancreatitis severa y lesiones por
quemaduras extensas. En estas situaciones, se debe evitar la terapia antimicrobiana sistémica sostenida en
ausencia de sospecha de infección para minimizar la probabilidad de que el paciente se infecte con un patógeno
resistente a los antimicrobianos o desarrolle un efecto adverso relacionado con el fármaco.
Aunque el uso profiláctico de antimicrobianos sistémicos para la pancreatitis necrosante grave se ha recomendado
en el pasado, las directrices recientes han favorecido la evitación de este enfoque ( 121 ). La posición actual está
respaldada por metanálisis que no demuestran ninguna ventaja clínica de los antibióticos profilácticos que
superarían sus efectos adversos a largo plazo ( 122 ). De manera similar, la profilaxis antimicrobiana sistémica
prolongada se ha utilizado en el pasado para pacientes con quemaduras graves. Sin embargo, los metanálisis
recientes sugieren un beneficio clínico dudoso con este enfoque ( 123 , 124 ). Las pautas actuales para el manejo de
quemaduras no son compatibles con la profilaxis antimicrobiana sostenida ( 101 ). Resumir la evidencia es desafiante
debido a la diversidad de la población. La calidad de la evidencia fue baja para la mortalidad en la pancreatitis ( 122
) y baja para las quemaduras; por lo tanto, creemos que esta recomendación se aborda mejor como BPS, en la que la
alternativa de administrar antibióticos sin indicadores de infección es inverosímil ( 122-124 ). A pesar de nuestra
recomendación en contra de la profilaxis antimicrobiana sistémica sostenida en general, la profilaxis antibiótica
breve para procedimientos invasivos específicos puede ser apropiada. Además, si existe una fuerte sospecha de
sepsis concurrente o shock séptico en pacientes con un estado inflamatorio grave de origen no infeccioso (a pesar
de presentaciones clínicas superpuestas), está indicada la terapia antimicrobiana.

5. Recomendamos que las estrategias de dosificación de antimicrobianos se optimicen según los principios
farmacocinéticos / farmacodinámicos aceptados y las propiedades farmacológicas específicas en pacientes con
sepsis o shock séptico (BPS).

Justificación: la optimización temprana de la farmacocinética antimicrobiana puede mejorar el resultado de los

pacientes con infección grave. Se deben hacer varias consideraciones al determinar la dosificación óptima para
pacientes críticamente enfermos con sepsis y shock séptico. Estos pacientes tienen diferencias claras con respecto
al paciente típico infectado que afecta la estrategia óptima de tratamiento antimicrobiano. Estas diferencias
incluyen una mayor frecuencia de disfunción hepática y renal, una alta prevalencia de disfunción inmune no
reconocida y una predisposición a la infección con organismos resistentes. Quizás lo más importante con respecto a
la dosificación antimicrobiana empírica inicial es un mayor volumen de distribución para la mayoría de los
antimicrobianos, en parte debido a la rápida expansión del volumen extracelular como consecuencia de la
reanimación con líquidos agresivos. Esto da como resultado una frecuencia inesperadamente alta de niveles de
fármaco subóptimos con una variedad de antimicrobianos en pacientes con sepsis y shock séptico ( 125-128 ). La
atención temprana a la dosificación adecuada de antimicrobianos es fundamental para mejorar el resultado dado el
marcado aumento en la mortalidad y otros resultados adversos si no se inicia rápidamente un tratamiento eficaz. La
terapia antimicrobiana en estos pacientes siempre debe iniciarse con una dosis completa y alta de carga de cada
agente utilizado.

Diferentes antimicrobianos tienen diferentes objetivos de plasma requeridos para obtener resultados óptimos. El
fracaso para alcanzar los objetivos plasmáticos máximos en la dosificación inicial se ha asociado con la falla clínica
con aminoglucósidos ( 129 ). De manera similar, las concentraciones plasmáticas mínimas de vancomicina tempranas
inadecuadas (en relación con la concentración mínima inhibidora de patógenos [CMI]) se han asociado con fracaso
clínico para infecciones graves por SARM ( 130 ) (incluyendo neumonía nosocomial ( 131 ) y shock séptico ( 132 ). la
tasa para el tratamiento de infecciones graves se correlaciona con niveles sanguíneos pico más altos (en relación con
la MIC de patógenos) de fluoroquinolonas (neumonía nosocomial y otras infecciones graves) ( 133-135 ) y
aminoglucósidos (bacteremia por gramnegativos, neumonía nosocomial y otras infecciones graves) ( 129 , 136 ). Para
las β-lactamas, las curas microbiológicas y clínicas superiores parecen estar asociadas con una mayor duración de la
concentración plasmática por encima de la CIM del patógeno, particularmente en pacientes críticamente enfermos (
137-140 ).

La estrategia de dosificación óptima para los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas implica la optimización de las
concentraciones plasmáticas pico del fármaco. Para los aminoglucósidos, esto puede lograrse más fácilmente con una
dosis diaria (5-7 mg / kg de equivalente de gentamicina al día). La dosificación de una vez al día produce al menos
una eficacia clínica comparable con una toxicidad renal posiblemente disminuida en comparación con los regímenes
de dosis diarias múltiples ( 141 , 142 ). La administración de aminoglucósidos una vez al día se usa en pacientes con
función renal conservada. Los pacientes con insuficiencia renal crónicamente alterada aún deberían recibir una dosis
equivalente a una vez al día, pero normalmente tendrían un período prolongado (hasta 3 días) antes de la siguiente
dosis. Este régimen de dosificación no debe utilizarse en pacientes con función renal grave en los que no se espera
que el aminoglucósido desaparezca en unos días. La monitorización terapéutica de los aminoglucósidos en este
contexto está principalmente destinada a garantizar que las concentraciones mínimas sean lo suficientemente bajas
como para minimizar el potencial de toxicidad renal. Para las fluoroquinolonas, un enfoque que optimice la dosis
dentro de un rango no tóxico (p. Ej., Ciprofloxacina, 600 mg cada 12 horas o levofloxacina, 750 mg cada 24 horas,
asumiendo la función renal preservada) debería proporcionar la mayor probabilidad de una respuesta microbiológica
y clínica favorable ( 127 , 143 , 144 ).

La vancomicina es otro antibiótico cuya eficacia es al menos parcialmente dependiente de la concentración. Dos
autoridades recomiendan la dosificación a un objetivo mínimo de 15-20 mg / l para maximizar la probabilidad de
alcanzar objetivos farmacodinámicos adecuados, mejorar la penetración del tejido y optimizar los resultados
clínicos ( 145-147 ). Se recomienda una monitorización previa de las concentraciones mínimas. Para la sepsis y el
shock séptico, se sugiere una dosis de carga IV de 25-30 mg / kg (basada en el peso corporal real) para alcanzar
rápidamente la concentración objetivo de fármaco objetivo. Una dosis de carga de 1 gramo de vancomicina no
logrará niveles terapéuticos tempranos para un subconjunto significativo de pacientes. De hecho, cargar dosis de
antimicrobianos con bajos volúmenes de distribución (teicoplanina, vancomicina, colistina) están garantizados en
pacientes críticos para alcanzar más rápidamente los niveles terapéuticos del fármaco debido a su volumen
extracelular expandido relacionado con la expansión del volumen después de la reanimación con líquidos ( 148-152 ) .
También se recomiendan dosis de carga para β-lactámicos administrados como infusiones continuas o extendidas
para acelerar la acumulación de fármaco a niveles terapéuticos ( 153 ). Notablemente, la dosis de carga requerida
de cualquier antimicrobiano no se ve afectada por alteraciones de la función renal, aunque esto puede afectar la
frecuencia de administración y / o la dosis diaria total.

Para las β-lactamas, la farmacodinámica clave se correlaciona con la respuesta microbiológica y clínica, es el
momento en que la concentración plasmática del fármaco está por encima de la MIC del patógeno en relación con el
intervalo de dosificación (T> MIC). Un T> MIC mínimo del 60% es generalmente suficiente para permitir una buena
respuesta clínica en la enfermedad leve a moderada. Sin embargo, la respuesta óptima en infecciones graves,
incluida la sepsis, se puede lograr con una T> MIC del 100% ( 139 ). La forma más sencilla de aumentar T> MIC es
utilizar una mayor frecuencia de dosificación (dada una dosis diaria total idéntica). Por ejemplo, piperacilina /
tazobactam se puede dosificar a 4.5 g cada 8 horas o 3.375 g cada 6 horas para infecciones graves; si todo sigue
igual, este último alcanzará un T> MIC mayor. Sugerimos antes que las dosis iniciales de β-lactámicos se puedan
administrar en bolo o infusión rápida para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos en sangre. Sin embargo,
después de la dosis inicial, algunas autoridades han recomendado una infusión extendida de fármaco durante varias
horas (que aumenta T> MIC) en lugar de los 30 minutos estándar ( 154 , 155 ). Además, algunos metanálisis sugieren
que la infusión prolongada / continua de β-lactamas puede ser más efectiva que la infusión rápida intermitente,
particularmente para organismos relativamente resistentes y en pacientes críticamente enfermos con sepsis ( 140 ,
156-158 ). Un reciente metaanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos controlados aleatorios que
comparan la infusión continua versus intermitente de antibióticos β-lactámicos en pacientes críticamente enfermos
con sepsis grave demostró un efecto protector independiente del tratamiento continuo después del ajuste para
otros correlatos de resultado ( 140 ).

Aunque el peso de la evidencia respalda las estrategias de dosificación antimicrobiana optimizadas

farmacocinéticamente en pacientes críticamente enfermos con sepsis y shock séptico, esto es difícil de lograr a
nivel individual sin un rango más amplio de opciones rápidas de monitoreo terapéutico que las actualmente
disponibles (es decir, vancomicina, teicoplanina y aminoglucósidos). El grupo objetivo de pacientes sépticos
críticamente enfermos exhibe una variedad de perturbaciones fisiológicas que alteran drásticamente la
farmacocinética de los antimicrobianos. Estos incluyen hemodinámica inestable, aumento del gasto cardíaco,
aumento del volumen extracelular (aumento notable del volumen de distribución), riñón variable y perfusión hepática
(que afecta al aclaramiento del fármaco) y alteración de la unión del fármaco debido a la reducción de la albúmina
sérica ( 159 ). Además, el aclaramiento renal aumentado es un fenómeno descrito recientemente que puede conducir
a una disminución de los niveles séricos de antimicrobianos en la fase temprana de la sepsis ( 160-162 ). Estos
factores dificultan la evaluación individual de la dosificación óptima del fármaco en pacientes críticamente
enfermos. En base a estudios con monitorización terapéutica, la subdosificación (particularmente en la fase
temprana del tratamiento) es común en pacientes sépticos críticamente enfermos, pero también se observa
toxicidad del fármaco, como irritación del sistema nervioso central con β-lactamas y lesión renal con colistina ( 163-
166 ). Estos problemas obligan a los esfuerzos para ampliar el acceso a la supervisión de medicamentos terapéuticos
para múltiples antimicrobianos para pacientes críticamente enfermos con sepsis.

6. Sugerimos la terapia de combinación empírica (utilizando al menos dos antibióticos de diferentes clases de
antimicrobianos) dirigida al patógeno bacteriano más probable para el manejo inicial del shock séptico
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Observaciones: Los lectores deben revisar la Tabla 6 para las definiciones de terapia empírica, dirigida / definitiva,
de amplio espectro, combinación y multimedicamentos antes de leer esta sección.

TABLA 6. Terminología importante para recomendaciones antimicrobianas

Terapia empírica La terapia inicial comenzó en ausencia de identificación patológica microbiológica definitiva. La
terapia empírica puede ser de naturaleza mono, combinada o de amplio espectro y multidrogo.
Terapia dirigida Terapia dirigida a un patógeno específico (generalmente después de la identificación
/ definitiva microbiológica). La terapia dirigida / definitiva puede ser mono o combinada, pero no debe ser
de amplio espectro.
Terapia de El uso de uno o más agentes antimicrobianos con la intención específica de ampliar el rango de
amplio espectro potenciales patógenos cubiertos, generalmente durante la terapia empírica (por ejemplo,
piperacilina / tazobactam, vancomicina y anidulafungina, cada uno se usa para cubrir un grupo
diferente de patógenos). La terapia de amplio espectro suele ser empírica ya que el objetivo
habitual es garantizar la cobertura antimicrobiana con al menos un fármaco cuando existe
incertidumbre sobre el posible patógeno. En ocasiones, la terapia de amplio espectro puede
continuarse en la fase de terapia dirigida / definitiva si se aíslan múltiples patógenos.
Terapia Terapia con múltiples antimicrobianos para administrar terapia de amplio espectro (es decir,
multidrug para ampliar la cobertura) para terapia empírica (es decir, donde se desconoce el patógeno) o
(multiple atbs) para acelerar potencialmente la eliminación de patógenos (terapia de combinación) con respecto
a un patógeno o patógenos específicos donde el patógeno (s) es conocido o sospechado (es decir,
tanto para terapia dirigida o empírica). Este término por lo tanto incluye terapia de combinación.
Terapia de El uso de antibióticos múltiples (usualmente de diferentes clases mecanísticas) con la intención
combinación específica de cubrir los patógenos conocidos o sospechosos con más de un antibiótico (p. Ej.,
Piperacilina / tazobactam y un aminoglucósido o fluoroquinolona para patógenos gramnegativos)
para acelerar eliminación de patógenos en lugar de ampliar la cobertura antimicrobiana. Otras
aplicaciones propuestas de terapia de combinación incluyen la inhibición de la producción de
toxina bacteriana (por ejemplo, clindamicina con β-lactamas para el choque tóxico
estreptocócico) o efectos inmunomoduladores potenciales (macrólidos con una β-lactama para la
neumonía neumocócica).
7. Sugerimos que la terapia combinada no se use de forma rutinaria para el tratamiento continuo de la
mayoría de las otras infecciones graves, incluidas la bacteriemia y la sepsis sin shock (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia).

Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa para ampliar la actividad antimicrobiana.

8. Recomendamos la terapia de combinación para el tratamiento de rutina de la sepsis / bacteriemia

neutropénica (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa para ampliar la actividad antimicrobiana.
9. Si la terapia de combinación se usa inicialmente para el shock séptico, recomendamos la disminución de la
terapia de combinación con la interrupción dentro de los primeros días en respuesta a una mejoría clínica y /
o evidencia de resolución de la infección. Esto se aplica tanto a la terapia de combinación dirigida (para
infecciones de cultivo positivo) como empírica (para infecciones de cultivo negativo) (BPS).

Justificación: A la luz de la frecuencia cada vez mayor de la resistencia de los patógenos a los agentes
antimicrobianos en muchas partes del mundo, a menudo se requiere el uso inicial de la terapia multimedicamentosa
para garantizar un rango de cobertura de amplio espectro apropiado para el tratamiento empírico inicial. El uso de
la terapia multimedicamentosa para este fin en infecciones graves se entiende bien.

La frase "terapia de combinación" en el contexto de esta guía connota el uso de dos clases diferentes de
antibióticos (generalmente una β-lactama con una fluoroquinolona, aminoglucósido o macrólido) para un único
patógeno putativo que se espera que sea sensible a ambos, particularmente para propósitos de acelerar la
eliminación de patógenos. El término no se usa cuando el objetivo de una estrategia multimedicamentosa es ampliar
estrictamente el rango de actividad antimicrobiana (p. Ej., Vancomicina añadida a ceftazidima, metronidazol añadido
a un aminoglucósido o una equinocandina añadida a una β-lactama).

Un análisis de propensity-matched y un metanálisis / metarregresión han demostrado que la terapia combinada

produce una mayor supervivencia en pacientes sépticos severamente enfermos con un alto riesgo de muerte,
particularmente en aquellos con shock séptico ( 167 , 168 ). Un estudio de metarregresión ( 167 ) sugirió un
beneficio con el tratamiento de combinación en pacientes con un riesgo de mortalidad superior al 25%. Varios
estudios observacionales han mostrado de manera similar un beneficio de supervivencia en pacientes muy enfermos
( 169-172 ). Sin embargo, el análisis de metarregresión antes mencionado también sugirió la posibilidad de un mayor
riesgo de mortalidad con la terapia de combinación en pacientes de bajo riesgo (<15% de riesgo de mortalidad) sin
shock séptico ( 167 ). Un ensayo controlado sugirió que, cuando se usa un carbapenem como terapia empírica en una
población con bajo riesgo de infección por microorganismos resistentes, la adición de una fluoroquinolona no mejora
los resultados de los pacientes ( 173 ). Sin embargo, un examen minucioso de los resultados demuestra resultados
consistentes con la metarregresión mencionada anteriormente (tendencia a beneficiarse del shock séptico con
ausencia de beneficio en la sepsis sin shock). A pesar de la evidencia general favorable para la terapia de
combinación en el shock séptico, la evidencia directa de ECA con un poder estadístico adecuado no está disponible
para validar este abordaje de manera definitiva. No obstante, en escenarios clínicos de enfermedad clínica grave
(particularmente shock séptico), varios días de terapia de combinación son plausibles biológicamente y es probable
que sean clínicamente útiles ( 152 , 167 , 168 ) incluso si la evidencia no ha demostrado definitivamente un mejor
resultado clínico en bacteriemia y sepsis sin choque ( 174 , 175 ). Por lo tanto, emitimos una recomendación débil
basada en la baja calidad de la evidencia.

Varios otros estudios observacionales recientes y algunos ensayos prospectivos pequeños también respaldan la
terapia de combinación inicial para pacientes seleccionados con patógenos específicos (p. Ej., Infección neumocócica
grave, patógenos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos) ( 172 , 176-182 ). Desafortunadamente, en la
mayoría de los casos y en espera del desarrollo de técnicas de detección rápida de patógenos de cabecera, el
patógeno ofensor no se conoce en el momento de la presentación. Por lo tanto, la especificación de terapia de
combinación para patógenos identificados específicos es útil solo si se contempla una terapia de combinación
dirigida más prolongada. Además, con respecto a los patógenos resistentes a múltiples fármacos, tanto los estudios
individuales como los metanálisis arrojan resultados variables según el patógeno y el escenario clínico (179-184). La
consulta de enfermedades infecciosas puede ser recomendable si se sospechan patógenos resistentes a múltiples
fármacos. Un área de amplio consenso sobre el uso de una forma específica de terapia combinada es para el
síndrome de shock tóxico estreptocócico, para el cual los modelos animales y la experiencia clínica descontrolada
demuestran una ventaja de supervivencia con penicilina y clindamicina, este último como inhibidor transcripcional de
superantígenos pirogénicos de exotoxinas ( 109 , 185 , 186 ).
A pesar de la evidencia que sugiere el beneficio de la terapia de combinación en el shock séptico, este enfoque no
ha demostrado ser efectivo para el tratamiento continuo de la mayoría de otras infecciones graves, incluidas la
bacteriemia y la sepsis sin shock ( 168 , 174 , 175 ). El término "tratamiento en curso" incluye terapia empírica
extendida para infecciones negativas de cultivo y terapia extendida / definitiva prolongada donde se identifica un
patógeno. En el caso de neutropenia en ausencia de shock séptico, los estudios que usan antibióticos modernos de
amplio espectro sugieren consistentemente que, si bien la terapia multimedicamentosa para ampliar la cobertura de
patógenos (por ejemplo, para incluir especies de Candida ) puede ser útil, la terapia combinada utilizando una β-
lactama y un aminoglucósido para acelerar la eliminación de patógenos no es beneficioso para los pacientes con "bajo
riesgo" menos gravemente enfermos ( 187 ). La terapia de combinación de este tipo incluso para pacientes
neutropénicos de "alto riesgo" (incluida la inestabilidad hemodinámica y la insuficiencia orgánica) con sepsis es
apoyada de manera inconsistente por varios grupos de expertos internacionales ( 106 , 188 ). Esta posición frente a
la terapia de combinación para un único patógeno en cualquier forma de infección neutropénica enfáticamente no
excluye el uso de la terapia multimedicamentosa con el fin de ampliar el espectro del tratamiento antimicrobiano.

Los datos de alta calidad sobre la disminución progresiva de la terapia antimicrobiana para infecciones graves son
limitados ( 189 ). La disminución temprana de la terapia antimicrobiana en el contexto de la terapia de combinación
como se describe aquí no ha sido estudiada. Sin embargo, los estudios observacionales han demostrado que la
disminución temprana de la terapia multimedicamentosa se asocia con resultados clínicos equivalentes o superiores
en la sepsis y el shock séptico ( 54 , 190-192 ); a pesar de esto, al menos un estudio indicó una mayor frecuencia de
sobreinfección y una estancia más prolongada en la UCI ( 192 ). Además del beneficio institucional con respecto a la
limitación de un conductor de resistencia a los antimicrobianos, la disminución temprana también puede beneficiar al
paciente individual ( 193-195 ). Aunque los datos no son del todo coherentes, en general, se favorece un enfoque que
enfatiza la disminución anticipada al usar la terapia combinada.

Si bien existe un consenso sustancial sobre la necesidad de una disminución temprana de la terapia de combinación,
falta un acuerdo sobre los criterios precisos para desencadenar la disminución. Entre los enfoques utilizados por los
miembros del panel se encuentran la disminución basada en: a) progreso clínico (resolución de choque, disminución
del requerimiento de vasopresores, etc.), b) resolución de infección según lo indicado por biomarcadores
(especialmente procalcitonina), yc) una duración relativamente fija de terapia de combinación. Esta falta de
consenso sobre los criterios de disminución de la terapia de combinación refleja la falta de datos sólidos que
aborden este tema (a pesar de los datos de procalcitonina relacionados con la disminución de la escala general).

10. Sugerimos que una duración del tratamiento antimicrobiano de 7 a 10 días es adecuada para la mayoría
de las infecciones graves asociadas con sepsis y shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).

11. Sugerimos que los cursos más largos sean apropiados en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta,
focos de infección no tratables, bacteriemia con S aureus, algunas infecciones fúngicas y virales, o
deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia. (recomendación débil, baja calidad de evidencia).

12. Sugerimos que los cursos más cortos son apropiados en algunos pacientes, particularmente aquellos con
resolución clínica rápida después del control de origen efectivo de la sepsis intraabdominal o urinaria y
aquellos con pielonefritis anatómicamente no complicada (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

13. Recomendamos la evaluación diaria para la disminución de la terapia antimicrobiana en pacientes con
sepsis y shock séptico (BPS).

Razón fundamental. La administración innecesariamente prolongada de antimicrobianos es perjudicial para la

sociedad y para el paciente individual. Para la sociedad, el uso excesivo de antimicrobianos impulsa el desarrollo y la
difusión de la resistencia a los antimicrobianos ( 196 ). Para pacientes individuales, la terapia antibiótica prolongada
se asocia con enfermedades específicas como lacolitis por Clostridium difficile ( 195 ) y, más ampliamente, un mayor
riesgo de mortalidad ( 54 ). La base del aumento de la mortalidad con una terapia antimicrobiana innecesariamente
prolongada y amplia no se ha demostrado de manera convincente, aunque la toxicidad acumulada antimicrobiana; la
aparición de infecciones secundarias asociadas a antimicrobianos (p. ej.,colitispor C. difficile ); y la selección de, y la
superinfección con patógenos resistentes a múltiples fármacos son todos los contribuyentes potenciales.

Aunque los factores del paciente influirán en la duración de la terapia con antibióticos, una duración del tratamiento
de 7 a 10 días (en ausencia de problemas de control de la fuente) generalmente es adecuada para la mayoría de las
infecciones graves ( 103 , 197-199 ). Las pautas actuales recomiendan un ciclo de tratamiento de 7 días para la
neumonía nosocomial (neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada a ventilación mecánica [VAP]) ( 103 ).
Los datos recientes sugieren que algunas infecciones graves pueden tratarse con cursos más cortos, especialmente
si hay una necesidad y una provisión exitosa de control de la fuente ( 200 , 201 ). El análisis de subgrupos de los
sujetos más críticos (Evaluación de la salud física y crónica APACHE II mayor que 15 o 20) en el curso corto de
antimicrobianos en el estudio de sepsis intraabdominal de Sawyer y cols. No mostró diferencias en los resultados
sobre la duración de la terapia (como con el grupo total) ( 200 , 202 ). Una duración de tratamiento de 3 a 5 días o
menos fue tan efectiva como una duración de hasta 10 días. De manera similar, los estudios han demostrado que una
duración del tratamiento de <7 días es tan efectiva como una mayor duración en el tratamiento de la pielonefritis
aguda con o sin bacteriemia ( 201 ), celulitis no complicada ( 203 ) y peritonitis bacteriana espontánea ( 204 ). En
general, se cree que algunas afecciones requieren una terapia antimicrobiana más prolongada. Estas incluyen
situaciones en las que hay una respuesta clínica lenta, focos de infección no tratables, bacteriemia con S aureus
(particularmente MRSA) ( 67 , 104 ), candidemia / candidiasis invasiva ( 105 ) y otras infecciones fúngicas, algunas
infecciones virales (p. Ej., Herpes). , citomegalovirus) y deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia ( 188 ).

La evaluación de la duración requerida de la terapia en pacientes críticamente enfermos debe incluir factores del
huésped, particularmente el estado inmune. Por ejemplo, los pacientes con infección neutropénica y sepsis
generalmente requieren terapia durante al menos la duración de su neutropenia. La naturaleza del patógeno
infectante también juega un papel. En particular, la bacteriemia por S aureus sin complicaciones requiere al menos
14 días de tratamiento, mientras que la bacteriemia complicada requiere tratamiento como una infección
endovascular con 6 semanas de tratamiento. La bacteriemia no complicada se ha definido como: 1) exclusión de
endocarditis, 2) prótesis no implantadas, 3) resultados negativos de hemocultivos de seguimiento extraídos 2 a 4
días después del conjunto inicial, 4) diferimiento dentro de las 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
efectivo antibioticoterapia, y 5) ninguna evidencia de infección metastásica ( 104 ). Los pacientes con candidemia
(con o sin catéter) y con infecciones profundas de Candida , asociadas o no con sepsis, requieren una terapia más
prolongada ( 105 , 205 ). Los patógenos gramnegativos altamente resistentes con sensibilidad marginal a los
antimicrobianos utilizados pueden tardar en desaparecer y representan otro ejemplo. La naturaleza y el sitio de la
infección también pueden afectar la duración de la terapia. Los abscesos más grandes y la osteomielitis tienen una
penetración del fármaco limitada y requieren una terapia más prolongada. Aunque es bien sabido que la endocarditis
requiere terapia antimicrobiana prolongada, la enfermedad grave se presenta más típicamente como insuficiencia
cardíaca / shock cardiogénico y émbolos en lugar de sepsis o shock séptico ( 206 , 207 ). Una variedad de otros
factores puede desempeñar un papel en la determinación de la duración óptima de la terapia, particularmente en
pacientes infectados críticamente enfermos. Si el clínico no está seguro, se debe buscar la consulta de
enfermedades infecciosas.

Pocos de los estudios observados se centraron en pacientes con shock séptico, sepsis con insuficiencia orgánica o
incluso enfermedad crítica. Hasta cierto punto, las recomendaciones estándar sobre la duración de la terapia en
este documento dependen de inferencias de cohortes menos enfermas. Por lo tanto, las decisiones para reducir o
detener la terapia antimicrobiana deben, en última instancia, tomarse sobre la base de un juicio clínico sólido.

Hay muchas razones para la terapia antimicrobiana innecesariamente prolongada. Para los pacientes críticamente
enfermos y complicados que ingresan con infecciones graves, las enfermedades concurrentes no infecciosas y las
intervenciones médicas pueden producir signos y síntomas compatibles con la infección activa (incluso después del
control de la infección). Por ejemplo, los infiltrados pulmonares y la dificultad para respirar pueden ser causados
por edema pulmonar además de la neumonía; puede ocurrir un recuento elevado de glóbulos blancos como
consecuencia de la administración de corticosteroides o estrés fisiológico; la fiebre puede estar asociada con
ciertos medicamentos, incluidos β-lactámicos y fenitoína. Además, existe una tendencia natural a querer continuar
una terapia que a menudo se considera benigna el tiempo suficiente como para confiar en la cura. Sin embargo, como
se discutió, los antimicrobianos no son una terapia completamente benigna. En pacientes de bajo riesgo, los efectos
adversos pueden superar cualquier beneficio.

Dado el daño potencial asociado con la terapia antimicrobiana innecesariamente prolongada, se recomienda la
evaluación diaria para la disminución de la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis y shock séptico. Los
estudios han demostrado que las indicaciones diarias sobre la cuestión de la disminución progresiva de los
antimicrobianos son efectivas y pueden estar asociadas con tasas de mortalidad mejoradas ( 55 , 208 ).

14. Sugerimos que la medición de los niveles de procalcitonina se puede utilizar para apoyar el acortamiento
de la duración de la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).

15. Sugerimos que los niveles de procalcitonina pueden usarse para apoyar la interrupción de los antibióticos
empíricos en pacientes que inicialmente parecían tener sepsis, pero que posteriormente tienen una evidencia
clínica limitada de infección (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Razón fundamental. Durante la última década, se ha explorado ampliamente el papel de los biomarcadores para
ayudar a diagnosticar y tratar las infecciones. El uso de galactomanano y β-D-glucano para ayudar en la evaluación
del aspergillus invasivo (y una amplia gama de patógenos fúngicos) ha sido bien aceptado ( 209 , 210 ). De manera
similar, la medición de la procalcitonina sérica se usa comúnmente en muchas partes del mundo para ayudar en el
diagnóstico de la infección aguda y para ayudar a definir la duración de la terapia antimicrobiana. Se han usado
varios algoritmos basados en procalcitonina para dirigir la disminución de la terapia antimicrobiana en infecciones
graves y sepsis ( 211-216 ). Sin embargo, no está claro que un algoritmo en particular proporcione una ventaja clínica
sobre otro. Una gran cantidad de literatura sugiere que el uso de tales algoritmos puede acelerar la desescamación
antimicrobiana segura en comparación con los enfoques clínicos estándar con un menor consumo de antimicrobianos
sin un efecto adverso sobre la mortalidad. Recientemente, un gran ensayo aleatorizado sobre el uso de
procalcitonina en pacientes críticamente enfermos con presunta infección bacteriana demostró evidencia de una
reducción en la duración del tratamiento y dosis diarias definidas de antimicrobianos ( 217 ). Sin embargo, dado el
diseño del estudio, la reducción podría haberse relacionado con un efecto estimulante como se ve en otros estudios
( 55 , 218 ). Además, el grupo de procalcitonina mostró una reducción significativa en la mortalidad. Este hallazgo es
congruente con los estudios que demuestran una asociación entre la disminución anticipada de antimicrobianos y la
supervivencia en estudios observacionales de sepsis y shock séptico ( 54 , 55 ). Sin embargo, este beneficio es
incierto porque otro metaanálisis de estudios aleatorizados controlados de la disminución de la escala no demostró
una ventaja de supervivencia similar ( 219 ). Los metanálisis también sugieren que la procalcitonina también se puede
usar para ayudar a diferenciar las condiciones infecciosas y no infecciosas en la presentación ( 211 , 214 , 216 ). La
evidencia más sólida parece relacionarse con la neumonía bacteriana versus la patología pulmonar no infecciosa ( 216
, 220 ), donde el metanálisis sugiere que la procalcitonina puede ayudar a predecir la presencia de bacteriemia,
particularmente en pacientes de la UCI ( 221 ).

Hasta la fecha, no hay evidencia que demuestre que el uso de procalcitonina reduzca el riesgo de diarrea
relacionada con antibióticos por C. difficile . Sin embargo, se sabe que la aparición de la colitis por C. difficile está
asociada con la exposición acumulada a antibióticos en pacientes individuales ( 195 ), por lo que tal beneficio es
probable. Además, aunque no se ha demostrado que la prevalencia de resistencia a los antimicrobianos se reduzca
con el uso de procalcitonina, se sabe que la aparición de resistencia a los antimicrobianos está asociada con el
consumo total de antimicrobianos en las regiones extensas ( 196 ).
Es importante señalar que la procalcitonina y todos los otros biomarcadores pueden proporcionar solo datos
complementarios y de apoyo para la evaluación clínica. Las decisiones sobre iniciar, alterar o suspender la terapia
antimicrobiana nunca deben tomarse únicamente sobre la base de los cambios en cualquier biomarcador, incluida la
procalcitonina.

E. CONTROL DE FUENTE

1. Recomendamos identificar o excluir un diagnóstico anatómico específico de infección que requiera control
de fuente emergente lo más rápidamente posible en pacientes con sepsis o shock séptico, y que cualquier
intervención de control de fuente requerida se implemente tan pronto como sea médicamente y logísticamente
práctico después del diagnóstico está hecho (BPS).

2. Recomendamos la eliminación inmediata de los dispositivos de acceso intravascular que son una posible
fuente de sepsis o shock séptico después de que se haya establecido otro acceso vascular (BPS).

Razón fundamental. Los principios de control de fuente en el manejo de sepsis y shock séptico incluyen el
diagnóstico rápido del sitio específico de infección y la determinación de si ese sitio de infección es susceptible de
medidas de control de origen (específicamente el drenaje de un absceso, desbridamiento de tejido necrótico
infectado, eliminación de un dispositivo potencialmente infectado, y control definitivo de una fuente de
contaminación microbiana en curso) ( 222 ). Los focos de infección que pueden controlarse fácilmente incluyen
abscesos intraabdominales, perforación gastrointestinal, intestino isquémico o vólvulo, colangitis, colecistitis,
pielonefritis asociada a obstrucción o absceso, infección necrosante de tejidos blandos, otra infección del espacio
profundo (por ejemplo, empiema o artritis séptica) e infecciones de dispositivos implantados.

Los focos infecciosos que se sospecha causan shock séptico deben controlarse lo antes posible después de una
resucitación inicial exitosa ( 223 , 224 ). Un objetivo de no más de 6 a 12 horas después del diagnóstico parece ser
suficiente para la mayoría de los casos ( 223-229 ). Los estudios observacionales generalmente muestran una
supervivencia reducida más allá de ese punto. El hecho de no mostrar los beneficios incluso con una implementación
de control de fuente anterior puede ser una consecuencia del número limitado de pacientes en estos estudios. Por lo
tanto, cualquier intervención de control de fuente requerida en sepsis y shock séptico idealmente debería
implementarse tan pronto como sea médicamente y logísticamente práctico después de realizar el diagnóstico.

La experiencia clínica sugiere que, sin un control adecuado de la fuente, algunas presentaciones más graves no se
estabilizarán o mejorarán a pesar de la reanimación rápida y la provisión de antimicrobianos apropiados. En vista de
este hecho, los esfuerzos prolongados de estabilización médica antes del control de la fuente para pacientes
gravemente enfermos, particularmente aquellos con shock séptico, generalmente no están garantizados ( 108 ).

La selección de métodos óptimos de control de origen debe sopesar los beneficios y los riesgos de la intervención
específica, los riesgos de transferencia para el procedimiento, las posibles demoras asociadas con un procedimiento
específico y la probabilidad del éxito del procedimiento. Las intervenciones de control de la fuente pueden causar
complicaciones adicionales, como hemorragias, fístulas o lesiones inadvertidas de órganos. En general, se debe
buscar la opción efectiva menos invasiva para el control de la fuente. La intervención quirúrgica abierta debe
considerarse cuando otros enfoques intervencionistas son inadecuados o no se pueden proporcionar de manera
oportuna. La exploración quirúrgica también puede estar indicada cuando la incertidumbre diagnóstica persiste a
pesar de la evaluación radiológica o cuando la probabilidad de éxito con un procedimiento percutáneo es incierta y el
riesgo de mortalidad como consecuencia de un procedimiento fallido que causa retrasos es alto. Las situaciones
clínicas específicas requieren la consideración de las opciones disponibles, las preferencias del paciente y la
experiencia del clínico. Los factores logísticos exclusivos de cada institución, como la disponibilidad de personal
quirúrgico o de intervención, también pueden desempeñar un papel en la decisión.

Los dispositivos intravasculares, como los catéteres venosos centrales, pueden ser la fuente de sepsis o shock
séptico. Un dispositivo intravascular que se sospecha que es una fuente de sepsis generalmente se debe extirpar
rápidamente después de establecer otro sitio para el acceso vascular. En ausencia de shock séptico y fungemia,
algunas infecciones de catéteres implantadas y en túnel pueden tratarse eficazmente con terapia antimicrobiana
prolongada si la extracción del catéter no es práctica ( 67 ). Sin embargo, la extracción del catéter (con terapia
antimicrobiana) es definitiva y se prefiere siempre que sea posible.

F. TERAPIA CON FLUIDO

1. Recomendamos que se aplique una técnica de prueba de fluidos donde la administración de fluidos continúa
mientras que los factores hemodinámicos continúen mejorando (BPS).

2. Recomendamos los cristaloides como el líquido de elección para la reanimación inicial y el reemplazo de
volumen intravascular posterior en pacientes con sepsis y shock séptico (recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada).

3. Sugerimos utilizar cristaloides balanceados o solución salina para la reanimación con líquidos de pacientes
con sepsis o shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

4. Sugerimos usar albúmina además de cristaloides para la reanimación inicial y la posterior reposición del
volumen intravascular en pacientes con sepsis y shock séptico cuando los pacientes requieren cantidades
sustanciales de cristaloides (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

5. Recomendamos no usar hidroxietilalmidones (HES) para el reemplazo del volumen intravascular en pacientes
con sepsis o shock séptico (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

6. Sugerimos el uso de cristaloides sobre gelatinas cuando se reanima a pacientes con sepsis o shock séptico
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Fundamento . El uso de líquidos por vía intravenosa en la reanimación de pacientes es una piedra angular de la
terapia moderna. A pesar de esto, hay poca evidencia disponible de ECA para apoyar su práctica; esta es un área en
la que se necesita urgentemente investigación. Un ensayo de niños (principalmente con malaria) en África, en un
entorno donde la escalada a ventilación mecánica y otro soporte de órganos fue limitado, cuestionó esta práctica (
230 ). Creemos que la extrapolación de estos datos a pacientes en entornos con mejores recursos no es válida y, por
lo tanto, recomendamos que los médicos restablezcan la euvolemia con líquidos intravenosos, con mayor urgencia
inicialmente, y luego con más precaución a medida que el paciente se estabilice. Existe alguna evidencia de que un
balance de líquidos positivo sostenido durante la estancia en la UCI es dañino ( 231-235 ). No recomendamos, por lo
tanto, que se administre líquido más allá de la reanimación inicial sin una estimación de la probabilidad de que el
paciente responda positivamente.

La ausencia de un beneficio claro después de la administración de coloide en comparación con las soluciones
cristaloides en los subgrupos combinados de sepsis, junto con los gastos de albúmina, respalda una fuerte
recomendación para el uso de soluciones cristaloides en la reanimación inicial de pacientes con sepsis y séptica
choque.

No fue posible recomendar una solución de cristaloide sobre otra porque no se realizaron comparaciones directas
entre la solución salina isotónica y las soluciones salinas equilibradas en pacientes con sepsis. Un estudio de antes y
después en todos los pacientes de la UCI sugirió mayores tasas de lesión renal aguda y TSR en pacientes tratados
con una estrategia liberal de cloruro en comparación con una estrategia restrictiva de cloruro ( 236 ). Hay evidencia
indirecta de baja calidad de un metanálisis de la red que sugiere un mejor resultado con soluciones salinas
equilibradas en comparación con la solución salina en pacientes con sepsis ( 237 ) (Supplemental Digital Content 6,
http://links.lww.com/CCM/C327 ) Además, el resultado neutral del grupo de ECA SPLIT en pacientes de la UCI
(principalmente pacientes quirúrgicos) en cuatro UCI de Nueva Zelanda redujo nuestra confianza en la
recomendación de una solución sobre la otra ( 238 ). Ningún estudio de costo-efectividad compara soluciones de
cristaloides equilibradas y no balanceadas. Por lo tanto, consideramos que las consecuencias deseables e indeseables
son comparables para ambas soluciones, y emitimos una recomendación débil para usar cualquiera de las soluciones.
Sin embargo, se debe evitar la hipercloremia y, por lo tanto, se recomienda un examen minucioso de los niveles de
cloruro sérico, independientemente de las soluciones líquidas que se usen.

El estudio SAFE indicó que la administración de albúmina fue segura e igualmente efectiva que el 0,9% de solución
salina en pacientes de la UCI que requieren administración de líquidos ( 239 ). Un metanálisis agregó datos de 17
ensayos aleatorizados (n = 1,977) de albúmina versus otras soluciones de fluidos en pacientes con sepsis o shock
séptico ( 240 ); 279 muertes ocurrieron entre 961 pacientes tratados con albúmina (29%) versus 343 muertes
entre 1,016 pacientes (34%) tratados con otros líquidos, lo que favoreció la albúmina (OR, 0,82; IC del 95%, 0,67-
1,00). Cuando se compararon los pacientes tratados con albúmina con los que recibieron cristaloides (siete ensayos,
n = 144), la odds ratio de morir se redujo significativamente para los pacientes tratados con albúmina (OR 0,78, IC
95%, 0,62-0,99).

Desde la publicación de la guía SSC 2012, se publicaron seis revisiones / metanálisis sistemáticos ( 237 , 241-245 )
que evaluaron el uso de soluciones de albúmina en el tratamiento de pacientes con sepsis o shock séptico. Cada
metaanálisis incluyó diferentes poblaciones (adulto / niño, séptico / no séptico y reanimación / mantenimiento
agudo), diferentes comparadores y diferente duración de la exposición a la intervención (horas, días), lo que hizo
que la combinación de datos sea desafiante (Contenido digital suplementario 7, http://links.lww.com/CCM/C328 ).

Xu et al. ( 242 ) evaluaron la albúmina en comparación con el cristaloide como fluido de reanimación. Se incluyeron
cinco estudios, que incluyeron 3,658 pacientes con sepsis y 2,180 con shock séptico. El uso de albúmina produjo una
reducción de la mortalidad por choque séptico a los 90 días (OR, 0,81; IC del 95%: 0,67-0,97) y una reducción de la
mortalidad a los 90 días en la sepsis (OR, 0,88; IC del 95%, 0,76-1,01; p = 0,08 ) Jiang et al. ( 245 ) evaluaron la
albúmina en una población mixta de gravedad de la sepsis, incluidos adultos y niños. Se incluyeron tres estudios de
choque séptico, que abarcaron 1.931 pacientes. El uso de albúmina produjo una disminución de la mortalidad (OR,
0,89; IC del 95%, 0,80-0,99) con baja heterogeneidad (I 2 = 0%). Se informó una tendencia a la reducción de la
mortalidad para la administración de albúmina en comparación con los cristaloides cuando se administraron menos
de 6 horas después de la identificación (11 estudios, n = 5515; OR, 0,94; IC del 95%: 0,86-1,03).

Patel et al. ( 244 ) evaluaron poblaciones mixtas, incluida la reanimación y el mantenimiento. Además, una serie de
estudios excluidos de otros metanálisis debido a problemas de precisión se incluyó en esta evaluación ( 246-248 ).
Al comparar cristaloides y albúmina, los autores informan un beneficio de mortalidad combinado de albúmina en
comparación con cristaloides (7 estudios, n = 3,878; OR, 0,93; IC del 95%: 0,86-1,00), pero no fue uniforme en los
subgrupos de gravedad individuales. El uso de albúmina en el choque séptico tendió a un beneficio de mortalidad (4
estudios, n = 1,949; OR, 0,91; IC del 95%, 0,82-1,01; p = 0,06), y el uso de albúmina en la sepsis no fue significativo
(4 estudios; = 1,929; OR, 0,96; IC del 95%, 0,83-1,10). La evaluación del tratamiento dentro de las 24 horas
también mostró una tendencia hacia el beneficio de la mortalidad (4 estudios, n = 3,832; RR, 0,93; IC del 95%,
0,86-1,01). Rochwerg 2014 y col. ( 237 ) evaluaron el uso de líquidos de resucitación en un metanálisis de red de 14
ensayos, que abarcó a 18,916 pacientes. Al comparar la albúmina con el cristaloide, no hubo una reducción
significativa en la mortalidad con calidad moderada de la evidencia en los análisis de cuatro y seis ganglios (cuatro
ganglios: OR, 0,83; intervalo creíble [CrI] 0,65-1,04; OR de seis ganglios 0.82; Crl 0.65-1.04).

El ensayo ALBIOS ( 249 ) no mostró un beneficio en la mortalidad de la albúmina en combinación con cristaloides en
comparación con los cristaloides solos en pacientes con sepsis o shock séptico (RR, 0.94, IC 95%, 0.85-1.05); un
análisis de subgrupos sugirió que el grupo albúmina se asoció con una menor mortalidad a los 90 días en pacientes
con shock séptico (RR, 0.87, IC 95%, 0.77-0.99). La administración de líquidos continuó durante 28 días o hasta el
alta y no fue el objetivo de la resucitación aguda. Además, la cantidad de albúmina al 20% fue guiada por el nivel de
albúmina sérica con el objetivo final de alcanzar niveles> 30 g / l. Estos resultados están limitados por una gran
imprecisión e indirecta, lo que resulta en una baja calidad de la evidencia.
Los HES son coloides para los que existen problemas de seguridad en pacientes con sepsis. Un metaanálisis de
nueve ensayos (3,456 pacientes) que comparó soluciones al 6% de HES 130 / 0,38-0,45 con cristaloides o albúmina
en pacientes con sepsis no mostró diferencias en la mortalidad por todas las causas (RR, 1,04; IC del 95%, 0,89-
1,22) ( 250 ) Sin embargo, cuando los ensayos de bajo riesgo de sesgo se analizaron por separado, el uso de HES
produjo un mayor riesgo de muerte en comparación con otros líquidos (RR: 1,11; IC del 95%, 1,01-1,22; evidencia de
alta calidad), lo que se traduce en 34 muertes más por 1,000 pacientes. Además, el uso de HES condujo a un mayor
riesgo de RRT (RR, 1,36; IC del 95%, 1,08-1,72; evidencia de alta calidad) ( 250 ). Un metanálisis posterior de la red
se centró en la reanimación aguda de pacientes con sepsis o shock séptico y encontró que HES produjo un mayor
riesgo de muerte (10 ECA; OR, 1,13; CrI, 0,99-1,30; evidencia de alta calidad) y la necesidad de TSR. (7 ECA; OR,
1.39; CrI, 1.17-1.66; evidencia de alta calidad) en comparación con los cristaloides. Al comparar albúmina con HES, la
albúmina produjo un menor riesgo de muerte (OR, 0,73; CrI, 0,56-0,93; evidencia de calidad moderada) y una
tendencia hacia una menor necesidad de TSR (OR, 0,74; CrI, 0,53-1,04; evidencia de calidad) ( 237 ). En general, las
consecuencias indeseables del uso de HES (mayor riesgo de muerte y necesidad de RRT) junto con evidencia
disponible de moderada a alta resultaron en una fuerte recomendación contra el uso de HES en la resucitación de
pacientes con sepsis o shock séptico.

La gelatina es otro coloide sintético que se puede usar para la reanimación con líquidos; sin embargo, faltan estudios
de alta calidad que comparen gelatinas con otros fluidos en pacientes con sepsis o shock séptico. Los ensayos
realizados en pacientes críticamente enfermos se resumieron en un metanálisis reciente ( 251 ). El uso de gelatina
en pacientes adultos críticamente enfermos no aumentó la mortalidad (RR, 1.10, IC 95%, 0.85-1.43, evidencia de
baja calidad) o lesión renal aguda (RR, 1.35, IC 95%, 0.58-3.14, muy baja calidad evidencia) en comparación con
albúmina o cristaloide. Estos resultados están limitados por lo indirecto, ya que los estudios no se enfocaron en
pacientes críticamente enfermos. El metanálisis de red mencionado anteriormente por Rochwerg et al. No
identificó ningún ECA que comparara gelatinas con cristaloides o albúmina; por lo tanto, las estimaciones generadas
fueron imprecisas y se basaron en comparaciones indirectas ( 237 ). Dada la baja calidad de los datos disponibles y
el costo asociado con el uso de gelatina, emitimos una recomendación débil a favor del uso de cristaloides sobre
gelatinas.

G. MEDICACIONES VASOACTIVAS

1. Recomendamos norepinefrina como el vasopresor de primera elección (recomendación fuerte, calidad de

evidencia moderada).

2. Sugerimos agregar vasopresina (hasta 0.03 U / min) (recomendación débil, calidad de evidencia moderada)
o epinefrina (recomendación débil, baja calidad de evidencia) a norepinefrina con la intención de elevar MAP
al objetivo o agregar vasopresina ( hasta 0.03 U / min) (recomendación débil, calidad de evidencia moderada)
para disminuir la dosis de norepinefrina.

3. Sugerimos el uso de dopamina como un agente vasopresor alternativo a la norepinefrina solo en pacientes
altamente seleccionados (p. Ej., Pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

4. Recomendamos no usar dosis bajas de dopamina para la protección renal (recomendación fuerte, evidencia
de alta calidad).

5. Sugerimos el uso de dobutamina en pacientes que muestran evidencia de hipoperfusión persistente a pesar
de la carga de líquidos adecuada y el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).

Observaciones: Si se inicia, la dosificación de vasopresores se debe ajustar a un punto final que refleje la
perfusión, y el agente se debe reducir o interrumpir ante el empeoramiento de la hipotensión o las arritmias.
Razón fundamental. Los efectos fisiológicos de los vasopresores y la selección combinada de inótropos /
vasopresores en el shock séptico se describen en un extenso número de revisiones bibliográficas ( 252-261 ). La
norepinefrina aumenta la MAP debido a sus efectos vasoconstrictores, con pocos cambios en la frecuencia cardíaca
y un menor aumento en el volumen sistólico en comparación con la dopamina. La dopamina aumenta el MAP y el gasto
cardíaco, principalmente debido a un aumento en el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. La norepinefrina es
más potente que la dopamina y puede ser más efectiva para revertir la hipotensión en pacientes con shock séptico.
La dopamina puede ser particularmente útil en pacientes con función sistólica comprometida, pero causa más
taquicardia y puede ser más arritmogénica que la norepinefrina ( 262 ). También puede influir en la respuesta
endocrina a través del eje hipotalámico de la hipófisis y puede tener efectos inmunosupresores ( 263 ). Sin
embargo, una revisión sistemática reciente y un metanálisis que incluyó 11 ensayos aleatorizados (n = 1.710) que
comparaban norepinefrina con dopamina no respaldan el uso habitual de la dopamina en el tratamiento del shock
séptico ( 264 ). De hecho, el uso de norepinefrina resultó en una menor mortalidad (RR, 0.89, IC 95%, 0.81-0.98,
evidencia de alta calidad) y menor riesgo de arritmias (RR, 0.48, IC 95%, 0.40-0.58; evidencia de alta calidad)
comparado con dopamina (Contenido digital suplementario 8, http://links.lww.com/CCM/C329 ).

Los estudios en humanos y en animales sugieren que la infusión de epinefrina puede tener efectos nocivos en la
circulación esplácnica y producir hiperlactatemia. Sin embargo, los ensayos clínicos no demuestran un
empeoramiento de los resultados clínicos. Un ECA que comparó la norepinefrina con la epinefrina no demostró
diferencia en la mortalidad, pero sí un aumento en los eventos adversos relacionados con la droga con epinefrina (
265 ). De manera similar, un metanálisis de cuatro ensayos aleatorios (n = 540) que compararon norepinefrina con
epinefrina no encontró diferencias significativas en la mortalidad (RR, 0,96; IC: 0,77-1,21; evidencia de baja
calidad) (Contenido digital suplementario 9, http: / /links.lww.com/CCM/C330 ) ( 264 ). La epinefrina puede
aumentar la producción de lactato aeróbico a través de la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos del
músculo esquelético y, por lo tanto, puede impedir el uso del aclaramiento de lactato para guiar la reanimación.

Se ha informado que los niveles de vasopresina en el choque séptico son menores de lo esperado para un estado de
shock ( 266 ). Las dosis bajas de vasopresina pueden ser efectivas para aumentar la presión arterial en pacientes
refractarios a otros vasopresores y pueden tener otros beneficios fisiológicos potenciales ( 266-271 ). La
terlipresina tiene efectos similares, pero es de acción prolongada ( 272 ). Los estudios muestran que las
concentraciones de vasopresina son elevadas en el shock séptico temprano, pero disminuyen al rango normal en la
mayoría de los pacientes entre 24 y 48 horas a medida que continúa el shock ( 273 ). Este hallazgo se ha
denominado deficiencia relativa de vasopresina porque, en presencia de hipotensión, se esperaría que la vasopresina
fuera elevada. La importancia de este hallazgo es desconocida. El ensayo VASST, un ECA que comparó norepinefrina
sola con norepinefrina más vasopresina a 0,03 U / min, no mostró diferencias en el resultado en la población con
intención de tratar ( 274 ). Un análisis de subgrupo definido a priori demostró una mejor supervivencia entre los
pacientes que recibieron <15 μg / min de norepinefrina en la aleatorización con la adición de vasopresina; sin
embargo, la razón previa al juicio para esta estratificación se basó en explorar el beneficio potencial en la población
que requiera ≥ 15 μg / min de norepinefrina. Las dosis más altas de vasopresina se han asociado con isquemia
cardíaca, digital y esplácnica y deben reservarse para situaciones en las que los vasopresores alternativos han
fallado ( 275 ). En el ensayo VANISH, 409 pacientes con shock séptico fueron aleatorizados en un diseño factorial
(2 × 2) para recibir vasopresina con placebo o hidrocortisona, o norepinefrina con placebo o hidrocortisona. No hubo
diferencias significativas en días libres de insuficiencia renal o muerte; sin embargo, el grupo de vasopresina tuvo
un menor uso de TRR ( 276 ). Llevamos a cabo un metanálisis actualizado para incluir los resultados del ensayo
VANISH. Los datos de nueve ensayos (n = 1.324 pacientes con shock séptico) que compararon norepinefrina con
vasopresina (o terlipresina) no mostraron diferencias significativas en la mortalidad (RR, 0,89; IC del 95%, 0,79-
1,00; evidencia de calidad moderada) (Contenido digital complementario) 10, http://links.lww.com/CCM/C331 ) ( 268
, 271 , 272 , 277-279 ). Los resultados fueron similares después de excluir los ensayos que usaron una combinación
de norepinefrina y vasopresina en el grupo de intervención (RR: 0,89; IC del 95%: 0,77 a 1,02). No existen grandes
estudios que comparen la vasopresina con otros vasopresores en el shock séptico; la mayoría de los datos con
respecto a la vasopresina respaldan un efecto conservador sobre la dosis de norepinefrina, y existe incertidumbre
sobre el efecto de la vasopresina sobre la mortalidad. Por lo tanto, la norepinefrina sigue siendo el vasopresor de
primera elección para tratar a los pacientes con shock séptico. No recomendamos el uso de vasopresina como
vasopresor de primera línea para el apoyo de MAP y recomendaríamos precaución cuando se use en pacientes que no
tienen euvolémémicos o en dosis superiores a 0,03 U / min.

La fenilefrina es un agonista α-adrenérgico puro. Los datos de ensayos clínicos en sepsis son limitados. La
fenilefrina tiene el potencial de producir vasoconstricción esplácnica ( 280 ). Un metanálisis de red dio como
resultado estimaciones imprecisas (intervalos de confianza amplios) cuando se comparó la fenilefrina con otros
vasopresores ( 281 ). Por lo tanto, el impacto en los resultados clínicos es incierto, y el uso de fenilefrina debe
limitarse hasta que haya más investigación disponible.

Un gran ensayo aleatorizado y un metanálisis que comparó dosis bajas de dopamina con placebo no encontró
diferencias en la necesidad de RRT, producción de orina, tiempo hasta la recuperación renal, supervivencia, estancia
en la UCI, hospitalización o arritmias ( 282 , 283 ). Por lo tanto, los datos disponibles no respaldan la administración
de dosis bajas de dopamina únicamente para mantener la función renal.

La disfunción miocárdica como consecuencia de la infección ocurre en un subgrupo de pacientes con choque séptico,
pero el gasto cardíaco generalmente se preserva mediante la dilatación ventricular, la taquicardia y la resistencia
vascular reducida ( 284 ). Alguna parte de estos pacientes puede tener una reserva cardiaca disminuida y es posible
que no logren un gasto cardíaco adecuado para soportar el suministro de oxígeno. El reconocimiento de dicha
reserva cardíaca reducida puede ser un desafío; los estudios de imágenes que muestran una fracción de eyección
disminuida pueden no necesariamente indicar un gasto cardíaco inadecuado. Es preferible la medición concomitante
del gasto cardíaco junto con una medida de la idoneidad de la perfusión.

Aumentar de manera rutinaria el gasto cardíaco a niveles predeterminados "supranormales" en todos los pacientes
claramente no mejora los resultados, como lo muestran dos grandes ensayos clínicos prospectivos de pacientes con
UCI en estado crítico con sepsis tratados con dobutamina ( 285-287 ). Algunos pacientes, sin embargo, pueden
haber mejorado la perfusión tisular con terapia inotrópica dirigida a aumentar el suministro de oxígeno. En esta
situación, la dobutamina es el inótropo de primera elección para los pacientes con gasto cardíaco bajo medido o
sospechado en presencia de una presión de llenado ventricular izquierda adecuada (o evaluación clínica de la
reanimación con líquidos adecuada) y un MAP adecuado. Monitorear la respuesta de los índices de perfusión a los
aumentos medidos en el gasto cardíaco es la mejor manera de enfocarse en dicha terapia ( 287 ).

Los datos que apoyan a la dobutamina son principalmente fisiológicos, con hemodinámica mejorada y cierta mejora
en los índices de perfusión, que pueden incluir mejoría clínica, disminución de los niveles de lactato y mejoría en
ScvO 2 . Ningún ensayo controlado aleatorizado ha comparado los efectos de la dobutamina versus el placebo en los
resultados clínicos. La mortalidad en los pacientes asignados al azar a la dobutamina añadida a la norepinefrina no
fue diferente en comparación con la epinefrina ( 287 ), aunque es posible que la prueba no haya tenido el poder
suficiente. La dobutamina se usó como el inótropo de primera línea como parte de la atención estándar en los
ensayos clínicos de EGDT ( 16 , 19 , 288 , 289 ), y no se detectaron efectos adversos sobre la mortalidad con su
uso.

Aunque hay solo unos pocos estudios, los agentes inotrópicos alternativos podrían usarse para aumentar el gasto
cardíaco en situaciones específicas. Los inhibidores de la fosfodiesterasa aumentan el AMP cíclico intracelular y,
por lo tanto, tienen efectos inotrópicos independientes de los receptores β-adrenérgicos. Se demostró que el
inhibidor de la fosfodiesterasa milrinona aumenta el gasto cardíaco en un pequeño ensayo aleatorizado de 12
pacientes pediátricos, pero el ensayo no tuvo el poder suficiente para la evaluación de los resultados ( 290 ). El
levosimendano aumenta la capacidad de respuesta del calcio a los miocitos cardíacos y también abre los canales de
potasio dependientes de ATP, lo que le otorga al fármaco propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. Dado el posible
papel del manejo anormal del calcio en la depresión miocárdica inducida por sepsis, también se ha propuesto el uso
de levosimendan en el choque séptico. En un ensayo de 35 pacientes con shock séptico y síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) asignados al azar a levosimendan o placebo, el levosimendano mejoró el rendimiento del
ventrículo derecho y la saturación de oxígeno venoso mixto en comparación con el placebo ( 291 ). Los ensayos que
comparan levosimendan con dobutamina son limitados pero no muestran una clara ventaja para levosimendan ( 292 ).
Levosimendan es más caro que la dobutamina y no está disponible en muchas partes del mundo. Seis ECA pequeños
(116 pacientes en total) compararon levosimendan con dobutamina; las estimaciones agrupadas no mostraron un
efecto significativo sobre la mortalidad (RR, 0,83, IC 95%, 0,66-1,05, baja calidad) (Contenido digital
suplementario 11, http://links.lww.com/CCM/C332 ). Dada la evidencia de baja calidad disponible y el mayor costo
asociado con levosimendan, la dobutamina sigue siendo la opción preferida en esta población. Un ECA reclutó a 516
pacientes con shock séptico que fueron aleatorizados para recibir levosimendan o placebo; no hubo diferencia en la
mortalidad. Sin embargo, el levosimendan produjo un riesgo significativamente mayor de taquiarritmia
supraventricular que el placebo (diferencia absoluta, 2,7%, IC del 95%, 0,1% -5,3%) ( 293 ). Los resultados de este
ensayo cuestionan el uso sistemático de este agente en pacientes con shock séptico. Es de destacar que la función
cardíaca no se evaluó en ese ensayo, y la estimulación inotrópica puede ser beneficiosa en pacientes con bajo gasto
cardíaco debido a una función cardíaca alterada.

6. Sugerimos que todos los pacientes que requieren vasopresores tengan colocado un catéter arterial tan
pronto como sea práctico si hay recursos disponibles (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Razón fundamental. En estados de shock, la estimación de la presión arterial utilizando un manguito, especialmente
un sistema de medición automatizado, puede ser inexacta. El uso de una cánula arterial proporciona una medición
más exacta y reproducible de la presión arterial ( 287 , 294 ) y también permite el análisis latido a latido para que
las decisiones con respecto a la terapia se basen en información de presión sanguínea inmediata y reproducible (
295 ). La inserción de catéteres arteriales radiales es generalmente segura; una revisión sistemática de estudios
observacionales mostró que la incidencia de isquemia y sangrado de la extremidad era inferior al 1%, y la
complicación más común era el hematoma localizado (14%) ( 296 ). Las tasas de complicaciones pueden ser menores
si se usa una técnica guiada por ultrasonido ( 297 ). Una revisión sistemática reciente mostró un mayor riesgo de
infecciones cuando se usaron catéteres femorales arteriales en comparación con los catéteres de la arteria radial
(RR: 1,93; IC del 95%: 1,32-2,84) y la incidencia combinada general de infección del torrente sanguíneo fue de 3,4
por 1,000 catéteres ( 298 ) . Se carece de ensayos aleatorizados grandes que comparen la monitorización de la
presión arterial versus los métodos no invasivos.

En vista de la baja tasa de complicaciones y la probable mejor estimación de la presión arterial, pero los recursos
potencialmente limitados en algunos países, y la falta de estudios de alta calidad, los beneficios de los catéteres
arteriales probablemente superan los riesgos. Por lo tanto, emitimos una recomendación débil a favor de la
colocación del catéter arterial. Los catéteres arteriales deben retirarse tan pronto como no se requiera una
monitorización hemodinámica continua para minimizar el riesgo de complicaciones.

H. CORTICOSTEROIDES

1. Sugerimos no usar hidrocortisona IV para tratar pacientes con shock séptico si la resucitación con líquidos
adecuada y la terapia con vasopresores pueden restaurar la estabilidad hemodinámica. Si esto no es posible,
sugerimos hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg por día (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).

Razón fundamental. La respuesta de los pacientes con shock séptico al tratamiento con líquidos y vasopresores
parece ser un factor importante en la selección de pacientes para la terapia con hidrocortisona opcional. Un ECA
multicéntrico francés de pacientes con shock séptico no respondedor (presión arterial sistólica <90 mmHg a pesar
de la reanimación con líquidos y vasopresores durante más de una hora) mostró una reversión de choque
significativa y una reducción de la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (definida
como aumento máximo de cortisol de la hormona corticotropina adrenocorticotrópica [ACTH] ≤ 9 μg / dL) ( 299 ).
Dos ECA más pequeños también mostraron efectos significativos sobre la reversión de choque con terapia con
esteroides ( 300 , 301 ). Por el contrario, un gran ensayo multicéntrico europeo (CORTICUS) que reclutó pacientes
con presión arterial sistólica <90 mmHg a pesar de la reposición adecuada de líquidos o la necesidad de
vasopresores tuvo un riesgo de muerte menor que el ensayo francés y no mostró un beneficio de mortalidad con
terapia con esteroides ( 302 ). No hubo diferencias en la mortalidad en los grupos estratificados por la respuesta
de ACTH.

Varias revisiones sistemáticas han examinado el uso de dosis bajas de hidrocortisona en el choque séptico con
resultados contradictorios. Annane et al. ( 299 ) analizaron los resultados de 12 estudios y calcularon una reducción
significativa en la mortalidad a los 28 días con tratamiento prolongado con dosis bajas de esteroides en pacientes
adultos con shock séptico (RR: 0,84; IC del 95%: 0,72-0,97; p = 0,02 ) Paralelamente, Sligl et al. ( 303 ) utilizaron
una técnica similar, pero identificaron solo ocho estudios para su metanálisis, seis de los cuales tenían un diseño de
ECA de alto nivel con bajo riesgo de sesgo. A diferencia de la revisión mencionada anteriormente, este análisis no
reveló diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (RR: 1,00; IC del 95%: 0,84-1,18). Ambas
revisiones, sin embargo, confirmaron la mejora de la reversión del choque mediante el uso de dosis bajas de
hidrocortisona. Más recientemente, Annane et al incluyeron 33 ensayos elegibles (n = 4,268) en una nueva revisión
sistemática ( 304 ). De estos 33 ensayos, 23 tenían un bajo riesgo de sesgo de selección; 22 tenían un bajo riesgo
de desempeño y sesgo de detección; 27 tenían un bajo riesgo de sesgo de desgaste; y 14 tenían bajo riesgo de
informes selectivos. Los corticosteroides redujeron la mortalidad a los 28 días (27 ensayos, n = 3.176, RR, 0.87, IC
95%, 0.76-1.00). El tratamiento con un ciclo prolongado de corticosteroides en dosis bajas redujo
significativamente la mortalidad a los 28 días (22 ensayos, RR: 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,97). Los corticosteroides
también redujeron la mortalidad en la UCI (13 ensayos, RR: 0.82, IC 95%, 0.68-1.00) y en la mortalidad hospitalaria
(17 ensayos, RR: 0.85, IC 95%, 0.73-0.98). Los corticosteroides aumentaron la proporción de inversión de choque el
día 7 (12 ensayos, RR: 1,31, IC 95%, 1,14-1,51) y el día 28 (siete ensayos, n = 1,013; RR: 1,11; IC del 95%: 1,02-1,21) .
Finalmente, se ha publicado una revisión sistemática adicional de Volbeda et al que incluye un total de 35 ensayos
que asignaron al azar a 4.682 pacientes (todos menos dos ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo) ( 305 ). Por el
contrario, en esta revisión, no se encontraron efectos estadísticamente significativos sobre la mortalidad para
ninguna dosis de esteroides versus placebo o para ninguna intervención en el seguimiento máximo. Los dos ensayos
con bajo riesgo de sesgo tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas (RR del modelo de efectos
aleatorios, 0,38; IC del 95%, 0,06-2,42). Se obtuvieron resultados similares en los subgrupos de ensayos
estratificados de acuerdo con la hidrocortisona (o equivalente) a dosis altas (> 500 mg) o bajas (≤ 500 mg) (RR,
0,87; IC secuencial de ensayo [TSA] ajustado, 0,38-1,99; y RR, 0,90; IC ajustado a TSA, 0,49-1,67,
respectivamente). No se informaron efectos estadísticamente significativos sobre los eventos adversos graves
distintos de la mortalidad (RR, 1,02; IC ajustado a la TSA, 0,7-1,48). En ausencia de evidencia convincente de los
beneficios, emitimos una recomendación débil contra el uso de corticosteroides para tratar pacientes con shock
séptico si la reanimación con líquidos adecuada y la terapia con vasopresores pueden restaurar la estabilidad
hemodinámica.

En un estudio, la observación de una posible interacción entre el uso de esteroides y la prueba de ACTH no fue
estadísticamente significativa ( 306 ). Además, no se observó evidencia de esta distinción entre respondedores y no
respondedores en un ensayo multicéntrico reciente ( 302 ). Los niveles de cortisol aleatorios aún pueden ser útiles
para la insuficiencia suprarrenal absoluta; sin embargo, para pacientes con shock séptico que tienen insuficiencia
suprarrenal relativa (sin respuesta de estrés adecuada), no se ha demostrado que los niveles de cortisol aleatorio
sean útiles. Los inmunoensayos de cortisol pueden sobreestimar o subestimar el nivel real de cortisol, lo que afecta
la asignación de pacientes a respondedores o no respondedores ( 307 ). Aunque la importancia clínica no es clara,
ahora se reconoce que el etomidato, cuando se usa para la inducción de la intubación, suprimirá el eje hipotalámico-
pituitario-adrenal ( 308 , 309 ). Además, un subanálisis del ensayo CORTICUS reveló que el uso de etomidato antes
de la aplicación de esteroides en dosis bajas se asoció con una mayor tasa de mortalidad a los 28 días ( 302 ).
No se ha realizado un estudio comparativo entre un régimen de duración fija y un régimen guiado clínicamente o
entre el estrechamiento y la interrupción brusca de los esteroides. Tres ECA utilizaron un protocolo de duración
fija para el tratamiento ( 300 , 302 , 306 ) y la terapia disminuyó después de la resolución de choque en dos ECA (
301 , 310 ). En cuatro estudios, los esteroides se redujeron gradualmente durante varios días ( 300-302 , 310 ) y
los esteroides se retiraron abruptamente en dos ECA ( 306 , 311 ). Un estudio cruzado mostró efectos de rebote
inmunitarios y hemodinámicos después del cese brusco de los corticosteroides ( 312 ). Además, un estudio reveló
que no hay diferencia en el resultado de los pacientes con shock séptico si se usa hidrocortisona a dosis bajas
durante 3 o 7 días; por lo tanto, sugerimos que disminuyan los esteroides cuando ya no se necesiten vasopresores (
313 ).

Los esteroides pueden estar indicados cuando existe un historial de terapia con esteroides o disfunción
suprarrenal, pero no se puede responder si las dosis bajas de esteroides tienen una potencia preventiva para
reducir la incidencia de sepsis y el shock séptico en pacientes críticamente enfermos. Un ECA multicéntrico grande
y reciente no demostró una reducción en el desarrollo del shock séptico en pacientes sépticos tratados con
hidrocortisona versus placebo ( 314 ); los esteroides no deben usarse en pacientes sépticos para prevenir el shock
séptico. Se están realizando estudios adicionales que pueden proporcionar información adicional para informar la
práctica clínica.

Varios ensayos aleatorizados sobre el uso de hidrocortisona en dosis bajas en pacientes con shock séptico revelaron
un aumento significativo de la hiperglucemia y la hipernatremia ( 306 ) como efectos secundarios. Un pequeño
estudio prospectivo demostró que la aplicación repetida en bolo de hidrocortisona conduce a un aumento
significativo en la glucosa en sangre; este efecto máximo no fue detectable durante la infusión continua. Además,
se observó una considerable variabilidad interindividual en este pico de glucosa en sangre después del bolo de
hidrocortisona ( 315 ). Aunque no se pudo demostrar una asociación de hiperglucemia e hipernatremia con las
medidas de resultado del paciente, la buena práctica incluye estrategias para evitar y / o detectar estos efectos
secundarios.

I. PRODUCTOS SANGUINEOS

1. Recomendamos que la transfusión de RBC ocurra solo cuando la concentración de hemoglobina disminuye a
<7.0 g / dL en adultos en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia severa
o hemorragia aguda (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

Razón fundamental. Dos ensayos clínicos en pacientes sépticos evaluaron umbrales de transfusión sanguínea
específicos. El ensayo de requisitos de transfusión en choque séptico (TRISS) abordó un umbral de transfusión de
7 g / dl frente a 9 g / dl en pacientes con shock séptico después del ingreso a la UCI ( 316 ). Los resultados
mostraron una mortalidad similar a 90 días, eventos isquémicos y uso de soporte vital en los dos grupos de
tratamiento con menos transfusiones en el grupo de umbral más bajo. Los objetivos de hemoglobina en dos de los
tres brazos de tratamiento en el ensayo de atención basada en el protocolo para choque séptico temprano
(ProCESS) fueron una parte de una estrategia de manejo de la sepsis más integral ( 18 ). El grupo EGDT recibió
transfusión a un hematocrito <30% (hemoglobina 10 g / dl) cuando el ScvO 2 fue <70% después de las
intervenciones de reanimación iniciales en comparación con el grupo de atención estándar basado en el protocolo que
recibió transfusión sanguínea solo cuando la hemoglobina era <7.5 g / dL. No se encontraron diferencias
significativas entre los dos grupos para la mortalidad hospitalaria a los 60 días o la mortalidad a los 90 días. Aunque
el ensayo ProCESS es una evaluación menos directa de la terapia de transfusión sanguínea, proporciona información
importante con respecto a la transfusión en la fase de resucitación aguda de la sepsis. Juzgamos que la evidencia es
alta certeza de que hay poca diferencia en la mortalidad, y, si existe, que favorecería umbrales de hemoglobina más
bajos.

2. Recomendamos no usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada a la sepsis

(recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).
Razón fundamental. No se dispone de información específica sobre el uso de eritropoyetina en pacientes sépticos,
y los ensayos clínicos de administración de eritropoyetina en pacientes críticos muestran una pequeña disminución
en el requerimiento de transfusión de glóbulos rojos sin efecto sobre la mortalidad ( 317 , 318 ). No se esperaría
que el efecto de la eritropoyetina en la sepsis y el shock séptico fuera más beneficioso que en otras afecciones
críticas. La administración de eritropoyetina puede estar asociada con una mayor incidencia de eventos trombóticos
en los pacientes críticos. Los pacientes con sepsis y shock séptico pueden tener condiciones coexistentes que
cumplan con las indicaciones para el uso de eritropoyetina o agentes similares.

3. Sugerimos que no se use plasma fresco congelado para corregir anomalías en la coagulación en ausencia de
hemorragia o procedimientos invasivos planificados (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Razón fundamental. No existen ECA relacionados con la transfusión profiláctica de plasma fresco congelado en
pacientes sépticos o en estado crítico con anomalías de la coagulación. Las recomendaciones actuales se basan
principalmente en la opinión de expertos de que se transfunde plasma fresco congelado cuando hay una deficiencia
documentada de factores de coagulación (aumento del tiempo de protrombina, índice internacional normalizado o
tiempo parcial de tromboplastina) y la presencia de sangrado activo o antes de procedimientos quirúrgicos o
invasivos ( 319 ). Además, la transfusión de plasma fresco congelado generalmente no corrige el tiempo de
protrombina en pacientes que no sangran con anormalidades leves. Ningún estudio sugiere que la corrección de
anormalidades de la coagulación más graves beneficie a los pacientes que no están sangrando.

4. Sugerimos la transfusión profiláctica de plaquetas cuando los recuentos son <10,000 / mm 3 (10 × 10 9 /
L) en ausencia de sangrado aparente y cuando los recuentos son <20,000 / mm 3 (20 × 10 9 / L) si el
paciente tiene un riesgo significativo de sangrado Se recomiendan recuentos de plaquetas más altos (≥
50,000 / mm 3 [50 × 10 9 / L]) para sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (recomendación
débil, evidencia de muy baja calidad).

Razón fundamental. No existen ECA de transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes sépticos o en estado
crítico. Las recomendaciones y directrices actuales para la transfusión de plaquetas se basan en ensayos clínicos de
transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes con trombocitopenia inducida por terapia (generalmente leucemia
y trasplante de células madre) ( 320-327 ). La trombocitopenia en la sepsis probablemente se deba a una
fisiopatología diferente de la producción alterada de plaquetas y al aumento del consumo de plaquetas. Factores que
pueden aumentar el riesgo de hemorragia e indicar la necesidad de un recuento plaquetario más alto están
presentes con frecuencia en pacientes con sepsis.

J. INMUNOGLOBULINAS

1. Sugerimos que no se usen inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con sepsis o shock séptico
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Razón fundamental. No hubo nuevos estudios que informaran esta recomendación de la guía. Un ECA multicéntrico
más grande (n = 624) ( 328 ) en pacientes adultos no encontró ningún beneficio para la inmunoglobulina IV (IgIV). El
metanálisis Cochrane más reciente ( 329 ) diferencia entre las inmunoglobulinas IV policlonales estándar (IVIgG) y
la Ig policlonal enriquecida con inmunoglobulina M (IVIgGM). En 10 estudios con IVIgG (1.430 pacientes), la
mortalidad entre 28 y 180 días fue del 29,6% en el grupo de IgIV y del 36,5% en el grupo placebo (RR, 0,81; IC del
95%, 0,70-0,93), y para los siete estudios con IVIgGM (528 pacientes), la mortalidad entre 28 y 60 días fue del
24,7% en el grupo de IgIV y del 37,5% en el grupo de placebo (CR, 0,66; IC del 95%, 0,51 a 0,85). La certeza de los
estudios se calificó como baja para los ensayos IVIgG, según el riesgo de sesgo y heterogeneidad, y como moderada
para los ensayos IVIgGM, según el riesgo de sesgo. Se encontraron resultados comparables en otros metanálisis (
330 ). Sin embargo, después de excluir los ensayos de baja calidad, el análisis Cochrane reciente ( 329 ) no reveló
ningún beneficio de supervivencia.
Estos hallazgos concuerdan con los de dos metanálisis anteriores ( 331 , 332 ) de otros autores de Cochrane. Una
revisión sistemática ( 332 ) incluyó un total de 21 ensayos y mostró una reducción en la mortalidad con el
tratamiento con inmunoglobulina (RR, 0,77; IC del 95%, 0,68-0,88); sin embargo, los resultados de solo los ensayos
de alta calidad (total de 763 pacientes) no mostraron una diferencia estadísticamente significativa (RR: 1,02; IC
del 95%: 0,84-1,24). Del mismo modo, Laupland et al ( 331 ) encontraron una reducción significativa en la mortalidad
con el uso de tratamiento con IgIV (OR, 0,66, IC 95%, 0,53-0,83, p <0,005). Cuando solo se combinaron los estudios
de alta calidad, los resultados ya no fueron estadísticamente significativos (OR, 0,96); O para la mortalidad fue
0,96 (IC 95%, 0,71-1,3, p = 0,78). Dos metanálisis que utilizaron criterios menos estrictos para identificar fuentes
de sesgo o no establecieron sus criterios para la evaluación de la calidad del estudio encontraron una mejoría
significativa en la mortalidad de los pacientes con el tratamiento con IgIV ( 333-335 ). Finalmente, no hay puntos
de corte para los niveles plasmáticos de IgG en pacientes sépticos, para los cuales la sustitución con IVIgG mejora
los datos de resultado ( 334 ).

La mayoría de los estudios de IgIV son pequeños y algunos tienen un alto riesgo de sesgo; el único estudio grande (n
= 624) no mostró ningún efecto ( 328 ). Los efectos de subgrupos entre las formulaciones enriquecidas con IgM y
las no enriquecidas revelan una heterogeneidad significativa. Se consideró la indirecta y el sesgo de publicación,
pero no se invoca en la calificación de esta recomendación. La baja certeza de la evidencia llevó a la clasificación
como una recomendación débil. La información estadística que proviene de los ensayos de alta calidad no respalda un
efecto beneficioso de la IgIV policlonal. Alentamos la realización de grandes estudios multicéntricos para evaluar
aún más la eficacia de otras preparaciones de inmunoglobulinas policlonales IV en pacientes con sepsis.

K. PURIFICACIÓN DE SANGRE

1. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de técnicas de purificación de sangre.

Razón fundamental. La purificación de la sangre incluye varias técnicas, como la hemofiltración de alto volumen y la
hemoadsorción (o hemoperfusión), donde los sorbentes, que eliminan la endotoxina o las citocinas, se ponen en
contacto con la sangre; intercambio de plasma o filtración de plasma, a través de la cual se separa el plasma de la
sangre completa, se elimina y se reemplaza con solución salina normal, albúmina o plasma fresco congelado; y el
sistema híbrido: adsorción por filtración de plasma acoplado (CPFA), que combina la filtración y adsorción de plasma
mediante un cartucho de resina que elimina las citoquinas.

Cuando se consideran estas modalidades de purificación de la sangre frente al tratamiento convencional, los
ensayos disponibles son, en general, pequeños, sin cegamiento y con alto riesgo de sesgo. La selección del paciente
no estaba clara y difería con las diversas técnicas. La hemoadsorción es la técnica más ampliamente investigada, en
particular con fibras derivadas de poliestireno inmovilizado con polimixina B para eliminar la endotoxina de la
sangre. Un metanálisis reciente demostró un efecto favorable sobre la mortalidad general con esta técnica ( 336 ).
El efecto compuesto, sin embargo, depende de una serie de estudios realizados en un solo país (Japón),
predominantemente por un grupo de investigadores. Un ECA reciente grande realizado en pacientes con peritonitis
relacionada con la perforación del órgano dentro de las 12 horas posteriores a la cirugía de emergencia no encontró
ningún beneficio de la hemoperfusión de la polimixina B en la mortalidad y la falla orgánica, en comparación con el
tratamiento estándar ( 337 ). La gravedad de la enfermedad de los pacientes del estudio, sin embargo, fue baja en
general, lo que hace que estos hallazgos sean cuestionables. Un ECA ciego multicéntrico está en curso, lo que
debería proporcionar una evidencia más sólida con respecto a esta técnica ( 338 ).

Pocos ECA evaluaron la filtración plasmática, sola o combinada con la adsorción para la eliminación de citoquinas
(ACFC). Un ECA reciente que comparó la CPFA con el tratamiento estándar se detuvo por inutilidad ( 339 ).
Aproximadamente la mitad de los pacientes asignados al azar a CPFA no recibieron tratamiento adecuado,
principalmente debido a la coagulación del circuito, lo que genera dudas sobre la viabilidad de CPFA.
Teniendo en cuenta todas estas limitaciones, nuestra confianza en la evidencia es muy baja a favor o en contra de
las técnicas de purificación de sangre; por lo tanto, no proporcionamos una recomendación. Se necesita más
investigación para aclarar el beneficio clínico de las técnicas de purificación de sangre.

L. ANTICOAGULANTES

1. Recomendamos evitar el uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico

(recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

Razón fundamental. La antitrombina es el anticoagulante más abundante que circula en plasma. La disminución de su
actividad plasmática al inicio de la sepsis se correlaciona con la coagulación intravascular diseminada (DIC) y el
resultado letal. Sin embargo, un ensayo clínico de fase III de altas dosis de antitrombina para adultos con sepsis y
shock séptico, así como revisiones sistemáticas de antitrombina para pacientes críticamente enfermos, no
demostraron ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad general. La antitrombina se asoció con un mayor riesgo
de hemorragia ( 340 , 341 ). Aunque los análisis de subgrupos post hoc de pacientes con sepsis asociada con DIC
mostraron una mejor supervivencia en pacientes que reciben antitrombina, este agente no puede recomendarse
hasta que se realicen más ensayos clínicos.

2. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de trombomodulina o heparina para el tratamiento
de la sepsis o choque séptico.

Justificación: la mayoría de los ECA de trombomodulina soluble recombinante se han dirigido a la sepsis asociada
con CID, y una revisión sistemática sugirió un efecto beneficioso sobre la supervivencia sin un aumento del riesgo
de hemorragia ( 342 , 343 ). Un ECA de fase III está en curso para la sepsis asociada con CID. El panel de
directrices ha decidido no hacer recomendaciones en espera de estos nuevos resultados. Dos revisiones
sistemáticas mostraron un posible beneficio de supervivencia de la heparina en pacientes con sepsis sin un aumento
en la hemorragia mayor ( 344 ). Sin embargo, el impacto general sigue siendo incierto, y la heparina no se puede
recomendar hasta que se realicen más ECA.

La proteína C activada recombinante, que originalmente se recomendaba en las guías de SSC de 2004 y 2008, no se
demostró eficaz en pacientes adultos con shock séptico por la prueba PROWESS-SHOCK, y se retiró del mercado (
345 ).

M. VENTILACIÓN MECÁNICA

1. Recomendamos el uso de un volumen corriente objetivo de 6 ml / kg de peso corporal previsto (PBW) en

comparación con 12 ml / kg en pacientes adultos con ARDS inducido por sepsis (recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad).

2. Recomendamos usar un objetivo de límite superior para presiones de meseta de 30 cm H 2 O sobre

presiones de meseta más altas en pacientes adultos con SDRA grave inducido por sepsis (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).

Razón fundamental. Esta recomendación no ha cambiado desde las pautas anteriores. Es de destacar que los
estudios que guían las recomendaciones de esta sección reclutaron pacientes utilizando criterios de la definición de
criterios de consenso estadounidenses-europeos para la lesión pulmonar aguda y ARDS ( 346 ). Para el documento
actual, utilizamos la definición de Berlín de 2012 y los términos ARDS leve, moderado y grave (PaO 2 / FIO 2 ≤ 300,
≤ 200 y ≤ 100 mm Hg, respectivamente) ( 347 ). Se han realizado varios ensayos aleatorizados multicéntricos en
pacientes con SDRA establecido para evaluar los efectos de la presión inspiratoria limitante a través de la
moderación del volumen tidal ( 348-351 ). Estos estudios mostraron resultados diferentes, que pueden haber sido
causados por diferencias en las presiones de las vías respiratorias en los grupos de tratamiento y control ( 347 ,
350 , 352 ). Varios metanálisis sugieren una disminución de la mortalidad en pacientes con una estrategia limitada
en cuanto a la presión y el volumen para el SDRA establecido ( 353 , 354 ).

El ensayo más grande de una estrategia limitada en volumen y presión mostró un 9% de disminución absoluta en la
mortalidad en pacientes con SDRA ventilados con volúmenes corrientes de 6 ml / kg en comparación con 12 ml / kg
de PBW, y apuntando a una presión meseta ≤ 30 cm H 2 O ( 350 ). El uso de estrategias de protección pulmonar para
pacientes con SDRA está respaldado por ensayos clínicos y ha sido ampliamente aceptado; sin embargo, el volumen
tidal preciso para un paciente con ARDS individual requiere un ajuste para factores tales como la presión de
meseta, la presión positiva al final de la espiración (PEEP), el cumplimiento toracoabdominal y el esfuerzo
respiratorio del paciente. Los pacientes con acidosis metabólica profunda, ventilación de alto minuto o estatura
baja pueden requerir una manipulación adicional de los volúmenes tidales. Algunos médicos creen que puede ser
seguro para ventilar con volúmenes corrientes> 6 ml / kg PBW, siempre y cuando la presión de meseta puede
mantenerse ≤ 30 cm H 2 O ( 355 , 356 ). La validez de este valor máximo dependerá del esfuerzo del paciente,
porque aquellos que respiran activamente generan presiones transpulmonares más altas para una presión meseta
dada que los pacientes que están inflados de forma pasiva. Por el contrario, los pacientes con paredes torácicas /
abdominales muy rígidas y altas presiones pleurales pueden tolerar presiones meseta> 30 cm H 2 O porque las
presiones transpulmonares serán más bajas. Un estudio retrospectivo sugirió que los volúmenes tidales deberían
reducirse incluso con presiones de meseta ≤ 30 cm H 2 O ( 357 ) porque las presiones de meseta más bajas se
asociaron con una menor mortalidad hospitalaria ( 358 ). Un reciente análisis de mediación a nivel de paciente
sugirió que un volumen tidal que produce una presión de conducción (presión de meseta menos establecer PEEP) por
debajo de 12-15 cm H 2 O puede ser ventajoso en pacientes sin esfuerzos respiratorios espontáneos ( 359 ). Es
necesaria la validación prospectiva de la titulación del volumen tidal por presión de conducción antes de recomendar
este enfoque.

Los altos volúmenes tidales junto con altas presiones meseta deben evitarse en ARDS. Los médicos deben usar
como punto de partida el objetivo de reducir el volumen tidal durante 1 a 2 horas desde su valor inicial hacia el
objetivo de un volumen corriente "bajo" (PB6 ml / kg PBW) logrado junto con una presión de meseta inspiratoria
final ≤ 30 cm H 2 O. Si la presión de la meseta permanece> 30 cm H 2 O después de la reducción del volumen tidal a
6 ml / kg PBW, el volumen tidal se puede reducir aún más a 4 ml / kg PBW. La frecuencia respiratoria debe
aumentarse hasta un máximo de 35 respiraciones / minuto durante la reducción del volumen corriente para
mantener una ventilación mínima. La ventilación limitada por volumen y presión puede conducir a hipercapnia incluso
con estas frecuencias respiratorias máximas toleradas; esto parece ser tolerado y seguro en ausencia de
contraindicaciones (p. ej., presión intracraneal alta, crisis drepanocítica).

Ningún modo de ventilación único (control de presión, control de volumen) ha demostrado consistentemente ser
ventajoso en comparación con cualquier otro que respete los mismos principios de protección pulmonar.

3. Sugerimos el uso de una PEEP más alta sobre PEEP más baja en pacientes adultos con ARDS moderado a
severo inducido por sepsis (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).

Razón fundamental. El aumento de la PEEP en el SDRA puede abrir las unidades pulmonares para participar en el
intercambio de gases. Esto puede aumentar la PaO 2 cuando se aplica PEEP a través de un tubo endotraqueal o una
máscara facial ( 360-362 ). En experimentos con animales, evitar el colapso alveolar al final de la espiración ayuda a
minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador cuando se usan presiones meseta relativamente altas. Tres
grandes ensayos multicéntricos y una prueba piloto que utilizó niveles más altos versus menores de PEEP junto con
volúmenes tida bajos no mostraron beneficio o daño ( 363-366 ). Un metanálisis a nivel de paciente no mostró
beneficio en todos los pacientes con SDRA; sin embargo, los pacientes con ARDS moderado o severo (PaO 2 / FIO
2 ≤ 200 mm Hg) tuvieron una mortalidad disminuida con el uso de una PEEP más alta, mientras que aquellos con
ARDS leve no lo hicieron ( 367 ). Un análisis a nivel de paciente de dos de los ensayos de PEEP aleatorios sugirió un
beneficio de supervivencia si PaO 2 / FIO 2 aumentó con mayor PEEP y daño si PaO 2 / FIO 2 cayeron ( 368 ). Un
pequeño ensayo aleatorizado sugirió que ajustar la PEEP para obtener una presión transpulmonar positiva según lo
estimado por manometría esofágica mejoró los resultados; un ensayo confirmatorio está en curso ( 369 ). Un
análisis de casi todos los ensayos aleatorizados de ventilación con protección pulmonar sugirió un beneficio de una
PEEP más alta si la presión de conducción disminuía con el aumento de la PEEP, lo que presumiblemente indica un
aumento de la distensibilidad pulmonar por la apertura de las unidades pulmonares ( 359 ).

Si bien la evidencia de calidad moderada sugiere que una PEEP más alta mejora los resultados en el SDRA de
moderado a grave, el método óptimo para seleccionar un nivel más alto de PEEP no está claro. Una opción es valorar
la PEEP de acuerdo con las mediciones de toracopulmonar en el lado de la camada con el objetivo de obtener el
mejor cumplimiento o la presión de conducción más baja, lo que refleja un balance favorable de reclutamiento
pulmonar y sobredistensión ( 370 ). La segunda opción es valorar la PEEP hacia arriba en un volumen tidal de 6 ml /
kg PBW hasta que la presión de la vía aérea sea meseta 28 cm H 2 O ( 365 ). Una tercera opción es usar una tabla
de titulación PEEP / FIO 2 que valore la PEEP en función de la combinación de FIO 2 y PEEP necesaria para
mantener una oxigenación adecuada ( 350 , 363-365 , 368 ). Normalmente se requiere una PEEP> 5 cm H 2 O para
evitar el colapso pulmonar ( 371 ).

4. Sugerimos el uso de maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA grave inducido por sepsis
(recomendación débil, calidad de evidencia moderada).

Razón fundamental. Existen muchas estrategias para tratar la hipoxemia refractaria en pacientes con SDRA grave
( 372 ). La elevación temporal de la presión transpulmonar puede facilitar la apertura de los alvéolos atelectásicos
para permitir el intercambio gaseoso ( 371 ), pero también podría sobredimensionar las unidades pulmonares
aireadas, lo que lleva a una lesión pulmonar inducida por el ventilador e hipotensión transitoria. La aplicación de
presión positiva continua sostenida en las vías respiratorias (CPAP) parece mejorar la supervivencia (RR: 0.84, IC
95%, 0.74-0.95) y reducir la aparición de hipoxia severa que requiere terapia de rescate (RR, 0.76, IC 95%, 0.41-
1.40 ) en pacientes con SDRA. Aunque los efectos de las maniobras de reclutamiento mejoran la oxigenación
inicialmente, los efectos pueden ser transitorios ( 373 ). Los pacientes seleccionados con hipoxemia severa pueden
beneficiarse de las maniobras de reclutamiento junto con niveles más altos de PEEP, pero hay poca evidencia que
respalde el uso de rutina en todos los pacientes con SDRA ( 373 ). Cualquier paciente que reciba esta terapia debe
ser monitoreado de cerca y las maniobras de reclutamiento deben suspenderse si se observa un deterioro en las
variables clínicas.

5. Recomendamos el uso de la posición prona sobre supina en pacientes adultos con ARDS inducido por sepsis
y una relación Pa O 2 / F IO 2 <150 (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

Justificación: En pacientes con SDRA y una relación PaO 2 / FIO 2 <150, el uso de prono comparado con la posición
supina dentro de las primeras 36 horas de intubación, cuando se realiza durante> 16 horas al día, mostró mejor
supervivencia ( 374 ). El metanálisis que incluyó este estudio demostró una reducción de la mortalidad en pacientes
tratados con prono en comparación con la posición supina (RR, 0,85; IC del 95%, 0,71-1,01) y mejoró la oxigenación
medida por cambio en la relación PaO 2 / FIO 2 (mediana 24,03 mayor, IC 95%, 13.3-34.7 mayor) ( 375 ). La
mayoría de los pacientes responden a la posición de decúbito prono con oxigenación mejorada y también pueden
tener una mejoría en la función pulmonar ( 374 , 376-379 ). Aunque la posición prona puede estar asociada con
complicaciones potencialmente mortales, incluida la extracción accidental del tubo endotraqueal, esto no fue
evidente en el análisis agrupado (RR, 1,09; IC del 95%, 0,85-1,39). Sin embargo, la posición prona se asoció con un
aumento de las úlceras por presión (RR, 1,37; IC del 95%, 1,05-1,79) ( 375 ), y algunos pacientes tienen
contraindicaciones para la posición prona ( 374 ).

En pacientes con hipoxia refractaria, las estrategias alternativas, incluida la ventilación con liberación de presión
de las vías respiratorias y la oxigenación por membrana extracorpórea, pueden considerarse terapias de rescate en
centros con experiencia ( 372 , 380-383 ).
6. Recomendamos no utilizar la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en pacientes adultos con
SDRA inducido por sepsis (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

Justificación: la VOAF tiene ventajas teóricas que la convierten en un modo de ventilador atractivo para los
pacientes con SDRA. Recientemente se han publicado dos ECA grandes que evalúan la VOAF de rutina en el SDRA
moderado-grave ( 384 , 385 ). Un ensayo se suspendió temprano debido a que la mortalidad fue mayor en los
pacientes asignados al azar a VAFO ( 384 ). Incluyendo estos estudios recientes, un total de cinco ECA (1.580
pacientes) han examinado el papel de la VAFO en el SDRA. El análisis agrupado no demuestra ningún efecto sobre la
mortalidad (RR: 1.04, IC 95%, 0.83-1.31) y un aumento en la duración de la ventilación mecánica (DM, 1.1 días más
alta, IC 95%, 0.03-2.16) en pacientes aleatorizados a VOAF. Se observó un aumento en barotrauma en pacientes
que recibieron VAFO (RR, 1,19; IC del 95%, 0,83-1,72); sin embargo, esto se basó en evidencia de muy baja calidad.

El papel de la VAFO como técnica de rescate para el SDRA refractario sigue sin estar claro; sin embargo,
recomendamos que no se use temprano en el SDRA moderado-severo dada la falta de beneficio demostrado y una
posible señal de daño.

7. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de ventilación no invasiva (VNI) para pacientes con
SDRA inducido por sepsis.

Fundamento . La VNI puede tener beneficios teóricos en pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por
sepsis, como mejores habilidades de comunicación, menor necesidad de sedación y evitación de la intubación. Sin
embargo, la VNI puede excluir el uso de ventilación de volumen corriente bajo o lograr niveles adecuados de PEEP,
dos estrategias de ventilación que han demostrado beneficio incluso en el SDRA leve-moderado ( 365 , 386 ).
Además, a diferencia de indicaciones como edema pulmonar cardiogénico o exacerbación de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica cuando el uso de la VNI es breve, el SDRA suele tardar días o semanas en mejorar, y el uso
prolongado de la VNI puede provocar complicaciones como la rotura de la piel facial, ingesta nutricional inadecuada,
y falta de descanso de los músculos respiratorios.

Algunos ECA pequeños han demostrado beneficios con la VNI para el SDRA leve o temprano o la insuficiencia
respiratoria hipóxica de novo; sin embargo, estos fueron en poblaciones de pacientes altamente seleccionadas ( 387
, 388 ). Más recientemente, un ECA más grande en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica comparó la
VNI con la oxigenoterapia tradicional o la cánula nasal de alto flujo ( 389 ). Este estudio demostró una
supervivencia mejorada de 90 días con oxígeno de alto flujo en comparación con la terapia estándar o la VNI; sin
embargo, la técnica de VNI no fue estandarizada y la experiencia de los centros varió. Aunque el oxígeno de alto
flujo no se ha abordado aquí, es posible que esta técnica desempeñe un papel más destacado en el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria hipóxica y el SDRA en el futuro.

Dada la incertidumbre sobre si los médicos pueden identificar pacientes con SDRA en los que la VNI podría ser
beneficiosa, no hemos hecho una recomendación a favor o en contra de esta intervención. Si se usa VNI para
pacientes con SDRA, sugerimos un monitoreo cercano de los volúmenes corrientes

8. Sugerimos el uso de bloqueantes neuromusculares (NMBA) durante ≤ 48 horas en pacientes adultos con
ARDS inducido por sepsis y una relación Pa O 2 / F IO 2 <150 mm Hg (recomendación débil, calidad de
evidencia moderada).

Justificación : la indicación más común para el uso de NMBA en la UCI es facilitar la ventilación mecánica ( 390 ).
Cuando se usan apropiadamente, estos agentes pueden mejorar el cumplimiento de la pared torácica, prevenir la
asincronía respiratoria y reducir las presiones pico de las vías respiratorias ( 391 ). La parálisis muscular también
puede reducir el consumo de oxígeno al disminuir el trabajo de la respiración y el flujo sanguíneo de los músculos
respiratorios ( 392 ). Sin embargo, un ECA controlado con placebo en pacientes con sepsis grave demostró que el
suministro de oxígeno, el consumo de oxígeno y el pH intramucoso gástrico no mejoraron durante el bloqueo
neuromuscular profundo ( 393 ).
Un ECA de infusiones continuas de cisatracurio en pacientes con SDRA temprano y una PaO 2 / FIO 2 <150 mm Hg
mostró mejores tasas de supervivencia ajustadas y más días sin insuficiencia orgánica sin un mayor riesgo de
debilidad adquirida en la UCI en comparación con pacientes tratados con placebo ( 394 ) Los investigadores usaron
una alta dosis fija de cisatracurio sin monitoreo de tren de cuatro; la mitad de los pacientes en el grupo placebo
recibió al menos una dosis única de NMBA. Es de destacar que los grupos en los grupos de intervención y control se
ventilaron con ventilación mecánica por volumen y presión limitada. Aunque muchos de los pacientes en este ensayo
parecían cumplir los criterios de sepsis, no está claro si se producirían resultados similares en pacientes con sepsis
o en pacientes ventilados con modos alternativos. El análisis combinado, incluidos tres ensayos que examinaron el
papel de los NMBA en el SDRA, incluido el anterior, mostró una mejor supervivencia (RR, 0,72, IC 95%, 0,58-0,91) y
una frecuencia disminuida de barotrauma (RR: 0,43; IC del 95%; 0.20-0.90) en aquellos que reciben NMBA ( 395 ).

Una asociación entre el uso de NMBA y miopatías y neuropatías ha sido sugerida por estudios de casos y estudios
observacionales prospectivos en la población de cuidados críticos ( 391 , 396-399 ), pero se desconocen los
mecanismos por los que los NMBA producen o contribuyen a miopatías y neuropatías en estos pacientes . El análisis
agrupado de los datos de RCT no mostró un aumento en la debilidad neuromuscular en los que recibieron NMBA (RR,
1,08; IC del 95%, 0,83-1,41); sin embargo, esto se basó en pruebas de muy baja calidad ( 395 ). Dada la
incertidumbre que todavía existe sobre estos importantes resultados y el equilibrio entre los beneficios y los daños
potenciales, el panel decidió que una recomendación débil era la más adecuada. Si se utilizan NMBA, los médicos
deben garantizar la sedación y la analgesia adecuada del paciente ( 400 , 401 ); las guías de práctica clínica
recientemente actualizadas están disponibles para orientación específica ( 402 ).

9. Recomendamos una estrategia conservadora de fluidos para pacientes con ARDS inducido por sepsis
establecido que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (recomendación fuerte, calidad de evidencia
moderada).

Justificación: Los mecanismos para el desarrollo de edema pulmonar en pacientes con SDRA incluyen aumento de la
permeabilidad capilar, aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión oncótica ( 403 ). Pequeños
estudios prospectivos en pacientes con enfermedad crítica y SDRA han sugerido que el bajo aumento de peso se
asocia con una mejor oxigenación ( 404 ) y menos días de ventilación mecánica ( 405 , 406 ). Una estrategia
conservadora de líquidos para minimizar la infusión de líquidos y el aumento de peso en pacientes con SDRA, basada
en una medición de CVP o de catéter pulmonar (PA), junto con variables clínicas para guiar el tratamiento, condujo a
menos días de ventilación mecánica y reducción de la UCI LOS sin alterar la incidencia de insuficiencia renal o tasas
de mortalidad ( 407 ). Esta estrategia solo se usó en pacientes con ARDS establecido, algunos de los cuales
tuvieron shock durante su estancia en la UCI, y los intentos activos para reducir el volumen de líquido se realizaron
solo fuera de los períodos de shock.

10. Recomendamos el uso de agonistas β-2 para el tratamiento de pacientes con SDRA inducido por sepsis
sin broncoespasmo (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

Justificación: los pacientes con ARDS inducido por sepsis a menudo desarrollan una mayor permeabilidad vascular;
los datos preclínicos sugieren que los agonistas β-adrenérgicos pueden acelerar la reabsorción del edema alveolar (
408 ). Tres ECA (646 pacientes) evaluaron β-agonistas en pacientes con SDRA ( 408-410 ). En dos de estos
ensayos,se comparósalbutamol (15 μg / kg de peso corporal ideal) por vía intravenosa ( 408 , 409 ) con placebo,
mientras que el tercer ensayo comparó albuterol inhalado versus placebo ( 410 ). La asignación grupal fue cegada en
los tres ensayos, y dos ensayos se suspendieron temprano por inutilidad o daño ( 409 , 411 ). Más de la mitad de los
pacientes incluidos en los tres ensayos tenían sepsis pulmonar o no pulmonar como causa de SDRA.

El análisis conjunto sugiere que los β-agonistas pueden reducir la supervivencia al alta hospitalaria en pacientes con
SDRA (RR: 1,22; IC del 95%: 0,95-1,56), mientras que disminuye significativamente el número de días sin
ventilación (DM, -2,19; IC del 95%, -3,68 a -0.71) ( 412 ). El uso de β-agonistas también dio lugar a más arritmias
(RR, 1,97; IC del 95%, 0,70-5,54) y más taquicardia (RR, 3,95; IC del 95%, 1,41-11,06).
Los agonistas β-2 pueden tener indicaciones específicas en pacientes críticos, como el tratamiento del
broncoespasmo y la hipercalemia. En ausencia de estas condiciones, se recomienda evitar el uso de agonistas β, ya
sea en forma IV o en forma de aerosol, para el tratamiento de pacientes con SDRA inducido por sepsis.

11. Recomendamos que no se use de forma rutinaria el catéter PA para pacientes con ARDS inducido por
sepsis (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

Justificación: esta recomendación no ha cambiado desde las pautas anteriores. Aunque la inserción de un catéter
PA puede proporcionar información útil sobre el estado del volumen y la función cardíaca, estos beneficios pueden
confundirse por diferencias en la interpretación de los resultados ( 413 , 414 ), mala correlación de presiones de
oclusión de AP con respuesta clínica ( 415 ) y falta de una estrategia basada en catéter de AP demostró mejorar los
resultados del paciente ( 416 ). El análisis agrupado de dos ensayos aleatorizados multicéntricos, uno con 676
pacientes con shock o SDRA ( 417 ) y otro con 1,000 pacientes con SDRA ( 418 ), no mostró ningún beneficio
asociado con el uso del catéter PA en la mortalidad (RR, 1,02; IC del 95% , 0.96-1.09) o ICU LOS (diferencia de
medias 0.15 días más, IC 95%, 0.74 días menos - 1.03 días más) ( 407 , 419-421 ) Esta falta de beneficio
demostrado debe considerarse en el contexto de los mayores recursos requeridos . No obstante, los pacientes con
sepsis seleccionados pueden ser candidatos para la inserción del catéter PA si las decisiones de manejo dependen
de la información que se obtiene únicamente de las mediciones del catéter PA.

12. Sugerimos el uso de volúmenes corrientes más bajos en relación con los volúmenes corrientes más altos en
pacientes adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis sin SDRA (recomendación débil, baja
calidad de la evidencia).

Justificación: Se ha demostrado que la ventilación con volumen corriente bajo (4-6 ml / kg) es beneficiosa en
pacientes con ARDS establecido ( 422 ) al limitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, el
efecto de la ventilación limitada por volumen y presión es menos claro en pacientes con sepsis que no tienen SDRA.
El metanálisis demuestra los beneficios de la ventilación con volumen corriente bajo en pacientes sin SDRA, incluida
una disminución en la duración de la ventilación mecánica (DM, 0,64 días menos, IC del 95%, 0,49-0,79) y la
disminución del desarrollo de SDRA (RR, 0,30 ; IC del 95%, 0.16-0.57) sin impacto sobre la mortalidad (RR, 0.95, IC
95%, 0.64-1.41). Es importante destacar que la certeza en estos datos está limitada por lo indirecto porque los
estudios incluidos variaron significativamente en términos de poblaciones reclutadas, en su mayoría examinando
pacientes perioperatorios y muy pocos centrándose en pacientes de la UCI. Se ha demostrado que el uso de
volúmenes tidales bajos en pacientes que se someten a cirugía abdominal, que puede incluir pacientes con sepsis,
disminuye la incidencia de insuficiencia respiratoria, acorta el EEV y produce menos episodios posoperatorios de
sepsis ( 423 ). El análisis de subgrupos de solo los estudios que reclutaron pacientes críticamente enfermos ( 424 )
sugiere beneficios similares de la ventilación de volumen corriente bajo en la duración de la ventilación mecánica y
el desarrollo de SDRA, pero está aún más limitado por la imprecisión dado el pequeño número de estudios incluidos.
A pesar de estas preocupaciones metodológicas, se cree que los beneficios de la ventilación con volumen corriente
bajo en pacientes sin SDRA superan cualquier daño potencial. Los ECA planificados pueden informar la práctica
futura.

13. Recomendamos que los pacientes con sepsis ventilados mecánicamente se mantengan con la cabecera del
lecho elevada entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiración y para prevenir el desarrollo de VAP
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

Justificación: Se ha demostrado que la posición semi-recostada disminuye la incidencia de VAP ( 425 ). La

alimentación enteral aumentó el riesgo de desarrollar VAP; El 50% de los pacientes que fueron alimentados por vía
enteral en posición supina desarrollaron VAP, en comparación con el 9% de los alimentados en posición semi-
recostada ( 425 ). Sin embargo, la posición del lecho se controló solo una vez al día, y los pacientes que no
alcanzaron la elevación del lecho deseado no se incluyeron en el análisis ( 425 ). Un estudio no mostró una diferencia
en la incidencia de VAP entre los pacientes mantenidos en posición supina y semi-recostada ( 426 ); los pacientes
asignados al grupo semi-recostado no lograron consistentemente la elevación deseada de la cabecera de la cama, y
la elevación de la cabecera de la cama en el grupo supino se acercó a la del grupo semi-recostado para el día 7 ( 426
). Cuando sea necesario, los pacientes pueden estar acostados cuando estén indicados para procedimientos,
mediciones hemodinámicas y durante episodios de hipotensión. Los pacientes no deben alimentarse por vía enteral
mientras están en decúbito supino. No hubo nuevos estudios publicados desde la última guía que informaría un
cambio en la fuerza de la recomendación para la iteración actual. El perfil de evidencia para esta recomendación
demostró baja calidad de evidencia. La falta de nuevas pruebas, junto con los bajos daños de la cabecera de la cama
y la alta viabilidad de la implementación dada la frecuencia de la práctica dio lugar a la recomendación fuerte. Hay
un pequeño subgrupo de pacientes, como pacientes con traumatismo con una lesión en la columna vertebral, para
quienes esta recomendación no se aplicaría.

14. Recomendamos utilizar pruebas de respiración espontánea en pacientes ventilados mecánicamente con
sepsis que estén listos para el destete (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

Justificación: Las opciones de prueba de respiración espontánea incluyen un bajo nivel de soporte de presión, CPAP
(≈5 cm H 2 O) o el uso de una pieza en T. Una guía de práctica clínica recientemente publicada sugiere el uso de
aumento de presión inspiratoria en lugar de T-piece o CPAP para un ensayo de respiración espontánea inicial para
adultos con hospitalización aguda en ventilación mecánica durante más de 24 horas ( 427 ). Los ensayos diarios de
respiración espontánea en pacientes seleccionados adecuadamente reducen la duración de la ventilación mecánica y
la duración del destete, tanto en ensayos individuales como con el análisis agrupado de los ensayos individuales (
428-430 ). Estos ensayos de respiración deben realizarse junto con un ensayo de despertar espontáneo ( 431 ). La
finalización con éxito de los ensayos de respiración espontánea conduce a una alta probabilidad de interrupción
temprana exitosa de la ventilación mecánica con daño mínimo demostrado.

15. Recomendamos el uso de un protocolo de destete en pacientes ventilados mecánicamente con insuficiencia
respiratoria inducida por sepsis que pueden tolerar el destete (recomendación fuerte, calidad de evidencia
moderada).

Razón fundamental. Los protocolos permiten la estandarización de las vías clínicas para facilitar el tratamiento
deseado ( 432 ). Estos protocolos pueden incluir pruebas de respiración espontánea, reducción gradual del soporte y
destete generado por computadora. El análisis conjunto demuestra que los pacientes tratados con destete
protocolizado en comparación con la atención habitual experimentaron una menor duración del destete (-39 horas,
IC del 95%, -67 horas a -11 horas), y PER más corto de la UCI (-9 horas; IC del 95%, -15 a 2). No hubo diferencias
entre los grupos en la mortalidad en la UCI (OR, 0.93, IC 95%, 0.58-1.48) o la necesidad de reintubación (OR, 0.74,
IC 95%, 0.44-1.23) ( 428 ).

N. SEDACIÓN Y ANALGESIA

1. Recomendamos que la sedación continua o intermitente se minimice en pacientes con sepsis ventilados
mecánicamente, dirigidos a puntos finales de valoración específicos (BPS).

Razón fundamental. Limitar el uso de la sedación en pacientes ventilados críticamente enfermos reduce la duración
de la ventilación mecánica y la unidad de cuidados intensivos y el hospital LOS, y permite una movilización más
temprana ( 433 , 434 ). Si bien estos datos surgen de estudios realizados en una amplia gama de pacientes
críticamente enfermos, hay pocas razones para creer que los pacientes sépticos no obtendrán los mismos beneficios
de la minimización de la sedación.

Se ha demostrado que varias estrategias reducen el uso de sedantes y la duración de la ventilación mecánica. Los
protocolos dirigidos por enfermeras que incorporan una escala de sedación probablemente den como resultado
mejores resultados; sin embargo, el beneficio depende de la cultura y la práctica locales existentes ( 435 , 436 ).
Otra opción para limitar sistemáticamente el uso de la sedación es la administración de sedación intermitente en
lugar de continua ( 437 , 438 ). La interrupción diaria de la sedación (DSI) se asoció con mejores resultados en un
ensayo aleatorizado de un solo centro en comparación con la atención habitual ( 430 ); sin embargo, en un ECA
multicéntrico no hubo ventajas para la DSI cuando los pacientes fueron manejados con un protocolo de sedación, y
las enfermeras percibieron una mayor carga de trabajo ( 439 ). Un metanálisis Cochrane reciente no encontró
pruebas sólidas de que DSI altere la duración de ventilación mecánica, mortalidad, UCI u hospital, eventos adversos
o consumo de drogas para adultos en estado crítico que reciben ventilación mecánica en comparación con
estrategias de sedación que no incluyen DSI ; sin embargo, la interpretación de los resultados está limitada por la
imprecisión y la heterogeneidad clínica ( 440 ). Otra estrategia es el uso primario de opiáceos solos y la evitación de
sedantes, que se demostró factible en la mayoría de los pacientes ventilados en un ensayo de un solo centro, y se
asoció con una liberación más rápida de la ventilación mecánica ( 441 ). Finalmente, el uso de fármacos de acción
corta como el propofol y la dexmedetomidina puede dar mejores resultados que el uso de benzodiazepinas ( 442-
444 ). Las guías recientes sobre dolor, agitación y delirio proporcionan detalles adicionales sobre la implementación
del tratamiento de la sedación, incluidos los enfoques no farmacológicos para el tratamiento del dolor, la agitación y
el delirio ( 445 ).

Independientemente del enfoque, existe un gran conjunto de pruebas indirectas que demuestran el beneficio de
limitar la sedación en aquellos que requieren ventilación mecánica y sin contraindicaciones. Como tal, esta debería
ser la mejor práctica para cualquier paciente crítico, incluidos aquellos con sepsis.

O. CONTROL DE GLUCOSA

1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el manejo de la glucemia en pacientes de UCI con sepsis,
comenzando la dosificación de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg /
dL. Este enfoque debe apuntar a un nivel de glucosa en sangre superior ≤ 180 mg / dL en lugar de un nivel
de glucosa en sangre objetivo superior ≤ 110 mg / dL (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

2. Recomendamos que los valores de glucosa en sangre se monitoreen cada 1 a 2 horas hasta que los valores
de glucosa y las tasas de infusión de insulina sean estables, luego cada 4 horas a partir de entonces en
pacientes que reciben infusiones de insulina (BPS).

3. Recomendamos que los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas de sangre capilar en el punto de
atención se interpreten con precaución, ya que tales mediciones pueden no estimar con exactitud los valores
de glucosa en sangre o plasma arterial (BPS).

4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de sangre capilar para las pruebas en el punto de atención
utilizando medidores de glucosa si los pacientes tienen catéteres arteriales (recomendación débil, baja
calidad de la evidencia).

Justificación: Un ECA grande de un solo centro en 2001 demostró una reducción en la mortalidad en la UCI con
insulina IV intensiva (protocolo de Lovaina) dirigida a la glucosa en sangre a 80-110 mg / dl ( 446 ). Un segundo
ensayo aleatorizado de terapia insulínica intensiva utilizando el protocolo de Lovaina inscribió a pacientes de UCI
médicos con una UCI anticipada de más de tres días en tres UCI médicas; la mortalidad general no se redujo ( 447
).

Desde que aparecieron estos estudios ( 446 , 447 ), se realizaron varios ECA ( 448-455 ) y metanálisis ( 456-462 )
de terapia intensiva con insulina. Los ECA estudiaron poblaciones mixtas de pacientes de UCI quirúrgica y médica y
encontraron que la terapia intensiva con insulina no disminuía significativamente la mortalidad, mientras que el
ensayo NICE-AZÚCAR demostró un aumento de la mortalidad ( 451 ). Todos los estudios informaron una incidencia
mucho más alta de hipoglucemia grave (glucosa ≤ 40 mg / dl) (6% -29%) con terapia intensiva con insulina. Varios
metanálisis confirmaron que la terapia intensiva con insulina no se asoció con un beneficio de mortalidad en
pacientes quirúrgicos, médicos o de UCI mixta. El metanálisis de Song et al. ( 462 ) evaluó solo pacientes sépticos y
encontró que la terapia intensiva con insulina no modificó la mortalidad a los 28 días o los 90 días, pero se asoció
con una mayor incidencia de hipoglucemia. El desencadenante para iniciar un protocolo de insulina para niveles de
glucosa en sangre> 180 mg / dL con un nivel de glucosa en sangre objetivo superior <180 mg / dL deriva del ensayo
NICE-SUGAR, que utilizó estos valores para iniciar y suspender el tratamiento. El ensayo NICE-SUGAR es el
estudio más grande y convincente hasta la fecha sobre el control de la glucosa en pacientes de la UCI, dada su
inclusión de múltiples UCI y hospitales y una población general de pacientes. Varias organizaciones médicas, incluida
la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Estadounidense de Diabetes, la Asociación
Estadounidense del Corazón, el Colegio Estadounidense de Médicos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos,
han publicado declaraciones de consenso para el control glucémico de pacientes hospitalizados ( 463 , 464 ). Estas
declaraciones usualmente apuntan a niveles de glucosa entre 140 y 180 mg / dL. Debido a que no hay evidencia de
que los objetivos entre 140 y 180 mg / dl sean diferentes de los objetivos de 110 a 140 mg / dl, las presentes
recomendaciones utilizan un nivel superior de glucosa en sangre ≤ 180 mg / dl sin un objetivo inferior que no sea la
hipoglucemia. Los rangos más estrictos, como 110-140 mg / dL, pueden ser apropiados para pacientes seleccionados
si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa ( 463 , 465 ). El tratamiento debe evitar la hiperglucemia
(> 180 mg / dl), la hipoglucemia y los cambios amplios en los niveles de glucosa que se han asociado con una mayor
mortalidad ( 466-471 ). La continuación de las infusiones de insulina, especialmente con el cese de la nutrición, se ha
identificado como un factor de riesgo para la hipoglucemia ( 454 ). La nutrición balanceada puede estar asociada
con un riesgo reducido de hipoglucemia ( 472 ). La hiperglucemia y la variabilidad de la glucosa parecen no estar
asociadas con el aumento de las tasas de mortalidad en pacientes diabéticos en comparación con pacientes no
diabéticos ( 473-475 ). Los pacientes con diabetes e hiperglucemia crónica, insuficiencia renal en etapa terminal o
pacientes con UCI médicas versus quirúrgicas pueden requerir mayores rangos de glucosa en sangre ( 476 , 477 ).

Varios factores pueden afectar la precisión y reproducibilidad de las pruebas de glucemia capilar sanguínea en el
punto de atención, incluidos el tipo y modelo del dispositivo utilizado, la experiencia del usuario y los factores del
paciente, incluido el hematocrito (elevación falsa con anemia), PaO 2 , y drogas ( 478 ). Se ha encontrado que los
valores de glucosa plasmática por prueba capilar en el punto de atención son potencialmente imprecisos, con falsas
elevaciones frecuentes ( 479-481 ) en el rango de niveles de glucosa, pero especialmente en los rangos de
hiperglucemia e hiperglucemia ( 482 ) y en pacientes con shock (recibiendo vasopresores) ( 478 , 480 ). Una revisión
de estudios encontró la precisión de las mediciones de glucosa por analizadores de gases arteriales y medidores de
glucosa mediante el uso de sangre arterial significativamente mayor que las mediciones con medidores de glucosa
con sangre capilar ( 480 ). La Administración de Alimentos y Fármacos de EE. UU. Ha declarado que "los pacientes
críticos no deben analizarse con un medidor de glucosa porque los resultados pueden ser inexactos" y los Centros
de Servicios de Medicare y Medicaid tienen planes para hacer cumplir la prohibición de uso no indicado de punto de
-la prueba de monitor de glucosa en sangre capilar cuidado en pacientes críticos ( 483 ). Varios expertos médicos
han declarado la necesidad de una moratoria en este plan ( 484 ). A pesar del intento de proteger a los pacientes de
daños debido a pruebas de sangre capilar inexactas, una prohibición podría causar más daño porque una prueba de
laboratorio central puede tomar mucho más tiempo para proporcionar resultados que las pruebas de glucómetros en
el punto de atención.

Una revisión de 12 protocolos de infusión de insulina publicados para pacientes críticos mostró una amplia
variabilidad en las recomendaciones de dosis y el control de glucosa variable ( 485 ). Esta falta de consenso sobre la
dosificación óptima de insulina IV puede reflejar la variabilidad en factores del paciente (gravedad de la
enfermedad, ajustes quirúrgicos versus médicos) o patrones de práctica (por ejemplo, enfoques de alimentación,
dextrosa IV) en los entornos en los que se desarrollaron estos protocolos y probado Alternativamente, algunos
protocolos pueden ser más efectivos que otros, una conclusión respaldada por la amplia variabilidad en las tasas de
hipoglucemia informadas con protocolos. Por lo tanto, el uso de protocolos de insulina establecidos es importante no
solo para la atención clínica, sino también para la realización de ensayos clínicos para evitar la hipoglucemia, los
eventos adversos y la finalización prematura de los ensayos antes de que se pueda determinar la señal de eficacia.
Varios estudios han sugerido que los algoritmos basados en computadora resultan en un control glucémico más
estricto con un riesgo reducido de hipoglucemia ( 486 , 487 ). Los sistemas computarizados de soporte de decisión
y los sistemas de circuito cerrado completamente automáticos para el control de la glucosa son factibles, pero aún
no son cuidados estándar. Se necesita un estudio adicional de protocolos validados, seguros y efectivos y sistemas
de ciclo cerrado para controlar las concentraciones de glucosa en sangre y la variabilidad en la población de sepsis.

P. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

1. Sugerimos que se utilice RRT continuo (CRRT) o TSR intermitente en pacientes con sepsis y lesión renal
aguda (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).

2. Sugerimos utilizar CRRT para facilitar el manejo del equilibrio de líquidos en pacientes sépticos inestables
hemodinámicamente (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

3. Sugerimos que no se use RRT en pacientes con sepsis y lesión renal aguda por aumento de creatinina u
oliguria sin otras indicaciones definitivas para diálisis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación: Aunque numerosos estudios no aleatorizados informaron una tendencia no significativa hacia una
mejor supervivencia con métodos continuos ( 488-494 ), dos metanálisis ( 495 , 496 ) informaron la ausencia de
diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que reciben TRRC y TSR intermitente.
Esta ausencia de beneficio aparente de una modalidad sobre la otra persiste incluso cuando el análisis está
restringido a ECA ( 496 ). Hasta la fecha, se han publicado cinco ECA prospectivos ( 497-501 ); cuatro no
encontraron diferencias significativas en la mortalidad ( 497, 498, 500, 501 ), mientras que uno encontró una
mortalidad significativamente mayor en el grupo de tratamiento continuo ( 499 ); pero la aleatorización
desequilibrada había conducido a una mayor gravedad inicial de la enfermedad en este grupo. Cuando se utilizó un
modelo multivariable para ajustar por la gravedad de la enfermedad, no hubo diferencias en la mortalidad entre los
grupos. La mayoría de los estudios que compararon los modos de RRT en pacientes críticos incluyeron un pequeño
número de resultados y tuvieron un alto riesgo de sesgo (p. Ej., Falla de aleatorización, modificaciones del protocolo
terapéutico durante el período de estudio, combinación de diferentes tipos de CRRT, pequeño número de pacientes
heterogéneos grupos de inscritos). El ECA más reciente y más grande ( 501 ) inscribió a 360 pacientes y no
encontró diferencias significativas en la supervivencia entre los grupos continuo e intermitente. Juzgamos que la
certeza general de la evidencia es moderada y no en apoyo de terapias continuas en la sepsis independientemente
de las necesidades de reemplazo renal.

Para esta revisión de las guías, no se identificaron ECA adicionales que evaluaran la tolerancia hemodinámica de la
TSR continua versus la intermitente. En consecuencia, la evidencia limitada e inconsistente persiste. Dos ensayos
prospectivos ( 497 , 502 ) informaron una mejor tolerancia hemodinámica con el tratamiento continuo, sin mejoría
en la perfusión regional ( 502 ) ni beneficio de supervivencia ( 497 ). Otros cuatro estudios no encontraron ninguna
diferencia significativa en MAP o caída en la presión sistólica entre los dos métodos ( 498 , 500 , 501 , 503 ). Dos
estudios informaron una mejora significativa en el logro del objetivo con métodos continuos ( 497 , 499 ) con
respecto al manejo del balance hídrico.

Se identificaron dos ECA adicionales que informaron el efecto de la dosis de TRRC sobre los resultados en
pacientes con insuficiencia renal aguda en la revisión de la literatura actual ( 504 , 505 ). Ambos estudios
reclutaron pacientes con sepsis y lesión renal aguda y no demostraron ninguna diferencia en la mortalidad asociada
con una dosis más alta de RRT. Dos ensayos aleatorizados grandes, multicéntricos que compararon la dosis de
reemplazo renal (Red de prueba de insuficiencia renal aguda en los Estados Unidos y Estudio RENAL en Australia y
Nueva Zelanda) tampoco demostraron el beneficio de una dosificación de reemplazo renal más agresiva ( 506 , 507
). Un metanálisis de los pacientes con sepsis incluidos en todos los ECA relevantes (n = 1.505) no demostró ninguna
relación significativa entre la dosis y la mortalidad; sin embargo, la estimación puntual favorece las dosis de CRRT>
30 ml / kg / h. Debido al riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión, la confianza en la estimación es muy baja;
más investigación está indicada. Una dosis típica para CRRT sería 20-25 ml / kg / hora de generación de efluente.

Un pequeño ensayo de 2002 ( 504 ) evaluó la iniciación temprana versus "tardía" o "tardía" de RRT; incluyó solo a
cuatro pacientes con sepsis y no mostró ningún beneficio de la CRRT temprana. Desde entonces, se publicaron dos
ECA relevantes ( 508 , 509 ) en 2016. Los resultados sugieren la posibilidad de beneficio ( 509 ) o daño ( 508 ) para
la mortalidad, aumento del uso de diálisis e incremento de infecciones en la línea central con RRT temprano. Los
criterios de inscripción y el momento de inicio de la RRT fueron diferentes en los dos ensayos. Los resultados se
consideraron de baja certeza sobre la base de lo indirecto (muchos pacientes no sépticos) y la imprecisión de la
mortalidad. La posibilidad de daño (por ejemplo, infecciones de la línea central) empuja el equilibrio de riesgo y
beneficio contra la iniciación temprana de RRT. Mientras tanto, los efectos y costos indeseables parecen superar
las consecuencias deseables; por lo tanto, sugerimos no utilizar RRT en pacientes con sepsis y lesión renal aguda por
aumento de creatinina u oliguria sin otras indicaciones definitivas para diálisis.

Q. TERAPIA CON BICARBONATO

1. Sugerimos que no se use la terapia con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o para reducir
los requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥
7,15 (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).

Justificación: Si bien el tratamiento con bicarbonato de sodio puede ser útil para limitar el volumen corriente en
SDRA en algunas situaciones de hipercapnia permisiva, no existe evidencia que apoye el uso de terapia con
bicarbonato de sodio en el tratamiento de la acidemia láctica inducida por hipoperfusión asociada con sepsis. Dos
ECA cruzados, ciegos, que compararon la solución salina equimolar y el bicarbonato de sodio en pacientes con
acidosis láctica no revelaron ninguna diferencia en las variables hemodinámicas ni en los requerimientos de
vasopresores ( 510 , 511 ). El número de pacientes con pH <7.15 en estos estudios fue pequeño, y rebajamos la
certeza de la evidencia de imprecisión grave; Además, los pacientes no tenían choque séptico exclusivamente, sino
que también tenían otras enfermedades, como la isquemia mesentérica. La administración de bicarbonato se ha
asociado con sobrecarga de sodio y líquidos, un aumento en el lactato y la PaCO 2 , y una disminución en el calcio
sérico ionizado, pero la inmediatez de estas variables para el resultado es incierta. Se desconoce el efecto de la
administración de bicarbonato de sodio sobre la hemodinámica y los requerimientos de vasopresores a pH más bajo,
así como el efecto sobre los resultados clínicos a cualquier nivel de pH. Ningún estudio ha examinado el efecto de la
administración de bicarbonato en los resultados. Esta recomendación no ha cambiado desde las directrices de 2012.

R. PROPHYLAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

1. Recomendamos la profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada [UFH] o heparina de bajo peso

molecular [LMWH]) contra el tromboembolismo venoso (TEV) en ausencia de contraindicaciones para el uso de
estos agentes (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

2. Recomendamos HBPM en lugar de HNF para la profilaxis de TEV en ausencia de contraindicaciones para el
uso de HBPM (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

3. Sugerimos la combinación de profilaxis con TEV farmacológico y profilaxis mecánica, siempre que sea
posible (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

4. Sugerimos la profilaxis con TEV mecánico cuando el TEV farmacológico está contraindicado (recomendación
débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación: Los pacientes de la UCI están en riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP).
La incidencia de TVP adquirida en la UCI puede ser tan alta como 10% ( 512 ); la incidencia de EP adquirida puede
ser del 2% -4% ( 513 , 514 ). Los pacientes con sepsis y shock séptico probablemente tengan mayor riesgo de esta
complicación. Se ha encontrado que el uso de vasopresores, que es frecuente en estos pacientes, es un factor de
riesgo independiente para la TVP adquirida en la UCI.

Un metaanálisis de la profilaxis farmacológica con HNF o HBPM en pacientes críticos mostró una reducción
significativa tanto de la TVP como de la EP, sin un aumento significativo de las complicaciones hemorrágicas. La
mortalidad fue menor en los pacientes que recibieron profilaxis, aunque esto no alcanzó significación estadística (
514 ). Todos los estudios incluidos en el metanálisis se citaron en la guía de 2012, que recomendaba la profilaxis
farmacológica. No se han identificado ensayos controlados aleatorios prospectivos adicionales relacionados con este
tema desde la publicación del metanálisis y la guía previa (Supplemental Digital Content 12,
http://links.lww.com/CCM/C333 ). Los datos que respaldan la profilaxis farmacológica se consideran algo
indirectos. Excepto por un gran ensayo prospectivo controlado aleatorizado que comparó el TEV en pacientes
sépticos tratados con drotrecogina alfa que fueron asignados al azar para recibir placebo versus HNF versus HLM (
515 ), todos los estudios se realizaron en una población indiferenciada de pacientes críticamente enfermos. En
general, hicimos una recomendación fuerte a favor de la profilaxis farmacológica contra el TEV en pacientes
críticamente enfermos en base a la eficacia general de esta intervención, aunque la evidencia se redujo a moderada
debido al carácter indirecto de las poblaciones estudiadas.

Una serie de estudios también han comparado el uso de HBPM con HNF para la prevención de la profilaxis de TEV
en pacientes críticamente enfermos. Se incluyeron cuatro ensayos en el metanálisis de Alhazzani y cols. ( 514 ). No
identificamos ningún nuevo ensayo desde entonces. En este metanálisis, la tasa global de TVP fue menor en los
pacientes que recibieron LWMH en comparación con la HNF, y la mortalidad general se redujo en un 7%; sin
embargo, estas diferencias no alcanzaron significación estadística. En los ensayos que evaluaron PE, las tasas
fueron significativamente menores en pacientes que recibieron LWMH. Al igual que con todos los estudios de
profilaxis con TEV farmacológico, solo un ensayo ( 515 ) se restringió a pacientes sépticos, y ese ensayo utilizó
drotrecogina alfa en todos los pacientes. Un metanálisis adicional encontró que LWMH fue más eficaz que HNF en
la reducción de la incidencia de TVP y EP en pacientes críticos ( 516 ). Sin embargo, los autores de este metanálisis
incluyeron estudios de pacientes con trauma crítico.

Todos los estudios de HBPM han comparado estos agentes contra la HNF administrada dos veces al día. No hay
estudios de alta calidad en pacientes críticamente enfermos que hayan comparado directamente a LWMH contra la
HNF administrada tres veces al día. Un metanálisis de comparación indirecta publicado en 2011 no identificó una
diferencia significativa en la eficacia entre heparina dos veces al día y tres veces al día en pacientes médicos ( 517
). Sin embargo, otra revisión y metaanálisis (que también utilizan la comparación indirecta) sugirieron una mayor
eficacia pero tasas más altas de hemorragia con HNF tres veces al día ( 518 ). Una revisión Cochrane demostró una
disminución sustancial en la incidencia de HIT en pacientes posoperatorios que recibieron HBPM en comparación con
HNF ( 519 ), aunque los estudios no fueron específicos para pacientes sépticos o en estado crítico. Finalmente, un
análisis de costo-efectividad basado en un ensayo de HBPM versus HNF ( 520 ) sugirió que el uso de HBPM resultó
en una disminución general de los costos de la atención, a pesar del mayor costo de adquisición del agente
farmacéutico ( 521 ). En general, las consecuencias deseables (es decir, reducción en PE, HIT, ahorro de costos y
facilidad de administración) del uso de HBPM claramente superan las consecuencias indeseables; por lo tanto,
hicimos una recomendación fuerte a favor de LMWH en lugar de UFH, siempre que sea factible. Sin embargo, la
evidencia para esto se consideró solo de calidad moderada debido a la indirecta, tanto con respecto a las
poblaciones estudiadas como también porque la HBPM solo se ha comparado sistemáticamente con la HNF
administrada dos veces al día y no tres veces al día.

Por lo general, se sugieren precauciones con respecto al uso de HBPM en pacientes con disfunción renal. En un
ensayo preliminar, no se demostró acumulación de niveles de anti-Xa con dalteparina en pacientes con un
aclaramiento de creatinina calculado <30 ml / min ( 522 ). Por lo tanto, estos pacientes se incluyeron en el estudio
PROTECT ( 520 ). En el ensayo real, se analizaron 118 pacientes con insuficiencia renal, 60 de los cuales fueron
aleatorizados a dalteparina y 58 a HNF. No hubo evidencia de reacciones adversas en pacientes que recibieron
dalteparina en comparación con HNF. Sin embargo, la dalteparina no fue más eficaz que la HNF en este pequeño
número de pacientes. Estos investigadores especularon que otros tipos de HBPM podrían ser seguros de usar en
pacientes con insuficiencia renal, pero no reconocieron otros datos de alta calidad para respaldar esta teoría. Por lo
tanto, el uso de HBPM en pacientes sépticos con disfunción renal podría ser una opción, pero los datos en apoyo de
eso son bastante limitados.
La profilaxis farmacológica combinada y la profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente (IPC) y / o
medias de compresión graduada (GCS) es una opción potencial en pacientes críticamente enfermos con sepsis y
shock séptico. No existen estudios de alta calidad de este abordaje en pacientes sépticos, ni siquiera en pacientes
críticos en general; sin embargo, hay más investigaciones en curso ( 523 ). Una revisión Cochrane ( 524 ) de 11
estudios en pacientes quirúrgicos sugirió que la profilaxis combinada fue más efectiva que cualquiera de las
modalidades que se usaron solos. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja debido al carácter indirecto de la
población y la imprecisión de las estimaciones. Por lo tanto, podemos hacer solo una recomendación débil para la
terapia de modalidad combinada para la profilaxis de TEV en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock
séptico. Las guías recientes del American College of Chest Physicians no hicieron ninguna recomendación con
respecto al uso de la modalidad combinada en pacientes críticamente enfermos, pero sí sugieren el uso de profilaxis
combinada mecánica y farmacológica en pacientes quirúrgicos de alto riesgo ( 525 , 526 ).

Un número significativo de pacientes sépticos puede tener contraindicaciones relativas para el uso de la profilaxis
farmacológica. Estos pacientes pueden ser candidatos para la profilaxis mecánica usando IPC y / o GCS. Sin
embargo, existen relativamente pocos datos con respecto a este enfoque en pacientes críticamente enfermos. Se
han publicado dos metanálisis que comparan el uso de la profilaxis mecánica con la ausencia de profilaxis en grupos
combinados de pacientes, principalmente en aquellos sometidos a cirugía ortopédica ( 527 , 528 ). El metanálisis
anterior se centró en el uso de GCS y el segundo en el uso de IPC. En estos análisis, ambas modalidades parecieron
más efectivas que ninguna profilaxis mecánica, pero un número variable de pacientes recibió profilaxis
farmacológica en ambos brazos, lo que hace que esta evidencia sea indirecta. Un estudio de cohortes de 798
pacientes que utilizaron puntajes de propensión para el ajuste del riesgo concluyó que el IPC era el único medio
eficaz para la profilaxis con TEV mecánico en pacientes críticamente enfermos; sin embargo, hubo un uso intensivo
de profilaxis farmacológica en todos los grupos ( 529 ). En general, con base en estos datos, hicimos una
recomendación débil para el uso de la profilaxis mecánica en pacientes sépticos críticamente enfermos con
contraindicaciones para el uso de la profilaxis farmacológica. La evidencia muy limitada indica que el IPC puede ser
más efectivo que el GCS solo en pacientes críticamente enfermos, lo que lo convierte en la modalidad preferida
para la profilaxis mecánica.

S. STRESS ULCER PROPHYLAXIS

1. Recomendamos que la profilaxis de úlceras por estrés se administre a pacientes con sepsis o shock séptico
que tienen factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI) (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia).

2. Sugerimos utilizar inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores de la

histamina 2 (ARH2) cuando está indicada la profilaxis de las úlceras por estrés (recomendación débil, baja
calidad de la evidencia).

3. Recomendamos evitar la profilaxis de úlceras por estrés en pacientes sin factores de riesgo para sangrado
GI (BPS).

Justificación : Las úlceras por estrés se desarrollan en el tracto gastrointestinal de pacientes críticamente
enfermos y pueden asociarse con morbilidad y mortalidad significativas ( 530 ). El mecanismo exacto no se entiende
completamente, pero se cree que está relacionado con la interrupción de los mecanismos de protección contra el
ácido gástrico, la hipoperfusión de la mucosa gástrica, el aumento de la producción de ácido y la lesión oxidativa de
la vía digestiva ( 531 ). Los predictores clínicos más potentes del riesgo de sangrado GI en pacientes críticamente
enfermos son la ventilación mecánica durante> 48 horas y la coagulopatía ( 532 ). Un estudio de cohortes
internacional reciente mostró que la enfermedad hepática preexistente, la necesidad de TSR y las puntuaciones
más altas de falla orgánica fueron predictores independientes de riesgo de hemorragia GI ( 533 ). Un estudio de
cohorte prospectivo multicéntrico encontró que la incidencia de hemorragia GI clínicamente importante es del 2,6%
(IC del 95%, 1,6% -3,6%) en pacientes críticamente enfermos ( 533 ); sin embargo, otros estudios observacionales
mostraron tasas más bajas de hemorragia digestiva ( 534-537 ).

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis de 20 ECA examinó la eficacia y seguridad de la profilaxis de la
úlcera por estrés ( 538 ). La calidad moderada de la evidencia mostró que la profilaxis con H2RA o IBP redujo el
riesgo de hemorragia GI en comparación con ninguna profilaxis (RR: 0,44; IC del 95%: 0,28-0,68; la baja calidad de
la evidencia mostró un aumento no significativo del riesgo de neumonía (RR, 1,23). ; 95% CI, 0.86-1.78) ( 538 ).
Recientemente, un gran estudio de cohortes retrospectivo examinó el efecto de la profilaxis de úlceras por estrés
en pacientes con sepsis y no encontró diferencias significativas en el riesgo de infección por C. difficile en
comparación con ninguna profilaxis ( 539 ) (Supplemental Digital Content 13, http://links.lww.com/CCM/C334 ). La
elección del agente profiláctico debe depender de las características de los pacientes, los valores y las
preferencias de los pacientes, y la incidencia local de infecciones por C. difficile y neumonía. .

Aunque los ECA publicados no incluyeron exclusivamente pacientes sépticos, los factores de riesgo de hemorragia
GI están presentes con frecuencia en pacientes con sepsis y shock séptico ( 532 ); por lo tanto, usar los resultados
para informar nuestras recomendaciones es aceptable. Con base en la evidencia disponible, las consecuencias
deseables de la profilaxis de úlceras por estrés son mayores que las consecuencias indeseables; por lo tanto,
hicimos una fuerte recomendación a favor del uso de la profilaxis de úlceras por estrés en pacientes con factores
de riesgo. Es poco probable que los pacientes sin factores de riesgo desarrollen hemorragia GI clínicamente
importante durante su estancia en la UCI ( 532 ); por lo tanto, la profilaxis de úlceras por estrés solo debe
utilizarse cuando existen factores de riesgo, y los pacientes deben ser evaluados periódicamente para determinar
la necesidad continua de profilaxis.

Si bien existe una variación en la práctica en todo el mundo, varias encuestas mostraron que los PPI son los agentes
más frecuentemente utilizados en América del Norte, Australia y Europa, seguidos por los H2RA ( 540-544 ). Un
metaanálisis reciente que incluyó 19 ECA (n = 2,177) mostró que los IBP fueron más efectivos que los ARH2 en la
prevención de hemorragia GI clínicamente importante (RR, 0,39; IC del 95%: 0,21-0,71; p = 0,002; calidad
moderada), pero a un aumento no significativo en el riesgo de neumonía (RR, 1,17; IC del 95%, 0,88-1,56; p = 0,28;
baja calidad) ( 544 ) los metanálisis previos llegaron a una conclusión similar ( 545 , 546 ). Ninguno de los ECA
informó el riesgo de infección por C. difficile ; sin embargo, un gran estudio de cohortes retrospectivo demostró un
pequeño aumento en el riesgo de infección por C. difficile con IBP en comparación con los ARH 2 (2.2% vs. 3.8%, p
<0.001, evidencia de muy baja calidad). Los estudios que informan los valores y preferencias de los pacientes sobre
la eficacia y seguridad de estos agentes son esencialmente deficientes. Además, los análisis de costo-efectividad
llegaron a conclusiones diferentes ( 547 , 548 ).

En consecuencia, el beneficio de prevenir el sangrado gastrointestinal (evidencia de calidad moderada) debe

sopesarse frente al aumento potencial de las complicaciones infecciosas (evidencia de muy baja a baja calidad). La
elección del agente profiláctico dependerá en gran medida de las características de los pacientes individuales;
valores de los pacientes; y la prevalencia local de hemorragia digestiva, neumonía e infección por C. difficile .
Debido a las incertidumbres, no recomendamos un agente sobre el otro. Los ensayos en curso tienen como objetivo
investigar el beneficio y el daño de la suspensión de la profilaxis de úlceras por estrés ( registro de
clinicaltrials.gov NCT02290327, NCT02467621). Los resultados de estos ensayos informarán futuras
recomendaciones.

T. NUTRICION

1. Recomendamos que no se administre nutrición parenteral temprana sola o parenteral en combinación con
alimentación enteral (sino que se inicie la nutrición enteral temprana) en pacientes críticamente enfermos con
sepsis o shock séptico que puedan ser alimentados por vía enteral (recomendación fuerte, calidad moderada
de la evidencia )
Justificación: la administración de nutrición parenteral puede asegurar la cantidad deseada de calorías. Esto puede
representar una ventaja sobre la nutrición enteral, especialmente cuando los pacientes pueden estar desnutridos
debido a la intolerancia gastrointestinal, que puede ser pertinente durante los primeros días de la atención en la
UCI. Sin embargo, el parto por vía parenteral es más invasivo y se ha asociado con complicaciones, incluido un mayor
riesgo de infecciones. Además, los supuestos beneficios fisiológicos están asociados con la alimentación enteral, lo
que hace que esta estrategia sea la base de la atención ( 549 ). Para abordar la cuestión de la superioridad de la
nutrición parenteral en pacientes con sepsis y shock séptico, evaluamos la evidencia de pacientes que podrían ser
alimentados por vía enteral temprana en comparación con aquellos para quienes la alimentación enteral temprana no
era factible.

Nuestra primera revisión sistemática examinó el impacto de una estrategia de alimentación parenteral temprana
sola o en combinación con alimentación enteral versus alimentación enteral sola en la mortalidad en pacientes que
podrían ser alimentados por vía enteral. Se identificaron un total de 10 ensayos con 2.888 pacientes que se
realizaron en pacientes heterogéneos en estado crítico y quirúrgico, trauma y lesión cerebral traumática, y aquellos
con pancreatitis aguda grave ( 550-559 ). No hubo evidencia de que la nutrición parenteral temprana redujera la
mortalidad (RR 0,97, IC 95%, 0,87-1,08, n = 2,745) o riesgo de infección (RR, 1,52, IC 95%, 0,88-2,62, n = 2,526),
pero la ICU LOS aumentado (DM, 0,90; IC del 95%, 0,38-1,42; n = 46). La calidad de la evidencia se calificó como
moderada a muy baja. En el ensayo aleatorizado más grande que abordó esta pregunta de estudio (CALORÍAS, n =
2.400), hubo menos episodios de hipoglucemia y vómitos en el grupo parenteral precoz, pero no hubo diferencias en
la muerte entre los grupos de estudio ( 553 , 560 ). Debido a la falta de beneficio de mortalidad, el costo adicional
de la nutrición parenteral en ausencia de beneficio clínico ( 550 , 551 , 555 , 560 ) y los beneficios fisiológicos
potenciales de la alimentación enteral ( 549 , 561 , 562 ), recomendamos la nutrición enteral temprana como la vía
de administración preferida en pacientes con sepsis o shock séptico que pueden alimentarse por vía enteral.

2. Recomendamos que no se administre nutrición parenteral sola o en combinación con alimentos enterales
(sino que se inicie la glucosa IV y se administre alimentación enteral según lo tolere) durante los primeros 7
días en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico para quienes la alimentación enteral
temprana no es factible (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

Justificación: en algunos pacientes con sepsis o shock séptico, la alimentación por vía enteral temprana puede no
ser factible debido a contraindicaciones relacionadas con la cirugía o la intolerancia alimentaria. Estos pacientes
representan otro subgrupo de pacientes críticos para los cuales el clínico puede cuestionar si comienza la nutrición
parenteral temprana con o sin alimentación enteral para cumplir objetivos nutricionales, versus alimentación enteral
trófica / hipocalórica sola, o nada más que la adición de glucosa / dextrosa IV para la provisión de algunas calorías.
Para abordar esta cuestión, realizamos una revisión sistemática, que incluyó un total de cuatro ensayos y 6.087
pacientes ( 563-566 ). Dos de los ensayos incluidos representaron el 98.5% de los pacientes incluidos en la revisión
y, de estos ensayos, más del 65% de los pacientes eran pacientes quirúrgicos críticos ( 564 , 567 ). Siete (20%) de
los pacientes de estos dos ensayos se consideraron sépticos y los pacientes con desnutrición se excluyeron o
representaron una fracción muy pequeña (n = 46, 3,3%) de los pacientes incluidos. En tres de los ensayos incluidos,
se inició la nutrición parenteral si no se toleraba la alimentación enteral después de los primeros 7 días de atención
( 564 , 566 , 567 ). Nuestra revisión encontró que la nutrición parenteral temprana con o sin suplementos de
nutrición enteral no se asoció con una reducción de la mortalidad (RR, 0,96, IC 95%, 0,79-1,16, n = 6,087, evidencia
de calidad moderada), pero se asoció con un mayor riesgo de infección (RR, 1,12; IC del 95%, 1,02-1,24; 3 ensayos; n
= 6,054; evidencia de calidad moderada) (Contenido digital suplementario 14, http://links.lww.com/CCM/C335 ). La
longitud de los resultados de la ventilación se informó de manera divergente en los dos ensayos grandes, uno sugirió
un aumento ( 567 ) y el otro una disminución ( 564 ) en el tiempo de ventilación asociado con la nutrición parenteral
temprana. Un ensayo también informó menos pérdida muscular y pérdida de grasa en el grupo de nutrición
parenteral temprana según un puntaje de evaluación global subjetiva ( 564 ). En resumen, debido a la falta de
beneficio de mortalidad, el mayor riesgo de infección y el costo adicional de la nutrición parenteral en ausencia de
beneficio clínico ( 568 ), la evidencia actual no respalda el inicio de la nutrición parenteral temprana durante los
primeros 7 días de atención para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la nutrición enteral. Grupos
específicos de pacientes pueden beneficiarse más o incurrir en más daño con el inicio temprano de la nutrición
parenteral en este contexto. Alentamos la investigación futura de acuerdo con metanálisis individuales a nivel de
paciente para caracterizar estos subgrupos y planificar futuros ensayos aleatorios. Es importante señalar que los
pacientes desnutridos fueron excluidos o rara vez representados en los ensayos incluidos de nuestra revisión
sistemática. Dado que se inscribieron tan pocos pacientes desnutridos, falta evidencia para guiar la práctica. Los
pacientes desnutridos pueden representar un subgrupo de pacientes críticamente enfermos para los cuales el
clínico puede considerar iniciar la nutrición parenteral de manera temprana cuando la alimentación enteral no es
factible.

3. Sugerimos el inicio temprano de la alimentación enteral en lugar de una glucosa completa rápida o solo IV
en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico que pueden ser alimentados por vía enteral
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

4. Sugerimos la alimentación enteral trófica / hipocalórica temprana o temprana en pacientes críticamente

enfermos con sepsis o shock séptico; si la alimentación trófica / hipocalórica es la estrategia inicial, los
alimentos deben avanzar de acuerdo con la tolerancia del paciente (recomendación débil, calidad de evidencia
moderada).

Justificación: la administración temprana de nutrición enteral en pacientes con sepsis y shock séptico tiene
ventajas fisiológicas potenciales relacionadas con el mantenimiento de la integridad intestinal y la prevención de la
permeabilidad intestinal, amortiguación de la respuesta inflamatoria y modulación de las respuestas metabólicas que
pueden reducir la resistencia a la insulina ( 561 , 562 ). Para examinar la evidencia de esta estrategia nutricional,
preguntamos si la alimentación completa temprana (iniciada dentro de las primeras 48 horas y las metas de
alimentación dentro de las 72 horas de ingreso o lesión en UCI) en comparación con una estrategia diferida
(alimentación retrasada durante al menos 48 horas) ) mejoró el resultado de nuestros pacientes críticamente
enfermos. En nuestra revisión sistemática, identificamos un total de 11 ensayos en poblaciones de pacientes
críticamente enfermos heterogéneos (n = 412 pacientes) ( 569-579 ). Solo un ensayo se realizó específicamente en
pacientes con sepsis (n = 43 pacientes) ( 577 ). El riesgo de muerte no fue significativamente diferente entre los
grupos (RR, 0.75, IC 95%, 0.43-1.31, n = 188 pacientes) y las infecciones no se redujeron significativamente (RR,
0.60, IC 95%, 0.34-12.07; n = 122 pacientes). Otras revisiones sistemáticas recientes en pacientes críticos se
centraron específicamente en el trauma (tres ensayos, 126 pacientes) o poblaciones más heterogéneas en estado
crítico (6 ensayos, n = 234 pacientes) y encontraron que la alimentación enteral temprana redujo la muerte y la
neumonía ( 580 , 581 ). Sin embargo, en contraste con nuestra revisión sistemática, estas últimas revisiones no
incluyeron estudios en los que la alimentación enteral en el brazo de intervención fue temprana y completa y donde
la estrategia de alimentación del brazo de control se retrasó durante al menos las primeras 48 horas. También
examinamos si la provisión de una estrategia de alimentación trófica / hipocalórica temprana (definida por
alimentación enteral iniciada en las primeras 48 horas y hasta 70% de los objetivos calóricos objetivo durante al
menos 48 horas) fue superior a una estrategia de alimentación enteral diferida. En los dos ensayos que cumplieron
estos criterios, no hubo diferencias estadísticas en la muerte (RR: 0.67, IC 95%, 0.35-1.29, n = 229, evidencia de
baja calidad) o infección (RR: 0.92, IC 95%, 0.61 -1,37; n = 229, evidencia de muy baja calidad) entre los grupos (
582 , 583 ). Dado que la evidencia actual no sugiere daño con la institución enteral versus tardía de la alimentación
enteral, y existe un posible beneficio de la evidencia fisiológica que sugiere una reducción de la permeabilidad
intestinal, la inflamación y el riesgo de infección, el comité emitió una recomendación débil para comenzar la
alimentación temprana en pacientes con sepsis y shock séptico.

Alguna evidencia sugiere que la alimentación insuficiente temprana intencional en comparación con la alimentación
completa temprana de pacientes críticamente enfermos puede conducir a una hiporreactividad inmune y un aumento
en las complicaciones infecciosas ( 549 ). Además, debido a que la enfermedad crítica está asociada con la pérdida
de la masa ósea, es posible que no administrar la proteína adecuada provoque la desaparición del ventilador y una
debilidad más general. Sin embargo, existe una lógica biológica para una estrategia de alimentación trófica /
hipocalórica o hipocalórica, al menos como el enfoque inicial para alimentar a los enfermos graves en comparación
con una estrategia de alimentación completa. Limitar la ingesta calórica estimula la autofagia, que se considera un
mecanismo de defensa contra los organismos intracelulares y por lo tanto plantea la posibilidad de que este enfoque
podría reducir el riesgo de infección ( 584 , 585 ).

Definimos los alimentos como tróficos / hipocalóricos si los alimentos con objetivo eran 70% o menos de los
objetivos calóricos estándar durante al menos un período de 48 horas antes de que fueran titulados hacia la meta.
Nuestra revisión sistemática identificó siete ensayos aleatorizados y 2.665 pacientes estudiados ( 584 , 586-591 ).
Las poblaciones de pacientes incluyeron pacientes críticamente enfermos heterogéneos y aquellos con lesión
pulmonar aguda y / o SDRA. Los pacientes que estaban desnutridos se excluyeron de cuatro de los ensayos ( 588-
591 ) y el índice de masa corporal promedio en los tres ensayos restantes varió de 28 a 30 ( 584 , 586 , 587 ). Los
objetivos para los grupos de alimentación tróficos / hipocalóricos oscilaron entre 10 y 20 kcal / h hasta hasta el
70% de la meta objetivo. Los períodos de intervención del estudio variaron de 6 a 14 días (o hasta el alta de la
UCI). En tres de los ensayos, se administró proteína (0.8-1.5 g / kg / d) al grupo trófico / hipocalórico para cumplir
con los requerimientos de proteína ( 584 , 586 , 587 ). En general, no hubo diferencias en la mortalidad (RR: 0,95;
IC del 95%: 0,82-1,10; n = 2,665; evidencia de alta calidad), infecciones (RR: 0,96; IC del 95%: 0,83-1,12; n = 2,667;
evidencia de calidad) o ICU LOS (DM, -0.27 días; IC del 95%, -1.40 a 0.86, n = 2.567; evidencia de calidad
moderada entre los grupos de estudio) (Contenido digital suplementario 15, http: //links.lww .com / CCM / C336 ).
Un ensayo que instituyó la alimentación hipocalórica (objetivo del 40% -60% de los alimentos objetivo durante hasta
14 días) informó un subgrupo de 292 pacientes con sepsis; tampoco hubo diferencias detectables en la muerte a los
90 días entre los grupos de estudio (RR: 0,95; IC del 95%: 0,71 a 1,27; p = 0,82 para la interacción) ( 584 ). Una
revisión sistemática recientemente publicada de la alimentación normocalórica versus hipocalórica tampoco
encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria, las infecciones, la LOS de UCI o los días sin ventilación entre los
grupos de estudio ( 585 ). Algunas pruebas también sugieren una falta de consecuencias adversas incluso con
resultados a más largo plazo. Una prueba de alimentación trófica / hipocalórica de 525 pacientes, que instituyó las
restricciones más significativas en la alimentación enteral (20% del objetivo calórico) durante hasta 6 días, no
encontró diferencias en la fuerza muscular, la masa muscular y la prueba de caminata de 6 minutos a los 6 meses o 1
año, aunque los pacientes en el grupo de alimentación trófico / hipocalórico tenían más probabilidades de ser
ingresados en un centro de rehabilitación durante los primeros 12 meses de seguimiento ( 592 ). La base de
evidencia actual sugeriría que una estrategia de alimentación enteral trófica / hipocalórica o temprana completa es
apropiada. Sin embargo, para los pacientes con sepsis o shock séptico que no toleran las alimentaciones enterales,
se puede preferir la alimentación trófica / hipocalórica, con los alimentos ajustados a lo largo del tiempo de
acuerdo con la tolerancia del paciente. No hay pruebas suficientes para confirmar que una estrategia de
alimentación trófica / hipocalórica sea efectiva y segura en pacientes desnutridos (índice de masa corporal <18.5)
porque estos pacientes fueron excluidos o rara vez estuvieron representados en los ensayos clínicos de nuestra
revisión sistemática. Hasta que se genere más evidencia clínica para esta subpoblación, el médico puede considerar
ajustar la alimentación enteral de forma más agresiva de acuerdo con la tolerancia del paciente mientras se
monitorea el síndrome de re-alimentación. La evidencia actual no se dirigió específicamente a los pacientes con altos
requerimientos de vasopresores, y la decisión sobre la retención de los alimentos debe ser individualizada.

5. Recomendamos no usar ácidos grasos omega-3 como suplemento inmune en pacientes críticos con sepsis o
shock séptico (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

Justificación: El uso de ácidos grasos omega-3 en el contexto de ensayos clínicos en pacientes críticos ha sido un
tema de interés durante los últimos años debido al potencial inmunomodulador ( 593 ). Sin embargo, las revisiones
sistemáticas de la administración de suplementos de omega-3 parenteral o enteral en pacientes con enfermedad
crítica y SDRA no han confirmado su beneficio terapéutico ( 594 , 595 ). Además, un ensayo aleatorizado reciente
de 272 pacientes con lesión pulmonar aguda encontró un daño excesivo relacionado con la mortalidad, así como
menos días sin respirador y sin UCI en el grupo de omega-3 en comparación con el brazo de control ( 596 ). Una
limitación de este ensayo, así como de otros muchos ensayos con omega-3, es que el brazo de intervención también
contenía vitaminas y suplementos de minerales traza, por lo que los ácidos grasos omega-3 solos son difíciles de
aislar como causa de daño o beneficio. Por estas razones, llevamos a cabo una revisión sistemática de ensayos
clínicos en pacientes críticos que administraron omega-3 solo en el brazo de intervención. En un total de 16 ensayos
(n = 1.216 pacientes), no hubo reducciones significativas en la muerte (RR, 0.86, IC 95%, 0.71-1.03, pruebas de baja
calidad); sin embargo, la LOS de ICU se redujo significativamente en el grupo de omega-3 (DM, -3.84 días, IC 95%,
-5.57 a -2.12, evidencia de muy baja calidad). La calidad general de la evidencia fue calificada como baja. Debido a
la incertidumbre de los beneficios, el potencial de daño y el costo excesivo y la variada disponibilidad de ácidos
grasos omega-3, hacemos una fuerte recomendación contra el uso de ácidos grasos omega-3 para pacientes con
sepsis y shock séptico fuera de la conducta de ECA.

6. Sugerimos que no se controlen rutinariamente los volúmenes residuales gástricos (GRG) en pacientes
críticamente enfermos con sepsis o shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). Sin
embargo, sugerimos medir los residuos gástricos en pacientes con intolerancia alimentaria o que se considera
que tienen un alto riesgo de aspiración (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Observaciones: esta recomendación se refiere a pacientes no quirúrgicos en estado crítico con sepsis o shock
séptico.

Razón fundamental. Los pacientes críticamente enfermos tienen un riesgo significativo de dismotilidad
gastrointestinal, lo que puede predisponerlos a la regurgitación o el vómito, la aspiración y el desarrollo de neumonía
por aspiración. El fundamento de la medición de los GRV es reducir el riesgo de neumonía por aspiración al
interrumpir o modificar la estrategia de alimentación enteral en función de la detección del exceso de residuos
gástricos. La controversia inherente es que los estudios de observación e intervención no han confirmado
consistentemente una relación entre la medición de GRV (con umbrales que van desde 200 ml hasta ningún control
de GRV) y los resultados de vómitos, aspiración o neumonía ( 597-603 ). En nuestra revisión sistemática,
identificamos un ensayo multicéntrico de no inferioridad de 452 pacientes en estado crítico que se aleatorizaron
para no monitorizar los GRV versus el control de los GRV en intervalos de 6 horas ( 602 ). La intolerancia a los
alimentos se definió como vómitos en el grupo de intervención versus un GRV de> 250 ml, vómitos o ambos en el
grupo de control. Aunque el vómito fue más frecuente (39.6% versus 27%, diferencia mediana, 12.6, IC 95%, 5.4-
19.9) en el grupo en el que no se monitorearon los GRV, se encontró que una estrategia de no monitorear los GRV era
no inferior en comparación con monitoreo a intervalos de 6 horas con respecto al resultado primario de VAP (16.7%
versus 15.8% respectivamente, diferencia, 0.9%, IC 95%, -4.8% a 6.7%). No se encontraron diferencias
detectables en la muerte entre los grupos de estudio a los 28 y 90 días. Los pacientes que se sometieron a cirugía
hasta un mes antes de la elegibilidad para el estudio no se incluyeron en este estudio, por lo que estos resultados no
deberían aplicarse a pacientes quirúrgicos críticamente enfermos. Sin embargo, los resultados de este ensayo
cuestionan la necesidad de medir los GRV como un método para reducir la neumonía por aspiración en todos los
pacientes críticos. Debido a la ausencia de daños y la posible reducción de los recursos de enfermería necesarios
para controlar a los pacientes, sugerimos evitar la monitorización rutinaria de los GRV en todos los pacientes con
sepsis a menos que el paciente haya demostrado intolerancia alimentaria (p. Ej., Vómitos, reflujo de alimentos a la
cavidad oral) o para pacientes que se considera que tienen un alto riesgo de aspiración (p. ej., cirugía, inestabilidad
hemodinámica). Recomendamos la generación de más pruebas a través de la realización de futuros ensayos
controlados aleatorios dirigidos a grupos de pacientes de mayor riesgo, como la población quirúrgica o aquellos en
estado de shock, para determinar el umbral y la frecuencia con que se deben monitorear los GRV.

7. Sugerimos el uso de agentes procinéticos en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico e
intolerancia alimentaria (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación : La intolerancia a la alimentación se define como vómitos, aspiración de contenido gástrico o valores
altos de VGS. Por múltiples razones, la intolerancia alimentaria comúnmente se desarrolla en pacientes críticamente
enfermos. Los pacientes con gastroparesia o diabetes preexistente o aquellos que están recibiendo sedantes y
vasopresores están en riesgo. Los agentes procinéticos, que incluyen metoclopramida, domperidona y eritromicina,
se usan con frecuencia en la UCI. Cada uno de estos agentes tiene diferentes propiedades farmacodinámicas y
farmacocinéticas; sin embargo, estos agentes pueden estar asociados con la prolongación del intervalo QT y
arritmias ventriculares. Un gran estudio de casos y controles en pacientes que no estaban en la UCI mostró un
aumento de tres veces en el riesgo de muerte súbita cardíaca con el uso de domperidona a dosis> 30 mg / día ( 604
). Otro estudio de cohortes retrospectivo mostró que el uso ambulatorio de eritromicina está asociado con un
aumento del doble en el riesgo de muerte súbita cardíaca, especialmente si se usa concomitantemente con otros
inhibidores del CYP3A ( 605 ). El impacto sobre las arritmias ventriculares en pacientes de la UCI es menos claro.

Una revisión sistemática reciente y un metanálisis incluyeron 13 ECA que reclutaron a 1.341 pacientes críticamente
enfermos y mostraron que el uso de agente procinético se asoció con un menor riesgo de intolerancia alimentaria
(RR, 0,73, IC 95%, 0,55-0,97; evidencia de calidad moderada). Esto fue equivalente a una reducción del riesgo
absoluto del 17%. El uso de agentes procinéticos no aumentó significativamente la mortalidad (RR, 0.97, IC 95%,
0.81-1.1, evidencia de baja calidad); sin embargo, la incidencia de arritmias cardíacas mortales o no mortales no se
informó sistemáticamente en todos los estudios. No hubo un efecto significativo sobre el riesgo de neumonía o
vómitos. La mayoría de los ensayos examinaron el efecto de la metoclopramida o la eritromicina; el análisis de
subgrupos por clase de fármaco no tuvo el poder suficiente para detectar diferencias importantes en los subgrupos
( 606 ). Consideramos las consecuencias deseables (menor riesgo de intolerancia alimentaria) y la baja calidad de las
pruebas que no muestran diferencias en mortalidad o neumonía, y emitimos una recomendación débil para el uso de
agentes procinéticos (metoclopramida o eritromicina) para tratar la intolerancia alimentaria en pacientes con
sepsis. Se necesitan ensayos comparativos grandes y futuros para determinar la eficacia relativa y la seguridad de
diferentes agentes.

Se requiere controlar el intervalo QT con electrocardiogramas en serie cuando estos agentes se usan en la UCI,
especialmente si se usan concomitantemente con otros agentes que podrían prolongar el intervalo QT ( 607 ). La
necesidad de agentes procinéticos debe evaluarse diariamente, y deben suspenderse cuando no esté clínicamente
indicado.

8. Sugerimos la colocación de tubos de alimentación pospilóricos en pacientes críticamente enfermos con

sepsis o shock séptico con intolerancia alimentaria o que se considera que tienen un alto riesgo de aspiración
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación: la intolerancia a la alimentación se define como vómitos, distensión abdominal o valores altos de GRS
que provocan la interrupción de la nutrición enteral. Los pacientes críticamente enfermos corren el riesgo de sufrir
gastroparesia e intolerancia alimentaria; la evidencia de un retraso en el vaciado gástrico se puede encontrar en
aproximadamente el 50% de los pacientes críticos ( 608 ). La proporción de pacientes que progresarán para
desarrollar síntomas clínicos es menos clara. La intolerancia a la alimentación puede provocar la interrupción del
soporte nutricional, el vómito, la aspiración de contenido gástrico o la neumonía ( 609 ). La fisiopatología no se
entiende completamente y es probable que sea multifactorial. La gastroparesia puede ser causada por agentes
farmacológicos que se usan con frecuencia en la UCI (p. Ej., Sedantes, opiáceos o NMBA), hipoperfusión gástrica en
el contexto de shock, hiperglucemia o uso de vasopresores ( 610-612 ).

Los tubos post-pilóricos tienen la ventaja teórica de mejorar la intolerancia alimentaria en pacientes con
gastroparesia, mejorando consecuentemente la administración de nutrición en el intestino. Los tubos de
alimentación pos-pilóricos, aunque son seguros, no siempre están disponibles, y requieren habilidades técnicas para
una inserción exitosa. La insuflación de aire gástrico y los agentes procinéticos son estrategias eficaces para
facilitar la inserción de tubos pospilóricos en pacientes críticos ( 613 ). La endoscopia y un dispositivo de imán
externo también se pueden utilizar para guiar la inserción del tubo pospilórico, pero no siempre están disponibles,
son caros y requieren un mayor nivel de experiencia.
Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorios para examinar el efecto de la
alimentación pospilórica (en comparación con la alimentación gástrica) en los resultados importantes para el
paciente. Identificamos 21 ECA elegibles que matricularon a 1,579 pacientes. La alimentación a través del tubo
pospilórico redujo el riesgo de neumonía en comparación con la alimentación por sonda gástrica (RR: 0,75; IC del
95%: 0,59-0,94; pruebas de baja calidad). Esto se traduce en una reducción absoluta del 2.5% (IC 95%, 0.6% -
4.1%) en el riesgo de neumonía. Sin embargo, no hubo un efecto significativo sobre el riesgo de muerte, aspiración o
vómitos (Contenido digital suplementario 16, http://links.lww.com/CCM/C337 ). Esto es consistente con los
resultados de metanálisis anteriores ( 614 , 615 ). Aunque el uso de tubos pospilóricos redujo el riesgo de neumonía,
la calidad de la evidencia fue baja, la magnitud del beneficio fue pequeña y hubo incertidumbre sobre el efecto en
otros resultados importantes para el paciente. Se carece de estudios de costo-efectividad que describan las
consecuencias económicas del uso de tubos de alimentación post-pilóricos. Por lo tanto, decidimos que el equilibrio
entre las consecuencias deseables y las indeseables no estaba claro en los pacientes de bajo riesgo; sin embargo, el
uso de tubos de alimentación pospilóricos puede estar justificado en pacientes con alto riesgo de aspiración (es
decir, pacientes con antecedentes de aspiración recurrente, gastroparesia grave, intolerancia alimentaria o
tratamiento médico refractario).

9. Recomendamos evitar el uso de selenio IV para tratar la sepsis y el shock séptico (recomendación fuerte,
calidad de evidencia moderada).

Justificación: Se administró selenio con la esperanza de que pudiera corregir la reducción conocida de la
concentración de selenio en pacientes con sepsis y proporcionar un efecto farmacológico a través de una defensa
antioxidante. Aunque algunos ECA están disponibles, la evidencia del uso de selenio IV no es convincente. Dos
metanálisis recientes sugieren, con hallazgos débiles, un beneficio potencial de los suplementos de selenio en la
sepsis ( 616 , 617 ). Sin embargo, un ECA grande reciente también examinó el efecto sobre las tasas de mortalidad (
618 ). La odds ratio combinada global (0,94; IC: 0,77-1,15) sugiere que no hay un impacto significativo en la
mortalidad con sepsis. Además, no se encontraron diferencias en los resultados secundarios del desarrollo de
neumonía nosocomial o LOS de UCI. Al actualizar nuestro metanálisis para incluir los resultados de este estudio
reciente, no hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (Contenido digital suplementario 17,
http://links.lww.com/CCM/C338).

10. Sugerimos que no se use arginina para tratar la sepsis y el shock séptico (recomendación débil, baja
calidad de la evidencia).

Justificación: la disponibilidad de arginina se reduce en la sepsis, lo que puede conducir a una síntesis reducida de
óxido nítrico, pérdida de la regulación microcirculatoria y una mayor producción de superóxido y peroxinitrito. Sin
embargo, la administración de suplementos de arginina podría provocar vasodilatación e hipotensión no deseadas (
619 , 620 ). Los ensayos en humanos de la suplementación con L-arginina generalmente han sido pequeños e
informaron efectos variables sobre la mortalidad ( 621-624 ). El único estudio en pacientes sépticos mostró mejor
supervivencia, pero tenía limitaciones en el diseño del estudio ( 623 ). Otros estudios sugirieron que no hay
beneficio o posible daño en el subgrupo de pacientes sépticos ( 621 , 624 , 625 ). Algunos autores encontraron una
mejoría en los resultados secundarios en pacientes sépticos, como la reducción de las complicaciones infecciosas) y
el LOS del hospital, pero la relevancia de estos hallazgos frente a un daño potencial no está clara.

11. Recomendamos evitar el uso de glutamina para tratar la sepsis y el shock séptico (recomendación fuerte,
calidad de evidencia moderada).

Justificación: los niveles de glutamina también se reducen durante una enfermedad crítica. La administración de
suplementos exógenos puede mejorar la atrofia y la permeabilidad de la mucosa intestinal, lo que posiblemente
conlleve una menor translocación bacteriana. Otros beneficios potenciales son la mejora de la función de las células
inmunes, la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias y niveles más altos de glutatión y capacidad
antioxidante ( 619 , 620 ). Sin embargo, la importancia clínica de estos hallazgos no está claramente establecida.
Aunque un metanálisis anterior mostró una reducción de la mortalidad ( 626 ), varios otros metanálisis no lo hicieron
( 627-630 ). Cuatro estudios recientes bien diseñados tampoco lograron mostrar un beneficio de mortalidad en los
análisis primarios, aunque ninguno se centró específicamente en pacientes sépticos. ( 631-634 ). Dos pequeños
estudios en pacientes sépticos no mostraron ningún beneficio en las tasas de mortalidad ( 635 , 636 ), pero
mostraron una reducción significativa en las complicaciones infecciosas ( 636 ) y una recuperación más rápida de la
disfunción orgánica.

12. No hacemos ninguna recomendación sobre el uso de carnitina para la sepsis y el shock séptico.

Justificación: la disrupción masiva en el metabolismo de la energía contribuye a la gravedad de la sepsis y a la falla

de los órganos terminales. La magnitud del cambio de energía y, posiblemente más importante, la adaptabilidad
metabólica del huésped al cambio en la demanda de energía, probablemente influya en la supervivencia del paciente.
La carnitina, fabricada endógenamente a partir de lisina y metionina, es necesaria para el transporte de ácidos
grasos de cadena larga a las mitocondrias y la generación de energía. Como tal, la utilización de carnitina es esencial
para permitir el cambio de glucosa a metabolismo de ácidos grasos de cadena larga durante la crisis energética de
la sepsis. Esta es la base de la lógica de emplear L-carnitina como un agente terapéutico en la sepsis. Un pequeño
ensayo aleatorizado en pacientes con sepsis informó una disminución de la mortalidad a los 28 días en pacientes con
shock séptico tratados con terapia IV L-carnitina dentro de las 24 horas del inicio del shock; sin embargo, la
prueba no tuvo el poder suficiente para detectar dicha diferencia ( 637 ). Ensayos más grandes y en curso deberían
proporcionar más evidencia de la utilidad de la administración de suplementos de carnitina.

U. ESTABLECIENDO OBJETIVOS DE CUIDADO

1. Recomendamos que los objetivos de atención y pronóstico se discutan con los pacientes y sus familias
(BPS).

2. Recomendamos que los objetivos de la atención se incorporen en el tratamiento y la planificación de la

atención al final de la vida, utilizando los principios de cuidados paliativos cuando corresponda (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).

3. Sugerimos que los objetivos de la atención se aborden tan pronto como sea posible, pero a más tardar
dentro de las 72 horas de la admisión a la UCI (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación : los pacientes con sepsis y falla múltiple del sistema orgánico tienen una tasa de mortalidad alta;
algunos no sobrevivirán o tendrán una mala calidad de vida. Aunque el resultado del tratamiento de cuidados
intensivos en pacientes críticamente enfermos puede ser difícil de pronosticar con precisión, es primordial
establecer objetivos de tratamiento de UCI realistas ( 638 ), especialmente porque las expectativas imprecisas
sobre el pronóstico son comunes entre los sustitutos ( 639 ). El tratamiento prolongado de vida prolongado no ICU
no beneficioso no es consistente con el establecimiento de objetivos de atención ( 640 , 641 ). Los modelos para
estructurar iniciativas para mejorar la atención en la UCI destacan la importancia de incorporar los objetivos de la
atención, junto con el pronóstico, en los planes de tratamiento ( 642 ). El uso de conferencias proactivas de
atención familiar para identificar directivas anticipadas y objetivos de tratamiento dentro de las 72 horas de la
admisión a la UCI ha demostrado promover la comunicación y el entendimiento entre la familia del paciente y el
equipo tratante; mejorar la satisfacción familiar; disminuir el estrés, la ansiedad y la depresión en los familiares
que sobreviven; facilitar la toma de decisiones al final de la vida; y acortar ICU LOS para los pacientes que mueren
en la UCI ( 643 , 644 ). Promover la toma de decisiones compartidas con pacientes y familias es beneficioso para
garantizar una atención adecuada en la UCI y evitar la atención inútil ( 641 , 645 , 646 ).

Los cuidados paliativos son cada vez más aceptados como un componente esencial de la atención integral para
pacientes críticos independientemente del diagnóstico o pronóstico ( 642 , 647 ). El uso de cuidados paliativos en la
UCI aumenta la capacidad de reconocer el dolor y la angustia; establecer los deseos, creencias y valores del
paciente y su impacto en la toma de decisiones; desarrollar estrategias de comunicación flexibles; realizar
reuniones familiares y establecer metas de cuidado; proporcionar apoyo familiar durante el proceso de muerte;
ayudar a resolver conflictos de equipo; y establecer metas razonables para soporte vital y reanimación ( 648 ).

Una revisión sistemática reciente del efecto de las intervenciones de cuidados paliativos y la planificación de la
atención avanzada en la UCI identificaron que, a pesar de la amplia variación en el tipo y la calidad del estudio entre
nueve ensayos controlados aleatorizados y 13 ensayos controlados no aleatorizados, los pacientes que recibieron
planificación de atención avanzada o intervenciones de cuidados paliativos. constantemente mostró un patrón hacia
la disminución de las admisiones a la UCI y la reducción de UCI LOS ( 649 ).

Sin embargo, la variación interhospitalaria significativa en las clasificaciones y la entrega de cuidados paliativos es
consistente con estudios previos que muestran variación en la intensidad de la atención al final de la vida ( 650 ). A
pesar de las diferencias en la ubicación geográfica, el sistema legal, la religión y la cultura, existe un consenso
profesional mundial para las prácticas clave al final de la vida en la UCI ( 651 ).

Promover la atención centrada en el paciente y la familia en la UCI ha surgido como una prioridad e incluye la
implementación de conferencias de atención temprana y repetida para reducir el estrés familiar y mejorar la
coherencia en la comunicación; abrir visitas flexibles; presencia familiar durante rondas clínicas, reanimación y
procedimientos invasivos; y atención al apoyo cultural y espiritual ( 652-655 ).