Biomecánica de Lesiones y Abuso Infantil

Palabras claves

Modelado, traumatismo craneal abusivo, fracturas, lesiones pediátricas, trauma infligido

Abstracto

El abuso infantil es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños pequeños
y bebés en los Estados Unidos. Los proveedores de atención médica, los servicios sociales y los
sistemas legales toman diariamente decisiones críticas con respecto a las lesiones y la
verosimilitud histórica. Los juicios de plausibilidad de la lesión se basan en medicina basada en
la evidencia, experiencias individualizadas y datos empíricos. Un mal resultado puede resultar si
se omite el abuso o se acusa a una familia inocente, por lo tanto, se requieren evaluaciones de
lesiones basadas en pruebas científicas. Aunque la investigación en biomecánica ha mejorado la
comprensión clínica de las lesiones en los niños, aún se necesita mucho trabajo para desarrollar
un enfoque más científico y riguroso para evaluar la causalidad de la lesión. Este artículo repasa
los problemas clave del abuso infantil y cómo la investigación de biomecánica lesional puede
ayudar a mejorar la precisión para diferenciar el abuso de los eventos accidentales. Se discuten
las investigaciones biomecánicas basadas en casos, sustituto humano y la investigación en
biomecánica de modelado por computadora aplicada a lesiones por abuso infantil. El objetivo
de este documento es proporcionar una visión general de los principales estudios de
investigación en lugar de artículos de revisión o comentario. También se revisan las limitaciones
y las futuras necesidades de investigación.

Contenido

 INTRODUCCIÓN
 LESIONES DE ABUSO INFANTIL E HISTORIAS COMUNES DE CASO FALSO
 HISTORIAS DE CASOS FALSOS EN ABUSO INFANTIL
 LESIONES POR ABUSO INFANTIL
 INVESTIGACIÓN BIOMECÁNICA Y ABUSO INFANTIL
 INVESTIGACIONES BIOMECÁNICAS BASADAS EN CASOS
 EXPERIMENTOS DE SUSTITUCIÓN HUMANA (DISPOSITIVO DE PRUEBA
ANTROPOMÓRFICO)
 MODELADO / SIMULACIÓN POR COMPUTADORA
 TEMAS ESPECIALES
 DESAFÍOS EN EL DESARROLLO DE CRITERIOS DE LESIÓN PARA NIÑOS
 LIMITACIONES ACTUALES EN LA INVESTIGACIÓN BIOMECÁNICA Y PROBLEMAS CLÍNICOS
CLAVE QUE SE ABORDARÁN
 TEMAS CONTROVERSIALES
 CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

En un instante, la ira de un cuidador y la pérdida de control pueden resultar en lesiones graves

y potencialmente mortales para un niño o bebé. De hecho, en los Estados Unidos, el abuso
infantil es la principal causa de muerte relacionada con el trauma en niños menores de 4 años;
aproximadamente 1200-5000 niños mueren cada año, y 150,000 sufren lesiones graves (1, 2).
Muchos de estos niños se presentan para recibir atención médica con señales de advertencia
tempranas de maltrato en las que no se diagnostican el abuso o no se reconoce el significado de
la lesión. Repita la lesión es muy probable, con 50% -80% de los casos de abuso fatal o casi fatal
con evidencia de lesiones anteriores (3-6). Esta oportunidad perdida de intervenir se debe, en
parte, a la falta de comprensión científica de las lesiones en el niño pequeño y el bebé. El campo
de la biomecánica de lesiones en pediatría es una parte integral de la solución para evaluar y
mejorar de forma adecuada los resultados de estos niños maltratados, un problema que
tradicionalmente se considera un problema social.

Cada año, en los Estados Unidos, más de 3 millones de niños son derivados a servicios sociales
para ser evaluados por posibles abusos y abandono, y aproximadamente 1 millón de estos casos
se corroboran (1). Muchas de estas derivaciones son por abuso físico y resultan de una decisión
de un proveedor de atención médica de que la lesión y su causa descrita son inconsistentes
entre sí. La mayoría de los historiales de lesiones son provistos por el cuidador porque el niño o
bebé puede ser demasiado joven, temeroso o herido para describir la causa. Debido a la escasez
de conocimiento científico sobre la biomecánica de los umbrales comunes de caídas y lesiones
en los niños pequeños, las evaluaciones de lesiones se basan en la experiencia actual en
medicina y clínica basada en la evidencia. Los datos empíricos de los estudios clínicos
proporcionan cierta objetividad, pero un mayor desarrollo de la ciencia de las lesiones en
pediatría puede ayudar a mejorar la precisión de las evaluaciones.

Las herramientas objetivas de evaluación de lesiones basadas en la ciencia podrían mejorar la

capacidad del clínico para diferenciar la causalidad de una lesión accidental de la abusiva. Esto
es importante porque las imprecisiones en la toma de decisiones pueden tener consecuencias
importantes, que incluyen (a) lesiones fatales o casi fatales en los niños donde se omite el abuso
y se coloca al niño nuevamente en el mismo entorno; (b) la subestimación de la violencia que
causa las lesiones en los casos de abuso, lo que lleva a una subestimación de la intervención
requerida para garantizar la seguridad del paciente; (c) derivación de familias inocentes a
servicios sociales para una investigación de abuso infantil; y (d) ramificaciones legales tales como
la pérdida de la custodia de los hijos, la pérdida del empleo y el encarcelamiento cuando se llega
a una conclusión inexacta del abuso. Además, muchos de estos casos se debaten en la arena
legal tanto en los tribunales civiles como penales. Las opiniones de expertos con respecto a
cómo ocurren las lesiones en los niños a veces están en conflicto directo. Estas opiniones
diferentes generan confusión y pueden dar lugar a acciones legales ilícitas. El desarrollo de
herramientas objetivas de evaluación de lesiones puede ayudar a resolver algunos de estos
conflictos. Dichas herramientas son alcanzables a través de colaboraciones entre medicina y
bioingeniería. Estas herramientas son necesarias para avanzar en los métodos actuales de
evaluación de lesiones con un impacto de gran alcance para las comunidades médica, social y
legal.

En esta revisión, ponemos a la vanguardia los desafíos en el diagnóstico de abuso infantil y

demostramos los métodos mediante los cuales la ingeniería biomecánica ha abordado, y puede
continuar abordando, este problema a menudo oculto, pero omnipresente. Esta revisión se
centra en las herramientas de bioingeniería actuales y en desarrollo que se utilizan para
investigar lesiones en niños y abuso infantil. Se incluye una discusión de los estudios de
investigación basados en casos, experimentales y computacionales destinados a definir mejor el
riesgo de lesión asociado con escenarios de lesiones accidentales y abusivas. También se
discuten temas polémicos, limitaciones importantes asociadas con las metodologías y
herramientas actuales, y las direcciones futuras.
LESIONES DE ABUSO INFANTIL E HISTORIAS COMUNES DE CASO FALSO

Para evaluar la plausibilidad de la lesión y la historia, una comprensión científica del mecanismo
y potencial de la lesión podría ser beneficiosa. Específicamente, se puede hacer una
determinación más precisa de la verosimilitud de la lesión y el historial cuando se evalúan
posibles casos de abuso infantil (a) entendiendo el potencial de lesión asociado con los eventos
comunes de lesión infantil y (b) entendiendo el mecanismo y la exposición requeridos para
producir ciertas lesiones.

HISTORIAS DE CASOS FALSOS EN EL ABUSO INFANTIL

Cuando un niño abusado es llevado a atención médica, el cuidador con más frecuencia cubre las
lesiones como de naturaleza accidental con la intención de engañar (7). Se proporciona una
historia que puede tener elementos de la verdad, pero la naturaleza y el alcance del trauma no
se revela. Las historias de casos falsos más comunes incluyen caídas de corta distancia, como
caerse del sofá o la cama, y escaleras caídas. Los estudios rigurosos de las caídas de corta
distancia en los niños pueden proporcionar información debido al hecho de que los niños a
menudo caen de distancias cortas a medida que avanzan en el desarrollo, aprenden a escalar,
saltar y jugar. En algunos casos, no se proporciona un historial de lesiones. Las técnicas y
enfoques biomecánicos pueden mejorar nuestra comprensión de las causas mecánicas de las
lesiones específicas, el potencial de lesiones de los eventos comúnmente descritos y las formas
en que los factores ambientales influyen en el riesgo de lesiones.

LESIONES POR ABUSO DE MENORES

Ciertas lesiones son relativamente comunes en casos de abuso infantil y controvertido en cuanto
a su causa mecanicista y, por lo tanto, requieren más análisis biomecánico (8-10). Tres de estas
lesiones incluyen hematomas subdurales, hemorragia retiniana y una fractura denominada
lesión metafisaria clásica (CML). Los hematomas subdurales y la hemorragia en las retinas son
hallazgos comunes en los bebés identificados como víctimas de traumatismo craneal abusivo.
La LMC ocurre con mayor frecuencia en el hueso en desarrollo de los bebés diagnosticados con
trauma abusivo y con frecuencia se identifica en casos fatales de abuso infantil (11-13). Siguen
existiendo preguntas críticas con respecto al grado y tipo de fuerza requerida para producir tales
lesiones. El conocimiento adicional es fundamental para comprender las características de la
exposición (fuerzas, aceleración, par, etc.) a las que ha estado sometido un niño. Esta
comprensión es crítica tanto para propósitos de diagnóstico como para diseñar planes de
intervención de seguridad para las familias donde el abuso ha sido comprobado. Comprender el
mecanismo requerido para producir ciertas lesiones puede hacer una determinación más
precisa de la plausibilidad de la lesión y la historia.

INVESTIGACIÓN BIOMECÁNICA Y ABUSO INFANTIL

La Investigación Biomecánica la utilización de las investigaciones basadas en casos

biomecánicos, maniquíes de la prueba antropomórficos como sustitutos humanos, y
simulaciones por ordenador ha ayudado a proporcionar una mejor comprensión de la lesión en
los niños y se discuten en las siguientes secciones (Figura 1). Estas metodologías de investigación
permiten avances en el campo de la ciencia de lesiones y pueden mejorar nuestra precisión para
diferenciar el abuso infantil de un trauma accidental. Los modelos animales y las pruebas de
tejido cadavérico también han contribuido a la comprensión de los mecanismos y umbrales de
lesiones, pero están fuera del alcance de esta revisión.
 Investigaciones biomecánicas basadas en casos

Las investigaciones biomecánicas basadas en casos implican llevar a cabo un examen objetivo
detallado y / o la reconstrucción de un evento productor de lesiones con el fin de la visualización
del evento y / o la determinación de medidas biomecánicas clave.

Visión de conjunto.

La visualización del evento ayuda a comprender el mecanismo de lesión, así como la exposición
de la víctima, incluyendo la dirección (es) de impacto y la (s) ubicación (es) de impacto. Visualizar
la dinámica de la causa declarada y asegurar que se correlaciona con las lesiones y / o puntos de
contacto presentes (por ejemplo, moretones) en el cuerpo es útil para determinar si una lesión
es compatible con una causa establecida. Se debe usar una historia detallada del evento cuando
sea testigo para reconstruir la secuencia del evento (s). El análisis de investigación también
puede incluir un análisis dinámico y / o cinético del evento, estimando fuerzas, momento,
velocidad de impacto, aceleración y energía para caracterizar la exposición de la víctima. Estas
medidas biomecánicas clave en algunos casos pueden correlacionarse con el potencial de causar
lesiones y pueden ser particularmente útiles cuando se comparan varios tipos de eventos
perjudiciales. Para determinar estas medidas, los detalles de la víctima (por ejemplo, masa,
posición inicial), el evento (por ejemplo, altura de caída) y la escena del evento (por ejemplo,
superficie de impacto) se deben obtener como parte de la investigación. La caracterización de
los eventos por sus medidas biomecánicas y sus lesiones correspondientes puede ser
potencialmente útil para determinar la compatibilidad entre una causa declarada y las lesiones
asociadas. Por ejemplo, los eventos de baja energía normalmente no serían compatibles con
lesiones graves que pongan en peligro la vida. Las medidas biomecánicas también pueden ser
útiles para categorizar diferentes tipos de eventos (por ejemplo, caídas de corta distancia, caídas
de escaleras) y su correlación con las lesiones resultantes.

Simulaciones de computadora

Investigación de
Investigaciones basadas en casos
biomecánica en Experimentos suplentes
abuso infantil

Modelos de tejido humano o animal

.

CONCLUSIONES

Las consecuencias de las evaluaciones de plausibilidad de lesiones inexactas son inaceptables.

El niño maltratado se queda atrás en un ambiente peligroso y potencialmente fatal cuando se
pasa por alto el diagnóstico de abuso o se subestima la importancia de la causalidad de la lesión.
El caso de una familia inocente investigada por abusar de su hijo puede ser igual de perjudicial.
Los casos en los que la conclusión es de culpabilidad pueden dar como resultado la pérdida
temporal o permanente de la custodia de su hijo o hijos; y en algunos casos, ocurre el
encarcelamiento injusto. Incluso en casos donde la conclusión es la inocencia, el daño a la unidad
familiar aún puede ocurrir.

Continuar mejorando la comprensión científica del tipo y la gravedad de la exposición requerida

para causar lesiones específicas en los niños puede mejorar la toma de decisiones médicas, la
efectividad de las intervenciones sociales y la exactitud de los procedimientos legales. Solo con
un esfuerzo conjunto de los campos de la medicina y la bioingeniería, se avanzará en el estado
del arte de la ciencia de las lesiones en los niños para permitir evaluaciones más precisas, lo que
a su vez dará mejores resultados para los niños maltratados y las familias inocentes.

La mayor promesa de obtener información sobre el riesgo de lesiones asociadas con eventos del
mundo real es mediante el uso de un abordaje médico y biomecánico que recurre al uso de
sustitutos humanos, modelos informáticos, investigación biomecánica basada en casos y
modelos de tejidos de cadáveres o animales. . Los avances tecnológicos que conducen a modelos
de predicción de lesiones más precisos y dispositivos capaces de obtener datos específicos del
paciente para las evaluaciones de casos tendrán un impacto significativo en la exactitud de
diferenciar las lesiones abusivas de las accidentales en niños pequeños en el futuro cercano.