HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: LILIA MARGARITA MAYHISTORIA

TUN. SEXO:CLÍNICA GENERAL
FEMENINO. EDAD: 35 AÑOS. OCUPACIÓN: ASISTENTE
EDUCATIVO. RELIGIÓN: CATÓLICA. ESTADO CIVIL: CASADA. ESCOLARIDAD: SECUNDARIA. ORIGINARIA:
IZAMAL YUCATAN. RESIDENCIA: CANCÚN QUINTANA ROO. DOMICILIO: REG 248 MZ 81 LT 1
INTERROGATORIO: DIRECTO. NSS: 82998140572F1982ORD. GRUPO Y RH: O+ CAMA: 337 SERVICIO:
MEDICINA INTERNA UNIDAD: HGZ #17.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

ABUELO MATERNO: Fallecido hace 30 años, desconoce si padecía de alguna patología en específico.
ABUELA MATERNO: Fallecido hace 32 años, desconoce si padecía de alguna patología en específico.
ABUELO PATERNO: Fallecido hace 15 años aproximadamente, se conocía como portador de
Diabetes Mellitus 2 desde los 30 años de edad, descontrolado. Paciente desconoce la terapéutica
empleada.
ABUELA PATERNO: Fallecido hace 17 años aproximadamente, a causa de cirrosis hepática (se
desconoce terapéutica empleada).
PADRE: Fallecido hace 20 años a causa de cirrosis hepática (se desconoce terapéutica empleada).
MADRE: Vivo actualmente de 59 años. Diabetes Mellitus tipo II controlado con uso de metformina
1-0-1.
2 HIJOS: Vivos uno de 13 años y otro de 12. Aparentemente sin ninguna patología asociada.
1 HIJA: Viva de 10 años. Aparentemente sana.
ESPOSO: Vivo actualmente de 40 años, portador de HTA desde hace 5 años, menciona paciente que
su esposo se trata con uso de Losartán 1-0-0.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

VIVIENDA: Casa propia, material de concreto, piso de azulejo, la casa cuenta con 3 habitaciones,
cada habitación tiene sus propias ventana con miriñaque, cuenta con 3 baños y cuenta con todos
los servicios públicos (agua, gas, electricidad y drenaje), no tiene ninguna animal en casa, además
menciona paciente que en la casa viven 5 personas.
ALIMENTACIÓN: Realiza 2 comidas en todo el día (Almuerzo y cena), refiere paciente que el
consumo de alimentos es pobre en calidad, además refiere el consumo de estos alimentos durante
la semana: pollo 3/7, carne de res 1/7, frutas 7/7, verduras 7/7, consumo 2 litro de agua a día.
HIGIENE: baño 2 veces al día, se cepilla los dientes 2 veces al día, 3 cambios de ropa diarios.
TABAQUISMO: Negado.
ALCOHOLISMO: Negado.
TOXICOMANÍAS: Negado.
DEPORTE Y EJERCICIO: Paciente refiere no realizar ninguna actividad física.
INMUNIZACIÓN: La paciente refiere que cuenta con todo esquema de vacunación pero no
proporciona carnet de vacunación para verificar.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MANARCA: 13 años.
MENSTRUACIÓN: Irregular se acompaña con dolores tipo cólicos con duración de la menstruación
de 6 días aproximadamente, utiliza además aproximadamente 30 toallas sanitarias en los 6 días.
FUM: 07 de octubre de 2017.
VSA: Inicio de vida sexual a los 17 años. Menciona paciente no haber utilizado ningún método
anticonceptivo.
FUP: 24 de Febrero de 2007.
GESTAS: 3 gestas por vía vaginal, sin complicaciones
LACTANCIA: Menciona paciente haber alimentado a sus 3 hijos con leche materna (pecho).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

HAS con 10 años de evolución en tratamiento con Losartán 1-0-0 hrs.
ENFERMEDADES CONGENITAS: Niega malformaciones
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Negadas
QUIRÚRGICOS: Exceresis de quistes de ováricos a los 13 años en IMSS, liptotripsia extracorpórea
hace un año en medio privado.
TRAUMATICOS: Refiere haber sido embestida a los 5 años por un camión de carga, sin haber sufrido
ninguna fractura, sólo escoriaciones.
HOSPITALIZACIONES: Positiva. 4 hospitalizaciones por el mismo cuadro secundario a litiasis
ALERGIAS: Niega alergias.
TRANSFUCIONES: Niega transfusiones.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia padecimiento actual el día 20 de octubre de 2017 a las 14:20pm con dolor en fosa renal que
se irradia a fosa iliaca derecha con escala de EVA para el dolor 10/10, agregándose así al cuadro
vómito de contenido gastrobiliar en 4 ocasiones y fiebre en una ocasión cuantificada en casa a 39°C
a la cual sede en casa con consumo de paracetamol 500mg y medidas antitérmicas (paños de agua
fría). Además refiere hematuria y disuria. Por lo cual decide acudir al servicio de urgencias el mismo
día (20 de octubre de 2017).Se solicita EGO el cual resulta patológico. Menciona paciente estar
tratada con quinolona por infección de vías urinarias. En urgencias se le administra Metoclopramida
10 mg Vía oral y Ciprofloxacino 1gr cada 12 horas y analgésicos la cual a su vez muestra mejoría y
pasa al servicio de medicina interna. Ya en servicio de medicina interna el día 21 de octubre de
2017, se agrega cefalea de carácter punzante por lo cual enfermería toma TA y ésta a su vez arroja
un valor de 180/90mmHg por lo que se decide cambiar el consumo de Losartán por Nifedipino 1-0-
0. Por lo cual se solicita interconsulta a Urología para descartar litiasis renal. El día 22 de octubre de
2017 urología solicita USG en el cual se observa la presencia de un Lito de aproximadamente 1cm.
Del 23 de octubre de 2017 al 27 del mismo mes, paciente sigue asintomático con mejoría. Al día de
hoy 27 de octubre de 2017 la paciente refiere ya no tener dolor en fosa renal, sin presencia de
cefalea, ni fiebre y tampoco vómito.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

NEUROLÓGICO: Orientado en sus tres esferas, cooperadora, con una escala de Glasgow de 15
puntos.
ENDÓCRINO: sin polidipsia ni polifagia, sin presencia de bocio, no presenta polifagia, sin cambios en
el peso.
RESPIRATORIO: Sin tos ni expectoraciones, no disnea, no hemoptisis, no cianosis, sin sibilancias o
estertores audibles.
CARDIOVASCULAR: no presenta dolor precordial ni palpitaciones, niega disnea en reposo o al
esfuerzo, niega edema.
DIGESTIVO: Niega disfagia, niega náuseas y vómito, niega dispepsia, niega acidez, regurgitación y
diarrea.
GENITOURINARIO: no poliuria, no polaquiuria, no disuria, no hematuria, no nicturia.
MUSCULOESQUELÉTICO: No artralgias, no edema de miembros inferiores, ligera palidez de
tegumentos, niega calor, niega rubor.

SINTOMAS GENERALES:
Los comentados anteriormente.

EXPLORACION FÍSICA

PESO: 55Kg
ESTATURA: 160cm
IMC: 21.48
FC: 86 Latidos por minuto
FR: 18 Respiraciones por minuto
TA: 120/80 mmHg
TEMPERATURA: 36.5°
SatO2: 99%

INSPECCION GENERAL.: Encuentro femenino de 35 años con edad aparente de acuerdo a la

cronológica, de constitución media, integro, somatotipo mesomorfico, orientada en sus tres esferas,
Glasgow 15/15, adecuada coloración de tegumentos, mucosas hidratadas, pizas dentales
incompletas, sin presencia de ulcera en miembros superiores e inferiores, llenado capilar en 2
segundos, arcos de movilidad conservados, fuerza muscular 5/5 de acuerdo a la escala de Daniels.

CRANEO: Normocéfalo, correcta relación cráneo-cuerpo con adecuada forma y volumen, con
adecuada implantación de cabello, sin hundimientos ni tumoraciones, pabellón auricular normal,
pupilas isocóricas normorrefléxicas.
CUELLO: Cilíndrico, tráquea centrada desplazable, no se observa ni se palpa bocio, no
adenomegalias y no se observan datos de ingurgitación yugular y pulsos carotideos normales.

TÓRAX: Tórax simétrico, normolíneo, con movimientos de amplexión y amplexación conservada,

campos pulmonares bien ventilados sin agregados.

ABDOMEN: Abdomen blando, depresible, peristalsis 5 por minuto, sin visceromegalias, Timpánico
a la percusión, sin datos de irritación peritoneal (Mc Burney, Murphy y Giordano negativo).

EXTREMIDADES: íntegras, simétricas, sin presenta de equimosis y petequias en ambos miembros,

con fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels, rots ++/+++, llenado capilar de 2 segundos, pulsos
distales normales.

ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

EGO (EXAMEN GENERAL DE ORINA) DEL 20/10/2017: Bacterias +++, leucocitos 25 por campo,
nitritos +, eritrocitos 20 por campo y células epiteliales +++.

LABS Y GABINETE DEL 20/10/2017: Hemoglobina 13.2 Hematocrito 39.6, leucos 20000 PMN 85%,
Plaquetas 230000, Sodio 136, Potasio 3.5, Cloro 102

LABS Y GABINETE DEL 24/10/2017: Glucosa 87 mg/dl, Urea 19 mg/dl, Creatinina 0.8 mg/dl, Amilasa
363 UI/L, Fosfatasa alcalina 92 UI/L, calcio 8.2 mg/dl, Fósforo 3.9 mg/dl, cloro 106 mmol/L, Potasio
3.5 mmol/L, Sodio 135 mmol/L, Magnesio 1.7 mg/dl, Ácido úrico 4.0 mg/dL

LABS Y GABINETE DEL 24/10/2017: Eritrocitos 3.99, hemoglobina 11.30, hematocrito 34.9%, VCM
87.5, HCM 28.3, plaquetas 261, leucocitos 6.0, monocitos 12.60% Tiempo de protrombina 11.6, INR
0.97, tiempo parcial de tromboplastina 27.2, fibrinógeno 816.0

USG RENAL Y PELVICO 24/10/2017: Ambos riñones de contornos lobulados, ecogenicidad

disminuida con incremento en su relación corticomedular con evidente dilatación leve a moderada
del sistema pielocalicial. A expensas de imágenes ecogenicas de 83cm colector inferior y uno más
en unión pieloureteral derecho de 96cm, pirámides prominentes bilateral. El riñon derecho mide
124 por 62 por 66 mm. Riñón izquierdo de 104 por 52 por 57 mm. Observándose algunas imágenes
ecogenicas de 86, 90, 75 y 64cm no obstructivas en este momento, distribuidas en colectores
superior e inferior. Útero en AV de 88 por 52mm. Muestra imagen hipoecoica en relación a miomas
en pared anterior de 27mm, pared posterior de 23mm y en fondo 20mm, eco medio central de 3m,
ovario derecho mide 31 por 18 por 25 VOL de 74cc, ovario izquierdo mide 51 por 34 por 37mm. VOL
de 34.7cc. Muestra imagen quística simple de 39mm. Los hallazgos al momento de estudio muestran
evidencia de proceso inflamatorio renal agudo, litiasis renal bilateral y renoureteral derecho,
miomatosis uterina y quiste simple de ovario izquierdo.
TAC DE ANDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA 25/10/2017: Los blandos subcutáneos de la pared
abdominal no muestran alteraciones de volumen ni de densidad. Las estructuras óseas exploradas
no muestran lesiones blásticas ni líticas, así como tampoco soluciones de continuidad de sus
superficies. El riñon derecho con situación habitual de contornos lobulados, con dilatación de
sistema pielocalicial y parénquima adelgazado en colector inferior, imagen redonda, hiperdensa de
524 UH de 6.7mm, dilatación del tercio proximal ureteral de hasta 15.3mm, secundario a imagen
hiperdensa de 1076UH y 10.9mm. Se observa adecuada fase nefrográfica, sin eliminación del medio
de contraste a través de uretero. Riñón izquierdo se observa en forma, tamaño y situación normal,
siendo el realce parenquimatoso y la excreción del material de contraste por los sistemas colectores,
pelvis y uréteres adecuados. Higado de forma, tamaño y situación normal. La vesícula biliar no
distendida. El páncreas es de forma, tamaño, situación y densidad normal. El bazo es de forma
normal y densidad homogénea. Los grandes vasos sin alteraciones. El colon es de aspecto normal
con material de residuo y gas en su interior. No se observaron adenomegalias intraabdomnales y
retroperitoneales. En conclusión se observa uropatía obstructiva derecha secundaria a litiasis
ureteral en tercio proximal.

LABS Y GABINETE DEL 26/10/2017: EGO color amarillo, aspecto claro, densidad 1012, ph 6.00,
bacterias escasas, leucos 2-4 por campo

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Pielonefritis secundaria a uropatía obstructiva con presencia de litos

renales bilateral.

DIAGNÓSTICOS PREVIOS
 Litiasis renal
 Pielonefritis
 Miomatosis uterina

PRONOSTICO
Reservado a la evolución del paciente.

TERAPEÚTICA:
DIETA Y SOLUCIONES:
 Dieta blanda sin irritantes gástricos.
 Sol Salina al 0.9% 100cc para 24hrs.

MEDICAMENTOS:
 Ciprofloxacino 400mg IV cada 12hrs.
 Metamizol 1gr IV cada 8hrs
 Omeprazol 40mg IV cada 24hrs.
 Nifedipino 30mg una tableta cada 24hrs.
 Ondasetron 4mg IV cada 8hrs en caso de nausea y vómito.
MEDIDAS GENERALES:
 CGE (Cuidados Generales de Enfermería) y SVPT (Signos Vitales Por Turno).
 Cama con barandales en alto y semifowler.

ELABORÓ: DOMINGUEZ LEYVA JORGE MIGUEL

ANÁLISIS: La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación

microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se denomina
pielonefritis si afecta al riñón y la pelvis renal, cistitis si implica a la vejiga, uretritis si afecta a la
uretra y prostatitis si la infección se localiza en la próstata. Son más frecuentes en el sexo femenino,
hasta un 50 % de las mujeres puede presentar una ITU a lo largo de su vida, lo que se relaciona con
la actividad sexual, los embarazos y la edad. De acuerdo con la guía de Práctica Clínica la pielonefritis
aguda se clasifica como no complicada cuando la infección es causada por un patógeno típico en
personas inmunocompetentes con anatomía y función renal normal. En cambio, se habla de
Pielonefritis Aguda complicada si existen factores que incrementen la susceptibilidad o disminuyan
la respuesta a la infección en la Pielonefritis aguda complicada, como anomalías anatómicas, litiasis
renal o mujeres embarazadas. La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos,
fiebre >38°, dolor lumbar, náusea y vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como
percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas. La paciente de este caso en cuando a su
padecimiento actual presentó nausea y vomito en 4 ocasiones la cual a su vez se acompañó de fiebre
cuantificada a 39°C y dolor en fosa renal. Clínicamente la paciente hasta este momento presenta
datos de litiasis renal. Sin embrago, refiere que anteriormente ha presentado infecciones de vías
urinarias la cual no se había tratado. Una de las consideraciones básicas a tener presente es
determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas
que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Menciona la guía de práctica clínica que en las mujeres
con síntomas de infección urinaria aguda, por lo demás sanas, que acuden a revisión médica, la
probabilidad preprueba de bacteriuria se estima en 50 a 80%. En caso de presencia de disuria y
polaquiuria, la probabilidad de infección del tracto urinario aumenta a 90%. La presencia de dolor
lumbar, hiperestesia en el ángulo costovertebral, náusea, vómito o fiebre (>38°C) incrementa la
probabilidad de Pielonefritis aguda. Menciona la guía de práctica clínica que es útil realizar una USG
para descartar la presencia de obstrucción urinaria. La TAC tiene muy buenas sensibilidad y
especificidad para descartar la presencia de una uropatia obstructiva. Por la clínica y los
antecedentes personales patológicos de la paciente y no patológicos en cuanto a la alimentación e
higiene, la paciente concuerda con los datos clínicos e imagenologicos de pielonefritis aguda
complicada a secundaria a uropatia obstructiva.

REFERENCIA: Diagnóstico y Tratamiento de Pielonefritis Aguda, México: Secretaria de Salud, 2009.

Longo, D. L. (2012). Harrison: principios de medicina interna 18a. McGraw Hill Mexico.