Enfoque clínico en el manejo de diabetes mellitus

 Temas a tratar
 No farmacológico:
- Actividad física
- Alimentación
 Farmacológico:
- Hipoglicemiantes orales
- Insulina

Introducción

La DM corresponde a un conjunto de enfermedades metabólicas de diversa etiología, en el que el estado

de hiperglicemia mantenida en el tiempo genera complicaciones micro y macrovasculares.
Actualmente, es considerada una epidemia mundial por lo que su manejo abarca distintos ámbitos de
acción.

Manejo no farmacológico

Manejo de diabetes mellitus

El manejo puede ser no farmacológico y farmacológico. Estos contienen a los 4 pilares fundamentales.

 No farmacológico:
- Cambios de los estilos de vida
 Actividad física
 Alimentación saludable
 Farmacológico:
- Hipoglicemiantes orales
- Insulinas
El manejo de la diabetes debe ser proporcionado por un equipo multidisciplinario. La idea es que cada
profesional pueda reforzar todas las partes del tratamiento. Todos los integrantes del equipo médico
deben preguntar acerca de las aristas que manejan los otros profesionales para saber si todos trabajan
como corresponde.
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El paciente debe tener un rol activo en cuanto a conocer la enfermedad y para llevar un buen tratamiento.
Por esta razón se hace mucho hincapié en el automonitoreo (ya sea con máquina de hemoglucotest o
bomba de insulina).

 Actividad física

Existe evidencia que la disminución del exceso de peso (7%) en DM1 y DM2 lleva a una mejoría
del estado metabólico. Una disminución del 5% ya genera cambios a nivel del endotelio, disminución de
la presión arterial, mejoría en el control glicémico y de los parámetros cardiovasculares.
No siempre el fenotipo del paciente con DM1 es delgado. Por lo tanto, ellos tienen los mismos riesgos
cardiovasculares que los pacientes con DM2.
Si bien los requerimientos calóricos deben ser ajustados a cada individuo, en obesos se
recomienda realizar una reducción entre 500-700 cal/día o mantener valores de 1200 a 1500
(mujer) y 1500 a 1800 cal/día (hombre).

Ejemplo: Un sujeto que pesa 70kg con sobrepeso (que debiese pesar 60kg). Si se calcula la cantidad de
calorías usando una actividad física de 20, se obtienen 1400cal. En ese caso no se puede hacer una
restricción muy importante de calorías.
Si el paciente tiene más exceso de peso, por ejemplo, 80kg y no realiza actividad física. Se multiplica
80x20, da 1600cal. Si el sujeto es mujer, se pueden restringir 500cal. Quedaría entonces 1300kcal.

Una forma fácil de restringir calorías es considerar el volumen total del individuo y las calorías
día que necesita el paciente. Luego de eso, se puede restringir entre 500-1000 calorías al día.

Siempre se debe tener en cuenta, que el organismo funciona con requerimientos calóricos de 1200
calorías y más. Por lo tanto, no se puede hacer una restricción mayor a 1200 calorías.

 Niños y adolescentes

La actividad física en este grupo etario, según la recomendación de la guía, debe ser moderada a intensa
(aeróbico y anaeróbico), por lo menos 3 veces por semana, con una duración de 60min/día. El grado de
intensidad de la actividad física va a estar asociado a la frecuencia cardíaca. Por esta razón, siempre es
regla pedir, tanto en niños como en adultos, un electrocardiograma de base antes de enviarlo a
realizar actividad física. En pacientes con mayor riesgo cardiovascular, lo recomendable es
realizar un test de esfuerzo.

Lo ideal es que la prescripción de actividad física sea realizada por un profesor de educación física que
tenga cierta especialización en paciente crónico o kinesiólogo. Es así como el programa crónico a nivel de
APS cuenta con programas de actividad física para el paciente crónico (distintos a los programas de los
pacientes obesos sin enfermedad crónica).

 Adultos
La actividad física va de moderada a intensa, a lo menos 3 días por semana (alternados) o 150 minutos
por semana (mínimo), con intervalos de descanso cada 30 minutos.
Cualquier persona que realice menos de 150 minutos por semana es considerada sedentaria. La actividad
física debe realizarse independientemente del tipo de trabajo que realiza un individuo.
La idea es alternar el ejercicio entre aeróbico y anaeróbico.

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En pacientes diabéticos con sospecha de neuropatía diabética lo ideal es que tengan una evaluación antes
con el fisiatra para que dé el pase a la actividad física (debido a que tienen alterada la sensibilidad).

 Adulto mayor
Se recomienda ejercicio 2 a 3 veces por semana basados en entrenamiento de fuerza muscular,
flexibilidad y equilibrio (yoga y Tai Chi).

Alimentación saludable

El paciente debe ser supervisado con controles de nutricionista, más allá de lo que él relate en la consulta
médica acerca de sus propios hábitos alimenticios. Lo recomendable es que este control sea 1 vez al año,
idealmente más veces por año. De este modo se detectan falencias en el manejo que se pueden corregir.
De esta manera se puede lograr un mejor control metabólico.
Pacientes que realizan cambios de estilo de vida pueden llegar a disminuir su hemoglobina glicosilada en
1% (que no es menor).
Adicionalmente es importante pesquisar las alteraciones mentales que pueda experimentar el paciente
para derivar a salud mental. También se debe evaluar con la asistente social si el paciente se encuentra en
riesgo social.

Manejo nutricional en DM

Recomendaciones ADA 2017.

Individualizado, prescrito por un especialista (disminución de HbA1c de un 0,3-1% en DM1 y 0,5 a

2% en DM2). Pacientes añosos requerirán menos aporte calórico, otros con enfermedad renal tendrán
restricción proteica, etc. La dieta debe ajustarse a la realidad del paciente, en su dimensión biológica y
socioeconómica.
Existe evidencia que la alimentación saludable (racionada) además de controlar la glicemia, promueve el
control de peso, HTA, hipercolesterolemia y retrasa o previene las complicaciones asociadas a la DM.
Reducir solo lo estrictamente necesario, evaluando condiciones socio-culturales (mantener el placer de
comer).
Establecer patrones de alimentación saludable que puedan ser elaborados por el propio paciente
supervisados por el profesional de salud.
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La dieta mediterránea ha demostrado beneficios en pacientes con DM2 en disminuir el riesgo
cardiovascular.

Ingesta de macronutrientes
 Hidratos de carbono (50-60%)
Se debe promover el consumo de hidrato de carbono complejo (legumbres), verduras y frutas.
Los diabéticos que utilizan esquema de insulina prandial (flexible), deben consumir HC en estos horarios
(educación en conteo de HC) y en caso de mantener una dosis fija de insulina (la distribución de HC debe
ser constante).
Precaución consumo de edulcorantes no calóricos (dosis diaria recomendada). Algunos
edulcorantes tienen riesgo de cáncer y además en algunos casos, elevar la glicemia (todos los
edulcorantes antes de su comercialización han sido probados en población normal, no diabética). No es
recomendable indicar productos light.

 Proteínas (15-20%) o 1-1,5 g/kg/peso (peso normal, no ajustado)

Debe ser individualizada. En caso de falla renal avanzada se recomienda 0,8g/kg/día. Mayor disminución
no demuestra beneficio cardiovascular.

 Lípidos (20-30% cal/día)

La importancia radica no en la cantidad sino en la calidad de grasa consumida. Es así, que la dieta
mediterránea basada en el consumo de ácidos grasos monoinsaturados (w3 que se encuentra en
pescados de aguas profundas, como el salmón), mejora el control glicémico y lipídico, y previene
enfermedad cardiovascular. Los suplementos con omega 3 no demuestran este beneficio.

Macronutrientes y suplementos

No existe evidencia que el uso de algunas plantas medicinales (canela) o el uso de suplementos con
vitamina C, D y E ayuden a un buen control glicémico (aunque si ayudan en otras cosas). Se recomienda
monitoreo rutinario de B12 a pacientes con DM2, usuarios de metformina (anemia y neuropatía).

*Para medir B12 se debe solicitar un examen particular puesto que no tiene cobertura Fonasa. Por esta
razón se suplementa de manera empírica, sobre todo en pacientes añosos. Los niveles de B12 se deben
pedir de todas maneras en pacientes alcohólicos.

 Hipoglicemiantes orales

Elección del hipoglicemiante oral

 Retrase el curso de la enfermedad
 Reduzca complicaciones micro y macrovasculares
 Seguro y tolerable por el paciente
 Fácil acceso y manejo
 Otorgue seguridad cardiovascular

Evolución natural de la DM

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Mecanismos fisiopatológicos en DM2

Deterioro del efecto

incretínico
DPP4
Disminución
Insulinoresistencia
secreción insulina
Biguanidas
Sulfonilureas

Aumento Diabetes Aumento secreción

gluconeogénesis
hepática mellitus glucagón
GLP1
Biguanidas 2

Clasificación del tratamiento farmacológico

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 Insulinosensibilizadores Insulinosecretores Efecto Incretina Otros

Biguanidas Sulfunilureas Agonita GLP1 Inhibidores-

Tiazolidinedionas Meglitidinas Inhibidores DPP4 alfaglucosidasa SLGT2

Insulinosensibilizadores

Metformina
 Biguanida que actúa a nivel hepático, inhibiendo la producción de glucosa hepática
(neoglucogénesis) y disminuyendo la resistencia hepática, por medio de la activación de
proteinquinasa (AMPc).
 Es el hipoglicemiante oral de elección para inicio de terapia en sujetos con diagnóstico reciente de
DM2 (monoterapia o en asociación)
 Reduce la HbA1c en 1,5-2% (glicemia 60 a 70mg/dL) mejora glicemia de ayuna y
postprandial.
 Absorción intestinal, excreción renal y vida media corta (4 a 8 horas). Por esta razón a veces es
necesario asociarlo a más de una dosis.
 Efectos extraglicémicos: reducción leve de LDL, triglicéridos y aumento de HDL
 Efectos adversos: gastrointestinales (nauseas, vómitos, distensión abdominal dependiendo de si
son recubiertos o no), disminución de B12 y acidosis láctica (raro, se da en pacientes que tienen
cetoacidosis diabética)
 Contraindicación: insuficiencia renal (VGF<30 según la guía, según la Dra., bajo 40), bajo peso
(aunque es relativo. Se dice que se puede eliminar hasta el 10% del exceso de peso). La baja de
peso puede estar asociada los efectos gastrointestinales.
 Suspender 48hrs en hospitalizados (con contraste puede producir mayor falla renal y
cirugía)
 Presentaciones 500, 850, 1000mg y de liberación prolongada 750 y 1000Lp (promueve un efecto
más basal).
 Inicio con dosis baja (nocturna), independientemente de la dosis.
 Dosis máxima 2500mg/día
 Bajo costo
 Bajo riesgo de hipoglicemia
 Nombres comerciales: Glafornil, Glucophage, Hipoglucin, Glicenex 500.
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Tiazolidinediona (glitazonas)
 Actúan a nivel del musculo y tejido adiposo aumentando la utilización de glucosa y disminuyendo
su producción (acción PPAR-receptores activados de proliferación de los peroxisomas- gama y
alfa)
 Metabolismo hepático, excreción biliar
 Efecto hipoglicemiante (ayuna), diminución de HbA1c 0,5 a 1%, más beneficio en paciente
con sobrepeso y obeso
 Alto costo
 Actualmente en uso Pioglitazona, no se recomienda uso de Rosiglitazona (RAM CV)
 Pioglitazona (ppγ): Control de glicemia de ayuna, efecto hipoglicemiante con disminución de TG
y aumento de HDL
Efectos adversos: Aumento de peso (edema por retención hídrica, redistribución de grasa
abdominal a tejido subcutáneo), insuficiencia cardíaca (asociado a insulina), osteopenia (cuando
se asocia a sulfonilurea), hipoglicemia, falla hepática y cáncer vesical. Por lo mismo no se usa
mucho.
Contraindicaciones:
- DM1
- ICC (insuficiencia cardíaca congestiva) CF (capacidad funcional) III y IV
- Enfermedad hepática activa (excepto NASH-esteatosis hepática no alcohólica-)
- Embarazo y lactancia

Insulinosecretores

Sulfonilureas
 Actúan estimulando la secreción de insulina por medio de la célula β pancreática, con una acción
inmediata (liberación de gránulos preformados) y tardía (de novo)
 Su efecto persiste lo que dura su unión al receptor (independiente ATP). Tiene efecto dosis
dependiente. Hay que tener cuidado al dejar las dosis, dependiendo del tipo de sulfonilurea. La
más conocida es la glibenclamida.

*Actualmente ya no se usa la clorpropamida por el riesgo de hipoglicemia.

APRENDER COLUMNA DESTACADA y excreción.
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  Glimepirida es un excelente medicamento para bajar la glicemia, y está indicado en MODY. Tienen
menos riesgo de hipoglicemia, pero es caro.
 Efecto hipoglicemiante (ayuda y postprandial), disminuye la hemoglobina glicosilada 1,5-
2% (disminuyendo la glicemia 60-70mg/dL).
 Efecto neutro en presión arterial y lípidos
 Bajo costo, amplia disponibilidad
 Se recomienda su inicio a bajas dosis fraccionada con las comidas (30 minutos previos)
 RAM: Hipoglicemias (60% menores y 2-3,5% severa) que puede durar hasta 72hrs después de la
administración el efecto neuroglucopenico, mayor riesgo en ancianos, disminución de la ingesta,
insuficiencia renal y hepática, fármacos y alcohol que interfieren en su metabolismo y eliminación
(se puede asociar a insulina pero es manejo de especialista). Además puede haber alteraciones
gastrointestinales, rush alérgico, alteración de pruebas hepáticas, trombocitopenia
(clorpropamida), pancitopenia, secreción inadecuada de ADH.
 Aumento de peso
 Efecto deletéreo CV, agotamiento célula beta.
 Contraindicaciones: IRC, DHC, alergia. Precaución en situaciones de riesgo de hipoglicemia
(ancianos). También es pacientes que han tenido un infarto recientemente.
 Formas de presentación: 2,5mg-5mg. La dosis máxima a la que se puede llegar es 20mg

Efecto incretina

 Las Incretinas (GLP1-GLP2) son hormonas peptídicas gastrointestinales con múltiples

funciones en el control glicémico y otros efectos adicionales
 Son secretagogos de insulina, glucosa dependiente (actúan solo frente a hiperglicemia)
 Es un medicamento “inteligente”
GLP1
 Efecto incretinomimético, es decir, aumenta la secreción de insulina, suprime la secreción
inadecuada de glucagón postprandial, retrasa el vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta.
Efecto positivo en la baja de peso.
 Liraglutide: Subcutánea (1 vez al día)
- Efecto hipoglicemiante HbA1c 1% (disminuye 30mg/dL)
- Bajo riesgo de hipoglicemia (SU)
- Baja de peso significativa (1,5-4kg)
- RAM: GI (nauseas, vómitos, constipación y diarrea), sobre todo al inicio de la dosis
- Ideal: DM2 con sobrepeso que no responden a biterapia, sin falla renal (VFG>60ml/min)
- Problema: alto costo
- Nombres comerciales: Victoza, Lyxumia

Inhibidores DPP4 (gliptinas)

 Inhiben la acción de la enzima DPP4, aumentando indirectamente los niveles de GLP1 y GIP
 Reducción HbA1c 0,5-1%
 Se utiliza una vez al día
 Sin riesgo de hipoglicemia
 Neutro en peso
 Seguro perfil cardiovascular (se está pensando incluirla a nivel público)
 Buena tolerancia gástrica
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  Se puede usar en monoterapia o combinado
 Nombres comerciales: Galvus, Jalfra, Januvia, Onglyza, Trayenta

Lo ideal es administrar con la principal comida. La linagliptina se puede usar en pacientes con falla renal
y por lo mismo es una buena alternativa. En costos no es tan caro.

Inhibidores α-Glucosidasa
Se ocupan bastante poco. Están restringidos a cierta población diabética. Aquellos que presentan
hipoglicemias reactivas. Los hidratos de carbono se absorben más lentamente.
Ascarbosa
 Es un oligosacárido que inhibe la absorción de hidratos de carbono a nivel gastrointestinal
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  Eficacia modesta en A1c (0,5.1%). Tiene efecto en la glicemia postprandial
 Sin riesgo de hipoglicemia
 Efecto neutro en el peso
 Beneficios en prevención de progresión a DM2
 Debe administrarse por vía oral 3 veces al día con comidas. Es dosis dependiente, asociado
a las alteraciones gastrointestinales.
 RAM: efectos adversos gastrointestinales con mala tolerancia
 Contraindicaciones: falla hepática IRC (4 y 5), enfermedad gastrointestinal
 Nombres comerciales: Glucobay

Inhibidores SGLT2 (lo más nuevo)

Actúan inhibiendo al cotransportador de sodio-glucosa (ubicado en el túbulo proximal de la nefrona, que
soporta hasta 180mg de glucosa) encargado de reabsorber el 90% de la glucosa filtrada, lo que genera
una excreción de glucosa independiente de la acción de insulina.

 Dapaglifozina, canaglifozina
- Disminución de HbA1c 0,5-0,7% (mientras más alta sea la hemoglobina glicosilada, más es el
efecto en ella)
- Disminución de peso (2-3kg) PERO NO ESTA INDICADO PARA ESO
- Bajo peso hipoglicemia
- Efecto CV (disminución de la presión arterial)
- Contraindicaciones: insuficiencia renal (etapa IV-V), ITU a repetición
- RAM: ITU, micosis vaginal
- No están a nivel primario ni hospitalario. Si a nivel privado
- Más recomendado indicar en hombres que en mujeres (por el riesgo de ITU).
- Resumen: Son glucoréticos, con vía de excreción extrapancreática, da beneficios en peso,
presión arterial, microalbuminemia y sus riesgos son; infecciones urinarias y micosis.
- Nombres comerciales: Invokana, Forxiga. A veces se venden asociado a metformina (como
biterapia).

Efecto hipoglicemiante de los fármacos en DM

Drogas HbA1c
Sulfonilurea 1-2%
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Metformina 1-2%
Inhibidores Glucosidasa 0,5-0,8%
Glitinidas 0,5-1,5%
Glitazonas 0,5-1,4%
Análogos GLP1 0,5-1,0%
INH DPP4 0,5-0,8%
INH SGLT2 0,5-0,7%

Efecto hipoglicemiante en DM

Drogas
Cambio del estilo de vida 2%
Sulfonilurea 1-2%
Metformina 1-2%
Inhibidores Glucosidasa 0,5-0,8%
Glitidinas 0,5-1,5%
Glitazonas 0,5-1,4%
Analogos GLP1 0,5-1.0%
INH DPP4 0,5-0,8%
INH SGLT2 0,5-0,7%

¡APRENDERSE LAS TABLAS!

Conclusiones

Actualmente es variada la oferta de fármacos hipoglicemiantes para el manejo de diabetes. Su

prescripción debe ser individualizada considerando costos y accesibilidad.
El objetivo principal será el control glicémico, ya que es permitirá prevenir las complicaciones micro y
macrovasculares.

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  Manejo clínico
Algoritmo 2: conducta terapéutica en personas con diabetes tipo 2 (APRENDER)

Si se va a comenzar insulina, se debe suspender Sulfonilureas.

Paciente clínicamente inestable: Hemoglobina glicosilada sobre 10%. En ellos se parte el tratamiento con
insulina, pero pueden volver a tratamiento con hipoglicemiantes orales.

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*Sulfonilureas con insulina nocturna no se asocian debido al riesgo de hipoglicemia (por la suma de sus
efectos).

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