PROGRAM STUDI DILPOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Ruang 23 Empati Tanggal Dirawat : 24 Desember 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Nn. M Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2017/09.00
Umur : 29 th RM No. : 1137xxx
Alamat : Kesamben
Pekerjaan : Wiraswasta
Informan : Pasien dan anak

II. ALASAN MASUK

 Data primer : Pasien mengatakan dibawa ke RS karena dia stres, suka
cengengesan, tingkah laku masih seperti anak kecil, pasien
mengatakan bahwa ditinggal calon suaminya selingkuh dengan
perempuan lain.
 Data sekunder : Ibu mengatakan pasien dibawa ke RS karena sering marah-marah,
gelisah, melempar dan membanting benda yang ada disekitarnya,
dan ada kelenjar TB
 Data rekam medis : Pasien marah-marah, tertawa sendiri sejak 1minggu ini, dan
terdapat benjolan di leher sekitar 2minggu yang lalu

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Karena di tinggal calon suaminya selingkuh dengan perempuan lain, pasien suka
memarahi ibunya, berbicara kasar dan berbicara dengan suara lantang kepada ibunya.
Pasien juga pernah melempar korek ke arah ibunya, dan saat marah pasien selalu
melempar/membanting benda yang ada disektir pasien. Saat mendengarkan lagu yang
melow, pasien langsung menangis dan menyalahkan diri sendiri. Pasien juga merasakan
tidak diperlakukan adil oleh orangtuanya. Upaya keluarga dalam mengatasi perilaku
kekerasannya hanya dengan memeriksakan pasien ke dokter dan meminum obat dengan
rutin, namun pasien masih belum ada kemajuan/belum sembuh. Saat pasien marah atau
mood pasien sedang berubah, ibu pasien memilih untuk menghindari pasien. Sebelumnya
pasien pernah dirawat di RSJ Lawang pada bulan september 2017 selama kurang lebih 2
bulan. Pasien sempat sembuh dan mampu melupakan masalah yang dialaminya, namun
pada saat dia melihat agenda mantan calon suaminya, dia langsung menangis dan mulai
marah-marah lagi. Akirnya ibunya membawa pasien ke RSJ Lawang. Pasien sempat MRS
di RSJ Lawang sebelum dibawa ke RSSA dengan gejala marah-marah dirumah, kadang
pasien menangis, kadang tertawa sendiri, berbicara sendiri dan berbicara ngelantur. Saat
 dilakukan pemeriksaan ternyata ditemukan benjolan di leher bagian kanan sebesar
1cmx1cm. Kemudian pasien disarankan untuk pindah RS, akhirnya pasien dirujuk di
RSUD syaiful anwar dan masuk IGD dengan gejala pasien marah-marah, tertawa sendiri
dan terdapat benjolan di leher sejak 2minggu yang lalu. Dan kemudian disarankan untuk
MRS dan ditempatkan di ruang 23 Empati dengan gejala pasien gelisah, tiba tiba menangis
dan berbicara sendiri.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ ya tidak
Bila ya jelaskan
Ibunya mengatakan pernah MRS karena gangguan jiwa sejak tahun 2011. Pasien MRS
terakhir pada bulan september 2017 di RSJ Lawang.
2. Pengobatan sebelumnya √ Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Ibunya mengatakan obatnya selalu diminum rutin dan tidak pernah telat. Akan tetapi
kambuh lagi saat dia tiba-tiba melihat barang dari calon suaminya.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya √ tidak

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik √

2. Aniaya seksual
3. Penolakan √
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan :
Ibunya mengatakan bahwa dirinya pernah dilempari dan dipukul saat pasien sedang
marah. Ibunya juga dibentak-bentak dengan omongan kasar.
Saat masih bekerja sebagai pramugari dia juga menjadi bahan ejekan dari teman-
temannya. Saat itu pasien menjadi tertutup dan tidak mau bergabung dengan temannya.
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Pasien mengalami kegagalan dalam hubungan percintaan karena pernah di tinggal calon
suaminya pada tahun 2013 dan sampai sekarang pasien belum mampu melupakan calon
suaminya tersebut. Pasien juga pernah menjadi bahan ejekan dari teman-temannya dan
mendapaat perlakuan tidak adil dari orang tua.
7. Kesan Kepribadian klien : extrovert √ introvert lain-lain:
 Kepribadian klien cenderung tertutup. Klien jarang bercerita dengan orang lain karena
dia tidak mudah percaya kepada siapa saja kecuali dengan ibunya. Tapi saat dikaji,
pasien mau bercerita tentang apa yang dia rasakan.
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping keluarga

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya √tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
.............................. ......................... ..................................................
Masalah Keperawatan :Tidak ada

V. STATUS MENTAL
1.Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai√Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan :
 Penampilan fisik :
Rambut pasien pendek bewarna hitam, lebat rambutnya disisir rapi. Pasien tidak bau
badan karena menggunakan parfum, pasien mandi tapi tidak menggunakan sabun,
gosok gigi hanya sekali, itupun jika disuruh ibunya, mulut lembab dan bau mulut,
hidung, jari-jari bersih.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri : mandi

2.Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
√ compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
GCS : 456
 Kwalitatif
tidak berubah √berubah
meninggi gangguan tidur:
sebutkan.......................................................
hipnosa disosiasi: sebutkan.......................................................
Jelaskan :
Kesadaran secara kuantitatif : compos mentis GCS 456
Kesadaran secara kualitatif : kesadaran berubah dibuktikan dengan :
Relasi : Pasien berbicara ngelantur, kontak mata kurang, dan kadang
tertawa sendiri. Saat pengkajian kadang jawaban pasien
tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan perawat.
limitasi : saat pengkajian pasien masih sopan dan mampu merespon dengan
baik
 penilaian realita : Pasien mengatakan bahwa dia seperti berada di surga dan bertemu
dewa dewi dan malaikat. Pasien juga mengatakan ingin
mempunyai calon suami seperti malaikat.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
3. Disorientasi

waktu tempat orang

T : Mbak, sekarang T : Mbak, tau T : Mbak, tau ini
pagi, siang atau sore? sekarang ini lagi siapa?
J : Ya pagi ta mbak dimana? J : Iya mbak, itu
T : biasanya kalau J : ya di rumah sakit perawat.
pagi-pagi gini ngapain saiful anwar
mbak? T : iya benar mbak ini
J : biasanya ya bicara di rumahsakit,
sama temen-temen sebelumnya pernah
tidak dirawat di
rumah sakit?
J : pernah mbak

Jelaskan :
Pasien masih bisa menyebutkan orientasi waktu, tempat dan orang baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
√hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
√ verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien mengalami hiperaktivitas. Pasien biasanya tidak bisa duduk
manis, pasien selalu mengulang perkataan yang sudah dia ucapkan berkali-kali.
Masalah keperawatan :

5. Afek/ Emosi

adequat tumpul dangkal/ datar √labil

 inadequat anhedonia √ marasa kesepian eforia
ambivalen apati √marah √ depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan :
Pasien kadang bahagia dan tertawa tetapi saat dia mendengarkan lagu melow dia
menangis dan tiba-tiba menyalahkan dirinya sendiri, pasien sering marah dan spontan
menjauhkan badannya saat dipegang dan berbicara dengan nada agak keras.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan kontrol impuls

6. Persepsi

halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi :
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan : pasien tidak mengalami halusinasi apapun, melainkan dia hanya berkata
bahwa dia merasa seperti sedang berada di surga dan bertemu para malaikat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7.Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren √ asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2sebutkan..
Jelaskan :
Saat pengkajian dan ditanyai mengenai perasaan pasien saat ini, pasien menjawab dengan
hal yang jauh dari pertanyaan.
T : Mbak, bagaimana perasaan yang sekarang dirasakan?
J : aku itu ya mbak, seneng aja sih tapi ya gitu kenapa ya aku ini kok sulit dapat pacar?
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

 Isi Pikir
obsesif ekstasi √fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
 nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa √ ide-ide aneh
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien sering mengatakan dia memikirkan bagaimana jika dia menikah
dengan malaikat, dia akan memiliki anak yang lucu dan berambut keriting. Dan selalu
menanyakan jika dia berjodoh dengan malaikat atau orang bule.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

 Bentuk Pikir
realistik √ nonrealistik
autistik dereistik
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien ditanya ngelantur tiba-tiba minta dicarikan jodoh dan ingin jodoh
yang seperti malaikat. Pasien berbicara tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien juga
mengatakan sering membayangkan bisa bertemu dengan dewa dewi lagi. Dan selalu
bertanya bagaimana mencari laki laki yang sempurna seperti malaikat. Pasien selalu
membicarakan apa yang dia inginkan tapi tidak masuk akal
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

8. Memori

gangguan daya ingat jangka panjang √ gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :
Ganguan daya ingat jangka panjang : pasien mampu menjawab peristiwa yang telah terjadi
sebulan yang lalu, Saat ditanya kejadian kurang dari 6 bulan yang lalu dia bisa menjawab,
Ganguan daya ingat jangka pendek : pasien tidak mampu menjawab peristiwa yang telah
terjadi di seminggu terakhir ini.
Gangguan daya ingat saat ini : pasien mampu menyebutkan nama mahasiswa yang
mengkaji. Dan menyebutkan kegiatan yang dilakukan saat tadi pagi sampai sekarang.
Masalah Keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih √ tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung

sederhana
Jelaskan :
Saat dikaji tentang berhitung pasien menjawab bahwa dirinya tidak pintar dalam berhitung.
Pasien susah berkonsentrasi saat disuruh menjawab pertanyaan dari perawat, tapi dia mampu
menjawab dengan benar pertanyaan yang diberi perawat.
T : mbak, misalnya mbak punya uang 2000, kemudian mbak membelikan dan mengeluarkan
uang 1000. Berarti uang yang ada di mbak tinggal berapa?
 J : tinggal 1000 Mbak.
T : bagus sekali.
Masalah Keperawatan : konsentrasi kurang tapi berhitung masih dalam batas normal

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
T : mbak, tadi sudah mandi?
J : sudah mbak
T : saya mau tanya ya mbak, kalau mbak mandi, pakai sabun dulu atau siram air ke tubuh
dulu?
J : saya biasanya siram air dulu mbak, baru saya pakai sabun.
T : oke baiklah.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita √ menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa sakitnya ini kambuh karena akibat dari mamanya yang tidak
pernah bisa mendukung pasien. Ibu pasien juga mengatakan bahwa dia selalu
menghindar saat pasien marah.
Masalah Keperawatan : penurunan koping keluarga

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung

√kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :
Kadang pasien saat pengkajian tidak fokus kepada lawan bicaranya.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping individu

VI. FISIK
1. Keadaan umum : GCS 456 compos mentis, pasien terlihat rapi, rambut diikat, kuku bersih.
Tanda vital : TD: 110/80 N: 88x/menit S: 36,5 oC RR: 22x/menit
2. Ukur : TB: 165Cm BB: 60Kg
√ turun naik
3. Keluhan fisik: √tidak ya jelaskan :
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
 d. Jika ada, jelaskan : rambut pasien tampak kusam dan berminyak
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Penglihatan : kabur/tidak
d. Peradangan : ya/tidak
e. Riwayat katarak : ya/tidak
f. Penggunaan kacamata : ya/tidak
g. Keluhan : ya/tidak
h. Jika ya, jelaskan :
3. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Pernafasan cuping hidung : +/-

4. Mulut dan tenggorokan

a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan : ya/tidak
Mulut berbau
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan ; ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan : ada benjolan di belakang telinga
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
b. JVD : ya/tidak
c. Keluhan lain : terdapat benjolan di leher bagian kanan

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
 e. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak

Frekuensi 15 kali/menit
f. Massa : ya/tidak
g. Keluhan lain :
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluhan lain :

10. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 :Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 :Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 :Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)

c. Rentang gerak : maksimal/terbatas
d. Tremor : ya/tidak
e. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe : ringan
f. Refleks

Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Knee + +
Achilles + +
 Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban : kering/lembab
d. Gangguan pada kulit : ya/tidak
e. Perifer : Sianotis/tidak

Jelaskan : Rambut pasien tampak kusam dan berminyak, mulut berbau, kulit kering
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri : mandi

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
Pengkajian tanggal 28 Desember 2017
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan suka semua bagian tubuhnya dan puas memiliki tubuh
seperti itu (sulit dievaluasi pasien bicara ngelantur)
b. Identitas : Pasien mengatakan puas menjadi seorang perempuan. Tapi terkadang dia
selalu tidak percaya diri apabila melihat ada yang lebih baik dari dia.
(sulit dievaluasi pasien bicara ngelantur)
c. Peran : Pasien mengatakan bahwa dia masih anak dari orangtuanya dan harus
patuh kepada mama (sulit dievaluasi pasien bicara ngelantur)
d. Ideal diri : Bicara ngelantur (sulit dievaluasi pasien bicara ngelantur)
e. Harga diri : Pasien kurang pecaya diri saat melihat teman-temannya mampu
mendapatkan apa yang mereka inginkan (sulit di evaluasi pasien bicara
ngelantur)
Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah
2. Genogram

29th
Keterangan :

: perempuan : perempuan sudah meninggal

: laki – laki : tinggal serumah

: laki – laki sudah meninggal : perkawinan

: pasien

Jelaskan :
 Pola asuh :pola asuh dengan karakteristik orang
tua dengan otoriter yang semua anaknya harus nurut.
 Pola komunikasi : pasien lebih memilih
berkomunikasi dengan ibunya dan adik perempuannya.
 Orang yang terdekat : Pasien adalah anak pertama dari 3
bersaudara, Pasien cenderung diam
 Penentu kebijakan : Pasien sebagai seorang anak,
sehingga keputusan diambil olehbapaknya
 stressor dalam keluarga : keluarga mengatakan Nn.M dulu
sudah menikah kantor, tetapicalon suaminya meninggalkannya
tanpa alasan yang tepat
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Koping Keluarga

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
 pasien mengatakan hubungan terdekat dengan mamanya. Karena dia
hanya bercerita kepada mamanya saja.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
 pasien tidak mengikuti kegiatan/organisasi apapun dirumahnya
maupun di kelompoknya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Pasien jarang berkumpul dengan temannya karena dia lebih suka
menyendirii dirumah ketimbang keluar jalan-jalan.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Hubungan
 4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama katolik. Keluarga mengatakan sakit pasien
adalah sebagai cobaan dari Tuhan dan orang-orang di lingkungannya
tidak menjauhi klien
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada konflik dalam keyakinan
c. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan tidak sepenuhnya melakukan kegiatan ibadah,
pasien jarang pergi ke gereja.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minima Sebagian Bantuan total
3. Mandi
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00 kadang jam 12.00 s/d 14.00
Tidur malam lama : 20.00 s/d 05.30
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak ada s/d tidak ada
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan √ Ya Tidak
Sistem pendukung √ Ya Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya √Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan Ya √Tidak
 9. Aktivitas di luar rumah
Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain Ya √ Tidak
Jelaskan :
Pasien sering keluar bersama keluarga dan berbelanja bersama saudara.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan dalam
pemenuhan ADL

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga √ Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya :.
Penjelasan : pasien sempat marah dan membanting handphone kearah
ibunya dan bicara kasar kepada ibunya dengan nada yang tinggi
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan kepada orang lain

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Keluarga (Ibu) : ibunya mengatakan bahwa lebih memilih untuk diam
dan pergi apabila pasien sedang menangis dan marah. Pasien biasanya akan
marah saat permintaannya tidak di turuti.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Pasien tidak mengikuti organisasi apapun karena dia lebih senang
menyendiri dirumah.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien tidak memiliki masalah dengan pendidikannya. Pernah mengikuti
pelatihan pramugari di sekar gegani pada tahun 2006
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien dulu pernah menjadi pramugari, saat bekerja di salah satu
penerbangan dia selalu dijadikan bahan ejekan temannya dan seringkali
difitnah sampai akhirnya pasien resign dari pekerjaannya.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Pasien tinggal bersama papa mama dan adik perempuannya dirumahnya
sendiri.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Keluarga pasien mengatakan ada masalah dalam ekonomi, pernah tidak
mampu membiayai sekolah penerbangan untuk pasien
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak ada masalah dalam pengobatan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individu, penurunan

koping keluarga

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

√ Penyakit jiwa √Sistem pendukung
Faktor presiptasi √Penyakit fisik
√Koping √ Obat-obatan
Lainnya...............................................
Penjelasan : ibu mengatakan bahwa dirinya bingung penyebab awal dari
penyakit yang diderita anaknya sekarang. Padahal pasien termasuk anak
yang pendiam dan tidak pernah neko-neko. Ibu juga mengatakan mungkin
karena pasien baru pertama kali pacaran dan diputus secara sepihak oleh
calon suaminya,
Masalah Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizoafektiftipe manik dan TB kelenjar

Hasil laboratorium : tanggal 25-12-2017

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
dewasa normal
HEMATOLOGI
Hematoglobin 12,70 g/dl 11,4-15,1
Eritrosit 4,92 106/ul 4,0-5,0
Leukosit 5,86 103/ul 4,7-11,3
Trombosit 370 103/ul 38-42
Hematokrit 37,40 % 142-424
MCV 76,00 fL 80-93
MCH 25,80 pg 27-31
MCHC 34,00 g/dl 32-36
RDW 13,20 % 11,5-14,5
PDW 9,3 fL 9-13
MPV 9,4 fL 7,2-11,1
P-LCR 19,0 % 15,0-25,0
PCT 0,35 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,00 103/ul
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis
Eosinofil 7,5 % 0-4
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofil 65,2 % 51-67
Limfosit 20,0 % 25-33
Monosit 7,0 % 2-5
Immature grsnulosit 0,02 103/ul
Immature granulosit (%) 0,30 %
Lain-lain
METABOLISME KARBOHIDRAT
Hb-A1c %
Sentara dengan rerata gula darah Mg/dl
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AS/SGOT 24 U/L 0-32
ALT/SGPT 35 U/L 0-33
albumin 4,54 g/dL 3,5-5,5
ELEKTROLIT
Natrium 139 Mmol/L 136-145
Kalium 3,98 Mmol/L 3,5-5,0
Klorida 108 Mmol/L 98-106
FAAL GINJAL
Ureum 11,70 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,64 mg/dl <1,2

Terapi medik :
Tanggal Terapi Dosis (Sehari Sediaan Keterangan
berapa hari )
26 Des Trifluoroper 5 mg tablet
2017 azine 2 x 2,5 mg
seroquel 200 mg tablet
1x200mg
depakote 250 mg Tablet
2x125 mg
THP 2mg Tablet
2 x 1mg
Oat FDC 1x4 Tablet
Vit BG 1x1 Tablet
27 Des Trifluoroper 5 mg tablet
2017 azine 2 x 2,5 mg
seroquel 200 mg tablet
1x200mg
depakote 250 mg Tablet
2x125 mg
THP 2 mg Tablet
2 x 1mg
Oat FDC 1x4 Tablet
Vit BG 1x1 Tablet

Lodomer ½ ampul 1x1

N-AC 200mg 3x1
3x1
28 Des Trifluoroper 500ml
2017 azine 7 tpm
seroquel 1gr

depakote
THP
Oat FDC
Vit BG
Lodomer
N-AC
Nacl 0,9%
500c
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Defisit perawatan diri : mandi
3. gangguan proses pikir
4. Defisiensi pengetahuan
5. ketidakefektifan koping individu
6. Penurunan koping keluarga
7. Harga diri rendah
XIII. ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1 DS: Defisit perawatan diri: mandi
Keluarga mengatakan saat dirumah
mandi 2x sehari dan sikat gigi.
Tapi saat di RS pasien hanya
mandi tidak pakai sabun, tetapi
setelah mandi dia memakai
parfum, keramas seminggu sekali.
Dan sikat gigi 1x sehari
DO:
-rambut pasien terlihat berminyak.
-rambut berbau
-bau mulut

2 Ds :
-pasien mengatakan bingung Gangguan proses pikir
dengan apa yg dirasakan, pasien
mengatakan ingin menikah dengan
malaikat saja, pasien selalu
memikirkan kenapa calon
suaminya meninggalkan dia.
-keluarga mengatakan dirumah
pasien selalu marah dan
membentak ibunya, dan kadang
suka bicara sendiri dan tertawa
sendiri

Do :
 Saat berkomunikasi, cara
berbicara pasien ngelantur tetapi
masih dapat di pahami saat ditanya.
 Saat pengkajian, pasien
sering mengatakan dia memikirkan
bagaimana jika dia menikah dengan
malaikat.
 Pasien selalu meminta
pendapat jika dia ingin menikahi
bule dan mempunyai anak berambut
 keriting dan berkulit hitam
 Saat pengkajian pasien
ditanya nyambung tapi kadang
ngelantur tiba-tiba minta dicarikan
jodoh. Pasien tidak sesuai kenyataan.

3 Ds : keluarga mengatakan bahwa Defisiensi pengetahuan

dia bingung dengan penyebab awal
dari anaknya hingga bisa menjadi
seperti ini. Pasien sebelum sakit
memang pendiam, dan sering
menyendiri dikamar
Pasien juga mengatakan bahwa
dirinya tidak begitu peduli
terhadap sekitarnya dan tidak
mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya

Do : saat pengkajian pasien dan

ibunya terlihat bingung saat
ditanyai mengenai penyakitnya.
(mengkaji dengan berbeda tempat)
Pasien sempat menjawab
pertanyaan perawat bahwa yang
dia tahu hanya dia sekarang stres

4. Ds : pasien mengatakan bahwa Ketidakefektifan koping

dirinya tidak pernah kumpul individu
bersama teman-temannya padahal
temannya sering mengajaknya
keluar untuk sekedar nongkrong
Ibu pasien juga mengatakan bahwa
anaknya tidak terbuka dengan
siapapun kecuali dengan ibu dan
adik perempuannya.
Pasien juga sering meminta obat
saat dia tidak bisa tidur
 Do : pasien terlihat cemas dan
gelisah

5. Ds : ibu mengatakan bahwa dia

Penurunan koping keluarga
selalu menghindar saat pasien
sedang marah. Dan membiarkan
pasien menangis sendiri di kamar.
Ibu juga mengatakan tidak tahu
apa penyebab awal yang pasti dari
penyakit anaknya ini.
Do : saat dikaji ibu tampak geram
terhadap perlakuan anaknya
kepada dirinya.
Ibu tampak acuh saat pasien
sedang menangis

6. Ds : pasien mengatakan bahwa

dirinya suka merasa kurang Harga diri rendah
sempurna dan kurang cantik
daripada perempuan yang lain.
Pasien juga mengatakan bahwa
calon suaminya meninggalkan
dirinya karena calon suaminya
lebih memilih dengan perempuan
lain yang cantik

7. Do : saat pertama kali pengkajian, Resiko perilaku kekerasan

kontak mata pasien kurang, dia
cenderung melirik kesebelah kiri
dan seperti acuh terhadap lawan
bicaranya.

Ds : ibu mengatakan bahwa pasien

pernah melempar korek saat marah
pada saat dirumah. Ibu juga
mengatakan bahwa jika marah dia
selalu melempar/membanting
barang yang ada didekatnya
Pasien juga mengatakan bahwa
saat dia marah, dia suka
membanting barang yang ada di
dekatnya sambil berteriak kepada
ibunya
Do : saat marah pasien pernah
melempar ibunya dengan
handphone. Dan pernah
membuang makanan yang
dibelikan ibunya.
 STRATEGI PELAKSANAAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN
SP PASIEN
1 1. Bina hubungan saling peraya
2. Identifikasi penyebab
perasaan marah, tanda dan
gejala yang dirasakan, perilaku
kekerasan yang dilakukan, dan
akibatnya
3. Ajarkan pasien untuk
mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara fisik 1
2 1. Evaluasi latihan nafas da;an
2. Latih cara fisik kedua yaitu
memukul bantal/guling
3. Susun kegiatan harian kedua
3 1. Evaluasi jadwal haian untuk 2
cara fisik
2. Latihhan mengungkapkan rasa
marah secara verbal : menolak
dengan baik, meminta dengan
baik, dan mengungkapkan
perasaan dengan baik
3. Susun jadwal latihan
mengungkapkan marah secara
verbal
4 1. Diskusikan hasil latihan
mengontrol perilaku
KELUARGA
1. Memberikan penyuluhan
kepada keluarga tentang cara
merawat pasien
2. Diskusikan bersama keluarga
masalah yang dihadapi ketika
merawat pasien
3. Diskusikan bersama keluarga
tentang perilaku kekerasan
(penyebab, tanda gejala, dll)
4. Diskusikan bersama keluarga
tentang kondisi pasien yang
harus dilaporkan perawat
seperti melempar/memukul
orang/benda
1. Evaluasi pengetahuan keluarga
untuk memotivasi pasien
melakukan tindakan yang
diajarkan perawat
2. Ajarkan keluarga untuk
memberi pujian kepada pasien
3. Diskusikan bersama keluarga
tindakan yang harus dilakukan
bila pasien menunjukkan gejala
perilaku kekerasan
1. Menjelaskan perawatan
lanjutan bersama keluarga
2. Buat perencanaan pulang
dengan keluarga
 kekerasan secara fisik dan
sosial verbal
2. Latihan sholat/berdoa
3. Buat jadwal beribadah

1. Evaluasi jadwal kegiatan

harian pasien untuk cara
mencegah marah yang sudah
dilatih
2. Latih pasien minum obat
5 secara teratur dengan prinsip
5B disertai penjelasan
kegunaan dan efek samping
dari penggunaan obat
3. Susun jadwal minum obat
secara teratur
 XIV. POHON MASALAH

Gangguan proses Afek

Harga diri rendah
pikir

Resiko PK pada diri sendiri dan orang lain Care problem

Gangguan Neurotransmitter

Defisit perawatan diri : mandi

Koping individu tidak efektif

Ketidakefektifan
koping keluarga

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

 pernah mengalami  Terdapat penyakit TB
gangguan jiwa di kelenjar
masa lalu  Jika memutar lagu
 Kepribadian melow dia akan
Introvet menangis
 Kurang mendapat  Suka berbicara
perhatian dari ngelantur
orangtua  Mood berubah
 Pengalaman masa (terkadang dia senang
lalu tidak jadi namun tiba-tiba dia
menikah dengan menangis)
calon suaminya
 Pernah menjadi
bahan ejekan rekan
kerjanya
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Defisit perawatan diri : mandi
3. Harga diri rendah

Mahasiswa

Dhainira Kartika Ayu

NIM:201510300511069
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Nn. M (29 tahun) Ruangan : 23 Empati RM No. :1137xxx

Tanggal IMPLEMENTASI
NO EVALUASI
& Jam KEPERAWATAN
1. 26/12/17 Sp 1 pasien : resiko perilaku S:
12.00 kekerasan Pasien pasien mengatakan
WIB 1. Bina hubungan saling percaya. sedikit rileks saat setelah
2. Mengucapkan salam terapeutik dilakukan teknik nafas
3. Berjabat tangan dalam
4. Menjelaskan tujuan interaksi Pasien mengatakan tanda
5. Membuat kontrak topik, waktu, gejala, penyebab marah
dan tempat dan akibat dari
6. Meciptakan rasa aman dan perilakunya.
nyaman O: k/u : baik
7. mendiskusikan dengan pasien Pasien tidak fokus kepada
tentang penyebab, tanda gejala, tatap mata lawan bicara,
dan akibat dari perilaku pasien berbicara masih
kekerasan yang dibuatnya. ngekantur
8. Menjelaskan 4 cara mengontrol Pasien mampu mencoba
PK dengan mandiri
9. Mengajarkan pasien untuk Pasien mau merespon
mengontrol perilaku kekerasan jabatan tangan dengan
secara fisik1 yaitu tarik nafas perawat
dalam
10. Memasukkan pada jadwal A:
kegiatan untuk latihan fisik 1  Kognitif
Pasien mampu
menjelaskan akibat
dari perilakunya
Pasien mampu
menjelaskan tanda
dan gejala saat dia
marah
 Afektif
Pasien kooperatif,
namun terkadang
berbicara ngelantur
 Psikomotor
Pasien mampu
melakukan teknik
 nafas dalam,
walaupun sempat
menolak
Pasien menerima
jabatan tangan dari
perawat

P:
Untuk pasien :
- menganjurkan pasien
untuk selalu berlatih
tehnik nafas dalam
Untuk Perawat :
-evaluasi intervensi SP
-lanjutkan intervensi
dengan menjadwalkan
kontrol perilaku
kekerasan fisik 2
Buat kontrak topik, waktu
dan tempat
 Tanggal IMPLEMENTASI
NO EVALUASI
& Jam KEPERAWATAN
2. 27/12/17 Sp 2 pasien : resiko perilaku S : Pasien mengatakan
09.00 kekerasan sudah melakukan laihan
1. Memberi salam cara fisik yang pertama
2. Membuat persetujuan apabila dia ingin marah
kontrak waktu topik dan atau bersedih. Keluarga
tempat juga mengatakan jika
3. mengevaluasi latihan nafas pasien melakukan latihan
dalam fisik pertama sambil
4. mengajarkan cara fisik kedua jalan-jalan dan tarik nafas
yaitu memukul bantal atau dalam.
guling O : k/u : baik
5. mencatat jadwal Kontak mata ada, pasien
6. membuat kontrak waktu sering kali masih
tempat dan topik di berbicara tidak sesuai
pertemuan selanjutnya
topik (ngelantur)
pasien mampu mencoba
secara mandiri
A:
 Kognitif
Pasien mampu
menyebutkan pada
saat kapan dia harus
melakukan cara fisik
kedua.
 Afektif
Pasien kooperatif,
aktif dalam
pembelajaran
Pasien tampak
semangat saat
memukul bantal
Pasien kadang masih
berbicara ngelantur
 Psikomotor
Pasien mampu
melakukan teknik
pukul bantal/guling
walaupun harus
dirayu
P:
Untuk pasien :
-Menganjurkan pasien
terus berlatih cara
mengontrol PK dengan
cara fisik 1 dan 2
-Menganjurkan pasien
mencatat kegiatan di
jadwal kegiatan
Untuk Perawat :
-evaluasi intervensi SP
-lanjutkan intervensi
dengan menjadwalkan
kontrol perilaku
kekerasan secara verbal
-Buat kontrak topik,
waktu dan tempat
 Tanggal IMPLEMENTASI
NO EVALUASI
& Jam KEPERAWATAN
3. 28/12/17 Sp 3 pasien Mengontrol PK verbal S : Pasien mengatakan dia
17.00 1. Memberi salam sudah tidak pernah
2. mengevaluasi kegiatan berteriak-teriak, tetapi
latihan fisik 1,2 dan saat dia merasa ingin
penggunaan obat. marah dia memilih
3. Memberi pujian terhadap menyendiri dan menangis
apa yang sudah dilakukan O : k/u : baik
pasien Kontak mata ada, pasien
4. Melatih pasien mengontrol belum bisa fokus pada
PK dengan cara verbal satu tujuan (ngelantur)
(untuk tidak berbicara A:
kasar dan berteriak-teruak)  Kognitif
5. Masukkan kegiatan untuk Pasien mampu
latihan fisik, minum obat bercerita tentang
dan verbal keadaannya,
Pasien mampu
menyebutkan pada
saat kapan dia harus
melakukannya.
 Afektif

Pasien kooperatif,
aktif dalam
pembelajaran
Pasien kadang masih
berbicara ngelantur
 Psikomotor

P:
Untuk pasien :
-menganjurkan pasien
untuk selalu berlatih cara
mengontrol PK dengan
cara fisik1,2 minum obat
dan verbal
-menganjurkan pasien
untuk memasukkan
latihan yang sudah
dilakukan pada jadwal
kegiatan secara mandiri
Untuk perawat:
- evaluasi intervensi SP
Pasien mampu melakukan
latihan mengontrol PK
dengan cara fisik 1,2
minum obat dan verbal.
-lanjutkan intervensi
dengan menjadwalkan
kontrol perilaku
kekerasan selanjutnya.
Buat kontrak topik, waktu
dan tempat
 Tanggal IMPLEMENTASI
NO EVALUASI
& Jam KEPERAWATAN
1 27/12/17 Sp 1 Keluarga S : Ibu mengatakan
11.00 1. Mendiskusikan bersama masalah merawat pasien
keluarga masalah dalam adalah ibu selalu menjadi
merawat pasien sasaran amuknya, dia
2. Menjelaskan pengertian, selalu disalahkan oleh
tanda dan gejala pasien, akhirnya ibu
3. Menjelaskann cara memilih untuk
merawat PK menghindari pasien dan
4. Melatih 1 cara merawat PK membiarkan pasien
secara fisik 1,2 sendirian.
5. Menganjurkan keluarga O : ibu terlihat cemas dan
membantu pasien sesuai khawatir
jadwal dan memberikan A:
pujian  Kognitif
Ibu mampu
menyebutkan tanda
gejala yang muncul
pada pasien saat
marah
Ibu mampu
menyebutkan cara apa
saja yang dilakukan
untuk mengontrol PK
 Afektif
Ibu kooperatif dan
sangat antusias untuk
melakukan kegiatan
 Psikomotor
Ibu mampu
mempraktikan
cara mengontrol
PK fisik 1
P:
Untuk ibu (keluarga) :
-menganjurkan ibu untuk
selalu melatih cara
mengontrol PK dengan
cara fisik1,2 minum obat
-menganjurkan ibu untuk
memotivasi pasien
Menganjurkan ibu untuk
selalu memberi pujian
terhadap apa yang sudah
pasien lakukan dengan
kegiatannya
Menganjurkan ibu untuk
memotivasi pasien agar
memasukkan latihan yang
sudah dilakukan pada
jadwal kegiatan secara
mandiri
Untuk perawat:
- evaluasi intervensi SP
-ibu mampu mengenali
tanda dan gejala PK
 Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan resiko perilaku
kekerasan

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
 Keperluan ADL pasien mandiri
 Pasien selalu minta obat supaya bisa tidur
 Setiap sore pasien selalu berubah mood (kadang marah, menangis,
tertawa)
 Ibu mengatakan bahwa pasien sempat membuang makanannya saat
marah
2. Diagnosa keperawatan
Resiko perilaku kekerasan
3. Tujuan khusus
 Keluarga mampu memastika pasien mendapatkan terapi yang adekuat
 Kebutuhan dasar kalien terpenuhi
 Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga.
B. Tindakan keperawatan
a. membina hubungan saling percaya
ucapkan salam
 perkenalan diri
 tanyakan nama pasien
 menanyakan bagaimana perasaan pasien saat ini
 jelaskan tujuan pertemuan
 kontrak waktu dan tempat
b. menciptakan rasa aman dan aman
 menjelaskan mengapa pasien di tempatkan di tempat ini
 menjelaskan pada pasien mengapa diajarkan tentang kontrol perilaku
kekerasan
 menyikirkan benda berbahaya di sekitar pasien
c. berdiskusi dengan pasien tentang keadaannya
 menanyakan apa penyebab pasien marah, tanda dan gejala apa saja
yang pasien rasakan
 menanyakan apa yang pasien lakukan saat marah
 menjelaskan tentang dampak dari kemarahan tersebut
d. mengajarkan cara mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara fisik 1
 menjelaskan manfaat dari pengendalian dengan nafas dalam
 mengajarkan cara nafas dalam yang benar

strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. orientasi
a. salam terapeutik
“ assalamualaikum, selamat pagi mbak, perkenalkan nama saya rara
mahasiswa keperawatan dari Universitas Muhammadiyah Malang , Nama
mbak siapa ? bisa di panggil siapa ?
b. evaluasi/ validasi
“bagaimana kabarnya hari ini mbak ?
c. kontrak topik, waktu dan tempat
1. topik : “mbak, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang kondisi
mbak sekarang ?
2. waktu : “mau berapa lama mbak kita berbicara , bagaimana kalau 15
menit ?
3. tempat : “ mau dimana kita berbicara mbak ? bagaimana kalau di sini
saja ?
2. kerja
Langkah-langkah tindakan keperawatan
 Apakah mbak tau kenapa anda di taruh di tempat ini?
 Apakah mbak tau apa penyebab dari kemarahan mbak?
 Apakah mbak merasakan gejala seperti yang saya jelaskan tadi saat
mbak marah?
 Apa yang mbak lakukan saat mbak marah?
 Apakah mbak tahu apa dampak dari perilaku mbak tadi?
  Apakah mbak mau saya ajarkan teknik nafas dalam untuk
mengendalikan emosi mbak?
3. terminasi
a. evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
1. subjektif : bagaimana perasaanya setelah berdiskusi dengan saya hari
ini ?
bagaimana perasaan mbak setelah saya ajarkan tarik nafas dalam?
2. objektif : coba sekarang mbak memeragakan kembali apa yang saya
ajarkan
b. tindakan lanjut
“ jadi kita tadi sudah berdiskusi, saya harap mbak bisa selalu
melakukannya saat ingin marah. Sampai ketemu di pertemuan selanjutnya
dan saya akan mengajarkan teknik lainnya”
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Nn.M DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG 23 EMPATI RSU Dr. SYAIFUL ANWAR MALANG

Disusun untuk melengkapi tugas profesi departemen keperawatan jiwa

Oleh :
DHAINIRA KARTIKA AYU
201510300511069
KELOMPOK 25

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2017