PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOLOGIS

I. Inisial klien : Tn. A

Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku :
Bahasa dominan : Bhs. Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Macini pasar malam No.4
Pekerjaan : Kar. Wiraswasta
No.RM : 156661
Tanggal masuk RS : 13/05/2017
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama : Nyeri pada buah zakar
Riwayat kesehatan sekarang : Klien di bawah ke Rumah Sakit dengan keluhan
merasakan nyeri pada buah zakar sejak lama dan memberat sejak ± 3 hari yang lalu,
dengan skala nyeri 3 hilang timbul. Terdapat nanah pada testis dan bengkak.
III. PENAMPILAN UMUM
a. Fisik
Oksigenasi
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmhg Nadi : 80 Pernafasan : 20 x/menit
Suhu :36.2ºc
Ritme : dengan frekuensi irama teratur
Kedalaman :

Nutrisi
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 162 cm
Pola makan : 3x/hari (tidak dihabiskan)
Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan.
Eliminasi
Pola Buang air besar :
 klien mengatakan sebelum sakit BAB 2x/hari dengan konsistensi lunak.
Klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah buang air besar

Buang air kecil : 4x/hari tidak terdapat nyeri pada saat BAK
Aktivitas dan istirahat
Pelaksanaan ADL : Klien makan, minum dan mandi dibantu oleh keluarga
( total)
Pola tidur : Klien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari
Kebiasaan sebelum tidur : Minum air putih
Status Imunisasi : Klien mengatakan tidak mengetahui status imunisasinya
Riwayat pengobatan fisik
Klien mengatakan merasa lemas dan perasaan tidak nyaman . dari pemeriksaan
fisik menunjukan adanya lemas dan perasaan tidak enak.

b. Penampilan
1. Cacat fisik
Klien tidak mempunyai cacat fisik sebelumnya
2. Kontak mata
Selama melakukan pengkajian kontak mata buruk
3. Pakaian
Penampilan cukup rapi menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik,
rambut potong rambut .
4. Perawatan diri
Keluarga mengatakan selama di rawat klien belum pernah mandi, dan
keramas. Klien hanya mengganti baju dan selimut 1x/hari.

Diagnosa keperawatan :
IV. KELUARGA
a. Genogram
G1
G2

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Jelaskan :

Ayah dan ibu klien (G1) sudah meninggal. Klien (G2) adalah anak ke tujuh dari tujuh
bersaudara, klien telah menikah dan memiliki satu orang anak. Klien tinggal serumah
dengan istri dan anaknya, pola komunikasi dalam keluarga cukup baik jika ada
masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya. Pengambilan keputusan dalam
keluarga biasanya dimusyawarahkan terlebih dahulu dengan anggota keluarga
lainnya.

b. Pengambilan keputusan
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Klien sendiri selaku kepala keluarga
c. Kebiasaan yang dilkukan bersama
Klien mengatakan kebiasaan yang dilakukan yaitu menonton bersama dan jalan jika
ada waktu libur.
d. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
 Klien mengatakan kegiatan yang dilakukan dalam masyarakat yang melibatkan
keluarga adalah mengikuti pengajian dan kerja bakti bersama yang diadakan setiap
hari minggu.
Masalah keperawatan :
V. Riwayat Psikososial
1. Pola sosial
a) Teman/orang terdekat
Klien mengatakan istri dan anaknya adalah orang yang berarti baginya juga
keluarga adalah hal yang terpenting dalam kehidupannya
b) Peran serta dalam kelompok
Klien mengatakan setiap seminggu sekali klien dan teman-temanya lari pagi
Klien mengatakan tidak mempunyai hambatan saat berinteraksi dengan orang
lain / kelompoknya.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan senang berinteraksi dan bergaul dengan teman,tetangga di
sekitar rumah.
2. Obat-obatan yang dikonsumsi
a) Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat di luar resep dari yang diberikan
oleh dokter
b) Obat-obat-obatan yang dikonsumsi klien saat :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj.cefriaxone 1 gr/Iv
 Cetorolac 30 mg/12 jam/Iv
 Ciprofloxacin 0.2 gr/12 jam/Iv
 Metronidazole 500mg/8 jam/drips
c) Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi
masalahnya
Klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan atau meminum alcohol
untuk mengatasi masalahnya.
Diagnosa keperawata : _

VI. KULTUR DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
 a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien mengatakan bahwa beragama islam dan percaya kepada TuhanNya.
Klien mengatakan sebelum sakit rajin menunaikan sholat 5 waktu. Tapi
dengan keadaannya saat ini klien kadang sholat di tempat tidur.
b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiyayaan?
Klien mengatakan setelah mengalami kekerasan, penganiayayaan klien tetap
menjalankan ibadah.
c. Adakah pengaruh spriritual terhadap koping individu
Klien mengatakan setelah selesai melakukan sholat, klien merasa pikirannya
jauh tenang
2. Tingkat ansietas
Klien termasuk dalam kategori ansietas ringan dengan kategori yang
dikemukakan menurut tarwoto yang dikutip oleh (Putri .Ajeng, 2014) yaitu
seperti klien sesekali benafas pendek, wajah berkerut, gejala ringan pada
lambung (klien muntah 1x), gelisah dan tidur tidak tenang.

PERILAKU PERILAKU
Tenang Menarik diri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif Halusinasi/delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya..

Masalah keperawatan :
 Tingkah Laku
Tingkah laku Jelaskan
Resah Klien merasa resah dengan keadaannya
Agitasi
Letargi
Sikap
Ekspresi wajah Ekspresi wajah klien tampak meringins

Lain-lain

Masalah keperawatan :

Pola Komunikasi
POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI
Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara atau dominan
Asosiasi longgar Bicara lambar
Figh of ideas Sukar bicara
Lainnya:
Masalah keperawatan :

Mood dan Afek

PERILAKU JELASKAN
Senang
Sedih

Patah hati
 Putus asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu

Marah/bermusuhan
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Proses pikir
PERILAKU 
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Utuh
Memori jangka panjang Utuh

Masalah keperawatan :

Persepsi
PERILAKU JELASKAN
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Halusinasi Jelaskan
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-lain :

Masalah keperawatan : _

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : Klien dapat menyebutkan waktu dengan tepat ( pukul 12:00 )
Tempat : Klien dapat menyebutkan tempat dan ruangan yang ditempati saat ini
( Rs.ibnu sina_ ruangan assafii lantai 3)
Situasi :

2. Memori
Gangguan Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Paramesia, sebutkan
Hipermesia, sebutkan
Amnesia, sebutkan
3. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkatan Jelaskan
Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi Klien mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana Klien mampu berhitung dengan benar

Masalah keperawatan :

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri dan orang lain
Klien tidak mempunyai suatu ide yang di gunakan untuk mencedrai orang
disekitanya.
Masalah keperawatan :

Apakah budaya yang diikuti

Apakha ada budaya yang mempengaruhi terjadinya perilaku kekerasan : klien
mengatakan tidak ada budayanya yang mengajarkan untuk melakukan
kekerasan terhadap orang lain.
Tingkat perkembangan saat ini :

Masalah keperawatan

ANALISA DATA

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Kecemasan (ansietas)
- Klien mengatakan tidak bisa
tidur pada malam hari
 - Klien mengatakan khawatir
dengan kesehatannya saat ini
- Klien mengatakan merasa sedih
dan tidak menyangka bisa
menderita (penyakit) seperti ini
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak gugup
- Klien sering memandang ke
tempat lain
- Klien tampak berkeringat
2 DS: Harga Diri Rendah

- Klien mengatakan merasa malu

dengan kondisinya saat ini, dan
merasa dirinya tidak berarti.
- Klien mengatakan badannya bau
- Klien merasa tidak berdaya
dengan kondisinya saat ini.
DO :
- Klien tampak malu, selalu
menunduk dan pada saat
perawat melakukan perawatan
luka

POHON MASALAH
Isolasi SOsial

Konsep Diri
 Koping individu tidak
efektif

Ansietas
Gangguan pola tidur

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

Stressor

Perilaku Isolasi sosial :

Keputusasaan kekerasan menarik diri

Gangguan Konsep diri : Harga

diri rendah

Gangguan citra Ideal diri tidak realistik

tubuh

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kecemasan
2. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemriksaan Result Nilai rujukan Satuan/unit