TOMOGRAFIA

COMPUTARIZADA

EN LA ENFERMEDAD

CORONARIA

Patricia Carrascosa

Mario J. García

Carlos Capuñay

ERRNVPHGLFRVRUJ

AKADIA
IV TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Patricia Carrascosa, Mario J. García y Carlos Capuñay

Tomografía computarizada en la enfermedad / Patricia Carrascosa y Mario García
ta ed. - Buenos Aires : Librería Akadia Editorial, 2008.
144 p.; 29 x 21 cm.

ISBN 978 -987-570-082-6

1. Tomografía Computarizada. 2. Enfermedades Coronarias . 1. García. Mario 11. Título

CDD 616.075 72

Diseño de Tapa: Osvaldo Castro

ISBN : 9 78-9 87-570-082-6

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o parcial , sea por medio s electrón ic os, mecáni cos, foto cop iados o grabados, sin el permiso previo de lo s editores
que deberá so licitarse por escri to.

by Librería AKA D !A Edito rial, 2008

Paraguay 2078 (1121) Buenos Ai res, Argentina
E-mail : akad iawamet.com .ar
http ://www.editorialakadla.com.ar

Hecho el depó sito que marca la ley 11.723

¡MPRESO EN ARGEN TINA - PRI NTED IN ARGENTINA

 PRÓlOGO

Prologar un libr o que analiza y describe una nueva tecnología de imágenes aplicada a la evaluación cardíaca es
una tarea algo difícil para un cardiólogo clínico. tomografía computarizada multidetector (TCMO) es un avance
sorprendente, que nos permite ya hoy visualizar una buena parte de la carga de enfermedad ateroscler ótica en
los vasos coronarios, los depósitos de calcio en la pared, algunos aspectos de la composición de la placa, estimar
los niveles de obstrucción e incluso evaluar la fun ción y perfusión rniocárdica . Contamos con equipos de 64
detectores, y los recientes de 256 y 320 que permitirán una mayor precisión en la definición de imágenes y menor
tiempo de exposición a la emis ión radiológi ca.

No se puede menos que disfrutar leyendo en este libro la historia de esta tecnología, su evaluación prospectiva
en diferentes síndromes clínicos, su comparación con otr os métodos, y principalmente, las convincentes imágenes
que sustentan su rol diagnóstico.

Como con toda nueva contribución, aún de carácter revolucionario como la TCMD, es imprescindible ubicar
su rol en la práctica médica, e incorporar sus aportes al cuerpo pensamiento que nos lleva a la decisión
terapéutica.

Existen varios planos en los que la d isponibi 1idad de TCMO contribuye resolver problemas el fnicos relevantes,
evitando la aplicación de metodologías invasivas en algunos casos o precisando la adopción de conductas de
prevención en otros .

En varios capítulos del libro se discute, can contribuciones de c1fnicos e "irnagen ólogos" el valor diagnóstico
de la presencia de enfermedad obstructiva coronaria.

Podríamos defini r por el momento tres escenarios de apl icación práctica en [os cua les contamos con información
científica, y algunas especulaciones luego .

E[ primero está constituído por los pacientes con diagnóstico conflictivo con los métodos de estud io actua les,
tanto en la precisión de la presencia o ausencia de coronariopatía como ante la caracterización de la gravedad
anatómica del cuadro cuando la coronariopatía ya es conocida. Son muy frecuentes en [a práctica cardiológica los
resultados di screpantes de ergometrías o metodologías de imágenes como el eco- stress y la perfusión miocárdica
SPECT, en particular cuando el paciente no puede desarrollar ejercicio en forma adecuada u otras limitaciones
técnicas. La aplicación extendida de la angioplastia hace que la recurrencia de dolor dudoso en los primeros
meses sea un motivo de consulta habitual en el consultorio, que muchas veces aun ante hallazgos funcionales
negativos lleva a cateterismos diagnósticos, con la consiguiente radiación y eventuales complicaciones; la
TCMO puede contribuir en este caso en la definición del comportamiento local del área tratada .

Otro escenario de gran relevancia lo constituye la evaluación del dolor precordial agudo dudoso, que genera
ho y internaciones en las unidades de dolor o en cuidados intensivos coronarios por períodos de observación
de 24 horas. Es posible que la aplicación prospectiva de la TeMO en centros de alta complejidad abrevie los
tiempos de las unidades de dolor, permitiendo el alta temprana de pacientes sin enfermedad evitando incluso la
necesidad de estudios luego, así como la adecuada estratificación de acuerdo a la severidad en los pacientes con
co ro nar io pat ía.
x TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
• •• •
LA ENFERMEDAD CORONARIA
• • •• o• • _• •

Quizás el rol más discutido y potencialmente masivo del método es evaluación de pacientes asintomáticos
con factores de riesgo o inquietud sobre la presencia de enfermedad aterosclerótica. La mitad de los infartos y
la mayoría de las muertes repentinas ocurren como forma de inicio la enfermedad, y hasta ahora los métodos
de screening con evaluaciones funcionales no han merecido una aplicación extendida debido a sus limitaciones
diagnósticas. Estas limitaciones no surgen solamente de las características propias de todo método, sino de la
particularidad fisiopato\ógica la enfermedad coronaria que avanza por saltos, por complicaciones abruptas
de arterias poco obstruídas hasta ese momento y que minutos pueden evolucionar oclusiones completas de
la luz vascular. No conocemos con precisión la evolución natural de las placas, mucho menos en su evaluación
individual. Las contribuciones prospectivas de las nuevas tecnologías de imágenes de la placa cambiarán
nuestra concepción de la enfermedad la próxima década, pero esto está limitado hoy al plano de la
investigación clínica.

es la ubicación actual y el impacto de la TeMO en pacientes asintomáticos?

Frente a este interrogante los autores del libro adoptan una postura madura y prudente. El método es una contri­
bución valiosa al pensamiento médico, no exime de un análisis conceptual del problema. Lamentablemente,
en un sistema anárquico de medicina como el nuestro, muchas veces las decisiones diagnóstico-terapéuticas en
enfermedad coronaria son adoptadas por médicos no especializados que no podrían interpretar adecuadamente
un estudio funcional cardíológíco. Su falta de conocimiento de la enfermedad u otros motivos al margen de la
medicina los llevan a adoptar decisiones reflejas de revascularización frente cualquier obstrucción coronaria,
a del oscuro prejuicio de que dilatar estenosis previene eventos coronarios en pacientes asintomáticos.
lo que ha sido refutado en todos los ensayos que 10 han evaluado. Tal cual los autores describen en detalle, la
presencia de enfermedad ateroscler ótica difusa coronariao estenosis en pacientes asintomáticos predice nuevos
eventos en el mediano y largo plazo. Esto no debería llevar conductas ínvasivas en pacientes que tienen buena
calidad de vida y ausencia de isquemia en la vida cotidiana, sino transformarse en un llamado de atención la
corrección intensiva de factores de riesgo. No es redundante recordar que la reducción del colesterol y la presión
arterial , el uso de aspirina y la suspensión del tabaquismo pueden evitar el 80% de los eventos desde una mírada
a cinco años, o prolongar la vida 12 15 años desde una óptica longitudinal. En ese sentido la información de la
TeMO puede por su impacto visual contribuir tomar conciencia no de una eventualidad estadística sino de una
patología vascular ya presente y potencialmente grave. Por supuesto que existirán las excepciones, alguna lesión
de tronco crítica o hallazgos de gravedad extrema disociados de la clínica, pero sin duda serán infrecuentes y
motivo de discusión puntual.

Es fácil imaginar los múltiples momentos de la evaluación de la enfermedad coronaria en que la TCMO jugará
un rol activo en los próximos años. En la coronariopatía crónica conocida, donde permitirá descartar formas
anatómicas graves que impliquen conductas invasivas (por ejemplo lesión de tronco) y aclarar casos conflictivos,
en la evaluación del dolor torácico dudoso, la evaluación prequirúrgica de pacientes con riesgo por patología
vascular en otros territorios, y probablemente en la asintomática con factores riesgo elevados dentro
de políticas racionales de estratificación riesgo.

La seriedad y compromiso con el estudio y el trabajo de los autores del libro son una garantía de que la técnica
está en buenas manos, y sin duda la lectura ayudará a los médicos generales y especialistas a profundizar su
conocimiento en esta maravillosa tecnología.

Carlos Tajer
 COMENTARIO DE lOS AUTORES

REVOlUCION TECNOLOGICA y APLICACION CLINICA

En este año 2008, la Tomografía Computarizada Multidetector cumple apenas 10 años. En tan co rto tiempo
alcanzó avances tecnológicos de tal magnitud que la hicieron transitar de los equipos de 4 filas de detectores
hasta los de 256, ya en fase de aplicación clínica y, más recientemente, los de 320.

Durante este tiempo, numerosos investigadores han estudiado las y desventajas de este método no
invasivo en todos los campos del diagnóstico por imág enes.

En investigación cl ínica es necesaria una gran cantidad de estudios comparativos que se cotejan con los
métodos considerados gold-standard hasta el momento, buscando 105 mejores resultados que además deben ser
reproducibles. Se requieren muestras de población estadísticamente significativas y largos tiempos de realización
para llegar una validación clínica.

En el caso de la angiografía co ronaria con rornografía co mputarizada multidetector (ACTCM) , cuyos primeros
intentos se realizaron con los equipos de 4 filas en el 1998, los avances han sido tan vertiginosos que apenas
establecidas [as indicaciones, surgen equipos cuyo rendimiento y aplicaciones hay que volver a investigar.
En este campo los investigadores están en alerta permanente.

Para evaluar su aplicación clinica, los estudios con ACTCM se han cotejado con las pruebas funcionales y con
los exámenes invasivo s.

tanto, un paso mucho lento, estos métodos se van insertando en la práctica clínica
exigente de indicaciones precisas así como de tiempos mucho más extensos para sacar conclusiones. . .

Las investigaciones continúan, se forman equipos y co mités multinacionales, se formulan pautas y también
preguntas extremas como: ¿Tiene la ACTCM indicaciones rigurosas o sería deseable utilizarla pacientes
asintomáticos? pide en exceso o hay una subutilización? Preguntas di fíciles de responder debido él la veloz
evolución tecnológica.

La experiencia muestra que todos los métodos llegan a un equilibrio después de muchos años de aplicación y
la ACTCM lleva sólo 10 años en la práctica.

Los autores consideramos que por estos motivos, queda librada al criterio del cardiólogo clín ico la deci sión
correcta . Por lo tanto, el objetivo de este libro es proveer a los profesionales de los conocimientos necesarios
ejercer su tarea utilizando los aportes que este método y la experiencia de [os pro fesionales que lo manejan
le ofrecen.

Patricia Carrascosa

Mario J. García

Carlos Capuñay

Craciela Fernández Alonso

 I'NDICE

Capítulo 1
Nociones básicas de fisi ología co ro naria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1

Capítulo 2
Principios básic os y procesamiento de las im ágenes 5
Capítulo 3
Anatom ía norm al y anomal ías coro narias 17
Capítulo 4
Evalu ación de la enfermedad co ro naria en arterias nativas 31
Capítulo 5
Estenosis coro naria 41
Capítulo 6
Evalu aci ón de pl aca 49
Capítulo 7
Evaluaci ón del paci ente trasplantado cardíaco 57
Capítulo 8
Patol ogía de la enfermedad atero matosa coronaria - Correlació n con las imágenes
po r angio grafía coro naria con tom ografía co mputarizada multidetecto r 61
.
Calc if icació n coronarla 67
Capítulo 10
Stents co ronarios '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Capítulo 11
Puentes coro narios 77
Capítulo 12
Perfusión mi oc árdi ca 81
Capítulo 13
Eval uación funci onal del ventrícul o izqu ierdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Capítulo 14
H all azgos extracardí acos 93
Capítulo 15
Tomografía co mputariza da cardíaca co n gado li nio 97
Capítulo 16
Plani fi cación quirúrgi ca en cirugía coronaria - Utilidad de la angiografía coron aria
p or tom ografía co mputarizada multidetector 101
XIV TOMOCRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
. 0" • • • .•

Capítulo 17

Angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector de 64 filas.

nueva herramienta para el diagnóstico de la enfermedad coronaria? 107

Capítulo 18
Dolor torácico - Utilidad de la angiografía coronaria por tomografía computarizada

multidetector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Capítulo 19
Angiografía coronaria por tomograffa computarizada multidetector qué y cuándo? " 1 '17
Capítulo 20

El futuro " 125

índice Analítico 127

 Capítulo 1
NOCIONES BÁSICAS DE
FISIOLOGíA CORONARIA
Pablo Carcía Merletti
Circulación Coronaria
El principal factor responsable de la perfusión
del miocardio es la presión aórtica, generada por
el propio corazón. Los cambios de la presión aór­
tica suelen desplazar el flujo coronario en la mis­
ma dirección. Sin embargo, las alteraciones en el
trabajo cardíaco, producidas por un aumento o
un desc enso en la presión aórtica, tienen un efec­
to considerable sobre la resistencia de las arterias
coronarias. Un aumento de la actividad metabólica
del corazón desciende las resistencias
y la reducción del metabolismo cardíaco aumenta.
En condiciones normales, la tensión arterial se
mantiene dentro de límites estrechos gracias al re­
flejo barorreceptor, Por lo tanto, los cambios en el
flujo coronario se deben principalmente a las va­
riaciones del calibre de los vasos de resistencia co­
ronarios en respuesta a las demandas metabólicas
del corazón. Cuando la tasa de metabolismo mio­
c árdico no varía y la presión de perfusión corona­
ria se eleva o se reduce, el flujo coronario perma­
nece relativamente constante (autorregulación del
flujo coronario),
El corazón también influye sobre su aporte de
sangre mediante el efecto que ejerce el músculo
cardíaco al contraerse, comprimiendo los vasos
que lo atraviesan (compresión extravascular o re­
sistencia extracoronaria) (Figura 1.1). Esta fuerza
es tan grande durante la primera fase de la sístole
ventricular que el flujo sanguíneo en una arteria
coronaria larga que irriga el ventrículo izquierdo
se invierte temporalmente. El flujo coronario
quierdo es máximo en la fase inicial de la diás­
tole cuando los ventrículos se han relajado y la
compresión extravascular de los vasos coronarios
prácticamente no existe (1).
Después de una reversión inicial en la fase inicial
de la sístole, el flujo sanguíneo de la coronaria iz­
quierda discurre paralelo a la presión aórtica hasta
la fase inicial de la diástole, momento en que se
eleva bruscamente. Luego desciende con lentitud
según disminuye la presión aórtica durante el resto
de la diástole.
La presión miocárdica en el ventrículo izquierdo
(presión dentro de la pared del ventrículo izqui er­
do) es mayor cerca del endocardio y menor cerca
del pericardio 2).
Sin embargo, en condiciones normales, este gra­
diente de presión no dificulta sanguíneo del
endocardio porque un mayor flujo al endocardio
durante la diástole compensa el mayor flujo de
sangre al epicardio durante la sístole.
De hecho, el flujo de sangre es ligeramente más
elevado en el endocardio que en el epicardio bajo
condiciones normales.
Como la compresión extra vascular es mayor en
la superficie endocárdica del ventrículo, la igual­
dad de los flujos sanguíneos epic árdico y endoc ár­
dico puede significar que el tono de los vasos de
resistencia del endocardio sea menor que el de los
vasos del epicardio.
En condiciones anormales o patológicas, cuando
la presión diastólica en las arterias coronarias es
baja (oclusión parcial coronaria, estenosis aórtica
severa, etc.), el flujo de sangre a la región endocár­
dica se ve más afectado que el de zonas epicár­
dicas del ventrículo (3).
. dicha razón, la lesión miocárdica tras una
oclusión de la arteria descendente anterior de la
coronaria izquierda es normalmente mayor en la
pared interna del ventrículo izquierdo.
El flujo en la arteria co ronar ia derecha presenta un
patrón similar, pero debido a las menores presiones
 2 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
des arrollad a s por la delgada p are d del ventrículo
der ech o durante la sístole, el flujo sa ng uí neo no se
invierte al principio de la sísto le. El fluj o sanguíneo
sistó lico en la ar ter ia co ronar ia der echa co ns tituye
una p roporció n mucho m a yor d el fluj o coronario
total qu e el de la a rteria co ro na ria izqui erd a.
La taquicardi a y bradi card ia presentan un doble
efect o so bre fluj o co ro na rio (4, 5 ).
El cam bio de la frecuencia cardíaca se realiza fun­
damentalmente por aco rtamiento o alarga m iento de
la di ástol e. Durante taquicardia, la pr op orción de
tiempo empleado en la sísto le, y en co nsec uenc ia en
el períod o de flujo restringido, a ume nta. Sin em bar­
go, esta reducción mecáni ca del flujo coronario me­
dio qu eda co mpensa da por la dilat ación coronaria
asociada con el aumento de la activida d metabólica
de un corazón qu e late más rápido .
D ura nte la br adicardia oc urre lo co ntra rio; la
restricción del flu jo co ro nario es me nor (más
po en diást ol e), pero también son men ores los re­
qu erimientos metabó licos del m iocardio (1 ).
Factores neurales y neurohumorales
El principal efecto de la estimulación de los nervios
sim pá ticos de vasos coronarios es la vasocons­
tricción. Sin em bargo, el efecto o bserva do es un im­
portant e increm ento del flujo coronario. El aumen to
del flujo va unido a la aceleración cardíaca y a una
mayor potencia sistó lica. increme nto de la acti­
vida d metab ólica del mioc ardio, co mo se evidencia
por lo s cambios en la frecuencia cardíaca yen la co n­
tractilid ad, tiende a dilatar los vasos de resistencia
corona rios. El a ume nto del flujo sanguíneo corona ­
rio provoca do por la estim ulación nerviosa simpá ti­
ca cardíaca es la suma algebraica de estos factores.
Figura 1.1: Durante la sístole es mayor la compresió n
de tos vasos intramiocárdico s en las capas
subendocárdicas. Du rante la diásto le el fl ujo a nivel
del endocard io es mayor; no obstante al tener una
mayor vascularización recib e un fluj o superior al del
epicardio.
Epicardio
Mesocardio
Endocardio
DIÁSTOLE
...
Circulación colateral
En el corazón human o normal no existe n, en teoría ,
canales intercoro narios no funcionales, y la oclusión
brusca de una arte ria coronaria mayo r o de un a de
sus ramas conduce a necrosis isqu émica (muerte ti­
sular pr ovocad a por flujo inad ecuad o) y finalm ente
a fibrosis de las zonas miocárdicas dependientes del
vaso ocluído . Asimismo, se p uede afirmar que si la
estenos is de una arte ria coron aria se pr oduce lent a
y progresivamente, como ocurre con fenóm eno
aterosc leró tico, se desarrollan vasos colaterales, que
pu eden ofrecer al miocard io isqu émico suficiente flu­
jo para evita r y en la mayoría de los casos reducir, el
gra do o magnitu d de lesión. Los vasos colaterales se
desarrollan entre las ram as de las arter ias ocluídas y
no ocluídas. Se originan a partir de pequeños vasos
pr eexistent es qu e sufren cam bios proliferarivos del
endo telio y del músculo liso, prob a blemente en res­
pu esta al stress parietal ya agentes qu ímicos liberad os
por el tejido isq u érnico (4,5).
Consumo de oxígeno y trabajo cardíaco
El vo lume n de oxígeno (02) co nsumi do por el
co razón se det ermina por la cantidad y el tipo de
activida d desarrollad o.
En co ndiciones basales, el consumo d e 0 2 por el
mioca rdio es de un o s 8 a 10 mllminl100 gr de tejid o
ca rd íaco . Pued e a ume nta r varias veces durante el
ejercicio y descender mode ra dame nte en condicio­
nes de hipotens ión e hip otermia (6) .
El fluj o venoso cardíaco tien e n orm almente un
ba jo co ntenido de 02 (alre de do r de 5 mlldl ), y po r lo
t anto, el mi oc a rdi o p ue de recibir po co 0 2 adicional
extrayendo más 0 2 del flujo coronario .
Arterias .
Epicárd icas
.>
Ramificaciones
Subendocárdicas
SíSTOLE
CAPíTULO 1 - NOCIONES BÁSICAS DE FISIOLOGíA CORONARIA
trabajo del ventriculo izquierdo en cada la­
tido (trabajo sistólico) es aproximadamente igual
al producto del volumen sistólico por la presión
aórtica media contra la que la sangre es eyectada.
posible reducir a la mitad la presión aórtica y
duplicar el gasto cardíaco, o viceversa, y mantener
el mismo valor del trabajo cardíaco. Sin embargo,
los requerimientos de son mayores para
quier incremento dado de trabajo cardíaco
do se consigue mediante elevación de la presión
que cuando se logra por aumento del volumen
tólico. Impulsar un gasto cardíaco mayor a una
presión aórtica constante (trabajo de volumen) se
acompaña de un pequeño incremento de consumo
de 0, ventrículo izquierdo. Por el contrario,
bombear contra una presión arterial aumentada, a
un gasto cardíaco constante (trabajo de presión),
se acompaña de un gran aumento en el consumo
de 0 2 miocárdico (4,5, 6).
3
El desarrollo de tecnología como la tomografía
computarizada multidetector permite estudiar en
vivo las anomalías anatómicas de las arterias
narias y sus consecuencias fisiopatológicas.
Referencias
1. R, Levy 1\1. Edición. España: Har­
court 1999 .
2. Cokelet GR, Coldsmith HL. Dccrcased hydrodynarnic
resistance ín the two-phase flow of blood rhrough small
verti cal tuhes at low flow rates. Circ Res 1991;68: 1-17.
3. The Microcirculatory Society Eugene M. Landis Award
lecture. The microrheology of human blood. Microvasc
Res 1986;31:121-142.
4. Fung yc. Bicdynarnics: Circulation. Ncw York: Springer­
Verlag, 1984.
5. Milnor WR. Hernodynarrucs. Baltirnore: Wil1iams and
Wilkins, 1982.
6. Maeda N, Shiga T. Velociry of oxygcn transfer and
cryt hrocyte rheology News Physiol Sci 1994;9:22-27.
 Capítulo 2
PRINCIPIOS BÁSICOS Y
PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES
Patricia Carrascosa
Carlos Capuñay
En la cardiología clínica, las imágenes cardíacas
no invasivas representan el campo con mayor y
continuo crecimiento. A [a ecografía, la medicina
nuclear y la resonancia magnética se ha agregado
recientemente la tomografía cornputarizada (TC).
A fines de la década del 90 la aparición de la TC
de múltiple filas de detectores (TCMD) permitió
obtener imágenes sin movimiento del árbol
nario, gracias a su alta resolución temporal y espa­
cial comparada con la tecnología ya existente. La
angiografía coronaria con TCMD (ACTCM) era
ahora posible.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La TC es una técnica de diagnóstico por imá­
genes desarrollada por el ingeniero británico Sir
Godfrey N. Hounsfield, quien, aplicando y per­
feccionando los dispositivos creados por el físico
Alían M. Cormack una década atrás, logró crear
en 1971 el primer tomógrafo cornputarizado de
aplicación en medicina. El método se basa en la
exploración con rayos X de una región del cuerpo,
a partir de la cual se logra obtener imágenes
les de la misma (1-4).
En sus inicios, los equipos de TC axial requerían
minutos para escanear y reprocesar una única ima­
gen. A lo largo de casi cuatro décadas, numerosos
avances tecnológicos en el campo de la física y la
informática permitieron acelerar notablemente Jos
tiempos de adquisición y reproceso de las imáge­
nes a escasos milisegundos, sin dejar de lado la re­
solución espacial, obteniendo imágenes de espesor
submilímétrico y con alto detalle anatómico. Este
avance se suma a la posibilidad de conseguir tam­
bién imágenes vasculares de cualquier región del
cuerpo teñidas con una sustancia de contraste.
En 1990 surgieron los primeros tomógrafos he­
licoidales que permitieron obtener un volumen de
imágenes continuas de una región mientras el pa­
ciente pasaba a través del gantry (5-6). Pero fue
recién en 1998 cuando, con la introducción del
primer tomógrafo multidetector de 4 filas, se logró
reducir significativamente el tiempo de escaneo,
mejorar la resolución espacial y temporal y generar
imágenes cardíacas sincronizadas con el electrocar­
diograma (ECG) del paciente. Simultáneamente, el
desarrollo de técnicas de adquisición y de procesa­
miento contribuyó a hacer realidad el estudio no
invasivo de las arterias coronarias
PRINCIPIOS BÁSICOS
Adquisición de los datos
La de la información tomográfica
requiere de una fuente de rayos X la cual
ce un colimado de rayos X cuyos fotones, al
atravesar un objeto, son absorbidos o dispersados.
La reducción en la transmisión de los rayos X,
nominada atenuación, dep ende de la composición
anatómica, la densidad de los tejidos evaluados
y la energía de los fotones aplicada. Los rayos X
parcialmente atenuados son recogidos por detec­
tores opuestos al haz de rayos y convertidos en
señales eléctricas que son luego transformadas en
información digital (1,2) (Figura 2 .1).
Te secuencial
En los comienzos, los tomógrafos compurariza­
dos operaban bajo el principio de avance y dispa­
ro, según el cual la camilla y el paciente perma­
necen fijos en un lugar determinado y el tubo de
6 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Filas de
Detectores
Rayos X
Filas de Detectores
de eléctricos en imágenes digitoles 1
­ se incorporar on al mercado los primeros tomógrafos
d,elo
Figura 2.1: Proceso de adquisición de tom ografía
computarizada y for mació n de la imagen.
ra yos X y los detectores giran en círculo alrededor
del paciente (Figura 2 .2). La recon strucción de la
imagen se inicia durante el escaneo y finali za unos
segundos despu és; la camilla se despla za luego al
pr óximo punto y el proceso se repite (1, 2 ,3). Lo s
nu evos tomógrafos multidetectores está n también
equipados con un modo secuen cial para la adqui­
sición de imágenes cardíacas sincronizadas con
el registro electrocardiográfico del paciente. Una
vez establecido en qu é momento del ciclo cardíaco
(del intervalo R-R ) van a ser adquiridas las imá ge­
nes, el proceso se inicia y, ya finalizado, la camill a
se despla za a la próxima po sición a la espera del
siguient e intervalo R-R. Esta modalidad de ad­
qui sición "prospectiva " , cuya vent aja principal es
Figura 2.2: Los tomógr afos secuenciales adquieren una
im agen; luego la cami lla avanza a la próx ima posición
y la secuencia se repit e.
la baja radiación que utili za, es la usada para la
cuantificación del calcio coronario (Score de cal­
cio ) yen el pr esent e está disponible p ara el estudio
de las arterias coronari as con contraste (7 ).
TC de haz de electrones
Este método utili za un equipamiento diferent e,
del tip o secuencial no mecánico qu e permite una
resolución temporal de 100 mili segundos (ms). La
técnicas de adquisición prospectiva se aplican para
la evaluación de las arteria s coro narias y la cuan ­
tificación del calcio cor ona rio (9, 10 ).
TC heJicoidal (espiralada)
La tomo grafía helicoidal fue desarrollada a fines
de los 80 por Kalender et al. (5, 6) y fue en 1990 que
de este tipo , los cuales disponen de una camilla que
se despla za a una velocidad constante a través del
gantry y de un sistema de tub o de rayo s X y detec­
tor es que adquieren las imágenes en for ma continua
(Figura 2.3). Esta nueva técnica para la adquisición
de las imágenes benefició fundamentalmente a los
estudios contrastados dinámicos y a los estudios
vasculares. Sin embargo , el estudio de las arterias
coronarias aún no era posible; se necesita una me­
jor resolución espacial, tiempos de adquisición más
cortos, mayor resolución temporal y la posibilidad
de obtener imágenes sincronizadas con el ECG del
paciente para que el estudio coronario sea factible
(3, 5, 6).
TC multidetector
Esta nu eva generación de tomógrafos dispone de
múltiples filas de detectores que permiten obtener si­
multáneam ente un gran núm ero de imágenes en un
Figura 2.3: Los tomógrafos heli coid ales adqu ieren un
vo lumen de im ágenes en forma continua mi entras
la cam illa se mu eve a una veloc idad constante.
CAPíTULO 2 - PRINCIPIOS BÁSICOS Y PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES
Tabla 2.1: Adquisició n y reco nstrucci ón de imáge nes de
acuerdo la sincronización con el registro eleetrocardiográfico.
Tipo de sincronización Prospectiva Retrospectiva
Reconstru cci ón de
No Si
múltiples
Algoritmos
recon struc ci ón No Si
mu ln segmentarios
Dosis de radiación + +++
Efecto de la variaci ón
del ritmo cardíaco
++ +
Edición No Si
período muy breve (7, 8). Los primeros equipos de
4 filas de detectores tenían una rotación de gantry
de 500 ms, espesor de corte de mm y, utilizan­
do algoritmos de reconstrucción parcial, una reso­
lución temporal de 250 ms, suficiente para evaluar
las arteria s coronarias sin movimiento cardíaco. Sin
embargo, recién con los equipos de 16 y 64 filas se
logró mejorar la resolución espacial (0.8 - 0.5 mm
de colimación) y aumentar la velocidad de rotación
del gantry a 360-420 ms logrand o, con los rorn ógra­
fas de 64 filas, un tiempo de estudio menor a los 12
seg. Actualmente los últimos desarrollos de esta tec­
nología, equipos de 256 y 320 filas de detectores,
brindan la posibilidad de estudiar el corazón y sus
arterias en de un par de ciclos cardíacos (11).
Reconstrucción de las imágenes
Para crear una imagen de un objeto que fue so­
metido a un haz de rayos X, es necesaria una serie
de procesos (algoritmos) de reconstruc ción (2, 3).
Estudiar el corazón requiere adquirir o reconstruir
las imágenes en forma sincronizada con el ritmo
cardíaco del paciente. El registro del ECG es uno de
los factores primordiales en los estudios cardíacos,
ya que es necesario para sincronizar el momento de
adqui sición de las imágenes en la t écnica secuencial o
par a seleccionar la información adquirida durante la
misma fase del ciclo cardíaco los diferentes ciclos
escaneados y reconstruir las imágenes en cualquier
fase (12). Las ventajas y desventajas de ambas for­
mas de adquisición se enumeran en la Tabla 2.1.
CALIDAD DE LA IMAGEN
Resolución espacial
La capacid ad de poder discriminar estr uctu ra s
de pequeño tamaño y el grado de definición de
7
Tabla 2.2: Elementos generan artificios de alta densidad en
estudios de ACTCM.
Catéteres en
PrÓlesis valvulares
Clips quirúrgi cos
Con traste vascular en cavidades derecha s
Calcificac ione s densas
Stents
Al ambres osteosfnresis en esternón
fijación metálicas en colum na dorsal
Electrodos de electrocardiograma en el área de escaneo
angíograña coronaria por tomo graña computarizada
mul tidetecto r,
* IJependiendo del I Y.
la im agen est án en rel ación a la resolución espa­
cial, la cual depende tanto de la reconstrucción
de la imagen (fi lt ro; tamaño del área reconstruÍ­
da ; tamaño de la matriz de adquisición) como de
propios del eq uipa miento (tamaño del
foco ; distancia focal; tamaño del detector). Ade­
más, la resolución esp acial mejora con el núme­
ro de proyecciones adquiridas por rotación del
gantry,
Resolución temporal
La resolución temporal hace referencia al tiempo
requerido para adquirir la información por cada. ­
corte. Está ligada tanto a características propias
del equipo, como al tiempo de rotación del gan ­
try y a los algoritmos de reconstrucción elegidos
(13 ).
Resolución de contraste
Esta resolución corresponde al grado de con­
traste necesario para diferenciar entre tejidos con
atenuaciones diferentes y está influenciada por
factores fijos como la sensibilidad del detector y el
tamaño del paciente, así como por otras variables
como son la intensidad de radiación, el espesor de
corte y el filtro de adquisición.
Artificios en la imagen
La degradación en la calidad de imagen puede
esta r causada por artificios generados por movi­
miento, efecto de volumen parcial o por materiales
de alta densidad (Figura 2.4) qu e generan un cam ­
bio del nivel de energía promedio a fotones de alta
8 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
..
energ ía [os qu e al ser men os abso rbidos produ­
cen art ificios por en d urecimie nto del h az (beam ­
ha rd ening ) (14) . En la Ta bla 2.2 se en umeran los
eleme ntos de alta densid ad más co m unes que ge­
n er an artificios en los estudios de ACTCM .
Figura 2.4: Artificios de a lta den s idad. A. Ala mb res de osteosí ntes is a nivel del esternó n. B. Ca téte r de mar ca paso card íac o e n
cavidades ca rdíac as.
Corriente y voltaje del tubo de rayos X
La co rr iente del t u bo determina la ca nt ida d de
radiación X. Un a co rr ien te alta mejor a la ca lidad
de imagen , di sminu yend o el ruid o de la misma.
Cua nto mayor es la co rriente aplica da , m ayor es la
ex posición a la rad iación qu e recib e el p aciente.
Por otro lado , el vol taje det ermin a la energía de
la radiación X. Un alto volt aje mejora el co ntras te
de la imagen o bte nida.
Tiempo de rotación
En los estudios cardíacos el tiempo de rotación es pri­
mordial y debe ser lo más corto posible para reducir los
ar tificiosgenera dos po r movimiento. En los tomógrafos
actuales este tiempo varía entre 360 y 420 ms. Para re­
construir una imagen axial es necesario conta r con pro ­
yecciones de, al menos, la mitad de la rotación del gantry
(reconstrucción de 180°), siendo entonces la reso­
lución temporal la mitad del tiempo de rotación
(180 - 210 ms).
Algo ritmos de reco nstrucción de imágenes q ue
co m binan info rmación de 3 o 4 ciclos ca rdíacos
EN LA ENFERMEDAD
...
CORONARIA
brindan la p osibilidad de reducir la resolución tem­
por al h asra 118 del tiempo de rota ción (40 - 52.5 ms).
Estos a lgoritmos requieren de una frec uencia car­
d íaca co ns ta nte, un registro elect rocardiog rá fico
ópti mo y a usencia de arritmias ca rd íacas (15, 16) .
Pitch y tiempo de escaneo
El pitch se defin e como el avan ce de camilla por
rotación del ga ntry dividido el ancho de la co lima ­
ción del detect or.
En lo s est udios ca rd io lógicos cada p osición ne ­
cesita se r esca nea da durante m en os un ciclo
ca rdíaco , p or lo cu al el pitc h es baj o, much o me ­
n or qu e el a uc ho d e la coli mación del det ect or
emp lea do. Ten ien do en cuenta qu e estos estu­
di os se reali zan durant e un a ap nea inspi ratoria,
el ti emp o tota l de adq uisició n deb e t ambién ser
lo má s co rto posi ble, m anteni endo siempre un a
resolución espacia l suficiente p ar a o bte ner un a
imagen co n adec ua do det all e anató mico .
Este ti em po d e escaneo varía desd e 35-40 seg en
los tomó gra fos de 4 filas, a 11 seg en los de 64 filas
y só lo 2 seg en los de 256 filas.
Colimación de los detectores y espesor de corte
La colimación describe el número y espesor individual
de los detectores. La mayoría de los equipamientos pue­
den seleccionar un número diferente de
CAPíTULO 2 - PRINCIPIOS BÁSICOS Y PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES
A menor colimación se obtienen espesores de
corte más finos que permiten generar imágenes
con mayor resolución espaciaL Sin embargo, para
compensar aumento en el ruido de la imagen es
necesario aplicar una mayor dosis de radiación.
Filtro e intervalo de reconstrucción
El de reconstrucción (Kernel) es un pará­
metro variable que influye en el contraste de la
imagen. Un filtro blando genera una imagen más
suave y con menor ruido que favorece la evalua­
ción del tipo de placa ateromatosa presente en las
arterias coronarias.
Por otro lado, un filtro duro realza el contraste
de las diferentes densidades y brinda una mejor
definición de los bordes pero acentúa el ruido en
la imagen. Este tipo de filtro puede ser útil para la
evaluación de stents o cuantificación de la estenosis.
La superposición u "overlapping" de las im ágenes
axiales (típicamente del 5 O%) resulta en una mej or
lidad de las reconstrucciones en diferentes planos y un
ligero aumento subjetivo de la resolución espacial.
Sincronización con el ECG
La reconstrucción de las imágenes durante la
misma fase cardíaca requiere de una buena señal
elecrrocardiogr áfica (12).
El programa de sincronización interpreta al pico
de la onda R como el inicio del ciclo cardíaco, a
partir del cual cualquier posición del intervalo
R-R puede ser seleccionada, asignándole a cada
una un valor expresado en forma de porcentaje,
correspondiendo el 0 % al inicio del ciclo.
Para la evaluación de las arterias coronarias, la
fase cardíaca con menor desplazamiento de las
arterias coronarias es la de la meso-telediástole
(aproximadamente 75% del intervalo R-R). En
casos en que la frecuencia cardíaca sea elevada
o irregular, las fases de fin de sístole (37.5-50 %)
brindan una mejor calidad de imagen.
EXPOSICIÓN A lOS RAYOS X
La cantidad de radiación a la que es expuesto
un paciente en un estudio de TCMD cardíaca
varía de acuerdo al tipo de tomógrafo utilizado,
el protocolo de escaneo elegido y las caracterís­
ticas propias del paciente. La dosis de radiación
depende directamente del pitch y de la longitud
del escaneo. Para calcular la dosis de radiación en
una imagen obtenida, se utiliza el índice de dosis
9
por Te (CTDI), el cual, siendo en este caso una
adquisición volumétrica, se calcula en base a la
guiente fórmula: CTDr veI=CTDI /pitch, expresado
en milligray (mGy). Para calcular la dosis de toda
la adquisición (DLP), el CTDTYol se debe multipli­
car por la longitud del escaneo. La dosis efectiva
refleja el efecto potencial biológico de la radiación
sobre el tejido expuesto y se expresa en milisievers
(mSv) . Su valor es resultado de una multiplicación
entre el DLP y un valor k, propio de cada región
(en tórax = 0.017).
Métodos de reducción de la radiación
La dosis de radiación de los estudios de ACTCM
varía entre los y 16 mSvo aún mayor,
diendo del tomógrafo, el tipo de adquisición (pros­
pectiva O retrospectiva), la corriente del tubo y la'
longitud del escaneo, siendo en general superior a
los 4-6 mSv de la angiografía digital. Para reducir
la dosis de radiación, la utilización de sistemas de
modulación de la corriente del tubo sincroniza­
do con el ECG del paciente, permiten disminuir
la exposición hasta casi un 50% en comparación
con los protocolos sin modulación (16, 18, 19).
Durante la adquisición de las imágenes la energía
del tubo es regulada de acuerdo al ECG del
ciente, generando la mayor radiación durante una
fase predeterminada del ciclo cardíaco usualmente
centrada alrededor de la mesodi ástole (70-75 %
del intervalo de R-R).
Durante el resto del ciclo cardíaco, la corriente
del tubo disminuye a la mitad, coincidiendo con
las fases en donde el presenta los mayores
movimientos cardiacos 2.5).
Sin embargo, con las técnicas de adquisición
prospectivas se logra la mayor reducción de la do­
sis de radiación a niveles inferiores a 2 mSv
19) (Figur a 2.6).
ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES
Preparación del paciente
Como se dijo anteriormente, la obtención de
imágenes de alta calidad es uno de los requisitos
esenciales para mantener la certeza diagnóstica de
la ACTCM.
La preparación del paciente y los protocolos de
adquisición de las imágenes debe ser cuidadosa­
mente controlados. La Tabla 2.3 resume las con­
traindicaciones absolutas y relativas del procedi­
miento.
10 TOMOGRAFíA COMPUTARIZAOA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
A
Durante este proced imi ento es ese nc ia l el moni­
B
la adquisición p ara dilat ar y evitar el vasoespasmo
Figura 2.5: Adqu isición de imágenes co n técnicas retrospectivas.
A. A dquisición de imágenes sin modulaci ón del tubo.
La corriente del tubo de rayos X (expresada por el fond o en
gris) es co nstante durante todo el escaneo. B. Los protocol os de
adquisic ión con modu laci ón permi ten alternar la corriente del
tubo en fo rma sincro nizada co n el registro electrocardiográf ico
del pacien te, disminu yendo la intensidad durante la sístole y
manteniénd ola al máximo du rante la diástol e.
Figura 2.6 : Prot ocol o de adq uisic ió n ele im ágenes
c on técn ica prospecti va, denom inado "step an el shoot".
El tubo de rayo s X só lo em ite radi aci ón durant e un
momento determin ado del ciclo cardíaco (fondo en gris).
Premedicación
Para lograr imágen es eva lua bles de las arterias co ­
ronarias es necesario un ritmo sin usa l regular. Está
bien esta blec ido que la frecuencia ca rd íaca es pr e­
dictiva de la calidad de la im agen y que una baj a
frecu encia cardíaca (me nor a 60 latidos por minu­
to) mejor a sustancia lme nte la ca lida d d e imagen, la
ta sa de segme ntos co ro na rios evalua b les y la cert eza
diagn óst ica del m ét od o par a la detección de esteno­
sis corona ria (22, 23 ). Se h an p ropuesto va rios
tocol os d e prernedi caci óu utilizando beta bloquean­
tes ora les y/o en dovenosos en pacientes con nna
frecu encia ca rdía ca ma yor a 60 latidos p or minuto.
En au sencia d e co nt ra in dicaciones , la mayoría de
los centros medica a los p acientes utilizand o beta­
bloqueantes por vía ora l la n oche previa al est udio o
bien 45 -60 minutos a utes del esca neo (aten olo ], 50 ­
100 mg; met oprolol, 50 -1 00 mg ). Si la frecu encia
ca rdíaca p ersiste ma yor a 60 latidos por minuto, se
ut iliza u beta bloqueantes por vía en do venosa (me to ­
prolol, 5-20 mg; propa no lo l, 1-1 0 m g).
"
toreo co nt in uo de la s funci ones vitales. En pacien­
tes co n co nt ra in dic ac ión a los bet abl oqueantes se
reemplazan p or bloqueantes cá lcico s.
También se recomienda la ad min istració n de nitri­
tos su bling ua les (d initrato de isosor bide , 2.5-5 mg;
nitroglicerina, 0.4- 0 .8 mg ) inmedi atamente antes de
coronari o (16, 24,25 ).
Posicionamiento y preparación del
paciente para el escaneo
El paciente es ubi cad o en p osición supina so b re la
camilla del to mógra fo . Se le co locan lo s electro dos
del ECG as eg urá ndose de o bte ne r una buen t ra ­
za d o electro card iog rá fico, importante par a sinc ro ­
nizar lue go la seña l d el ECG co n los datos tomo­
grá ficos o bte nidos . Se bu sca un ad ecuado acceso
venoso, h abitualmente en un a ven a del an te b ra ­
zo, utilizand o un caté te r vasc ula r de buen calibre
(Ej: 18 ga uge) . Es mu y import ante preparar al
paciente p ara la s sensaciones qu e va a percibi r
en el m omento de la in yección del contrast e, así
co mo realiz ar un a práctica d e la ap nea ins pir atoria
qu e deb e m ante ner durante la a dq uisición d e las
im ág en es.
Protocolo de adquisición de las imágenes
Prim ero se o bt iene una ra d iografía digital d e
frente o sco ut-view qu e permite u bicar el secto r
de in icio y finali za ción del esca neo. El á rea a estu ­
diar a ba rca to da la silueta car d íaca, desd e el secto r
proximal de la aorta ascende nte (aproxim ada me nte
1-2 cm p or deb aj o d e la ca rin a) h ast a la región
dia frag m a tica .
En pacientes co n cirugía d e reva scula rizacíóu
mioc árdica la longitud del á rea a esca nea r es m a­
yo r, inic iánd ose desd e el caya do aórt ico en el caso
d e la presenci a de puentes venosos o desd e la base
del opé rculo torácico en casos de puentes mama­
ri os. Los parámetros técnico s so n sim ila res en tre
equip os d e la mi sma gene rac ión (Ej:. tomógrafos
de 64 filas de detectores ) y las diferentes emp resas.
Si bien es p osibl e realizar estos est u dios co n eq ui­
p os d e 4 o 16 filas de det ectores, en la actualidad
se recomieuda efec t ua rlos co n tomó grafos d e 40 o
más filas, qu e br indan una m ejor resolución esp a­
cial y em p lea n m enor tiempo de escan eo y menor
vo lumen d e co ntraste .
La Tabl a 2.4 en ume ra los p arámetros t écnicos
util izad os en un protocol o d e A CTCM en un eq ui­
CAPíTULO 2· PRINCIPIOS BÁSICOS Y PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES

Tabla 2.3: Co ntraindicaciones de la ACTCM iodo. nizació n entre el inicio de la inyección y la adquisición
de imágenes. Los medios de contraste iodados no
Absolutas iónicos disponibles presentan concentraciones de iodo
al contraste íoda do que varían entre los 300 y 400 mg de iodo por mililitro.
El volumen y el flujo de inyección del contraste depen­
Relativas de de la configuración del tomógrafo; utilizando un
alergia o reacciones alérgic as otros
tomó grafo de 64 filas de detectores, es suficiente la in­
yección de 65-90 ml. de contraste a un flujo gue varía
medicamentos
entre los 4 y 6 mLlseg seguido de una inyección de 40­
Insuficiencia renal (creatinina s érica a 1.5 m gfdl) 50 ml. de solución fisiológica un flujo de 4 mUseg.
Deben realizarse a jus tes de acuerdo al peso y
Fibri laci ón auricu Iar
ralla del paciente para mantener una rela ción
Insufieieneia rdíaca medio contraste / kilogramos de peso que no sea
in feriar a 1.
múltiple
Los protocolos de inyección utilizando
Feocrom ocitoma bas inyectoras de dobl e jeringa logran reducir el
volum en del contra ste y obtener aten uación
H i pert i ro ismo
más homogénea dentro de las cavidades derechas,
disminuyendo los artificios gen erados por entra­
angiografía por tomografía computarizada
multidetector. da de contraste que en ocasiones impide una clara
evaluación de la arteria coronaria derecha (26).
Tabla 2.4: técnicos de 64 fil as", tercer factor es el tiempo de administración
del contraste el cual debe ser estrictamente mo­
Resolución Sta nda rd nitoreado p ara o btener las im ágenes durante el
Colimación x 0.625 mm pico de realce del á r bol coronario.
de carie 0.67 mm
Esto puede ser determinado previamente por
realización de un test bolus o bien utilizando las téc­
Intervalo reconstrucción O.. mm
nicas de inicio automático o bolus tracking (27).
Tiempo rotaci ón 400 ms
Pitch 0.20 PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES
Campo de visión (FOV) 220 - 240 mm
120 kv
La s técnicas de pos procesado son distintas he­
Voltaje de tubo
rramientas que modifican las imágenes original­
Co rr ien te de tubo 80 () - 1050 mAs
mente adquiridas en el plano axial en imágenes
M atriz de imagen bidimensionales denominadas reconstrucciones
Sincronizació n con ECG Sí mul t iplanares (M PR), en planos coronales, sagi­
Modulac ión de corri ente tal es, oblicuos y cur vos así como también imáge­
Sí
nes tridimensionales y en má xima intens idad de
Card íaco
proyección. Las mi smas brindan mayor
ACTCM, angiografía coronaria por tomografía cornputarizada ción en un menor tiempo de análisis, y permiten
rnu ltidetecror,
comprender de un modo más sencillo la anatomía
Utilizando un tom ógrafo
(Philips Systemsl. coronaria y morfología cardíaca.
De la f cardía ca del información obtenida en un estudio tornográ ­
fico está relacionada con el ancho (eje x), la altura
po de 64 filas de detectores. En promedio, el proce­ (eje y) y el espesor (eje z) del corte. El eje z trans­
dimiento total puede durar entre minutos. forma el cuadrado del pixel en un cubo (imagen
volumétrica). La selección del espesor de corte es
Protocolo de inyección del contraste fundamental ya que a menor espesor mayor reso­
lución de la imagen.
Una óptima opacificación de arterias corona­ Las imágenes cornputarizadas están constituidas
rias depende de muchos factores ent re los cuales se por pixeles. La región de interés es dividida mate­
encuentran la concentración de iodo, el volumen y el máticamente en voxels. En cada voxel la señal se
flujo de inyección del contraste así como de la sinero­ promedia y tr ansforma en números, los cuales
 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
represent an un nivel en la escala de grises. Estos nú ­
meros se usan para crear imágenes compuestas por
pixeles qu e está n organizados en una matriz o grilla
que posee filas (ejes x) y columnas (ejes y).
El tamaño de la matriz en tomografía es general­
mente de 512 x 5 12. El ca mpo de visión (CV) es el
diámetr o del áre a de exa men .
El tamaño del p íxel es la relación entre el campo
de visión (CV) y ma triz (M ) CV/M . El voxel (o
pixel ) es la unidad fund amental de volumen y cua n­
to más pequ eño sea, mayor será la resoluci ón . Su
formato puede diferir dependiend o del espesor de
corte. El voxel pu ede ser isotr ópico, cuando x, y y z
son iguales o bien anisotrópico cuando x e y son si­
milar es y z es ma yor. Es fundam ental tener imágenes
isotr ópicas para obtener un óptimo posprocesad o.
Para lograr esta calida d de imagen se requiere una
corrida de mesa de! 50 % del espesor de las imágenes
lo que incr ementa la resoluci ón espacial en plan o z.
Las reconstrucciones pu eden ser multiplanares o
tr idimensionales. Estas últ imas pu eden utilizarse
dependiend o de las necesidades de div ersos tip os
de po sprocesado.
Técnicas de posproeesado
Las imágenes axiales proveen la información bá­
sica para el aná lisis. Se evalúan en mod o cine o en
forma manual en dir ección céfal o-caudal o cau­
do-cefálica, lo qu e permite detectar la pr esencia de
patolo gía . Sin embar go, la disposición an at ómi ca
de las arteria s coronari as hace qu e en ocasiones
algunas lesion es sea n de difíci l eva luación en el
plano ax ial y otras formas de reconstrucción son
necesarias para llegar al diagnóstico.
Las técnicas de posprocesado co usisten en múl ­
tiples modalidades bidimensionales y tridimensio­
nale s (Ta bla 2 .5 ).
Tabla 2.5: Técnicas de posprocesado .
Reconstru ccion es mu ltip lanares (M PR)
Coronal, sa gita l. obl ic ua.
Reco nstruccion es multiplanares curvas (M PRc)
Reconstrucci on es en máxim a intensidad de proyecc ión
(M. I.P.)
Imágenes tridimensionales
De superficie (SSD)
De transparenc ias (Volume Rendering)
Endoscop ía virtual
Aná lisis vol umétrico de la placa.
1. Reconstrucciones mu ltip lanares (MPR) : Se ge­
neran a partir del volumen de infor maci ón adqui­
rida en plano axial. Pueden ser en plano coronal,
sagital u oblicuo . El espesor de corte se pu ede mo­
dificar creando un a imagen con ma yor espesor. Son
de fácil realización , interpretación, proveen infor­
mación exacta y no tienen efecto de superposición.
2. Reconstrucciones multiplanares curvas
Son imágenes reconstruídas siguiendo el eje (plano)
de la estructura elegida. Son de suma utilidad para la
evaluación coronaria aunque tienden a distorsionar la
configura ción anatómica del volumen estudiado. Para
ello es necesario utilizar imágenes en plano ortogonal
con el propósito de prevenir la subestimación o sobre­
estimación de estenosis coronarias (Figura 2.7).
3. Máxima intensidad de proyección (MIP) : Son
reconstrucciones tridimension ales resultado de la
proyección de los valores de mayor densidad en la
imagen. Son de suma uti lidad par a valorar la pr e­
sencia de placas calcificad as (Figuras 2.8 y 2.9 ).
4 . R econstru cción tridimensional de superficie
(SSD): Es una técnica de reconstrucción tridimen­
sio ria l qu e obtiene la supe rficie de un obj eto uti li­
zando información basada en un umbral selecto
del voxel dentro del volumen de adquisición. To­
dos los voxeles por encima o debajo de ese umbral
constituyen una supe rficie sólida. Para mejorar
el efecto tridimensional se superpone a esto una
fuente de luz que provee efectos de sombra.
S. Reconstrucción tridimensional de transparen­
cias (Volume Rendering ): Utiliza todos los vox eles
del volumen de adquisición para crear una imageu
tridimensional basada en la densidad de cada voxel.
Esta reconstrucci ón requiere de tipos de tejido pre­
procesad os en cada voxel. Los voxeles se clasifican
de acuerd o a la densidad de los tejidos principales:
aire, grasa, tejidos blandos y hu eso. La densidad del
aire es de - 1000 UH, la de la grasa es de -1 00 OH, la
de los tejidos blandos es de 50 OH y la del hueso es
de +1000 OH. Esta reconstrucción asigna valores de
opacidad a cada voxel para hacer algunas estructuras
opacas y ot ras transpar ent es. Al reducir la opacidad
de los valores de los voxeles que no son de inter és,
los mismo s se convierten en tran sparentes, mientras
que si aumenta n la opacidad, se hacen más opacos.
También es posible asignar un color a los vox eles de
cad a uno de los distintos tejidos (Figura 2.10 ).
6. Endosc opía virtual: Permite visualizar la su­
perficie interna de una est ructura hueca. Su prin­
cipal aplicación es en colon y vía aérea . En los es­
tudi o s vasculares es po sible visu alizar el interior
vaso sust ray endo la den sid ad del materi a l de
contr aste intraluminal y obser var la presencia de
CAPíTULO 2 - PRINCIPIOS BÁSICOS Y PROCESAMIENTO DE l AS IMÁGENE S 13

Figura 2.7: Recon strucc io nes rnu lt ip lanares curvas de las arter ias coro narias. CD. co ronaria derecha DA. descend iente anterior
CX. ci rcunfleja .

Figura 2.8: Reco nstrucciones en M .I.P. en de globo (A y C) y bidimensional (B) mostrando las arterias co ronarias normales.

placas de aterorna en la pared vasc ular. De acuer­

Figura 2.9: Reconstrucci on es M .I.P. en negativo (A) y
positivo (B). CD, co ronari a derecha.
do a su co mposición es posible asig na rles un
color diferente e id entificar su distri bución br in­
dan do un a info rmación sim ilar a la qu e otorga la
ecografía intravascular, Esta información es útil
especialme nte en áreas de bifurcación o tr ifurca­
ció n en las cua les las imágen es ax iales r esultan de
difícil eval uación (Figura 2. 11).
7. Análisis volumétr ico de la placa: A través de
softwares de últim a generación es posible determi­
nar el tipo de placa presente en las par edes de las
art er ias y su vo lumen. Esto permite evalua r la evo­
lución de las mismas en el tiemp o (Figur a 2 .12) .
 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 2.10: A. Reconstrucción Vo lume Renderin g del
corazó n y arterias co ronarias. B. Recon strucci ón Volume
Renclering únicamente de las arterias corona rias.
Figura 2.11 : Endoscop ía virtual: muestra el interior ele
[a luz del vaso.
Análisis vascular
T écnica s ba sadas en [a segmentación de la imagen
permiten sim plifica r el proceso de po sprocesado. El
trazad o del vaso delimitand o la línea central se h ace
de manera rápida, en forma auto má tica o semia uto ­
mátic a y redu ce en forma significativa el tiempo de
aná lisis. En la actualidad ex isten diversos pr ogra­
mas dedicad os al repro ceso cardio lógico qu e permi ­
ten tr azar en forma a utorn ática o semia ut orn ática el
contorno luminal del vaso, to ma ndo como punto
de p artida la línea luminal central y generando cor­
tes ortogonales al eje del vaso que posibilita una
valoración más pr ecisa dellumen vascular.
PROTOCOLO DE POS PROCESADO
El aná lisis de los est udios de ACTCM debe reali­
zarse en forma secuencial y or dena da para facilitar
la int erpreta ción de los h allazgos y evita r erro res
diagn ósticos. Para el aná lisis de las arterias corona­
ria s se recomienda ana lizar los segmentos co rona­
r.ios en forma secuencial del 1 al 17 siguien do la cla­
sificación de la Am erican H eart Association (28).
La primera eva luación consis te en el a ná lisis de
las imágenes ax iales p ar a identificar artifi cios en la
adquisición, ano rmalidades grose ras de las cavida ­
des cardíaca s e inclu sive de las arte rias corona rias
y hallazgos extracard íacos. Posteriorment e se utili­
zan las diferent es técnicas de pospro cesado descrip­
tas de acuerd o a la man era de trab ajar de ca da o pe­
rador. Las emplea das son las recon strucciones
MPR qu e pe rmiten generar imágenes en diferentes
planos y favor ecen una mejor visualizaci ón de de­
terminad os segmentos coronarios o bien de una ar­
teria coro na ria en particular.
Existen fund am entalm ente do s planos par a la
evalu ación de las arterias coronarias :
1. Un plano para coronal que consiste en un plano
coronal oblicuo, paralelo al surco aurículo-ventri­
cular y que ofrece una adecuada visualización de la
arteria corona ria derecha y la arteria circunfleja.
2. Un pl an o pa ra sagit al, p aralelo a l sept um inter­
ventr icular qu e permite visua lizar la arteria des­
cendente anterior.
En el aná lisis MPR se puede incrementar el espesor del
corte y pasar a modo MIP, lo cual facilita ver el vaso en
forma completa y resaltar las áreas de calcificación.
CA PíTULO 2 - PRINCIPIOS BÁS ICOS Y PROCESAMI ENTO DE lAS IMÁGENES
Figura 2.12: Software de evaluac ión vo lumétrica de la p laca coronaria. A cada tipo de placa se le asigna un colo r específico
para luego cuantificar su vo lumen.
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 Capítulo 3
ANATOMíA NORMAL Y
ANOMALíAS CORONARIAS
Yuichi Sato
Patricia Carrascosa
ANATOMíA NORMAL
La anato mía norm al debe ser conoci da por ra ­
diólogos y cardió logos a fin de poder det ectar va­
riantes anató micas y algunas anor ma lida des.
Existen dos ar terias coro narias pri ncipales, el
tronco coron ario izqu ierd o y la arteria corona ria
derecha. En las imágenes de to mog rafía cornputari­
zada hay qu e tener en cuenta q ue, en el mod o ha bi­
tu al de ver las imáge nes, el lad o derech o de! paciente
corresponde al lad o izquierdo de las imágenes . En
este contexto, el t ron co corona rio izquier do se ve
sobre e! lad o derecho de la ao rta y la arteria coro­
naria derecha sobre el lad o izqui erdo de la misma.
En la Figura 3.1 se observan cortes axia les secuen­
ciales a diferentes niveles, desde la base al ápice del
corazón, mostr and o la localización y curso normal
de cada una de las arter ias corona rias.
Tronco de arteria coronaria izquierda
El tr onco de la arteria coronaria izqui erda se ori­
gina en el seno de Valsalva izquier do en su marge n
pos terio r. Su longitud es varia ble de 1- 2 cm (Fi­
gura 3.2) pero usualment e, luego de 10 a 15 mm, se
bifur ca en la arteria descendent e anterior y la arte ria
circunfleja, o se trifurca con un ramo adiciona l in­
termedio en un tercio de los pac ientes (Figura 3.3).
En un bajo po rcen taje de los casos (0.41 %) dich o
ramo está ausente (2-4).
La arte ria descend ent e an ter ior cursa en general
por el surco int erventricular, dando or igen a ramos
sep tales y diagon ales (Figura 3.4 ). Los r amos sep­
tales se proyecta n hacia e! sept um intervent ricular,
irri gand o los dos tercios ante riores del mismo. Los
ram os septa les presenta n un a angulació n de 90° y
puede n variar en número, tamaño y dist ribución .
En genera l el primer ramo septa l divide la descen­
dente anter ior en su secto r proxima l del medio.
Los ra mos diagon ales desciend en hacia la cara
lat eral del ventríc ulo izquierdo. Su número puede
variar, pero existe al menos un o. En caso de no ha­
llar nin gun o se debe sospecha r un a oclusión total.
La arteria circ unfle ja, luego de su orige n, se d iri­
ge hacia el sector posterior para tran scurrir po r el
surco aur iculo-ventricular izqui erd o dando or igen
a ramos latero-vent ricular es hacia los sectores la­
teral y pós tero-Iate ra l de las pa redes del ventrículo
izquierdo y termina comúnm ente como un peque­
ño ram o en el surco aurícula-ventricular (Figura
3.5) . En algunos pac ientes con dom inan cia coro­
naria izquierda (10% -20%), la circunfle­
ja da orige n a la arter ia descend ent e posterior y
pós tero-ventri cu lar (Figura 3.6). Existen ramas
ad icion ales auriculares que ir rigan la región pas­
tero-la tera l de la aurícula izquierda.
Arteria coronaria derecha
La arteria corona ria derecha se orig ina del sec­
tor an terior del seno de Valsalva hornolateral,
ligerament e a bajo del origen de la descend ent e
anterior y viaja a t ravés del surco auríc ula-ve ntri­
cular derech o (2). En un 70 -80% de los pacientes,
la circu lació n prese nta dominan cia derecha (5)
(Figura 3.7).
Usua lmente, a poco de su orige n se ident ifica el
ra mo del co no. Luego da origen a ramos ma rgina ­
les ag udos que irriga n la pared ante ra -la teral del
ven tríc ulo derecho. La arteria co ronaria derecha
viaja a lo largo del surco aurícula -ventricular de­
recho hasta la base del corazón en donde da or igen
al ra mo descend ent e pos te rior y pa ster o-ventricu­
lar (Figura 3.7) . En los pacientes co n d ominan cia
1 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

izquierda la arteria coronaria derecha puede adop­
ta r tr es patrones anató micos diferentes qu e deben
ser conocidos par a evitar err ores diagn ósti cos:
a. La ar teria corona r ia derech a muestr a segmen­
tos 1, 2 Y 3 hip opl ásicos.
b. La arteria coro naria derech a mu estra segmen­
to coro na rio co n diám etro norm al y los segme n­
tos 2 y 3 so n hip opl ásicos.
c. La arteria co ronaria derecha mu estra segme n­
tos corona rios 1, 2 Y 3 de diámetro un iform e y
pequeño. El ram o descen deute posterior se origina
de la ar teria circunfleja izqu ierd a.
Las recon strucciones multiplanar es, en plano
corona l permiten visualiza r la anato mía de dicha
arteria hip opl ásica (Figura 3.8) .

Figura 3.1: Imágenes axiales secuenciales de un estudio de ACTCM que muestran el origen y trayecto de las arterias co ronarias.
TCI, tronco coronaria izqu ierda; DA, descendente anterior; CX, circunfleja; CD, derecha; DC, ramo di agonal.

Figura 3.2: Tronco de Coronaria Izqu ierda. Anatom ía norm al y variantes. A. Tronco de Corona ria izqui erda de longitu d normal.
B. Tronco de Coronaria izqu ierda de gran lo ngi tud. C. de Coro naria izqui erda corto .
CAPíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL YANOMALÍAS CORONARIAS 19

Figura 3.3: Tro nco de Coro naria

Izq uierd a y Ramo i nter medio .
A. Recon strucci ón Vol ume Rend erin g
qu e mu estra la di v isión del Tron co de
Co ronaria izq ui erda (TCI) en arteria
descend ent e an terio r (DA), ramo
interm edi o (RI) y arteria ci rcun fleja (e X).
B. Recon strucci ón en máxim a
in tensidad de proyecció n qu e mu estra
RI de moderado cal ib re y gran lon gitu d.

Figura 3.4: Arteria Descendente Anterio r norm al y variantes. A. Reconstrucc ió n en M.I.P. co rona l, mu estra la arteria
descen dente anterio r (DA) de calib re normal en toda su exte nsió n haci éndo se fl ex uosa en su margen inferi or y alcanza ndo
el apex cardíaco . B. Reconstrución M .I.P. en v ista sagital ob licuo derecho. M uestra una DA (cabeza de flecha) de sim ilar calibre
al ramo diagonal (OC). C. Recon stru ción M .I.P. en v ista sagita l ob li cuo derech o. Muestra DA hipopl ásica co n ramo di agonal
dominant e (OC) . D. Reconstruci ón M .I.P. en v ista sagital oblicu o izqui erdo . Muestra DA hip oplásica co n ramo di agon al
dominant e (OC) qu e term ina bifurcado. .

Figura 3.5: A. Arter ia Circunflej a norm al.

Recon strucci ón M.I.P. en glo bo qu e mu estra
arteria circunfleja de ca libre con servado (CX).
Da origen a un ramo latero-v entricul ar (AV) q ue
se ex tiende la cara lateral del ventrículo
izq uierdo y un ramo aurícula-ventric ular (AV)
qu e sigue el surco aurícula-ventricular. DA,
arteria descend ente anterio r. B. A rteria c i rcunfl eja
hip opl ásica. Recon strucci ón M .I.P. en glo bo qu e
mu estran arteria c i rcunf lej a (CX) de pequ eño
ca lib re (hipo p l ásica). RI, ramo int erm edi o.
20 TOMOGRAF íA COMPUTA RIZA OA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura 3.6 : Arteria Ci rcun fleja domi nante. A y B. Reco nstrucci onesVolume Rendering que muestran una arteria circunfleja (CX)
dom inante dando origen al ramo descenclente posterior (OP). LV, ramo latero-ventricular; AV, ramo aurícula-ventricu lar.

Figura 3.7: Arteria Coronaria derecha normal A. B. C. Reconstrucci ones Vo! ume Renderi ng de la Arteria Coronaria
Derecha (CO) normal en distintas incid encias. Se utili zó una ventana que no muestra las cavidades cardíacas derechas
permi tiendo una excelente visualización de la anatomía coronaria derecha. Se observan los ramos marginales agudos
(M A) que se extienden a la cara anterior del ventrículo derecho (VD). También se identifican los ramos distales de la
CD ; descendente posterior (D P) que se extiende por el surco interventicular inferior y el ramo posteroventri cular (PV)
que se di rige por el surco aur iculoventricular. D. Reconstrucci ón Volume Rendering sagital-obl icuo con ventana que
muestra teñid as las cavidades derechas. La CD desciende por el surco auriculo-venticular dando origen a ramos agudos
marginales (M A) haci a la cara anterior del VD . E. Reconstrucción M .I.P. negativo coronal que muestra sim ilares hall azgos.
F. Reconstrucc ió n M .I.P. en globo axial que muestra los ramos distales de la CD.
CAPíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMAlíAS CORONARIAS
Figura 3.8: Arteria Coronaria derecha hip opl ásica. A. Reconstrucci ón Volum e Rendering: muestra arteria coro naría derecha
(CD ) de fino calibre con un ramo marginal agudo (MA) de mayor cali bre. B. Reconstrucción M .I.P. en form a de globo : muestra
similares hall azgo s.
ANOMALíAS CORONARIAS
Las anomalía s cor onarias son una rar a condi­
ción qu e se pr esenta en el 0.5 1 % de la población
general (7, 8). Pueden causar isqu emi a miocárdi­
ca, falla car díaca o mu erte sú bita en aproxima da ­
mente un 20 % de Jos qu e tienen estas ano malías,
especialmente en atletas jóvenes. . equ ívocos, espec ialme nte en la id entificación
Las an om alía s con génitas más frecuentes inclu­
yen va riantes tanto en el origen com o en el curs o
de las arterias coron arias.
Las anomalías coronarias pueden ser hall azgos
aislados o cor responder a en fermedad es con géni­
ta s cardíacas , inclu yend o la tetra logía de Fall ot ,
la tr an sposición de los gra ndes vasos , el tronco
arterial común y el síndro me de Tausis Bean (4,
9, 10).
El síndrome de muerte sú bita de la infancia es
debid o a la pr esencia de an omalías coro narias en
mu chos de los casos. Su etiología es aún inciert a en
pacientes sanos. Sin embargo ha y cau sas conocidas
debido a factores familiares (circunfleja an ómala
originándose del seno corona rio derech o) y t am ­
bién asociaciones con el síndro me de Klinefelter,
Tambi én se ha relacionado la presencia de anoma­
lías coronarias en niños nacido s de madres que han
presentado fenilcetonuria durante el em barazo, aso­
ciada s a retardo mental y físico. Este tipo de causa
puede ser prevenida con un tratamiento dietético.
La s anomalías co ro na rias so n detectada s ge­
neralmente dur ante ang iog r afí as co ro na ria s,
un mét od o inva sivo que presenta algun as limi ­
tacion es debid o a qu e só lo provee vistas bidi­
m en sionales de lo s vas os y limita la inform ación
acerca de la or ientac ió n espa cia l de la s arterias
coron arias anó ma las en rel ación a la s estruc ­
.t uras qu e la rod ean. Son resp on sables de hasta
un 5 0 % de fals a inter pretación o dia gn ósticos
exact a de l curso a rteria l anómalo '(8; 11 -13 ).
Se considera que la ma yoría de esta s anomalía s
no so n clíni cam ente significa tiva s. N o o bstante ,
la s qu e se o riginan del lad o co nt ra la tera l con
un tr ayecto proxim al entre la aorta y el tronco
de art eria pulmonar han sido aso ciadas con
dolor de pech o, disnea, isqu emia mi oc árdica ,
infarto mi oc árd ico, síncop e, fibrilación vent ri­
cu�a r y también mu erte sú bita cardíaca (13, 14).
Este s ignifica do clínico y hemodinámico está
claram ente relacionado con el o rigen y el curso
proximal de la arteria .
La resonancia ma gn étic a (15 ) y la tomografí a
computari zada multidetect or (T CM D ) permiten
la id entificación de ano m alías coronarias deli­
mitand o su curso y su relación con ot ra s estru c­
turas ca r día cas . Amb as poseen ve nta jas co n res­
pecto a la angiografía digital ya qu e son técnicas
no invasiva s que mue stran lo s vaso s tridimen­
siona lrnente junto co n la rel ación con estructu­
ras adyace ntes .
Komatsu et al. han evalua do el rol de la TCMD
en la detección de esta s ano malías. Sobre un total
22 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORO NARIA
de 3910 pacie ntes estu diados en cuatro institucio­
nes se hallaron 29 anomalías coronarias (0.74 %).
Los ha llazgos fuero n 15 anomalías en el or igen de
la arter ia coronaria derecha, 1 tronco de ar teria co­
rona ria izq uierda con nacimiento en seno corona­
rio derecho , 2 dobl e ar terias coro narias derechas,
2 ausencias de circ unflejas, 1 ause ncia de
coro naria derecha, 6 arterias coronarias co n fístu­
las y 1 asociada a Síndro me de Bland-Whi te-Gar­
land. La T CMD mostró res ultados con cord antes
en 14 pa cientes a los cuales tam bién se les realizó
angiografía digital.
Las ano m alías coronarias pue den ser clasificadas
en dos gr upos :
Gr áfi co 3.1: Anomaiías coronarias más frecuentres.
,. ANATOMiACORONARIA NORMAL
2. ANOMALíAS DE LAARTERIA CORONARIA DERECHA
3. DELTRONCOCORONARIOIZQUIERDO
c
4. DELAARTERIA CIRCUNFLEJA
DG
Circ o
5. DELAARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR
-.-­
1. benigna s o anoma lías corona rias menores.
2. malignas o anom alías coronarias mayor es.
La T CMD utiliza diversas herramientas de pospro­
cesado que permiten detectar claramente la presencia
y recorrid o de una anomalía coro naria . Se trata de
las reconstrucciones mult iplanares (MPR) curvas y
las reconstrucciones tridimensionales de transparen­
cias o Volum e Rendering (VR) primordialm ente. La
técnica de adquisición de la TCMD para la evalua­
ción de anomalías coronarias es similar a cualquier
otro estudio cardíaco para evaluación coronaria.
Las anoma lías coronarias más frec uentes y clí­
nicam ente significativas han sido resum idas en el
Gráfico 3.1.
CD
DA
DA
CAPíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL YANOMALíAS CORONARIAS
1. Benignas:
Son las más frecuentes y no poseen significado
clínico (2, 7, 9, 16).
Existen diversos tipos en este grupo. Las más
cuentes son:
A. Nacimiento independiente de las arterias des­
cendente anterior y circunfleja con ausencia de
tronco de arteria coronaria izquierda.
B. Arteria circunfleja con nacimiento del seno co­
ronario derecho.
C. Ausencia de la arteria coronaria derecha.
O.Ausencia de la arteria circunfleja (17).
E. Doble arteria coronaria derecha (18).
F. Fístula de arteria coronaria (19).
A.Nacimiento independiente de la arteria des­
cendente anterior y circunfleja con ausencia de
tronco de la arteria coronaria izquierda.
Esta variante anatómica no presenta ningún sig­
nificado clínico. En general se detecta como hallaz­
go incidental en un estudio de rutina. El nacimien­
to de ambas arterias puede ser a similar altura o
bien uno cefálico y otro más caudal dando en
este caso una imagen en caño de escopeta en las
proyecciones sagitales (Figura 3.9).
B. Arteria circunflej a con nacimiento en seno co­
ronario derecho: Es la variante anatómica más co­
mún, constituyendo aproximadamente el 50% de
las variantes anatómicas de la población adulta.
Puede nacer de un ostium común con la arteria
coronaria derecha o en forma independiente. En la
mayoría de los casos presenta un curso retro-aórtico
y recorre el surco aurícula-ventricular izquierdo.
Esta variante se halla más frecuentemente
en la estenosis congénita de la válvula aórtica.
En general no presenta riesgo de isquemia miocár­
dica (Figura 3.10).
C. Ausencia de la arteria coronaria derecha: Es
una variante anatómica rara que se presenta en el
0.04 % de la población general. Habitualmente no
posee significado clínico excepto que se asocie a
enfermedad aterornatosa (Figura3.11).
O.Ausencia de la arteria circunfleja: Es una va­
riante poco frecuente reportada en el 0.003% de
la población. No posee significado clínico excepto
que se asocie a ateromatosis (Figura 3.12).
E. Doble arteria coronaria derecha: Es una va­
riante rara en la cual a través de un ostium común
nacen dos arterias coronarias derechas. El diag­
nóstico correcto de doble arteria coronaria dere­
cha es difícil de realizar por angiografía digital
debido a que resulta complicado diferenciar dicha
variación de una rama ventricular derecha de na­
23
cimiento alto ya que la angiografía no detecta re­
laciones anatómicas entre coronarias y estructura
cardíaca. La doble arteria coronaria derecha debe
cruzar la crura y transcurrir por el surco interven­
tricular, mientras que una rama ventricular alta no
cruza la crura (Figura 3.13).
E Fístula de arteria coronaria: Son las anomalías
coronarias más frecuentes en el adulto. Se obser­
van dilataciones tortuosas de arterias coronarias
con una estructura cardíaca o vena. En el 90 % de
los casos causan una comunicación de una arteria
coronaria de alta presión con una estructura car­
díaca o vena de baja presión (Figura 3.14).
Cuando la comunicación conecta la alta presión
de la aorta con la baja presión de cámaras cardía­
cas derechas, se comporta como una comunicación
de izquierda a derecha extra-cardíaca. Cuando la
comunicación aórtica es con una cámara cardíaca
izquierda se comporta como una insuficiencia aór­
tica. En general, el volumen de sangre de la fístula
es pequeño. Sin embargo si es de mayor magnitud
puede reducir la perfusión rniocárdica en el sitio
donde se encuentra la fístula e inducir a un fenó­
meno de robo coronario.
En general, debido al incremento en la veloci ­
dad de flujo, las arterias comprometidas se mues­
tran dilatadas y tortuosas. Pueden asociarse a
aneurismas saculares los cuales pueden a su vez
calcificar.
Un 50% de las fístulas provienen la arteria
coronaria derecha.
La mayoría de las fístulas terminan en el lado
derecho del corazón y ocasionalmente en la vena
cava superior o inferior.
Una de las fístulas mencionadas es la fístula arte­
ria-pulmonar, la cual se presenta en el 0.1 % de los
pacientes que se realizan una angiografía digital.
La mayoría son asintomáticas y poseen exce­
lente pronóstico aunque, en ciertos casos, pueden
desarrollar falla cardíaca, isquemia miocárdica
por fenómeno de robo, endocarditis, arritmias y
ruptura.
2. Malignas
La mayoría son las que presentan un origen ec­
tópico en el lado contralateral y luego un curso an ­
terior entre la raíz aórtica y el tronco de la arteria
pulmonar (2, 7, 9).
A.Arteria coronaria derecha proveniente del
seno coronario izquierdo.
Constituye la segunda anomalía coronaria en
frecuencia. Se presenta en el 20-25% de los pa­
cientes con estas variantes (Figura 3.15) (20).
24 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura 3.9: Ausencia de tron co

de arteria coro naria izquierda
A. Gráfico que muestra el
nacimi ento i ndepe nd iente de
la arteria descend ente anterio r
(DA) y circunfleja (CX) del seno
co ronario izqu ierdo (SCI) con
ausencia de de co ronaria
izqui erda. CD, co ronaria
derecha;
SCD, seno coro nario derecho;
SNC, seno no coronario;
AP, arteria pulmonar. B.
Reconstrucci ón Volume
Renderi ng q ue mu estra el
nacimi ento independi ente de la
DA y de la CX d el SC!.

Figura 3.10: Ci rcunf lej a (CX) anóm ala con nacim iento de la arteria co ronaria derech a (CD ). A . Gráf ico qu e mu estra la arteria
CX anó ma la naci endo de la arteria CD . B. Recon strucci ón M .I.P. en globo, v ista coro na l. Se obse rva nacimi ento anóm alo de
arteria CX q ue nace de la arteria CD (flec ha). Transc urre por el margen posteri or de la raíz aórt ica , la bordea y luego se dir ige
al surco aurícu la-ventricu lar (cabeza de flec ha). Reconstrucc ió n Mu ltipl anar curva de la arteria CX anó ma la. La mi sma
presenta p lacas mi xtas difu sas distribu ídas por toda la arteria (fl echa dobl e).Tamb ién se observa calc ificac ió n nive l de la
válv u la aó rtica (flecha gruesa). DA, descendente anterio r; AP, arteria pulm ona r; SCI, seno co ronario izqu ierdo; SCD, seno
corona rio derech o; SNC, seno no co ro nario .

Figura 3.11: Ausenc ia de arteria coro naria derecha. Recon strucci on es Vo lu me Renderi ng, v ista corona I (A) Y v ista inferi or (8).
CApíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMAlíAS CORONARIAS 25

Figura 3.12: Ausencia de arteria

circunf leja (CX).
A. Reconstrucción Vo lume
Rendering de la arteria descend ente
anterior (DA) y un ramo diago nal
(OC). No se identi fica la CX .
B. Angiografía digital que mu estra
los m ismo hallazgos.

Figura 3. 13: Dob le arteria

co ronaria derecha.
A. B. Reconstrucciones
Vol ume Rendering en vista
sagital y axial: muestran
la dob le arteria coronaria
derecha. La ub icada a nivel
anterio r da or igen a los
ramos marginales agudos
y la po sterior a los ramos
descend ente posterior y
posteroventricular.

Figura 3.14: Fístula arteria-venosa.

A. Reconstrucciones Volume
Rendering: dil atación del tronco
de arteria co ronaria izquierda
(FC l) y ci rcunfleja (CX) co n arteria
descendente anterio r (DA) de fino
calibre.
B. Reconstru cción M .I.P. : muestra
deplegadas las arterias coro narias.
Se observa comunicac ió n de
arteria circ unflej a co n seno
coro nario (flecha).
26 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CO RONARIA

La ar teria coronaria derecha anómala p uede te ­
n er 4 difer entes recorridos .
• Inter-arterial (entre la aorta y el tronco de la
te ria p ulmon ar ).
• Posterio r o re tro -aórtico .
• Ante rior a la a rteria p u lmonar.
• In traseptal (1a porción proximal del vaso es in­
tra -rnioc árdica) .
Puede compar tir origen co n el tronco de arteria
coro na ria izquierd a o bien ser in dependien te.
En el tra baj o de Komats u et al. la fr ecu en cia de
est a a nomalía fue de 5 1 % (15121).
De los 15 casos h all ado s, 13 p resentaro n na­
cimiento in dependient e del tron co de coro na ria
izquier da (86 %) y só lo 2 casos compart ieron un
origen común (14 % ).
De lo s subtipos de esta v ar ia nte según su recorri­
do , la más frecu en te fue la inter-arteria l h all ad a en
14 p acie ntes (93 % ) Y 1 caso mostró el reco rrido
retro -aó rt ico.
De los pacientes co n recorrido inter-a rt eri al, 6
m ostraron isque mia miocárdica in duc ida por el
ejercicio en estu dios de me dici na nuclear.
B. Tronco de arteria corona ria izquierd a y arteria co­
ronaria derecha naciendo del seno coro nario derecho.
El tronco de la a rteria coronaria izq ui erd a cursa
lu ego de su o rige n entre la aorta y el tr on co de la
a rte ria pulmonar
El tr o nco y la arteria co ro naria derecha p ue den
tener orige n co m ún o in dependient e. Su in cidencia
es ent re 0 .013 %-0.07% . Es ta ano malía se co nsi ­
de ra pote nc ialme nte p eligro sa (Figura 3. 16) .

Figura 3.15: A rteria Co ro naria Derecha (CO) co n naci m iento en seno co ro nario izq uierdo (SCI) A. Gráfic o que muestra el
nacimi ento de la arteria CO del SCI.B. Reco nstrucción Vo lume Rendering co ro nal: Se ob serva la arteria CO (flecha) naciendo
de l SCI y cruzando por el margen anterior de la aorta hacia el lado derecho (f lechas co rtas). C. Reco nstrucció n mul tipl anar
curva que muestra sim ilares hall azgos la reconstrucción 3D. TCI , tronco co ro nario izq uierdo ; DA , descendente anterio r; CX,
c ircunf leja; AP, arteria pulmo nar; SCO, seno co ronario derecho; SNC, seno no co rona rio.

Figura 3.16: Tron co de arteria co ro naria izq ui erda co n nacim iento en seno co ro nario derecho . A. Gráfico q ue m uestra el
nac imi ento del tronco de arteria coro naria izquierda (TO ) del seno co ronario derecho (SCO). B. Reco nstr ucc ió n Volume
Rendering co ron al: Se observa el tronco de arteria co ronaria izq uierda (flecha) naciendo del seno co ronario derecho (asterisco)
y luego cr uzando ent re el tracto de salida del ventrículo derecho y la raiz aórtica C. Reconstrucció n M .I.P. co ro nal qu e mu estra
sim i lares hall azgos a la recon stru cci ón 3D. DA, descendente anterio r; CX, c ircunflej a; AP, arteria pu lmo nar; CO, co ronar ia
derecha; SO, seno coro nario iz qu ierdo; SNC, seno no coro nario.
CApíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMAlÍAS CORONARIAS 27

C.Nacimiento de tronco de arteria coronaria iz­
quierda del tronco de arteria pulmonar.
Se asocia al síndro me del Bland Whi te Garl and.
La mayoría mu eren en la infanci a. N o obsta nte,
un 10-15 % so breviven por desarrollo de colatera­
les aunq ue el pr on óstico es pobre.
La tomogr afía muestra una arteria descend ent e
anterior marcadamente dilatad a con origen en la
arte r ia pulmonar. La arteria corona ria derecha pr e­
senta también dilatación con llenad o retr ógrad o de
la arte ria descend ente anteri or (Figura 3.17) .
Puentes musculares
Los pu entes mu scul are s (PM) son una anoma ­
lía congénita de las arte rias coron ari as, en la cual

Figura 3.17: Sindrome de Bland Whi te Carland. A. B. Imágenes axiales que muestran a la arteria coro naria derecha (CO)
dil atada y la arteria descendente anterior ori ginánd ose de la arteria pulmonar. C. O. Reconstrucciones Vo lume Renderin g en
pl ano axial y coro nal: dil ataci ones tort uosas de las arterias coro narias con co mun icació n de la arteria descendente anterior con
el tronco pulmonar.
28 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
un segmento de una arteria coronaria cursa intra­
mu ralmente a tr avés del miocardio (22-24) . Dicho
segmento co ro na rio puede n o su frir com presiones
durante las fases del ciclo ca rdía co , o bien pu ede
h ab er co mpresió n en alguna de ellas o en am bas .
La mayoría de los pacientes co n PM no prese nta n
sínto mas , sin em bargo pue de h a ber ma nifestacio­
nes clínicas en los casos en los qu e la com presió n
es significativa , co mo ang ina e isq uemia miocárdi­
ca (25-27) .
Para realizar su di agn ósti co la angiografía di gi­
t al se basa en signos in dir ectos que consisten en
reducción del ca libre en un seg mento coronario
en un momento determin ad o del ciclo car día ­
co . De ta l man er a que, en los casos de no existi r
co mpresió n vascu lar en el seg mento del p uen te,
la angiografía p u ed e no identi ficar la va rian te. Es
p or ello que existen di scr epancias en la lit eratur a
en cuanto a la prevalencia de los PM en tre los
d at os revela dos por est udios angiográficos y los
informad os por las au to ps ias, siendo signi fica­
tivarnente mayor en estas últ im as (28) . La p re­
va lencia en- autopsias h a mostrado que los PM
pued en encontra rse entre el 5 y 86% (24, 25, 29 ).
Po lace k et al. fuer on los qu e publicaron la mayor
incid encia de PM sien do del 86% (29) . Los dato s
Figura 3.1.8: Puente muscul ar incompleto.A. B. Gráficos que muestran la ubicación de los puentes muscu lares inco mpletos
(PM I) y su comportamiento en sístole y diástole (sin co mpresión). C. Imagen sagital oblicua en M .I.P. que muestra PMI en terci o
distal de la Arteria descendente anterio r (flecha).
un segme nto de un a a rteria cor onaria cursa in­
tra -rnura lmente a tr avés del miocardio (22 -24).
Dicho segmento co ronario puede no su frir com­
presiones durante las fases del ciclo ca rdíaco, o
bien pue de ha ber co mpres ión en alguna de ellas
o en ambas . La mayoría de los pacientes co n PM
n o present an síntomas, sin em bargo p uede hab er
man ifestaciones clínicas en los casos en los que la
...
angiográficos mu est ran un a pr evalencia de PM
detectad os por AD me no r a15% (2 3 ).
La T CMD detecta con precisión la presencia del
PM (16, 27, 30-32), determ ina su longitud, y su
co mpo rta miento. El puente puede no sufrir co m­
presión vascula r o bien co mprimirse en algu na
fase del ciclo o en ambas . En los casos en los que
afecta la diástole, pu ede asociarse a trastornos de
la perfusión rniocárd ica (26 ).
Los PM p ueden clasificarse en dos tipos :
• PM incomp letos: el segme nto de la arteria com­
prometid o está pa rcialment e cu bierto p or fibras
miocárdi cas o una fina ca pa de tejido co nec tivo
o a diposo (Figura 3.18) .
• PM completos : el PM está totalm ent e cub ierto
de fibr as mu scula res. Este t ip o p uede tene r tres
co mporta mientos diferentes .
T ip o 1: Sin co mpresión.
2 : Compresión del PM en perío do sistó lico
(Figura 3 .19) .
T ipo 3: Co mp res ión del PM en sístole con p er­
sistencia de la co mp resión en forma pa rcial o
to ta l en diástole.
loca lizaciones de los PM son var iables
(26,33 ) siendo la más afectada la arte ria descend en­
te anterior en sus porciones prox imal y media (23) .
co mpresió n es significativa, como angina e isq ue­
mia mioc árd ica (25-27) .
Par a realizar su di agn óstico la angiografía di gi­
tal se basa en signos in direc tos que consiste n en
reducque los PM pueden enc ontrarse entre el 5 y
86% (2 4, 25, 29 ). Polacek et al. fueron lo s que
p ub licaron la mayor incid encia de PM sien do del
86 % (29). Los dat os
CApfTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMALÍAS CORONARIAS 29

Figura 3.19 : Pue nte muscu lar comp leto co n compresi ón sistól ica.
A. El gráfico mu estra puente mu scul ar co mpleto (PM C) en tercio m edio de arteria descend ente anterior (DA) en sístole, do nde se
observa redu cción del ca l ibre vascular (f lecha). B. Reconstru c ción Vo lume Renderin g del PMC con co m presió n d urante [a sístole
(fl echa). C. Reco nstrucci ó n multiplanar curva (M PRc) que m uestra la redu cci ón del cal ibre vascular (flecha). D. Imagen amp liada .
E. El gráfico muestra el PMC en el terc io med io de DA en di ástol e, sin co mpresió n (f lecha). F. Recon stru cci ón Vo lume Renderin g
del PMC sin compresió n durante la diástol e (flecha). G. MPRc del PM C sin c ompresión (flecha). H. Imagen amp liada.

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 Capítulo 4
EVALUACiÓN DE LA
ENFERMEDAD CORONARIA
EN ARTERIAS NATIVAS
Mario García
Susanna Prat-González
La enfermedad coronaria co ntinua sien do la
principal cau sa de morbilidad y mortalidad en
los países desarrollados. Las técnicas de imagen
no invasiva s para la det ección de la enfermedad
coronaria han evolucio na do significativamente en
los últimos añ os, siendo la angio gr afía coronaria
n o inva siva mediante tomografía co mp uta rizada
multicorte o multidetector (ACTCM) la que más
crecimiento ha presentado. Avance s tecnológico s
han permitido el desarrollo de nu eva s generacio­
nes de to m ógrafos con una elevada resolucióu es­
pacial y temp or al, así com o una reducción en el
tiemp o de escaneo.
De esta manera, se ha hecho posible visuali zar el
corazón latiendo y por esta razón la ACTCM ha
ganado p opularidad en la detección y cuantificación
la enferme dad coronaria (1-3). El número de es­
tudios de ACTCM no interp retables se ha reducido
gradualmente del 20-40 % usando equipos de 4-de­
tectores, al 15-25 % con 16-detectore s y llegando a
sólo 3-10% con los equip os de 64-d etectores.
Preparación del paciente
La indicación más común de la ACT CM es el
estudio an atómico del árbol coronario para deter­
minar la presencia de una ob strucción. Para una
buen a calidad de las imágen es obtenidas y por lo
tanto una mayor precisión diagnóstica es impor­
tante que el paci ente pre sente un ritmo cardíaco
regular y lento y sea cap az de mantener una apnea
durante el tiempo de adquisición de las mismas .
Una bu ena historia clínic a antes de la prueba es
crucial y permite detectar contraindicaciones o te­
ner en cuenta ciertas con sideraciones en la prepa­
raci ón del paciente que favorecerán los resultad os
del test (Ta bla 4 .1 ).
Tabla 4.1: Inform aci ón del paciente previa a la ACTCM.
1- Hi storia clínica: síntomas cl ínicos como dol or torácico,
di snea.
2- Hi stori a previas de alergias: al iodo, medicamentos.
3- Hi stori a de: asma, hip ertir oi dismo.
4- Hi stori a de enfermedad renal o mi eloma múl tipl e
(n iveles de creatinina recientes).
5- Estudi os di agnósticos previos: stress test, ECG,
ecocardiografía
ACTCM, angiografía co ronaria por tom ografía comp utarizada
mu ltideteeto r.
1. Control del ritmo cardíaco y
apnea del paciente
La pr e-selección y preparación del paciente es:"
importante para la obtenc ión de imágenes
cua das par a el análisis de la enfermedad co ro na ­
ria. Una fr ecuencia cardíaca lenta y esta ble es de­
seable para evitar artificios de mo vimi ento, dad a
las limitacion es de los equipos actuales en cuanto
a su re solución espacial. Muchos de los trabajos
h asta el m omento, han dem ostrado qn e [a me­
jor calidad de imagen de los escáneres actuales se
con sigu e con frecuencias cardíacas menores a 65
latidos p or minuto (1pm) (4 ). En muchos pacien­
tes con una fr ecuencia cardíaca p or debaj o de 7 0
lpm, la mejor fa se del cicl o cardíaco con men or
mo vimiento co rr espo n de al 7 5% del intervalo
RR (diás tole) (5) . A fr ecuencia s más rápidas, la
diá stole desa par ece y en este escenario la rec on s­
trucción de [as im ágenes es preferible a l 40-5 0 %
del ciclo cardíaco (relajació n isov olum étrica ). No
ob stante, debido a la variabilidad entre pacientes,
muy a menudo se necesitan reconstrucciones en
distintas fases del cicl o cardíaco , por ejemplo ca da
5-10 %. Para el an áli sis d e la s imá genes adquiri­
da s en difer entes fa ses del cicl o se seleccion arán
32 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
aquellas en las que las a rte rias co ro na rias presen ­
ten me no r a rt ificio de mo vimiento (Figura 4 .1 ).
Frecu entemente, difer entes segme ntos se visuali­
zan mejor en diferentes fases . Arti ficios causados
p or movimiento car díaco o del di afragma tiend en
a ca mbiar de p osición entre un a fase y otra. Por
lo tant o, es aconse jable revisar var ias fases car ­
díacas al reali zar la interpret a ción.
4.1: Ejemplo de co ronarias norm ales. A. Visualización
tridi mensional. B. Reconstrucció n mu ltipl anar (M PR) Axial.
C. M PRCoro nal. D. M PR Sagital.
. Para conseguir un a frec uencia regul ar ent re
50 -55 lpm, se suele a dmi nistrar antes del estu­
dio hetabloq ueantes ora les o intraven osos. El
efecto de lo s het abloqueantes ay uda a reducir
la frec uen cia ca rdíaca y la varia bilida d del r it­
mo durante la pru eha , y p or esto su a dm in is­
tr ación está justificad a (exc ep to en casos donde
estén co nt rain dica dos , p or ejem plo en pacientes
as máticos severos, bl oqueo AV avanza do, fenó­
men o de Rayn aud ). En estos casos, el diltia zern
o e l verapa milo pu ed en usarse co mo alte rna tivas
aunq ue su efectivida d es lim it ad a. La calida d de
imagen es su b óptima en pa cientes co n arri tmia s.
En general se recomiend a n o esca near pacientes
en fibrilació n auric ula r a no ser que la frec uenc ia
car díaca sea relat ivamente esta b le. De igu al
n era se tendría que va lo ra r la realización del test
si el p aciente prese nta ex trasís toles frecuentes.
Estudios preliminar es re aliza dos co n tomógr afos
de a lta resolución temporal (do ble tubo o " dua l
source" ) han demostr ad o mejor es r esul tad os en
p acientes con frec ue ncias ca r díacas más r ápid as
o co n fibril a ción auricula r (6-8) .
La realización de la prue ba requiere unos 10-20
segun dos de apnea . Si el paciente respira durante
la prueba pued en apa recer artificios de mo vimiento
comprometien do la calidad de la imagen y pudien­
do dar segmentos no evalua bles. Practicar con el
ciente las apneas permite examina r la variabilida d
de la frecuencia car díaca durante las mismas y así
pod er a justar mejor los parámetro s de adquisición.
2. Inyección del medio de contraste
Par a visualizar el ár bol coronario el estu dio de la
ACTCM necesita de la admi nistrac ión de medio de
cont ras te iod ad o int ravenoso, utilizando para ello
una vena an tecubital con un calibr e adecua do para
la inserc ión de una cánu la venosa de un os 18 -20 G.
En pacientes con alergia severa al contraste iodado
el test esta ría contrain dica do así como en pacient es
con hipertiroidi srno ma nifiesto . Pacient es con his­
to ria leve de alergia, pueden ser pr emedi cad os con
esteroides y antihista mínicos. En pacientes diab éti­
cos que tornan metformina los medios de contraste
pueden favorecer la aparición de acidosis láctica por
lo qu e se recomiend a suspen der esta medicación en
los días siguientes (48 ho ras) al estudio.
El riesgo relati vo de nefrop at ía por cont raste se
tiene que considera r cua ndo se or dena la ACTCM
y esta pr ueba tendría que evitarse en pacient es con
valo res de crea tinina mayores de 1.8 rng/d l. , En
estos casos el riesgo/beneficio de la ACTCM tiene
qu e ser comparado co n ot ros tests diagnósticos al­
ternativos. La corona riog ra fía invasiva puede reali­
zarse en mu chos casos usando menor cantida d de
co ntras te (30-50 ml ), siendo esta opción mejor en
pacientes co n insuficiencia renal.
3. Dosis de radiación
La ACTCM, igu al qu e la coro na riografía inva­
siva implica cierta dosis de radi ación. La " dosis
efectiva" expresada en miliSievers (mSv ) depend e
de diversos factores inclu yend o el vo lumen esca­
nead o, el tiempo de escaneo y el ni vel de energía
utili zad o (corr iente y vo lta je del tub o ). El vo lumen
de adquisición es típicam ente 12-1 6 cm pa ra un a
coro na riografía n o invasiva y 18 -25 cm pa ra el es­
tudio de puentes coro narios. La dosis de radi ación
ionizante necesar ia para o btener un a ca lida d de
imagen adequada depende del mo rfoti po del p a­
cien te y de la resolu ción esp acial deseada. En las
actua les ACT CM de 64 detector es se da un rango
de "dosis efectiva" de 8 a 2 0 mSv par a un estudio
de arter ias co rona r ias. Estos va lores se comparan
co n los 2 a 6 mSv de la coro nariogra fía invasiva y
los 10-27 mSv de estu dios nucleares de perfu sión
CAPíTULO 4 - EVALUACiÓN DE lA ENFERMEDAD CORONARI A EN ARTERIAS NATIVAS
miocárd ica y los 3.6 m Sv de la radi ación amb ien­
tal an ua l. Se h a estimado q ue e! riesgo de algu­
nos tipos de cáncer p uede aume ntar por 1:2000
ACTCMs, dep end iendo de la edad de l paciente.
Debid o a estas co nsideraciones , h ay q ue aplicar la
tom ografí a com putar izada multidet ect or (TCMD)
ca rd íaca con prudencia y no esta ría just ificada
co mo méto d o d e screening excepto en casos se­
lectos do nde la uti lida d es superior al r iesgo . Una
est rategia q ue minimiza la dosis efectiva en la
ACTCM es la modulación del tubo sincronizada
co n e! electrocard iograma (ECG ) de! paciente,
dependiendo de la frec uencia cardíaca se p uede
reducir la d osis de radi ación del 30-5'0 % . Recien­
te me nte se ha desarroll ad o otra estrategia qu e
cons iste en sinc ro nizar de manera pros pectiva el
ECG del pacien te en un m od o no helicoid al (step­
and-sho ot}. Datos pr elim inares h an d em ostrad o
que en pacientes seleccio na dos la dosis de ra d ia­
ció n pue de reducirse a un tot al de 2-4 mSv.
Es mu y imp ortan te individu ali zar el r iesgo/b e­
nefici o de la pru eb a y seg uir las n orm as bá sica s de
seg urida d qu e se define n con e! principio ALARA
(as low as reason ably ac hieva ble), es d ecir, " uti­
lizar un a d osis ta n b aj a co mo, r azonabl em ente,
posibl e ". A unq ue e! riesgo de desa rr oll ar mali g­
nidad a largo pl azo a co nsec uenc ia de la exposi­
ció n a d osis baj as de r adioactivid ad so n d eb ati­
bIes, es pruden te tomar un a act it ud co nservado ra
y co ns idera r la re lación de riesgo -beneficio .
lo tanto en pacientes de edad mu y jo ven , so bre
todo muj er es por el r iesgo de cá nce r mam ari o,
es reco me nda ble utilizar métod os d iag nós ticos
a lterna t ivos co mo la p rue ba de esfuerzo ecocar­
dio gráfica , o la reso na nc ia m agnét ica, si el o bje ­
ti vo , p or ejemp lo, es excl uir la p resen cia de una
ano ma lía co ngénita coro naria . La T CMD en pa­
cientes mu y obesos (ín dice de m asa corporal> 4 0
Kg/m2 ) n o deb er ía conside rarse como una m ejor
alterna t iva a la co ro nariografía in vas iva debi d o
q ue para m an ten er una bu en a calid ad de im agen
se tendría qu e incr ementar sign ificativamente la
d osis de r adiación .
4. Adquisición de las imágenes
Una vez qu e el p aciente pr esenta un ritmo car­
dí aco esta ble y lento, si no hay co ntraind icacio nes
para la ad mi nis t ración de nitr oglicerin a su bling ua l
(hipotens ió n severa, uso de inhibidor es de la fos ­
fodiesterasa ), ésta se admi nis tra co n el objetiva
de vaso dilatar las arter ias coro narias y m ejor ar la
imagen de la lu z arterial.
33
La adq uisición de las im ágenes empieza CO ll un ro­
pograma (scout view) que sirve para delimitar el
men que se escaneará y la imagen obt enida es similar
a una ra diografía de tórax. Basán dose en esta imagen
se selecciona la región de interés que corresponde al
volumen que se adquirirá (normalmente comprende
desde la carina hasta cm debajo del diafragma).
En muchos cenrros, se realiza un estudio sin contras te
con sincronizació n card íaca prospectiva, en una sola
apnea, con el prop ósito de examinar y calcular la mag­
nitud de la calcificación coronaria (score de calcio).
Para la realización de la ACTCM se necesita la ad­
ministración de un medio de contras te. El volumen de
contras te varía dependiendo del equipo utilizado pero
suele estar entre 100-150 ml para los equipos de 16-de­
rectores o enrre 65-90 mI en los de 64-detectores. Para
realzar la luz vascular de las arterias coronarias se de­
ben obtener las imágenes durante la fase arterial. Una
de las técnicas más utilizadas, el bolus tracking, usa un
sistema de doble injección controlado remotamente que
es capaz de administrar contraste iodado y suero
no separa damente. Se toman una serie de cor tes axiales
en la misma posición cada 2 segundos. La adquisición
de las imágenes puede ser sincronizada manualmente o
automáticamente de manera que en el momento que la
concentración de contraste alcance Ull valor pre-espe­
cificado de atenuación (entre 100-150 UH) en la aorta
descendente, se inicia la adquisición de todo el volumen
cardíaco previamente planeado en el topograma inicial.
Otra alterna tiva consiste en un test bolus, q ue consiste
en administrar un volumen de 20 mi contraste a la
misma velociodad de inyección que se utilizará poste­
riormente (4-5 mI/s) seguido de unos cortes axiales cada
2 segundos a nivel de la carina. Se crea una curva de
densidad-tiempo con los valores de aten obteni­
dos en,la aorta descendente yel intervalo de tiempo des­
de la inyección al valor pico de la curva es el tiempo de
retraso necesario. Una vez determinado este tiempo se
programa la secuencia de escaneo y el volumen cardíaco
es adquirido en una sola apnea de 10-20 segundos .
5. Análisis y reconstrucción de las imágenes
Una vez fina liza da la adq uisició n, se realiza la re­
construcción de las imágenes. Ca da reconstrucción
utili za un a part e del vo lumen adq uirido , se divide el
interval o RR en por centajes (0-100 %) y se recons­
truyen varias fases ha sta enco ntrar aq uellas qu e
muestr en menor m ovimien to cardíaco . Una vez q ue
las mejor es fases del ciclo cardíaco son selecion adas,
el aná lisis del ár bol corona rio se realiza en imágenes
axiales (pla no bidimensional ) yen recon stru ccion es
multiplanar es (M PR, multi-plan ar reconstructed
34 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
images) en cualquier orien tación (co rona l, sagi­
tal u o blicuas) . Dentro de esta sistemá tica está la
optimizació n de la ima gen qu e consiste en ajusta r
adec ua da mente la vent an a (windo w width/level)
par a distin gu ir la luz de vaso de las placas calcifi­
cadas y no-calcificad as. Aunque no existe un valor
abso luto, se reco mienda un centro qu e aprox ime
la atenuac ión dellumen (25 0-4 00 UH) y un ran go
entre -500 y +800 UH. Se aco nseja, primeram ente,
ana lizar las imágenes en e! plan o axia l donde la in­
form ación r epr esent a la adquisición origina l y está
menos afectada p or artificios de reco nstrucción.
Las imáge nes axiales ofrecen información genera l
de la anato mía cardíaca y ex tracardíaca, así co mo ,
una idea de la calida d de! estudio (si hay art ificios
de movimiento, por ejemplo) . Además hay otras
mod alid ades de posprocesad o de imágenes
1. Pr oyecciones de máxima intensidad (MIP)
qu e permiten evaluar segmen tos m ás largos de los
vasos coronarios pero q ue está n limit ad as por el
solapami ento de est ruct uras a dyace ntes dentro de
'un de varia ble.
2. Reconstru cciones 3D-volume rendering, las cuá­
les ofrecen una visualización rápid a de la distribución
del árbol coro nario, la relación de distint as estruc­
tu ras anatómicas y las variant es de la normalidad,
como el origen anómalo de las arterias coronarias .
3. Reconstrucciones MPR curvas, en las que se reaii­
za un seguimiento del vaso en diferentes cortes axiales
consecutivos, creando una nueva imagen que muestra
el vaso en toda su extensión (Figuras 4.2 y 4.3).
Figura 4.2: Ejemp lo de coronaria norm al (descendente
anterior) v isualizada en reconstrucción mul t iplanar curva .
INTERPRETACIÓN CLíNICA
Score de calcio
El calcio es uno de los componentes de la placa ate­
rosclerótica y su presencia es sinónimo de aterosclerosis
coronaria. La posibilidad de detectar precozmente enfer­
medad coronaria hace del estudio del score de calcio una
técnica muy atractiva por el valor añadido que ofrece so­
bre los factores de riesgo clínico cardiovasculares y los
bio-marcadores. El protocolo para el estudio del calcio
coronario se realiza con una adquisición secuencial, pros­
pectiva, sincronizada con el ECC del paciente, sin necesi­
dad de medio de contraste. La dosis de radiación efectiva
aplicada en los estudios de calcio coronario se ha calcu­
lado en 0.9-1.1 mSv (9). El método más ultilizado para la
cuantificació n de calcio coronario esel score de Agatston,
que define las calcificac iones como las áreas de atenua­
ción radiológica superior a 130 UH y un tamaño mayor
de 1 mm' . La presencia de calciocoronario esun predictor
robusto de eventos cardiovasculares y su valor pronósti­
co ha sido establecido en varios estudios epidemiológicos
(10). Aunque la utilidad de esta técnica para el screening
de individuos asintomáticos ha sido debatido, varios aná­
lisis recientes dan soporte a la evidencia de que el score de
calcio proporciona información pronóstica independiente
a los factores de riesgo convencionales. En un estudio en
pacientes no diabéticos, un score de calcio mayor a 300
se asoció a un incremento significa tivo de eventos cardía­
cos (30-50%) si lo comparábamos solamente con el score
clínico (11), así pues un score de calcio elevado puede
modificar la predicción del riesgo sobre todo en aquellos
pacientes que se sitúan en la categoría de riesgo interme­
dio y en los cuales la decisión clínica de implementar te­
rapia preventiva farmacológica suele ser dific il. Pacientes
de bajo riesgo determinado con el score clínico parecen
beneficiarse muy poco del valor pronóstico adicional de
un score de calcio. Estas conclusiones estan recogidas
en un documento de consenso recientemente publidado
por el American College of Cardiology y la American
Heart Association (AHA) (12). La Sta Confe rencia del la
AHA en la Prevención de la Enfermedad Cardiovasculat
aprobó la aplicación del score de calcio y otras pruebas
no-invasivas en poblaciones selectas de pacientes asinto­
máticos. El uso de este método también ha sido avala­
do por el III Panel Adulto de Tratamiento del Programa
Nacional Estadounidense de Educación en Colesterol
(NCEP), De acuerdo a éste, pacientes asíntomáticos con
riesgo intermedio (10-20% a 10 años o 2 o más factores
de riesgo de acuerdo a criterios de Framingham) constitu­
yen el grupo que mejor pudiese beneficiarse con cambios
en el estilo de vida y terapia preventiva. En este grupo,
CAPíTULO 4 - EVALUACIÓN DE lA ENFERMEDAD CORONARIA EN ARTERIAS NATIVAS
Figura 4.3: Ejemp lo de co ronaria normal (descendente anteri or) visualizada en reconstrucción rnultip lanar c u rva (panel
inferi or), Los cortes ortogon ales a la línea central del vaso están representados en los paneles superio res.
la cuantificación del score de calcio por TCMD está más
claramente indicado . El score de calcio también está in­
dicado como una alterna tiva en pacientes que no pueden
someterse a otro s métodos de diagnóstico no-invasivo,
como la prueba de esfuerzo, debido a limitaciones físicas.
En pacientes con varios facto res de riesgo y score de calcio
elevado, la aplicación selectiva de la pru eba de esfuerzo
de perfusión nuclear o ecocardiográfica puede utilizarse
para detectar isquemia del miocardio en pacientes 'que
pueden beneficiarse de la revascularización. Finalmente,
en ciertos grupos de bajo riesgo, como por ejemplo, pa­
cientes jóvenes, pero con histori a familiar de enfermedad
coro naria en edad prematura, el score de calcio es reco­
mendab le.El uso del score de calcio para monitorizar la
progresión o la regresión de la enfermedad coronaria en
respuesta al tratamiento médico es, sin embargo, deba­
tible. Estudios recientes sugieren que el score de calcio
no se reduce, e incluso puede seguir a umentando en pa­
cientes tratados con terapia de estat inas, a pesar de tener
reducción notable en los niveles de LDL y reducción de
actividad inflamatoria , medida de acuerdo a la pro teína
C-reactiva de alta sensitividad (hs-CRP).
Determinación de estenosis del lumen coronario
La ind icación má s com ún de ACTCM en pa ­
cientes con dolor de pecbo es la determina ción y
cuantificaci ón d el gr a do de estenosis . Las reco­
m end a cio nes del American Colle ge of Car d io log y
y American College of Radiology está n sumariza­
d os en la Ta bl a 4 .2. La ACTCM tiene la ventaja de
que a demás del est ud io de la lu z a r teria l, propor­
35
cio na infor mac ió n cua ntita tiva (núme ro de placas
aterosclerótic as ) y cualita tiva (co mp osició n d e la
p laca de a teroma ). Los estudio s inicia les reali za ­
dos con to mógrafos d e 16 -d etec tores demo stra ro n
en pac ientes co n coro na rio patía conocida o co n
alta sospecha de enfermeda d co ro na ria que este
m etódo es pr eciso en el di agn óstico de las
sis coronarias sig nificarivas en comparación co n la
corona riog rafía co nvencional (13- 23 ). Basad as en
estos estudios de centro ú nico, la sensib ilida d de la
ACTCM se determinó en tre el 72 -95 % p or segmen­
to coronario y entre el 85 -100 % cuando ana liza de
acuerdo a la ausenc ia o presencia de por lo menos
un a o bstrucción ma yor al 50 % por pac ien te. La es­
pecificida d po r segmentos osc ila entre el 86 -98 % Y
entre el 78 -86% por paciente . El va lor p redici tivo
posit ivo de este tes t está entre el 72 -90% por
Tabla 4.2: Indi caci ones aceptadas por el Amercica n College
of Cardio logy y American Co llege of Radi ology para el uso
de ACTCM en arterias nati vas.
1- Evaluaci ón de do lor torácico en paciente con riesgo
intermedio incapaz de hacer prueba de esfuerzo o con
ECG no-interpr etable
2- Evaluación de do lor toráci co en la sala de urgencias en
paciente sin evidenc ia de isquemia en el Ece y co n
enzimas normales
3- Sospecha de or igen anó malo
4- Re-evaluació n de pacientes con resultados de p rueba
de esfuerzo inconcl usos
5- Evaluación de anato mía coronaria en pacientes con
fallo cardíaco de or igen inci erto
ACTCM. angiografía coronaria tomografía computarizada
rnul tid etec tor,
 TOMOGRAfíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

mento y entre por paciente, con un valor
predictivo negativo elevado situado entre el 97 -99 %
y .el 82-100% , respectivame nte. Varios estud ios re­
cientemente"han demostr ado que la utilidad ma yor
de la ACTCM y su ventaja sobre las pruebas de
fuerzo res iden en su alfo valor predictivo nega tivo,
aplicado en pacient es de riesgo bajo o intermedio.
Una venta ja importante de los equipos de nueva
generación con 32; Y 64-detectores es una mayo r
cobertura crá neo-caudal por rotació n que permite
apnea s más corta s, menos volumen de medio de con­
traste Y artificios de bido .al tiempo de apnea y
a la variabi lidad la frecuencia cardíaca (24-27) .
Estu dios recientes con tomógrafos de 64 detecto­
res han dem ostr ad o mejor ía'en-térm inos de resolu­
ció n espacia l y temporalasí como una mejoría en la
calidad de la imagen (28 ). En estos estudios la sensi­
bilid ad y la especificidad oscilaba n entre el 73-95%
y el 95 -99 %, respectivamen te (29 -31). Así mismo
el número de segmentos no analizables se redujo
por debajo del 10 % , rep resen tando una mejoría
respecto a las generacio nes previas de tom ógrafos
(Figur as 4.4, 4.5 Y4. 6).
Limita ciones importan tes de la ACTCM en com­
paración co n el cateterismo invasivo son la limitad a
resolución espacial y temp oral.

Figura 4 .4: A. Ejemp lo de obstrucción leve en la descendente p roxima l asoc iada a p laca no-calcifi cada (flecha)
vi sualizada en reconstrucción multip lanar curva (M PRc). B. Angiografía coronaria invasiva demonstrando la estenosis leve de
la luz en la descendente anterior pro xima l. C. Visualización en MPRc estirada (panel inferi or) y cortes axiales al eje del vaso
CAPíTULO 4 - EVALUACIÓN DE lA ENFERMEDAD CORONARIA EN ARTERIAS NATIVAS 37

Figura 4.5: A. Ej emplo de obstrucc ión severa en la descendente anterior asociada a p laca m ixta (flecha) visualizada en
reconstrucci ón mult ipla nar c urva (MPRc). B. Angiograf ía coro naria invasiva demo nstrando la estenosis severa de la luz en la
descende nte anterior pro xima l. C. Visualizació n en MPRc est irada (panel inferior) y cortes ortogonales al eje del vaso .

En comparación, la resolución espacial de! ACTCM
es 0.5 mm y la de la angiografía digital es 0.2 mm.
La resolución temporal de la ACTCM varía entre
80 y 220 ms, dependiendo de la técnica y el
po. En cambio, la resolución temp oral del angio­
grama digital puede alcanzar 20-30 ms. Sin em­
bargo, la ACTCM ofrece la ventaja de proveer un
número infinito de proyecciones, mientras que en
el angiograma digital, se requiere una toma indivi­
dual para cada proyecc ión (o dos en e! caso de sis­
temas de 2-tubos). Por 10 tan to, en muchos casos la
ACTCM puede demostra r lesiones severas en bifur­
caciones las cuales pueden pasar desapercibidas en el
angiograma debido a superposición de vasos.
La varia bilida d en el gra do de estenosis medido
por ACTCM en comparació n con e! angiograma
invasivo se ha reportad o en alrede do r del 30% .
Sin em bargo, estudios han demostrado que la va­
ria bilidad entre dos o bservadores a l repo rtar el
gra do de estenosis en el mismo angiograma invasi­
vo pu ede ser hasta de un 20%.
Una de las limitaciones pri ncipales para el aná ­
lisis de las estenos is coronarias con la ACTCM es
la presencia de pl acas calcificadas . En pac ientes
con calcificaciones extensas en el ár bol coro na rio
38 TOMOGRAfíA COMPUTA RIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARI A
Figura 4.6: A. Eje mplo de obstrucc ión severa en la arteria
circu nf leja asociada a placa no-calci ficada (flecha)
visualiza da en reconstrucción mu ltiplanar curva (M PRc),
B. Visualización en MPRc esti rada (panel inferio r) y co rtes
ortogonales al eje del vaso.
puede resultar difícil la val oración de la luz vas ­
cular. Las rec o nstrucciones de estruct uras calcifi ­
ca das tienden a m agnificar el volumen del ca lcio
(artificio co no cido como efecto de vo lume n p ar­
cial) re d ucien do el ár ea re a l de la lu z. Por ot ra p ar­
te, pueden aparecer en la ver da de ra luz áreas de
baj a densid ad (oscur as) (artefac to co nocido co mo
" bea m hard eni ng " ). Exis te n varias técn icas que se
p ueden utilizar pa ra m inimiza r estos efectos co mo
ana lizar las imágen es en reconstruccio nes M PR o
MIP con grosor de cor te mínim o y el uso de filtros
más duros. En pacient es con un score de calcio
m uy elevado la prob ab ilidad de ten er enfermedad
coro na ria ' es alta, p o r lo tant o es razona ble en p a­
cientes con sín to mas típicos pr oced er directamen ­
te al ca te te rismo cardíaco.
Estudio del volumen y morfología
de la placa coronaria aterosclerótica
Vari os estu dios ha n dem ostrado asociac ión entre
la presencia de pl acas no-calcifica das y niveles de
coleste ro l elevad o y otros facto res de riesgo co mo
la diabetes. También ha sido dem ost rado que la
terapia co n esta t inas red uce el vo lume n de placa s
no -calcificadas en p acientes co n arerosc lerosis y
dis lipidernia. Por lo tanto, se pued e especular qu e
la det er min ación no -invasiva del vo lumen de pl aca
no -calci ficada pudiese ser útil para la estratifica ­
ción de riesgo en ciertas pobl aciones. H asta mu y
recien tem ente, la ecogr afía intrava scul ar (EIV) era
el único mét od o di agnóstico capaz de detectar la
pr esencia, exte ns ión y co mposició n de las pl acas
ateroscleró t icas no-calcificad a s en las ar te rias co ­
ronar ias (32) . Pero la ap lica ción de este m étod o en
p oblaciones asinto rnáticas con r iesgo es impráct i­
ca, dado el alto co sto y el riesgo atribuído al mé­
todo de catet erismo invasivo . La ACTCM no só lo
tiene la ca p acidad de estudiar las lesions coro na ­
sino qu e p ermite un est udio de la morfología y
composición de las placas ateros ler óticas co ro na ­
rias . La diferenciaci ón entre placas calcificadas y
no calcificadas se basa en la aten uación distinta de
los rayos X depend iend o de la den sidad del tejido .
El an álisis de esta información expresada en UH
es el q ue permite diferenciar la composición de las
p lacas de ateroma. La sens ibilida d de la ACTCM
es m ayor p ar a las pl acas ca lcificadas (94 %) que
p ar a las mixtas (78% ) o " blandas" (53%), y está
limitada principalmente a los vasos de mayor ca­
libr e. La ACTCM co mpa ra da con la EIV tiende a
in fraestirnar el volumen de la placa no calcificada
y a ma gnificar las p lacas ca lcificadas. Un estudio
reciente usando equipos de 64 -de tecto res dem ostró
una correlació n moderad a en tre el áre a media de
la p laca con EIV con ACTCM (r D.73) (25).
Varios estudios recien tem ente han co mp ara do la
util id ad de este métod o co n la EIV p ar a la diferen­
ciación entre pl aca s calcifica das y n o calcificadas
en base al grado de atenuación. Aunq ue hoy en día
la ra diación que require el ACTCM con contras ­
te limita su ap licación de m aner a generaliza da, en
ciertos pacientes de riesgo, esta aplicación puede
ser útil pa ra justificar el uso de terapi a pr eventi va.
Pro ba blemente en un futuro, en pacientes sinto­
mát icos, la ca racterización del tipo y volumen de
pl aca pe rmi ta la eva luación y la selección del mé­
tod o más apropiado pa ra revascularización. El de­
sa rrollo de nueva s técni cas para pr ocesami ent o de
imágenes basadas en la aten uació n de pl acas con
diferentes ni veles de energía d e rayos-X, y el uso de
nuevos age nte s selectivos de contraste posi blemen­
te en el futuro p ermitan eva luar la ac tivida d infla­
m at oria y la vulnera bilida d de las p la cas co ro na ­
CAPíTULO 4 - EVALUACiÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN ARTERI AS NATIVAS 39
rias. Un estudi o reciente, demostr ó que en conejos
con aterosclerosis aórtica, un agent e de co ntras te
nano-p arti cul arizad o fue capaz de ser secuestrado
por los mac rófagos presente en placas inflamadas,
per mitiendo obtener imáge nes de placas co n alta
activ idad inflamatoria (ver capít ulo 8).
Aplicación en la Sala de Urgencias
Una aplicación importante es el uso reciente de
esta técn ica en el servicio de nrgencias. Varios es­
tudios han dem ostrad o la util idad de la TCMD en
establecer el diagnóstico del dolor to rácico agudo
en pacientes de bajo riesgo par a sínd ro me corona­
rio agndo (33-36) . En mu ch os casos esta p ru eba
puede excluir enfermeda d coronaria o bstr uctiva de
man era fiable en esta po blación y ayudar a diag­
nosticar otras et io logías de dolor torácico qu e
quiere n intervención específica (disecció n de aorta
o em bo lismo p ulm on ar ). No o bstante se necesitan
fut uros est udios para determin ar la seguri da d y el
costo/eficacia de esta técnica compa ra da con ot ras
mod alid ad es de imagen en este escenario.
TeMD como guía de intervenciones coronarias
Dad o que las imág enes tornogr áficas tienen
ferencia ana tómica tridimensional, el est udio de
T CMD car díaco tiene el pot encial par a pod er ser
ntilizad o co mo guía de inter venc iones. En la sala
de electrofisiología, el T CMD ya ha sido ado ptado,
en mu ch os laboratorios de for ma rutinaria, ya qn e
provee un a referencia anató mica tr idim ensiona l
de la la auríc ula izqui erd a y las venas pulmona res
en pacientes qu e son so meti dos a procedimientos
com plejos de abl ación de fibrilación aur icular.
Hay qu e considerar que existe n varias diferen­
cias ent re las imáge nes o btenida s por TCMD y por
cateterismo invasivo:
1. En el est udio de T CMD , las im ágenes tridi­
mensiona les de las ar terias coronarias incluyen
las pla cas at eroscle ró ticas en la par ed del vaso .
La cuantificación del grado de estenos is requiere
aná lisis y se ejecuta en vistas de proyección mul­
tiplanar, las cúa les no proveen un a representación
tr idimensional real.
2. En el est udio de T CM D , el me dio de contraste
es inyectado co ntinuame nte durant e 15 -20 segun­
dos y las imágenes son está ticas, mient ras qu e en
el cateterismo invasivo, hay var ias inyecciones en
bolo s cortos y las imágenes son dinámicas. Por lo
tant o, la T CMD permit e determinar la pr esencia
de redu cción en el flujo coronario o distingir flujo
anterógra do o retr ógrad o a través de co laterales.
En muchos casos, esta pu ede ser una venta ja, ya
qu e facilita la visualizat ion del vaso distal en pa­
cientes con obstru cciones cró nicas tota les.
3. La inform ación anató mica tr idimensio na l in­
cluye otras est ructuras anatómicas en la cavida d
torácica. Por lo tanto se requ iere posprocesarn ien­
to de imágenes par a pod er visua lizar las arterias
coronarias de manera indi vidual.
Quizás una de las aplicacio nes potencialmente
más útiles del TC MD en la sala de cateterismo es
la definición anatómica en las oclusiones coro na ­
rias crónicas totales. La ACTCM puede definir si
ex iste permea bilida d del lum en, la longitud del
segmento ocluído y el gra do de calcificación.
más, las imágenes de T CMD pueden ser pro yec­
ta das y manipulad as de man era integrad a con las
imágenes de cateterismo, permiento guiar
mientos co mplejos de reca na lizac ión percután ea.
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 Capítulo 5
ESTENOSIS
CORONARIA
Patri cia Carrascosa
Carlos Capuñay
La euferme dad de las arterias coro narias (EC)
es la m ayo r ca usa de morbi-rn ortalidad en pa íses
ind ustrializados (1) . Es fu ndame nta l su det ección
precoz p ara id entificar y m odificar fact or es d e
riesgo evitand o la progresión de la enfe rme dad y
p ara influir en su regr esión (2 , 3) . La ang iog ra fía
digit al (AD) es el método go ld-sta ndar d p ara de­
terminar la presencia y seve ri da d de las 'esten osis
coro narias . Las princip al es de esta m o­
dalid ad so n su a lta resolución espacia l y tempor al
y la habilid ad de m edir un a este nosis co ro naria
hemodin ámicamente severa para reali zar la me ­
jor intervención t erap éutica. Sin em ba rgo, la AD
posee desventaj as d ebido a qu e sien do un
dim iento invasivo, su reali zación co n lleva riesgos
de compl icacion es co n un a morbi-rn ort al id ad
aproxima da de 3 .5% y 0. 1% resp ectivamente.
Tiene ade más ciertas limitaciones ya qu e só lo p ro­
vee info rm aci ón ace rca dellumen y n o de la pared
de la arteria d ond e se loc aliza la pl ac a ate ro m ato­
sa oExi st e ap ro ximadame nte un 20% de p acientes
a los que se rea liza un a AC que no mu estra EC
significa t iva (4) . D ebid o a las limitaciones de la
AD , durante la s d os décad a s han surgi­
d o m odalidad es irnagen ol ógicas n o in vasivas qu e
p ermiten det ect ar la EC, co mo la tomogr afía por
h az de electro nes y la resonancia magn ética (RM ).
La primer a es un a técni ca útil en la det ección de
EC o bstr ucti va, posi bilita n do m edir la cantid a d
de calci o en las pl acas co ro na rias , mi entras que
la RM dete ct a p atol ogía en la s ar terias co ronar ias
en los secto res pro ximales y m edi os, p ero tien e
limitaci ones important es en los segme ntos
les (5) . La principal ven ta ja de la RM es que no
ut iliza radi acion es ionizantes y su desv entaj a es la
lar ga duración del estudio que dificulta la n ecesa­
ria colaboración de los p aci entes (6, 7) .
En el año 1998 surge un a nu eva genera ció n de
tomógr afos co mputa rizados co n múltipl es filas de
detect ores. Estos equ ipos han mejorado en
significa tiva resolución espacialy d e
co ntras te, adela ntos qu e p os ibilita ron el desarro­
llo d e ang iog ra fía coronaria-n o invasiva por to­
rnografía.multidet ect or (8-11) .
ANGiOGRAFíA POR
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA MULTlDETECTOR
Estenosis coronaria
El princip al desafío de la ACT CM es demostrar
resultados similares a los de la AD en la detección
y cua ntificación de las este nosis co ro na rias. La
AC TCM permite la evaluac ió n de la luz, y ade más
brinda información con respecto a la par ed vascular
(do nde asienta la enfer meda d); de tal manera puede
estimar la pr esenci a de placas ateromatosas. Ofrece
informaci ón co n resp ecto a l tipo de placa (blanda ,
fibro sa o ca lcificada) y su mo rfo logía (excé ntrica o
co ncéntrica) (12- 15) en forma no invasiva .
Cuantificación de estenosis coronaria
Un a vez adquirida s las imágenes, éstas se envían a
un a estac ión de tr ab ajo dond e son reco nstruidas uti­
lizand o diferentes so ftwares de pospro ceso . La
luación inicial co nsiste en el aná lisis de las imá genes
ax iales co mplem enta ndo con reconstru cciones mul­
tiplan ar es en planos corona les, sagitales, oblicuos y
cur vos. Una vez evidencia da la p at ología se requiere
la o btención de imágenes en plano o rtogonal estric­
to al eje del vaso co u el fin de cua ntificar en forma
exacta la estenos is coro naria. La cua ntificación se
puede efectu ar por diámetro o p or área y determina,
42 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura 5.1: Estenosis severa

del ramo intermedi o (RI) a
expensas de placa mi xta con
gran remodelamiento positivo.
A. Reconstrucci ón multiplanar
curva del Rl donde se observa
estenosis severa proximal.
B. Reconstrucción Volume
Rendering.
C. Recon strucción
multip lanar curva y co rtes
ortogonales que muestran
en el sitio de la lesió n una
placa predomina ntemente
b landa, asociacla a gran
remodelamiento positivo .
D. Imagen Vo lume Rendering
magn ificada.

al mismo tiempo , la carga de placa (cantida d de ate­
roma) y el índice de remodelarnient o (Figura 5.1).
Actualmente, las estaciones de trab ajo disponen
de nuevos softwares que combinan imágenes bidi­
mension ales y tridimensionales qu e utilizan recons­
tru ccion es del corazón en volume rend ering, con
cámaras cardíacas y arterias coro narias o sólo estas
últimas exclusivamente. De este mod o se pu eden
desplegar las arterias bidimension almente, correla ­
cion arlas con reconstruccion es trid imensionales y
o btener imágenes ortogo nales de los sitios de
nosis para cuantifica rlas en forma auto mática.
más, los últim os softwa res desarr ollad os brind an
iuformación detallada de la placa coro naria
posición, morfología y volumen). Especialmente el
volumen proporcion a un testimonio esencial para
Tabla 5.1: ACTCM de 64 fi las en la valoración de la estenosis coro naria.
Pub licación Pacientes Pacie nt es
(n) excluido s (n)
evaluar la evolución de la enferme dad en el tiemp o,
en particular en aquellos pacientes que son someti­
dos a tr atamientos con esratinas .
ACTCM en comparación con AD
La ACTCM se ha desarrollad o en form a
ta nt e y ha evo luciona do a pasos agigantad os du ­
ra nte los últimos 10 años . Exist en numerosos
baj os publicad os co mpara n do la ACT CM con la
AD con el fin de determinar la sensi bilida d, espe ­
cificidad , va lor predictivo p ositivo (VPP) y va lor
pr edictivo negati vo (VPN) de esta nueva m od ali­
dad diagnóstic a no invasiva en la cua ntificac ión
de estenos is coro na ri a (16 -19) . En gene ra l, la ma­
yoría de los tr ab ajos considera com o enfermeda d
Vasos Vasos no Seg men to s Sensibilidad Especificidad
a naliz ab les a na lizables excluídos ("lo)

Rop ers er al. 84 1.5 4 4 93 97

Pug liese er al. 35 O Todos 3 O 99 96
Leschka et al. 67 O 1.5 rnrn O O 94 97
Mollet er a l. 130) 52 1 Tod os O O 99 95
Raff er a l. 70 O Todos ]2 86 95
Sch uijf er al. (.J2) 61 ] Todos 1 1 85 98
Eha ra et al. 69 2 Tod os 8 90 94
ACrCM , ang iograffa co rona ria por tom ografía compu ta rizad a multidet ector.
CApíTULO 5 - ESTENOSIS CORONARIA
significativa cua lquier este nos is con red ucc ió n
de11umeu vascula r mayo r o igu al a l 50% . Para
la eva luac ión de las coro na rias la ACTCM ut iliza
la clasificación mo dificada de la Ame rica n H eart
Asso ciation d e 17 seg mentos coronarios (11)
(Gráfico 5. 1).
ACTCM con equipos de 4 filas
Los tr ab ajos iniciales fueron rea liza dos con la
pri mera generación d e to mógra fos multidetecror es
de 4 filas y las pu blicacion es mostra ban res ultados
limitad os a unq ne potenciales de esta nu eva técni­
ca co n tesultad os de sens ibilida d especificidad
que osc ila ba n entre 66 -93 % y 76 -99% respecti­
vame nte (8, 20-23) . La mayor limitación estaba
relacion ad a a un alto porcentaje de segme ntos no
eva luables p rinci palmente a nivel de la arteria
r onari a derech a que oscilaba entre 20 y 4 0 %. Las
ca usas respo nsa bles era n una resolu ción tem po­
ral y espacial limi tad a, falta de uso rutinario de
beta-blo qu ean tes y uso de bo m bas mono-cab ezal
qu e inyectab an únicam en te co ntraste, tiñend o las
cámaras cardíacas de rechas y dificultand o la eva­
luación de la arteria coro naria der echa princip al­
mente a nivel de su tercio medi o.
ACTCM con equipos de 16 fila s
En el año 200 1, los nuevos tomógrafos incr e­
mentan el número de filas de detectores de 4 a 16 y
ace leran la velocida d de r otación del ga ntry de 500
ms a 42 0 ms, de tal ma nera qu e se logr a mejorar la
resolución te mpo ra l, espacial y de co nt raste.
La mejor resolución temporal redujo los tiempos
de adq uisición de 4 0 seg (equipos de 4 filas) a sólo
2 0 seg, facilitand o a los pacientes tolera r mejor los
períodos de ap nea, y disminuyend o los artificios por
movimientos respiratorios (24) .
Asimismo, la resolución temporal se mejor ó con
la incorporació n de algoritmos de reconstru cción de
imágenes que utilizan información de diferentes ci­
clos car díacos (reconstr ucción multisegm entaria). La
mejor reso lución espacial per mitió evaluar segmen­
tos vasculares con menor calibre y más distales, acce­
diendo a un mayor número de ellos.
Por último, la mejor resolución de contraste posibili­
tó reducir el volumen a inyectar de 130 mL a 110 mí .,
Con los eq uipos de 16 filas co menzó el empleo
siste mático de beta-bloquea nt es lo cua l logró ele­
var el VPN a 97-99%, posicio na ndo a la ACTCM
como método co nfiable par a descartar en ferme­
dad coro naria.
43
ACTCM con equipos de 64 fila s
En' el añ o 2004 se incorp ora ron los tomógrafos
de 64 filas de detectores. Estos eq uipos tienen una
veloci da d de ro ta ció n ent re 350 ms y 40 0 ms y
la posibilida d de obtene r imágenes de 0. 5 - 0.6
mm de espesor. La reso lució n temporal, espacial y
de co ntras te se optimizaro n nuevamente. A ello se
agregó una gran p otencia de t ubo de rayos X , con
la pos ibilida d de obte ner un a corr iente de tub o de
hasta 1050 mAs, útil en pacien tes obesos co n gran
índice de masa co rporal (25 , 2 6 ).
Ex iste n m últiples traba jos publicad os qu e eva ­
1uaron la certeza diagn óst ica de la ACTCM en
la cuantificació n de EC con equipos de 64 filas.
Ac henbac h et al. (16, 2 8) han co mparado la uti­
lidad de la AC TCM con equipos de 16 y 64 filas
co n resul tad os de sensi bilida d del 83 % al 99% ,
especificida d del 93% al 99 % y valor predic tivo
negati vo del 95 al 100% . En la Tabla 5 .1 se resu­
men los resultad os de diversos t ra bajos realizad os
con diferentes equipa mientos .
Visualización y evaluación de arterias
coronarias
Act ua lmente las arterias coro na rias pueden eva ­
luarse, en la ma yoría de los casos, en tod os sus
segmentos (Figuras 5.2. y 5.3)
La co rrecta vis ualiza ción de las .misrnas está en
relación co n:
1. Distinta calidad de imagen de ac uer do a la ar­
teria coronaria a estu dia r.
2. Diferencias entre los segmentos p ro ximal es y
distales.
1. Distinta calidad de imagen de acuerdo
a la arteria coronaria a estudiar
El tronco de la arteria coronaria izquierda es la
ar teria mejor eva lua da por TCM D , debido a s u
diámetro , or ientación espacial ya qu e no sufre de
movimiento s card íacos , logrand o su corr ecta vi­
sualización en cas i el 100 % de los casos.
La arteria descend ent e ante rio r se o bserva ade­
cua damente entre el 76 -96% de los casos. La cau sa
primordi al qu e dificulta su eva luac ión está relacio­
nad a con ateromatosis severa .
La arter ia circ unfleja se eva lúa corr ectamente
en tre el 52-95 % de los casos. Los artificios por
movimi ento so n la razón princip al de un a valora­
ción inco rr ecta.
44 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura 5.2: Estenosis moderada de ramo diagonal. A. Reconstrucci ón Vo lume Renderin g sagital ob lic uo: muestra gran ramo
di agonal con estenosis prox imal (flecha). B. Reconstrucc ión M .I.P. en form a de globo: muestra la estenosis prox imal (flecha).
C. Angiografía co ronaria: muestra similares hall azgos (flecha).

Figura 5.3 : A.
Vol ume Rendering:
se observa una arteria
descendente anterior
de gra n calibre la
cual presenta placa
calc ificada en tercio
medi o (f lecha)
que produce una
estenosis leve. B. La
angiografía coro naria
muestra la estenosis
leve. C. Volume
Rendering: se observa
arteria coro naria
derecha do minante
sin ev idencia de
enfermedad. O. La
angiografía corona ria
muestra similares
hall azgos.
CAPíTULO 5 - ESTENOSIS CORONARIA 45

Figura 5.4: Estenosis

moderada de arteria
coro naria derecha
(CDl.
A. Recon strucción
mul tipl anar c urva
de la CD do nde se
detecta la estenosis
a expensas de placa
blanda (t lecha).
B. Reco nstrucción
Volum e Renderin g:
muestra el sit io de la
estenosis (asterisco).
C. Recon strucci ó n
rnult ipl anar curva y
cortes orto gonales:
muestran en el lugar
de la estenosis,
placa bl anda
asociad a a moderado
remod elamiento
positivo.
D. Angio grafía
coronaria: muestra
la estenosis en la CD
(flecha).

La arteria coronaria derecha es la art eri a que más
lim itacion es h a tenido y sigue teniendo en la eva­
lu ación. La causa más impor tante es su afección
por los mo vimie nt os cardíacos debido s al co rto
perío do libre de movimi ent o durante la di ástole.
Act ua lmente, co n equipos de 64 filas su va loración
oscila ent re el % (Figura . .
- 40-80% , dependi end o del tiem po de oclusión yde
2. Diferencias entre los segmentos'
proximales y los distales
Los segmentos p ro ximales se evalúan mejor qu e
los distales, debido a qu e poseen mayor diám e­
tr o lurninal . N iernan et al, (34) han rea lizado una
compa ra ción en la visua lización y de seg­
ment os cor on ari os proximales, med ios y distales,
reportand o una sensi bilida d deI 85 % , 71 % y 50 %,
y una especificida d del 90% , 89% res pec­
tivament e.
Oclusiones totales
Las oclusiones totales pueden prese ntarse en el
4 0% de los pacientes con EC. La -provee
información esencial con respecto a la causa de' la
obstrucción (tipo de placa, trombo), tiemp o aproxi­
mado de la o bstr ucción y extensió n (Figura 5.5). Las
obstruccio nes pu eden ser agudas o cró nicas; su anti­
güedad determina la posibilidad de tr atamiento.
Ob struccion es ag udas : se deben a trom bosis
tr a-lurnin al. En la luz del vaso se o bserva un tejido
con baja densid ad , asociado a
diám etro del lurnen vascular. El tra ta miento p er­
cutáneo perm ite a brir la ar ter ia nu evam ente en un
la lon gitud de la m ism a. Los result ad os son
jor es' con corros tiempos de oclusión y longitudes
men ores de 15 mm.
O bstruccion es crónicas: estas obstr ucciones se
asocian frecuenteme nte a placas mixtas; con un ca­
libre vascular normal o redu cido. Pueden estar pre­
sentes calcificaciones severas .
Conclusión
La ACTCM es considera da una modalidad diag­
nóstica innovador a para la evaluación no
dellumen coro nario . Con los gra ndes avances tecno ­
lógicos ha sortea do satisfac toriamente una serie de
obstáculos (dosis de radiación, segmentos evalua­
bles) y se convirtió en un método' confiable
manejo clínico en un amplio espectro de
debido a su certeza diagnóstica y su alto valor predic­
tivo negativo en la detección de estenos is coronaria.
46 TOMOGRAFíA COMPUTARIZ ADA EN LA ENFERMEDAD CORON ARIA

Figura S.S: Ocl usión co mpleta de arteria co ronaria derecha (CD) . A. Reconstrucción Volumen Rendering coro nal: mu estra la estenosis
en el tercio medio de [a CO por una longitud de aproximadamente 2Smm '(flecha). B. Reconstrucción mult iplanar curva: muestra el
tercio medio de la CO oc luida con placa blanda (flecha).

Gráfico 5.1: Segmentació n

coro naria, según la A merican H eart
Association. Arteria co ronaria
derecha: segmentos 1-5
pro xim al; 2, medi o; 3, d istal; 4
ramo descenden te posterior; S,
ramo pastero-ventric ular); tronco
coronario izqui erdo, segmento
arteria descendente anterior:
segmentos 7 -1 1
(7, pro ximal; medio; 9, di stal; 10
primer ramo diagon al;
11, segundo ramo d iagonal); arteria
circ unfleja: segmentos 12-16
(12, prox imal; 13, primer ramo
lateroventri cular: 14, medio; 15,
segundo ramo lateroventricul ar;
16, ramo auriculoventricu lar); ramo
interm edio, segmento 17.
 Capítulo 6
EVALUACiÓN DE PLACA
Patri ci a Carrasco sa
Los sín d ro mes cor on arios ag udos (SeA) se su­
ceden en for ma a brupta e in esp erad a debido a
rupturas y t romb osis de la pl aca coron aria y so n
resp on sabl es del 50 % de las muertes debidas a
enfermeda d at er orn at osa La formaci ón de
tromb os intra-coronarios es ca usa da po r ruptura
de la placa en un 70%, po r erosión en un 30%
y p or nódulo calc ificad o en un 5 % de los casos.
Pequeñ as rupturas de placa pued en perman ecer
clínicam ente silentes . Sin em bargo, si la rupt ura
es ex tensa pued e causar cu ad ros clínicos diversos,
com o ang ina inestabl e, infarto agudo de mi ocar­
dio y culmi na r en mu erte súbita (6).
Desd e el punto de vist a clínico, es importante
clasificar y diferen ciar aquella s placas coronarias
asociadas a m ecani sm os pa to gén icos qu e llevan a
SCA (1, 3, 5) . La den ominada pl aca vulnera ble es
h abitu alm ente n o ca lcifica da , con rem odelamiento
co n gra n carga de placa y uo produce
este nos is significat iva de la luz vas cular, con car ac­
terísticas similares a las lesioues tip o IV d e la cla­
sificació n de la Ame rica n H eart Association. Esta
lesión se ca racteriza p or acumu lac iones de lípid o
extracelular co nocidas como " core lip ídi co ", que
inc reme nta el estrés de la pared intirnal producien­
do m ayor vulnerabilid ad, en comparació n co n las
placas fibr osas o ca lcificacio nes (ver capitul o 8).
La evaluación de la placa atero rnatosa medi ante
m ét odos de diagn óstico p or imáge nes h a sido un
desafío durante much o tiempo.
Co n la intención de identificar elementos mar­
ca dores de vulner abilidad d e la pla ca se han utili­
zado pro cedimientos invasivo s corno la ecografía
intr avascul ar (EIV), la tomografía de co herencia
óptic a, la terrnografía de la placa y la a ngios co p ía,
pero la detecci ón de este tipo de pl aca s co nti núa
siendo una pr obl em ática.
Ecografía Intravascular
La es un p rocedimiento que se realiza una vez
finalizado el estudio an giográfico. Para ello se intro­
duce un pequeño catéter de ultrasonid o en el lumen
arterial, lo más distal posible. Luego se lo retira au­
tom áticament e a un a velocidad const ante (0.5 mm!
seg). Las imágenes poseen un a resolución axial de
y lateral de Las mismas son repr o­
cesad as en una consola comp utar izada. La es
actualme nte el métod o de aplicació n clínica para la
evaluación de lesiones corona rias interm edias en un
subgru po de pacientes en los cuales la AD no brinda
un diagnóstico concluyente. La principal desventaj a
es su invasividad, con la consiguiente morbi-rnortali­
dad asociada y su elevado costo (1, 7). - .
La EIV visualiza en form a co mpleta la circun fe­
rencia del vaso, permite eva lua r directament e su
pared y medir en forma exacta el área luminal, el
tamañ o de la placa, su comp osició n y su mor folo­
gía (1,' 5, 7,8 ), a diferenci a de la a ngiog rafía digital
(AD) qu e sólo mue str a dos superficies y repr esenta
la silueta dellumen en forma bidimension al.
La EIV también rea liza la m edición de este nos is
y la planimetría dir ect a, permitiendo la evaluación
de segme ntos cor on ari os qu e so n de difícil iut er­
pr etación par a la AD , espec ialmente aq uellos con
ca lcificaciones ostiales difusas, estenos is en bifurca ­
cio nes y también las pl acas excéntricas (9, 10 ). La
AD dia gnostica este nos is sólo en eta p as avanzadas
de la en fermedad, cuando el lumen está reducido
(rem odelam iento negativo ) (11) .
Métodos no invasivos
Durant e la última década, se han desar rollad o méto­
dos de diagnóstico por imágenes como la resonancia
50 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
magnética y la tom ografía computarizada multidetec­
tor (TCM D), los cuales permiten evaluar la placa ate­
rom atosa en una forma no invasiva (12, 13).
La T CMD es un mét odo que p osibilita la valo­
ra ción del lumen vas cular as í como tambi én de
la par ed y pu ede det ect ar los esta dios de la en fer­
m edad co ro nari a y distinguir entre distintos pa­
trones m orfoló gico s co n la angiogra fía co ro na­
ria por tomogr afí a computa r iza da multidetecror
(AC T C M) .
Esta m odal idad pu ed e diferencia r la placa de
acu erdo a su densitom etr ía en blan da, fibrosa y
calcificada, o de acuerdo a su m orfología en ex­
céntrica y co ncé ntrica y tamb ién o bse rvar el pro­
ceso de rem odela mie nto de la pa red co ro na ria que
ocurre en eta pas tempranas de la en ferm eda d para
pr eser var el tama ño lumin al norm al (remo dela­
m iento p ositivo ) (14-19). Posee limitaciones en la
resolución espacial en comparació n con la EIV y
n o pued e det ect ar eta pas temp ranas de la en fer­
med ad .
Tipos de 'p la ca ateromatosa:
Criterios imagenológicos
Ta nto la EN co mo la AC TCM pued en di fer en­
ciar adecua dame nte los tipos de placas coronarias,
ba sándose la EIV en la ecogenicida d de la p laca
y la ACTCM en la densid ad de la mis ma, ex p re­
sa da en un idades Houns field (UH) . Exis ten tres
tip os de pla ca ate roscler óticas: blanda; fibr osa y
calcifica da.
Figura 6.1: Pl aca blanda. A. Ecografía intravascular. B. ACTCM .
1) Placa blanda
EIV: la placa ate ros c1erótica posee baj a ecoge ni­
cida d en co m paración con la a dve nticia del vaso,
sin refuerzo acústico posteri or.
AC TCM: la plac a ateroesclerótica presenta den­
sida d de tejid o de part es blan das m enor a la del
1umen real zad o (Figura 6 .1) .
2) Placa fibrosa o intermedia
EIV: m ás del 80% de la placa aterosclerótica
posee mayor ecogenici da d qu e la a dventicia sin re­
fuerzo acúst ico posteri or.
ACTCM: la pl ac a ate ros cler órica po see densid ad
de tejid o de part es bland as co n me no r den sidad a
la del lumen realzad o, per o m ayor que la pl aca
blanda (Figura 6 .2) .
3) Placa calcificada
EIV: la placa ater osclerótica posee un a ecoge­
nicid ad m ayor a la de la adventicia co n refue rzo
acús tico post eri or.
AC TCM: la placa ateroscleró tic a posee densid ad
mayo r a la del lumen real zad o (Figura 6 .3).
La densitometría en UH por AC TCM es varia­
ble y existe bastante superposició n entre los va ­
lores co rrespondientes a la s pl aca s blandas y las
fibros as . Sin em ba rgo difer encia a decu a da me nte
las pl aca s ca lcifica das de las no calcificadas (bla n­
das y fibr osas). M últiples tr abajos han eva lua do la
densidad de ca da tipo por ACTCM (Ta bla 6. 1) .
Los halla zgos de densito metría de la placa se pu e­
den asociar co n la posibilidad de eventos corona-
CAPíTULO 6 - EVALUACIÓN DE PLACA
Figura 6.2: Placa fibrosa. A. Ecograña intravascular, B.ACTCM.
Figura 6.3: Placa ca lc ifica da, A. Ecografía intravascular, B.ACTCM.
rios. Con frec uencia estos SCA son producidos por
de placas mixtas (core lip ídico y casquete
fibroso con calcificación supe rficial) y menos
cuente men te se deben a placas blandas. Rara vez las
lesiones culpabl es de un SCA presenta n sólo calcio.
Morfología de placa
La m orfología de la pla ca y su disp osición en
el lum en vasc ular const itu yen otro criterio a ser
evalua do . La ACTCM pued e visua lizar
mente la morfología d e la pl aca corona ria y dife­
renciar entre un a placa concé ntrica o excé ntr ica.
La primera posee morfología simétric a y un corn ­
51
portamiento más estable, mientras qu e la segunda
es irregular y más inestabl e (Figuras y 6.5) .
índice de remodelamiento y carga de placa
El índice de remodelamiento (IR) y la carga de
pl aca, en conjunto con la morfología y el tipo d e
placa, son cons idera dos co mo criterios imagen o­
lógicos de vulnerabilida d de la pl aca. En la Figura
6.6 se rep re senta la progresión de la enfer me da d
aterosclerótica y su co rre lación entre mo da lida ­
des invasivas y no in vasivas (EIV y ACT CM en
reconstrucción rnultiplan ar curva y cortes orto­
go na les) .
52 TOMOGRAfíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

figur a 6.4: Placa concén trica. Comparación entre un esquema de p laca co ncéntrica, la ecografía intravascular y la ACTCM.

Figura 6.5: Placa excéntrica. Comparación entre un esque ma de placa excéntrica, la ecografía intravascul ar y la ACTCM .

El IR rela ciona el áre a del vaso, incluyend o la

pla ca y el áre a lum inal en el sitio de ma yor esteno ­
sis y área luminal media del segmento coro nario
proximal. El IR es mayor en lesion es n o este nóti­
cas en compa rac ión con las esten óticas, mientra s
el área de referencia del vaso no presenta grandes
diferencia s en etapas iniciales (20,2 1).
A su vez el IR es mayor en las lesiones culpables en
SCA que en aquellas esta bles o bien en las lesiones
presentes en pa cientes con anginas estables. Hoff­
mann et al. (20 ) evaluaron pacientes con estenosis
coronarias severas en las que midieron el área, la
composición de placa y el IR. Las lesiones culpables
en SCA poseían mayor carga de placa e IR que las le­
siones estables en SCA y angina estable (Tabla 6.2).
En las Figuras 6.7 y 6.8 se mu estr an ejemplos
de estenosis leve y moderada asoci ada indice de
remodelamiento moderado.
La carga de placa se calcula midi endo el área Figura 6.6: Evolu ción de la enfermedad co ron a ria.
Comparación con la ecografía intravascul ar y la tomografía
lum inal y el ár ea del vaso ut ilizando la siguiente comp utarizada multidetector, en imágenes ortogonales y
fórmula: [1 - (área luminal ! área vaso) ] x 100. reconstrucció n multiplanar.
CAPÍTULO 6· EVALUACiÓN DE PLACA

Figura 6.7: Esteno sis coro naria mod erada en tercio medi o de la arteria desc endente anterior (DA). A. B. Recon strucciones Volum e
Rend erin g: se visualiza una estenosis mod erada en arteria descendente anterior pro ximal a expe nsas de pl aca mi xta. Se señalan
tres sectores de la pl aca, que se co rresponde n a las im ágenes ax iales or togona les de ACTCM . C. D. E. Cort es ortogonales en
diferentes niveles de la pl aca. En c., la mi sma predominantem ente cá lc ica, en D. es mixta yen E. es bl and a. Se asocia a un
gran índi ce de rem od elam iento.

Figura 6.8: Estenosis co ro naria leve. Co mpa rac ió n entre la tom ografía co m putar izada rnul tid etect or y la ecografía intravascular,
Estenosis c oro naria mod erada en terci o medi o de la arteria desc end ente anterio r (D A). A. Recon strucci ones Volume rend ering:
mu estran una este nosis mod erada en DA medi a (f lec ha). B. Recon stru cci ón en máxim a intensidad de pr oyección , vi sta en
gl ob o qu e mu estra hall azgo s si mi lares. C. Co rte ortogona l de tom ografía co mputarizada m ultidetector mostrand o una plac a
bl anda concéntrica. D. La eco graf ía intravascul ar mu estra hall azgos sim ilares.
Tabla 6.1: Densitometría de las placas ateromatosas coronarias por ACTCM.

Densitometría de las placas (en UH)

Trabajo
Blandas Fibrosas Calcificadas
Schroeder et al. (18) 14 ± 2 6 91 ± 2 1 41 9 ± 194
Schroe der et al. (25 ) 42 ± 22 70 ± 21 715 := 328
Leb er et al. (17) 22 91 22 391 := 156
Viles-Gonzalez et al. (23 ) 25 116 27 N/e
Po hle et al. (24) 43 12 1 34 N/e
Ca rra scos a et al. (14) 71 32 116 35 186

TCMD, tomografía co mputa rizada mult idetector; UH, u nidad es Hounsfield; N/e, no eva luada s.

Tabla 6.2: Características de la lesiones ateroscleróticas por ACTCM.

Tipo de lesiones Área de placa (m m 2) índice de remodelamiento

Culpables en pacient es con SCA 17.5:= 5.9 1.4 0.3
Establ esen p acientes co n SCA 9. 1 ± 4. 8
en pacientes con AE 10.7 1.2 0.3

ACTCM, an giografía co ronaria po r tom ografía co mputa riza da mul tidetector; SCA, síndromes coro narios
agudos; AE, an gina esta b le.

Utilidad de la TCMD en la ta sa anua l de lAM fue de 0.91 %, de Al 0.91 %,

la evaluación pronóstica
Se ha evalua do la utilidad de la ACT CM para la
pr edicción de evento s coronarios. En un tr abajo
realizado por Matsum ot o et al. (22) se evalu ó
el valor pron óstic o de la ACT CM en la pr edic­
ción de even tos. Para ello analiza ron un grupo
de 810 pacientes a los que se les realíz ó angio­
grafía co ronaria p or ACTC M y se les det ectó
enferme dad coronar ia no o bstructiva (estenosis
cor on aria en tre 25 -75 % ).
Estos pacientes fueron seguidos en el ti empo
en bu sca de la det ección de event os coronarios
com o infarto agudo de miocardio (IAM), angina
inest abl e (Al ), y muerte súbita . La enfermedad
no ob structiva ocasiona da p or placas cor ona­
rias de baja densidad (PBD) fue definid a com o
la ocasionad a por pl acas aterornato sas con una
densid ad menor a 68 UH. Se detectaron PBD en
el 23.3 % de los pacientes; el seguimiento fue de
10 62 ± 544 día s. En los pacientes con enferme­
dad cor onaria no obstructiva gen er ada p or PBD
de SCA 1.82 % Y de muerte súbita 0.36 %, mien ­
tras qu e en aquellos con enfermedad co ro na ria
no ob structiva sin pr esenc ia de PBD, la ta sa de
eventos fu e de 0 .10%, 0.55 %, 0.66% Y 0.2 1 %
r espectivamente. La tasa de SCA fue significat i­
vamente mayor en pacientes con enfermedad no
o bstru ctiva asociada a PBD, lo qu e demuestra
el val or pron óstic o de la ACTCM al permitir
identificar un subgrup o de pacientes con ma yor
riesgo de padecer un SCA en base a la dete cción
de PBD.
Conclusión
La ACT CM es una herrami enta útil en la de­
terminac ión no sólo de estenosis coronaria sino
también en la identificación de la causa (tipo y
morfología de pl aca ). Dichos hallazgos permiten
eva luar al paciente en el mom ento del estudio
así como pr edecir su evoluci ón de acu erd o a los
criterios imagenológicos hallados en las pl aca s
evaluadas.
 Capítulo 7
EVALUACiÓN DEL PACIENTE
TRASPLANTADO CARDíACO
Patricia Carrascos a
Carlos Capuñay
La vasculopatía del in jerto (VOl) cardíaco es
la principal ca usa de muert e despu és del prim er
añ o po strasplante (1). Esta ent idad consiste en
engros amiento intima] y lesiones excé ntricas similares
a la arterioscle ros is nativ a qu e limita la supervivencia a
largo plazo de los paci entes traspl ant ad os cardíacos .
Pued e comenza r inm edi at am ente postr asplante o
luego de varias sema nas posterior es a la cir ugía con
progreso ha sta la obstru cción co mpleta del lurn en
corona rio con falla cardíaca secundaria debido a
. .
isquemia.
La angiografía digit al (AD) no pu ede detect arla
en fases agudas postr a splante inmediat o, dad o qu e
requiere 5 años de evolució n par a pod er ser evidenciada
en un 40 - 60% de los casos (2-5). Debido a la
naturaleza difu sa de esta entidad, los pr ocedimient os
de revascularización tienen un ro l restringido .
Las ventajas de la ecografía intra vascular (EIV)
en identi ficar est a entida d se han demostr ado en
numero sos estudios (6). H oy en día es la técnica de
im ágenes más cer tera para la evaluación de la severidad
y detección de la enfe rmeda d desd e est adí a s tem pranos
(7, 8), brindand o información cua ntita tiva acerca de
la morfología de la pared , el grado de engros amie nto
pari etal, eldiám etro luminal, el áre a de la pla ca y el área
vascular tot al (9, 10). Las desventajas más impo r tan tes
radican en que se tr at a de un pr ocedim iento invasivo y
en su alto costo .
El che queo de los paci entes tra splantado s ca rdíac os
debe ser estricto y requi ere de tiemp os pr edeterminados
par a la supervisión del desarr oll o de la VOL Sin
embargo , tanto la AD co mo la EIV son métodos
in vasivos y, por consig uiente, se asocian a riesgo para
los pacient es. Es por ello que ex iste la necesidad de
enco ntra r una mod alidad confiable y no invasiva para
su detección .
En los últim os años han surg ido vari os estudios por
irnagenes par a la evalua ció n no invasiva de la VOl
cardíac a (11 -14), como la ecocardiografía con stress
(dobuta m ina), las prueba s funcio nales co n medicina
nuclear y la tomogra fía co mputa riza da (TC) de haz de
electrones . Estos estu dios son po co sensibles y esp ecíficos
par a ser considera dos como un métod o confiable en
el seguimiento de estos pacientes. R ecientement e, con
la introducció n de la angiogra fía coro naria por TC
multidetect or (ACTCM) y su habil idad de evaluar
tan to ellumen vascular como la pared art erial, ap ar ece
un a nu eva modalidad, no in vasiva, par a evaluar a los
pacientes tr asplantados cardíacos en bú squ eda de la
pr esenci a de la VDI y determinar la evolución de la
enferme da d. M últiples trab ajos publ icad os hacen
referencia a l desemp eño de la ACT CM. .
Sigurdsson et al. (15) en un estudio a
54 pacient es traspl antad os cardíacos eva luados con
ACTCM de 16 filas encontró un a bu ena corre lación
en tre el grad o de estenosis (R =0.75 ) en los segmentos
co ro narios co n un diám etro mayor a 1.5 mm. La
ACTCM reconoció co rrecta mente 15/16 (94%) de los
pacient es tr asplant ados cardíacos clasificad os como
enfermeda d oclusiva de las arterias co ro na rias por
AD y 29/37 de los p acient es sin estenos is significativa
(68%). En un subgrupo de 13 pacientes a qui enes
también se les realizó EIV, evaluaron la certeza
diagnó stica de la ACTCM par a identificar en forma
cualita tiva los segmento s corona rios co n cambios
pr oli ferati vos (excluye ndo las lesiones con esteno sis
m ayor del 50 % ). El engrosa miento parietal difu so
fue detectad o en 53 segmentos coronarios (34%) por
ecografía intravascu1ar y en 54 segmen tos coro narios
(35%) por ACT CM . La sensibilida d y especificidad
para la de tección de engrosamient o pari etal normal
fue del 92 % y 95% resp ectivamente. Sigur dsso n et al.
(15) en su tr a baj o, concluyeron qu e ACTCM detecta
estenos is coronarias significativas con exc elen te cert eza
58 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

diagn óstica, en p articul ar en el seg uimie nto de estos
p acient es tr aspl ant ad os ca rdíacos, debido a un a lto
valor pred icti vo negati vo (Figura 7.1).
O tros estudios realizad os co n eq uipos de 64 filas
m ostrar on resu ltad os a ún más alen ta do res . Iyengar
et a l. (16) evaluaron 20 pacientes traspl antad os
cardíacos qui enes se les realizab a su AD anua l de
control. Ellos encon traro n una bu ena corr elación
en tre las dos mo da lida des co n un valo r de 0 .69 y la
iden tificación de cua tro pacien tes co n VDI , clasificad a
co mo negati va por la AD, co ncluyendo qu e la ACTCM
pod ía ser m ás sensi ble pa ra ide nti ficar la presencia de
enfer me da d vascul ar n o obstructiva. Gregory et al. (17)
correlacionaron los hallazgos de la T C multidetector
en 2 0 pacientes co n los de AD y EIV p ara determin ar
su utilidad no só lo para detectar estenos is co ro na rias
(eta pa avan zad a ) sino pa ra visua lizar la enferme da d
difusa de la par ed (eta pa temp rana ), eva lua ndo la
ca lida d de im agen y la presencia de VDI. En cuanto a la
calida d de imagen, en el 83 % de los pacientes ésta fue
exce lente , aunq ue los pacientes tu vieron alta frec uencia
cardíaca (77 7 latid os/minuto intraestudio ) y un alt o
índice de masa corpo ra l total (29 .5 ± 5 .3 kg/m2 ).
La co rrelación co n AD en cu an to a la me dición de
di ám etr o lumin al fue de R2 = 0.89. Co u respecto la
detección de VDI en co mp aración co n EIV, la ACTCM
m ostr ó una sens ibilida d del 70% y un a especificida d
del 92%. Estos a uto res dem ostr aron qu e la AC TCM
es un bu en métod o no invasivo para eva lua r p acientes
tr asplantad os.

Figura 7.1: A. Reconstrucc ión sagital volumen rendering: se observa placa predomin antemente calci ficada en ostium de arteria
descendente anterior (f lecha). Existe estenosis severa de ostium de arteria diagonal gruesa). B. Reconstrucc ió n multip lanar curva
de arteria diago nal: estenosis ostial a expensas de pl aca b landa (flecha).

Figura 7.2: A. Reconstrucció n sagital vol ume rendering de arterias co ronarias : se o bserva estenosis severa de ostium de arteria
diago nal (t lechaj.B. Co rte ortogona l de tomografía co mp utarizada m ult idetector (TCM O): muestra gran p laca (cabeza
de [l ech al .C. Ecografía intravascul ar: presenc ia de p laca bl anda (Ilec haj .D, A ng iog rafía digi tal: co nfir ma la estenosis severa en
la arteria di agon al (f lecha).
 Capítulo 8
PATOLOGíA DE LA ENFERMEDAD
ATEROMATOSA CORONARIA
CORRELACiÓN CON LAS IMÁGENES POR ANGIOGRAFíA
CORONARIA CON TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
MULTIDETECTOR
Graciela Fernández A lo nso
Julio Sa n Ma rtino
La ate rcesclero sis en un a enfe rme da d sisté m ica
y din ámi ca en cuyo desarr ollo actúa n múltiples
fact ores de características distintas. Fue descri pta
por primera vez por Rokintask y y por Virc how
(1) en 1858 como un a acumulación de Iípidos
en la ca pa interna del las arterias . Dice Virchow:
"Estos tres principios: la co lester ina, las células
granulosas y los gru mos de sustanc ia reb laudec ida ,
grasienta, co nstituye n la papilla arero rnatosa" .
Tam bién hace referencia a la irritación invol ucra da
y a un pro ceso de osificac ión arte rial. Desde
ento nces se ha n lograd o numerosos ava nces en
la co mprensión de la fisiopatolog ía de la placa
así como en el diagn óstico in vivo de este proceso
que lleva a la o bstrucció n arte rial (2).
En el caso de las corona rias, las lesion es debidas
a lenta evolución de la placa tienen un espectro
de consecuencias clínicas qu e puede llegar hasta
la muerte súb ita . Para preve nir estos eventos y su
morb imortalidad es qu e se desarr ollau métod os cada
vez más sensibles para el diagnóstico y pr onóstico
de la enferme da d corona ria.
La placa atero rnatosa está constitu ida por un a
cápsula fibr osa (de cuyo espeso r depend e la vulne­
rabilidad y la ru ptur a); un co re lip ídico for mad o
por cristales de co lestero l qu e pued e sufrir he­
m orragia; de pós itos de calcio e hi perplasia de las
células musculares lisas. Macroscó picamente se
ven estos eleme ntos y el gra do de obstrucción en
el co r te transversal (Figura 8.1).
Puede perman ecer esta ble o vo lverse inestab le
por varios estímu los que no co mpeten al tema de
este capítulo .
La formación y evo lució n de la placa depen­
den de múltiples fac tores. El riesgo de ruptura
de placa depende de l tip o de lesión más qu e del
ta ma ño. Las placas ri ca s en lípidos son pro pen­
sas a la ruptur a (3 ). El sit io de ruptur a de la
placa trombosad a se ca racte r iza por e! infilt r ado
inflamatorio co n gran cantida d de macrófagos,
lin focitos T y escasos B (3, 4 ) (Fig ura 8.6). En
la placa coronaria, la formación de tro mbos es
res ponsable de la m ayoría de los eventos . En la
pl aca hem orrágica se o bserva ab un dante neovas ­
cu larización (4) . Según estos hall azgos junto co n
la p resen cia de citoquinas y otras sus ta ncias, la
at eroesclerosis se co ns ide ra co mo un a enferme ­
d ad inflama to ria (4) con un co mpo ne ute de pro­
lifer ación mo noclo na l de las células mu scul ares
lisas dem ostr ad o por anomalías de los cro mo so ­
m as 7 y 11 (5,6) .
El25 % de las muertes súbitas de origen coronario
se deben a tr ombosis secundarias a erosiones
endo teliales y el resto a úlcera de placa .
La placa inestab le co nt iene áreas de hem orr a­
gia y áreas de ruptura y tr omb os intr alurn ina les
de ta maño va riab le en el 75% (Figuras 8.6 y 8.7) .
La esta ble no suele tener estos co mponen­
tes activos . En un m ismo espécimen se puede n
encontra r distintos tipos de placa (7) (Figuras
8.1, 8.5, 8.6) .
La Amer ican He art Associati on (AHA) publicó
un a clasificación de tipos de placa basad a en la
histop at ología y la evolución (Tabla 8.1) (8).
A partir de! gru po IV, la ang iogra fía coro na ­
ri a por to mografía com pu ta riza da multidetector
(ACTCM) puede evidenciar las lesiones y rea lizar
un a eva luació n co n ca rácte r pro nós tico .
Por otro lad o, existen otras clasificaciones según
el méto do diagn óstico utilizad o, la morfología y
a la evolución. La ACTCM describ e tres tipos de
placa aterosc ler ótica : blanda ; fibr osa y calcificada .
Morfológicamente las discrimina en concén tricas
y excé ntr icas (9 ) (Ver capítul o 6).
62 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CO RO NA RIA

Tabla 8.1: Clasificación de placa según la American Heart Association.

Lesión Micro Macro
I temprana macrófagos espumosos aislados puntos, estrias
1I mínima múltiples macrófagos espumosos en capas placas, estrias
1II intermed ia preateroma placa fibrolipídica
IV avanzada ateroma placa fibrolipídica
V avanzada fibroateroma placa fibrosa
VI avanzada comp li cada erosión, hemorragia, trombosis
VII avanzada calcificada depósito de calcio
VIII avanzada fibrosa placa fibrosa

Correlación con ACTCM el desarrollo de vasculopatía de l injerto (VD I) o

1. Placa bla nda: p laca con de nsidad de partes
blandas menor a la del lum en realzado . ' mayoría de los corazones trasplantados pudiendo
Correspond e al tipo III y IV de la clasificación de
la AHA (Fig uras 8.2 .a y 8.2 .b ).
2. Placa Fibrosa o Interm edia: p laca ateroscler ó­
tica con dens idad de te jido de partes b landas con
me nor densidad a la del lumen realzado, pero ma­
yor q ue la p laca b la nd a . Corresponde a los t ipos V
y VI de la clasificación d e la AHA .
3 . Placa ca lcificada; p laca aterosclerótica con
densidad mayor a la del lum en realzado . Corres­
ponden a los tipos VI, VII y VIII de la cl asificació n
de la AHA (Figur a s 8.3a, 8.3.b , 8.4, 8 .5 y 8 .7) .
Morfología de la placa
La mo rfología de la pl a ca y su disposición en
el lum en vascu lar constituyen o tro criterio a ser
eva luado . La ACTCM pued e vis ua lizar adec uada ­
mente la morfología de la placa coronaria y d ife ­
renciar entre una pl a ca concéntrica o excé nt rica .
La primera posee morfología simét r ica y un com­
portamiento más esta ble, mientras que la segu nda
es irregu lar y má s in esta ble (Figuras 8.1 y 8 .6) .
a rterioesclerosis coronaria acelerada o simplemen­
te r echa zo crónico. Esta a fecció n se p resenta en la
comenzar en fo rma tem prana ya que se h an des­
cripto casos a los t res meses del tra spl ante. Debido
a q ue es un corazón denervado lo s pacientes no
p resentan sín to mas de infa rto o angina, la VDI clí­
nica m ente se manifiesta por fa lla cardíaca co nges­
tiva, arritmias o muerte súbita .
La vasculopatía del trasplante afecta las arte rias
co ronarias ep icárdica s y la s intr amu ral es exten­
d iénd ose p o r toda la longitud de los vasos; en a l­
g unos p a cientes p red omin a la lesión en peque ños
vasos lo que dificu lta el d iagnóstico a ngiogr áfico o
p o r ecografía in travascular (10).
D eb id o a q ue la lesión pro liferativa int ima l no
es usu al m en te prominente en arteriolas de menos
de 100 m icróme tros, la sensi bilida d de la biopsia
en do miocá rdica (BEM ) es baja (21 %), incluso se

Conclusión

Debido a la composición y características de la placa,

que presentan distintas densidades y formas, la ACTCM
puede visnalizarla a partir del tipo IV de la clasificación de
la AHA, que tiene consecuencias clínicamente relevantes.

Patología de la enfermedad coronaria por

rechazo de injerto

El princ ipal p robl em a p ara una sobrevida a la r­ Figura 8.1: Vista macroscópica. Corte transversal.

go p lazo, en pacientes co n t raspl a nte cardíaco, es Pl aca excéntrica fibrolipíd ica con hemorragia intraplaca.

Obstrucción > al 50 %.

CApíTULO 8 - PATOLOGíA DE lA ENFERMEDAD ATEROMATOSA CORONARIA... 63

Figura 8.2.a: Descendiente anterio r co n estrechamiento Figura 8.2.b: AcrCM: Placa bla nda; obstrucc ió n > 50% .
luminal por fib rosis y miofibro lastos intim ales, depósitos
lipídi cos intrahistiocitarios y extracelu lares. Placa tipo 111 - IV
Obstucc ión > 50% HyE x '¡ OO .

...
..
'

Figura 8.3.a: Descendente anterior co n esclerosis y Figura 8.3.b: AcrCM: Placa calci ficada.
abundantes depósitos cálc icos. HyE. x 100

Figura 8.4: Arteria ci rcunf leja con placas tipo VII y VIII HyE Figura 8.5: Coro naria co n escleroh ialinosis de la pared y
x 25 . min im o infil trado li nfoci tario. Placa tipo VllI HyE Xl OO .
64 TOMOGRAFíA
.• ..
COMPUTARIZADA EN LA ENF ERMEDAD CO RO NARIA
.. ._, -, -
Figura 8.6: Placa inestable con ruptura del endotelio, depósitos
de fibrina, histiocitos e infiltrado linfocitario HyE x , oo.
sugiere una progresión discordante de VDr entre
las pequeñas arterias intramioc árdicas y
des ep ic árdicas . En las BEM pue den observarse los
signos de isq uemia mi oc árd ica además de algu nas
alteraciones de las arterio las : en dotelitis, fibrosis
perivasc ular, hip er tr ofia de la m edia; obviamente
la a usenc ia de estos signos no descarta VDr.
La lesión clásica co nsis te en un estrecham ien­
to lumi n al concéntrico difuso, sin pl acas, las que
cuando está n presentes o era n previas al trasplant e
o se sobreagregan en la proliferación inrirna l de la
V D r (10).
La histo logía de la VDr es ligeram ente diferente
en las ar ter ias epicárdicas comparadas con las de
m ediano y pequeño tamaño. Los vasos epíc árd i­
cos m ues tran una prolifer ación intimal concéntri ­
ca comp ues ta fun da mentalmente de células mus­
culares lisas (del huésped , provenientes de células
m ad res de m édula ósea circulantes y del don ante )
junto a m en or número de células tip o mi ofi br o­
bla stos o m iointimales en medi o de m atriz con
Figura 8.8: Enfermedad vascu lar del injerto. Descendente
anterio r en trasplantado cardíaco, fíbro sis y miohiperplasia
intimal concéntrica. HyE x 25.
._
_.-
Figura 8.7: Descendente anterior y circunf lej a con p lacas
tipo VII y VIII Y trombosis organizada recanalizada H yE x 25 .
ab undantes pro teoglica nes que so n diferent es a los
de la ateromatosis común y similares a los d e la
estenosis post angiop lastia.
Las lesiones inicia les son más celulares q ue los
esta dio s tardíos do nde dism inu yen las células m us­
culares y a ume nta la fibro sis (Figur as 8.8 y 8.9 )
(hip erplasia remo de lad o) (11), p uede ha ber infil­
tr ad o mon onuclear de linfocitos T, algunos macr ó­
fagos y células espumosas. Ca racterís ticamente la
lámina elást ica permanece int acta. La capa me dia
es de espesor norm al sin dep ósitos de lipo pro te ínas.
Pu ede hab er fibro sis de la advent icia y es p or recha­
zo a nivel de los vasa vasorum con fibros is pos te­
rior, con a sin infiltra do lin focitar io.
En los vasos peq ueños, tan to epicár dicos corno
inrramiocárdicos, la lesión es concéntrica, pero
sin células espumos as, con endo telit is frec uente,
a veces con vasc ulitis linfocitari a transmur al e
inclu so ruptura de la lám in a elás tica (estos casos
son pa rte de un rec hazo m ixto ) necr osis fibrinoi de
y tro mbosis recie nte o recan aliza da .
Figura 8.9: Enfermedad vascu lar del injerto tardía con mínima
luz, fibrosis in timal y calcificaciones distróficas HyE x25 .
 Capítulo 9
CALCIFICACiÓN CORONARIA
Carlos Capuñay
Aleja ndro Dev iggiano
La cuantificación del calc io coronario ha sido va­
lidad a duran te los últimos veinte años co mo mar­
cador de la enfermeda d coro naria ateroesclerótica
y predictor del riesgo cardiovascular. Vari os méto­
dos co mo la radiografía de tór ax o la fluoro scop ía
han sido utilizad os par a moni torear pacientes con
calcificacio nes en las ar terias corona rias, pero con
una sensibilida d limitad a. La primera descripción
de la detección de calcificaciones en las arte rias co­
ro na rias por tomografía co mp uta rizada (TC) fue
rep ortad a por Gut haner et al. (1) en 1979 y desde
ento nces varios estud ios han comparado la pr e­
sencia de calc ificaciones en ár bol coronario con
la detección ang iográfica de enferme da d coronaria
(2, 3). M asud a et al. (4) identificaro n estenos is
ro naria significativa por ang iografía coro na r ia en
el 90% de los pacientes qu e pr esentah an calcifica­
ciones en sus arterias coronarias.
Sin embargo, fu e rec ién co n el desarroll o de
la T C de haz de electrones qu e la cua nt ificación
de l calc io coronario co me nzó a oc upa r un lugar
de importa nc ia en e! manejo clínico del paciente
cardíaco . N umerosos tr ab ajos han compara do la
carga de calci ficación corona ria con el grado de
enfer me da d coronaria y el riesgo de desarroll ar
eventos ca rdiovasculares . Agaston et al. (5) en
1990 crearon un índice o sco re par a la cua nt i­
ficación del grado de ca lcificació n de las arte r ias
coronarias en pacientes eva lua dos con T C de haz
de electrones . El mismo se calcula det erminando
en ca da co rte tomográ fico el á rea y la densidad
de la placa cá lcica pr esente en ca da arter ia coro­
nari a. De ac uerdo a la densid ad de la placa, ex ­
pr esad a en unidad es H ounsfield (UH) , se asig na
un valor pre de termi na do (1 13 0-199 UH ; 2 =
20 0-299 UH; 3 = 30 0-399 UH; 4 400 UH o va­
lor es superiores) . El pr oducto en tre el área de la
placa y el va lor pr edeterminad o co rres pondiente
esta blece un sco re de calcio parcial y la surnato r ia
de ca da un o de los va lores parciales, el sco re de
calcio total.
Existen cuatro categorías de acuer do a los
valores alca nza dos, esta bleciéndose co mo score
de calc io mínimo a aquel que va ría entre 1 y 10;
leve entre 11 y 10 0; mod erado ent re 101 y 400 Y
severo mayor a 400 (6). Hay un a fnerte relación
entre la exte nsión d e la calcificación coro naria
determinad a con la T C de haz de electrones y la
ca rga de placa to tal evaluada a tr avés de exá menes
histológicos y en vivo de la s placas coronarias co n
ecografía intravascular (7, 8).
Te multidetector - Score de calcio '
La cuantificación del calcio coronario es un a de
las aplicaciones de la TC multidetector (TCM D)
más utilizadas dentro de la cardio logía clínica
méto do para estima r la carga de calc io
coronario en la pob lación. Basado en la técnica
empleada por la T C de haz de electro nes, este
procedim ient o consiste en la adq uisición de un a
serie de imágenes qu e inclu yen cor tes ax iales
secuenciales de la región de! corazón, sin contras te
endovenoso y co n baja dosis de ra diación, ya que
util iza un a técnica de adq uisición pro spectiva
sincroniza da con el regist ro electroca rdiog ráfico
del paciente (Figura 9.1).
Algoritmos de medición
El algoritmo de cuan tificación de calcio más
d ifundido y empleado en T CM D es una vers ión
mo di ficada del score de Agas to n or iginal, deno­
mina da sco re de Agas to n equiva len te (9) . Para
68 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA

la det erminació n del ca lcio co ro na rio utili za la
cua ntificac ió n del área de la pl aca calcificada y
el va lo r m áximo en den sidad (ex presa do en UH )
de la lesión (Fig ura 9 .2) . O tr os d os algoritmos de
m ed ici ón se hall an disp onibl es y han d em ost ran­
do , a su vez , un a m ayo r cer teza, co ns istenc ia y
rep roducib ilid ad: el sco re de ca lcio volumé t rico
y el de m asa cálcica a bso luta . No o bsta nte estos
m ét odos alte rnativos de cu antificaci ón del ca lcio
co ro na rio no han sido va lida dos en un escena rio
clíni co (10) .
Relevancia clínica
Esca las de predic ción del riesgo co ronario como
el sco re de Fra m ing ham han dem ost rado su uti­
lidad para la det ecció n de fac to res de riesgo de
enfer me dad coronaria en la población y han sido
incorp orad os a lin eamient os clínicos del trat a­
mien t o de la hip erten sión arteria l y la hip ercoles­
terolem ia 1). El sco re de Framingh am establece
un a prob abilid ad estadís tica de desarr oll ar enfe r­
m edad co ro na ria y per m ite est imar el ri esgo de
even tos ca rdiovasculares en un pl azo de 10 años
(11-13) .
Sin emba rgo, debido a la amplia va riabilida d
de la enfermeda d ateros cleró tica en sujetos con
simi lares fact ores de riesgo , el desarrol1o de n uevas
y complementari as estrateg ias para ide ntificar los
pacientes de alto riesgo so n necesarias (14-16). H echt
et al. (17) destacan qu e la m ayor utilid ad del score de
ca lcio se encuentra en los indi viduos asintomáticos
con un riesgo co ro nar io mod erad amente eleva do
(entre el 10-20 %) . Si pr esentan un score de ca lcio
m ayor a 100 o mayor al per centilo 75 deberían
ser co nside ra dos como pacient es de alto riesgo e
impleme ntar un a co nd ucta tera pé ut ica más agresiva
(Figura 9.3) .
Por o tro lado , si el sco re de ca lcio es entre 11 ­
100 Y el percentilo men or a 75, el gru po de riesgo
no va r iarí a y si el score de ca lcio es entre 0-10 y el
percentilo es men or a 75, el paciente corresp onde­
ría a una ca tegoría de m en or ri esgo (Ta bla 9.1).
La Fun dación del Amer ican Co llege of Ca rdio lo ­
gy y la America n H eart Association esta blecieron
también pautas para la utilización del score d e ca l­
cio en la prácti ca clín ica (Ta bla 9 .2) (14).
Conclusión
La cuantifica ció n del ca lcio coro na rio por T CMD
es una nu eva herramienta útil en la estra tificació n
del r iesgo co ro na rio .
Ese ncia lme nte un score de calcio negati vo ind ica
q ue la prese ncia de placa aterosclerótica y la
pro ba bilida d de ten er un evento cor onario es m uy
baj a . Por otro lad o un resultad o positi vo co nfirma
la ex istenc ia de enferme da d co ro naria aunq ue no
haya sínto mas y el riesgo card iovascula r estará en
relación al va lor hall ad o.

Figura 9.1: Cuantificación elecalcio coro nario por tomografía co mpuiarizada rnul tidetector. A. Imágenes axiales del corazón sin
con traste que muestran calci ficaciones coron arias (flechas) a nivel del tronco coronario izqui erdo y arteria descendente anterior.
B. Uti lizando el programa de cuantificación de calci o, los voxeles de mayor densidad son clelimi tados en color (calcio, hueso).
CAPíTULO 9 - CALCIFICACIÓN CO RO NARIA 69

Tabla 9.1: Guías pa ra tratami ento en paci entes asin tomáti co s c lasificados co mo de riesgo mod eradam ente elevado
(Riesgo Frami ngham 10-20% a 10 años).

Score de calcio/ Equivalente de riesgo del Objetivo de

Ini cio de medi cación
Percentilo (p) Score de Framingham LDl (m gl dl)

O Bajo riesgo < 160 90 ( 160­189 opciona l)

Moderado riesgo (Riesgo a 10 años < 10%) < 130
Riesgo moderadamente elevad o
t t -100 Y p 75 <130
(Riesgo a 10 años 10-20%)
101-400 o p > 75 Alto ri esgo; Equ ivalente de enferm edad < 100
(100-·129 opc ional)
coronaria (Riesgo a 10 años > 20%) opc io nal < 70
< 100
>400 o p > 90 Alto riesgo. Enferm edad cardiovascular Cualquier nivel de LOL
opcion al < 70

Figura 9.2: Score de Agatston. El área y la densidad de cada placa calc ificada es calcu lada en cada una de las arterias
coronarias. La sumatoria determin a el score de calc io total.
70 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Tabla 9.2: Ro l de c ua ntificac ión de c alc io coro na rio en la
práctic a c1ínica*.
Brinda inform ación adi ci onal en pac ientes
asintomát icos co n riesgo int ermedio de
enfermedad co ronaria.
Permi te recl asificarl os en paci ent es de alto
riesgo, si el valor del score de calc io es mayor
a 1 00 Y adoptar una co nducta terapéuti ca más
agresiva.
• No aporta informa ción adic io nal en paci entes
de alto riesgo de enfermedad coronaria.
No se debe reducir la intensidad del
tratami ento a pac ientes asinto máticos co n
riesgo intermedi o de enfermedad co ronaria
y score de calcio = O.
No se recomienda su uso co mo m étodo de
screening en la pobl aci ón genera l.
Según las pautas establec idas por el American College of
Cardiology y la American heart Association (2007) ( 13 ).
·1 1. Wilso n PW, D 'Agostin o RB, Levy D, er al. Pr ediction
Figura 9.3: Rec on stru cci ón e n máxima inten sid ad de
proyección del estud io de ACTCM del mi sm o paci ente
mostrand o las ex te nsas ca lcificacio nes a nivel de l tron co
co ro na rio izquierdo (TC n, a rter ia descende nte a nterior (DA)
y ramos diagon al es (DC 1, DC2, DC3).
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assesrnent and tre atrn ent, Am Heart J 2006; 151 :1139-114 6.
 Capítulo 10
STENTS CORONARIOS
Carlos Capuñay
Los pro cedi mient os coronarios pe rc ut áneos y
la co locación de ste nts han ido aume nta ndo a lo
largo de los años y en el presente co nstit uyen la
téc nica no qui rú rgica de revascul arización rnioc ár­
dica de elección (1), re duciendo significativa mente
la ocurrencia de ree stenosis en comparación co n
la angioplastia con ba lón, No o bstante, mient r as
q ue la tasa de éxito del procedimie nto es mayor
al 95 % , la rees tenosis intrastent es un problema
clín ico de imp ort ancia, a pesar de las sustancia­
les me joras en las terap ias anticoagulante y anti­
trombótica y de la aparición de nuevos disposi­
t ivos endovasculares asociados co n drogas (2-4 ).
Son dos los principales procesos causantes -de la
obstrucción intrastent: la tro mb osis intrastent que
co rrespon de al 1.5 % de los caso s y se asocia a una
alta mo rbilidad y morta lidad y la hiperplasia n e­
ointirna l, con una tasa de reestenosis en el rango
del 20 al 35 % para los stents desc u biertos y un 5
a 10% para los dispositivos li bera dor es d e drogas
(5, 6). Un a temp ran a identificación de la reesteno­
sis intrastent es de gran va lor clíuico para evita r
la recurrencia de episodios isq uémicos , p reveni r el
infarto de mioc ard io y mejor ar el pronóstico a lar­
go plazo del paciente.
En el presente, la angiografía coronaria es el
métod o de elección para evaluar el lurn en vascu lar
luego de la colocación de un stent. Sin em bargo,
al ser un procedimiento invas ivo está asociado a
bajas, pero po tencialmente serias complicaciones
(7) y la búsqueda de una alternativa diagnóstica
no inva siva que permita valora r la luz vascular del
segmento trata do ha sido y sigue siendo un área en
continuo desarrollo. Técnicas como la to mografía de
haz de electro nes y la resonancia magnética no han
demostrado resultados favora bles, al no lograr un a
visualización directa dellumen del stent (S-lO).
La an giog ra fía coronaria por tomogra fía co rn­
putarizada mul tidetector (ACT CM ) es h oy en
día la mod alida d no invasiva de elecció n para
la eval uación de las arterias coronarias y la
mejo r alterna tiva para la va loración de los stents
coronarios. Fue co n el desarrollo de los nu evos
tomógrafos de 64 filas de detect ores y la co nsiguie n­
te mejora en la resolución espacial y tem por al, que
se logró un notabl e p rogreso en la va loración de
los stents, dejan do atrás lo s primeros resultados
poco alentadores ob tenidos cou los to mógrafos de
4 y 16 filas de detector es (11-15) .
Sin em bargo, existe todavía una alta varia bilidad
en la visua lización del lumen coronario y el n úmero
de stents no eva lua bIes es elevado. Dos facto res
principales deben ser teni dos en cuenta en relac ión
a la interpretación de las imágenes de ACTCM
en los segmentos coro na rios co n stent : el tip o de
stent, que incl uye el material y el espesor de los
stru ts, y el diámet ro.
Tipo de stent
El mat erial con que está co nstit uido y el diseño
(espesor) de los stru ts influyen notabl em ent e en la
capaci dad de la ACTCM para valorar ellumen in­
trast eut, Los stents constituidos por mat eriales de­
masiad o ra d iopacos generan importa ntes artificios
en la imagen secunda rios a la excesiva diferencia
de a bsorción de los rayos X ent re el stent y el tejido
que lo ro dea (efect o bloorning) con escasa o nu la
definición del segmento coronario tr atado e impo­
sibilidad de eva lua r co rrecta mente la luz coronaria
intrastent. A su vez el diseño del stent , teniendo
en cue nta el espesor y entramado de los struts,
fluye negati vament e eu la va loración de su luz. La
ap licación de filtr os du ro s (Kernel B46f) favor ece
72 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

una mejor visuali zación de las estr ucturas qu e se
encuentra n ad yacentes a elementos de alt a densi­
dad como las plac as cálcicas o los stents. Maint z et
al. evaluar on in-vitr e, 68 m odelos diferentes
de stent con TCM D de 64 filas, demostrando que
los stent de or o o cubi ertos de or o y los de tantalio
generan los artificios m ás no torios, mientras que
los de acero inoxidabl e y co balt o so n los de mejor
visualización (Figuras 10 .1 y 10 .2 ).
Diámetro del sten t
El otro factor a considera r al valorar el lumen
intr astent es su diámetro (16). Gilard et al. (17)
analizaron la capacida d de la ACT CM de 16 filas de
detectorespara la valoración dellumen intrastent. De
los 232 stents estu diados, el lumen fue evalua ble en
126 (64 %) . Teniend o en cuenta el diámetr o luminal,
p ara diám etros > a 3 mm , el 81 % de los him enes

Figur a 10.1: Stents de acero inoxi dab le. A. Recon strucción multi planar curva que muestra stent de 3 mm de diámetro en el segmento
proxima l de la arteria coro naria derecha (CO). Se observa un aparente mayor tamaño de los struts y un menor diámetro lum inal
debid o a artif icios de alta densidad (b looming). B. Reconstrucción multiplanar curva que muestra otro stent de 3 mm de diámetro en el
segmento proximal de la arteria descendente anterior (DA). El tamaño de los struts es menor y el diámetro luminal mayor, debido a que el
stent genera menos artificios de alta densidad. El punto más bri llante corresponde a una placa calcificada por fuera del stent (flecha). En
ningún caso se identifican signos de reestenosis intraste nt.

Figu ra 10.2: Stenl de oro. A. Reco nstrucc ió n mul tip lan ar c urva de ste nt en el segme nto pro ximal la arteria descend ente ante rio r
(DA), que genera i mp ortantes art ifici os metálicos d e alta densidad (b loo m ing) impidi end o la valo rac ión de su lum en. Se
v isualiza n signos de enfermedad co ronaria en el sec tor di stal del tro nco co ro nario izquierdo (TCI) a expe nsas de p lac as mi xtas.
B. Recon stru cc ión mul tipl anar curva (abaj o) y cor tes ortogo nales al eje del vaso (arri ba) a nivel del stent , El lum en es
eval uab le. C. Recon strucci ón 3D v olume renderi ng que mu estra el stent (f lec ha).
CAPÍTULO 10 - STENTS CORONARIOS 73

fue evalua ble, mientras que para [os < a 3 mm, sólo
el51 % (p < 0.001 ). El diámetro también influyó en
la detección de reestenosis, con una sensibilidad del
54 % en stents pequeños (lumen < a 3 mm) y del
86 % en de lumen mayor. En un trabajo reciente
Rixe et al. (18) evalu aron la ACT CM de 64 filas
de detector es en 102 stents, demostrand o también
que el diám etro luminal influye significativamente
en la evaluación de los mism os, con sólo un 58 % de
los stents considerados com o evaluables, los cuales
tenían un diámetro luminal promedio de 3.2 8 ±
0.40 mm , mientras que los stents no evaluables
tenían un diámetro Iuminal promedio de 3.03 ±
0.31 mm (Figura 10. 3).
Hallazgos en ACrCM
Stent permeable versus oclusión
La obstrucción intrastent puede ser secundaria
a W1a trombosis intrasten t o a hiperplasia neointi­
mal severa (19). Desde el punto de vista tomográ­
fico, un stent coronario permeable se caracteriza
por el realce lurninal poscontraste del segmento co­
ronari o tratado así como de la arteria distal de ca­
racterísticas similares al resto del árbol coron ario.
El menor realce o la ausencia de realce poscontraste en
ellumen del stent, si éste es evaluable, o en el segmento
coronario distal son signos de oclusión (Figura lOA ).

Figura 10.3: Stents perm eab les en el segme nto medi o de la arteria descendent e anterior (DA) y el secto r proximal del segundo
ramo di agonal (D G), co n adec uada visualizac ión de l lumen intrastent, sin signos de reestenosis.
A. Recon strucci ón rnultipl anar c urva. B. Recon strucción 3 D vo lume rend eri ng de la silueta cardíaca y las arterias co ronarias.
C. Reconst rucción 3 D vo lume renderi ng de las arter ias co rona rias solamen te. D. Recon strucción en máxima int ensid ad
de proyecci ón, visión en globo del árbo l coro nario. ex, arteria circun flej a. E. Imágenes ortogo nales al eje del vaso y
reco nstrucc iones multipl anares curvas de la arteria DA (arriba) y el ramo DC que muestran c laramente el lumen intrastent sin
evidenc ia de reestenosis.
74 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CO RO NARIA

Figura 10.4: Stent ocl uido. A. Recon strucción mu ltiplanar c urva de stents en tand em a nivel de la arteria descenden te anterio r
(DA). En el sector pro xi mal de los m ismos, la densidad intrastent es menor (flec has) cor respo nd iendo a la trombosis intrastent , El
sector dista! muestra una densidad mayor (f lecha punteada) po r ll eno retrógrado. B. La angiog rafía di gital muestra la falta de rell eno
a ni vel del stent (flec has), co mo signo de oclu sión total. C. Imágenes ortogo nales al eje del vaso y recon strucción multip lanar curva
de la arteria DA a nivel del stent. D. Recon strucción 3 D vo lume r endering. ex, arteria circ unf leja: OC , ramo diag onal.

Figura 10.5: Hiperplasia neointimal.

A. Reconstrucción mul tiplanar curva
de stent en arteria descendente anterior
(DA), que muestra áreas focales de
baja densidad en el lumen intrastent,
compatible con signos de hiperplasia
neoi ntim al (flecha). B. Imagen ortogonal
al eje del vaso a nivel del foco de
hiperplasia neointimal intrastent.
CApíTULO 10 - STENTS CORONARIOS 75

Figura 10.6: Hi perpl asia neoi ntimal leve. A. Reconstrucción rnul tipl anar curva ele stenl en tronco co ronario izqu ierdo (TCI),
permeabl e. La parte proxim al del stent está situada en el seno corona rio izqui erdo. La mayor densidad del sector proxim al
del stent es debid a a una menor expansió n y menor separació n de los struts. B. Imagen de endoscop ía virtual que muestra el
stent posici onado en el seno izqui erdo (flecha pu nteada). C. Imágenes ortogonales a nivel del stent que muestran
una semiluna hi podensa (flechas) en el sector supero-interno, co mpatib le co n hiperpl asia neointimal leve. Reconstr ucció n
multipl anar curva a lo largo del TCI y arteria descendente anterio r (DA).

Reestenosis intrastent Conclusión

La rees tenos is intrastent es la co mplicac ió n a lar­
go plazo má s imp ortante del tratami ento corona­
rio per cut áneo y tiene co mo ca nsa princip al a la
hip erplasia neo intima l, la cual se identifica como
un área de baja densid ad (30-60 UH ) ad yacente
a la superficie interna del ste nt (Figur as 10 .5 y
10.6 ).
LaACTCM brinda adecuad a información diagnósti­
ca para determinar la permeabilidad u oclusión compl e­
ta de un stent. Con [os tomógrafos de 64 filas de detecto
res y teniendo presente las características particulares
de cada stent, es posible evaluar el lumen intrastent y
la presencia de reestenosis en los sectores proximales
y medios de las arterias coro narias.
 Capítulo 11
PUENTES CORONARIOS
Carlos Capuñay
En el último siglo, la enfermedad coronaria se
ha convertido en la principal causa de morbilidad
y hospitalización en los países industrializados, y la
cirugía de revascularización rniocárdica en un pro­
cedimiento rutinario y efectivo para el tratamiento
de pacientes con enfermedad coronaria multivaso,
brindando una mejora significativa de la calidad de
vida de los pacientes (1-3) . No obstante, la recu ­
rrencia de angina es un problema frecuente en el
seguimiento a largo plazo de estos pacientes, debi­
do a que los puentes coronarios (PC) están sujetos
a cambios ateroscler óticos, desarrollo de estenosis y
oclusión (4-6). Cerca del 25% de los PC se ocluyen
en los primeros 5 años posteriores a la cirugía (5,
6). La tasa de permeabilidad de los PC venosos a
10 años es de aproximadamente 60% (6) mientras
que los PC arteriales muestran una tasa mayor, de
alrededor del 90% (7, 8). Teniendo en cuenta que
el éxito clínico está íntimamente relacionado con
la permeabilidad de Jos PC, los exámenes de segui­
miento son fundamentales. La angiografía digital
constituye el método de elección para la evaluación
de los PC; sin embargo, es un procedimiento invasi­
va asociado a ciertos riesgos y complicaciones. Por
tal motivo, durante varios años se ha investigado el
potencial de otras técnicas como la tomografía corn­
putarizada (TC) helicoidal y la resonancia magnéti­
ca como alternativas no invasivas para el estudio de
los Pe. Si bien estos métodos permitieron valorar la
permeabilidad vs oclusión de los PC, el diagnóstico
de estenosis, la evaluación de la zona de anastomo­
sis distal y de las arterias coronarias nativas era li­
mitada (9). Engelman et al. (10) en una serie de 134
PC, 42 arteriales y 92 venosos, encontraron una
sensibilidad global de la TC para la detección de
permeabilidad del 92%, con una certeza diagnós­
tica del 88 % en la evaluación de los PC arteriales
yel 96% para los PC venosos en comparación con
la angiografía coronaria convencional, considerada
como el método de referencia.
La mejora lograda en la resolución temporal y
espacial con la aparición de la TC rnultidetecror
(TCMD) permitió mejorar la visualización de los
PC así como de la zona de anastomosis determi­
nando no sólo la permeabilidad de los mismos sino
también las estenosis y su grado (7,11-15). Los PC
son generalmente más fáciles de evaluar que las
arterias coronarias nativas debido a su curso más
recto, mayor diámetro y menor movimiento en re­
lación al latido cardíaco (Figur a 11.1).
Protocolo de adquisición
La preparación del paciente y las técnicas de
posprocesado de las imágenes son similares a las
empleadas para la evaluación de las arterias coro­
narias nativas. La longitud del escaneo debe mo­
dificarse, teniendo en cuenta una mayor cobertura
de la región del tórax para incluir ya sea el origen
de la arteria mamaria izquierda como la emergen­
cia de los PC venosos de la aorta ascendente.
Rol de la angiografía coronaria por TeMD
Los primeros resultados en la evaluación de los PC
utilizando tomógrafos de 4 y 16 filas de detecto­
res reportaron una alta sensibilidad y especificidad
de la angiografía coronaria por TCMD (ACTCM)
para la detección de oclusión completa o permeabi­
lidad (12-14, 16, 17). Enun análisis de los estudios
publicados, Srein et al. (18) reportaron, con el uso
de tomógrafos de 4 filas de detectores, una sensibi­
lidad global para la detección de oclusión comple­
ta del 93% (293/315), una especificidad del 96%
 78 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura '11.1: Puente coronario (PC) venoso permeabl e

anastornosado al segmento di stal de la arteria coronaria
derecha, a nivel del origen del ramo descendente posterio r
(flecha). Generalmente la visualización de los PC venosos
es mejor debido a su mayor calibre a la ausencia de cl ips
qu irúrgico s. A. Recon strucci ón 3D vol ume renderin g.
B. Reconstrucción rnu ltip lanar curva coronal. C.
Reconstrucc ión mu ltipl anar curva que muestra el PC
desplegado en toda su longitud.

y especificidad de 97 %. En otro tra bajo similar, Pa­

(878/915) y un valor pr edictivo negativo del 98%
(898/ 900) mientras que con rorn ógrafos de 16 fi­
las de detectores la sensibilidad global fue del 99 %
(75/76), la especificida d del 98 % (3011306) y el va­
lor predicrivo nega tivo de casi el 100 % (301/302)
(Figuras 11.2 y 11.3).
No obstante, la visualización de la zona distal de
la anastomosis y la evaluación de los PC para la
detección de estenosis de alto grado es tod avía un
desafío, el cual comienza a resolverse con los equi­
pos de más filas de detecto res los que, con la des­
taca da mejora en la resolución tempora l y espacia l,
ha n reducido en forma significativa el núm ero de
PC no evaluables y logrado una mejor visualización
de las zonas de anastomosis distal (Figur as 11.4
y 11.5 ). En un trab ajo reciente Meye r et al. (19)
investigaron la certeza de la ACTCM de 64 filas
para la detección de oclusión y estenosis de los PC
en 138 pacientes y un tota l de 41 8 PC estudiados,
considera ndo a la angiografía coron aria el métod o
de referencia. En este estudio, se repo rta un porcen­
ta je de evalua bilidad deI 98%, así como un elevado
valor predictivo negati vo (95 %) y una sensibilida d
che et al. (20) obtuvieron una sensibilidad (97.8 % )
y especificidad (89.3%) superior o compa ra ble a la
reportad a con equip os de 16 filas, con un valor pre­
dictivo negativo global del 97 .7 % y un porcentaje
de evalua bilidad de los sitios de anasto mosis dista­
les del 94 % (Tabla 11.1).
Conclusión
La ACTCM t iene algunas ventajas en com pa ración
con la angi ografía digital en la valoración de los PC.
Con esta técnica no invasiva desaparece el riesgo
de complicaciones ateroembólicas, frecuentes en
los pac ientes con cirugía de revasculari zación.
También po sibilita estudiar la ao rta ascendente,
el ventríc ulo derecho y su relació n con la pared
to rácica an te una probable reoperación, y permite
identi ficar tro mb os o calcificaciones en los pc.
Las nu evas generacio nes de tomógrafos ofrecen
una correcta evaluació n de los PC con alta certeza
diagnóstica, posicionand o a la ACTC M como un
méto do no invasivo confiable para el seguimiento
de los pacientes con PC y para el estudio en la
práctica clínica de aq uéllos con sospec ha de
disfunció n debida a los mismos.

_
Figura 11.2: Puente coronario (PC) venoso ocl uido (flechas). A. Corte axial de tomografía que muestra el origen del PC a nivel
de la pared anterio r de la aorta (Ao). el c ual se oc luye a pocos milímetros. Se identifi can también calc íficac iones (asterisco)
a nivel del Pe. B. Recon sLrucción mulli pl anar curva del PC venoso ocl uído. C. Reconstrucción 3D volume renderin g que
muestra el PC ocl uído po r delante de la aorta ascendent e y un PC mamari o izq uierdo permeable (flecha pun teada).
CAPíTULO 11 - PUENTES CORONARIOS 79

Figura 11.3: Puentecoronario (PC) mamario interno izquierdo arteria
descendenteanterior (DA) ocluidoen tercio distal. A. Reconstrucción
rnultiplanar curvadel PCmamario interno, el cual estápermeableen su
sector proximal (ílechaspunteadas) y ocluido en su tercio inferior(flechas).
B. Reconstrucción3D volume rendering. Nótese que 10$ cíips quirúrgicos
adyacentes alPCnoimpiden laevaluación del
Figura 11 .4: Puentecoronario(PC) mama rio interno izquierda (tlecha)
arteriadescendenteanterior (DA) permeable. A. Reconstrucción multiplanar
curva del PC mamario interno, el cual está permeable. Correctavisual ización
de la zona de anastomosis (puntade flecha). Noseobservaenfermedad
coronaria en la arteriaDA distal a la
B. Reconstrucción3D volume rendering.

Figura 11.5: Triplepuente coronario (PC) mamario interno izquierdo permeablea laarteriadescendenteanterior(DA) primer ramo diagonal (OC) (flecha
punteada) y alsegundo ramo latero-ventricular (LV) de laarteriacircunfleja(cabezas de flecha). la ACTCM permiteevaluar con facilidad laanatomía complejade
algunos PC, queen ciertasoportunidades hacendel estudiodeangiografía digital unprocedimiento prolongadoy dificultoso. A.Reconstrucción 3Dvolume rendering.
B. Reconstrucción en máximaintensidad deproyección. C. Reconstrucción en máximaintensidad deproyección foca lizada en lazonadeanastomosiscon laarteria
DA. Los clípsquirúrgicos en algunossectores impiden la visualizacióncompleta dela luzdel Pe; laanastomosis seeva lúa correctamente, sinsignosdeenfermedad.

Tabla 11.1: Eva luac ión de puentes corona rios co n ACTCM.

Tomógrafo Puentes coronarios{n) Estenosis (SO%-99 %) Oclusión total
Trabajo Pacientes(n)
(N° de filas) Ve noso s Arteriales 5 (% ) E(% ) 5 (% ) E(%)

Popers et a l. (14) 4 65 162 20 75 92 97 98

Nieman et al. 115) 4 24 60 26 60 88 100 97
Anders et a l. (16) 16 34 50 11 80 90 100 100
Ande rs el a l. (17) ' 16 32 74 20 80 85 100 98
82 88 l OO 98
Schlosser el a l. 17) 16 48 91 40 96 95 100
Meyer et al. (19) 64 138 259 147 97 97 100
Pache et al. (20 ) 64 31 23 79 97.8 89.3 100 100
ACTCM, a ngiografía co ronaria por tomografía cornputa rizada multidetecto r; S, sensibilida d; E, espec ificidad.
realizado por dos observadores.
 Capítulo 12
PERFUSiÓN
MIOCÁRDICA
Patricia Carrascosa
Las alteraciones de la perfusión miocárdica cons­
tituyen el primer paso en la cascada isquémica. Es
necesario determinar la extensión y la actividad de
la isquemia y correlacionarla con la presencia de
enfermedad coronaria.
Los estudios de perfusión miocárdica han sido las
técnicas de imágenes de elección para estimar la
tribución regional del flujo coronario utilizando ra­
diofármacos que se acumulan en forma proporcional
al mismo en las distintas mediciones del miocardio.
La medicina nuclear (MN) es la modalidad diag­
nóstica más difundida en la práctica clínica para
la evaluación de la perfusión rnioc árdica. Los es­
tudios se realizan utilizando agentes marcados. con
tecnecio 99, adquiriendo las imágenes sincroniza­
das con el ritmo cardíaco, brindando información
sobre la perfusión del miocardio así como también
de su función (1-3 ).
Otras técnicas de imágenes como la tomografía por
emisión de positrones, la tomografía de haz de elec­
trones, el ecocardiograma de estrés y la resonancia
magnética (RM) juegan un rol importante logrando
una adecuada detección y caracterización de los de­
fectos de perfusión en el miocardio; sin embargo nin­
guna de ellas ofrece la información de la anatomía
coronaria en forma conjunta (4-8).
Hoy en día, la tomografía cornputarizada mul­
tidetector (TCMD) puede cumplir también un rol
en la evaluación de la perfusión del miocardio, si­
multáneamente con la valoración de las arterias
coronarias.
Desde la primera publicación acerca de la uti­
lidad de la TCMD en la perfusión miocárdica
realizada por Mochizuki et al. en 1999 (9), otras
muchas han reportado el rol de la misma en la
detección de isquemia del miocardio, infarto del
miocardio, diferenciación entre infartos recientes
y crónicos así como en la evaluación de la viabili­
dad miocárdica (10, 11).
Adquisición y parámetros técnicos
La TCMD puede realizarse en reposo o con es­
trés farmacológico y cortes tardíos para la evalua­
ción de la via bilidad miocárdica.
La adquisición en reposo es la misma que se uti­
liza para el estudio de las arterias coronarias. El
objetivo de esta adquisición es determinar la pre­
sencia de algún área hipoperfundida (segmento del
miocardio con menor densidad en comparación
con el miocardio normal) para demostrar la
sencia de necrosis miocárdica.
La adquisición en estrés puede realizada como
primera o segunda adquisición y requiere de la ad ­
ministración de drogas vasodilatadoras (adenosina
o dipiridamol) para detectar la presencia de isque ­
mia rniocárd ica (área del miocardio hipoperfundida
hipodensa durante el estrés farmacológico).
Con el propósito de evidenciar la via bilidad de
un defecto particular de la perfusión miocárdica,
el estudio debe ser complementado con una terce­
ra fase en tiempo tardío que no requiere inyección
de contraste ni administración de drogas.
Es importante tener en cuenta que las adquisicio­
nes deben ser realizadas con modulación del tubo
de rayos X adaptando los parámetros técnicos en
cada una de ellas, lo que ayuda a reducir la dosis
de radiación y el tiempo para obtener la menor
exposición sobre el paciente.
También se puede utilizar una adquisición sin
contraste para la evaluación de viabilidad, en for­
ma independiente en pacientes postinfarto para re­
conocer si existe miocardio atontado o necrótico y
así decidir la mejor terapéutica para el paciente.
82 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Fisiopatología de la enfermedad isquémica
Las alteracio nes de la perfusión miocár dica pueden
ser de ca usa aguda o crónica.
Las de causa aguda pueden producir un infarto que
se caracteriza por la dilatación inmediata y adelgaza­
miento de pare d necrótica y form ación de cicatriz
colágena. Eventualmente pueden resultar en ruptura
ventric ular o en la formación de aneurisma .
Los cambios en la zona infartad a pu eden asociar­
se a dilatación te mprana del ventrículo izqui erd o
(VI). El remodelarniento tar dío co mpromete glo­
balm ente el mismo, con a lterac iones de la arqui­
tectura ventric ular e hipert rofia mu r al.
La oclusión de un a arteria coronaria no necesa­
riamente lleva a infart o de miocard io . Ep isodios
de isqu emia miocárd ica transitoria (has ta 15 mi­
nutos ) son bien to lera dos po r los miocito s. A pe­
sar de no ha ber mu ert e celular, los mioci tos están
reversiblemente dañados. Esta condició n es co no ­
cida co mo MIOCARDIO ATONTADO definido
como "d isfunción contráctil del mioca rd io post­
isqu emia prolonga da salva da por reperfusión" . La
clínica incl uye angina, angina inesta ble y vasoes­
pasmo coronano entre otros .
Figura 12.1: Adquisición
de ejes corto y largo.
A. Obtención de eje
axial estricto para luego
planificar los cortes en el
eje corto (flecha) y largo
(cabezas de flecha).
B. Reconstrucciones en
eje corto (flecha) y largo
(cabeza de flecha).
C. División en los 17
segmentos de la American
Heart Association.
En pacientes co n estenosis coronarias cró nicas,
la isqu emia persiste por semanas, meses y hasta
años, y los mioc itos pu eden seguir aún viables
pero disfunc ionales. Esta disfunc ión ventricular
puede recuperarse y eventualmente restaura rse
co mp leta mente luego de la reperfusión con angio­
plastia o cirugía de revascularizaci ón mioc árdica .
Este tipo de isq uemia se asoc ia a d isfunción co­
rona ria reversible conocida como M IOCARDIO
HIB ERN ADO. El miocar dio es via ble pero la dis­
función ventricular potencialmen te reversi ble. Se
ha prop uesto que el miocard io hibern ado actúa
como mecanismo ada ptativo en r espu esta a redu c­
ción del flujo coronario que preserva la int egrid ad
estr uct ura l del miocar dio (12) .
Es import ante, en paci entes con disfunción del VI
crónica secunda ria a enferme dad coronaria severa,
diferenciar miocardio via ble de tej ido necrótico a
fin de determinar el beneficio del trata m iento de
revascul a rización .
Posprocesamiento
Los cortes axiales de TC so n env iados a una es­
tación de tra bajo par a su pospr oceso. Utiliza ndo
CAPíTULO 1 2 - PERFUSIÓN MIO CÁRDlCA 83

un software específico para el análisis de estudios

car dio l ógicos, el corazó n es reorienta do en un
plano axial estricto e imágenes en los ejes corto y
largo del ven trículo izq uierdo son generadas en la
fase con menor mo vimiento ca rdíaco, to mando
como r eferen cia al modelo de 17 segmentos del
vent rícu lo izq uierdo reco menda do por la Ameri­
can H eart Associati on pa ra ser ut ilizado por las
dife ren tes mo da lida des de imágenes (13) (Fig ura
12 .1) .
Luego de la inyección del co ntraste, el realce
del mi ocardio pu ede mos tra r diferent es pa tro nes
tanto en las adquisiciones en reposo como en
estrés far macológico (14) . Figura 12.2: Eje corto medio-ventricul ar
Mi ocardio normal: el miocardio rea lza hom ogéneo Se observa realce homogéneo del miocardio.
tanto en la adquisición en reposo como en estrés
(Figura 12.2 ).
Defecto de la perfusión miocárdica: hay un segmen­
to del miocardio con una menor densidad presente
tanto en reposo ylo durante el estrés (Figura 12.3) .
En este grupo es posib le identificar dos entidades:
a. Isqu emia: el defect o de la perf usión del mio ­
cardio se pr esent a en la adq uisición en estrés y des­
apa rece en la de reposo (Figura 12.4).
b. N ecrosis: el defecto de la pe rfusión del mio­
cardio se encuent ra tant o en la adq uisició n de re­
poso como durante el estrés (Figura 12 .5).
De ac uerdo a la distribución del defecto de per­
fusión en el miocardio se puede n diferen ciar tres
patrones (Figura 12. 6 ):
Figura 12.3: Eje corto medio-ventric ular. Se.observa
1. Intramural: el defect o de la perfu sión se hipodensidad in tramural inferolateral compa ti ble con hip o­
localiza en las fibr as intern as del miocardio. perfusión a ese nivel (flecha).
2. Tr ansmural: el defecto de perfu sión se localiza
en la totalid ad del espesor del miocardio. rnit e evaluar si ex iste lesión de las células miocár­
3. Suben do c árdica: el defect o de perfusión se dicas, en cuyo caso hay entrada de io do a niv el de
localiza en el miocardio subendo cárdico. Usual ­ las mism as. La penetración de l iod o en las células
mente, esta alteración no es bien identifi cad a con lesionad as inc rem ent a su volumen de dist ribu­
los est udios de perfusión por M N , ya qu e posee ción . Es por ello qu e en los casos en los en qu e
limitad a resolu ción espacial. se produj o un infa rto con necro sis mio cárdica,
sucede un dep ósit o de co ntraste iod ad o a nivel
La viabilidad del miocardio del secto r comprometido vis ua lizá ndose co mo un
hiper-realce.
Es fundament al conocer si luego de una oclusión El lavado lento interno y externo también con­
coro naria, se ha prod ucido un a lesión irre versible tribuye al hiper-realce tard ío. Este lavad o tardío
a nivel del m úsculo cardíaco. del iod o del miocardio lesion ad o permite determi ­
El objetivo es determ inar si el miocardi o se encuen­ nar el tam añ o del infarto.
tra ato ntado (mioca rdio no-contráctil pero viable) o Los infart os pu eden ser ag udos o cró nicos (14­
irreversiblemente dañado , con el fin de tomar la deci­ 16 ).
sión de revasc ularización en un a estenosis severa de Agudos: las imágenes qu e se obtienen luego de
una lesión culpable postrombolisis exitosa. la adm inist ració n de contraste (adquisició n de
El prop ósit o en estos casos es recuperar en cier­ poso ) detectan de hipo-realce en el core del
to gra do la disfunción ventricular. La TCM D per- infarto. Co n frecuencia la hip odensidad es men or
84 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 12.4: Isquemia miocárdica. Eje corto en reposo y esfuerzo. A. Se observa densidad normal del miocardio en reposo.
B. Post-esfuerzo se detecta un segmento de menor realce (flecha) en sector infero-Iateral. C. Medicina Nuclear: muestra similares hallazgos.
a la de los cró nicos . Esto se deb e a o bstru cción
micr ov ascular.
La s im ágenes qu e se o btiene n en las adquisicio­
nes t ard ías (10-15 minutos) lue go d e la in yecci ón
de contraste muestran zo nas de hiper-r ealce En
general so n de localización su bendocá rd ica o
tr am ura l (Figur a 12. 7 ).
Crónicos: se o bserva hip er-realce con frecuen cia
transrnural . En est os casos, suele existir adelgaza­
miento de la par ed ventricul ar asocia do y compro­
miso de volúmenes ventriculares (Figura 12.8 ).
La adquisición de via bilidad pu ede m ostra r por
T CMD do s comportamientos (Figura 12 .9 ):
• Viabilidad n egativa: el materi al de co ntr as te se
acumula en el tejido no via ble, mostrando un
hiper-r ealc e tardío. Exist e miocardio infartad o o
n ecr ótico.
• Viabilidad positiva: la densidad d el segme nto
miocárdico es homog én ea en co m pa ració n co n
el rest o de lo s seg me nto s miocárdico s n orm a ­
les.
La va lor ac ión del mi ocardio por T CMD pued e
ser reali zad a tanto en forma cu alitativa como
cu antitativa (Figura 12 .10 ).
• Cualitativa: se bu sca la pr esen cia de un
to hip oden so dentro del músculo cardíaco que
indique qu e existe un o o var ios segmentos hipo­
perfundidos, mi entras que el miocardi o normal
realza homogéne am ente.
• Cuantitativa: es po sible det erminar regio nes de
interés (RO l) en cada un o de los 17 segme ntos
sngeri dos p or la Am eri can H eart Association
par a la evaluación de estudios de perfusión. La
den sitometría informa so bre el esta do de perfu­
sión del mi ocardi o .
La densitometría en un mio cardio normal es de
aproximadamente 70 UH . Una densidad men or a
70 UH in dica hipo-perfu sión a ese nivel. A menor
densid ad m ayor posibilidad de necrosis y, a niveles
levem ente disminuidos, de isquemia mioc árdica,
Nuestro gru po (17) evalnó la utilidad de la T CMD
en repo so para la detección de defectos de perfu­
sión en 20 pacientes en correlación con estudios
de cám ar a gamma, encontra ndo una sensibilida d y
especificidad del 88.5 % y 96 .4 % respecti vamente.
N icolau et al. (18) dem ostraron las cara cterísticas
de los infartos del miocardio por TCM D en 116
pacientes. Las áreas de infarto fueron detectad as
como regiones de baja capta ción del cont raste en la
fase temprana. Se determinaron los valores de den­
sida d tanto en miocardio infartado corno no infar­
tado. La T CMD detect ó 23/2 7 de los infartos con
un a sensibilida d del 85 % y una especificidad del
91 %. La den sidad med ia del área infartada fue de
54 19 UH mientras que para el mio cardi o normal
fue de 11 7 2 8 UH. Otros autor es corno Nie ma n
et al. (19) evaluaro n las diferencias entre el infarto
del miocardio agudo y cró nico por TCMD. Ellos
CAPíTULO 12 - PERFUSiÓN MIOCÁRDlCA 85

dividieron a los infart os en recientes (menos de
7 días, n=1 6) y crónicos (menos de 12 meses, n=13 );
Trece pacient es no mostr aron evidencia de infarto.
Un área de interés fue colocada en diferent es pun­
tos sobre zonas de miocard io normal y patológico.
También fueron medidos el espesor del miocardi o y
el diám etro de la cavidad ventricular. En los pacien­
tes con infarto de miocardi o cró nico se encontró un
valor de atenuación bajo (-13 37 UH) compa rado
con aquellos que presentab an infart os de miocar­
dio recientes 26 UH) y los controles norm ales
14 UH). Además , en los casos de infart o cró­
nico se asoció a adelgaza miento de las paredes del
miocardi o y a una dilat ación vent ricular. En conclu­
si ón, ellos esta bleciero n que la TCMO puede dife­
renciar el infart o agudo del infarto crónico. Ger ber
et al. (20) evaluaron la utilidad de una tercera fase
sin contraste para el diagnóstico de viabilidad. Ellos
estudiaron 37 pacient es con TCMO y R.M. En pa­
cientes con infarto agud o (n=16) y crónico (n==2 1),
encontraron una buena concorda ncia entre ambos
métodos para la detección (92%; 83% ) Y la exten­
sión, es decir el tam año (0.93; 0.89), en la valoración
tant o de las áreas de hipo-perfusión temprana como
de hiper-realce tard ío. Ellos concluyero n que debido
a que el contraste iodado tiene una cinética similar
al gado linio, la Te MO con contraste pu ede cara cte­
rizar el infart o agudo y crón ico siguiendo el patrón

Figura 12.5: Necrosis mi ocárdi ca. A. B. Eje corto en reposo y esfuerzo .fi ipo- perfusíón anterior y ade lgazamiento m ural.
C. D. Medici na nu cl ear en reposo y esfue rzo: hipo -perf usió n ante rio r. E. Recon strucci ón en M .I.P. qu e mu estra estenosis
severa en el secto r p roxima l ele la arteria descendente anterior a expensas de pl aca mixt a con gran rem odel am iento
positi vo (flecha ). F. Reco nstrucc ió n vo lume ren derin g co n si mi lares hal lazgos .

Figura 12.6 : D ife rentes pat ron es de hipo-p erfusión (flechas). A. Defecto de pe rfusió n inferolateral intramural. B. Defecto de
perfu sión subendocárd ica anterior. C. Defecto de perfu sión transmural anterio r.
86 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura 12.7: Infarto agudo inferolateral

(f lecha).
A. Defecto de perfusión subendocárdico
en reposo.
B. Hiper-realce subendocárdico tardío.

Figura 12.8: Infarto cró nico anterio r

transmural (flec ha).
A. Defecto de perfusió n anterio r.
B. Hiper-realce transm ura l tardío.

Figura 12.9:
A. Viabili dad positiv a. No se evide nc ia
fenómeno de hip er-realc e.
B. V iab ili dad negativa. Se observa
fenómeno de hiper-realc e en el sector
anterior (necrosis).

Figura 12 .10:
A. Valo ració n cua litativa. Se observ a
hipo-perfusió n subendocárdica anterior
(f lecha).
B. Valoració n cuantitativa. La densidad
es baja U H) en la zona de
hipo- perfusió n anterior (flecha) en
com paración co n 105 sectores de
perfusión norm al.
CAPÍTULO 12 - PERFUSIÓN M IOCÁRDICA
de realce similar al qu e se observa en los estudios
de RM. La T CMD puede brindar ento nces informa­
ción imp ort ante en cuanto al tamaño del infart o y a
la viabilidad del tejido miocárdico al mism o tiempo
que mostrar el grado de enfermedad coronari a.
Es poca la literatura enc ontrad a acerca de la eva ­
lu ación de la T CMD en rep oso y estrés para el
estudio combinado de la perfu sión miocárdica y
el grado d e esten os is coro na ria. Kurata et al. (2 1)
evaluaron un gr upo de 12 pa cient es con T CMD
en reposo y estrés utili zando adenosina, en con­
junto con cámara gamma y angiog rafía coronaria.
Obtuvieron una adecuada conc ordancia entre la
T CMD y la cámara gam ma (83%) para la detec­
ción de alteracione s de la perfu sión miocárdica.
Lo s resultados d e esten osis co ro n aria mostraron
una buena sensi bilidad y especificidad especial­
mente con la eva luación de la adquisición en
so dand o un val or de sensibilid ad y espec ificida d
de 81 y 95 % respectivamente.
Concl usión
La TCMD ha demostrado ser una técnica óptima
para la evaluac ión de enfermeda d de arterias
coronarias. Sin em barg o esto sólo constituye una
información anatómica, sien do necesario con ocer
la reper cusión funcional de las estenos is present es.
Es por ello qu e un conocimiento int egral an átomo ­
funciona l resulta ideal para evalua r la enfermedad
cor onaria en su totalidad.
La T CMD es una herramienta diagnóstica no in­
vasiva qu e pued e brindar esta información d e un a
manera sencilla y ráp ida para el pacient e. H a mos­
trado buena sensibilida d y especificidad en la detec­
ción de tr astornos de la perfusión en comparación
con estudios de M N y RM. Con esta última muestra
má s concordancia ya que ambos métodos tienen una
resolución espacial siguificarivarn ente mayor a la de
la M N, y por con siguiente detectan pequeños secto­
res de hipo-perfusión sub endocárdicos que much as
veces en MN permanecen desconocido s (22) .
A su vez la T CMD puede uti lizarse para deter­
m inar la viabilidad de un segmento compro metido
post -infarto y así dif er enciar el miocardio atonta­
do del irreversibl emente lesionado con el fin de
instaurar la m ejor terapéutica para el paciente.
No ob stante, en la prácti ca diaria su uso se h a­
lla limitado por la elev ada do sis de radiac i ón aún
modu lación de la corriente del tubo de
rayo s X. Est e inconveniente dejará de ser una limi­
tante con la in corporación de los nuevos torn ógra­
fa s multidetectores.
87
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slice spiral com pnred tomography: alternarive to stress
rnyocardi al perfusi ón scin tigraphv, Cire .J 20 05;69:5 50-557.
12 . Mosca SM , Gelpi R] , M ilei j, et al. Is snuming p reveured
by isch ernic pr econditioning ? M o l CeU Bioeh em
199 8;1 86 :12 3-129 .
13 . Cerq neira MD, Weissman N], Dilsizian V, er al. Sranda rdized
myocardi al segmenrarion and nomenclature fot tomog raphie
imaging of the heart: A staremenr fot healrhcar e profession als
frorn the Cardiae Im aging Cornrnittee of the Council on
CJinieal Cardiology of the American Hearr Associarion,
Circularion 2002;10 5:539-542.
14 . George R, Silva C, Cordeiro M , et a l. Mnlridere cror
Co mp uted Torn ography Myocardial Perfnsion Imagin g
dnring ad enosine str ess . JA CC 2 006;48 :15 3-160
15 . H abi s M, Ca p dero u Am Ghos tine S, et al. Acure
M yocardial Inf aetion Early via bility assessmen t o f 64
slice Comp ured Tornog ra phy imrn edi arel y afrer coro nary
ang iogra p hy, Co rnparison with low dose Dobntamine
Echocardio graph y, J Am Col! Car d 2 007;49:1178-11 85 .
 Capítulo 13
EVALUACiÓN FUNCIONAL DEL
VENTRICULO IZQUIERDO
Carlos Capuñay
Un a correcta eva luació n funcional del ventrículo
izquierdo (VI) es fund am en tal par a el di agn óst ico,
estratificació n y pronóstico d e di versas enferme da­
d es q ue se presen tan clínicamente con d isfunción
ventricular e isquem ia regional o glo ba l. Técnicas
invas ivas co mo el veutr iculogra ma p or a ng iog rafía
digital y otras no invas ivas entre las qu e se incluye n
la eco cardiog ra fía, el ventriculog ra ma radioi sotó­
pico, la cámara ga mma y la resonanc ia magn éti ca
(R M) ofrece n esta posib ilid ad (1-4) . En la actua li­
d ad , la RM es el mé to do no invasivo de referen cia
p or su in ocuidad , rep ro ducibilida d y certeza, ta nto
en p acientes n ormales co mo en casos p at ológicos,
brindand o un a excelente resolución temporal y es­
pacial, la posi bilida d de ad q uir ir imágenes en cu al ­
quier plano y d e realizar un a eva lua ció n cualita tiva
d e la fun ción ventricular (1,2). Sin em ba rgo, la eco ­
cardiog ra fía es gene ralmen te la t écn ica usada en la
prácti ca clíni ca di ari a p or su mayor di sp onibilidad,
m en or costo y co m plejida d per o teui end o en cue n­
ta que es un a técni ca ope ra dor d ep endiente (1) . La
tom o grafía co mp utariza da (TC) cardíaca brinda
no só lo la p osibilidad d e eva lua r la presencia de
enferme da d coronar ia sino tambi én la función d el
VI, qu e incluye la det ermin ación de car ac terís ticas
regionales (espesor parietal; engrosa mie nto p ari e­
tal en sísto le y diástol e) e información de la función
glo ba l del VI [fracción de eyección ; vo lúme nes d e
fin d e sísto le (VFS) y fin d e diást ole (VFD)] (1,4-6) .
Media nte la ad q uisició n de im ágen es ca rdíacas ut i­
lizand o la técni ca re trospectiva se o btiene n d at o s
durante tod o el ciclo cardíaco, siendo luego fac­
tible recons truir cua lquier fase del int er valo
Por lo tanto, del mism o set de imágenes ad q uiridas
pa r a el est udio del árbol co ronario se pued e ex traer
info rmación diagn ósti ca ace rca d e la función del
VI. Para ello es necesar io prim ero recons tru ir las
im ágenes en difer en tes fases del ciclo card íaco, las
q ue son expresadas como po rcen tajes del inter val o
R-R, siendo el pico de la onda R el tiempo o fase O.
Las fases d el 37.50% - 50% co rrespond en al final
de la sístole mi entr as que las fases d el 95% - 0 %
al final de la di ást ole. Una vez recon struídos estos
p aquet es d e imágen es en las distintas fases del ciclo
y utili zando progra mas de co mp utació n card io l ó­
gicos se pued en crear im ágen es en eje corto de to do
el VI en di stintos puntos (basa l, med io y ap ica l) y
d ur ante todo el ciclo, los qu e luego se utilizan para
el aná lisis vo lumé trico y d e moti lida d. Media nte
program as de comp utación esp ecialme nte d iagr a­
m ad os es posi ble exa mi na r la funcion alid ad d el VI,
o bteniendo una cua n tificación semia uto mática de
sus vo lúmenes y una evaluació n glo ba l yregional
d e su función . Esto se logr a en base a d elim it acio-'
nes de los con tornos en docárdicos, incluyendo los
músculos pap ilar es, en cada im agen del eje co rto
desde la base hast a el á pex para ca lcula r el área
de la ' cavida d en ca da co rte axia l (A) y luego la
sum ato r ia de ca da un a de ellas segú n el
tod o d e Simpso n. Tras lada da esta información a
un a curva volume n/ tiem po se identifican las fases
de fin d e sísto le y fin de diástol e, se calculan los
vo lú menes del VI correspo ndientes, la fr acción d e
eyección, el vo lume n de eyecci ón y el gas to cardía­
co (Ta bla 13 .1).
Tabla 1 3.1: Pa rámetro s fu nciona les de l ventrícu lo izqui erdo .
Rango normal
Fracc ió n de eyecc ión 60-78 %
Vol ume n de fin de diástole 80-168 mL
Vo lumen de fin de sístole 20 -72 mL
Vo lume n sistólico 51-133 m L
Gasto cardíaco 2.6-6 .0 L I mi n
Masa miocá rd ica 111 ­ 178 g
90 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
De!imitando también los conto rnos epic árdicos
en cada imagen del eje corto, so n posibl es o tros
cálculos ad icio na les co mo la m edición de! espe sor
p arietal , la masa muscular del VI y la m otilidad
p ar ietal (Figura 13.1 ).
Figura 13.1: Evaluaci ón funcio nal del ventrícul o izq uierdo .
Imágenes en eje corto del ventríc ulo izquierdo durante [a
fase de fin el e sístole (A) y fi n de di ástol e (B).
Util izando un programa de posprocesamiento cardíaco
se deli mit an en forma semi automática los conto rnos
epicárdicos (en amari llo ) y endocárdicos (en rosa) y se
calcu lan los vo lúmenes ventricu lares, la fracción de
eyección y la masa muscu lar.
La T C cardíaca es también una técni ca confia­
ble pa ra ide ntificar las a no rma lidade s regiona les
de la m ot ilidad p arietal co m para da co n las técni­
cas ha bitua les (1, 5, 6 ). Este aná lisis reg io na l se
hace di vid iendo el VI, de acue rdo a las recomen­
d aciones de la American H ea rt Associa tion , en 17
segm entos (7 ). El VI se divid e en 3 p artes igu ales
desde la base al ápex y luego un a segun da di visió n
en 4 o 6 secto res a lo largo de ca da un a de las
circ unferencias; el segme nto 17 correspo nde a la
punta de! VI (Figura 13 .2 ). En cada uno de lo s
16 segme ntos eva lua dos en el eje co rto se calcula
(i) e! espesor pariet al , (ii) el porcentaje de eng r o-
Figura 13.2: División del ventrículo izquierdo en 17
segmentos, siguiendo los lin eamientos de la American Heart
Associ ation. Cada uno se asocia a un territ orio vascular. DA,
arteria descendente anterior; CD, arteria coronaria derecha;
CX, arteria circunfleja .
sa miento par iet al , resultante de la varia ci ón de!
espesor de la p ar ed entre el fin de la sístole y el
fin de la diástol e, y (iii) la rnot ilid ad o movilidad
pa rieta l (Figur a 13.3) . Es importante destacar qu e
el a ná lisis fun cional se pu ede efectua r só lo cua ndo
los estud ios han sido re aliza do s co n un a técni ca
de adq uisición de imágenes de tipo ret ro sp ecti va,
ya que es necesario co nta r co n los difer entes sets
d e imáge nes que cu bre n to do el ciclo ca rdía co . N o
ob sta nte, es p osibl e ut iliza r la modulación de la
Figura 13.3: Espeso r parietal del ventrículo izqu ierdo .
Imagen en "ojo ele (arr iba) y recon struc ci ón
vo lum étri ca 3D (abaj o) d el ventrículo izqu ierdo que
mu estran el espeso r parietal en fi n de d iásto le (A) y fin
de sísto le (B).
corrient e del tub o de rayos X ya qu e el an álisis vo ­
lumétrico y de m otilidad no req uiere n de imágene s
de alto det all e anató m ico .
Varios est udios d emuestran qu e la val oración
funci onal d el VI durant e un estudio de ang iogra fía
coronaria TC multidet ect or (A CT CM )
pued e re a lizarse d e un a man er a sencilla , y co n
una bu en a correla ció n con est ud ios h abituales
co mo la ecoc ardio gr afía , ven triculografía y RM ,
CAPíTULO 1 3 - EVALUACIÓN FUNCIONAL OH VENTRí CULO IZQUIERDO
h a cien d o de este p ro ced imi ent o una herramienta
atractiva q ue brinda import ante información
a diciona l al est udio no invasivo d e la s arterias
coronarias
Un factor a te ne r en cuenta a l m o m ent o d e
interpretar los res ultados o bt en idos por T C
es el emp leo de beta bl oq ueantes previo a la
realizació n d el estudio . Este tipo d e m edicación,
amp lia me nte uti lizada en los estu d ios de
ACTCM p ar a logr ar un a fr ecu en cia cardíaca
baja, afectan de m aner a negativa la fu nción
ventric u lar generando una su bes ti mación d e la
fr acció n d e eyecci ón y d el gasto ca rdíaco y una
so breestimaci ón en las m edicio n es d e los VFS
y VFD , 10 que ta m bi én estaría ca usado p or un
efecto de vo lume n p ar cial deb id o a una ba ja
resolución t emporal, en comparación co n la R M
(2, 5 ).
Referencias
1. Garo], Clément S, Oeux ] F, er al. Evaluation of lett ventr icular
function: echocardiography, MRI or CT? Arch Mal Coeur Vaiss
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91
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imaging of the heart: a starernenr for healrhcare professionals
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Cardiology of the American Heart Associarion, Circulation
2002;105:539-542.
 Capítulo 14

HALLAZGOS

EXTRACARDíACOS

Patricia Carrascosa

Carlos Capuñay

En la tom ografía com putar izad a cardíaca no Tabla 14.1: Hallazgos no coronarios en estudios de ACTCM *.
sólo se eva lúa n el corazó n , los grandes vasos y las
1. No significativos
a rterias coronarias, sino ta m bién un secto r va ria­
ble del tórax y el abdo men superior. Esto consti­ • Nód ulos pu lmonares calc ificados (Figura 14. 1).
tu ye un o de los pr incip ales m ot ivos por lo cual el • Calcificac iones pleurales (Figura 14.1).
t rab aj o en conjunto entre el ca rdiólogo y el radi ó­ o Derrame pleural.f
logo se h ace m ás importante.
• Hern ia h iatal (Figura 14.2).
La incid encia de hall azgos ex tra ca rd íacos en
• Q uistes hepáti cos.
est udios de an giografí a coro na ria por T CMD
• Espo ndi losis dorsal.
(ACT CM ) es mu y varia ble, con valo res reporta ­
d os en la literatura que osc ilan entre el 24 Y 56 % • Lesiones sup rarenales tipo adenoma.

(1, 2 ). Desd e el punto de vista de su importancia
clínica se pued en divid ir en hallazgos sign ificat i­
vos o n o significati vos, de ac uerdo a la n ecesid ad
2 . Significativos
o n o de una estra tegia d iagn óstica o ter ap éutica
inmed iat a o a co rto pl azo . En la Tabla 14 .1 se en u­
mer an los ha lla zgo s incid ental es m ás comunes y
su importan cia clínica. Los más frecu entes son las
alteracio nes pulm onares. Le siguen los hall azgos
óseos, las calcificaciones vasculares no coro na ria s
y las lesion es hepáticas. Luego se pr esentan las p a­
tologías de p artes blandas y gas tro intes tinales.
Un pequeño p or centaje de los hallazgos inci­
dentales tiene riesgo potenci al de m alignid ad y re­
qu iere de est udio s diagnósticos co mp lementarios ,
• Ganglios mediast inales en rango no adeno megálico .
• Variantes anatóm icas vascu lares (Figura 14.3).
• Enfisema (Figura T4.4).
• Bronqu iectasias (Figura /4.4).
• N ódulos pulmonares no calc ificados < '1 cm.
• Nódulo s pulmo nares mayores 1 cm.
• Carcinoma bro nqu ial (Figura 14.5).
• Alte raciones vascu lares
(tromboembo lismo pulmonar; dilatacion es
aneurismátic as; estenosis) (Figura '14.6).
• Infiltrados p ulmo nares (alveo lares; interstici ales).

biop sia s y/o cirugía. Dada la baj a incid encia de es­
tos hallazasgos, completa r el estu dio n o tien e p eso
signi ficat ivo en el gas to médi co general.
Evaluación de las imágenes
Las imágenes o btenidas en un estudio de AC TCM
están reprocesadas con un ca mpo de visión qu e
sólo permite eva lua r el área cardíaca . El o bjetivo
rnultidetector.
es logr ar un aume nto en la resolució n esp acial de
la imagen y evita r la degr ad ación de la misma al
• N ód ulos hepátic os (Figura T 4.7).
• Lesiones líticas / blásticas de estructuras óseas.
• Engrosam iento de la pared del esófago.
o Adeno megalias.
• Lesiones sup rarrenales tipo no adeno ma.
• Ascitis.
• Nó du lo en parénqui ma mamario.
ACTCM, Angiografía co ronaria por torno grafía co rnputa rizada
De pend ien do del grado y an tece de ntes del pac iente.
94 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura 14.1: A. Nódulo

pulmonar calcificado en el
lóbulo superior izquierdo
(flecha). B. Calcificación
pleural en sector anterior de
hemitórax derecho (flechas).

Figura 14.2: Voluminosa

hiatal (asterisco). A. Imagen
axial. VI, ventrículo izquierdo.
B. Reconstrucción multiplanar
coronal. Al, aurícula izquierda.
C. Reconstrucción multip lanar
coronal. Al, aurícula izquierda.

Figura 14.3: Arteria subclavia derecha

aberrante. A. Imagen axial que muestra
una estructura vascular (as terisco)
cruza ndo por detrásdel esófago.
Subclavia izquierda, flecha punteada;
carótida primitiva izquierda, flecha.
R Reconstrucción multiplanarcoronal
que muestra la arteria subclavia derecha
, aberrante(asterisco). C. Reconstrucción
Volume Rendering en plano sagital.
Subclavia derecha aberrante(asterisco);
subclaviaizquierda, flecha punteada;
carótida primitiva izquierda, flecha.

Figura 14.4: A. Reconstrucción

axial en mínima intensidad
de proyección que demuestra
la presencia de enfisema
centrolobulillar bi lateral. B.
Bronquiectasias bi laterales en
ambos lóbulos superiores .
CAPíTULO 14 - HALLAZGOS EXTRACARDíACOS
Figura 14.5: A. Nód ulo pulm onar de con tornos irregulares
y co n áreas de pseudocavi taci ón en el lóbul o inferior
izquierdo. Genera ligera tracció n de la cisura mayor.
B. Reconstrucción rnultipl anar coronal de la lesión descripta.
Nótese la presencia de septos engrosados y la tracción de la
pleura diafragmática.
Figura 14.6: A. Reconstrucció n coronal en máxi ma
intensidad de proyección que muestra di latación del sector
prox imal de la arteria subclavia izqui erda (flecha).
B. Reco nstrucc ión mul tipl anar coronal que muestra estenosis
proxi mal de la arteria subclavia izquierda debido a
placa bl anda (flecha punteada). Di stalm ente se identifi ca
flap de di secci ón (flecha).
Figura 14 .7: Hemangioma hepático.
A. Imagen axial de ACTCM que muestra una lesión
hipodensa en el parénquima hepáti co, con realce vascular
periféri co, puntif orme.
B. C. Imágenes axiales en tiempo venoso que muestran el
realc e nodul ar y periférico de la lesión hepáti ca, típico de
los hemangiomas.
D. Imagen axial en tiempo tardío. La lesión muestra realce
centrípeto .
95
mom ento del an álisis posterior en las estaciones de
trab ajo. Sin embargo, limita la valoración del resto
del área del tórax y a bdomen superior escaneados.
Para abarcar toda la circunferencia del paciente
debe reprocesarse un nuevo paqu ete de imágenes
con un campo de visión lo suficientemente ampli o.
Responsabilidad médica
La int erpr eta ción de un estudio de ACTC M im­
plica no sólo realizar un a corre cta valoración de
las arterias cor on arias, sino también la evaluación
completa de las imágenes obtenidas del tóra x y
abdomen superior y la p osible detección de pato­
logía, la cual pu ede tener un significado clínico de
importancia, en ocasiones superior a la
dad coron ari a detectad a. A estos fines el médico
radiólogo se encuentra más entrenado y familiar i­
zado que el médico cardiólog o y es por tal motivo
qu e el an álisis en conjunto dentro de un equipo
multidisciplin ari o brinda los mayor es beneficios
para el paci ente.
Referencias
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ing with conrrasr-enha nce d MDCT: extracardiac findin gs.
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beam romographic scans for coronary a rtery calc ification ,
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 Capítulo 15
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
CARDíACA CON GADOllNIO
Carlos Capuñay
Patricia Carrascosa
El uso de medios de co ntras te intravascula res,
especialmente los io da dos , se asoc ia a la posibili­
dad de reacciones adversas. Entre ellas, las
ciones anafilacto ideas se estima n en un 4. 6 a 8.5 %
(1, 2, 3). Esta situación ha llevad o a evita r el uso
de dich os contrastes en pa cientes con antece dentes
de reacciones adversas severas a estas u otras sus­
tan cias y a investigar el uso de medios alternativos
como el ga do linio. Éste es ampliamente utiliza do
como medi o de contraste en lo s estudios de
nancia magnétic a (R M) .
La RM cardíaca es un procedimiento diagnós­
tico que posee amplias aplicaciones en la
diología clínica, como el estudio de la patolo­
gía congénita, malformaciones, masas cardíacas,
patología del pericardio, patología del miocardio, perfu­
sión miocárdica, viabilidad, y evaluación valvular y fun­
cionaldelventrículoizquierdo (4-8). Sin embargo,cuando
se consideran el estudio de la enfermedad coronaria y la
valoración del grado de estenosis, la angiografía por RM
de las arterias coronarias es todavía hoy un gran desafío
(S -l O).
El prim er reporte de la utilización de ga do linio
en est udios de tomogr afía co mputarizada (T C)
fue realizad o en 19 89 (11) y, desd e ento nces, va­
rios autores han eva lua do la eficac ia de este co n­
tr aste en los estudios de TC (12-16). La principal
limit ación del ga do linio como medi o de contrast e
de T C es su baj o p ico d e realce vasc ular en co m­
par ación con los medi os ioda dos. Otra limitación
es el rápid o lavado del árbo l vasc ular. Por esta
razó n el tiempo de adquisició n de las imágenes y
el flujo de inyección del contras te son de suma im ­
p ortan cia. Co n el advenimiento de la TC multide­
tect or (TC M D) , nu evam ente se prop one el uso del
gado liuio com o medi o de contraste int ravascuiar
alternativo en pac ientes con co ntraindicación a
los co ntrastes iodad os.
En un prim er report e, Gul et al. evalua ro n la ca­
lidad de image n de est udios de angiografía coro­
nari a por TCMD (ACTCM) con gadolinio como
medi o de cont ras te, dem ost rand o un adec uado re­
alce de las arterias coronarias (3). Ca rr ascosa et al.
en un trab ajo posterior, va loraron la certeza diag­
nóstica de este pr ocedimiento par a la detección
de estenos is coro naria ma yor al 50% en un a po­
blación de 20 pacientes, utili zand o la angiografía
digital como método de referencia. En su aná lisis,
basad o en segmentos co ro na rios, halló un a cer teza
diagnóstica globa l del 94%, con un a sens ibilida d
del 89% y un va lor predi ctivo nega tivo del 97%
para la detección de estenos is coronaria, siendo el
método una alternativa vá lida para .mi subgrupo
de pacientes con contra indicacio nes a los medi os
de contraste iod ad os (17) (Figuras 15.1 y 15 .2).
Parámetros técnicos
Con la incorp or ación de equipos de más filas de
detect or es y mayo r velocida d de rotación del gan ­
try, se hizo posibl e obte ner un pico de realce ma­
yor grac ias a un tiempo de adq uis ició n más corto .
Los par ám et ro s técni cos a utilizar para la rea liza­
ció n de estos estu dios varían de acuerdo al equipo
ut ilizad o. En tom ógrafos de 16 filas de detector es
es necesar io modificar los par ámetros que se usan
de rutina para estudios con iod o, siendo necesa­
r io reducir el tiempo de esca neo par a optimizar
pico de rea lce. Para ello se recurre a un increm ent o
del pitch (ver capí tulo 1), con el cons iguiente
cre mento de la relación seña l-ruido .
En equipos de 64 filas, se utilizan p ar ám etros
técn icos similares a los emplea dos en las adq uisi­
ciones con iod o.
 98 TOMOGRAFfA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

detectand o áreas de estenos is. También se pu eden

diferenciar los distintos tip os de placas presentes,
siendo en ciertos cas os venta joso con respect o al
iod o en la identificación de plac as fibrocal cifica­
das, las cu ales pueden resultar difíciles de detectar
con este último .

Dosis de gadolinio

El vo lumen de contraste a utilizar par a estos es­

Figura 15.1; A. Reconstrucci ón Volume Rendering sagital: seobserva la
descendente anterio r con dosstentsen sutercio medio .Se identi fica una placa
calcifica da posterior al segundo stent que produce una estenosis leve (flecha).
B. Angiografía digital: muestra similares hallazgo s. C. Reconstrucción volurne
rendering coronal oblicuo: muestra artena coronaria derecha hipop lásica
. (flecha). D' ,Angiografi a coro naria: evidenc ia similares hallazgos.
tudios debe ser estricta mente m onitoreado y
ría de acuerdo al peso del pa ciente, con una do sis
máxima de 0.4 mmol/kg. Es primordial, antes de
la administración de gadolinio, con ocer la
ción renal del paci ent e. El gad olini o es un medio
de con tras te p oten cialm ente nefr ot óx ico y, p or tal
m otivo, también se recomi enda el chequ eo de la
funci ón r enal a las 48-72 hor as post-estudio. Valo­
res de creatinina s érica menores a 1.5 mg/dL o una
tasa de filtr ad o glomeru lar ma yor a 60 mLlmin se
con sideran adecuados par a poder efectu ar el estu­
dio en forma segura .

Tan to en equipos de 16 como de 64 filas, el ini­ Fib'rosis Sistémica Nefrogénica

cio autom áti co del sean está sincro nizado con un
valor pr edeterminad o de realce a nivel de la a urí­
cula izquierda de 85 y 70 unid ad es H ou nsfield res­
pectivamente, con el o bjetivo de optimizar el pico
de realce en las arterias coro na rias.
El estudio de ACTCM co n gado linio permi­
te evalua r la presencia de en fermedad coronarl a,
Otro factor motiva la valoraci ón de la función
ren al en estos pacient es y es el desarrollo de un a
enf erm edad con ocida com o Fibrosis Sistémica Ne ­
frog énica (fSN) . Esta entida d fue descr ipta por
primera vez en 199 7, y se cara cteriza no sólo por
un aumento en la formación de tejido con ectivo

Figura 15.2 : Pac iente de 50 años con dol or de pecho atípico que apa rece al realizar eje rcic io físic o . Se realiza medi ci na nucl ear q ue mu estr a per fusió n
norm al a un a carga de 9 .6 M ETS. Co nti núa co n simila r sintomato log ía. Se dec ide realiza r cateterismo pero la paci ente tiene antecedentes severo s de
ale rgia al io do. Se reali za ACTCM co n gado li nio. A . B. Reco nstruc ci ón Vo lume Renderin g yen máxim a intensidad d e proyecc ión: m uestran estenosis
mode rada de arteria de scendente ante rio r a nivel med io (flecha).
CAPÍTULO 15 - TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA CON GADOllNIO
en la piel, lo que le valió inicialmente el nombre de
Dermopatí a Fibrosante Nefrogénica, sino tambi én
po r desarrollar un a afecc ión sistém ica mul tiorgá­
nica de evo luc ión rápi da, progresiva y qu e pu ede
llevar al paciente a la muerte en el 5 % de los casos
(18,19). No se conoce con exactitud el mecanism o
que genera la ap ar ición de FSN, pud iend o estar re­
lacionad o con las d iferentes prop iedad es físicoquí­
micas del contraste y el depósito en los tejidos, que
desencad en aría el pro ceso de fibrosis.
H asta la fecha existen más de 200 casos de
FSN reportados y se ha establecido un a estrecha
relación entre la admin istrac ión de contrastes a
base de gadolinio en pacientes co n una función
rena l deteriorad a (20, 2 1). Tam bién se esta bleció
un mayor r iesgo en pacientes qu e han tenido un
trasplante hepático (22 ). H asta la fech a no se han
reportad o casos de FSN en pacientes co n función
ren al normal.
Conclusión
El uso de ga do linio para realizar un estudio de
ACTC M debe limitarse excl usiva mente a pacien­
tes con antecedentes de reacciones severas al iod o y
qu e posean funció n renal conservada . Este est udio
permite detectar con buen os res ulta dos la presen­
cia de enfermeda d corona r ia y a su vez descartar­
la de una man era similar a los estudios con iodo,
brindando un alto va lor predictivo negativo. .
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 Cápitulo 16
PLANIFICAClpN QUIRÚRGICA
EN CIRUGIA CORONARIA
UTILIDAD DE LA ANGIOGRAFíA CORONARIA POR
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR
Gustavo Abuin
Durante los años iniciales de la revasc ulariza­
ció n coro naria la estrategia preoperato ria se ba ­
sa ba en hall azgos electroca rd iog rá ficos (Ko lesov)
(1), inicia ndo la cirugía coronaria sin vis ualizar el
vaso hasta la apertura mi sm a del p ericard io . La
revascul ari zación incompleta, el descon ocim ien ­
t o de la ca lidad de los lech os d ista les, la cirugía
sin circ ulació n ex tracorpórea de las décadas del
50 y 60 m arcaron como un hecho anecdótico los
inte ntos de revascularizaci ón co ro naria.
Tras el a dve n imie nto de la cinecoronariografía
(CCG) en forma m asiva de la man o de M asan
Sones (2), el perfeccionami ento de los sis te mas
de circulació n extracorp órea y protecció n -rn io­
cá rdica, la cirugía corona ria directa pasó a se r
un hech o m édi co real , dado q ue la p la nificación
qui rúrgica preoperato ria era fáci l y co n un al to
índ ice de precisió n . A l mi sm o tiempo, manip ular
un 'corazón en paro cardíaco controlado co n la
ayuda de la circulación extracorpórea comenzó
a ser rutina , po r lo cu al la cirugía coro na ria aú n
es la m edida patrón a considerar cua n do se trata
de revascula rizaci ón a dec uada, comple ta y co n
me jo res res ultados a la rgo pl azo.
A partir de la década del 90 se ret oma la lín ea
de cirugía coro na ria sin circ ulació n ex tracorpó ­
rea en sus di ferentes variantes, ya sea en fo rma
a biert a o bien as istida p or video o por r o bot. Si
bien ex iste n servicios q ue n o pasan del 15% de
realizar esta cirugía, otros la hacen co mo rutina ,
lleva nd o a ca bo el 90% o m ás de sus procedi­
mieutos sin b omba .
Es aq uí en donde la pl anifi cación quir úrgica
toma relevancia capital.
Cua n do un ciruja no ca rdiovascular lee una co ­
ronariogr afía , busca:
• Localización de la s obstr ucciones.
• Anatomía coronaria precisa.
• Extens ión de lesión , por posibilidad de reali­
zar una arterioplas tia.
• Calida d de los lechos distales, p ara eva lua r la
fac tibilidad de la reali zación del pue nte .
• Anastomosis in tra o intercoronari as que ayu ­
den a visua lizar en for ma indirecta la calidad
de un vaso con obstrucción del 100 %.
y cua ndo un ciru jano tiene que opera r un pa ­
ciente precisa co nocer:
1.1 Localización de las obs trucciones
1.2 Anatomía coronaria
1.3 Ca lidad de los lech os di st ales
1.4 Extens ión de la lesión
1.5 Anastomosis intra o inte rcoro nar ias
1.6 Pr esencia de vasos intrarniocár dicos
1.7 Calcificación de la pa red
1.8 Presencia de luz en el vaso
1.9 Localización de los puentes en cirugías previas
1.1 La localiza ción de las obs truccio nes es cla ­
ra y sencilla me diante la CCG, así como ta mbién
median te la angiografía coronaria por tomo grafía
computar izad a rn ulti detector (ACTCM). En este
caso, ambos estud ios co m p leme ntarios m ues tran
una exce lente ay uda para el cirujano (3, 4 , 5) .
1.2 La anato mía precisa coro n ar ia suele ser
gañosa med iante la CCG. Si bien los ciruj anos t ie­
nen gran experienc ia en la interpretación del mé ­
todo, la ACTCM es d e más sencilla interp retación
y perm ite evita r errores .
C uan do los vasos coro na rios se visualizan ten ue­
m ente en su aspecto m ás superficial, p or lo que si
son intr amioc árdicos n o se ven, es necesario ub i­
carlos de acuerdo a sus relaciones anatómicas (7)
(Figuras 16.1 y 16.2 ).
102 TOMOGRAFíA CO MPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

1.4 Extensión de la lesión: M ediante la ACTCM

se pu ede visua lizar la ex tensión de la lesión corona­
ria a la perfección, así como su endo telio y la pared
ar terial, per mitiend o una adecuada selección del lu­
gar de la anas tomos is (5, 8, 9,10) (Figura 16 .4).
1.6 Puentes int ramiocárdicos.
Las estadísticas difieren sob re la presencia de
pu ent es intramiocá rdicos , que van desde el 3 %
para algunas series de CCG hasta el 84 % en algu­
nas series de anto psias.
En rea lida d, el pu ente miocár dico no es un a va­
riante anatómica, sino un a casi constante en el co­
Figura 16.1: Se observa un corazón cadavérico.
Visualización tenue de las coro narias.
razón hu mano.
Con el advenimiento de la cirugía coronaria sin cir­
culación ex tracorp órea, tener pleno conocimiento de
los vasos a revascu larizar es de capital import ancia
en cuanto respecta a su situación como int rarnioc ár­
dicos, dado que ello puede decidir un determinado
tipo de aborda je (Figuras 16.5 y 16.6).

Figura 16.2: Visualiza ción durante una cirugía. Los vasos no

se ven salvo en su aspecto superfici al.

En la figura 16.3 se aprecia una var ieda d de ar te­

ria descend ente anterio r que no otorga ramos dia­
gonales. Estos están o torgados por un gran ramo,
paralelo al vaso mencionado y que llega muy cerca
de la punta del corazón . Figura 16. 3: Variedad de descendente anterio r co n recorri do
La descend ent e anterior, por otro lado, es int ra­ parcial intrarnioc árd ico .
miocárdica.
En este caso en particular, la descendente anterior se
hallaba ocluida un 100% sin circulación colateral.
En la coronariografía, este vaso fue confun dido
co n la descen dente anterior, así como dur ante la
cirugía, dado que el cirujano halló sobre el septum
interventric ular (pr imer error de inter pre tación)
un vaso q ue otorga ram os diagona les y lo tomó
como la descenden te an terior (segundo error de
interp retación ). Este espécimen de a utopsia repre­
senta un a de las víctimas de infarto perioperatorio
que mediante ACTCM no oc urren.
Si este p acient e hubiese sido someti do a dich a to­
m ografía preopera toria, el ciruja no hubiera iden­
tificado co n tod a facilida d la varieda d ana tómica
sin error de interpretación alguno.
1.3 Calidad de los lechos distales: Ambos est udios
Figura 16.4 : ACTCM . Reco nstrucció n mul tiplanar curva de la
son adecuados para la pr ogram ación preoperatori a arteria co ronaria derecha. Se observa la lesión ateromato sa
en cirugía car díaca sin diferencias entre los méto dos. en toda su extensió n.
 103

1.7, 1.8 Presencia de calcio en las paredes arte­

riales o de luz en el vaso.
La ACTCM es una herramienta única para apre­
ciar la calcificación de arterias coronarias, la
ext ensión de la misma y la pre sencia de luz en los
vasos (4, 5).
Muy frecu entemente, el cirujano debe decidir en
el quirófano el lugar de la an astomosis, en rela­
ción al calcio qu e se halla en la pared del vaso.
Cabe destacar, que la calidad de la anastomosis
en un vaso calcificado es sensiblemente inferior a
la de uno no calcificado, si no imposible. Con la
Figura 16.5: Corazón cadavérico . Preparaci ón anatómi ca ACTCM es po sible elegir antes y confirmar luego
inyectada con látex azul en las arteri as coronarias. en la cirugía el lugar exacto de la anastomosis co­
La arteria descendente anterior desde que otor­ ronaria, de forma tal que la cirugía coronaria sin
ga la primera septal hasta unos 4 cm presenta un bomba o mediante incisiones pequeñas son más
trayecto completamente intracavitario, paralelo seguras y eficiente s (13).
la primera septal. Esta variedad anatómica con­
vertiría en una catástrofe a un intento de cirugía
coronaria sin circulación extracorp órea, dado que
la perforación del ventrículo derecho en apoyo ex­
tracorpóreo acarrearía serios problemas durante
la cirugía.
Mediante la ACTCM es po sibl e demostrar con
elegancia la totalidad de Jos puentes miocárdicos
en todas las arterias coronarias, así como la pro­
fundidad a la cual se hallan, si el vaso es intrarnio­
cárdico o intracavitario, y la extensión del puente
(11, 12).
Durante la planificación de una cirugía coro­
naria, la estereotomía mediana permite abordar
cualquier vaso con sencillez.
Existen abordajes menos invasivos para el pacien ­
" 0 ••••• • •

te, pero para que puedan ser realizados, el perfecto Figura 16.6: ACTCM que evidencia puente intramiocárdi co
conocimiento de la anatomía coronaria y su clara
visualización desde el epicardio es clave.
La presencia de un puente miocárdico que im­
pida la visualización directa de la descendente
anterior contraindica formalmente cualquier
intento mini-invasivo de cirugía video asistida
del vaso o su abordaje por incisiones pequeñas,
debiendo cambiar el trazado de la cirugía. Con
la ACTCM, un adecuado mapeo del árbol co­
ronario permite al cirujano con precisión llegar
al vaso blanco por el abordaje que planeó desde
el comienzo. Esto ahorra tiempo y posibilidad
de infecciones o inestabilidad hemodinámica del
paciente durante los " cam bios de planes" (Figu­ Figura 16.7: Coronariografía di gital en dond e no se
ras 16.6 y 16.7). puede afirmar con precisi ón la existencia de puentes
En la figura 16.6 se aprecia un puente intramio­ intramiocárdi cos. Se aprecia un trayecto rectilíneo desde el
origen de la prim era septal hasta qu e la arteria descendente
cárdico sobre la arteria descendente anterior, su anterior presenta fl exuosidades. Es el diagnóstico indirecto
longitud y la distancia desde el pericardio visceral. de qu e existe un trayecto
104 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
- anat ómicos a preservar dur ante la recirugía (15, 16)
Figura 16.8: Arteria descendente anterior abi erta y la placa
de ateroma completam ente extraída a la derecha. Oclu sión
de la arteria descendente anterior d el 100% . No visual izaba
su lecho.
Con mucha menor frecuencia los vasos corona­
rios se hallan ocluidos 100 % Ysin luz, dado' que la
mism a está totalmente ocupada por at erorna s. En
el caso de la arteria coronaria derecha o descen­
dente anterior, una endarterectomía a bierta es lo
má s recomendable, pero este procedimiento deb e
hac erse con .las preca ucion es del caso, de ninguna
manera mediante pequeña s incisiones o limitada s.
Además sería deseable qu e el cirujano supie­
ra con antela ción la po sibilidad de realizarla de
modo tal de decidir antes qué tipo de estrategia
operatoria encaminará (Figur a 16.8 ). Mediante
ACTCM el diagnóstico preoperatorio es sencillo y
permite un abordaj e pre ciso al vaso.
1 .9 Localización de puentes en cirugías pre vias:
Las reoperaciones sobre el cora zón son frecuentes,
Figura 16.9: ACTCM. Se aprecian los bypass a coro naria
d erecha em ergiendo desde la ao rta ascende nte y a otros
vasos coro narios y sus relaciones en caso de reapertur a.
ya sea recirugía coronaria o bien valvular (13, 14).
Uno de los puntos clave es la forma en la cual reac­
ceder al espacio mediastinal sin generar daño a los
puentes antiguos, sobre todo si éstos se hallan
meabl es.
La ACTCM es indispensable en la planificación
quirúrgica dado que otorga múltiples vistas en diver­
sos plano s, con perfecta localización de los elementos
(Figura 16.9).
Conclusiones
La ACTCM utilizada para el diagnóstico preope ­
ratorio en cirugía coronaria es una herramienta
fundam ental para planificar una cirug ía eficiente .
No sólo en casos complejos o poco frecuentes,
sino en la rutina diaria, el dia gn óstico de puen­
tes miocárdicos o arteria s intracavitarias, arterias
ocluidas en su totalidad por aterornas, así com o
durante r eoperaciones.
Con el adv enimiento de procedimientos
mamente invasivos de revascularización coronaria
directa en donde la exactit ud so bre la ubicación y
ca lidad del vaso es fundamental, el estudio
ratorio con ACT CM seguramente aumentará el
mero y la precisión en este tipo de procedimientos.
La CC G seguirá ocupando un lugar importan­
te, mas es necesario con siderar qu e el
co exacto y preciso preoperatorio que otorga este
método agreg a velocidad en el quirófano , menor
morbilidad y may or seguridad a una ciru gía que
debe ser suma mente pr ecisa .
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 Capítulo 17
ANGIOGRAFíA CORONARIA POR TOMOGRAFíA
COMPUTARIZADA MUrrlDETECTOR DE 64 FILAS
¿UNA NUEVA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTICO
DE LA ENFERMEDAD CORONARIA?
Roberto Calv iño
Justo Carbaja les
En la búsqu ed a del diagn óstico de la enferme ­
dad coronaria, los médicos cuentan co n 3 fuenr es
de info rmació n: El interrogatorio, el exa men físi­
co y los aná lisis de laboratorio , ent endiendo por
éstos, tod os los exáme nes com pleme ntari os, de
cua lquier tipo qu e sean. En la evo lució n histór ica
de la medicin a, lo pr imer o fue el interrogato rio y
el examen físico, co n un mayor desarrollo en las
h abilid ad es de la a na rnnesis, viniendo a lograr
su m áximo dese nvo lvimie nto en el siglo XIX, " el
siglo de la clín ica ".
Los exámenes com plementa rios, si se except úa la
necrop sia, qued aron in corporad os al diagn óstic o
en las últimas décadas y logra ron, en algo más d e
me dio siglo, un extraordina rio desarrollo . Apr oxi­
ma da me nte desd e el año 1970 come nzó un a ace ­
lerad a revolución tecn ológica en la medi cin a, de
tal valor, precisión y enverga dura que ha llevad o
a muchos mé dicos a cuestionarse la imp ortan cia
actual del interrogatorio y del examen físico en el
di agn óstico. Sin embargo, numer osas investiga cio­
n es, d esd e hace más de 4 0 años, h an most rad o que
el interrogato rio h ace p or sí solo el diagn óstico en­
tre el 56 y el 76 % de los en fermos y para algunos
invest iga do res la cifra es tod avía m ayor.
Uno de los factores que más está deteriorando el
méto do clínico es la sobreva loración de la función
que la tecnología tiene en el diagnóstico y la atención
de los enferm os. De ahí uno de sus obligados errores:
La ind icación excesiva e innecesar ia de los aná lisis
complementarios. La tecnología tiene una función
muy impor tante, y no pocas veces decisiva, en el
pro ceso del diagnóstico ; el laboratori o de cualquier
tipo que sea (aná lisis clínicos, mar cador es séricos,
electrocar diografía, electrofisiología, ecocardiogra­
fía, medicina nu clear, diagnóstico por imágenes, he­
mod inamia y car dio logía intervencionista) se fueron
incorporan do , logrand o un a giga ntesca co nq uis­
ta y un extraordin ario progreso de la med icin a
mod erna, tr ansform ánd ose en una herrami enta
obliga da e indiso lub le del diagn óstico clínico. Los
aná lisis co mplementarios confirma n un os diagnós­
ticos y rechazan otros, asis ten en el tratamiento de
afeccio nes ya definid as, proveen ay uda pron ósti­
ca, so n imp resci ndibles en la esta dificación de un
gra n núm ero de enfermeda des y en la evoluc ión de
otras much as. Int ervienen en la decisión de o pcio ­
nes ter ap éuticas, ras trean enfermeda des oc ultas,
revelan p osibilid ad es diagn ósticas allí donde no
llega la sens ibili da d de la clínica y, por qué n o,
tienen el po der de tranquilizar tanto al paciente
co mo al méd ico, por no citar más qu e alg unas de
sus virtudes . N o se trata, pues, de crear unaantíre­
sis entre ambos proce deres .
No se trata de hacer al lab or at ori o un cr iado de
la clínica, como tampoco se tr at a de hacer a clí­
nica la sierva . La clínica es lo p rimero, así como
el interrogatorio guía al exa men físico, un médico
rea lmente profesion al siem pre interroga antes de
exami na r, por eso guía y r acion aliza el uso de la
tecnología, sencillamente el proceso no puede ser
a la inversa.
El pr oblem a rad ica en que hay 2 form as de in­
terrogar y examinar: una , depurada, profesio na l,
con verda dera su t ileza y var iab le maestría y la otra
superficia l y liviana. Sólo con la primera se h ace
un real ejercicio de la medicina y un uso raciona l
del la borato rio. Si no se r azona científicam ente se
cae en el a bu so de exámenes comp leme ntarios .
Esa es u na enorme difer encia entre los dos estilos
médicos. Se trat a ento nces no de cr itica r ni limitar
el uso, sino el abuso de los aná lisis com plementa­
r ios , su utili za ción irraciona l e innecesaria condu­
ce a riesgos, efectos secundarios , gasto ina decu ado
10 8 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
y mal versación de las bond ad es específicas de ca da
méto do .
La descripción de Jam es Herri ck en 1912 (1) so­
bre la trombosis art erial corona ria como ca usa de
los eventos ag udos, condujo a nu mer osas estra te­
gias par a la prevención , d iagn óstico y tr at ami ento
de esta enrida d en el rran scu rso del siglo XX.
Las arrerias coronarias podían verse sólo en las
mesas de autopsias y no fue sino hasta 1959, co n
advenim iento de la cineco ro na riogra fía a tr avés
del cateter ismo co ro na rio, qu e pudieron ser visua ­
lizada s " in vivo" . Desde ento nces se han desar ro­
llad o múltiples métod os indi recros para evaluar el
esta do de las arter ias co rona rias. En el caso de los
eventos coronarios agudos, la co rrelación entre los
cam bios del ECG y la trombosis coronaria es sen­
pero no es así en pacient es con sos pecha de
enfer meda d arter ial co rona ria crón ica. En los ca­
sos cró nicos, pa ra estudiar a los pacientes qn e no
pr esent an cambios en el electro car diogra ma de re­
poso se han desarrollad o las pru eb as no in vasivas:
ergomet ria, per.fnsión mioc árdi ca, ecoestres, tod as
de inferencia , es decir, que de acuerdo al res ulta do
funci onal se infiere si hay o no enfermeda d arterial
co ro naria obstruc tiva subyace nte, pero no permi­
ten la visualizac ión directa de las arterias. Esto se
tr aduce en valores pr edictivos de estas prueb as de­
pendiendo de la pr ecisión diag nós tica y de la pre­
valencia de la enfer meda d en la po blac ión estudia­
da. Teniendo en cuenta que la enfermedad ar ter ial
coron aria es potencialment e mor tal, se necesit an
pruebas que tengan un valor predicti vo negati vo
cercano al 100 % par a no dejar esca par esta om i­
nosa enfermedad.
¿La an giografía coronaria por tomografía com­
putarizada mu ltidet ect or (ACTC M) podr á pos i­
ciona rse como una herr ami ent a com plementaria
de util idad par a la tom a de decisiones ante la en­
ferme da d corona ria?
El advenimiento de tom ógrafos con detectores
mú ltiples, con alta capac idad de procesamiento y
la adquisición de imágenes con alta resolución ha
permitido la visua lización" in vivo" de las arterias
coronarias con un valor pr edictivo negativo del
99 -100 % , nn valor predictivo positivo del 95 %
con un a sensibilidad y especificidad de 100 % y
98 % respectivam ente, en poblaciones de pacient es
as intom áticos de alto riesgo (2, 3). Además , la to­
mografía de 64 filas perm ite evaluar no sólo las ar­
terias coronarias, sino sim ultánea men te el miocar­
dio, las cavida des cardíacas, la ore juela izquierda,
la ao rta, la arter ia pulmonar y sus ram as, las válvu­
las cardíacas, pulmones, esófago e hígad o (4).
x.
Figura 17.1: Sten! permeable en la arteria descendente
anterio r.
Aun qne sn a plicación clí nica no está de l todo
definida, su ca pacida d di agn ósti ca ha hech o qu e
este mét od o tenga ca da vez más aceptación en la
práctica d iaria . En síndro mes co ro na r ios ag udo s
los resultad os so n a lenta do res, con plac as p or
ang io to mografía me nos de nsas qu e las enco n­
t ra das en pacie ntes co n angina esta ble (5).
La eva luació n de stents ha mejora do notable­
ment e; de gra n ay uda es la vis ualizac ión de ma ­
terial de contraste en el interior y dist al al ste nt
pa ra eva lua r su perm eabilidad (6) (Figura 17.1).
Ex iste n pu blicaciones so bre la utilidad del mé­
tod o en las Unid ad es de D olor Torácico en pa­
cien tes co n probabilidad inter me dia pa ra enfer­
medad co ro na ria qu e no pr esentan alte raciones
en el ECG ni en los marca do res s ér icos (7- 8)
Un a de las mayor es limitantes en los est ud ios
es la frecuen cia cardíaca, la cua l debe estar en los
t om ógr afos de 64 filas entre 5 0-6 0 latidos/minu­
to .
O tra limit ante es la co ntraindicación al uso de
co ntraste io da do, como en el caso de alerg ias
previas al mism o, ins nficie ncia ren al cró nica o
esta dos clín icos qu e pr ed isp on gan a ella como
deshidrat ación , insuficiencia ca rdíaca o di abet es.
Deben suspe nderse los hip oglucemiantes orales
q ue se asocien a acidosis láctica con el uso de
co ntras te iod ado . Actua lmente se util iza el ga do­
lini o par a los casos de co ntraind icación al iod o,
exce pto aq uellos p acientes co n a lteraciones de la
función ren al.
El riesgo de la irra diación, es alreded or de 3 veces
superio r a la recibida en un a angiog rafía conven­
cional (9). Algunos órga nos so n más suscepti bles,
co mo m amas y pulmó n . H asta aho ra, el riesgo, ha
sido sólo estimado y no se co nocen en realid ad las
 FILAS ¿UNA NUEVA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTIC()".__
co nsec ue ncias a largo plazo . Una d e la s mejor as
tecnol ógicas consiste en d ismi n uir ca da vez m ás la
d osis de radi ación por estud io.
La enfer me dad coro nar ia clínicame nte silen te
representa un ret o para la sa lud , pu es la mitad de
lo s eve ntos co ro narios iniciales, incluida la mu erte
sú bita, a parece en personas as into rn áticas (10) .
El enfoq ue dirigid o a la preve nción primaria
ga a categoriza r a lo s pacientes en alto, modera do o
bajo riesgo segú n el re po rte NCEP ATPIII (1 1). Este
cálculo del ri esgo ca rd iovascular a 10 años deb e ser
la herramienta inicial que no s ay ude a d eterminar
c uál será el p aso a seguir en la eva luación clínica
y decidir so bre la necesidad de insta urar medidas
pr eventivas en sujetos asin to máticos (12 ). M ientr as
se recomienda tom ar decis io nes terap éuticas agre­
sivas en prevención p rimaria en p acientes de alto
riesgo (> 20 % de eventos card iovasc ula res en [os
próximos 10 a ños si utili zamos las funcio nes de­
rivad as del estud io Fra m ing ha m - NCEP ATPIII),
[os pacientes d e mod er ad o riesgo (con 10-20 % de
even tos a 10 años) co nstituye n un gru po en general
mal eva lua d o.
La cua ntificac ió n de ca lcio permite valo ra r su
d ep ósito en las arte rias co ro narias y ha dem ostra­
do ser útil para estratifi ca r el riesgo cardiov asc ula r
(13, 14). Act ualme nte las reco mendaciones para
su nso en pacientes as in tomát icos se dirigen a los
que prese nta n un Ri esgo Intermedi o seg ún la es­
cal a de Framingham NCEP AT P III. Otra posibi ­
lid ad es utiliza rlo en aq uellos p acientes de los q ue
no se dispone d e datos suficientes p ara dir igir la
post eri o r estrateg ia terap éutica.
Pero siguen sin respuesta algunas cuestio nes im ­
portantes:
¿Es suficient e la estimación del r iesgo ca rdi ovas-
Figura 17.2: Placas ateromatosas mixtas difusas a nivel de la
arteria descendent e ant erior.
109
cn lar m ed ia nte la s funcion es q ue sólo utili zan los
fac to res de riesgo m a yor es?
¿Aporta algún beneficio el ag rega do del sco re
cá lcico al cá lc ulo d el riesgo?
La reali zación d e un score cá lcico p ermitiría re­
clasificar en un alto por centaje de ca sos el riesgo
ca rdiovasc ula r estima do por las prueb as funciona­
les, incr em entand o el númer o d e individuos q ue se
ben eficiarí an de un tr atami ento pr eventivo, per o
seg urame n te la ca racte rizació n de las pl aca s de
ate rorna m arcaría la gran difer encia (Figura 17.2 ).
Estud ios prelim inares a na liza ndo la m orfol ogía
de las pl aca s coro narias hall ad as p or ACT CM y
la evo lución clínica, ab ren un a expectativa en tal
sentido (14) .
Se co noce que la d et erminación excl usiva d e la
ca nt idad d e calcio co ro na rio n o se co rre lac io na
bien co n el d esarroll o d e m anifestacion es card ía­
cas imp ortantes, tales como el infarto d e miocar ­
di o o la ang ina in est able (15, 16 ).
En la evo lució n de la arter ios cle rosis, la ca lcifi­
cació n representa nn estadio ava n za do y ex iste n
esta dios más precoces ca racterizados por pl acas
co nstit uidas por lípidos y tejido fib roso (p lacas no
calcifica das); placas q ue en realidad posee n m ayor
predisp osición a la ro tura qu e las pl acas extensa­
m ente ca lcificad as (17, 18). Además, se sa be que
es p recisamente la co m posició n de [as pl acas d e
arero rna y n o tanto la seve rid ad d e la estenosis
vascul ar, el predi ct or de ri esgo d e rotur a d e un a
pl aca de ate ro rna y como consecu encia,' el riesgo
de padecer un sín drome coro nario ag ud o (19).
H an sido numero sos los esfue rzos dirigid os a ca­
racteriza r la co m posició n d e las pl acas de ater om a
po r técnicas de im agen , puest o que la co ronario­
co nve ncional, a pesar de constit uir el go ld
sta n da r d para det ect ar enferme da d coronaria, n o
es ca paz d e vis ua liza r la pa re d vasc ula r.
Es n ecesario real izar nuevo s estud ios par a esta­
blecer el papel que pued e desempeñ ar la ACTCM
en la clínica, medi ante el uso de equipos d e 64 fi­
las, en un amp lio espectro de p a cientes q ne incluye
a lo s in dividuos asintomáticos, a los q ue presentan
angina esta ble típica o atíp ica , en la muj er y en los
q ue cursan un sín drome coronario ag udo .
La ACT CM es un a técni ca no invasiva potente
que en el futur o in me diato va a madura r lo su­
ficient e co mo p ara co nverti rse en un a técni ca de
imagen co ronaria no in vasiva imp r escindi ble p ara
la ap licación clínica, m ejor and o de m aner a sign ifi­
ca tiva el co nocimien to so bre la enferme da d co ro ­
n a ria y co nsecue nte tra tamie nto.
 Capítulo 18
DOLOR TORÁCICO
UTILIDAD DE LA ANGIOGRAFíA CORONARIA
POR TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
MULTIDETECTOR
Alejandro Deviggiano
En la últ ima décad a, la cardio logía se ha vis­
to enriq uecida por la incorp ora ción de nu evas
tec no logías no invasivas para el diagn óstico por
imágenes.
Un o de los m ayores ava nces ha sido el desar ro­
llo y perf eccion amient o de la ang iografía corona ­
ria por to mografía computarizada mul tidetecto r
(ACTCM), qu e ha permit ido por pri mera vez vi­
sualizar las arte rias coro narias de man era no inva­
siva y pu esto de esa manera a la especia lida d en el
umb r al de un cambio en el enfo que del diagnósti ­
co pr ecoz y la caracterización de riesgo (1-5).
En la pr áctica cotidiana, los pacie ntes con factores
de riesgo para enferme da d car diovasc ular o con
do lor torácico son estudia dos a través de métodos
funcionales indirectos, cada un o de ellos con sus
virtudes y limitaciones. La ACTCM ha ido gana n­
do un rol complementario parti cul arm ent e en los
pacientes en los q ue la correlación entre sinto rna­
to logía y los resu ltados de los estudios es escasa, o
diferentes métodos aportan resultados conflictivos.
Su precisión diagnóstica permite vislum brar un
ro l creciente en diferent es contextos clínicos para
tr ansform arse en m uch os casos en el pri mer estu ­
dio a solici tar.
SíNDROME DE DOLOR TORÁCICO
El síndrome de do lo r tor ácico (SDT) co mp ren de
una conste lac ión de síntomas que pu ed en relacio­
narse con la exis tencia de enfe rme da d coronaria .
La consulta por do lor t orácico o preco rd ial es
mu y frec uente en la pr ácti ca clínica, con etio lo ­
gías m uy diferentes (Tabla 18 .1) . Den tro de ellas,
la de m ayor riesgo y prevalencia es la enferme­
dad coronari a. Así como un diagnóstico precoz y
acerta do puede evita r co mp licaciones y prolongar
la vid a, una falla en la inte rpretación diagnóstica
puede tener r epercusiones muy negat ivas.
La evaluación diagnóstica y estratificación de ries­
go de los pacientes con SDT se realiza inicialmente a
través de los estudios funcionales, y en los pacientes
con resultados positivos o de alto riesgo, una cadena
de conductas que pueden llevar a la angiografía digi­
tal (AD). Es sabido que los estudios de perfusión mio­
cárdica negativos se corresponden con un bajo riesgo
de desarr ollar infarto de miocar dio y muerte (6).
Sin embargo, el diagnóstico de enfe rme da d co­
ro naria se ve dificulta do cuando en los estu dios
func iona les no es posible desarr ollar un a capaci ­
da d funcional adecua da o existen limitacion es téc­
nicas . La AD fue hasta la actua lida d la metod olo­
gía util izad a para dilucidar las diagnósticas
generadas a partir de estos resulta dos . Ello explica
el hecho de qu e e120% de las AD solicitadas en la
práctica car diológica sean nega tivas (7).
Tabla.18.1: Eiiologfas del do lor torácíco
Cardiovasculares
Coronarias: Angina crónica estable, síndromes
coronarios agudos
No coronarias: miocarditis, pericarditis
No cardiovasculares
o Digestivas: Espasmo esofágico, hernia hiatal,
gastri tis, úlcera gastroduodenal, enfermedad
biliopancreática
Vascu lares: Disección aórtica,
tromboembolismo pulmonar
• Pleuro-pulmonares: Neumonía, neumotórax,
pleuritis
" Pa red costal: Osteoco ndritis
Patología mamaria
Psicógenas

 TOMO GRAFíA CO M PUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CO RO NARIA

Figura 18.1: Paciente de 62 años de edad. Sexo mascu lino, dislip émico, hipertenso y tabaquista, con SOT. Perfusión
mi ocárdi ca negativa. A. Reconstr ucción Volume Render.ing: Estenosis severa en el terci o proximal de la arteria descendente
anterior (DA) (flecha). B. Reconstrucción multi planar curva de la arteria DA: Estenosis proxim al severa a expensas de placa
mixta (cabezas de flecha). C. Reconstrucción rnultiplanar curva y co rtes ortogonales de TeMO : D iámetro normal de la arteria
DA (cabeza de f lecha). Placa excéntrica co n núcl eo lip ídico central y calci ficaciones peri féricas. Luz coronaria en el área
de estenosis (flecha). D. angiografía di gital (AD) confirmó el diagnóstico (flecha). E. La AD post-angioplastia evidencia un
calibre normal de la arteria DA.

La es una alternativa diagn óstic a y
pronostica en el SDT n o sólo en los casos en los
que los estud ios fun cionales no brind an un a ade­
cuada definición diagn óstica sin o para evaluar la
extensión de la enfermedad coro naria q ue p uede
condicio nar la selecció n de co nducta.
Un dato m uy inter esante fue que la ACTCM
per mitió detectar enfermedad coronaria (EC)
ob str uctiva (>50 % de estenosis ) en el 2 6 % de la
po blación estudiad a. Sólo en un 4 % de ellos se
evidenció enfermedad de tr onco y tres vasos co ­
ronarios.
G rac ias a estos resulta dos fue posible toma r con­

Correlación con estudios funcionales ductas terap éuticas: D iecioch o pacientes fuero n.

revasculari za dos con angioplastia y d os con cir u-

Rubinsh tein et al. (8) evaluaron la capaci da d
di agn óstica de la ACTCM pa ra la de tección de
enfermeda d coro naria en 100 pacientes con SDT
cuyos estudi os ergométr icos fu ero n negativos o
n o diagn ósticos (sin cambios en el EC G a una fre-
cuenc ia ca rdíaca men or al 85 % de la esper ada ,
infradesni vel ascend ente del segme nto ST menor
a 1mm o capacid ad func iona l menor a 4 unidad es
metabólicas o M ETS ). Los est udi os fu ncion ales no
diagn ósticos se rela cionaron, en forma estad ística-
mente significativa, con la eda d, dia betes, hiper-
tensión arterial y dislipernia. La ta bla 2 m uestra la
ut ilidad diagnóstica de la ACTCM .
Tabla 18.2: Relación entre [as pruebas ergométricas y la presenc ia de enfermedad co ronaria detectada por Ae TeM
Estenosis
AC TCM
gía de revas cular iza ci ón mioc árdica (CRM).
Van Werkoven et al. (9) est udiaro n el gra d o de
enfer meda d cor onaria en 9 7 indi viduos con SDT
cuyos est ndios de perfusión rnioc árdica con c árna­
ra gamma (SPEC T) era n negat ivos. El 89 % de la
p ob laci ón ten ía un riesgo pre-t est de enfermedad
coronaria intermedio . La ACTCM descart ó EC en
3 8 (39 % ) individuos y dia gn osticó EC n o obstr uc­
tiva (<50%) y o bstru ct iva (> 50%) en 37 (38 % )
y 22 (23 %) pacientes respectivamente. Solarnen­
te un 4 % de la población evide nció EC de alto
riesgo (tronco coro nario y tres vas os). Los a utores
dest acan que los estudios funciona les negativos se
50% EC alto ri esgo vpp
Te! - 3 va sos

Peg negat iv a (n = 59) (22 % ) 2 (3 .3%) 11 /1 3 (8 5%)

Peg no d iagnó st ica (n = 4 1) 1 6 (39%) 2 (4.9%) 15/1 6 (94%)
Tota l 29 (29%) 4 (4%) 2 6/29 (90%)

EC: Enferm edad co ro naria. Te l: Tronco Coronario Izquierdo. Peg: Prueb a ergo métric a. VPP: Valor predi cti vo posit ivo
CAPíTULO 18 - DOLOR TORÁCICO - UTILIDAD DE lA ANGIOGRAFíA CO RO NARIA POR...
Tabla 18.3: Comparaci ón de la ACTCM con el score de
ca lci o y la perfusió n m iocárdica.
S E VPP VPN
SC 90 % 56 % 83%
PM 8 1% 78% 89 % 64 %
ACTCM 94% 96 % 92 % 97 %
Se: Sco re de calci o. PM: Perfusión m iocárdica. ACTCM:
Angiografía coro naria por tomografía computarizada
mu lti detecto r. Sensibilidad. E: Especi fici dad. VPP:
Valor predict ivo positivo. VPN: Valor predictivo negativo.
asocia n co n un r an go var iado de enfermed ad co ­
ronaria y qu e no es p osible a tr avés de lo s m ism os
descartar la presencia de ateroescler os is.
Budoff et al. (10) dem ostrar on qu e la AC TCM
tiene un rédito diag nóstico super ior al score de ca l­
cio y a la pe rfusió n miocárdi ca (SPEC T) en diag­
nóstico de enfermeda d coro naria (Ta bla 1 8.3 ).
Los tr ab ajos anterior mente mencionados mu estran
qu e en la eva luación del SDT, la AC TCM logra un a
estratificación de riesgo superior a la que brind an los
estudios funciona les. La utilida d de la ACTCM se
basa en su elevado valor predictivo negati vo para
descartar EC obs truc tiva y en su capacidad de diag­
nos ticar EC severa en pacientes con estu dios funcio­
nales negati vos o no diagn ósticos, permitiendo defi­
nir co nd uctas terap éuticas tempran as (Figur a 1 8.1).
En las per sonas añosas con ca lcificacio nes
tipl es y en los pacientes co n ste nts m últ iples la ca­
lidad de las imágenes p or ACTCM es men or (11) .
En este caso sería conveniente guia rse con estudios
funci on ales y en ocasio nes indicar una AD.
Información pronóstica
Pun ziut e et al. (12) reportar on qu e la ACTCM
ofrece infor mación pr onóstica independ iente so bre
los factores de riesgo tradicion ales y destacan que los
pa cientes qu e prese ntan una AC TCM negativa tie­
nen un excelente pro nós tico a lar go plazo. M in et al.
(13) evaluaron el valor pron óstico de la AC TCM en
una po blación de 1.127 pacientes con d olor
En el seguim ien to alejado a 15 3.9 meses, fueron
pr edictores independientes de mu erte la pr esencia de
estenosis corona rias localizad as a nivel proximal de
la arteria descendente anterior y el nú mero de vasos
corona rios con estenosis mayor al 50% y al 75 %
(p< 0.0001). Los scores que evaluaro n la carga de pla­
ca y la distr ibución de las estenosis coro na rias brin­
daron inform ación pronóstica adicional. Los pa cien­
tes con ACTCM negativa presentaron un a evolució n
113
favora ble. Lo vertido hasta aquí indica qu e el estudio
del grado y la distribución de las estenos is co ro na ­
rias sumados a la determinación de la carga de placa
mediante ACTCM, brinda imp ortante información
pr on óstica para el paciente con dolor to rácico.
Indicaciones del American College of
Cardiology en el SDT
Las d os indi caciones de ACTCM establecidas
por el Ame rican Co llege of Ca rdiology (14) como
apropiadas par a la evaluació n de p acient es con SDT
son:
1.Indi vidu os co n p robabilid ad pre-test in terme­
dia de EC con electrocardiograma n o inter pr et a­
ble (on das T n egati va s en car a anter ior, bl oqueo
comp leto de rama izqui erd a , hip ertro fia ven tricu ­
lar izqu ierda severa) o im posi bilidad de rea lizar
ejercicio .
2.Individu os qu e presen tan estudios fu ncion al es
co n las sigu ientes ca ra cterísticas:
a.Clase funcional ins uficiente: M enor a 5 M ETS.
b. Frecu encia cardíaca subm áxirna : M en or al
85% de la espe ra da po r sexo y eda d.
e.D iscordancia : D esarr oll o de síntomas y/o alte­
racion es del segme nto ST ante apremio físico
o farmacol ógico sin def ect os de perfusió n o
ceve rsa.
Ambas ind icaci on es permiten en la act ua lidad
la resolución de casos co mp lejos, los cua les h abi ­
tu almente son some tidos a re ite rados estu dios fun­
cionales co n el co nsecuente retraso diagnóstico y
ter ap éutico qu e ello implica (Figura 18.2) .
Utilidad de la ACTCM en la evaluación de
pacientes con SDP
La ACTCM per m ite la definición diagnóstica de
pacientes con SDT y estudios fun cion ales no
cluyentes, evita ndo de este m od o la realización de
AD innecesarias. Está demostr ad o q ue la AC TCM
en este tipo de pacientes es un a alterna tiva costo efec­
tiva en comparación con la derivación a AD (15).
DOLOR TORÁCICO AGUDO
El d olor t or ácico ag udo (DTA) es un a ca usa fre­
cuente de con sulta en guar d ia ex terna. Esta entidad
incluye las etiologí as m enci onad as prev iamente en la
tabl a 18.1 , siendo los síndromes co ro narios agud os
(SCA) co mo el infar to ag udo de m iocar dio y la an­
gina inestable, los principales diagn ósticos a descar­
tar. La evaluación del DTA requ iere un a definición
11 4 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
.. . ...
EN lA ENFERMEDAD CORONARIA - - -

Figura 18.2: Paci ente de 64 años. Sexo Masculino. D islipém ico. D isnea esporádica. Ergometría submax ima e insufici ente.
Perfusión m iocárdica negativa. A. Reconstrucción Valume Renderi ng: Estenosis suboclusiva en el tercio proximal de la arteria
descendente anterior (f lecha) co n escasa visualizacion del lecho di stal (cabezas de f lecha) .B. Angiografía di gital: Estenosis de
la arteria descendente anterior (flecha) y flujo distal di sminuída (doble flecha), El paci ente fue referido a angiop lastia.

diagnós tica acelerada en comparación con el SDT.
Debido a ello se han creado las unidades de do lor
precordia l (UDP), en las que los pacientes ingresa n
luego de haber sido descar ta do el infarto agu do de
miocardio con supradesnivel del segmento STo La
evaluació n en la UDP cons ta de un interrogatorio
dirigido y de la realización de electrocardiogramas
y determinación de las enzimas cardíacas seriadas .
Una vez descartado el SCA (a usencia de cam bios
electrocardiográficos y de elevación de las enzima s
car díacas) se tea liza la evaluación funcional con el
método disp on ible en cada institu ción.
El elevado valor predictivo negativo q ue posee la
ACTCM pa ra descartar la presencia de enferm e­
da d coronaria, la ha convertido en una metod o­
logía diagnóst ica relevant e para ser uti lizada en la
UDP, debid o a que [a evaluac ión estánd ar mencio ­
nada anteriormente demand a un tiempo prolon­
gado, es costosa y a veces no alcanza a definir el
diagnós tico de SCA. Este último punto es de vital
importa ncia ya que los pacientes da dos de alta con
un SCA no diagnos ticado present an una elevada
morta lida d (16 ).
ACTCM en la Unidad de Dolor Precordial
Hoffmann et al. (17) dem ostra ro n en 103 ind i­
viduos con DTA de pr obab le etiología isq uémica,
sin elevación enzirn ática n i cam bios electrocardio­
gráficos, q ue [a ACTCM per miti ó descartar la pre-
de síndromes coronarios agudos, haciéndo­
la una herramienta útil para el " triage" iniciaL
Rubinshtein et al. (18) evaluaron la utilida d de
la ACTCM en el diag nóstico de SCA, en pacientes
con do lor tor ácico de probable etio logía isquémi­
ca que cons ultaron a la UDP. Rea lizaro n un se­
guimiento a 15 meses para evaluar el desarr ollo
de eventos cardiovasculare s: M uerte, infarto agu­
do de miocardio y angina inestable. Enrolaron
de ma nera prospectiva 58 pacientes con riesgo
intermed io de pres entar un SCA: do lor menor a
20 minutos de d uración, ausencia de signos de in­
suficiencia cardíaca, elevación de las enzima s car­
díacas y camb ios electrocardiográficos . En la ta bla
18 .4 se m uestr a el gra do de estenosis coronaria
que presentaron los paci ente s.
Se diagnosticó SCA en 20 de los 23 pac ientes con
enfermedad coro naria obstructiva. Diecisiete pa­
cientes de este grupo fueron referid os a AD, con­
firmándose EC severa en 16 de ellos. La ACTCM
demostró para el diagnóstico de SCA una sensibi­
lida d, especificidad, valor pr edictivo positivo y ne­
gativo del 100 % , 92 %, 87 % Y 100% respectiva­
mente. Siete pacientes fuero n revascularizados con
ang ioplastia coro naria y tr es con CRM.
De los 35 pacientes dad os de alta desde la UDP
con resultado negativo de la ACTCM, ninguno pr e­
sentó eventos cardiovasculares en el seguimiento.
Los a uto res concl uyen qu e la ACTCM pu ede
CApíTULO 18 - DOLOR TORÁCICO
-..
- UTILIDAD
. .... ..•.........
DE lA ANGIOGRAFíA CO RO
-
NARIA -...POR...
.. -_ ...•
11 5

Tabla 18.4: Di strib ución de la enfermedad coronaria en
pacientes con DTA.
Enfermedad Coronaria Pacientes
Ausente o trivial 15(25%)
No obstructiva 20 (35%)
Obstruct iva 23 (40%)
generar un cambio en la eva luación del DTA de
origen inciert o, especialmente en aquellos casos en
los que persisten dudas diagnóst icas de que el mis­
mo sea de origen coronario, a pesar de tener un a
eva luación inicial negat iva .
En otro aná lisis basado en la misma población,
la ACTCM permitió redu cir prácticamente a la
mitad las ho spitalizaciones de los pacientes q ue
consultan por d olor to rácico agu do (18).
Go ldstei n et al. (19) llevaro n a cabo primer
estu dio raudomiza do que eva luó la segur ida d, la
eficacia y la eficiencia de la ACTCM en in divid uos
sin antecedentes coro narios que consultaron en la
UDP por DTA de ba jo riesgo isq uémico . El desa ­
rrollo de los eveutos cardiovascu la res se eva luó
dura nte un periodo de seis mese s.
Luego de una eva luac ión inicial de 4 horas en la
cua l no debían evidencia rse cambios electrocardio ­
gráficos ni elevación de las enzimas car díacas, fue­
ro n ra n domizados 197 pacient es: 98 al grupo. de
evaluació n está nda r (ES) y 99 a ACTCM. La ES se
basó en comp letar un perio do de observación de 8
hs con ECG y enzimas car díacas .
Si el resultado era negativo, a los pacien tes se rea­
lizó el estudio p erfu sión mi oc árdica SPECT. Tant o
la ACTCM corno el SPECT estuviero n disp oni bles
entre las 7 y las 18 hs. La ACTCM con firmó o
descart ó enfermedad coronaria en el 75 % de los
pacient es: 67 pacient es sin enfermeda d coronari a y
8 pacientes con enferme da d coronaria severa . Del
25 % de los pacient es resta ntes, 13 pres entaron le­
siones intermedias y 11 estu dios fuero n no diagnós­
ticos. A ellos se les realizó SPECT, sien do negati vos
en el 87.5% (21 de 24) de los casos. Finalmente
fueron d ados de alta 88 .9 % de los pacientes. Ni n­
guno de ellos present ó eventos cardiovasculare s en
el seguimiento.
El 94 .9 % de los pacientes del gr upo ES presen ­
tó estu dios de perfusión SPECT normal. De los 5
pacientes res ta ntes 2 fuero n da do s de alta por de­
cisión del médico tr at ante. Fina lme n te, en el gr upo
ES fueron dad os de alta el 96 .9 % de los pacien tes.
Ni ng uno de ellos pr eseutó eventos cardiovascula­
res en el segu imiento .
Se le reali zó AD a doce p acient es del gr upo
AC TCM, oc ho co n ACTCM positiva, tres co n
SPECT p osit ivos y un o co n SPECT n egativo. La
AD co nfirmó enfermedad co ro naria en ocho de
ellos , a cua t ro pacien tes se les realizó ang iop las­
tia co ronar ia y a dos CRM.
En el grupo ES fueron referi dos a AD siete pa­
cieutes co nfirmándose EC en sólo un o de ellos por
lo que recibió tr at amiento con ang iop last ia .
En los pacient es ra ndo mizados al gru po ACTCM
se observó un menor tiempo diag nós tico (3 .4 hs en
el gru po ACTCM vs. 15 hs en el gru po ES), a pesar
de que los dos mé todos diagnósticos estuviero n dis­
po nibles durante el mismo ra ngo horari o. Por otro
lad o, el grupo ACTCM evidenció una r educci ón de
los costos en comparación co n la ES.
El h echo de q ue h a ya h a bido un a m ayor pro­
p orción de in tervenc io ne s en el gru po ACTCM
sugiere qu e en el gr upo ES p ue da n h ab er exist i­
do de pacientes co n enfe rmedad corona ­
ria n o diagnost ica da (fa lsos negativos) (Fig ura
18. 3 ).

Figura 18.3: Paciente de 55 años de edad. Sexo masculino. Dislipémico, hipertenso con antecedentes heredo-familiares de enfermedad
coronaria. Presentó dolor torácico agudo siendo atendido en UDP donde se descartó el origen coronario del mismo (SPECT negativo para
isquemia).A. Reconstrucción multiplanar curva del tronco coronario izquierdo: estenosis ostial severa a expensas de placa blanda (flecha)
y placa cálcica a nivel distal (cabeza de flecha).B. Reconstrucción Volume Rendering de arterias coronarias que evidencia la misma lesión
(flecha), C. La angiografía digital confirmó el diagnóstico (flecha). Al paciente se le realizó cirugía de revascularizacián miocárdica.
116 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Indicaciones del American College of
Cardiology en el DTA
El American College of Cardiology esta blece
apropiado el uso de la ACTCM en la evaluación
de individu os con DTA y pr ob abilidad pre-test in­
termedia de EC, que no evidencien cam bios electro­
cardiográficos ni elevación de las enzimas cardíacas.
Esto posiciona a la ACT CM como alternativa a los
estudios funcionales en esta población (14) .
Utilidad de la ACTCM en la UDP
Consi dera ndo la información hasta aq uí vertida
se puede qu e la indic ación de la ACTCM en
la evaluació n de DTA consiste en:
I.Un elevado valor predictivo negativo para.descar­
tar enferme dad coro nar ia obstructiva .
JI.La posibilidad de detectar enfermeda d coronaria
severa no evidenciada a través de la evaluación es­
tándar (evita r falsos negat ivos).
Ill.Acelerar tiempo de diagnóstico.
Conclusión
La ACTCM es una herr ami enta diagnós tica útil
para el estudio de pacientes con síndrome de do­
lor torácico y dolor torácico agudo en quienes las
evaluac iones trad icion ales no ha n podido definir
el diagn óstico, evita ndo de este mo do la realiza­
ción de AD innecesarias. Asimismo ca be destacar
que la ACTCM brinda una correcta estra tifica­
ció n diagnóstica y pron ósti ca de los pacientes con
dolor torácico. El hecho de que la ACTCM haya
evidenciado enfermeda d coronaria o bstructiva en
pacientes con estudios funcionales negat ivos, ab re
un nu evo horizonte en la estratificación de riesgo
de pacientes con SDT.
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 Capítulo 19
ANGIOGRAFíA CORONARIA POR
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
MULTIDETECTOR
QUÉ Y CUÁNDO?
jonas Rydberg
Ku maresan Sandrasegaran
En este capítulo se vuelcan conceptos prácticos
so bre la an giografía coro na ria por to mog ra fía
computarizada multidetect or (ACTC M) teniendo
en cuent a a las considerac iones técnicas y médicas y
las connotaciones económicas. Todas ellas influyen
en la decisión de indicar este estudio.
En esta secció n se discuten las venta jas y des­
venta jas de la ACTCM con tomógrafo de 64 filas
de detect or es co mpara da co n otras técnicas,
clu yend o la ACT CM con 16 filas, la reson an cia
magn ética (RM ) y la angiogra fía digital (AD ).
ACTCM de 64 filas vs. ACTCM
de 16 filas
• La resolución, tanto temp oral co mo espacia l, es
mejor en los estudios realizad os con tomógra­
fa s de 64 filas.
• La dosis de radiación es más alta con ACTCM
de 64 filas (ver más a bajo).
• En el futur o, el requerimient o mínimo par a rea­
lizar una ACTCM será el equipo de 64 filas.
• Los hallazgos fund ament ales de los estudios
realizad os con tomógrafos de 16 filas y 64 filas
se muestr an en las tablas 19.1 y 19 .2.
• Se destaca el incremento de la sensibilidad diag­
nóstica de la ACTC M cuand o los resultados se
analizan en función de pacientes en vez de en
función de segmentos coro narios o arterias. Sin
embargo, la especificidad y el valor predictivo ne­
gativo se reducen (Gráficos 19.1, 19.2 y 19.3).
Dosis de radiación
• Para la tomografía computa rizada multidetec­
tor (TCMD) cardíaca el ruido de la imagen es
ind ependi ent e del pitch utilizad o.
• Un pit ch más cor to no degrada la calidad de la
imagen.
• Sin embargo, un pit ch más corto resulta en an­
ment o de la dosis de radi ación.
• Ya que el pit ch es m ás cor to con los tom ógrafos
de 64 filas cua ndo se lo compa ra con el de 16
(ha bit ualmente 0.2 vs. 0.3), la dosis es más alta
con los equ ipos de 64 filas.
• Los tomógrafos de doble tub o de rayos X po­
drían permitir la reducción de la dosis de radia­
ción ya que operan con un pitch mayor.
no evaluables
• Sólo el 0-12 % de los segmentos coro narios no
son evalua bles con ACTC M de 64 filas. En es­
tud ios rea lizados con tomógr afos de 16 filas, el
núm ero asciende al 10-32 % (Figura 19.1 ).
• Esta es una de las mayores ventajas de la ACTCM
de 64 filas respecto de la ACTCM de 16 filas.
ACTCM vs.AD
• Genera lmente el 40 al 65 % de las AD no con ­
ducen a una angioplastía o cirugía de revascu­
larizaci ón rnio c árdi ca (26) .
• La AD es un procedimient o invas ivo con bajas
morbilidad y morta lidad (3.5% y 0.1 % respec­
tivamente).
 TOMO GRAFíA CO MPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CO RO NARIA

Tabla Pe rfo rman c e de la ACTCM de 16 filas e n la va lorac ió n de la este no sis c o ro na ria.

Publica ción Empr e sa Pacientes Paciente s Vasos Vasos no Seg me ntos Sens ibilida d
(n) ex cl uidos (n) an ali zables a na lizab les ex cl uídos (%)
H offmann et Siemens 33 O Tod o s 17 O 63
Kuettner et al. Sieme ns 60 O Tod os 20 O 72
M a rru scelli et CE 64 3 1.5 mm 16 16 89
M ollet e t a1.14) Sieme ns 12 8 1 mm 7 O 92
Cade ma r tir i et Sieme ns 40 O mm 2 O 96
H offmann et al.(6i GE 103 O 1.5 mm 6 6 95
Kais er et a l. (7} Sieme ns 14 9 O 1. 5 mm 23 O 30
Ku ettner er Siemens 124 4 To dos 21 O 85
Kuettner et al. Siem ens 72 O Tod os 13 O 82
M o llet et Siernens 51 O - O 95
Morgan -Hu ges et Philips 58 1 - O 83
Probst et Toshib a 50 4 - - O 96

ACTCM, a ngiogra fía coronaria por tom ografía cornputarizada multidetector.

Tabla 19.2: Perform a nce de la ACTCM de 64 filas e n la va lorac ió n de la es te nosis co ro na ria .

Publicaci ón Empresa Pacientes Pacient es Vasos Vasos no Segmentos Sensibilida d Especificidad
(n) excluidos (n) ana lizables analiza bles exclu ídos (%) (% )

Leber et al. Siemens 59 4 - O O 64 97

Leschka et al. Siemens 67 O 1.5 mm O O 94 97
M ollet et al. 119) Siem ens 52 1 Tod os O O 99 95
Pugliese et al. (20) Siemens 35 O Tod os 3 O 99 96
Raff et al. (21} Siemens 70 O Todos 12 12 86 95
Schuijf et al. (22} Toshiba 61 1 Todo s 1 1 85 98
Ropers et al. Siemens 84 3 1.5 mm 4 4 93 97
Ehara et al. (241 Siemens 69 2 Todos 8 8 90 94
N ikolao u et al. Siemeus 72 4 Tod os 10 10 82 95

ACTCM, angiogra fía coro naria por tom ografía cornpu tarizada rnulridetecror,

• En 2001, se r ealizaron en Estados Unidos
1.730 .000 angiografía s coronarias con fines
ún icamente diagn ósticos. En este est udio se cal­
cu ló costo/ beneficio: TeMD
• La AD tiene un costo de 6.000 dólares / pa­
diagnóstica, pero requiere que la resolución tem­
poral de un segmento único sea menor a 50 ms.
vs. RM

ciente.
• M eta-an álisis que compara la performa nce de
• La ACTCM tiene un costo menor a 2.000
dólar es / paciente .
• Los aho rros potenciales alcanzan a alrede­
do r de 7 billone s de dólares an uale s.
• La ACT CM es úti l cuando la AD es técnic a­
mente difícil (Figura 19. 2 ).
• La clave de la diferencia entre la ACT CM y la
AD es la resolución temp or al (Tabla 19.3 ).
• En el futuro la ACTCM puede reemplazar a la AD
la T CMD (4 filas y 16 filas solamente) vs. la
angiografía por RM (ARM) (27) .
• Sensibilid ad: ACTCM 82 % vs. ARM 75%
(p = 0.03 ).
• Especificidad: ACT CM 9S % vs. ARM 87 %
(p < O.OS ).
• La detección de una esteno sis may or al SO%
fue significativamente me jor con AC TCM
(odds ratio de l1.S vs. 6.6; p < 0.0001 ).
 .. ..

100 100

90

80 80

70 70

60

50 50
Sens (%) Esper ('lo) Sens (%) Es pec ('lo) (%)

I 64-filas I
Gráfico 19 .1: Aná lisis co mpa rativo de la certez a diagnóstica de Gráfico 19 .2: Aná lisis com parativo de la ce rteza diagnóstica de
la ACTCM de 16 filas y la ACTCM de 64 filas en la de tección de la ACTCM de 16 filas y la ACTCM de 64 filas en [a detección de
estenosis co rona ria, tenie ndo como métod o go ld-standard a la estenosis co rona ria, tenie ndo co mo método go ld-sta nda rd a la
a ngiografía digital. A n áli sis por segme ntos coronarios. angiografía digital. Aná lisis por arte rias co rona rias.

100
¿CUÁNDO?

Este apartado trata de cuándo está indicada una

ACTCM. Hasta la fecha de la redacción de este li­
80
bro, no hay estudios con una muestra de pacientes
70 suficientemente grande para evaluar el efecto de la
ACTCM en la evolución de los pacientes cardíacos
60 con distintos parámetros clínicos y controles. La ma­
yoría de los estudios sólo dan informacióu sobre la
Sens (%) Es pec (%) \/PN (%) .. sensibilidad y la especificidad de! método y están rea­
lizados en pacientes de alto riesgo. En e! año 200 6 una
I l B-filas 64-filas I comisión conjunta de grupos de cardiología y'radiolo­
Gráfi co 19.3: Análisis comparativo de la certeza diagnóstica de gía estableció los criterios de indicación de ACTCM
la ACTCM del 6 filas y la ACTCM de 64 filas e n la detección de (28). La siguiente sección discute dichos criterios.
estenosis co ronaria, teniend o co mo método gold-standa rd a la
angiog rafía digita l. Análisis por pacie ntes.
Criterios apropiados para ACTCM

• Síndrome de dol or de pecho sinto mático : pa­

cientes con prob abilidad pr e-test intermedia de
• La eva luac ión de la funcion alid ad del miocar­ enfermedad corona ria (EC) y ECG no interpre­
dio es mejor con RM. table o imp osible de realizar.
• La RM también fue superior en la evaluación • Dolor de pecho agudo : pro ba bilida d pre-test
de la función ventricular. inter media de enfer med ad coronaria (EC), sin

Tabla 19.3: Co m pa rac ió n e ntre la ACTCM y la AD.

Procedimiento Resolución temporal (rns) Resolución espacial (mm) Dosis de radiación efectiva (mSv)

ACTC M de 16 filas 183 - 250 0.5 - 0.75 5 -10

ACT CM de 64 filas 165 - 21 0 0.5 - 0.625 8 - 12

AD 20 0.2 2 -3

AcrCM, a ngiogra fía coro naria por tornografía cornp utarizada multidetector; AD, angiografía digit.al.
120 TOMOGRAFíA COMPUTARIZAOA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Figura 19.1 : Segmentos no evaluab les.

Cuando la ca lcif icación coro naria es severa,
como en la arterias coro naria derecha (CO),
la determinaci ón del grado de estenosis
co ronaria es imp osibl e.
En general el núm ero de segmentos
coro narios no evaluables se ha reducido
co n la util izaci ón de los equipos de 64
fil as. En algunos centros, los estu dios de
ACTCM no se reali zan cuando el score de
calc io es superior, por eje mp lo a 1000 U H .
En nuestra p ráctica d iaria, no reali zamos
score de calc io previ o al estud io de ACTCM .
Aún sab iendo que ex isten import antes
calcificaciones coronarias, el est udio
de ACTCM se ll eva a cabo, ya que los
equ ipos de 64 fil as son mej ores que los de
generaciones prevías para la evaluació n de
segmentos con calc ificac io nes, y por que
la arteria de interés clíni co puede ser otra
diferente a la q ue posee las calcif icac io nes
más severas. En el futuro cercano, va ha ser
mu y difícil la suspensión de un estudio de
ACTCM por cuestio nes técni cas.

Figura 19.2: Aneurisma del seno de Valsalva. En ocasio nes la angiografía coro naria es técnicamente
imp osible de reali zar, como en este caso en donde no es posible canular el ostiurn de la arteria
coro naria derecha debido a [a presencia del aneurisma. Se identif ica el secto r prox imal de la arteria
(flecha). A. Imagen axial. B. Reconstrucc ión coronal.

Figura 19.3: ACTCM de 64 filas para la detecci ón de estenosis co ronaria. Reco nstrucció n 3D Vo lume
Rendering (A) y recon stru cción multipl anar c urva (B) que muestra oc lusió n focal elel prime r ramo diagona l
(flechas), co nfir mada en el estudio de angiog rafía di gital (C). La arteria descendente anterior está permea b le.

cambios en el ECG y enzimas nega tivas.
• Eva luación de las ar terias coronarias en pacien­
tes con insuficiencia cardíaca de nuevo inicio.
• Evaluación de enfermedad cardíaca congénita
compleja.
• Evaluación de estructuras intraca rdíacas: sos ­
pecha d e anomalías coronarias o de tumores
cardíacos.
• Evaluación de lesiones perícárdicas.
• Estudio de la anatomía de las venas pulmona­
res antes de la ab lación por radiofrecuencia en
la fibri lación auricular.
• Mapeo de las venas coronarias previo a la co lo­
cación de un marcapaso biventr icular,
• Mapeo de las ar terias coronarias y de los puen­
tes coronarios (PC) antes de la repetició n de
un a cirugía cardíaca.
• Eva luación de sospecha de disección aórtica o
de aneur isma de la aorta torácica .
Criterios inapropiados para ACrCM
• Dolor de pecho sintomático: al ta probabilida d
de EC pre-tes t.
• Dolor de pec ho sin tomá tico : evidencia de
quemia moderada o severa en una prueba de
esfuerzo (ejercicio, perfusión, o eco-stress)
• Dolor de pecho agudo: alta probabilidad de EC
pre-tes t incluyend o elevación del segmento ,ST
(ECG) y/o enzimas cardíacas positivas .
• Screening en pacientes asintorná ticos: riesgo
moderado o ba jo de EC según cri ter ios de Fra­
mingham.
• Evaluación prequirúrgica para una cirugía no
cardíaca: cirugía de riesgo bajo o intermedio.
• Post-Revascularizaci ón (stent o PC): pacientes
asintomáticos.
• Evaluación de la función del ventrículo izquier­
d o consecutiva a infarto de miocardio o en pa­
cientes con falla cardíaca.
Criterios inciertos para ACrCM
• Dolor de pecho sintomático: ECG interpretable; po ­
sibilidad de realizar prueba de esfuerzo (ejercicio).
• Dolor de pecho agudo: baja probabilidad de EC
pre-tes t, sin cambios en el ECG y con enzimas
seriadas negativas.
• Dolor de pecho agudo: altas probabilidades pre -test,
sin cambios en ECG y enzimas seriadas negativas.
• Dolor de pecho agudo: descar tar diagnóstico de
disección de ao rta, tromboembolisino pulmonar
y obs trucción coronaria en un mismo estudio
12 1
("Triple ru le out").
• Screening en pacientes asintornáticos: alto riesgo
de EC (Framingham) .
• Eval uac ión preoperatoria para cirugía no car­
diaca: cirugía de riesgo intermedio o alto.
• Post-Revascularización (sten t o PC): dolor de
pecho .
• Eva luación de la función ventricular y valvular: si
la RM y el ecocardiograma no son diagnósticos.
Screening de enfermedad coronaria (EC) en
grupos asintomáticos
• La ACTCM de screening no se considera bene ­
ficiosa para pacientes con riesgo bajo o interme­
dio de EC.
• En los grupos de alto riesgo el beneficio es incierto.
• Alto riesgo se considera cuando exis ten 3 o más
de los siguientes fac tores: Hipertensión, LDL
alto, HDL bajo, tabaquismo importante y ante­
cedentes familiares.
Stents
• Para la evaluación de la estenosis intras ten t, la
ACTCM de 64 filas es me jor que la de 16 filas
(Figura 19.4).
• La visualización de la hiperplasia miointimal in­
trastent está tam bién afectada por:
• Tipo de stent .
• Diámetro del stent: con ACTCM de 16 filas,
28-49 % de los sten ts < 3.0 mm n o son eva ­
luables (Figura 19. 5).
• La ACTCM no puede reemplazar aún a la AD
en la eva luación de reestenosis intrastent en pa­
cientes no seleccionados (de acuerdo a las carac­
terísticas del stent}, '
• Los artificios de alta densidad (blooming) gene ­
rados por los stents y el calcio son la fuente mas
común de falsos positivos.
Puentes coronarios
• Con la AC TCM de 16 filas pueden eva luarse
puentes coronarios (PC) con un alto grado de
exactitud en las estenosis significativas y en las
oclusiones.
• La ACTCM de 16 filas es equivalente a la de 64
filas para la evaluación de la permeabilidad de
los PC venosos (Figura 19 .6) .
• Sin embargo, la ACTCM de 64 filas es conside­
rada mejor para:
• De tectar enfermedad coronaria en las arterias
122 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
coronarias nativas distal es al Pe.
• Evaluar los PC de la arteria mamaria por una
menor influencia de los artifi cios genera dos
por los cIips quirúrgicos de metal ad yacentes
(Figura 19 .7 ).
• La sensi bilidad (> 90%) y la especificidad (>
95 % ) son alta s y los paci entes no evaluables son
pocos (<10 % ).
Evaluación de placa
• La eva luación de la pla ca y de la luz vascular da
ventajas a la ACTCM sobre la AD.
• 80 % de los infartos agudos de miocardio fat ales
son ca usados por placas cor onarias no o bst ruc ­
tiva s (estenosis < 75%).
• 90 % de los infartos agudos de miocardi o n o pre­
sentan placas hernodin ámicarnent e signifi cativas.
• La exac titud de la tipificación como placa calci­
Figura 19.4: ACTCM de 16 filas vs. ACTCM de 64 filas. El mismo
paciente fue estudiado con una ACTCM de 16 filas (A) ya los
6 meses con una ACTCM de 64 filas (B). visualización de la
permeabilidad del stent (flecha) en arteria coronaria derecha
es mejor en el estudio realizado con el equipo de 64 filas.
Figura 19.6: Reconstrucciones 3D Vol ume Rendering que
muestran puente coronario (PO venoso sin signos de estenosisa
la arteria coronaria derecha (flechas negras). Los PC venosos son
de mayor diámetro que los PC arteriales y más fáciles de evaluar.
También se identifi can un PC mamario izquierda a la arteria
descendente anterior (llecha blanca) y PC venoso a la arteria
circunfleja (flecha punteada).
ficada O no calcificada es del 80- 90 %.
• La correlación de la medida del volumen de pla­
ca con la medición con ecografía intravascular
es regular a bu ena (r 0.55 a 0.80 ).
• La ACTCM su bestima el volumen de las pla ­
cas mixtas y no calcificadas.
• La ACTCM so breestima el volumen de la
placa calcificada.
• La placa vulnerablees aquella con alta posibilidad de
disrupción y de disparar un evento cat díaco. Usual­
mente tiene: Una fina capa de fibriua « 65 um),
abundante contenido lipídico e infiltrado inflamato­
rio con macrófagos (ver capítulo 8).
• La ACTCM de 64 filas no puede discriminar con se­
guridad entre placa con contenido fibroso o lipídico.
• El remo dela miento posit ivo de la placa es el cre­
cimiento de la mism a sin esten osis luminal pre­
coz y pu ede ser responsable de la vulnera bilid ad
de la placa.
Figura 19.5: Reestenosis intrastent. Signos de hiperplasia
miointimaJ focal (A) y difusa (B) a nivel intrastent (f lechas).
Figura 19.7: ACTCMde 64filas de coronario(PO mamario interno
izquierdo. Reconstruccionesmultiplanarescurvas. La permeabil idad del PC
es claramente visibleapesar delapresenciade el ipsquir úrgicos (flecha).
Sin embargo, artificiosde alta densidad pueden ocurrir,en estecaso debido
a la presencia deun desfibrilador intracavitario (flecha punteada). En la
valoración de losPCse debebrindar informacióndel curso ypermeabilidad
delPC, delaanastomosis y de lasarterias nativas distales.
 Capítulo 20
EL FUTURO
Patricia Carrascosa
El Diagnós tico por Imágenes es un a especialida d
en creci miento hac ia la cua l miran diversos secto­
res debido a los r ápid os ava nces tecn ológicos. En
el 2 007, en los Estados Unidos, el mercado de las
tecnologías de Diagnós tico por Imágen es se va loró
en más de $ 7 millones, y se espera qu e supere
los $ 8 mil millones en 2011.
El gran pot encial de los nu evos métodos se debe
al gra n espectro de noved osas y be­
neficios tanto par a los pacientes co mo par a los mé­
dicos: estudios no in vasivos y ult r arr ápidos qu e no
altera n la r utina diar ia, desarr ollos de medios de
contras te de mejor per formance y mejor tol erad os
y diagnósticos precisos de pat ologías en esta días
muy tempran os.
La especialida d de Diagnóstico por Imágenes se
compone de cinco gra ndes modalida des: resonan­
cia magné tica, ultrason ido, rayos X, tom ogr afía
co rnp utarizada (TC) y medicina nu clear. Todas
ellas han logr ad o ava nces significativos dur ante la
última décad a pero sin duda la TC ha sido la gran
p rot agon ista, desd e la introducción de la T C M ul­
tid etector (TCM D) de 4 filas en el año 199 8 hasta
la actua lida d co n los equipos de 256 y 320 filas de
detector es.
¿Cuál es el valor de TCMD en el día de hoy, y
cuá les son sus perspe cti vas de crecimiento en los
próximos años? ¿Cuá l será su influ encia en el ma ­
nejo clínico del p aciente?
Entre otras ventajas, la T CM D posi bilitó el naci­
miento de la angiografía coronaria por tomografía
computarizada multidetector (ACTCM), un méto­
do diagnós tico qu e, en forma no invasiva, puede
descartar la presencia de enferme da d coronaria de
ma nera confia ble y segura. Con los tom ógr afos de
64 filas de detectores, este primer objetivo se logr ó
con éxi to , teni endo un valor predictivo negativo
cerca no al 100%. Su mejora en la reso lución tem­
poral y espac ial de la ma no de equ ipos con mayor
número de filas de detectores permitió también ser
ap licado para confirmar la existencia y el gra do de
enfermedad corona ria . A su vez, el nivel de carac­
terización de placas logrado (densito merr ía, volu­
men, índice de remo delamiento, etc.), posibilitó la
determinación de criterios imagenológicos qu e indi­
quen el gra do de vulnerabilida d de estas lesion es y
pre decir eventos coro narios.
En el 2005 se intr oduj o al mercado el TCM D de
64 filas con doble tu bo de rayos X. Estos equipos au­
mentan la resolución temporal reduciendo el ángulo
de rotación requ erido para la adquisición de las imá­
genes permitiend o realizar los estudios sin tom ar en
consideració n la frecuencia car díaca . Es una técnica
que provee imágenes más rápidas y con mayor
nición, alcanzando un a r esolución temp oral de 83
ms. Grac ias a esta carac terística no se necesitan beta­
bloqueant es. Sin embargo, debido al rápido avance
de la T CMD con el incr ement o en el núm ero de filas
de detectores, el uso de la TCMD de doble tubo pa­
rece limitad o.
En el últi mo congreso de la Socieda d Americana
de Rad iología, a fines del añ o 2007, fueron p re­
sentados los eq uipos de 256 Y 320 filas de detecto­
res, den om inados sca nner de volu men din ámi co.
Algunos de estos equipos han sido r ecient ement e
instalad os en diver sos centr os de Estados Unidos,
Europa y Asia. Su p ot encial consiste en una nota­
ble reducción de la dosis de ra diación, y mejor a
de la reso lución temporal, espacial y de contraste,
permitiend o realizar un est udio coronario en tan
só lo un ciclo cardíaco.
La reducción significativa de la dosis de rad ia­
ción ab re la posibilid ad de utilizar dich os est udios
en la evaluación aná to mo -funciona l y de perfusión
12 6 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
y via bilida d con fines asistencia les. Si bien estas
ap licac iones son facti bles co n eq uipos de 64 filas
su uso es limita do a casos específicos de bido a la
elevada dos is de rad iación.
La ACTCM es un a técni ca de gra n impacto en el
diagn óstico y seguimie nto de la enferme da d coro ­
nar ia .. Es una excita nte mod alid ad en el sentido de
su capacida d de reducción de los riesgos de los es­
t udios conve ncio na les. Au nque el foco está puesto
en reempl aza r a la angiografía digital en pac ientes
seleccio na dos, tam bién ti en e gran fut uro en to das
las áreas de la evaluación cardíaca.
El tom ógr afo de 25 6 filas mejoró la resolución
tem por al y espacial acorta ndo los tiemp os de
qu isición, ca racterística muy va liosa en la sala de
emergencias para los pacientes co n do lor d e pe­
ch o.
La tomografía de d oble energía utiliza dos dife­
ren tes fuen tes de rayos X para dos detector es, las
cuáles p ueden ser usad as a d os niveles distintos de
ene rgía. La interacción de am bas sob re los tejidos
del organismo es diferente y comparando esas di­
ferencias en las dos imágenes, es disting uir,
caracte rizar y ais lar cada placa del lum en vascular
COn iodo, resolviendo la principa l limitaci ón de la
T CM D y posi bilita ndo la cua ntificació n ex acta
de la este nosis coronari a increm entand o el valo r
predictivo positi vo del métod o y evita ndo angio­
gra fías compleme nta rias inn ecesari as en pacientes
co n a terornatosis severa .
¿Q ué suce derá en los próximos años ?, ¿Se conti ­
nu ará incrementan do el n úm ero de filas o se ca m­
biar á de ru mbo ?, ¿Será la T C de dobl e energía la
q ue perm ita o btener mayor inform ación?
Es claro que este métod o no invasivo ha tomad o
un lugar de r elevancia en el diagn óstico ap licado
a la car dio logía clínica y qu e sus ava nces p rorn iso­
ríos ya está n en mar ch a t raye ndo consigo benefi­
cios de tal magn itud q ue sin dudas cam bia rá n los
algoritmos de est udio .
 íNDICE ANALíTICO

ERRNVPHGLFRVRUJ
A Co ro na rias, an at omía 17, 101

AHA 34,6 1
Corona rias fisiolo gía 1

Agatston 34, 67
Creatinina 11, 32, 98

Alergia 11,32,108

Amer ican Co llege of Cardiology 34, 70, 113

D

American H eart Association (AHA) . 34, 61

Do butamina 57

Anatomía 17, 34, 101

Dolor torácico 31, 111

Angiografía coronaria no invasiva 31 , 41

Dolor torácico agudo 113

Ang iografía digital 9,28, 41, 77,1 11

Dosis de radiación 9, 32, 117

Ang ioplastia 71, 117

Anomalías coronarias (detección) 21

E
. b .
A noma las co ronanas, emgnas Ecoestrés 108

Ausencia coronaria derecha 23

Ecog rafía int ravascular. 38, 49, 57

Ausencia arteria circunfieja 23

Estenosis coron ar ia 37, 41, 52 , 97

Fístula corona ria

Dobl e coronaria derecha 23
F
Anomalías coronarias, malignas 21
Fibro sis sistémica nefrog énica 98

Arteria circunfieja 17, 23

Fisiología coronari a 1

Arte rioesclerosis 62
Framingham 34, 68, 109

Art ificios 7, 11,31 , 71

Frecuencia cardiaca 8

Ate roes clerosis 61, 113

Calidad de imagen 8

Ate roma 35, 62, 109

Artificios 8

Auríc ula izq uier da 17

Betabl oqueantes 10

Función ventric ular 89

Beta bloqueatn es 10, 32

G
Gadol inio 97

Calcio 67, 109

H

Cirugía 77 , 101, 121

H allazgos aso ciados 93

Co lesterol 61
H emorragia 61

Co razón 1, 101
H istop atología 6

Co re 49

Coronaria derecha 17, 23

1

Coronaria evaluac ión 22

Indic acion es de la ang iogra fía co ro naria

Coronaria izquierda 17, 23

multidetector 116,1 19

128 TOMOGRAFíA COMPU TARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARI A

Infarto de miocardi o 83 R
Injerto 57, 62
Rad iación 5

Iod o 25
Expos ición 9

Dosis, 9

L
M odulac i ón de tu bo 9

Lípidos 61

Rayos X 5

M
Reaccione s alérgicas 7, 31 , 32, 97

M acr ófagos 61
Reconstrucción 7,11

M edios de contraste 25 , 97
Reconstrucción multiplanar 12

Mi ocardi o atontad o 82
Resolución espacial 7

Mi ocard io hibernado 82
Resolución tempor al 7

Motilidad 89
Riesgo, factor es 69

Multidetector 5, 11 7

o Score de calcio 67

Ob st rucción coronaria 45 , 61 , 121

Score de Fra mingham 34,6 8, 109

p Segme ntos 45

Par ed vascula r 41 ,109

Stents 71, 72

PerfusiÓn mi oc árd ica 81, 108, 113

Hiperpl asia miointima l 71

Placa 34, 49, 61

Material 71

Placa blanda 50, 62

Oclusión 85

Placa calcificada 50, 62

Perme abilidad de 39

Placa esta ble 61

Visualización de 71

Placa fibrosa 50, 62

Placa hemorragia 61

Placa inesta ble 61

T
Placa rotura 109
Tomogr afía computa da 5

Placa vulnerable 61, 120

Tomog rafía com puta da multidete ctor 5

Planificación quir úrgica 101

Trasplante 57, 62

Procesamiento de la Imagen
Tro mbo 41, 45 , 49,62, 71

Análisis volumétrico de pla ca 13

M áxim a int ensidad de proyección 12

U
MIP 12
Unida des H ounsfield 5

MPR 12

Recon strucción multiplanar 12

Volume rend ering 12

Vasculop atía del injerto 57, 62

Puentes coronarios 77, 121

Estudio de 32
Ventrículo derecho 89

Oclusión 77
Ventrículo izquierdo 89

Permea bilida d de 77
Viabilidad miocárdica 81, 83

Visualización de 77
Volumen, diastólico 89

Puentes musculares 27
Volumen, sistólico 89