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Volumen

Volumen
VolumenVIII
VII
XI -- Número
Número 1/2013
4/2009
1/2010

Reparación
LaArtrosis y regeneración
cervical
rehabilitación pre-
del cartílago
y poscirugía en laarticular:
artroplastia
de fundamentos
cadera y rodilla
y técnicas quirúrgicas

991251

PUBLICACIONES PERMANYER
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Arthros
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A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

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Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Vall d'Hebron. Barcelona
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Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
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Universidad de Arizona. Tucson. USA

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Arthros

Sumario
La rehabilitación pre- y poscirugía
en la artroplastia de cadera y rodilla
Artículo de revisión
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla 5

Bibliografia comentada
Años acumulados en el trabajo y riesgo de osteoartritis de cadera
o de rodilla en hombres y mujeres: un estudio de seguimiento
basado en registros Occup Environ Med. 15
Obesidad y osteoartritis de rodilla Inflammopharmacology. 16
Screening de biomarcadores séricos de osteoartritis de rodilla
usando una técnica de visualización por fagos Clin Biochem. 17
Fuerza, calidad y masa muscular en hombres y mujeres
de edad avanzada con osteoartritis de rodilla Arthritis Care Res. 18
Efecto de la música en la ansiedad y el dolor
durante el lavado articular en la osteoartritis de rodilla Clin Rheumatol. 19
Valoración del impacto de ejercicios propioceptivos
en el balance y la propiocepción de pacientes
con osteoartritis de rodilla avanzada Rheumatol Int. 20
Comparación entre la fisioterapia tras el alta versus los cuidados
habituales tras la artroplastia total de rodilla en osteoartritis:
un estudio piloto exploratorio aleatorizado Clin Rehabil. 21
Relación entre el factor de crecimiento insulínico de tipo 1
y la enfermedad radiológica en pacientes con osteoartritis primaria:
una revisión sistemática Osteoarthritis Cartilage. 22
Comparación de la efectividad del ejercicio terapéutico isoquinético
versus isométrico en pacientes con osteoartritis de rodilla Reumatol Clin. 23
La depleción de cilios primarios en los condrocitos articulares
da como resultado una reducción de la ratio represor/activador
del Gli3, un aumento de la señalización de Hedgehod
y síntomas de osteoartritis precoz Osteoarthritis Cartilage. 24
Racionalización del reemplazo total de rodilla:
un análisis coste-efectividad de un gran estudio de datos BMJ Open. 25
Independencia, institucionalización, muerte y costes de tratamiento
18 meses después de la rehabilitación de ancianos en dos centros
de atención primaria diferentes BMC Health Serv Res. 26
Estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo
de la administración oral del inhibidor selectivo de la sintasa
de óxido nítrico inductible, cindunistat (SD-6010),
en pacientes con osteoartritis sintomática de rodilla Ann Rheum Dis. 27
El papel potencial del condroitín sulfato en la osteoartritis:
inhibición de las prostaglandinas E2 y de la síntesis
de metaloproteinasas en osteoblastos estimulados
con interleucina 1β Osteoarthritis Cartilage. 28
Artículo de revisión

La rehabilitación pre- y poscirugía


en la artroplastia de cadera y rodilla
A. Gómez García de Paso1, N. Gutiérrez Medina1 y R. Gómez García de Paso2

resumen

En los últimos años, la práctica de artroplastias de rodilla y cadera se ha incrementado


notablemente. Dicho aumento viene motivado principalmente por una mayor
longevidad de la población general, los buenos resultados obtenidos en la cirugía
protésica y la expansión gradual de sus indicaciones, que se extienden a pacientes
cada vez más jóvenes. Los objetivos a conseguir en el tratamiento rehabilitador
después de una prótesis articular son: prevenir la luxación, recuperar la fuerza
muscular, evitar las complicaciones asociadas al encamamiento, enseñar al paciente
la deambulación y transferencias, y conseguir la movilidad sin dolor dentro de los
límites de precaución. La rehabilitación previa a la cirugía de artroplastia se basa,
fundamentalmente, en un programa educacional destinado a obtener una mejoría,
sobre todo en términos de ansiedad preoperatoria; asimismo, puede realizarse un
programa de ejercicios específico de acondicionamiento en aquellos pacientes que
lo requieran. En el caso de la rehabilitación postoperatoria, es importante realizarla
de forma precoz, recomendándose actualmente para dicho tratamiento, entre otros:
la crioterapia local en las primeras 48 horas, la cinesiterapia y la movilización
pasiva continua (MPC).
Palabras clave: Rehabilitación. Artroplastia total de rodilla. Artroplastia total de
cadera. Osteoartrosis.

1
Médicos Rehabilitadores
2
Fisioterapeuta
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín
Las Palmas
6 Arthros

para definir las capacidades funcionales con


respecto a los actos cotidianos o domésticos.
Introducción
Como los resultados directos de la artroplastia de
El aumento de la esperanza de vida en nuestro cadera son regularmente favorables, hoy se per-
entorno conlleva un incremento de la prevalencia sigue la satisfacción del paciente en términos de
de pacientes con osteoartrosis sintomática a nivel bienestar físico, mental y social, y en sus dimen-
de rodilla y cadera; y cuando han fracasado las siones psicológicas y subjetivas, mediante el
opciones de tratamiento conservador, la artro- estudio de la calidad de vida antes y después
plastia es la mejor solución en el tratamiento de de la artroplastia a partir de cuestionarios como
la discapacidad que presentan estos pacientes. Nothingham Health Profile, Short-Form, Sickness
No obstante, también pueden beneficiarse de este Impact Profile, entre otros; cuestionarios que, si
tipo de tratamiento algunos casos de fracturas bien son de origen anglosajón, deben adaptarse
(sobre todo a nivel de la cadera) y enfermedades a cada medio cultural3.
de tipo inflamatorias1.
Los avances en el diseño protésico y en las técni- Posibles complicaciones tras la artroplastia
cas quirúrgicas y anestésicas la han transformado de cadera
en una opción fiable con un gran potencial para
disminuir el dolor, la dependencia y la incapaci- Aflojamiento protésico
dad de gran número de pacientes. Esto, unido a
una mayor conciencia en las personas mayores por El aflojamiento aséptico de la prótesis continúa
mejorar su calidad de vida, hace previsible que el siendo la complicación más frecuente y la pri-
número de candidatos a prótesis de cadera y rodilla mera causa de recambio protésico.
seguirá creciendo. Asimismo, uno de los factores
más importantes para que el paciente obtenga Luxación protésica
todos los beneficios potenciales de la sustitución
es una adecuada atención pre- y postoperatoria2. Es la segunda causa de complicación protésica.
El proceso de rehabilitación ha de diseñarse para Es más frecuente la luxación posterior, y normal-
preparar al paciente a fin de que pueda realizar mente se produce tras un movimiento de flexión,
o volver a efectuar ejercicio físico, actividades aducción y rotación interna de la cadera. Más de
deportivas y recreativas e intervenir en actividades la mitad de las luxaciones ocurren en las prime-
sociales. Para conseguir todos estos objetivos, los ras 4-6 semanas tras la cirugía.
protocolos de tratamiento médico rehabilitador
han de ser interdisciplinares y han de focalizarse Infecciones
en el control del dolor, en maximizar el balance
articular, en mejorar el balance muscular y en El porcentaje de infección es inferior al 1%; sin
reeducar las actividades de la vida diaria1. embargo, cuando existe una infección posquirúr-
gica en el contexto de una artroplastia, hay que
actuar de forma rápida, ya que sus posibles con-
secuencias pueden ser graves. La infección se
Artroplastia de cadera puede desarrollar durante las primeras semanas
de rehabilitación. Cualquier infección o sospe-
Los criterios de evaluación para valorar el resul- cha de esta exige adaptar la rehabilitación o, en
tado de la artroplastia total de cadera se pueden algunos casos, suspenderla hasta la resolución
dividir en: del cuadro.
– 
Elementos clínicos de valoración analizados Los gérmenes que de forma más frecuente pueden
por separado: dolor, movilidad, fuerza muscu- producir infección son Staphylococcus epidermis,
lar y calidad de la marcha, usando para este Staphylococcus aureus, Streptococcus, E. coli,
último el índice de Lequesne. Proteus y Pseudomonas4.
– Análisis funcional de los movimientos indis-
pensables para la vida cotidiana: para medir el Osificaciones heterotópicas
grado de autonomía, siendo el índice del Cues-
tionario Western Ontario y McMaster de osteoar- Si bien son bastante habituales en el contexto de
tritis (WOMAC) uno de los más empleados la artroplastia de cadera (en algunas series llegan
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla 7

hasta el 80%), su repercusión funcional es mucho La longitud pareja de los miembros debe formar
menos frecuente. Su presencia es más probable parte de los objetivos que han de alcanzarse tras
en aquellos pacientes con alguna enfermedad de la implantación de una prótesis. No obstante,
base como la espondilitis anquilopoyética o la resulta conveniente anticipar al enfermo que, si
enfermedad de Forestier. Al ocurrir su formación bien tal propósito no es posible de obtener con
poco después del acto quirúrgico, debemos sos- precisión milimétrica en todos los casos, resulta
pecharla cuando existe dolor que dura más de excepcional que una asimetría provoque una mo-
tres semanas después de la operación. Para su lestia considerable o que obligue a reintervenir5.
diagnóstico, es útil la medición de fosfatasa al-
calina en sangre, que será elevada, y la radiogra-
fía, aunque esta solo es útil a partir de la tercera Rehabilitación prequirúrgica de artroplastia
semana poscirugía. de cadera

El tratamiento rehabilitador prequirúrgico se basa


Lesión de nervios periféricos en dos aspectos fundamentales: los ejercicios y
los programas educacionales. Si bien hay poca
Según la vía de acceso, algunos nervios pueden evidencia científica que demuestre que el uso de
sufrir daños y causar un déficit sensitivo-motor la educación preoperatoria y que los ejercicios
específico; y así, la lesión del nervio glúteo mejoren los resultados postoperatorios tras una
afecta a los músculos glúteos medio y menor, prótesis de cadera, sobre todo a nivel de dolor y
la lesión del nervio ciático causa déficit motor funcionalidad, existe, no obstante, un efecto be-
de los elevadores del pie y los estabilizadores neficioso moderado en términos de ansiedad
externos del tobillo, y la lesión del nervio femo- preoperatoria6.
ral provoca sobre todo dolor en la cara anterior
Algunos autores recomiendan la pauta de un
del muslo. La mayoría de las veces se trata de
programa específico de ejercicios prequirúrgi-
un mecanismo compresivo intraoperatorio con
cos, basándose en la evidencia que existe sobre
paresia transitoria y rara vez de parálisis verda-
la mejora del dolor y funcionalidad en programa
dera y persistente. Este daño neurológico exige
de ejercicios para pacientes con osteoartrosis,
rehabilitación específica de los músculos afec-
interpretando que este tipo de ejercicios puede
tados, ayudando el electromiograma a precisar
aportar también beneficios para los pacientes
la topografía, la magnitud de la lesión y su
con osteoartrosis de cadera y rodilla pendientes
evolución5.
de cirugía protésica4,7,8. El problema fundamen-
tal es que, hasta ahora, la mayoría de estudios
Enfermedades tromboembólicas realizados sobre la efectividad de los programas
prequirúrgicos de rehabilitación en prótesis de
El mayor riesgo de aparición de una trombosis cadera y rodilla estaban basados en una disci-
venosa profunda (TVP) se produce durante la plina única (ejercicios o programa educacional);
primera semana después de la cirugía, aunque este así, algunos autores apuntan la necesidad de
riesgo sigue existiendo, de forma menor, durante realizar nuevos estudios de intervención multi-
varias semanas después de la artroplastia. disciplinaria, donde se combinen ejercicios, pro-
gramas de educación y terapia ocupacional9,
mientras que otros señalan el mayor beneficio del
Asimetría en miembros inferiores tratamiento rehabilitador prequirúrgico «combi-
nado» (ejercicios, programa de educación, etc.)
En el periodo postoperatorio se pueden definir dos que el uso de monoterapia en aquellos pacientes
tipos de asimetrías de longitud: de alto riesgo10.
– Desigualdad de longitud funcional por la posi-
ción de la cadera operada, que en el postope-
ratorio se encuentra a menudo en abducción, Ejercicios
mientras que la cadera no operada se dispone
Ejercicio aeróbico
en aducción. Dicha posición crea una asimetría
de longitud funcional.
Existen diversos estudios aleatorios y doble ciego,
– Desigualdad de longitud real, que se puede donde se demuestran los beneficios del ejercicio
medir por la distancia entre la espina ilíaca físico aeróbico, en términos de mejora en capa-
anterosuperior y la punta del maléolo interno. cidad aeróbica, depresión, ansiedad y actividad
8 Arthros

física en pacientes con enfermedad articular. las medidas dietéticas para evitar o corregir el
Por lo tanto, este tipo de ejercicio puede ser sobrepeso, estimular la actividad física, etc.
beneficioso en pacientes con osteoartrosis a la
espera de una intervención quirúrgica protésica
en cadera y rodilla11. Rehabilitación posquirúrgica
en la artroplastia de cadera
Asimismo, es importante saber que existen deter-
minados aparatos para realizar actividad física Los objetivos fundamentales son: prevenir la
aeróbica que implican una mayor tensión sobre luxación del implante, recuperar la fuerza fun-
la articulación de la rodilla y cadera, siendo los cional, fortalecer la musculatura de la cadera,
casos de la bicicleta estática y las máquinas de prevenir las complicaciones asociadas con la
subir escalones (steps); por el contrario, el ejer- convalecencia prolongada en cama, reeducar
cicio que menos tensión ejerce sobre la articula- transferencias, reeducar deambulación y conse-
ción es el andar en piscina con chaleco para guir la movilidad sin dolor dentro de los límites
flotación12. de precaución.

Ejercicios de estiramiento
Soporte de peso
Estiramientos de flexores y aductores de la cade-
En general, en los pacientes mayores con un
ra, banda iliotibial, gemelos e isquiotibiales.
nivel bajo de actividad tanto el componente co-
tiloideo como el del vástago pueden cementarse.
Ejercicios específicos En el caso de pacientes jóvenes y de aquellos
que tienen un nivel elevado de actividad, se suele
– Ejercicios isométricos para músculos aducto- optar por un implante no cementado.
res, en decúbito supino, con balón entre las
Las restricciones del soporte de peso son muy
rodillas.
diferentes cuando en la artroplastia de cadera se
– Ejercicios de aducción de cadera en decúbito ha utilizado un dispositivo tanto cementado como
lateral con apoyo. no cementado. La mayoría de autores coinciden
en que la fijación lograda con las prótesis cemen-
– Ejercicios específicos para el músculo glúteo
tadas es suficiente para que el paciente pueda
medio, de pie y con peso.
soportar el peso inmediatamente con un bastón
– Ejercicios de flexión activa, rotación externa y o andador.
rotación interna de cadera en decúbito supino.
En el caso de las prótesis de cadera no cemen-
– Ejercicios de elevación de pelvis en decúbito tada, la fijación inicial se hace a presión, y es
supino. improbable que la fijación máxima del implante
se consiga hasta que los tejidos situados en el
– Ejercicios de elevación de pierna en extensión
interior del y sobre el implante no se hayan es-
en prono.
tablecido. La estabilidad suele ser la adecuada
– Ejercicios de elevación de pierna en extensión aproximadamente a las seis semanas de la ope-
en decúbito supino. ración. Sin embargo, la estabilidad máxima no
suele lograrse hasta los seis meses en el caso de
las prótesis no cementadas.
Programas de educación
Existe controversia sobre cuándo se puede iniciar
El objetivo de estos programas es aportar a los el apoyo tras la colocación de una prótesis de
pacientes información sobre diversos aspectos cadera no cementada; algunos autores recomien-
relevantes que pueden ayudarle, tanto en el mo- dan el apoyo parcial del miembro intervenido
mento previo a la cirugía como en el postopera- durante las primeras seis semanas, mientras que
torio. Así, se le explican las precauciones posto- otros recomiendan iniciar el apoyo total desde
peratorias después de la artroplastia (haciendo que el paciente sea capaz de tolerarlo, ya que
especial incidencia en las medidas para evitar la existen estudios donde la fuerza transmitida a la
luxación protésica) y los posibles problemas que cadera durante la marcha no es muy superior a
puedan surgir, cuáles deben ser los cuidados en otras maniobras como sentarse o levantarse. En
su domicilio o cómo realizar actividades básicas el caso de una sustitución protésica, se suele
(aseo, dormir, etc.). También se hace hincapié en permitir al inicio carga parcial (hasta 30 kg)1,12-14.
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla 9

Tipos de ejercicios

Ejercicios isométricos

– 
Elevaciones de la extremidad con la pierna
estirada. Este ejercicio debe realizarse con la
rodilla contralateral flexionada. No obstante,
debe evitarse si se ha realizado al paciente
algún tipo de osteotomía.

– Ejercicios isométricos de cuádriceps.

– Ejercicios isométricos de abducción-aducción


de cadera. Se consideran el tipo de ejercicio
más importante (sobre todo los de abducción),
ya que contribuyen a que el paciente pueda Figura 1. Ejercicios de abducción de cadera en decúbito
caminar sin cojera; sin embargo, deben evitarse lateral.
si el paciente ha sufrido una osteotomía tro-
cantérea. Se recomienda empezar a realizarlos
en decúbito supino, posteriormente se pueden
realizar de pie y después de 5-6 semanas se – Ejercicios isotónicos de abducción de cadera
pueden realizar en decúbito lateral; se aconseja con pesas y/o poleas. Se recomienda comen-
realizarlos con 30º hacia el decúbito prono zarlos a partir de las 4-5 semanas (Fig. 1).
para poder utilizar los músculos glúteo mayor
y medio. – Ejercicios isotónicos. Realizar con banda elás-
tica, cuerdas y subidas con escabel: comenzar
a partir de las 5-6 semanas.
Ejercicios de movilidad y de estiramiento
– Ejercicios isotónicos de extensión de cadera en
Es importante observar al paciente y corregir los decúbito prono. Se pueden hacer con la ro-
defectos de deambulación, ya que muchos de dilla flexionada (para aislar los músculos is-
estos tienen que ver con el hecho de que el quiotibiales) o con la rodilla extendida, para
paciente intenta no estirar las estructuras ante- fortalecer los isquiotibiales y el músculo glúteo
riores de la cadera debido al dolor. Munin, et al. mayor.
describen una mejoría funcional importante en
aquellos pacientes que realizaron un programa Otras consideraciones
de ejercicios de estiramiento de abductores des-
pués de la intervención quirúrgica de artroplas- Los pacientes deberán evitar durante tres meses
tia de cadera15. todas las posturas que impliquen flexión de la
cadera de más de 90º, maniobras de aducción
– Estiramiento de Thomas. Sirve para prevenir la de cadera que traspasen la línea media y la fle-
contractura en flexión de la cadera y puede xión con rotación interna. Se recomienda subir
comenzar a realizarse dos día después de la y bajar escaleras de la siguiente forma: al subir,
operación. la pierna no intervenida sube el escalón en primer
– 
Ejercicios de estiramiento en extensión. Son lugar y, al bajar, la pierna intervenida baja el
estiramientos de la cápsula anterior que pre- escalón en primer lugar.
vienen también la contractura en flexión de la Es importante evaluar el entorno de la vivienda
cadera. del paciente y las actividades de la vida diaria,
las necesidades del paciente con respecto a
– Ejercicios en bicicleta con sillín alto. Pueden
dispositivos y aparatos de ayuda que tiene que
comenzarse a partir del 7.o día de la opera-
utilizar en casa, la valoración de barreras arqui-
ción. Se aconseja la realización de sesiones
tectónicas, etc.
muy cortas varias veces al día. Se recomienda
empezar con resistencia mínima a una veloci- Asimismo, se recomienda el uso de bastón en el
dad de 24 km/h, y a partir de 6-8 semanas lado contralateral al de la intervención quirúr-
aumentar la resistencia hasta que el paciente gica para reducir las fuerzas que actúan sobre
se sienta cansado. la artroplastia.
10 Arthros

Rehabilitación prequirúrgica
Artroplastia de rodilla en la prótesis de rodilla

Al igual que en el caso de las prótesis de cadera,


La prevalencia de gonartrosis sintomática en Es- en las de rodilla también existe una pobre eviden-
paña es del 28,6% en personas de 60-69 años y cia científica sobre la eficacia de los programas
del 33,7% en mayores de 70 años. La artroplastia prequirúrgicos de tratamiento rehabilitador, sobre
total de rodilla (ATR) es la mejor solución en el todo a nivel del dolor y funcionalidad. Sin em-
tratamiento de la discapacidad que presentan bargo, sí existe un efecto beneficioso moderado
estos pacientes, convirtiéndola en una de las en términos de ansiedad preoperatoria6.
actividades médicas más costo-efectivas16-18.
Al igual que en el caso de las prótesis de cadera,
algunos autores recomiendan la pauta de un pro-
grama específico de ejercicios prequirúrgicos,
Complicaciones
basándose en la evidencia que existe sobre la
Vasculares mejora del dolor y la funcionalidad en programas
de ejercicios para pacientes con osteoartrosis,
La trombosis venosa profunda y la embolia interpretando que este tipo de ejercicios puede
pulmonar son un problema grave y frecuente, aportar también beneficios para los pacientes
por lo que es importante tomar las medidas pre- con osteoartrosis de rodilla pendientes de cirugía
ventivas pertinentes (heparinas de bajo peso mo- protésica4,7,8. Así, los ejercicios recomendados de
lecular, sistemas de compresión neumática, me- forma prequirúrgica serían: ejercicios isométri-
dias de compresión, etc.). cos, isotónicos y ejercicios en cadena cinética
cerrada, trabajando fundamentalmente los mús-
culos cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural.
Infección profunda También es importante un programa de ejercicios
de estiramientos.
Representa probablemente la complicación más
grave, ocurre en el 1-3% en todas las series pu- Gstoettner, et al. recomiendan el uso de ejerci-
blicadas y supone en la mayoría de los casos la cios propioceptivos de forma preoperatoria en
necesidad de una retirada de la prótesis. pacientes candidatos a prótesis de rodilla. En-
cuentran que los pacientes que realizaron duran-
te seis semanas previas a la cirugía ejercicios de
Lesión del nervio ciático poplíteo externo entrenamiento propioceptivo obtenían beneficios
a nivel de mejoría del dolor, tumefacción y ba-
Suele ser una parálisis temporal debido al hema- lance articular respecto al grupo control19.
toma. La lesión permanente de este nervio tiene
una incidencia alrededor del 0,5%.
Rehabilitación posquirúrgica
en la prótesis de rodilla
Complicaciones de la patela
y del aparato extensor Los objetivos fundamentales de la rehabilitación
después de la ATR son: prevenir las complicacio-
Son muy comunes, y entre ellas se incluyen: las nes del encamamiento prolongado (TVP, embolia
luxaciones de la rótula, las fracturas por estrés, pulmonar, úlceras por presión, etc.), restablecer
la necrosis patelar, la erosión del cartílago cuan- una movilidad funcional adecuada, conseguir al
do no se sustituyó, la pérdida de polietileno y la menos una flexión de 90º sin déficit de exten-
metalosis. sión, fortalecimiento de la musculatura de la ro-
dilla, desaparición del dolor, lograr una marcha
independiente por perímetro ilimitado con posi-
Aflojamiento de los componentes bilidad de subir y bajar escaleras, realizar trans-
ferencias sin precisar ayuda y conseguir que el
Es la principal causa de fracaso del implante.
paciente pueda realizar de forma independiente
Sucede al cabo de los años por la osteólisis con-
las actividades de la vida diaria.
dicionada por la suelta de partículas de polieti-
leno. El aflojamiento del componente tibial con El éxito de la prótesis total de rodilla no solo
hundimiento del mismo constituye el mecanismo depende de una buena técnica quirúrgica y anes-
de fallo más habitual. tésica, si no de que también es necesario un
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla 11

programa de rehabilitación adaptado a las nece- Estimulación nerviosa transcutánea


sidades de cada paciente. Los resultados son me-
jores cuando iniciamos la rehabilitación de una No hay evidencias que apoyen el empleo de
forma precoz, pues la consecución de al menos estimulación nerviosa transcutánea (TENS) de
80º en la primera semana tras la intervención forma rutinaria en el postoperatorio de la prótesis
facilita la movilidad, las transferencias y las ac- de rodilla. Tampoco hay datos suficientes para
tividades de la vida diaria20,21. descartar su utilidad. Se recomienda su empleo
solo en pacientes seleccionados.

Opciones terapéuticas en el tratamiento


rehabilitador posquirúrgico en la prótesis Fisioterapia (ejercicios/cinesiterapia)
de rodilla
La eficacia de la fisioterapia en el postoperatorio
Crioterapia de los pacientes con prótesis de rodilla admite
pocas dudas. Los ensayos clínicos controlados
La aplicación de crioterapia en el postoperatorio, han demostrado que es posible obtener buenos
fundamentalmente en las primeras 48 horas, pro- resultados solo con fisioterapia y sin necesidad
bablemente reduce la pérdida sanguínea y dis- de utilizar aparatos de MPC.
minuye el dolor. No hay evidencias suficientes
para introducir en la práctica rutinaria los méto- Hoy en día se sabe que los resultados en los
dos de crioterapia continua. pacientes que utilizan MPC son mejores si se
asocia terapia física. En la actualidad parece que
lo ideal es una combinación de ambas técnicas.
Movilización pasiva continua Los avances en el diseño protésico y las técnicas
quirúrgicas han prolongado la duración de las
Parece existir un efecto favorable inicial de la prótesis y, sobre todo, permiten una fisioterapia
MPC sobre la movilidad de la rodilla que no se más precoz e intensiva. Esto parece ser una de
mantiene a largo plazo. La utilización en las las principales razones de que los resultados fun-
primeras 48 horas, si no se utilizan rangos de cionales sean ahora mucho mejores que hace 15
movilidad inicial superior a 40º y la progresión o 20 años. No sería ético, en la actualidad, hacer
no es demasiado rápida (más de 10º/día), no un ensayo clínico comparando grupos con o sin
parece aumentar la pérdida sanguínea y las com- fisioterapia; sin embargo, es importante definir
plicaciones posquirúrgicas. La MPC probable- los parámetros ideales de un gran número de
mente no influye en el dolor postoperatorio, en variables: tipo de ejercicios, frecuencia de las
la inflamación ni en la incidencia de TVP. sesiones de tratamiento, forma de reeducar la
Se recomienda iniciar la MPC el mismo día de marcha y las transferencias, y momento de intro-
la cirugía con un rango inicial de 0 a 40º e in- ducir cada técnica2.
crementar 5 a 10º/día en las primeras 48 horas Sobre qué tipo de ejercicio es el más recomen-
y posteriormente según la tolerancia del pacien- dable tras el alta hospitalaria existe una revisión
te (intentando alcanzar al menos los 90º al sép- sistemática y metaanálisis de estudios aleatorios
timo día). El paciente debe permanecer entre y controlados22, donde se concluye que la reali-
cuatro y ocho horas al día con MPC (en periodos zación de ejercicios basados en actividades fun-
de una a dos horas)2. cionales tras el alta hospitalaria ofrece mejores
resultados a corto plazo (valorando calidad de
Estimulación eléctrica funcional vida y recorrido articular a los 3-4 meses del
postoperatorio) que los ejercicios domiciliarios
Hay insuficientes datos para recomendar de for- tradicionales, pero no se encuentra ningún bene-
ma rutinaria el empleo de la estimulación eléc- ficio al año de seguimiento.
trica funcional (EEF) en el postoperatorio de pa-
cientes intervenidos de prótesis total de rodilla.
Frecuencia de las sesiones de tratamiento
En pacientes seleccionados (déficit de extensión
activa importante, atrofia muscular intensa y di- Las frecuencias referidas por diversos autores os-
ficultad para realizar ejercicios activos) puede ser cilan en el rango de una a dos sesiones/día de
una técnica potencialmente útil (de forma aislada tratamiento y durante 5-7 días a la semana. La
o en combinación con electromiografía [EMG]- gran mayoría de autores recomiendan dos sesiones
biofeedback)2. diarias.
12 Arthros

Postoperatorio inmediato: (primeros diez días)

Objetivos

Contracción activa del cuádriceps, deambulación


con ayuda, extensión pasiva de rodilla hasta 0º,
flexión de rodilla hasta 90º.

Soporte de peso

Según la tolerancia del paciente con andador o


dos muletas.
Movimiento pasivo continuo: 0-40º. Según tole-
Figura 2. Ejercicios isométricos de cuádriceps.
rancia del paciente si la herida quirúrgica no
tiene ningún tipo de complicaciones.
Tipo de ejercicios
Otros
Isométricos de cuádriceps
Crioterapia y prevención de trombosis.
Son contracciones estáticas para fortalecer el
cuádriceps y evitar contracturas en flexión. Pue-
Ejercicios
den iniciarse el mismo día de la cirugía (Fig. 2).
– Movimientos hacia arriba y hacia abajo de los
«Bombeos» de tobillo
tobillos con elevación de la pierna.
– Ejercicios de extensión pasiva de rodilla.
Son contracciones estáticas del tríceps, funda-
mentalmente para la prevención de TVP. También – Elevación del MI estirado.
pueden comenzarse el mismo día de la cirugía.
– Isométricos de cuádriceps.
– Ejercicios de extensión de rodilla (90-30º): su
Elevación del MI estirado
objetivo es fortalecer el cuádriceps y evitar
Su objetivo es fortalecer la musculatura del miem- contracturas en flexión. Se puede iniciar también
bro inferior. Se puede iniciar el primer o segundo en el segundo día del postoperatorio. A partir
día del postoperatorio. Algunos pacientes requie- del 5-6 día se puede realizar entre 90 y 0º.
ren inicialmente asistencia para poder realizarlo. – Flexión activa de la rodilla: puede comenzarse
el segundo día del postoperatorio. Es posible que
Flexión activa de la rodilla algunos pacientes requieran asistencia inicial.

Se puede empezar el segundo día del postope- – Isométricos de glúteos: son contracciones es-
ratorio. Inicialmente, algunos pacientes requie- táticas para fortalecer la musculatura glútea.
ren asistencia. Incluirlos a partir del cuarto día poscirugía.
– Ejercicios de fortalecimiento de miembros supe-
Extensión terminal de la rodilla riores (MMSS), tronco y MI sano: tienen interés
en pacientes con un importante desacondicio-
Su objetivo es fortalecer el cuádriceps y evitar namiento físico o afectación poliarticular previa.
contracturas en flexión. También se puede iniciar
en el segundo día del postoperatorio.
Semanas 2-6 poscirugía de prótesis total
No existe ningún tipo de protocolo de rehabili- de rodilla
tación posquirúrgica en prótesis de rodilla que
sea mejor que otro. La mayoría de protocolos son Objetivos
muy similares en cuanto a los tiempos y tipo de
Mejorar la movilidad, la fuerza y la resistencia
ejercicios.
muscular, la estabilidad dinámica de la articulación,
Un posible protocolo recomendado sería el que disminuir la hinchazón y la inflamación, y comenzar
aparece en la tabla 1. el entrenamiento para las actividades funcionales.
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla 13

Tabla 1. Protocolo de tratamiento rehabilitador poscirugía protésica de rodilla


Días 1-10 Semanas 2-6 Semanas 7-12 Semanas 14-26
Objetivos Contracción activa del Mejorar: movilidad, BA: 0-115º Mantener y mejorar la
cuádriceps fuerza y resistencia Mejorar la fuerza y fuerza y la resistencia
Deambulación con musculares resistencia de la extremidad
ayuda Extensión Estabilidad dinámica Control excéntrico- inferior
pasiva de rodilla de la articulación concéntrico de la Movilidad 0-115º o más
hasta 0º Comenzar el extremidad sin dolor
Flexión de rodilla entrenamiento de las Fuerza de 4+/5 o de al
hasta 90º actividades menos el 85% de la
funcionales pierna contralateral
Soporte de peso Según tolerancia, con Según tolerancia, con Sin ayuda Sin ayuda
andador o muletas dispositivo de ayuda
MPC Sí No No No
Crioterapia Sí No No No
Ejercicios Isométricos Cuclillas Excéntricos Iniciar práctica
Extensión de rodilla Estiramientos Concéntricos deportiva
30-90º Bicicleta estática Isocinéticos Insistir en estiramientos
Flexión activa de
rodilla

El paciente debe realizar transferencias y deam- – Bicicleta estática.


bulación de forma independiente; en esto último
– Comenzar a partir de la cuarta semana con
insistir en los siguientes aspectos:
subidas frontales y laterales a un taburete con
– Lograr un patrón recíproco y bien coordinado altura mínima.
con las ayudas.
Es posible iniciar también a partir de la quinta
– Control de la flexión de la rodilla durante la semana un programa de ejercicios en piscina.
fase de balanceo.
– Control del apoyo con el talón y la propulsión Semanas 7-12 poscirugía de prótesis total
con el antepié en la fase de apoyo. de rodilla
– Control de giros.
Objetivos
– Trabajar la forma de acercarse a la silla o al
borde de la cama. Balance articular de rodilla: 0-115º, mejorar la
fuerza y resistencia, control excéntrico-concén-
trico de la extremidad y realizar actividades fun-
Soporte de peso cionales.
Según la tolerancia del paciente con dispositivo
de ayuda. Ejercicios

– Continuar con los ejercicios de la fase anterior


Ejercicios y añadir un programa progresivo de deambu-
lación y ejercicios de resistencia en piscina.
Añadir a los de la fase anterior:
– Trabajar ejercicios de «tijeras», «sentadillas»,
– Isométricos de isquiotibiales: son contraccio-
subidas a un taburete de más de 5 cm.
nes estáticas para fortalecer la musculatura
flexora de la rodilla. – Ejercicios excéntricos y concéntricos: algunos
autores, como Brander, et al.23, recomiendan
– Flexión de isquiotibiales.
comenzar con ejercicios concéntricos para,
– Ejercicio en cuclillas. posteriormente y de forma gradual, pasar a
ejercicios excéntricos.
– 
Estiramientos: isquiotibiales, tríceps sural y
cuádriceps. – Ejercicios isocinéticos.
14 Arthros

Semanas 14-26 poscirugía de prótesis total


de rodilla
Bibliografía
Objetivos
1. Iborra Uríos J, Pagés Bolívar E, Cuxart Fina A. Artroplastia de
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital General de l´Hospitalet
Barcelona

Cumulative years in occupation and the risk of hip


or knee osteoarthritis in men and women:
a register-based follow-up study
Años acumulados en el trabajo y riesgo de osteoartritis de cadera o de rodilla en hombres y mujeres:
un estudio de seguimiento basado en registros
Andersen S, Thygesen LC, Davidsen M, Helweg-Larsen K
Occup Environ Med. 2012;69:325-30

Objetivos: La sobrecarga ocupacional se ha rodilla previos, y se realizó por separado para


asociado con un aumento del riesgo de os- la osteoartritis de rodilla y la de cadera.
teoartritis, habiéndose realizado pocos estu- Resultados: Los enmoquetadores, los albañiles
dios en mujeres trabajadoras. El objetivo de y las auxiliares sanitarias femeninas tenían
este estudio fue analizar si los hombres y las el mayor riesgo de osteoartritis de rodilla, y
mujeres trabajadores de granjas, en la construc- los granjeros, el de osteoartritis de cadera.
ción o profesionales de la salud tenían mayor Los hombres trabajadores de granja mostraron
riesgo de desarrollar osteoartritis de cadera o un incremento del riesgo de osteoartritis de ca-
rodilla. dera tras 1-5 años trabajando (hazard ratio [HR]:
Métodos: Estudio de seguimiento basado en 1,63) y un riesgo relacionado dosis-respuesta
datos registrados de la población trabajadora para desarrollar osteoartritis de cadera (HR: has-
danesa en el periodo comprendido entre 1981 y ta 4.33). En general, el riesgo de osteoartritis
2006 controlada por osteoartritis desde 1996 aumentó con los años acumulados tanto en hom-
hasta 2006. Los años trabajados acumulados bres como en mujeres.
fueron calculados para valorar la relación dosis- Conclusiones: Trabajos con una sobrecarga de
respuesta. Los análisis específicos para cada esfuerzo físico tienen un riesgo mayor de osteoar-
género se realizaron mediante los modelos de tritis de cadera y de rodilla tanto en hombres
regresión de Cox utilizando la edad como esca- como en mujeres, y el riesgo aumenta con los
la de tiempo y ajustando según el periodo del años acumulados en el trabajo; es remarcable la
calendario, ingresos, desempleo y daños en la osteoartritis de cadera entre los granjeros.

Comentario: Es bien conocido que hay determinados oficios que se asocian a enfermedades
degenerativas muy concretas. Los resultados de este trabajo nos permiten también observar cómo,
además de los trabajos considerados más físicos, otros oficios menos «traumáticos» pueden favo-
recer la aparición de osteoartritis de cadera incluso en la población femenina, teóricamente menos
susceptible de desarrollarla. El riesgo, como se reafirma en este estudio, aumenta con el acúmulo
de años trabajados. Todo ello indica la necesidad de programas específicos de atención a estas
poblaciones, para evitar o retrasar, mediante medidas físicas o condroprotección, la aparición de la
osteoartritis.
16 Arthros

Obesity and knee osteoarthritis


Obesidad y osteoartritis de rodilla
Lee R, Kean WF
Inflammopharmacology. 2012;20:53-8

Objetivos: La asociación entre obesidad y os- con un grupo control de personas con un IMC
teoartritis de rodilla, y específicamente el papel < 25. Un estudio de cohortes prospectivo de la
de la obesidad como factor de riesgo para la población noruega realizado por Grotle M, et
osteoartritis de rodilla, ha sido bien documen- al., que siguió a 1.675 pacientes, demostró que
tada. Un metaanálisis y una revisión sistemática un IMC > 30 estaba asociado de forma signifi-
de Blagojevic M, et al. examinaron 36 casos cativa con la osteoartritis de rodilla, con una
basados en el índice de masa corporal (IMC) y odds ratio de 2,81 y un IC 95% de 1,32-5,96.
encontraron que todos los estudios demostraban Lohmander, et al. observaron, en un amplio es-
que la obesidad y el sobrepeso eran factores de tudio de cohortes de 27.960 personas de la po-
riesgo para la osteoartritis de rodilla. La mag- blación sueca, que el riesgo relativo de la os-
nitud del riesgo que supone la obesidad para teoartritis de rodilla (cuarto cuartil comparado
desarrollar osteoartritis fue de I (2) = 97% y los con el primer cuartil) era de 8,1, con un IC 95%
efectos aleatorios demostraron una odds ratio de 5,3-12,4. Finalmente, un estudio de casos-
para la obesidad, comparada con el normopeso, controles de Holliday KL, et al., con 1.042 pa-
de 2,63, con un índice de confianza (IC) del cientes con osteoartritis de rodilla y 1.121 con-
95% de 2,28-3,05. Esta revisión resume los ha- troles, observó que la odds ratio ajustada para
llazgos recientes, que incluyen la relación entre la osteoartritis de rodilla con un IMC > 30 era de
osteoartritis de rodilla y obesidad, los mecanismos 7,48, con un IC 95% de 5,45-10,27.
potenciales que existen entre estas dos enferme-
Conclusiones: Estudios prospectivos recientes
dades y los efectos potenciales de la pérdida de
demuestran que la obesidad es un factor de ries-
peso en obesos con osteoartritis de rodilla.
go primario para el desarrollo de osteoartritis de
Métodos: Los estudios para la inclusión en este rodilla. Los mecanismos potenciales para aso-
informe fueron identificados mediante: MEDLINE, ciar obesidad y osteoartritis de rodilla son tanto
EMBASE, Cochrane Central Register of Contro- biomecánicos como metabólicos, y están estre-
lled Triales, CINAHL y una lista de referencia chamente relacionados. Se ha establecido que la
de artículos relevantes. pérdida de peso para los pacientes obesos con
osteoartritis de rodilla es clínicamente benefi-
Resultados: Un gran número de estudios re- ciosa, para la reducción del dolor y para mejorar
cientes que incluían la relación entre obesidad la movilidad. El mecanismo exacto que relacio-
y osteoartritis de rodilla se han publicado desde na la obesidad y la osteoartritis es complejo; sin
entonces. Un amplio estudio prospectivo pobla- embargo, nuestra opinión es que futuras eviden-
cional (n = 823) realizado por Toivanen AT, et al., cias que apoyen la relación entre ambas serán
con un seguimiento de 22 años, observó que el útiles para investigadores, terapia física y far-
riesgo de osteoartritis era siete veces superior macológica, y para el manejo del paciente obeso
en personas con un IMC ≥ 30, en comparación con osteoartritis de rodilla.

Comentario: La obesidad comporta múltiples complicaciones, derivadas de diferentes mecanismos


fisiopatológicos. La osteoartritis de rodilla es una enfermedad que está claramente asociada a la obe-
sidad, en parte por el fenómeno de sobrecarga mecánica debido al sobrepeso, en parte por mecanismos
proinflamatorios. Se ha descrito recientemente la mayor producción de citocinas proinflamatorias
como interleucina 6 (Il-6) o factor de necrosis tumoral α (TNF-α), lo cual puede agravar o desen-
cadenar la presencia de fenómenos inflamatorios articulares que desencadenen la osteoartritis.
Bibliografía comentada 17

Screening serum biomarker of knee osteoarthritis


using a phage display technique
Screening de biomarcadores séricos de osteoartritis de rodilla usando una técnica
de visualización por fagos
Weng X, Liao Q, Li K, Li Y, Mi M, Zhong D
Clin Biochem. 2012;45:303-8

Objetivos: Realizar el screening de un biomar- mostró una reacción positiva en los pacientes con
cador de la osteoartritis de rodilla utilizando una osteoartritis de rodilla, significativamente superior
técnica de visualización por fagos. a la de los pacientes con artritis reumatoide
(27,8%), de mano no erosiva (34,3%), de mano
Métodos: Una biblioteca de fagos peptídicos al
erosiva (31,3%) y los controles sanos (12%),
azar de péptidos aleatorios de 12-mers fue ana-
pero no en los pacientes con osteoartritis de
lizada con inmunoglobulina G purificada de suero
cadera (82,5%).
de rodillas de pacientes con osteoartritis. Pacien-
tes con artritis reumatoide de rodilla, osteoartritis
Conclusiones: Un posible péptido de la osteoar-
de cadera, osteoartritis no erosiva de la mano y
tritis de rodilla KOA1 identificado mediante una
osteoartritis erosiva de la mano y voluntarios
visualización al azar de péptidos de una biblio-
sanos fueron usados como control.
teca y de suero de rodillas de pacientes con
Resultados: Un clon del fago con el péptido osteoartritis podría ser un biomarcador poten-
TGLESGHGPGDS (denominado KOA1) insertado cial de osteoartritis de rodilla.

Comentario: Una de las mayores dificultades en el estudio de la osteoartritis es la ausencia de


biomarcadores que sugieran la presencia de la enfermedad, incluso antes de presentar síntomas.
Este nuevo intento de localizar posibles marcadores serológicos permite albergar nuevas esperanzas
ante la aparición de una molécula detectable en suero que sugiera la presencia de osteoartritis.
Mediante este tipo de análisis, podría ser más asequible identificar pacientes tratables en etapas
más precoces, antes del desarrollo de situaciones clínicas irreversibles.
18 Arthros

Muscle strength, mass, and quality in older men


and women with knee osteoarthritis
Fuerza, calidad y masa muscular en hombres y mujeres de edad avanzada con osteoartritis de rodilla
Conroy MB, Kwoh CK, Krishnan E, et al.
Arthritis Care Res. 2012;64:15-21

Objetivos: Examinar la relación entre osteoar- comparación con los participantes –RKOA, los
tritis de rodilla y parámetros musculares en una +RKOA presentaban un IMC mayor (30,2 vs
cohorte multirracial de adultos mayores. 26,8 kg/m2), músculos del muslo más grandes
(117,9 vs 108,9 cm2) y una mayor cantidad de
Métodos: Los participantes del Health y del
grasa intermuscular (12,5 vs 9,9 cm2) (todo con
Aging and Body Composition Study (n = 858)
una p < 0,0001). En modelos ajustados, los par-
fueron incluidos según un estudio transversal.
ticipantes +RKOA tenían un par significativa-
Se utilizó la tomografía computarizada para
mente menor (p < 0,001), que indicaría menos
medir el área muscular; la fuerza del cuádriceps
calidad muscular respecto a los participantes
se midió isocinéticamente. La calidad muscular
+RKOA, pero no hubo diferencia entre los gru-
(par específico) se definió como la fuerza por
pos en el par específico del cuádriceps. Los
unidad de área muscular para todo el muslo y el
participantes +RKOA sin dolor (p < 0,5) y los
cuádriceps. La osteoartritis de rodilla se determi-
+RKOA con dolor (p < 0,001) tenían un par
nó mediante radiografía y la presencia de gonal-
específico menor que los del grupo –RKOA sin
gia. Comparamos parámetros musculares entre
dolor. No hubo diferencias significativas en el
aquellos con y sin radiografías de la rodilla
par específico del cuádriceps respecto a ambos
(grupo +RKOA y grupo –RKOA [Radiological
grupos.
Knee OsteoArthritis]) y entre cuadro grupos defi-
nidos por +RKOA y –RKOA y con o sin gonalgia.
Conclusiones: La calidad muscular fue más po-
Resultados: La media ± standard deviation bre en los participantes con RKOA sin tener en
(SD) de edad fue de 73,5 ± 2,9 años y la media cuenta el parámetro del dolor. Futuros estudios
± SD de índice de masa corporal (IMC) fue de orientarán sobre cómo las intervenciones sobre
27,9 ± 4,8 kg/m2. El 58% de los participantes el estilo de vida podrían afectar a la calidad
fueron mujeres y el 44%, afroamericanas. En muscular y a la progresión de la osteoartritis.

Comentario: En función de la progresión de la osteoartritis se puede intuir una mayor proporción


de pacientes con peor calidad muscular. En este trabajo se demuestra que la presencia de os-
teoartritis radiológica favorece la presencia de una peor calidad muscular. Esto último puede
condicionar, además de la gonalgia per se, una peor adaptación a la deambulación, con mayor
riesgo de marcha inestable y posiblemente caídas. Por todo ello, probablemente sea vital realizar
una potenciación muscular más acentuada en este tipo de pacientes. Asimismo, también estará
indicado realizar condroprotección (condroitín sulfato [CS], etc.) para evitar una mayor progresión
de la osteoartritis.
Bibliografía comentada 19

Effect of music on anxiety and pain during joint


lavage for knee osteoarthritis
Efecto de la música en la ansiedad y el dolor durante el lavado articular en la osteoartritis de rodilla
Ottaviani S, Jean-Luc B, Thomas B, Pascal R
Clin Rheumatol. 2012;31:531-4

Objetivos: El lavado articular en la osteoartritis mediante una escala de cuatro grados directa-
de rodilla es un procedimiento invasivo que mente después del procedimiento.
puede ser estresante y doloroso. Animamos a
observar el impacto de la musicoterapia en la Resultados: Incluimos a 62 pacientes (31 en cada
ansiedad perioperatoria, el dolor y la tolerancia grupo). La edad media fue de 68,8 ± 12,6 años
del procedimiento en pacientes sometidos a un (72% mujeres). En comparación con el grupo
lavado articular con dos agujas. control, el grupo que recibía música tenía niveles
menores de ansiedad perioperatoria (40,3 ± 31,1
Métodos: Aleatorizamos a todos los pacientes vs 58,2 ± 26,3 mm; p = 0,046) y dolor relacionado
diagnosticados de osteoartritis de rodilla some- con el procedimiento (26,6 ± 16,2 vs 51,2 ± 23,7;
tidos a lavado articular en nuestro departamen- p = 0,0005). Además, la frecuencia cardíaca fue
to desde noviembre de 2009 hasta octubre de inferior en los pacientes con música (69,5 ± 11,4
2010 en un grupo experimental que escuchaba vs 77,2 ± 13,2; p  =  0,043), pero no la presión
música con otro grupo control que no escucha- sistólica o diastólica. La tolerancia fue superior
ba música durante la intervención. La ansiedad en el grupo con música (p = 0,002).
perioperatoria y el dolor relacionado con el pro-
cedimiento se reportaron en una escala visual Conclusiones: La música es una herramienta
analógica (EVA) (0-100 mm); la frecuencia car- simple y efectiva para aliviar la ansiedad en
díaca y la presión arterial se midieron durante pacientes que van a ser sometidos a un lavado
el procedimiento. La tolerancia fue determinada articular para la osteoartritis de rodilla.

Comentario: El lavado articular es una técnica eficaz y económica para el tratamiento de la


osteoartritis de rodilla. Sin embargo, su realización depende en gran medida de la tolerancia y
colaboración del paciente. Al ser una técnica cruenta requiere la aplicación de anestesia, que, en
su mayoría, es a nivel local. Por eso, su realización puede beneficiarse de toda situación que ayude
a una mejor colaboración del paciente. En pacientes en los que la ansiedad pueda ser un factor
limitante, gracias a este trabajo observamos que la aplicación de musicoterapia pre, intra y posto-
peratoria puede ser de gran ayuda.
20 Arthros

Assessment of the impact of proprioceptive exercises


on balance and proprioception in patients
with advanced knee osteoarthritis
Valoración del impacto de ejercicios propioceptivos en el balance y la propiocepción de pacientes
con osteoartritis de rodilla avanzada
Duman I, Taskaynatan MA, Mohur H, Tan AK
Rheumatol Int. 2012;32(12):3793-8

Objetivos: Es conocido que el deterioro de la La evaluación clínica se realizó utilizando el


percepción propioceptiva y el balance funcional Western Ontario and McMaster Universities
está relacionado con la osteoartritis de rodilla. Osteoarthritis Index (WOMAC). Los pacientes
Publicaciones previas han demostrado efectos fueron reevaluados después de tres semanas de
beneficiosos de realizar ejercicios propiocepti- realizar el programa de rehabilitación propio-
vos en la osteoartritis de rodilla leve-moderada. ceptiva.
Sin embargo, escasean los datos científicos en
los casos de osteoartritis de rodilla avanzadas. Resultados: La mejoría en las puntuaciones del
El objetivo de este estudio es investigar el im- balance estático fue estadísticamente significa-
pacto de ejercicios propioceptivos en el balance, tiva. No se obtuvo mejoría significativa en las
la percepción propioceptiva y los hallazgos clí- puntuaciones del balance dinámico. A pesar
nicos en osteoartritis de rodilla avanzada. de que las medidas de percepción propiocep-
tiva mostraban una tendencia a la mejoría, la
Métodos: Cincuenta y cuatro pacientes diag- diferencia no fue estadísticamente significativa.
nosticados de osteoartritis de rodilla según los Las puntuaciones del índice WOMAC mostra-
criterios del American College of Rheumatology ron mejoría en el grupo de estudio.
con grado III o superior según la escala Kell-
gren-Lawrence se incluyeron en el estudio. Los Conclusiones: En estadios avanzados de la
pacientes de dividieron aleatoriamente en dos osteoartritis de rodilla, los ejercicios propiocep-
grupos. El grupo de estudio incluyó 30 pacien- tivos tienen efectos beneficiosos en el balance
tes y el grupo control, 24. La percepción pro- estático, y algunos también en la precisión pro-
pioceptiva se evaluó a partir de la habilidad de pioceptiva. En el tratamiento de la osteoartritis
reproducir posiciones con la rodilla. El balance de rodilla avanzada, añadir ejercicios dirigidos
funcional se midió mediante una evaluación es- específicamente a la disfunción propioceptiva y
tabilométrica con patrones estáticos y dinámicos. del balance podría ser útil.

Comentario: En el proceso de la osteoartritis de rodilla, uno de los factores que complican más
la evolución de estos pacientes es la inestabilidad articular y el consiguiente trastorno de la marcha.
La terapia física se muestra indispensable para, conjuntamente con el tratamiento analgésico y
condroprotector, mejorar la funcionalidad articular y el trastorno de la marcha. Así, a la mejoría
de la sintomatología álgica se añade la mejoría funcional, permitiendo al paciente disponer de
mayor autonomía, evitar caídas y mejorar la calidad de vida.
Bibliografía comentada 21

Comparison of postdischarge physiotherapy


versus usual care following primary total knee
arthroplasty for osteoarthritis: an exploratory
pilot randomized clinical trial
Comparación entre la fisioterapia tras el alta versus los cuidados habituales tras la artroplastia
total de rodilla en osteoartritis: un estudio piloto exploratorio aleatorizado
Minns Lowe CJ, Barker KL, Holder R, Sackley CM
Clin Rehabil. 2012:26:629-41

Objetivos: Evaluar un estudio piloto sobre la los 6 y los 12 meses. Diseño: estudio piloto
realización de fisioterapia tras el alta hospitalaria aleatorizado utilizando una evaluación indepen-
para mejorar la funcionalidad versus la realiza- diente en población urbana y rural.
ción de la fisioterapia habitual en pacientes some-
tidos a una artroplastia total de rodilla (ATR) para Resultados: De los 181 participantes, 107 (59,1%)
valorar la tasa de reclutamiento, la viabilidad y fueron aleatorizados durante 13 meses, únicamen-
la aceptación de la intervención y el control, la te un participante se retiró, pero no se detectó
idoneidad de las medidas, la permanencia y los ningún efecto adverso. En el grupo de interven-
efectos adversos, y calcular un muestral idóneo ción se incluyeron n = 56 (edad media: 67,8), y
para un estudio definitivo. en el grupo control, n = 51 (edad media: 70,8).
La diferencia en el cambio del Oxford Knee
Métodos: Pacientes sometidos a una artroplas- score entre ambos grupos (intervención-control)
tia electiva unilateral de rodilla por osteoartritis. a los 12 meses fue del 0,2% (índice de confian-
Intervención: dos visitas adicionales por parte za [IC] del 95%: 3,8-4,2; p = 0,94).
del fisioterapeuta con ejercicios de levantar par-
cialmente peso, entrenamiento funcional especí- Conclusiones: Se alcanzó el éxito en las tasas
fico para las tareas versus el tratamiento habi- de reclutamiento y permanencia. La interven-
tual. Principal medida: Oxford Knee Score a los ción fue viable y aceptable, pero puede ser su-
12 meses. Medidas secundarias: tasa de finali- bóptima en intensidad dados los resultados de
zación de efectos adversos, puntuación del Knee investigaciones recientes. Estimamos que sería
Injury and Osteoarthritis Outcome Score, po- necesario un tamaño de muestra de 1.271 pa-
tencia extensora de la pierna, tiempo requerido cientes para la realización de un estudio aleatori-
para andar 10 m, tiempo en sentarse y levan- zado y controlado utilizando la medida principal.
tarse, los diarios de uso de recursos. La valora- Sin embargo, deben ser consideradas nuevas me-
ción se realizó al inicio (preoperatorio), a los 3, didas, con una validez mejor.

Comentario: Aunque con un tamaño muestral inferior al estimado idóneo por los autores, en este
trabajo se sugiere que una intervención mediante terapia física rehabilitadora específica postalta
tras artroplastia total de cadera no es superior a las medidas convencionales. Es posible que la
muestra de pacientes insuficientes sea la culpable de estos hallazgos. Es de suponer que una inter-
vención específica pueda mejorar la evolución de los pacientes intervenidos de artroplastia total de
cadera. Si bien no en la tasa de permanencia en el programa de tratamiento a los 12 meses, quizá
sí en mejorías concretas funcionales, una vez detectados problemas de interpretación de las medidas
actuales para esta intervención.
22 Arthros

Relationship between insulin-like growth factor-1


and radiographic disease in patients with primary
osteoarthritis: a systematic review
Relación entre el factor de crecimiento insulínico de tipo 1 y la enfermedad radiológica en pacientes
con osteoartritis primaria: una revisión sistemática
Claessen KM, Ramautar SR, Pereira AM, Smit JW, Biermasz NR, Kloppenburg M
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:79-86

Objetivos: Evaluar la asociación entre la osteoar- Los datos sobre la relación entre el IGF-1 y
tritis radiológica y los niveles en suero de factor la osteoartritis radiográfica no tenían consis-
de crecimiento insulínico de tipo 1 (IGF-1) o tencia. Los ajustes según el índice de masa
polimorfismos genéticos en IGF-1 en pacientes corporal (IMC) se habían omitido en muchas
con osteoartritis. ocasiones. De cuatro estudios de alta calidad,
tres reportaron que no había asociación, uno
Métodos: Realizamos una revisión sistemática
encontró niveles significativamente superio-
de asociaciones reportadas entre los polimorfis-
res de IGF-1 en la osteoartritis en compara-
mos genéticos del IGF-1 circulante y/o la radio-
ción con los pacientes control. Pacientes con
logía en la osteoartritis. Los estudios se elegían si:
polimorfismos genéticos IGF-1 y variaciones
a) investigaban IGF-1 o polimorfismos genéticos
genéticas en el locus de IGF-1R tenían una pre-
de IGF-1 en relación con la prevalencia o inci-
valencia superior de osteoartritis respecto a los
dencia radiográfica de la osteoartritis; b) estaban
controles.
escritos en inglés; c) texto completo o abstract;
d) pacientes con osteoartritis primaria de rodilla,
Conclusiones: Los datos observacionales mos-
cadera, mano o columna; y e) estudio longitudinal,
traron que no había asociación entre el IGF-1
casos-controles, transversal. La evaluación de ca-
en suero y los hallazgos radiológicos (nivel mo-
lidad se realizó mediante unos criterios estandari-
derado de evidencia) y la relación positiva entre
zados. La evidencia de los resultados se realizó
los polimorfismos genéticos de IGF-1 y la ra-
en base a guías de revisiones sistemáticas del
diología de la osteoartritis (nivel moderado de
Cochrane Collaboration Back Review Group,
evidencia); sin embargo, el efecto de confusión
utilizando cinco niveles de evidencia: fuerte,
del IMC no fue evaluado suficientemente. Futu-
moderado, limitado, conflictivo y sin evidencia.
ros estudios correctamente diseñados deberían
Resultados: Incluimos 11 estudios con aproxi- determinar el papel del complejo sistema GH/
madamente 3.000 casos de osteoartritis primaria. IGF-1 en la osteoartritis primaria.

Comentario: En algunos trabajos científicos se ha asociado la presencia de factores de crecimiento


como IGF-1 con la presencia de osteoartritis. Mediante esta revisión sistemática de literatura
publicada no se ha encontrado información que apoye, al menos de forma ostensible, la presencia
de osteoartritis radiológica (lo que indica una presencia de enfermedad de mayor duración y evolución).
Así pues, no parece, de momento, que este factor de crecimiento pueda estar implicado, directamente,
en el proceso de formación de la osteoartritis.
Bibliografía comentada 23

Comparison of the effectiveness of isokinetic vs isometric


therapeutic exercise in patients with osteoarthritis
of knee
Comparación de la efectividad del ejercicio terapéutico isoquinético versus isométrico en pacientes
con osteoartritis de rodilla
Rosa UH, Velásquez Tlapanco J, Lara Maya C, et al.
Reumatol Clin. 2012;8:10-4

Objetivos: La osteoartritis es una enfermedad test de Chi cuadrado, test Z para dos poblacio-
articular crónica, el ejercicio isométrico lleva al nes, test T para dos poblaciones independientes
desarrollo de trabajo mecánico y el ejercicio y test T para datos apareados.
isoquinético, a una mejor movilidad articular.
Nuestro objetivo fue comparar la efectividad del Resultados: El análisis de la fuerza muscular
ejercicio terapéutico isométrico versus isoqui- comparando las categorías demuestra diferen-
nético en pacientes con osteoartritis de rodilla. cias de forma independiente a las ocho sema-
nas: el 33,3% del ejercicio isoquinético está en
Métodos: Estudio en una población de 45 a la categoría normal, y el 15,2% del grupo de
75 años con diagnóstico de osteoartritis de ro- ejercicio isométrico (p = 0,04). No hubo dife-
dilla. El grupo 1 (experimental) se asignó al rencias en la movilidad articular entre los dos
ejercicio isoquinético y el grupo 2 (control), grupos, a pesar de encontrar una movilidad de
al ejercicio isométrico. El tamaño de la muestra estadio I en el 100% del grupo isoquinético y
fue de 33 pacientes por grupo, la asignación al en el 97% del grupo isométrico (p > 0,05). El
grupo de control o experimental no fue aleatoria, dolor fue más leve en el grupo de ejercicio iso-
pero sí estratificada por grados de osteoartritis quinético a las ocho semanas (p = 0,01).
de rodilla. La efectividad del ejercicio se midió
en tres dimensiones: fuerza muscular, movilidad Conclusiones: El ejercicio isoquinético tiene
articular y dolor. Las intervenciones duraron una mayor efectividad en la fuerza muscular y
ocho semanas y la actividad física se realizó el dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla.
cada tres días. El análisis estadístico incluyó De todas formas, se necesitan otros estudios con
medias, desviación estándar (SD), porcentajes, diseño aleatorizado.

Comentario: En este trabajo se sugiere la posibilidad de implementar la terapia física necesaria


para mejorar la osteoartritis de rodilla mediante ejercicios, principalmente isoquinéticos. Gracias
a ellos, el dolor y la fuerza muscular mejorarían en los pacientes con esta enfermedad. Posiblemente
la movilidad articular se vea también favorecida, si bien no de forma muy distinta a la conseguida
con ejercicios isométricos (al menos no inferior), sí complementaria. Este trabajo refuerza la teoría
de implementar siempre la terapia física, además del uso de analgésicos y condroprotección si
están indicados, en todo paciente con osteoartritis de rodilla.
24 Arthros

Depletion of primary cilia in articular chondrocytes


results in reduced Gli3 repressor to activator ratio,
increased Hedgehog signaling, and symptoms
of early osteoarthritis
La depleción de cilios primarios en los condrocitos articulares da como resultado una reducción
de la ratio represor/activador del Gli3, un aumento de la señalización de Hedgehod y síntomas
de osteoartritis precoz
Chang CF, Ramaswamy G, Serra R
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:152-61

Objetivos: Los cilios primarios están presentes remodelación del cartílago. El cartílago articu-
en casi todos los tipos celulares, incluyendo los lar mutante también mostró un aumento en la
condrocitos. Hay estudios que han mostrado que expresión de marcadores de osteoartritis, inclu-
defectos en los cilios primarios dan como resulta- yendo Mmp13, Adamts5, ColX y Runx2. La
do una displasia esquelética. El propósito de este osteoartritis también fue evidente por la reduci-
estudio fue entender cómo la pérdida de cilios da rigidez en el cartílago mutante medido por
primarios afecta al cartílago articular. microindentación. La regulación positiva de la
señalización Hh, que se ha asociado a la os-
Métodos: El Ift88 codifica una proteína que es
teoartritis, estaba presente en el cartílago arti-
necesaria para el transporte intraflagelar y para la
cular mutante medido por la expresión de Ptch1
formación de cilios primarios. En este estudio usa-
y Gli1. El cartílago Col2aCre;Ift88(fl/fl) tam-
mos el ratón transgénico Col2aCre;Ift88(fl/fl), en
bién demostró una disminución de la activación
cuyos condrocitos se detectaron los cilios prima-
de Gli3.
rios. El cartílago articular de Col2aCre;Ift88(fl/fl)
se caracterizó mediante tinción histológica, reac-
Conclusiones: Nuestros resultados indican que
ción en cadena de la polimerasa con transcripción
los cilios primarios son necesarios para un nor-
reversa (TR-RCP) a tiempo real; la señaliza-
mal desarrollo y mantenimiento del cartílago
ción de microindentación Hedgehod se midió por
articular. Se mostró que los cilios primarios son
la expresión de Ptch1 y Gli1 mRNA. Se deter-
necesarios para procesar toda la longitud del
minaron por western blot los niveles de Gli3.
Gli3 hasta la forma represora truncada. Propo-
Resultados: El cartílago articular del Col2a nemos que los síntomas de la osteoartritis en el
Cre;Ift88(fl/fl) era más grueso y tenía una den- cartílago Col2aCre;Ift88(fl/fl) son debidos a una
sidad celular incrementada, probablemente de- reducción en la señalización represora Hh por
bido a la disminución de la apoptosis durante la parte del Gli3.

Comentario: En múltiples enfermedades se ha localizado un alteración genética susceptible de


favorecer la aparición de una u otra sintomatología. En este caso estos autores proponen que una
alteración genética que condiciona una alteración de la capacidad ciliar de los condrocitos podría
favorecer la aparición de la sintomatología asociada a la osteoartritis. Cada vez se conocen más
alteraciones a nivel de citosinas, metaloproteasas, etc., ligadas al proceso catabólico articular, aunque
no son tan evidentes las alteraciones genéticas que lo pueden favorecer. Es lógico pensar que, en
una enfermedad donde hay una gran agregación familiar, existan alteraciones genéticas que hagan
a un individuo ser más susceptible al desarrollo de la osteoartritis.
Bibliografía comentada 25

Rationing of total knee replacement: a cost-effectiveness


analysis on a large trial data set
Racionalización del reemplazo total de rodilla: un análisis coste-efectividad de un gran estudio de datos
Dakin H, Gray A, Fitzpatrick R, Maclennan G, Murray D; The KAT Trial Group
BMJ Open. 2012;30:2

Objetivos: Distintos profesionales de atención Resultados: De media, la ATR y los siguientes


primaria de Reino Unido han introducido re- cinco años de cuidados costaron £7458 por pa-
cientemente criterios para restringir la artroplas- ciente (desviación estándar [SD]: £ 4.058), y los
tia total de rodilla (ATR) a pacientes con bajas pacientes ganaron una media de 1,33 (SD: 1,43)
puntuaciones en el estudio preoperatorio del QALY. Como resultado, la ATR costó £ 5.623/
Oxford Knee Score para reducir gastos. Noso- QALY ganados. A pesar de que los costes y las
tros evaluamos estos criterios a partir de un medidas de salud varían en función de la edad
estudio coste-efectividad de la ATR comparado y el sexo, la ATR costó < £ 20.000/QALY ganados
con el no reemplazo en pacientes con diferentes en pacientes con grados I-II de la Sociedad Ame-
características de base desde la perspectiva del ricana de Anestesiología con Oxford Knee Score
Sistema Nacional de Salud (NHS). < 40, y para pacientes con grado III de la Sociedad
Americana de Anestesiología con Oxford Knee
Métodos: El diseño del coste-efectividad del
Score < 35. El índice de masa corporal (IMC)
recambio total de rodilla (RTR) en diferentes
no tuvo un efecto significativo en costes y me-
subgrupos de pacientes se realizó utilizando
didas. Restringir la ATR a pacientes con Oxford
análisis regresivos de los datos de pacientes del
Knee Score < 27 negaría inapropiadamente un
estudio Knee Arthroplasty Trial, un largo, prag-
tratamiento altamente coste-efecivo a más de
mático estudio aleatorio que comparaba prótesis
10.000 pacientes anualmente.
de rodilla. Participaron 34 hospitales de Reino
Unido. Participaron 2.131 pacientes afectos de Conclusiones: La ATR es altamente coste-efec-
osteoartritis con ATR. Las intervenciones y las tiva para la mayoría de pacientes si el NHS está
medidas de resultados de costes y años de vida dispuesto a pagar £ 20.000-£ 30.000/QALY ga-
ajustados a la calidad (QALY) que se observa- nados. Al menos un 97% de las ATR en pacien-
ron en el estudio Knee Arthroplasty Trial a los tes de Reino Unido tienen más síntomas graves
cinco años de haber realizado una ATR se com- que los umbrales que hemos identificado, sugi-
pararon con los supuestos conservadores sobre riendo que una futura racionalización a partir
los costes y objetivos que se habrían acumulado del Oxford Knee Score estaría probablemente
si la ATR no se hubiera llevado a cabo. injustificada.

Comentario: Este trabajo demuestra la rentabilidad, en términos principalmente económicos, de


la realización de una ATR. Este tratamiento, considerado el tratamiento curativo de la enfermedad,
es de coste elevado, por la intervención y por los cuidados posteriores a nivel de tratamiento reha-
bilitador y analgésico. A pesar de este elevado coste, la calidad de vida ganada por los pacientes
sigue siendo el principal motivo de seguir recomendando este tratamiento, principalmente a aquellos
pacientes con elevada discapacidad o dolor. Aun así, en grados menores, el beneficio puede ser tal
que no debe ser negado, al menos de entrada.
26 Arthros

Independence, institutionalization, death and treatment


costs 18 months after rehabilitation of older people
in two different primary health care settings
Independencia, institucionalización, muerte y costes de tratamiento 18 meses
después de la rehabilitación de ancianos en dos centros de atención primaria diferentes
Johansen I, Lindbak M, Stanghelle JK, Brekke M
BMC Health Serv Res. 2012;12:400

Objetivos: El ajuste óptimo y el contenido de la con los 27 (SD: 5,7) al final de la rehabilitación,
rehabilitación de ancianos en atención primaria una reducción estadísticamente, pero no clínica-
es desconocido. Nuestro objetivo fue estudiar la mente, significativa (p = 0,003; índice de confianza
independencia, la institucionalización, la muerte [IC] del 95%: 0,3-1,5). Los pacientes PCDIR pun-
y los costes de tratamiento de ancianos 18 meses tuaron 2,2 puntos más en SI que los pacientes PC-
después de la rehabilitación en atención primaria NHR, ajustado por edad, género, puntuación basal
en dos centros diferentes. de mini mental state examination (MMSE) y pun-
tuaciones SI (p = 0,003; IC 95%: 0,8-3,7). De los
Métodos: Dieciocho meses de seguimiento de un
49 pacientes que estuvieron mas de 28 días en los
estudio prospectivo, abierto, comparando los resul-
asilos de ancianos de corta estancia, los pacientes
tados de la rehabilitación multidisciplinaria de an-
PCNHR estuvieron significativamente más tiempo
cianos en un centro de atención primaria estructu-
que los PCDIR (diferencia media de 104,9 días; IC
rado con rehabilitación intensiva estando ingresados
95%: 0,28-209,6; p = 0,05). La institucionalización
(PCDIR, n = 202) en comparación con un centro
aumentó en los PCNHR (del 12 al 28%; p = 0,001),
de atención primaria menos estructurado y con re-
pero no en los PCDIR (del 16,9 al 19,3%; p = 0,45).
habilitación a domicilio menos intensiva (PCNHR,
La tasa total de mortalidad en un año fue del 9,6%.
n = 100). Participantes: 302 pacientes discapacita-
dos por ictus, fractura de cadera, osteoartritis y otras Los costes medios fueron sustancialmente mayo-
enfermedades crónicas, mayores de 65 años, valo- res en los PCNHR frente a los PCDIR; la dife-
rados como con potencial de rehabilitación y refe- rencia por paciente fue de 3.528 € para la reha-
ridos desde el hospital general o desde su domicilio. bilitación (p < 0,001; IC 95%: 2.455-4.756) y de
Las medidas de resultados se dividieron en prima- 10.134 € para los cuidados a domicilio (p = 0,002;
rios (independencia, valorada por el Sunnaas ADL IC 95%: 4.066-16.202). El coste total de la reha-
Index [SI]) y secundarios (duración de la estancia bilitación y de los cuidados fue de 18.702 € (1,6
hospitalaria y en la residencia de ancianos de corta veces) más para los PCNHR que para los PCDIR.
estancia; institucionalización, medida por la ratio
Conclusiones: A los 18 meses de seguimiento los
de residencia institucional, muerte y costes de re-
pacientes PCDIR mantenían mayores niveles de
habilitación y curas). Test estadísticos: test-T, tests
independencia, pasaron menos días en los asilos de
de correlación, Chi cuadrado de Pearson, análi-
corta estancia y no aumentaron la institucionaliza-
sis de covarianza de nitrógeno (ANOVA), regre-
ción comparados con los PCNHR. Los costes de
sión y análisis de Kaplan-Meyer.
rehabilitación y de cuidados fueron sustancialmen-
Resultados: El total de las puntuaciones SI fue de te menores para los PCDIR. Más comunidades
26,1 (desviación estándar [SD]: 7,2) comparado deberían considerar el adoptar el modelo PCDIR.

Comentario: Este trabajo demuestra la importancia y necesidad de un programa de rehabilitación


más específico e intensivo para mejorar el pronóstico y tener un mayor ahorro económico en
determinadas enfermedades crónicas como la osteoartritis. Pacientes en mayoría de edad avanzada
tendrían un mayor grado de autonomía e independencia con este tipo de programas. Es bien cono-
cida la discapacidad que produce la osteoartritis y, por tanto, el grado de dependencia, con la
consiguiente mayor atrofia muscular por desuso, que las medidas de este estudio pueden reducir.
Bibliografía comentada 27

A 2-year randomised, double-blind, placebo-controlled,


multicentre study of oral selective iNOS inhibitor,
cindunistat (SD-6010), in patients with symptomatic
osteoarthritis of the knee
Estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo de la administración oral del inhibidor
selectivo de la sintasa de óxido nítrico inductible, cindunistat (SD-6010), en pacientes con osteoartritis
sintomática de rodilla
Hellio le Graverand MP, Clemmer RS, Redifer P, et al.
Ann Rheum Dis. 2012. [Epub ahead of print]

Objetivos: Determinar si la inhibición de la la pérdida de espacio articular. En pacientes con


sintasa de óxido nítrico inductible (iNOS) con KL de grado II, la pérdida de espacio articular
hidroclorídrico de cindunistato enlentece la pro- en pacientes tratados fue menor que en el grupo
gresión de la osteoartritis. placebo (p = 0,032). La media de pérdida de
espacio articular según el grupo tratado fue:
Métodos: Estudio multinacional, doble ciego y
cindunistat 50 mg/día (–0,048 ± 0,028 mm) y
controlado con placebo, de dos años de dura-
200 mg/día (–0,062 ± 0,028 mm) fue del 59,9%
ción. Se incluyeron pacientes con osteoartritis
(índice de confianza [IC] del 95%: 6,8-106,9) y
de grado II o III según la escala de Kellgren y
el 48,7% (IC 95%: –8,4-93,9) de placebo. Esta
Lawrence (KL). Se permitió el tratamiento con-
mejoría no se mantuvo a las 96 semanas. No se
vencional durante su seguimiento. Los pacien-
observó mejoría para pacientes con KL de grado
tes fueron asignados aleatoriamente a recibir
III para los mismos periodos de tiempo. Cindu-
cindunistat (50 o 200 mg/día) o placebo. La
nistat no mejoró el dolor o la función articular,
aleatorización se estratificó por medio de la es-
aunque fue generalmente bien tolerado.
cala de KL. Se evaluó la disminución del espa-
cio articular por radiología simple mediante el
Conclusiones: Cindunistat oral (50 o 200 mg/día)
protocolo de Lyon, en las semanas 48 y 96.
no enlenteció la progresión de pérdida de espa-
Resultados: De los 1.457 pacientes incluidos cio articular frente a placebo. Tras 48 semanas,
(50 mg/día, n = 485; 200 mg/día, n = 486; pla- los pacientes con KL de grado II mostraron
cebo, n = 486), 1.048 (71,9%) completaron el menor pérdida de espacio articular; de todas for-
estudio. La mayoría fueron mujeres; un 56% mas, no hubo mejoría sustancial a las 96 sema-
tenían KL de grado III. El objetivo primario no nas. La inhibición, pues, de iNOS no parece
se cumplió al no presentar superioridad en el enlentecer la progresión de la osteoartritis en
grupo tratado, frente a placebo en el cambio en pacientes de grado III.

Comentario: Una nueva hipótesis se baraja ante la posibilidad de tratar a pacientes con osteoar-
tritis de rodilla. La inhibición de iNOS, relacionada con la etiopatogenia de la enfermedad, se
presumiría como una buena diana terapéutica. En este trabajo no se consigue demostrar una efica-
cia significativa en un estudio bien diseñado, comparado con placebo. De momento, a pesar de la
mejoría observada en pacientes con afectaciones más precoces (KL de grado II), habrá que esperar
a obtener otros resultados positivos antes de incluir este tratamiento en el arsenal terapéutico de la
osteoartritis de rodilla.
28 Arthros

A potential role of chondroitin sulfate on bone


in osteoarthritis: inhibition of prostaglandin E(2)
and matrix metalloproteinases synthesis
in interleukin-1β- stimulated osteoblasts
El papel potencial del condroitín sulfato en la osteoartritis: inhibición de las prostaglandinas E2
y de la síntesis de metaloproteinasas en osteoblastos estimulados con interleucina 1β
Pecchi E, Priam S, Mladenovic Z, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:127-35

Objetivos: Determinar el efecto del condroitín por estudio de Enzyme-Linked ImmunoSorbent


sulfato (CS) en mediadores inflamatorios y en- Assay (ELISA) o por western-blot.
zimas proteolíticas inducidas por interleucina
Resultados: La IL-1β aumentó la expresión de
1β (IL-1β) y relacionadas con el catabolismo
COX-2, mPGES-1, MMP-3, MMP-13, RANKL,
cartilaginoso en osteoblastos murinos.
disminuyó la expresión de 15-PGDH y aumen-
tó la liberación de PGE2, MMP-3 y MMP-13.
Métodos: Los osteoblastos fueron obtenidos
De forma interesante, siete días de tratamiento
mediante la digestión enzimática de calvaria
con CS contrarrestaron significativamente la ex-
de ratones suizos y fueron cultivados durante
presión inducida de IL-1β de COX-2 (–62%;
tres semanas como un cultivo primario. Las
p < 0,001), mPGES-1 (–63%; p < 0,001), MMP-3
células fueron entonces estimuladas con IL-1β
(–39%; p = 0,08), MMP-13 (–60%; p < 0,001)
(1 o 10 ng/ml). Los osteoblastos tratados con
y RANKL (–84%; p < 0,001). De esta forma,
CS fueron incubados con 100 µg/ml de CS du-
IL-1β inducida por PGE2, MMP-3 y MMP-13
rante la última semana de cultivo y con IL-1β
fueron inhibidas en un 86 (p < 0,001), 58 (p
durante las últimas 24 h. Las expresiones de
< 0,001) y 38% (p < 0,01), respectivamente.
ciclooxigenasa 2 (COX-2), prostaglandina E
microsomal sintetasa 1 (mPGES-1), 15-PG des- Conclusiones: Nuestros datos demuestran que, en
hidrogenasa (15-PGDH), metaloproteinasas de un contexto inflamatorio, el CS inhibe la produc-
matriz 3 y 13 (MMP-3 y MMP-13), osteopro- ción de PGE2 y de MMP. Además, desde que se ha
tegerina (OPG) y receptor activador del ligando demostrado que el CS contrarresta la producción de
nuclear del factor κ B (RANKL) fueron deter- estos mediadores en los condrocitos, especulamos
minadas por la reacción en cadena de la poli- que el efecto beneficioso del CS en la osteoartritis
merasa (PCR). La prostaglandina E2 (PGE2), podría no deberse únicamente a su acción en el
MMP-3 y MMP-13 fueron valoradas en el medio cartílago, sino también en el hueso subcondral.

Comentario: Se considera que el proceso catabólico de la osteoartritis se origina en el hueso


subcondral por mediación, entre otras, de citosinas proinflamatorias como interleucina 1 (IL-1).
Este proceso catabólico podría ser frenado por la inhibición de dichas citosinas y la consiguiente
estimulación de metaloproteasas. En este trabajo se observa la disminución de la formación de estas
últimas en un estudio a nivel in vitro con células murinas mediante la adición de CS en el medio.
Esto refuerza la teoría de que el CS puede mostrarse como un tratamiento modificador del proceso
de la osteoartritis y no únicamente un modificador de síntomas, a nivel in vitro.
Condrosulf
®

Condroitín sulfato
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTI-
CA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos
(incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3
meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las
primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá
realizar, dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el
mismo ciclo. Niños y adolescentes: Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Insuficiencia
renal: Se dispone de experiencia limitada en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Insuficiencia
hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Condrosulf puede
tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la comida. Las
cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad suficiente de líquido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones
especiales de empleo: Insuficiencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede
ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato. Insuficiencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos
pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante,
en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria,
por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, triflusal y ticlopidina). Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de condroitín
sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe
utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad
para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: A continuación se citan, clasificadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y
catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente
de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de adminis-
tración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Sobredosis: No se han notificado casos de sobredosis. Basándonos en
los resultados obtenidos de toxicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosificación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula:
estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años.
Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en
estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI
FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en
la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste
tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.