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ÍNDICE
Pág.
INTRODUCCIÓN 3
CAPITULO I: VALORACIÓN DE LA ENFERMERÍA: 4
1.1: Historia de la salud de enfermería valoración individual: 5
Datos de filiación 5
1.2: Redacción de la situación problema 6
1.3: Organización de datos objetivos y subjetivos por dominios 8
1.4: Organización de información: 10
1.4.1. Problema real 10
1.4.2. Problema de riesgo 15
CAPITULO V: ANEXOS 58
5.1: Valoración paciente hospitalizado por dominios 59
5.2: Revisión del marco teórico: resumen del mapa Conceptual. 66
5.3: Fichas farmacológicas 67
5.4 Referencias bibliográficas 70
INTRODUCCIÓN
2
El proceso de cuidado de enfermería es una serie de actuaciones básicas y
fundamentales que brinda la seguridad y calidad del cuidado que recibirá la persona, es
un método sistemático y planificado, cuya finalidad es reconocer el estado de salud de
la persona.
Es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de la enfermería. Se
trata de un enfoque deliberativo para la resolución del problema que exige habilidades
cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o
del sistema familiar.
Las técnicas y procedimientos de enfermería constituyen en la atención moderna de la
salud, un eje fundamental que integra el sistema de información específica de
enfermería, cuyo objetivo es la ayuda al paciente, familia o comunidad, para que
alcancen los resultados de salud esperados.
Es así, que dentro de los procesos de enfermería como método de solución a
problemas de salud, las técnicas y procedimientos de enfermería representan la
dinámica, mediante la cual se establece la interacción individuo – familia – comunidad,
para proporcionar, mantener o establecer su Salud.
La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a
procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que pueden ser tratados
por los profesionales de enfermería.
Al realizar este trabajo, se puso especial énfasis en la evaluación del paciente con
síndrome febril de un posible dengue.
3
VALORACIÓN
4
CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS DE FILIACIÓN
5
12. Antecedentes personales:
Reacción Adversa a Medicamentos: Ninguna
Antecedentes Patológicos: Secundarios
Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno
Antecedentes ginecológicos: Ninguno
13. Antecedentes Familiares
Tipo de familia: Extentida
Dinámica familiar: Existe una dinámica familiar aceptable
14. Vivienda
Características de la vivienda: Familiar refiere mí casa esta echa de adobe y es
sencilla.
Saneamiento básico: cuenta con agua, luz y desagüe.
6
1.2. CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: REDACCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMA.
Al examen físico se le observa cabello sucio, con caspa. Oídos con cerumen.
Facie dolorosa, decaído. Rash alérgico tipo sarpullido (en la espalda). Abdomen
blando depresible, herida operatoria enrojecida alrededor, ubicada en la fosa
iliaca derecha en fase de cicatrización, cubierta con gasa la cual se observa
limpia y seca. Lesiones en piel producido por mosquitos. Uñas de los pies
sucios.
Al control de signos vitales F.C.= 75 x’, F.R.= 26 x’, P.A.= 120/60 mmHg, SO2=
98%, T° = 36.9 C°, P= 22 kg. T:1.10 cm, I.M.C :18.18.
A la entrevista el paciente refiere: “… tengo miedo a las agujas…”, “… no me
gusta la comida del hospital, le falta azúcar y sal…”, “… tengo dolor en mi pene
al momento que quiero orinar…”.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Apendicectomia aguda
7
13. Vía clorurado
14. Ceftriazona 1gr E.V. c/24h.
15. Clindamicina 180 mg E.V. c/8h
16. Dexametazona 4mg E.V. c/12h.
17. Paracetamol 2 cucharitas c/4h
18. CFV
19. Balance hídrico
20. Deambulación
21. Control de hemograma
22. Examen de orina completo
ANÁLISIS CLÍNICOS:
1. Resultado de análisis
- Hematocrito: 32%
2. Formula leucocitaria
- Segmentados: 83%
- Abastonados: 3%
- Eosinófilos: 0%
- Basófilos: 0%
- Monocitos: 2%
8
- Linfocitos: 12%
1.3. ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS:
9
cicatrización. ETIQUETA:
(00046)Deterioro de la
integridad cutánea
DOMINIO 11:
Lesiones en piel Seguridad / protección
producido por mosquitos CLASE 5: procesos
defensivos
ETIQUETA: (00217)
Riesgo de respuesta
alérgica
10
11
1.4. Organizando la información:
Problemas reales
DOMINIO 12 : confort
(00132) Dolor agudo r/c Agentes lesivos biológicos m/p Paciente refiere: “… tengo
dolor en mi pene al momento que quiero orinar…”, Facie doloroso, Presenta dolor en
la fosa iliaca derecha en escala de EVA 7.
12
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: ingestión
13
DOMINIO 1:Promoción de la salud
14
DOMINIO 9 : Afrontamiento / tolerancia al estrés
(00148) Temor r/c estímulos fóbicos s/a miedo a material punzocortante m/p Paciente
refiere: “… tengo miedo a las agujas…”
15
DOMINIO 11: seguridad/protección
CLASE 2: lesión física
ETIQUETA NANDA: (00046) deterioro de la integridad cutánea
(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos s/a post operado de
apendicectomia m/p Herida operatoria seca, enrojecida a los costados, ubicada en la
fosa iliaca derecha con signos de cicatrización.
DOMINIO 4 : actividad/reposo
CLASE 5: autocuidado
16
ETIQUETA: (00193)Descuido personal
(00193) Descuido personal r/c Opción de estilo de vida m/p Cabello sucio, con caspa,
Oídos con cerumen, Uñas de los pies sucios.
PROBLEMAS DE RIESGO
17
CLASE 1: Infección
18
ETIQUETA: (00217) Riesgo de respuesta alérgica
19
DIAGNÓSTIC
O
20
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
21
del cuerpo por fiebre oscila con tal así que el virus se une
encima de lo intervalos de y entra en los macrófagos, Taquipnea
normal, que va temperatura normal; donde se reproduce
acompañado remitente si la fiebre mientras los macrófagos
por un dura 24 horas; viajan por todo el cuerpo. Taquicardia
aumento del recidivante si dura Los macrófagos
ritmo cardíaco varios días y se responden produciendo
y respiratorio, y intercala con 1 o 2 proteínas de señalización Deshidratación
manifiesta la días de temperatura e inflamación para activar
reacción del normal; y constante al sistema inmune, como
organismo si dura varios días sin citoquinas e interferón, los Adelgazamient
frente a alguna intervalos de cuales van a ser o y pérdida de
enfermedad. temperatura normal. responsables de los masa muscular.
En el caso del síntomas, como la fiebre.
paciente se considera El dengue, posible
una fiebre responsable de la fiebre
intermitente porque del paciente, puede estar
su T° es de 38.4 y ocasionando estos
oscila con intervalos síntomas.
de temperatura
normal.
(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p, paciente refiere “…
Tengo dolor en mis rodillas, brazos y huesos…”, “… Tengo dolor de garganta al
pasar la saliva…” con escala EVA 7.
22
¿Cuáles son las
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? complicaciones
está alterado? está alterado? u consecuencias
de la falta o
inadecuada
atención?
23
¿Cuáles son las
complicaciones u
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? consecuencias
está alterado? está alterado? de la falta o
inadecuada
atención?
(00214) Disconfort r/c Efectos secundarios del tratamiento m/p paciente refiere:
“… No puedo acomodarme por el catéter...”.
24
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles son las
está alterado? está alterado? complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atención?
(00193) Descuido personal r/c opción de estilo de vida m/p cabello graso,
lengua saburral.
25
¿Cuáles son las
complicaciones
¿Qué es lo que está ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? u consecuencias
alterado? está alterado? de la falta o
inadecuada
atención?
26
¿Qué es lo que está ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles son las
alterado? complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atención?
27
¿Qué es lo que está ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles son las
alterado? complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atención?
28
DIAGNOSTICO 1:
DIAGNOSTICO 2:
• (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p, paciente refiere “….Tengo
dolor en mis rodillas, brazos y huesos…”, “... Tengo dolor de garganta al pasar la
saliva...” con escala de EVA 7.
DIAGNOSTICO 3:
DIAGNOSTICO 4:
• (00214) Disconfort r/c Efectos secundarios del tratamiento m/p paciente refiere: “…
No puedo acomodarme por el catéter...”.
DIAGNOSTICO 5:
• (00193) Descuido personal r/c opción de estilo de vida m/p cabello graso, lengua
saburral.
DIAGNOSTICO 6:
DIAGNOSTICO 7:
29
PLANIFICACIÓ
N
30
31
CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
32
intenta reducir la
temperatura, y pone en
marcha las respuestas
(080007) Cambios de coloración
cutánea habituales de perdida de
calor que disminuyen la
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO temperatura corporal
como son una sudoración
GC SC MC LC NC excesiva, una piel caliente
y enrojecida debido a la
1 2X 3 4 5
vasodilatación.
5. El baño de esponja va a
permitir la
vasoconstricción y
disminución de la
5. Aplicar un baño de temperatura corporal,
esponja. utilizando la esponja como
instrumento de relajación,
proporcionando al
paciente un baño
confortable.
7. El aumento de la
Temperatura debido al
incremento de la velocidad
34
del metabolismo en el
cuerpo provoca la
7. Humedecer los labios y la evaporación de líquidos,
mucosa nasal secos.
vaporización continua de
la humedad del aparato
respiratorio, de las
mucosas de la boca y de
la piel. Por tal razón, es
necesario pasar pañitos
humedecidos sobre los
labios y mucosas para
favorecer la humedad.
35
(00132) Dolor El paciente NOC: (1605) CONTROL DEL DOLOR NIC: (1400) MANEJO DEL
agudo r/c disminuirá su DOLOR
agentes lesivos grado de dolor Escala de medición: Nunca
biológicos m/p, posterior a los demostrado hasta siempre ACTIVIDADES:
paciente refiere cuidados de demostrado.
“… Tengo dolor enfermería.
en mis rodillas, 1. Realizar una valoración 1. Para una correcta
brazos y (160502) Reconoce el comienzo del exhaustiva del dolor que valoración del dolor del
huesos…”, “… dolor. incluya la localización paciente se deberá
Tengo dolor de características, aparición / elaborar y ejecutar una
garganta al duración, frecuencia, encuesta con preguntas
pasar la PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO calidad, intensidad o que nos permitan
saliva…” con gravedad del dolor y conocer datos
escala de EVA ND RD AD FD SD factores desencadenante. importantes como
7. localización, intensidad,
1 2 3 4X 5 calidad, patrones,
factores precipitantes,
factores que lo alivian,
síntomas asociados,
PUNTUACIÓN DIANA DE dolor sufrido en el
RESULTADO pasado, significado del
dolor para la persona,
ND RD AD FD SD recursos de adaptación
y respuestas afectivas.
1x 2 3 4 5 2. Explorar con el paciente
los factores que alivian / 2. Hay muchos factores que
empeoran el dolor. afectan a la percepción y
reacción de una persona
ante el dolor, como es la
etapa del desarrollo en la
que encuentre, su
entorno y las personas
de apoyo, las
36
experiencias previas de
(160501) Reconoce dolor dolor y el significado del
controlado. dolor actual. La
manifestación del
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO paciente debe influir
mucho en el
ND RD AD FD SD procedimiento de alivio
3. Enseñar el uso de del dolor.
1 2 3 4X 5 técnicas no
farmacológicas (relajación,
musicoterapia, distracción, 3. El profesional de
masajes) antes, después y enfermería alienta y
PUNTUACIÓN DIANA DE si fuera posible, durante apoya el uso de métodos
RESULTADO las actividades dolorosas, para controlar el dolor, al
antes de que se produzca menos que este
ND RD AD FD SD el dolor o de que aumente contraindicado. Consiste
y junto con las otras en buscar tranquilidad y
1X 2 3 4 5 medidas de alivio del soledad, aprender sobre
dolor. su afección, buscar
actividades interesantes
o emocionantes, rezar o
mantener contactos
sociales.
4. Proporcionar a la persona
un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos 4. El dolor es una
prescritos: Metamizol. experiencia
desagradable y muy
personal que puede ser
imperceptible para los
demás, a la vez que
consume todos los
componentes vitales de
una persona. El
37
Metamizol es un
analgésico, está indicado
para el dolor severo,
postraumático y
quirúrgico.
5. Verificar el nivel de
molestias con el paciente,
anotar los cambios en la 5. Hay algunas actividades
historia clínica e informar a que pueden preceder al
otros profesionales dolor como el ejercicio
sanitarios que trabajen físico, factores
con el paciente. ambientales como el frio
y el calor; los factores
estresantes físicos y
emocionales. Todos
estos deben ser
convenientemente
recopilados para que
tengan en cuenta los
profesionales de salud.
6. Fomentar periodos de
descanso / sueño
adecuados que faciliten el 6. El profesional de
alivio del dolor. enfermería tiene que
reducir los factores de
distracción e
interrupciones y buscar
crear un ambiente
apacible y de confort
para favorecer un
periodo de descanso o
sueño agradable.
Las dolencias causan
38
dolor o sufrimiento físico
generan problemas de
sueño. Todas las
personas necesitan un
entorno apropiado en
donde el ruido sea
mínimo, la temperatura
ambiente confortable y la
ventilación y la luz sean
las apropiadas para
descansar o dormir
cómodamente.
39
(00001) El paciente NOC: (1004) ESTADO NUTRICIONAL NIC: (1280) AYUDA PARA
Desequilibrio disminuirá su DISMINUIR EL PESO
nutricional: peso corporal a Escala de medición: Desviación grave
Ingesta superior cabo de 4 del rango normal hasta sin desviación
a las semanas del rango normal. ACTIVIDADES:
necesidades r/c posterior a los
aporte excesivo cuidados de (100402) Ingesta de alimentos.
en relación con enfermería. 1. Determinar el deseo y la 1. El deseo del paciente
las necesidades PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO motivación del paciente para reducir el peso
metabólicas para reducir el peso o corporal está asociada a
m/p I.M.C = DG DS DM DL SD grasa corporal. la voluntad que muestre
27.8, T = 1.74 RN RN RN RN RN para lograrlo, así mismo
m, P = 84kg. hacerle entender que sus
1 2x 3 4 5
familiares y amigos
deberían ser su principal
motivación para
optimizar su peso, en
PUNTUACIÓN DIANA DE
vista que ello contribuirá
RESULTADO
a su recuperación.
DG DS DM DL SD
RN RN RN RN RN 2. Planificar un programa de 2. La actividad física
1 2 3 4X 5 ejercicios, teniendo en colabora en el gasto de
cuenta las limitaciones del energía y reducción de
paciente al alta. calorías, por lo que su
práctica ayudará a la
reducción del peso
corporal, llevando una
dieta con pocas
cantidades de grasa.
42
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)
45
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)
46
profesional de enfermería
debe considerar y respetar,
PUNTUACIÓN DIANA DE entre otros, la cultura del
RESULTADO enfermo en el momento de
fomentar las actividades de
GC SG MC LC NC cuidado personal en el
paciente.
1 2 3 4 5X
2. Colocar toallas,
jabón, desodorante, 2. Los útiles de aseo personal
equipo de afeitado y son indispensables en el
demás accesorios ambiente del enfermo para
necesarios a la fomentar su autocuidado.
cabecera del Facilitar y poner al alcance del
(031306) Mantiene higiene oral paciente o en el enfermo los accesorios y
baño. material de higiene
necesarios, lo más cercano
posible y que no dificulte la
ejecución el autocuidado en la
higiene del paciente.
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO
3. Proporcionar un
GC SG MC LC NC ambiente terapéutico 3. El espacio donde el enfermo
que garantice una realice sus actividades de
1 2X 3 4 5 experiencia cálida, autocuidado debe ofrecer
relajante, privada y confianza y comodidad, que
personalizada. permita llevar a cabo una
terapia de relajamiento
PUNTUACIÓN DIANA DE efectiva que favorezca la
RESULTADO recuperación de su estado de
salud.
GC SG MC LC NC
47
1 2 3 4 5X 4. Facilitar que el
paciente se bañe el 4. El baño produce una
mismo. sensación de bienestar. Es
refrescante y relajante y con
frecuencia mejora la moral, el
respeto y la autoestima.
Bañarse el mismo favorecerá
a mejorar su capacidad de
autocuidado y para el
profesional de enfermería es
una excelente oportunidad de
evaluar al paciente.
48
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)
(00004) Riesgo El paciente se NOC: (1924) CONTROL DEL RIESGO NIC: (6540) CONTROL
de infección r/c mantendrá PROCESO INFECCIOSO DE INFECCIONES
procedimientos libre de
invasivos. infecciones Escala de medición: Nunca
posterior a los demostrado hasta siempre demostrado ACTIVIDADES:
cuidados de
enfermería. (192426) Identifica los factores de 1. Lavarse las manos 1. El lavado de las manos es
riesgo de infección antes y después de una de las maniobras para el
cada actividad de control de infección. No
cuidados del basta el uso de agua y jabón,
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO paciente. se recomienda utilizar
sustancias antisépticas a
ND RD AD FD SD base de alcohol, antes y
después de cualquier
1 2 3X 4 5 intervención al paciente.
49
2. Poner en práctica 2. Las precauciones
PUNTUACIÓN DIANA DE precauciones universales son aquellas que
RESULTADO universales. se aplican a todos los
pacientes en cualquier
ND RD AD FD SD situación. El lavado de
manos eficaz, el uso de
1X 2 3 4 5 equipos de protección
personal y los controles del
entorno son necesariamente
indispensables para evitar
infecciones.
3. El uso de antibacterianos
(192402) Reconoce las 3. Limpiar la piel del como antisépticos,
consecuencias asociadas a la paciente con un bactericidas o
infección. agente bacteriostáticos, destruyen o
antibacteriano evitan la proliferación de
apropiado. bacterias. Sustancias
químicas como el isopropilo,
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO alcohol etílico o yodóforos
son los más adecuados para
el paciente con piel intacta.
ND RD AD FD SD
4. El catéter tiene un tiempo de
1 2 3X 4 5 uso determinado, en este
4. Cambiar a las 72 caso 72 horas. Esto evitará
horas de la la formación de eritemas o
inserción. inflamaciones de la zona de
infección que predispongan a
PUNTUACIÓN DIANA DE una infección.
RESULTADO
5. La manipulación del catéter
debe realizarse teniendo en
50
ND RD AD FD SD cuenta las precauciones
estándares, como el uso de
5. Garantizar una antisépticos para limpiar la
1X 2 3 4 5
manipulación zona de inserción y guantes
aséptica de todas las estériles para evitar cualquier
vías i.v. tipo de infección posterior al
cambio del dispositivo.
51
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)
(00206) Riesgo El paciente no NOC: (1902) CONTROL DEL RIESGO NIC: (4010)
de sangrado r/c presentará PREVENCIÓN DE
efectos sangrado Escala de medición: Nunca HEMORRAGIAS.
secundarios del durante su demostrado hasta siempre demostrado
tratamiento. hospitalización
con los (190219) Busca información actual ACTIVIDADES:
cuidados de sobre riesgos para la salud
enfermería.
1. Vigilar de cerca a la 1. El conocimiento de que la
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO paciente por si se complicación de la fiebre del
producen dengue a fiebre del dengue
ND RD AD FD SD hemorragias. hemorrágico, debe servir para
que el profesional de
1 2x 3 4 5 enfermería se mantenga
vigilante a cualquier signo de
sangrado en las mucosas o
epitelios y proceder a una
PUNTUACIÓN DIANA DE intervención y tratamiento
52
RESULTADO inmediato.
ND RD AD FD SD
2. Evitar esfuerzo 2. En un estado febril, la
1x 2 3 4 5 físico. vasodilatación aumenta y la
temperatura corporal
aumenta, el esfuerzo físico
aumenta la vasodilatación y
predispone al enfermo a
posibles sangrados de zonas
sensibles.
(192402) Evita exponerse a las
amenazas para la salud
3. La deshidratación debido a la
3. Vigilar el equilibrio fiebre ocasiona resequedad
hídrico. en zonas de la piel como
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO
labios, boca y demás
mucosas, que se vuelven
ND RD AD FD SD
susceptibles a lesiones y
sangrado.
1 2x 3 4 5
53
5. Indicar al paciente 5. La vitamina K conocida
que aumente la también como la
ingesta de alimentos “antihemorrágica” debe ser
ricos en vitamina k. importante en la dieta,
consumiendo frutas y
hortalizas de hojas verdes,
además de carne de res,
pescado e hígado.
54
55
EJECUCIÓN
56
CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN:
57
No 1 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos Temperatura 38.4°c
Facie rubicunda
F.C. :112 x’
A Análisis:
diagnóstico (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p, temperatura
enfermero 38.4 °C facie rubicunda, F.C=112x’.
No 2 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
P Planificación
S Datos
(0800) TERMORREGULACIÓN
subjetivos Paciente refiere: “…Tengo dolor de garganta al pasar la
saliva…”, “…También tengo dolor en mis rodillas, brazos,
(080019) Hipertermia
huesos…”, con escala de EVA 7.
O Datos objetivos (080007) Cambios de coloración cutánea
A Análisis:
I diagnóstico
Intervención / (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p,
enfermero
actividades paciente refiere “… Tengo
(3740) TRATAMIENTO DE dolor en mis rodillas, brazos y
LA FIEBRE
huesos…”,
Actividades: “… Tengo dolor de garganta al pasar la
saliva…” conlaescala
1. Controlar EVA 7.y otros signos vitales.
temperatura
2. Observar el color y la temperatura de la piel.
P Planificación 3. Administrar medicamentos i.v: (Metamizol 1g,
(1605) CONTROL DEL DOLOR
T°=38°C).
Actividades:
1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la localización características, aparición /
duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores desencadenante.
E Evaluación
58
El paciente disminuirá el grado de dolor posterior a los
cuidados de enfermería.
FIRMA Marbely.
No 3 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
Peso: 84 kg
Talla: 1.74 m.
I.M.C: 27.8
A Análisis:
diagnóstico (00001) Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las
enfermero necesidades r/c aporte excesivo en relación con las
necesidades metabólicas m/p I.M.C = 27.8, T = 1.74 m.,
P = 84kg.
P Planificación
(1004) ESTADO NUTRICIONAL
I Intervención /
actividades (1280) AYUDA PARA DISMINUIR EL PESO
Actividades:
E Evaluación
El paciente disminuirá su peso corporal a cabo de 4
semanas posterior a los cuidados de enfermería.
FIRMA Marbely.
59
No 4 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos Paciente refiere “…No puedo acomodarme por el
catéter…”.
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico (00214) Disconfort r/c Efectos secundarios del
enfermero tratamiento m/p paciente refiere: “… No puedo
acomodarme por el catéter…...”.
P Planificación
(2010) ESTADO DE COMODIDAD FÍSICA.
I Intervención /
actividades (6482) MANEJO AMBIENTAL: CONFORT
Actividades:
1. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
E Evaluación
60
El paciente expresará comodidad posterior a los
cuidados de enfermería.
FIRMA Marbely.
No 5 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
Cabello graso
Lengua saburral
A Análisis:
diagnóstico (00193) Descuido personal r/c opción de estilo de vida
enfermero m/p cabello graso, lengua saburral.
P Planificación
(0313) NIVEL DE AUTOCUIDADO
I Intervención /
actividades (1801) AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: BAÑO /
HIGIENE
Actividades:
1. Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado
E Evaluación
61
El paciente mejorará su autocuidado posterior a las
intervenciones de enfermería.
FIRMA Marbely.
No 6 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
Vía endovenosa periférica con llave de triple vía en el
miembro superior derecho.
A Análisis:
diagnóstico (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos
enfermero invasivos.
P Planificación
(1924) CONTROL DEL RIESGO PROCESO
INFECCIOSO
I Intervención /
actividades
(6540) CONTROL DE INFECCIONES
Actividades:
E Evaluación
62
El paciente se mantendrá libre de infecciones posterior a
los cuidados de enfermería.
FIRMA Marbely.
No 7 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos Descartar dengue
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico (00206) Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del
enfermero tratamiento.
P Planificación
(1902) CONTROL DEL RIESGO
I Intervención /
actividades (4010) PREVENCIÓN DE HEMORRAGIAS.
Actividades:
1. vigilar de cerca al paciente por si se producen
hemorragias.
FIRMA Marbely.
64
ANEXOS
65
CAPÍTULO V: ANEXOS
HISTORIA DE MEDICACIÓN
Ultima
Propósito/
Nombre Dosis Frecuencia fecha
problema
tomada
Ceftriazona 2 gr EV. c/8h 10/05/2016 Infecciones
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
66
Apetito (aumentado, normal, disminuido): Disminuido
Dificultad para deglutir: SI ( x ) NO ( )
Náuseas, pirosis, vómitos:SI ( ) NO ( x ) cantidad:
Sonda nasogástrica SI ( ) NO ( x ) para alimentación ( )
Abdomen normal (x) distendido ( ) doloroso ( ) ¿dónde?
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Eliminación intestinal:
Incontinencia fecal: NO ( x) SI ( )
Dolor al defecar NO ( x ) SI ( )
Hemorroides NO ( x ) SI ( )
Medidas auxiliares (NO, SI, cuáles pañal) Distención abdominal (NO, SI)
Ruidos intestinales NO (x) SI ( )
Fecaloma NO ( x ) SI ( ) Ostomía NO ( x ) SI ( )
Eliminación urinaria:
Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)
Nicturia (NO, SI)
Urgencia miccional (NO, SI)
Polaquiuria (NO; SI)
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Incontinencia (NO; SI)
Retenciones (NO, SI)
Disuria (NO, SI)
Sonda vesical (tipo, fecha de colocación): ninguna
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño/descanso
Sueño (horas/día, siesta, lugar): 8 horas al día
Problemas para dormir: NO ( x ) SI ( )
Medidas de ayuda: NO ( x ) SI ( )
Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama X
Deambulación X
Baño tina/ducha X
Comer X
Vestirse X
Aparatos de ayuda (NO, SI, ¿cuáles? Muletas, andador, silla de ruedas, bastón):
ninguna
Estabilidad en la marcha NO ( ) SI (x) ¿cuáles? Ninguna
Alteración del equilibrio NO (x) SI ( ) ¿cuáles? Ninguna
Movilidad independiente NO ( ) SI (x) ¿cuáles? Ninguna
Otros motivos de déficit de autocuidado: Ninguna
Actividad circulatoria:
Temperatura: 38.4°C
Pulso: 112 x minuto
Presión arterial: 110/80 mmHg
Edema (NO, SI, localización):
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Actividad respiratoria:
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Descripción de la percepción sensorial:
Orientación témpora-espacial:
Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas: distribución y color :ninguna
Conjuntiva: color, hidratación, exudado y lesiones : ninguna
Observar movimientos oculares, posición y alineamiento : normal
Visión borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival ( ) palidez ( )
Pupilas: reflejo foto motor (reacción a la luz) _ninguna
Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, ¿cuáles? ninguna
Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, ¿cuáles? Ninguna
Lengua saburral
Descripción de las capacidades cognitivas:
Nivel de instrucción: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios ( ),
universitario( ), superior( x )
Capacidad de leer: NO( ), SI ( x )
Capacidad para escribir: NO ( ), SI ( x )
Dificultades de aprendizaje: NO ( x ), SI ( )
Dificultad de comprensión: NO ( x ), SI ( )
Dificultad en la toma de decisiones: NO ( x ), SI ( )
Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos) :Ninguna
Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa? comprensible
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3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Estado civil: conviviente
Profesión/ocupación: ninguna
Con quien convive, especificar, composición familiar: vive con su esposa e hijo
Rol que desempeña en la familia, especificar: mantiene su hogar
Depende alguien de él: NO (x), SI ( ), ¿quién?:
Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI (x ), con quién?: su pareja
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
¿Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )
Condiciones Condiciones
Actividad Movilidad Incontinencia
físicas mentales
4
4 Bueno 4 Alerta Ambulatori 4 Total 4 No
o
3
3 Débil/ 3
3 Regular 3 Retardo Limitado/
ayuda Ocasional
parcial
2
2 Usual/
2 Pobre 2 Confuso 2 Silla Limitado/
orina
completo
1 Estupor/ 1 1 Orina/
1 Malo 1 Cama
no responde Inmovilidad heces
72
73
5.2. MARCO TEÓRICO
74
5.3. Revisión del marco teórico: resumen del mapa conceptual
FICHAS FARMACOLÓGICAS
La Ranitidina inhibe de En adultos la dosis usual Los efectos adversos más Se administrará los
Nombre
forma competitiva la unión es de 150mg por VO (vía frecuentes ocurren en 1-5% medicamentos tal y
comercial: de la histamina a los oral), 2 veces al día, o de pacientes e incluyen dolor como los indica el
receptores de la células una dosis única de de cabeza, diarrea, doctor con los 5
Acidex; Dualid;
parietales gástricas 300mg por la noche. estreñimiento, mareo, correctos
Fendibina; (denominados receptores Esta dosis se mantendrá somnolencia y fatiga. Los
Gastrial; H2) reduciendo la durante 4 a 6 semanas, estados confusionales •Paciente correcto:
Gastrolets; secreción de ácido basal y pero puede suspenderse reversibles, depresión, que no presente
Gastrosedol; estimulada por los antes si el tratamiento ha agitación, y otras reacción alérgica al
Gastrozac; alimentos, la cafeína, la sido efectivo. manifestaciones del SNC medicamento.
Luvier; Taural; insulina o la pentagastrina. pueden ocurrir de vez en
cuando, sobretodo en •Medicamento
Zantac
pacientes gravemente correcto: Ranitidina
Nombre enfermos, aquellos con
genérico: enfermedad renal y/o hepática •Dosis correcta: 50mg.
o edad avanzada. •Vía correcta: E.V.
Ranitidina
Clorhidrato •Hora correcta: c/12 h
La ceftriaxona tiene un La dosis se establece Los efectos más frecuentes Se administrara los
Nombre amplio espectro según la gravedad de la sobre el sistema hematológico medicamentos tal y
comercial: antibacteriano, dada su infección, estado del son la eosinofilia (6%), como los indica el
resistencia a las paciente y sensibilidad trombocitosis (5%), y doctor con los 5
Acantex; betalactamasas, siendo del germen a la leucopenia (2%). La correctos
Bioteral; eficaz contra la mayor parte ceftriaxona La trombocitopenia es un efecto
Ceftriaz; de las bacterias entéricas dosificación usual es la adverso de las cefalosporinas •Paciente correcto:
Exempla 1000; gramnegativas. La siguiente: I. Función que ha sido asociado a la que no presente
75
Rivacefin ceftriaxona está indicada renal normal: adultos y presencia de un grupo metil- reacción alérgica al
en el tratamiento de las niños de 12 años: de 1 a tiotetrazol o a grupos tioles medicamento.
infecciones moderadas a 2 g al día en una sola -SH. La ceftriaxona contiene
graves, simples o mixtas, aplicación. La dosis total un grupo -SH y, por lo tanto, •Medicamento
Nombre causadas por cepas no debe sobrepasar los 4 puede producir correcto: metronidazol
sensibles como: aerobios g. Para el tratamiento de trombocitopenia. Sin
genérico: grampositivos: la gonococia no embargo, es cuestionable su •Dosis correcta: 2 g.
Ceftriaxona Staphylococcus complicada se aplica una alteración del tiempo de
aureus (incluyendo cepas sola dosis de 250 mg IM. protrombina y no se han •Vía correcta: E.V.
productoras de La duración del descrito sangrado ni
penicilinasas), S. tratamiento deberá hemorragias con este •Hora correcta: c / 12
epidermidis, S. continuar por lo menos fármaco. h.
pneumoniae, Streptococcu 48 a 72 horas después
s de los grupos A y B, de haber cesado la
S. viridans, S. bovis sintomatología.
Administración
intravenosa: para uso
intravenoso, observe que
el diluyente (agua
inyectable) corresponda
a esta aplicación.
Actúa sobre el dolor y la Las dosis usuales son El Metamizol está Se administrara los
Nombre
fiebre reduciendo la las siguientes: contraindicado en pacientes medicamentos tal y
comercial: síntesis con antecedentes de como los indica el
de prostaglandinas pro vía oral: de 1 a 2 g cada reacciones de doctor con los 5
Algi Mabo,
inflamatorias al inhibir la 6 horas hipersensibilidad (por correctos.
Lasain, actividad de Vía parenteral: una ejemplo, anafilaxis o
la prostaglandina sintetasa. ampolla de 2 g de agranulocitosis) al Metamizol •Paciente correcto:
Metamizol
A diferencia de otros Metamizol por vía u otros derivados que no presente
Normon, analgésicos no opiáceos intramuscular profunda o pirazolónicos. Puede existir reacción alérgica al
que actúan sobre la intravenosa lenta (3 sensibilidad cruzada en medicamento.
Neo
síntesis de la prostaciclina, minutos) cada 6 horas, pacientes que han tenido
Melubrina, el Metamizol no produce salvo criterio médico, sin síntomas de asma, rinitis o •Medicamento
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Nolotil. efectos gastrolesivos sobrepasar las 3 urticaria después de la correcto: Metamizol.
significativos. ampollas por día. En la administración de ácido acetil-
indicación de dolor salicílico, paracetamol o •Dosis correcta: 1 g.
Nombre oncológico se utilizará antiinflamatorios no
1/2 -1 ampolla cada 6-8 esteroideos (AINEs). También •Vía correcta: E.V.
genérico:
horas por vía oral, está contraindicado en casos P.R.N a T°>38°c
Metamizol disuelta en naranja, cola de porfiria aguda intermitente
o cualquier otra bebida y deficiencia congénita de •Hora correcta: c/6 h.
refrescante. glucosa-6-fosfato- .
deshidrogenasa.
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5.4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LINKOGRAFÍA
www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2011/dengue/
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