Encuesta

Nombre del Encuestador…………………………………………......................... N°……………..

Lugar………………………………………………………………………………………………. Fecha………..
Nombre del Entrevistador…………………………………………………………….....
I. Aspecto General

1.Edad 2. Sexo 3. Estado Civil

a)<60 a)Femenino a)Casada a) a)
b)60-65 b)Masculino b)Viuda b) b)
c)66-70 c) c)
d)>70

II. Alimentación Nutricional

1.Peso 2. Talla 3. ¿Desayuna 4. ¿Cuantas 5. ¿Cuantas 6. ¿Qué tipo de7. ¿Qué tipo
todos los veces al día veces al día frutas consume de frutas
días? come? toma agua? más? consume
más?
a)1 vez a)1 vez a) 2 veces a)Manzana,Pera a)Verde
b) 3 veces b)3 veces b)5 veces b)Piña,Naranja b)Blanca
c) 5 veces c)5 veces c)8 veces c)Banana c)Otros

III. Asistencia a la atención en salud

1. ¿Qué tipo 2. ¿Cada 3. ¿Cada 4. ¿Cada cuánto 5.¿Qué tipo de 6. ¿Cuál es el
de cuánto le cuánto le tiempo tiene medicina motivo de su
enfermedad controlan la miden la una revisión consume más? estadía aquí?
tiene? frecuencia frecuencia médica general?
cardiaca? respiratoria?
a)Diabetes a) 1 vez al sem. a) 1 vez al sem. a) Cada semana
b)Presión b) 1 vez al mes b) 1 vez al mes b)Cada mes
Alta c)1 vez al año c)1 vez al año c) Cada año
c)Deficiencia d)nunca d)nunca
Respiratoria
d)Ninguna

IV. Saneamiento Básico