Vous êtes sur la page 1sur 17

LAPORAN ASUHAN KEPERATAN PADA Ny.

J DENGAN DIAGNOSA G3P2A0


UK 39 MMG T/H/I BELUM INPARTU DENGAN PRIMI SEKUNDER + HDK
STASE MATERNITAS DI VK RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI

Oleh :

Abdillah

1614901110001

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN

BANJARMASIN, 2016
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


(PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)
Tanggal masuk : 21-12-2016 Jam masuk : 14.00 WITA
Ruang/Kelas : VK Kamar No. :-
Pengkajian tanggal : 21-12-2016 Jam : 14.40 WITA

1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.J Nama suami pasien : Tn.J
Umur : 38 tahun Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pulau sari Rt 03 Alamat : Jl. Sungai Andai
Status perkawinan : Kawin Lama menikah : 1 tahun
Diagnosa medis : G3P2A0 Uk 39
mmg T/H/I belum
inpartu dengan
primi sekunder +
HDK
No. Register : 22 33xx

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut/hari Lamanya : 7 hari
HPHT : 20-03-2016 Keluhan : mules, keluar lendir bercampur
darah sejak malam tadi,tapi
sudah dirawat 1 hari ,
mengkonsumsi obat belum ada
ingin mengedan

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak Ke Kehamilan Persalinan KomplikasiNifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Peno Penyu Lasera Infeksi Perdara Jenis BB Pj
Kehami Long lit si han
lan
- - - - - - - - - - - - -

c. Genogram:

= laki-laki = perempuan

= pasien

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 39 minggu Taksiran persalinan: 21-12-2016
2) Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal 21-12-16 jam 02.10 WITA(teratur)
Interval : 3x20 dalam 25 detik
Kekuatan sedang
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis :lendir bercampur darah
Jumlah: sedikit
4) Periksa dalam
Jam : 08.30 WITA
Oleh : Bidan
Hasil : pembukaan 8cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala, titik
penunjang ubun-ubun kecil, bidang hodge IV

5) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan : Tgl 21-12-16
 Lama kala I : 8 jam
 Pengobatan yang didapat : infus RL drip MgSO4 28tpm
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tgl 21-12-16
 Lama kala II : 15 menit
 Pengobatan yang didapat: infus RL drip MgSO4
 Penyulit : tidak ada
 Cara mengatasi : tidak ada
 Keadaan bayi : baik
 Lahir tanggal : 21-12-16 jam 09.15 WITA
 Jenis kelamin : Perempuan
 Apgar skor : 7, 8, 9
c) Kala III
 Mulai : 21-12-16 jam 09.20 WITA
 TFU : 1 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Lama kala III : 8 menit
 Cara kelahiran plasenta: spontan
 Kotiledon : lengkap
 Selaput : lengkap
 Perdarahan selama persalinan : 250 cc
 Pengobatan yang didapat : oksitosin
d) Kala IV :
 Keadaan umum : baik
 Tanda vital : TD: 140/90 mmHg, Suhu: 36,5𝑜 C, N: 82 x/mnt R:
23x/menit
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : lemah
 Perdarahan : tidak
 Perineum : episiotomi

6) KeadaanBayi
a) BB : 300 gram
b) PB : 50 cm
c) Pusat : baik
d) Perawatan tali pusat
Tidak diberikan apa-apa, hanyar dibalut dengan kasa steril
e) Anus : berlubang
f) Suhu : 36,5𝑜 C
g) Lingkar kepala : 33 cm
e. Rencana Perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : ibu paham dan mengerti cara merawat payudara
 Perineal care : ibu mengerti dan paham cara merawat perineal
 Nutrisi : ibu mengerti tentang asupan nutrisi yang dibutuhkan
 Senam nifas : ibu mengerti dan paham tentang senam nifas
 KB : ibu mengerti dan paham tentang KB
 Menyusui : ibu mengerti dan paham tentang menyusui bayi
2. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien tidak menggunakan pil KB
3. RiwayatKesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : hipertensi
 Pengobatan yang didapat : nifedifine
 Riwayat penyakit keluarga: hipertensi
4. Aspek Lingkungan
Lingkungan eksternal dan pengaruhnya :suasana yang terlalu banyak pasien yang
ingin melahirkan sedikit mengganggu ketenangan pasien
5. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual : tidak ada masalah di aspek
psikospiritual pasien dan pasien merasa ansietas karena ini adlah persalinan anak
pertamanya.
6. Aspek sosio cultural
Keluarga pasien hadir untuk mendampingi persalinan (ibu pasien), tindak ada
masalah dipembiayaan lancar.

7. Kebutuhan Dasar Khusus


a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 3x/hari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan rumah : masakan banjar
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 6-7x/hari
 Warna : jernih
 Keluhan saat BAK : tidak ada
BAB
 Frekuensi :1x/hari
 Warna : kuning kecoklatan
 Bau : normal
 Konsistensi : sedikit
 Keluhan : tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : 2x/hari
 Sabun : ya
Oral Higyene
 Frekuensi : 1x/hari
 Waktu : pagi setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 3x dalam seminggu
 Shampo : ya
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 8-9jam/ hari, siang : kadang-kadang, malam: 8-9jam
 Kebiasaan sebelum tidur: nonton tv
 Keluhan : tidak ada
e. Pola aktifitas dan latihan
Pasien sering bersih-bersih rumah, jarang olahraga.

f. Pola KebiasaanYeng Mempengaruhi Kesehatan


Pasien tidak meroko, tidak minuman keras, atau obat-obatan.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaanumum : baik
Kesadaran : Composmentis 4, 5, 6
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 82x/menit
Respirasi : 23x/menit Suhu : 36,7oC
Berat badan : 77 kg TB : 160 cm

a. Kepala
 Bentuk : Normal
 Keluhan : tidak ada
b. Mata
Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata pasien.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada cuping hidung
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi lengkap, tidak menggunakan gigi palsu tidak ada gangguan menelan.
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar
 Areola mammae : meleber
 Papilamammae : menonjol
 Colostrum : keluar, warna kekuningan
f. Pernafasan
Dada simetris, pernapasan normal, tidak ada gangguan di saluran pernapasan.
g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical 82 x/mnt, irama jantung sinus ritme
h. Abdomen
Abdomen pasien dalam batas normal setelah melahirkan.
i. Genitourinary
Penium ada bekas episotomi, TFU : 2 jari di bawah pusat. Kontraksi berkurang
j. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, wana kulit tidak pucat, tidak ada
kesulitan dalam bergerak.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pasien membawa hasil USG, perawat mengetahui presentasi dari hasil lab pasien.

ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 20 Desember Data Subjektif: Krisis situasi Ansietas
 Klien mengatakan cemas
2016 (proses
terhadap persalinan yang
14.40 akan dilakukan persalinan)
Data Objektif
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bertanya-tanya
tentang proses persalinan
normal
 TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 89 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37oC
 L1 : 3 jari dibawah prx.
TFU: 30 cm
 L2 : Pu-Ki
 L3 : Presentasi Kepala
 L4 : Divergen
2. 19.30 Data Subjektif: Dilatasi serviks Nyeri
 Klien mengatakan nyeri persalinan
Data Objektif
 Klien tampak meringis
P : Nyeri seringmuncul
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Selangkangan
S : Skla nyeri 4 (berat)
T : 5 -10 menit

3 20.30 Data Sobjektif : lemahnya Reseko


 klien mengatakan kontreksi uterus pendarahan
sakit pada perut
Data objektif :
 n tampak pucat
 uterus dua jari di
bawah pusat
 uterus teraba lemah

4. 21.00 Data Subjektif : Terbukanya jalan Reseko infeksi


 klien mengatakanada mikroorganisme
cairan keluar dari
vagina setelah bangun
tidur
 Klien emngatakan
cairan keluar tidak
bnayak Cuma
merembes
Data objektif :
 adanya cairan keluar dari
vagina

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (proses persalinan)
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
3. Resiko pendarahan berhubungan dengan lemahnya kontreksi uterus
4. Resiko infeksi berhubungan terbukanya jalan masuk mikroorganisme

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional


Keperawatan
1. 00146 1. Ansietas Setelah 1. Berikan 1. Pasien
berhubungan dilakukan informasi tentang memahami
dengan krisis asuhan perubahan dan mengerti
situasi keperawatan psikologis dan perubahan
(proses selama 1x15 fisiologis pada psikologis
persalinan) menit persalinan dan fisiologis
diharapkan pada
ansietas pasien persalinan
berkurang 2. Kaji tingkat dan 2. Mengetahuai
dengan kriteria penyebab penyebab
hasil: ansietas ansietas
 TTV dalam 3. Pantau tekanan 3. Dapat
batas normal darah dan nadi mempengaru
 Pasien dapat sesuai indikasi hitekanan
mengungkap darah dan
kan perasaan nadi
cemasnya 4. Anjurkan klien 4. Pasien akan
 Lingkungan mengungkapkan merasa
sekitar pasien perasaannya tenang
tenang dan setelah
kondusif mengungkap
kannya
5. Berikan 5. Mengurangi
lingkungan yang ansietas pada
tenang dan pasien
nyaman untuk
pasien
2. 00256 2. Nyeri Nyeri berkurang 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui
persalinan dalam waktu dan skala nyeri tingkat
berhubungan 3x24 jam karakteristik
dengan
dengam criteria nyeri
dilatasi
hasil 2. Observasi tanda- 2. Derajat nyeri
serviks
1. skala nyeri 0 tanda vital dapat
2. Pasien tidak mempengaruhi
mengeluh nyeri tanda-tanda
3. Pasien tidak vital
menunjukkan 3. Ajarkan 3. Meringankan
ekspresi nyeri menajemen nyeri atau
4. Pasien relaksasi dan mengurangi
tampak nyaman distraksi nyeri sampai
pada tingkat
kenyamanan.
4. Berikan posisi 4. Posisi yang
yang nyaman nyaman dapat
mengurangi
rasa nyeri
3 00028 3. Resiko 1. Tidak 1.Kaji tanda-tanda 1.Volume
pendarahan ditemukan kekurangan cairan
berhubungan tanda-tanda volume cairan mempengaru
dengan kekurangan 2.Kaji tanda-tanda hi ttv
lemahnya cairan vital 2.Mencegah
kontreksi 2. Tidak 3.Observasi terjadinya
uterus terjadinya pendarahan apakah resiko
pendarahan lebih dari 500 cc pendarahan
4 00004 4.Resiko infeksi Setelah 1. Kaji tanda-tamda 1. Tingkat
berhubungan dilakukan vital infeksi dapat
dengan tindakan faktor 2. Bersihkan mempengaru
terbukanya pintu
resiko infeksi lingkungan hi ttv
masuk
akan berkurang 2. Mencegah
mikroorganisme
3.Batasijumlah terjadinya
pengunjung yang infeksi dari
akan menggangu lingkungan
kenyaman klirn 3. Mencegah
istirahat terjadinya
infeksi silang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Rabu/ 21-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 14.40 00146 1. Meberikan informasi tentang 1. Pasien
perubahan psikologis dan memahami
fisiologis pada persalinan informasi yang
dijelaskan perawat
2. Mengkaji tingkat dan 2. Pasien masih
penyebab ansietas merasa cemas
3. Memantau tekanan darah 3. TD: 130/90
dan nadi sesuai indikasi mmHg
N : 85 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4. Menanjurkan pasien 3. Pasien mau
mengungkapkan mengungkapkan
perasaannya perasaannya
5. Memberikan lingkungan 4. Pasien merasa
yang tenang dan nyaman sedikit tenang
untuk pasien
2. 19.30 00256 1. Mengkaji karakteristik dan P : Nyeri masih
skala nyeri dirasakan
pasien
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Selangkangan
S : 4 nyeri berat
T : Nyeri ± 5
Menit

2. Mengobservasi tanda- tanda 2. TD: 130/90


vital mmHg
N : 85 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
3. Mengajarkan menajemen
3. Pasien mampu
nyeri relaksasi dan distraksi melakukan teknik
relaksasi dan
distraksi
4. Memberikan posisi yang 4. Posisi pasien
nyaman berbaring

3 20.30 00028 1. Mengkaji tnda-tanda 1. TD: 110/70


vital mmHg
2. Kaji tanda-tanda N : 83 x/menit
kekurangan volume R : 22 x/menit
Observasi pendarahan T : 36,5oC
2.Turgor kulit bagus
3.Crt kembali
kurang dari dua
detik
4.Tidak terjadi
pendarahan
4 21.00 00004 1. Mengkaji tanda tanda TD: 110/70
vital mmHg
2. Bersihkan lingkungan N : 93 x/menit
area klien R : 25 x/menit
Berikan pengertian kepada T : 36,5oC
klien untuk bisa membatasi
Area klien bersih
jumlah pengujung
dari barang-barang
kotor dan tidak
terpakai

Klien mengerti agar


pengunjung bisa
dibatasi

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)


Hari /Tanggal: Rabu/20-12-2016
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 14.40 00146 Pasien Pasien Masalah Intervensi
mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan
cemasnya tenang sebagian 1. Meberikan
berkurang TD: 130/90 informasi
mmHg tentang
N : 85 x/ perubahan
menit psikologis dan
R : 22 x/ fisiologis pada
menit persalinan
T :36,5oC 2. Mengkaji
tingkat dan
penyebab
ansietas
3. Memantau
tekanan darah
dan nadi
sesuai indikasi
4.Menganjurkan
pasien
mengungkap
kan
perasaannya
yang di alami
klien
5. Memberikan
lingkungan/su
asana yang
tenang dan
2. 19.30 00256 Pasien Pasien Masalah nyaman untuk
mengatakan tampak belum klien
masih terasa meringis teratasi
nyeri Intervensi
dilanjutkan
1. Mengkaji
karakteristik
dan skala
nyeri
2.Mengobservasi
tanda- tanda
vital
3. Mengajarkan
menajemen
nyeri relaksasi
dan distraksi
4. Memberikan
posisi yang
untuk klien
nyaman
3. 20.30 Klien TD: 110/70 Masalah Intervensi
mengatakan mmHg teratasi dilanjutkan:
terasa pusing N : 83 sebagian 1Kaji tanda-tanda
x/menit kekurangan
R : 22 volume cairan
x/menit 2Kaji tanda-tanda
T : 36,5oC vital
3.Observasi
pendarahan
4.Atur klien
dengan posis
semi fowler

4 21.00 pasien Tidak Masalah Intervensi di


mengatakan adanya teratasi dilanjutkan
tidakada kemerahan sebagian 1. Mengkaji
merasa panas & tanda tanda
klien tidak teraba vital
mengatakan lagi panas 2. Bersihkan
tidakadaberca TD: 110/80 sekitar area
k kemerahan mmHg klien
N : Berikan pengertian
85x/menit kepada klien
R : untuk bisa
25x/menit membatasi
T : 36,5oC jumlah
pengujung
Pelaihari, Desember 2016

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(..........................................) (..............................................)

Preseptor Laporan

(........................................)