Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Oleh :
Abdillah
1614901110001
BANJARMASIN, 2016
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.J Nama suami pasien : Tn.J
Umur : 38 tahun Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pulau sari Rt 03 Alamat : Jl. Sungai Andai
Status perkawinan : Kawin Lama menikah : 1 tahun
Diagnosa medis : G3P2A0 Uk 39
mmg T/H/I belum
inpartu dengan
primi sekunder +
HDK
No. Register : 22 33xx
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut/hari Lamanya : 7 hari
HPHT : 20-03-2016 Keluhan : mules, keluar lendir bercampur
darah sejak malam tadi,tapi
sudah dirawat 1 hari ,
mengkonsumsi obat belum ada
ingin mengedan
c. Genogram:
= laki-laki = perempuan
= pasien
d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 39 minggu Taksiran persalinan: 21-12-2016
2) Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal 21-12-16 jam 02.10 WITA(teratur)
Interval : 3x20 dalam 25 detik
Kekuatan sedang
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis :lendir bercampur darah
Jumlah: sedikit
4) Periksa dalam
Jam : 08.30 WITA
Oleh : Bidan
Hasil : pembukaan 8cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala, titik
penunjang ubun-ubun kecil, bidang hodge IV
5) Kala Persalinan
a) Kala I
Mulai persalinan : Tgl 21-12-16
Lama kala I : 8 jam
Pengobatan yang didapat : infus RL drip MgSO4 28tpm
b) Kala II
Mulai persalinan : Tgl 21-12-16
Lama kala II : 15 menit
Pengobatan yang didapat: infus RL drip MgSO4
Penyulit : tidak ada
Cara mengatasi : tidak ada
Keadaan bayi : baik
Lahir tanggal : 21-12-16 jam 09.15 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Apgar skor : 7, 8, 9
c) Kala III
Mulai : 21-12-16 jam 09.20 WITA
TFU : 1 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Lama kala III : 8 menit
Cara kelahiran plasenta: spontan
Kotiledon : lengkap
Selaput : lengkap
Perdarahan selama persalinan : 250 cc
Pengobatan yang didapat : oksitosin
d) Kala IV :
Keadaan umum : baik
Tanda vital : TD: 140/90 mmHg, Suhu: 36,5𝑜 C, N: 82 x/mnt R:
23x/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : lemah
Perdarahan : tidak
Perineum : episiotomi
6) KeadaanBayi
a) BB : 300 gram
b) PB : 50 cm
c) Pusat : baik
d) Perawatan tali pusat
Tidak diberikan apa-apa, hanyar dibalut dengan kasa steril
e) Anus : berlubang
f) Suhu : 36,5𝑜 C
g) Lingkar kepala : 33 cm
e. Rencana Perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care : ibu paham dan mengerti cara merawat payudara
Perineal care : ibu mengerti dan paham cara merawat perineal
Nutrisi : ibu mengerti tentang asupan nutrisi yang dibutuhkan
Senam nifas : ibu mengerti dan paham tentang senam nifas
KB : ibu mengerti dan paham tentang KB
Menyusui : ibu mengerti dan paham tentang menyusui bayi
2. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien tidak menggunakan pil KB
3. RiwayatKesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : hipertensi
Pengobatan yang didapat : nifedifine
Riwayat penyakit keluarga: hipertensi
4. Aspek Lingkungan
Lingkungan eksternal dan pengaruhnya :suasana yang terlalu banyak pasien yang
ingin melahirkan sedikit mengganggu ketenangan pasien
5. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual : tidak ada masalah di aspek
psikospiritual pasien dan pasien merasa ansietas karena ini adlah persalinan anak
pertamanya.
6. Aspek sosio cultural
Keluarga pasien hadir untuk mendampingi persalinan (ibu pasien), tindak ada
masalah dipembiayaan lancar.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaanumum : baik
Kesadaran : Composmentis 4, 5, 6
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 82x/menit
Respirasi : 23x/menit Suhu : 36,7oC
Berat badan : 77 kg TB : 160 cm
a. Kepala
Bentuk : Normal
Keluhan : tidak ada
b. Mata
Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata pasien.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada cuping hidung
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi lengkap, tidak menggunakan gigi palsu tidak ada gangguan menelan.
e. Dada dan Axilla
Mammae : membesar
Areola mammae : meleber
Papilamammae : menonjol
Colostrum : keluar, warna kekuningan
f. Pernafasan
Dada simetris, pernapasan normal, tidak ada gangguan di saluran pernapasan.
g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical 82 x/mnt, irama jantung sinus ritme
h. Abdomen
Abdomen pasien dalam batas normal setelah melahirkan.
i. Genitourinary
Penium ada bekas episotomi, TFU : 2 jari di bawah pusat. Kontraksi berkurang
j. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, wana kulit tidak pucat, tidak ada
kesulitan dalam bergerak.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pasien membawa hasil USG, perawat mengetahui presentasi dari hasil lab pasien.
ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 20 Desember Data Subjektif: Krisis situasi Ansietas
Klien mengatakan cemas
2016 (proses
terhadap persalinan yang
14.40 akan dilakukan persalinan)
Data Objektif
Klien tampak gelisah
Klien tampak bertanya-tanya
tentang proses persalinan
normal
TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 89 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37oC
L1 : 3 jari dibawah prx.
TFU: 30 cm
L2 : Pu-Ki
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Divergen
2. 19.30 Data Subjektif: Dilatasi serviks Nyeri
Klien mengatakan nyeri persalinan
Data Objektif
Klien tampak meringis
P : Nyeri seringmuncul
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Selangkangan
S : Skla nyeri 4 (berat)
T : 5 -10 menit
PERENCANAAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Rabu/ 21-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 14.40 00146 1. Meberikan informasi tentang 1. Pasien
perubahan psikologis dan memahami
fisiologis pada persalinan informasi yang
dijelaskan perawat
2. Mengkaji tingkat dan 2. Pasien masih
penyebab ansietas merasa cemas
3. Memantau tekanan darah 3. TD: 130/90
dan nadi sesuai indikasi mmHg
N : 85 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4. Menanjurkan pasien 3. Pasien mau
mengungkapkan mengungkapkan
perasaannya perasaannya
5. Memberikan lingkungan 4. Pasien merasa
yang tenang dan nyaman sedikit tenang
untuk pasien
2. 19.30 00256 1. Mengkaji karakteristik dan P : Nyeri masih
skala nyeri dirasakan
pasien
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Selangkangan
S : 4 nyeri berat
T : Nyeri ± 5
Menit
(..........................................) (..............................................)
Preseptor Laporan
(........................................)