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2012

Questões
Comentadas

TEP
Título de Especialista
em Pediatria
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2012
Questões
Comentadas

TEP
Título de Especialista
em Pediatria
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

2 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Prezado colega,

O concurso do Titulo de Especialista em Pediatria vem se


firmando há mais de 40 anos (desde 1967) como um dos mais
conceituados concedidos por Associações Médicas do nosso país.
De há muito a Sociedade Brasileira de Pediatria tem lutado para manter a
credibilidade do nosso Titulo como um elemento que legitime o exercício
da pediatria, mas que também pese efetivamente nos concursos e
processos seletivos da especialidade.
O TEP comentado busca atender a necessidade de atualização dos
pediatras na atual versão tomando por base a prova aplicada em 2012.
A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o pelo esforço em
conquistar o TEP, hoje um compromisso com a boa prática pediátrica e
um elemento importante de valorização profissional.

Cordialmente,

Dr. Hélcio Villaça Simões


Coordenador da CEXTEP - 2010-2012

TEP - Comentado 3
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

Coordenação Hélcio Villaça Simões

Membros Edson Ferreira Liberal


Gil Simões Batista
Hélio Fernandes Rocha
Luciano Abreu de Miranda Pinto
Ricardo do Rêgo Barros
Sidnei Ferreira

DIRETORIA EXECUTIVA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

Presidente Eduardo da Silva Vaz

1º Vice-Presidente Fábio Ancona Lopez

2º Vice-Presidente Joel Alves Lamounier

Secretário Geral Marilene Augusta Crispino Santos

Diretoria de Qualificação
Maria Marluce Vilela
e Certificação

AGRADECIMENTOS

A CEXTEP agradece a colaboração dos representantes dos


25 Departamentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria,
bem como, a Universidade do Estado do Rio de Janeiro através do CEPUERJ,
na pessoa de Marcia Caoduro (Coordenadora de Processos Seletivos).

4 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Adolescente, feminina, 15 anos, (E) acompanhamento ambulatorial +

1 procura ambulatório por apresentar


irregularidade menstrual desde a me-
narca. Menarca: 12 anos, ciclos com
cefoxitina IM + doxiciclina VO

espaço de até seis meses. Exame físico: Adolescente masculino, 16 anos,


acne e hirsutismo facial, Tanner: M5P4,
P: 70kg (pP 85-97), E: 153cm (pE 15),
IMC: 29,90kg/m² (> escore-z +2). Baseado
3 procura atendimento por apre-
sentar dor na perna direita há um
mês. Relata que a dor é localizada,
no relato acima deverá ser solicitado: sempre noturna e desaparece com anti-
(A) TC de crânio, dosar LH/FSH -inflamatórios não hormonais. Informa
(B) TC de crânio, dosar TSH e T4 livre ainda que não pratica nenhuma atividade
(C) US pélvico, dosar DHEA e testosterona física. Exame físico: ausência de sinais
(D) TC de suprarrenal, dosar TSH e T4 flogísticos na perna afetada, mobilidade
livre preservada. Radiografia e TC de fêmur:
(E) US pélvico, dosar gonadotrofina co- pequena área osteolítica circundada por
riônica humana osso reacional denso. Cintigrafia óssea:
presença de áreas hipercaptantes. A hi-
pótese diagnóstica mais provável é:
Adolescente feminina, 17 anos, é (A) osteoma osteoide

2 levada à emergência por quadro de


febre alta e dor abdominal. Relata
ter percebido corrimento vaginal
(B) hipervitaminose D
(C) osteocondrite dissecante
(D) doença de Osgood-Schlatter
purulento e disúria há cinco dias. Parceiro (E) doença de Legg – Perthes - Calvé
fixo há seis meses, sem uso de preservati-
vo. Exame físico: t.ax: 38,9°C, prostrada,
abdome doloroso no quadrante superior Adolescente masculino, 16 anos,
direito e na região suprapúbica. Exame
pélvico: secreção vaginal purulenta, cér-
vix dolorosa. Exames laboratoriais: hb:
4 comparece à consulta de rotina
relatando leve dor e sensação de
peso em testículo esquerdo há
12g/dl, ht: 35%, leucócitos: 12.000/mm3 quatro meses, não lembrando de ne-
(bast: 8%, seg: 60%), VHS: 50mm/1ªh. nhum trauma direto. Nega relações
A conduta indicada é: sexuais. Exame físico: aumento do volu-
(A) internação + ceftriaxona IV + doxici- me da bolsa escrotal percebido somente
clina IV com a manobra de Valsalva, transilu-
(B) internação + amicacina IM + levoflo- minação negativa. US com Doppler:
xacinaIV testículo esquerdo medindo 25% menos
(C) internação + probenecida VO+ doxi- que o testículo direito. A conduta
ciclina IV indicada é:
(D) acompanhamento ambulatorial + (A) programar cirurgia visando evitar a
ceftriaxona IM infertilidade

TEP - Comentado 5
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

(B) agendar retorno em dois meses para (A) hiperelasticidade articular


reavaliação (B) epicondilite lateral do cotovelo
(C) remover o testículo esquerdo e im- (C) sinovite transitória do cotovelo
plantar prótese (D) síndrome da pronação dolorosa
(D) iniciar antibiótico oral e repetir ul- (E) osteocondrose da epífise do úmero
trassonografia em três dias
(E) prescrever anti-inflamatórios e manter
testículos elevados por 15 dias Assinale o conjunto de dados

Na orientação da alimentação com-


7 clínicos necessários para que
seja estabelecido o diagnóstico de
anafilaxia:

5 plementar de um lactente de sete


meses, o pediatra informava à mãe
do pequeno que a introdução de
(A) hipotensão que tem início minutos ou
horas após exposição a um alérgeno
conhecido
fibras era muito importante na coloni- (B) sintomas gastrointestinais persistentes
zação intestinal e na formação do bolo após exposição a um alérgeno conhe-
fecal. Para esclarecer estes aspectos, ele cido
disse, corretamente, que: (C) síncope que tem início minutos ou
(A) o leite materno é rico em fibras in- horas após exposição a um alérgeno
solúveis provável
(B) fibras insolúveis são aquelas que são (D) urticária generalizada de início agudo
ricas em gordura após exposição a um alérgeno provável
(C) as insolúveis são adequadas para (E) dor abdominal e vômitos após expo-
tratamento de diarreia sição a um alérgeno provável
(D) fibras solúveis são aquelas que são
fermentáveis no cólon
(E) as solúveis são adequadas para Adolescente de 13 anos, previamente
redução da absorção de gorduras
indesejáveis 8 saudável, é internada com história,
há 10 dias, de dor em quadrante
superior direito e febre, sem outras
queixas. Exame físico de internação: febril,
Pré-escolar de três anos foi levado chorosa, anictérica, hidratada, com boa

6 à emergência com dores no braço


após ter sido levantado pelo ante-
braço na escada de um shopping.
perfusão periférica, aparelhos cardiovas-
cular e respiratório sem anormalidades,
abdome com abaulamento no quadrante
Mantinha o antebraço fletido com a mão superior direito, dor à palpação superfi-
direita sobre o abdome e chorava pedindo cial e profunda no local, fígado: 8cm do
para não mexer o membro, nem queria RCD endurecido e doloroso à palpação
que tocassem no cotovelo. Este tipo de superficial e profunda, baço impalpável.
condição é conhecida por: Exames laboratoriais: hemograma: leu-

6 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

cocitose com desvio para a esquerda, (A) sódio/por litro da solução em valores
sem anemia; plaquetas: 700.000/mm3; iguais ao do plasma
AST(TGO), ALT(TGP), fosfatase alcali- (B) cloro/por litro da solução em valores
na, gama-GT e bilirrubinas com valores próximos ao do plasma
dentro da normalidade; proteína total: (C) potássio/por litro da solução em
7,6g/dl, albumina: 3,1g/dl; proteína C valores iguais ao do plasma
reativa: 17mg/dl, ecocardiograma nor- (D) eletrólitos/por litro da solução em
mal; radiografia de tórax: normal; US de valores próximos aos do plasma
abdome: imagem alongada, hipoecoica, (E) osmolaridade/por litro da solução em
em lobo hepático direito, medindo 6cm x valores próximos ao do plasma
5cm. Diante do quadro clínico, a conduta
correta é realizar:
(A) punção e drenagem guiadas por US Acompanhando a evolução do
+ tratamento com antifúngico não
hepatotóxico
(B) punção e drenagem guiadas por US
10 quadro de desidratação da ques-
tão anterior, ao término dos
20ml/kg de soro fisiológico,
+ tratamento com antimicrobianos decide-se solicitar uma gasometria ar-
para aeróbios e anaeróbios terial que indica a existência de acidose
(C) punção para coleta de material guiada metabólica descompensada. A conduta
por US + tratamento antiparasitário correta a ser adotada é:
até o resultado da cultura (A) prescrever soro fisiológico 20ml/kg
(D) punção para coleta de material guiada em 20 minutos, repetindo esta dose
por US + tratamento para tuberculose se necessário
intestinal, com esquema RIPE, até o (B) prescrever bicarbonato de sódio 8,4%
resultado da cultura na dose de 1ml/kg para ser infundi-
(E) abordagem cirúrgica (laparotomia) do em 30 minutos diluídos em soro
para coleta de material + iniciar o glicosado 5%
tratamento após a confirmação do (C) prescrever a próxima etapa da
agente (resultado positivo da cultura) hidratação usando a fórmula de
Holliday-Segar com 30mEq de sódio
e 20mEq de potássio por litro da
Lactente de um ano, pesando 12kg, solução

9 é internado com quadro de diarreia


e vômitos com 48 horas de evolu-
ção. Exame físico: sinais clínicos
(D) prescrever bicarbonato de sódio 8,4%
no volume correspondente a 1/2 do
valor encontrado como resultado da
de desidratação grave. O tratamento aplicação da fórmula do Excesso de
é iniciado com a prescrição de soro fi- Base, diluídos em soro glicosado 5%
siológico 20ml/kg em 20 minutos. Esta (E) prescrever a próxima etapa da hidra-
opção terapêutica é acertada porque o tação usando a fórmula de Holliday-
soro fisiológico apresenta: -Segar com 30mEq de sódio por litro

TEP - Comentado 7
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

da solução acrescentando o volume discreto exantema macular que empa-


correspondente a 2% de perdas em lidecia à pressão. Este quadro durou
24 horas cerca de uma semana. Dois dias após a
febre ter cessado, surgiu novo exantema
generalizado, maculopapular, poupando
Uma nutriz apresentou lesões as mãos e pés e que durou quatro dias.

11 vesiculares localizadas na comis-


sura labial no quinto dia após
dar à luz um recém-nascido
A recuperação do paciente foi completa
e a primeira hipótese diagnóstica é:
(A) dengue
saudável. A conduta recomendada pela (B) parvovirose
Sociedade Brasileira de Pediatria é: (C) eritema nodoso
(A) prescrever leite humano pasteuri- (D) exantema súbito
zado de banco de leite e isolar o (E) mononucleose infecciosa
recém-nascido de sua mãe até a fase
de crostas
(B) orientar leite materno ordenhado, Para a nutrição normal de um
isolar o neonato de sua mãe até a
fase de crostas e administrar aciclovir
ao recém-nascido
(C) contraindicar o aleitamento materno
1313 escolar, as preparações com soja
atendem ao conteúdo necessário
de aminoácidos, sendo então con-
sideradas uma fonte de proteína de alto
temporariamente, oferecer fórmula valor nutricional. Entretanto, se for usada
láctea e isolar o recém-nascido de sua uma fórmula de soja para substituir inte-
mãe até a fase de crostas gralmente o aleitamento materno exclusivo,
(D) manter o aleitamento materno ao esta fonte só será de alto valor nutricional
seio, com lavagem de mãos, uso de se houver a adição do aminoácido:
máscara e proteção das lesões do (A) asparagina
contacto direto com o recém-nascido (B) metionina
(E) manter o aleitamento materno ao (C) alanina
seio, com lavagem de mãos, uso de (D) serina
máscara e proteção das lesões do (E) glicina
contacto direto com o recém-nascido
e administrar VZIG ao mesmo
A mãe de um lactente de seis me-

Adolescente de 13 anos apre- 14 ses relata na consulta ser adepta


da alimentação saudável e que

1212 sentou, há um mês, quadro


clínico de febre elevada, cefaleia
retro-orbitária, dor nas costas,
mialgia intensa, náuseas e vômitos. Nas
só usaria alimentos orgânicos.
A este respeito pode-se afirmar que:
(A) todos os alimentos orgânicos são
fontes completas de macro e micro-
primeiras 48 horas de doença, houve nutrientes

8 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

(B) esta é uma opção comprovada cien- (C) lúpus eritematoso sistêmico infantil
tificamente para a qualidade das (LESI)
refeições, o problema é o alto custo (D) síndrome semelhante à síndrome de
(C) sabe-se pouco a respeito destes pro- Reye (SSSR)
dutos, certo apenas que há menor (E) febre periódica, adenite, faringite,
excreção de pesticidas na urina de estomatite aftosa (PFAPA)
quem os usa
(D) alimentos orgânicos são produzidos
com fertilizantes a partir de fezes in O Transtorno do Espectro Autis-
natura de animais, o que poderá trazer
riscos ao lactente
(E) por serem produzidos em tubos de
16 ta (TEA) é um dos transtornos
invasivos do desenvolvimento e,
devido às repercussões na vida
água corrente, há baixo teor mineral da criança e sua família, deve ser diag-
nestes produtos, sempre induzindo a nosticado o mais precocemente possível,
carências, não devendo ser utilizados para que as intervenções possam mini-
mizar os sintomas. Entre as condições
abaixo, as que fazem o pediatra pensar
Pré-escolar é trazido ao ambula- em TEA são:

15 tório e sua mãe relata que esta


é a quarta vez neste ano que ele
apresenta febre, mal estar, dores
(A) hipotonia, convulsões no primeiro
ano de vida, prematuridade
(B) diminuição da reciprocidade social,
articulares, amigdalite purulenta e quei- prematuridade, hipotonia
mação em vários pontos da mucosa oral. (C) malformações congênitas, prematuri-
Exame físico: inflamação das amígdalas dade, atraso de linguagem
palatinas, aftas ulceradas na mucosa oral (D) atraso de linguagem, prematuridade,
e linfadenomegalia cervical anterior bila- convulsões, movimentos corporais
teral. No segundo episódio uma cultura estereotipados
de swab amigdaliano foi negativa para (E) atraso de linguagem, diminuição na
bactérias patogênicas. Um hemograma reciprocidade social e movimentos
na mesma época revelou discreta leuco- corporais estereotipados
citose sem desvios e proteína C reativa
elevada. Fez uso de antibióticos nas vezes
anteriores sem modificação do curso da Gestante com 34 semanas foi
doença que se resolve espontaneamente
entre quatro e seis dias. O pediatra op-
tou por usar 1mg/kg/dia de prednisona,
17 submetida a operação cesariana
por pré-eclâmpsia. O pré-natal
foi sem intercorrência e a bolsa
dose única, sem outros medicamentos. foi rota no ato do parto com líquido
A principal hipótese diagnóstica é: amniótico claro. O recém-nascido pesou
(A) doença de Kawasaki (DK) 1800 gramas e apresentou dificuldade
(B) artrite idiopática juvenil (AIJ) respiratória logo após o nascimento.

TEP - Comentado 9
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Com duas horas de vida, necessitava Recém-nascido prematuro de


de concentrações crescentes de oxigênio
em CPAP nasal, tendo evoluído para
ventilação mecânica. Radiografia de
19 29 semanas de idade gesta-
cional, peso do nascimento
de 1100 gramas, estava in-
tórax: volume pulmonar diminuído com ternado na UTI neonatal, sendo ali-
padrão retículo-granular bilateral e alguns mentado por sonda nasogástrica com
broncogramas aéreos. A terapêutica in- leite materno e fórmula especial para
dicada é: prematuros. No 12º dia de internação,
(A) óxido nítrico inalatório apresentou distensão abdominal, re-
(B) surfactante intratraqueal síduo gástrico em “borra de café” e
(C) indometacina intravenosa sangue nas fezes. O estado geral do
(D) prostaglandina intravenosa recém-nascido se deteriorou e ele pre-
(E) ligadura cirúrgica do canal arterial cisou de suporte hemodinâmico com
drogas vasoativas. Radiografia abdomi-
nal: pneumatose intestinal. Com trata-
Recém-nascido com 39 semanas mento adequado, evoluiu para cura. A

18 de idade gestacional, parto va-


ginal, Apgar 9/9, peso do nas-
cimento 3.350 gramas, evoluiu
complicação que poderia ter ocorrido
com este paciente durante sua recupe-
ração seria:
sem alterações, tendo alta com 36 horas (A) obstrução ureteral
de vida em aleitamento materno exclu- (B) fístula enterovesical
sivo. A gestação foi normal, pré-natal (C) obstrução do colédoco
sem alterações, bolsa rota uma hora (D) estenose de alça intestinal
antes do parto. A tipagem sanguínea (E) estenose hipertrófica de piloro
da mãe e do recém-nascido foi O+ e
o teste de Coombs direto foi negativo.
O recém-nascido voltou à emergência
do hospital com cinco dias de vida Recém-nascido prematuro de
ainda em aleitamento materno exclusivo,
pesando 2.800 gramas, ictérico e sem
outras alterações ao exame físico. O
20 27 semanas de idade gestacional
apresentou durante a sua evolu-
ção na UTI neonatal alterações
nível de bilirrubina sérico foi 14mg/dl na ultrassonografia cerebral compatíveis
com 95% de bilirrubina indireta. A con- com leucomalácia periventricular cística.
duta recomendada é: A sequela neurológica mais provável neste
(A) iniciar fototerapia intensa paciente é:
(B) realizar exsanguíneo-transfusão (A) deficiência auditiva
(C) suspender o aleitamento materno (B) diplegia espástica
(D) introduzir fórmula láctea de partida (C) paralisia facial
(E) indicar aleitamento materno mais (D) hemiplegia
frequente (E) cegueira

10 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Recém-nascido a termo apre- (B) realizar controle de cura em 90 dias,

21 sentou cianose intensa necessi-


tando de altas concentrações de
oxigênio nas primeiras horas de
após término do tratamento antimi-
crobianos
(C) iniciar o antimicrobiano somente
vida. A saturação no membro superior quando se obtiver o resultado da
direito era 94% e no membro inferior urinocultura positiva
esquerdo era 85% quando o paciente (D) iniciar a investigação por imagem com
estava submetido a uma FiO2 de 80%. urografia excretora, caso se confirme
O diagnóstico mais provável é: o diagnóstico de infecção urinária
(A) hipertensão pulmonar do recém- (E) indicar internação e tratamento com
-nascido antibioticoterapia sistêmica, pois o
(B) transposição de grandes vasos diagnóstico de infecção do trato uri-
(C) doença de membrana hialina nário é provável
(D) estenose pulmonar grave
(E) tetralogia de Fallot
Pediatra recebe telefonema de

Lactente de dois meses é levado 23 obstetra que participa de um par-


to domiciliar, em grande centro,

22 ao ambulatório por estar re-


cusando o seio materno e não
estar ganhando peso. Exame
chamado pela família da paciente
que fizera parte do pré-natal com ele, a pe-
dido da enfermeira que, com uma auxiliar,
físico: hidratado, febril (38°C), páli- iniciara o acompanhamento do trabalho
do 1+/4+ e apático; bulhas rítmicas, de parto no domicílio. Como há despro-
normofonéticas, FC: 98bpm, ausculta porção céfalo-pélvica, tornou-se um parto
pulmonar normal, ausência de rigidez de laborioso e com risco para a mãe e o feto.
nuca e fontanela anterior normotensa. O pediatra se recusa a ir até a residência,
O pediatra constata que o paciente justificando que chamar uma ambulância
perdeu 100 gramas em relação ao peso equipada e levar a paciente à maternidade
do mês anterior. Exames laboratoriais: mais próxima dará possibilidades maiores
hemograma: 22.000 leucócitos/mm 3 de êxito com menor risco para a mulher
(metamielócitos: 1%, bastões: 7%, seg- e o feto. Afirma que se dirigirá imedia-
mentados: 76%, linfócitos: 14%, mo- tamente para o hospital e providenciará
nócitos: 2%); exame simples de urina: estrutura para o atendimento. O parto se
leucocitúria de 580.000 leucócitos/ml, dá no domicílio e recém-nascido e mãe são
proteinúria de 1+, presença de raras internados em UTI. A família processa o
bactérias. A urinocultura só estará dis- pediatra por omissão. Baseado no CEM
ponível em 72 horas. A conduta indicada vigente, é correto afirmar que:
nesse caso é: (A) o pediatra agiu conforme o direito
(A) iniciar sulfametoxazol-trimetoprim até do médico e com responsabilidade
resultado da urinocultura profissional

TEP - Comentado 11
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

(B) o parto domiciliar é aceito pelo Mi- (B) está correto já que é vedado ao
nistério da Saúde, portanto o pediatra médico abreviar a vida do paciente,
deveria ter concordado com o pedido mesmo que a seu pedido ou de seu
do colega representante legal
(C) o parto por enfermeira é aceito pelo (C) transgrediu o CEM, já que deve o mé-
Ministério da Saúde, portanto o dico respeitar a vontade do paciente
pediatra deveria ter concordado com ou, na sua impossibilidade, do seu
o pedido do colega representante legal
(D) independente das normas do Mi- (D) transgrediu o CEM, pois o pacien-
nistério da Saúde, por se tratar de te menor de idade é considerado
risco de morte, o pediatra deveria ter incapaz, devendo o médico respei-
concordado com o pedido do colega tar a vontade do seu representante
(E) o pediatra agiu conforme seu ditame legal
de consciência, não sendo obrigado (E) está correto já que não pode o mé-
ao atendimento mesmo em caso de dico abreviar a vida do paciente, se o
risco iminente de morte mesmo for menor de idade, mesmo
que a pedido de seu representante
legal
Pais de pré-escolar de quatro

24 anos de idade, portadora de


doença incurável em fase ter- Recém-nascido filho de pai
minal, reúnem-se com médico
assistente da UTI e pedem que interrompa
o tratamento e qualquer procedimento e
coloque em execução uma estratégia para
25 bacilífero, coabitará com avô,
também bacilífero, e em tra-
tamento há uma semana com
esquema básico para tuberculose. Base-
abreviar a vida do paciente, concordando ado no Manual de Recomendações para
em assinar documento sobre o acordado o Controle da Tuberculose no Brasil de
na reunião. O médico leva o pleito à 2010, a orientação adequada para o
equipe médica, causando polêmica. A recém-nascido é:
maioria dos plantonistas se posiciona (A) vacinar e encerrar o caso se PPD
francamente contra tal pedido, afirmando ≤ 5mm após três meses
que não o cumprirá. O assistente res- (B) não vacinar, fazer PPD e iniciar
ponde à família que não poderá fazer tal quimioprofilaxia primária se PPD
acordo, sendo denunciado pela mesma ≥ 5mm
ao Conselho de Medicina local. Segundo (C) não vacinar, iniciar quimioprofilaxia
o ECA e o CEM vigentes o médico: primária e fazer PPD após três meses
(A) está correto, pois há uma discor- (D) iniciar quimioprofilaxia primária e
dância entre o CEM que permite e manter se PPD ≥ 10mm aos três meses
o ECA que não permite abreviar a (E) não vacinar e iniciar esquema básico
vida em tal situação para tuberculose se PPD ≥ 10mm

12 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Pré-escolar HIV positiva, de Ao examinar um lactente de

26 quatro anos, coabitante de baci-


lífero, assintomática respiratória,
apresenta radiografia recente de
28 um ano, observam-se adeno-
megalias occipitais. O pediatra
tranquiliza a mãe e fala que o
tórax normal e teste tuberculínico 3mm. comprometimento destes linfonodos
No passado recente teve registro de outro está associado a:
teste tuberculínico 7mm sem ter sido (A) faringite aguda
submetido a tratamento ou quimiopro- (B) erupção dentária
filaxia na ocasião. Baseado no Manual (C) cistos branquiais
de Recomendações para o Controle da (D) dermatite seborreica
Tuberculose no Brasil de 2010, a orien- (E) processo inflamatório da parótida
tação adequada neste caso é:
(A) reavaliar clinicamente em três meses
(B) prescrever quimioprofilaxia por seis
Recém-nascido a termo, AIG,
meses
(C) repetir teste tuberculínico em oito a
12 semanas
(D) iniciar tratamento com esquema bá-
29 sem história de intercorrências
perinatais, sorologias normais,
Apgar 9 / 10, iniciou aleitamen-
to materno exclusivo, com boa sucção.
sico por seis meses
Após o quinto dia observou-se icterícia,
(E) repetir radiografia de tórax e teste
hepatomegalia, sucção débil, sinais de
tuberculínico em três meses
sepse e apresentou hipoglicemia. Hemo-
cultura: crescimento de Escherichia coli. O
resultado do teste de triagem neonatal
Um profissional está trabalhan-
foi anormal, sendo sugerido avaliação

27 do numa Unidade Básica de


Saúde, como médico pediatra
do PSF. O agente comunitário
ocular e a utilização de fórmula de par-
tida à base de soja que propiciou uma
evolução clínica satisfatória. A principal
de saúde solicita que ele faça uma pa-
hipótese diagnóstica é:
lestra sobre verminose numa escola da
(A) glicogenose
comunidade, onde há vários casos de
(B) fenilcetonúria
ancilostomíase. Pede que maior foco seja
(C) galactosemia
dado às complicações, para sensibilizar a
(D) citopatia mitocondrial
adesão ao tratamento. Durante a palestra
(E) defeito de β-oxidação mitocondrial
deve-se ressaltar que uma complicação
importante deste parasita é:
(A) colecistite aguda
(B) pancreatite aguda Lactente, de cinco meses, pre-
(C) abscesso hepático
(D) obstrução intestinal
(E) anemia e hipoproteinemia
30 viamente hígido, é levado ao
pronto socorro com história
de febre (38°C) há três dias,

TEP - Comentado 13
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

acompanhada de tosse, coriza e irrita- (A) psoríase


bilidade. Há um dia vem apresentando (B) urticária crônica
vômitos, palidez cutânea e sudorese. Exa- (C) dermatite atópica
me físico: FR: 45irpm, FC: 190bpm (em (D) dermatite de contato
repouso), t.ax: 37,2°C, sopro cardíaco: (E) acrodermatite enteropática
1+/6+, fígado: 3cm do RCD; ausculta
pulmonar: estertores subcrepitantes e
ausência de sibilos. Radiografia de tórax:
cardiomegalia, congestão hilar moderada.
O diagnóstico mais provável é:
(A) miocardite aguda
(B) bronquiolite viral aguda
(C) taquicardia supraventricular
(D) endocardite bacteriana subaguda
(E) insuficiência cardíaca congestiva se-
cundária à pneumonia bacteriana

Pré-escolar, cinco anos, iniciou,

31 há um ano, quadro de prurido


cutâneo difuso e lesões erite-
matosas, mais acentuadas em
membros inferiores e face. Por orientação
do pediatra já usou diversos hidratan-
tes, corticoide oral e tópico, e anti-
-histamínico por períodos prolongados,
com melhora apenas parcial. O prurido
é intenso, predominantemente noturno e
compromete o sono. Piora com o calor,
com o sol e quando se irrita. Há formação
de placas endurecidas, ásperas e dolo-
rosas. Exame físico: pseudomadarose,
eritema cutâneo difuso, mais acentuado
em regiões flexurais, xerose acentuada,
descamação eritematosa em pálpebras Pré-escolar de três anos pre-
e fronte e regiões flexurais. Presença de
placas eritémato-descamativas, escarifica-
das e ulceradas em membros (vide fotos
32 viamente hígido, apresenta le-
sões purpúricas em membros
inferiores, região glútea e face.
a seguir). Baseado no quadro clínico Hoje apresentou episódio de epistaxe
descrito, o diagnóstico mais provável é: em pequena quantidade. A mãe relata

14 TEP - Comentado
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episódio de febre e coriza há 15 dias. Exa- (A) psoríase


mes laboratorias: hemograma: ht: 35%; (B) tricotilomania
hb: 11.8g/dl; leucócitos 12.500/mm3, (C) lúpus discoide
(basófilos 0%, eosinófilos 5%, bastões (D) alopecia areata
2%, segmentados 51%, linfócitos 40%, (E) tinha da cabeça
monócitos 2%); plaquetas 21.000/mm3;
TAP: 75%; e tempo de tromboplastina
ativada 26 seg (controle 24 seg.). A Durante consulta de rotina
principal hipótese diagnóstica é:
(A) púrpura anafilactoide
(B) doença de von Willebrand
35 de pré-escolar de três anos,
previamente assintomático e
hígido, detecta-se, ao exame do
(C) síndrome de Wiskott-Aldrich aparelho cardiovascular, a presença de
(D) síndrome de Bernard-Soulier um sopro sistólico de ejeção, vibratório,
(E) púrpura trombocitopênica imune de intensidade de 2+/6+, localizado na
borda esternal esquerda média, sem irra-
diação. As bulhas cardíacas apresentam
Pré-escolar de três anos, por- intensidade normal e a segunda bulha

33 tador de anemia falciforme, é


levado à emergência apresen-
tando dor abdominal, palidez
no foco pulmonar tem desdobramento
variável. Os pulsos arteriais têm amplitu-
de normal e são simétricos nos membros
e prostração. Exame físico: t.ax.: 38°C, superiores e inferiores. O diagnóstico
hipotenso, palidez cutânea acentuada, mais provável é:
icterícia de esclera, taquicárdico, taquip- (A) sopro inocente
neico, fígado: 1cm do RCD, baço: 5cm (B) estenose aórtica
do RCE. A hipótese diagnóstica mais (C) estenose pulmonar
provável é: (D) comunicação interatrial
(A) hepatite A (E) comunicação interventricular
(B) septicemia
(C) crise aplástica
(D) colelitíase aguda Lactente, seis meses, é levado
(E) sequestro esplênico
36 ao pronto socorro com história
de febre há um dia, associada
a coriza hialina, tosse e recusa
Escolar de oito anos, apresenta, alimentar. A mãe relata ainda que “tem

34 há dois meses, placa de alopecia


na região temporal, bem delimi-
tada, arredondada, de 4cm de
percebido que o coração do bebê bate
muito rápido”. A frequência cardíaca es-
tava em 190bpm e um eletrocardiograma
diâmetro, com descamação moderada, foi realizado. Diante deste quadro e da
cabelos curtos e facilmente destacáveis. análise do eletrocardiograma, a conduta
O diagnóstico mais provável é: indicada é:

TEP - Comentado 15
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Eletrocardiograma da questão 36

(A) realizar desfibrilação com 4j/kg (C) liberar o paciente com orientação,
(B) aplicar cardioversão elétrica com 1j/kg uma vez que o registro de tempera-
(C) realizar dose de ataque de amiodarona tura elevada foi feito apenas pelos
5mg/kg responsáveis e não durante o exame
(D) administrar adenosina para cardiover- físico
são química (D) solicitar exames complementares (he-
(E) investigar causas não cardíacas para mograma, proteína C reativa e exame
a taquicardia simples de urina) e de acordo com
o resultado dos mesmos indicar a
conduta
Lactente de dois meses, previa- (E) internar o paciente, uma vez que

37 mente saudável, em bom estado


geral, com história de febre (tax:
38°C) há três dias, sem outras
nesta faixa etária, devido à pobreza
do exame físico, devemos colher
exames e tratar a todos com anti-
alterações, é levado a consulta médica. bioticoterapia empírica (ampicilina
Após história completa e exame físico + ceftriaxona)
rigoroso, não se encontram elementos
para firmar um diagnóstico. A conduta
correta frente a esse quadro consiste em: Pré-escolar, dois anos, é interna-
(A) iniciar antibioticoterapia empírica am-
bulatorial (ceftriaxona), reavaliando o
quadro após 48 horas
38 do com quadro de inapetência,
febre alta e diarreia intensa
diária, com sangue, há mais
(B) liberar o paciente com orientação, de quatro meses. Tia materna está em
uma vez que a grande maioria dos tratamento para tuberculose. A mãe teve
pacientes febris, nesta faixa etária, quatro internações hospitalares no últi-
são portadores de síndromes virais mo ano pela mesma queixa. Anamnese:

16 TEP - Comentado
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gravidez não desejada, Gesta VI, Para V. (B) crianças e adolescentes com estatura
Exame físico: P: 9.800g, E: 82cm; PC: inferior a 1,45m devem utilizar as-
47cm, palidez de pele e mucosas. Fala sentos elevadores com cinto de três
monossilábica, engatinha e não anda. pontos no banco dianteiro
Exames laboratoriais: anemia ferropriva, (C) não se aplica o uso de dispositivo res-
dois lavados gástricos negativos para tritivo de segurança para crianças ou
BAAR, parasitológico e cultura de fezes adolescentes que não tenham ainda
negativos. Durante os seis dias de interna- a altura de 1,45m
ção a criança não apresentou febre nem (D) crianças com estatura superior a
diarreia, com boa aceitação alimentar. 1,45m (média aos 11 anos de ida-
Não recebeu nenhum tratamento espe- de) podem passar a usar o cinto de
cífico e aumentou 480 gramas de peso segurança de três pontos
neste período. A conduta adequada é: (E) criança ou adolescente, independente
(A) investigar fenilcetonúria, que justifica de altura ou idade, não pode utilizar
todos os achados o banco dianteiro se o air bag estiver
(B) Iniciar tratamento para tuberculose ativado
pela queixa de febre persistente e
história de contato
(C) tratar adequadamente a desnutrição
e a anemia, sem a necessidade de Lactente de 15 meses, foi enca-
investigação adicional
(D) tratar a anemia ferropriva, consequen-
te à síndrome de má absorção, que
40 minhado para internação devi-
do a broncopneumonia. Após
anamnese e exame clínico foram
justifica todos os sintomas e o atraso prescritos hidratação venosa, eletrólitos
de desenvolvimento psicomotor e penicilina. Exames laboratoriais: ane-
(E) investigar a possibilidade de síndro- mia importante, função hepática e renal
me de Munchausen por procuração, normais. O diagnóstico nutricional, de
pela discrepância entre a observação acordo com as novas curvas de referência
clínica, os achados laboratoriais e as (OMS, 2006) foi definido como magreza
queixas principais acentuada pelo índice de massa corpó-
rea e pelo indicador peso para estatura
e, muito baixa estatura e muito baixo
A respeito do transporte seguro peso para a idade. A terapia nutricional

39 de crianças e adolescentes em
veículos automotores, é correto
afirmar que:
para este paciente NÃO deve incluir nas
primeiras 48h:
(A) potássio
(A) crianças e adolescentes menores de (B) ácido fólico
13 anos podem viajar no banco dian- (C) sulfato ferroso
teiro, desde que utilizem cinto de três (D) sulfato de zinco
pontos e air bag desativado (E) megadose de vitamina A

TEP - Comentado 17
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Pré-escolar de três anos é levado dois “carocinhos” (tipo grão de arroz)

4141 ao pronto socorro com diagnós-


tico nutricional de magreza acen-
tuada, de acordo com as novas
curvas da OMS (2006). Exame físico: t. ax.
há dois ciclos enquanto fazia a palpação
preventiva orientada por seu pediatra.
Menarca: 13 anos, ciclos regulares. Exa-
me físico: peso e altura nos percentis 50.
<35°C, desidratação sem choque. Exames Presença de duas massas firmes, discretas
laboratoriais: hemograma: leucocitose (2 cm) de consistência elástica e indolores.
leve; glicose: 42mg/dl; sódio: 118mEq/l. A conduta inicial indicada é realizar:
Baseado no diagnóstico nutricional e no (A) mamografia
quadro clínico e laboratorial, a conduta (B) ultrassonografia
indicada é: (C) exérese das massas
(A) administrar sódio em altas doses para (D) aspiração com agulha fina
correção rápida do sódio sérico (E) tomografia computadorizada
(B) prescrever hidratação venosa com altos
volumes para evitar o choque
Pré-escolar, três anos, é levado à
(C) contraindicar a terapia de reidratação
oral (TRO)
(D) realizar correção imediata da glicemia
(E) iniciar nutrição parenteral imediata
44 emergência devido a quadro de
convulsão tônico-clônica genera-
lizada que durou cerca de cinco
minutos. Exame físico: tax.: 37,8°C, acor-
dado e atento ao meio. Os pais informam
que o paciente é portador de sequela de
Pré-escolar de três anos, com qua-
encefalopatia hipóxico-isquêmica devido a

42 dro de diarreia crônica e síndrome


de má-absorção, está em uso de
sonda nasogástrica há alguns dias.
quadro de asfixia neonatal. Diante deste
quadro, o dado que afasta o diagnóstico
de convulsão febril benigna é:
Nos últimos dias apresenta hipocalcemia e
(A) idade do paciente
hipopotassemia de difícil correção apesar
(B) temperatura axilar
da oferta de cálcio e potássio. Esse distúrbio
(C) característica da crise
deve estar associado a baixos níveis de:
(D) presença de doença de base
(A) sódio
(E) duração do episódio convulsivo
(B) fósforo
(C) magnésio
(D) vitamina D Pré-escolar de três anos é inter-
(E) vitamina K
45 nado devido a quadro de febre
não aferida e tosse há cinco dias.
Exame físico: t. ax.: 36,9°C, FR:
Adolescente feminina, 16 anos, 50irpm, tiragem subcostal. Radiografia

43 procura serviço médico por ter


encontrado dois caroços no seio
direito. Relata que notou esses
de tórax: infiltrado alveolar em LSD e
derrame pleural ipsilateral. A conduta
indicada neste momento consiste em:

18 TEP - Comentado
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(A) punção torácica + prescrição de oxa- nasogástrica foi iniciada com fórmula
cilina IV láctea em pequenos volumes e concentra-
(B) punção torácica + prescrição de pe- ção calórica elevada. Em função de seu
nicilina IV estado francamente catabólico, a síntese
(C) drenagem pleural + prescrição de proteica esperada pelo seu organismo
oxacilina IV neste momento seria apenas das proteínas
(D) drenagem pleural + prescrição de plasmáticas (vide fotos na página 18):
penicilina IV (A) viscerais
(E) apenas prescrição de oxacilina IV, (B) albumínicas
reavaliando o quadro em 24 horas (C) de fase aguda
(D) transportadoras
(E) de recuperação
As alterações hematológicas da

46 síndrome hemolítico-urêmica
secundária à gastroenterite por Lactente de onze meses, alimen-

(A)
Eschericia coli são:
anemia microcítica, reticulócitos di-
minuídos, Coombs direto positivo,
48 tado exclusivamente com bebida
de soja nos últimos quatro me-
ses, em função de “diagnóstico
plaquetopenia de alergia ao leite de vaca”, foi internado
(B) anemia normocítica, reticulócitos para investigação. Na internação apre-
diminuídos, Coombs direto positivo, sentava, entre outras alterações, cabelos
plaquetopenia com as características da foto. Trata-se
(C) anemia normocítica, reticulócitos au- de um caso de:
mentados, Coombs direto negativo,
plaquetopenia
(D) anemia normocítica, reticulócitos
normais, Coombs direto positivo,
plaquetas normais
(E) anemia microcítica, reticulócitos di-
minuídos, Coombs direto negativo,
plaquetas normais

Lactente de sete meses deu en-

47 trada na UTI com 70% de área


corporal queimada com lesões
de segundo e terceiros graus. No
primeiro dia foi realizada a ressuscitação
volumétrica e limpeza cirúrgica das lesões.
No terceiro dia apresentava febre alta
persistente e a alimentação por sonda

TEP - Comentado 19
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(A) mixedema alérgico crônico e cabelos (D) spray com espaçador e máscara /
típicos desta alteração inalador com pó seco
(B) acrodermatite enteropática e cabelos (E) nebulização com ar comprimido /
de hiperzincemia spray com espaçador e máscara
(C) edema nutricional e cabelos de hipo-
cupremia crônica
(D) alergia à soja e cabelos de hipopan- Lactente de seis meses foi aten-
totenemia
(E) kwashiorkor e cabelos com sinal da
bandeira
50 dida no pronto socorro com
história de febre, coriza e tosse
há sete dias, tendo sido feito
diagnóstico de pneumonia e medicada
com amoxicilina. Após 48 horas, na
Pré-escolar de cinco anos, com revisão agendada, não apresentou me-

49 história positiva de asma, é


atendido em unidade de pron-
to atendimento com crise de
asma moderada/grave. As técnicas mais
lhora e foi encaminhada para interna-
ção. Exame físico: regular estado geral,
acianótica, dispneica, FR: 52irpm e com
tiragem subcostal. Radiografia de tórax:
adequadas para administração do bron- condensação em base de lobo inferior
codilatador são: direito e derrame pleural à direita.
(A) inalador com pó seco / nebulização O agente etiológico mais provável é:
com O2 (A) Staphylococcus aureus
(B) spray com espaçador e bocal / nebu- (B) Chlamydia pneumoniae
lização com O2 (C) Mycoplasma pneumoniae
(C) spray sem espaçador / nebulização (D) Streptococcus pneumoniae
com ar comprimido (E) Haemophilus influenzae tipo b

Questão1
Questão 1

Lactente de oito meses é atendida por segundo a sua mãe. Com a introdução
apresentar tosse com dificuldade respi- da alimentação complementar, passou
ratória discreta e as alterações faciais a apresentar grandes golfadas minutos
observadas na foto, minutos após a após o lanche, que consistia basica-
ingestão de 100ml de leite com frutas. mente de frutas, vitaminas de frutas ou
Foi amamentada exclusivamente ao seio um mingau de prato (engrossado com
materno até os seis meses de idade, maisena). Passava o restante da tarde

20 TEP - Comentado
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e início da noite chorando, eliminando


gases, e a mãe notou que suas fezes
Questão2
Questão 2
passaram a apresentar muito muco
avermelhado. Nasceu pesando 3900g Adolescente de 14 anos, masculino,
de um parto normal sem complicações. comparece à consulta de rotina no
A mãe foi informada de que ele seria ambulatório. Refere distúrbio do sono,
submetido a dosagens sanguíneas de atrapalhando o rendimento escolar e
glicose nas primeiras 48h pois havia dores nas articulações coxo-femurais.
risco de hipoglicemia. Em duas ocasi- Exame físico: peso: 98.800g, altura:
ões uma auxiliar de enfermagem havia 170cm, Tanner: G4P4, PA: 145 x
trazido um copinho de fórmula láctea 95mmHg, circunferência abdominal:
por ordem médica. 105cm, hiperpigmentação da pele em
dobras do pescoço e axilas. Exames
laboratoriais: colesterol total: 205mg/
dl, HDL: 29 mg/dl, LDL: 135mg/dl,
triglicerídeos:
250 mg/dl, glicemia de jejum: 117mg/
dl, insulina de jejum: 28uU/ml. Diante
desse quadro clínico e considerando os
gráficos preconizados pelo Ministério
da Saúde de escore-z:
A) Indique a hipótese diagnóstica que
Baseado no quadro acima descrito, justifica o conjunto de sinais e sintomas
responda: descritos acima.

A) Esse problema se iniciou por um B) Cite três dados clínicos ou labora-


estímulo ocorrido em que fase de sua toriais que confirmem a hipótese
vida e por qual razão? C) Plote os dados antropométricos nos
B) Cite e descreva sumariamente as duas gráficos e indique o IMC desse paciente.
formas de apresentação da doença.
C) Além do tratamento para as manifes-
tações agudas (anti-histamínicos, com
ou sem corticoides e ou adrenalina IM),
este paciente deverá ser submetido a
que tipo de tratamento de longo prazo?
D) Cite a terapia nutricional indicada
neste caso.

TEP - Comentado 21
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Antropometria na atenção à Saúde do Adolescente Gráficos da Questão 2

22 TEP - Comentado
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Questão3
Questão 3

Como parte de seu trabalho em um que dados relacionados a anomalias


projeto que pretende determinar as prin- congênitas, infecção ou trauma fossem
cipais causas de morte em crianças com encontrados.
idade inferior a um ano em sua cidade,
o pediatra está visitando a casa de um A) Baseado no relato acima, indique
lactente de quatro meses do sexo mas- o diagnóstico provável.
culino, que foi encontrado morto por
seus pais ao amanhecer. A revisão do B) Descreva as orientações que você
histórico médico do lactente não indica transmite aos pais, visando à prevenção
a presença de anormalidades prévias ao da ocorrência de óbitos como o acima
fato atual (pré-natal completo/Condi- relatado, em relação a:
ções de gestação, parto e nascimento
I - Posição em que lactente nascido
sem anormalidades/consultas médicas
prematuro deve ser colocado para
de puericultura mensais/aleitamento
dormir.
materno exclusivo/ imunizações em
dia). Os pais são jovens, saudáveis e II - Posição em que um lactente nas-
com segundo grau completo. O pai é cido a termo deve ser colocado para
tabagista. A renda familiar mensal é de dormir.
R$1.200,00. A casa é simples e bem
III - Local da residência em que deve
cuidada, o lactente dormia em berço
ser colocado o berço do lactente nos
apropriado no quarto dos pais. Não
primeiros seis meses de vida.
foram encontrados acessórios (traves-
seiro, colcha, brinquedos, protetor de IV - Características do berço e os
berço) ocupando o berço. cuidados com os seus complementos
Ainda como parte da investigação o (colchão / travesseiro / colcha / manta
lactente foi submetido à necropsia sem / protetor de berço / brinquedos).

C) Indique à frente de cada fator relacionado abaixo se eles comprovadamente


aumentam, diminuem ou não interferem no risco da ocorrência de óbitos como
o relatado no quadro anterior.
Não
Aumenta Diminui interfere
I - Uso de aleitamento materno exclusivo. ( ) ( ) ( )
II - Uso do decúbito lateral para dormir. ( ) ( ) ( )
III - Uso de chupeta na hora de dormir. ( ) ( ) ( )
IV - Uso das vacinas indicadas no PNI para idade. ( ) ( ) ( )

TEP - Comentado 23
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Respostas
Respostas das
das abscesso perihepático (síndrome de
Questões 1 a 50
Questões 1 a 50 Fitz-Hugh-Curtis) é uma patologia grave
que deve ser medicada com ceftriaxone
ou cefoxitina venosa. A co-infecção por
01. Resposta correta: C Chlamydia ocorre em 15-50% dos casos e
A = 5.08% assim, deve-se associar doxiciclina venosa.
B = 2.36%
C = 82.17% 03. Resposta correta: A
D = 4.13% A = 51.95%
E = 6.14% B = 1.30%
Comentário: A síndrome dos ová- C = 11.45%
rios policísticos é baseada na falta de D = 16.88%
resolução do padrão anovulatório dos E = 18.30%
ciclos menstruais comuns nos primeiros
Comentário: O osteoma osteóide
1-2 anos da menarca. Os níveis séricos
é um tumor ósseo que acomete pre-
de androgênios estão elevados e são
ferencialmente a coluna vertebral e
achados sinais clínicos desse excesso
ossos longos (principalmente o fêmur).
(acne e hirsutismo). A obesidade é
Manifesta-se como dor óssea localizada,
freqüente assim como uma maior pre-
quase sempre noturna e desaparece rá-
valência de resistência insulínica e de
pidamente com anti-inflamatórios não
DM2, com maior chance de desenvolver
hormonais. Os métodos de imagem
síndrome metabólica.
como a radiografia convencional, TC e
Deve-se solicitar androgênios (DHEA e
cintigrafia óssea são úteis por evidenciar
testosterona), FSH, TSH e hPrl.
área hipodensa circundada por forma-
O diagnóstico é confirmado por oligo
ção óssea reacional.
ovulação/anovulação, excesso andro-
A hipovitaminose D cursa com ossifi-
gênico clínico ou laboratorial e cistos
cação defeituosa, sensibilidade dolo-
ovarianos ao US pélvico.
rosa, encurvamento dos ossos longos,
rosário raquítico e fraqueza muscular.
02. Resposta correta: A A doença de Osgood-Schlatter é a
A = 88.55% osteocondrose mais prevalente na ado-
B = 1.53% lescência, acometendo a tuberosidade
C = 3.54% anterior da tíbia, estando relacionada
D = 2.36% com a prática de exercícios.
E = 3.90%
Comentário: A infecção gonocócica 04. Resposta correta: A
generalizada levando a uma doença A = 54.43%
inflamatória pélvica e cursando com B = 10.51%

24 TEP - Comentado
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C = 5.55% com alta prevalência de bifidobactérias


D = 7.56% e lactobacilos. Além disso, há evidência
E = 21.96% de que os oligossacarídeos humanos
inibem a adesão e a ação dos patóge-
Comentário: A varicocele é en- nos na superfície epitelial, tornando-os
contrada em cerca de 15% dos adoles- importantes componentes de proteção
centes podendo ser assintomática ou à saúde infantil.
evoluir com sintomas leves. Dificilmente
é detectada precocemente porque os 06. Resposta correta: D
pediatras não examinam a genitália
masculina de rotina. A = 4.96%
A diferença no volume testicular supe- B = 12.99%
rior a 20% já configura uma hipotrofia/ C = 4.49%
atrofia testicular que podem levar à D = 72.96%
diminuição da espermatogênese e in- E = 4.60%
fertilidade. Comentário: A pronação dolorosa
do cotovelo é um deslocamento discre-
05. Resposta correta: D to da cabeça do rádio em relação ao
ligamento anular. A cabeça do rádio
A = 5.08% participa da articulação do cotovelo e
B = 5.67% é envolvida pelo ligamento anular como
C = 13.11% um anel. Esta lesão é bastante comum
D = 45.69% em crianças menores de cinco anos,
E = 30.46% devido à consistência mais elástica dos
ligamentos e ao desenvolvimento ósseo
Comentário: Os oligossacarídeos
incompleto.
presentes no leite materno são fibras
naturais, pois não são digeridas e apre- A história é quase sempre a mesma.
sentam propriedades anticonstipantes e A criança é puxada pela mão ou pelo
de prebióticos. No leite materno são o antebraço;
terceiro maior componente contínuo e por exemplo, quando a mãe segura
abundante após a lactose e os lipídeos, a criança para que esta não saia cor-
e constituem mais de duas centenas rendo pela rua, ou quando a criança é
de compostos conforme a composição balançada ou alçada pelos braços. A
genética da mãe, a duração e o perío- resolução em mãos treinadas é fácil e
do da lactação. Estudos comparativos rápida, quase sempre restabelecendo a
das fezes de crianças em aleitamento função sem dores posterior ao evento. O
materno e crianças alimentadas com ideal é que a criança seja levada a um
fórmulas infantis demonstram que ortopedista para segurança da manobra
crianças amamentadas, ao contrário e possível acompanhamento nos raros
das demais, apresentam flora intestinal casos de complicações.

TEP - Comentado 25
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07. Resposta correta: A b) Comprometimento respiratório


A = 43.57% (dispneia, sibilos-broncospas-
B = 2.13% mo, estridor, PFE reduzido,
C = 4.37% hipoxemia).
D = 46.64% c) PA reduzida ou sintomas asso-
E = 3.31% ciados de disfunção orgânica
(ex: hipotonia [colapso], sín-
Comentário: Ao analisar o quadro cope, incontinência).
abaixo, com os critérios clínicos para d) Sintomas gastrintestinais per-
o diagnostico de anafilaxia, verificamos sistentes (ex: cólica abdominal
que a única resposta que preenche persistente, vômitos).
corretamente os critérios necessários é
a opção A. 3. Queda da P.A. após exposição a um
Os critérios clínicos para o diagnóstico alérgeno conhecido para o paciente
de anafilaxia são os seguintes: (minutos a horas):
Lactentes e crianças: P.A. sistólica baixa
1. Início agudo de doença (minutos ou (idade específica) ou uma queda na P.A.
horas) com envolvimento da pele, sistólica >30%.
mucosas ou ambos (ex: urticária
generalizada, prurido ou eritema 08. Resposta correta: B
facial, edema lábios-língua-úvula).
E pelo menos um dos seguintes ítens: A = 1.30%
B = 76.62%
a) Comprometimento respiratório
C = 18.06%
(dispneia, sibilos-broncospas-
mo, estridor, pico de f luxo D = 2.13%
expiratório (PFE) reduzido, hi- E = 1.89%
poxemia). Comentário: Os patógenos mais
b) PA reduzida ou sintomas asso- frequentemente associados a abs-
ciados de disfunção orgânica cesso hepático piogênico, na popu-
(ex: hipotonia [colapso], sín- lação pediátrica, são: Staphylococcus
cope, incontinência). aureus, Streptococcus spp; Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella,
2. Dois ou mais dos seguintes sinto- e os anaeróbios; Abscesso hepá-
mas ocorrendo rapidamente após tico associado a Entamoeba his-
exposição a um alérgeno provável tolytica ou Toxocara canis também
para o paciente (minutos a horas): são descritos. O tratamento requer
a) Envolvimento de pele-muco- aspiração percutânea guiada por
sas (ex: urticária generalizada, TC ou US e menos frequentemente
prurido-eritema facial, edema drenagem cirúrgica a céu aberto.
lábios-língua-úvula). Devem ser obtidas culturas, para

26 TEP - Comentado
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anaeróbios e aeróbios, do material 10. Resposta correta: A


drenado. Em alguns centros o trata- A = 76.15%
mento é feito com antibioticoterapia B = 5.31%
empírica sem aspiração ou drenagem. C = 4.60%
Empregar inicialmente antibiótico de
D = 12.04%
largo espectro e reavaliar a conduta
E = 1.77%
baseado no resultado da cultura.
Regimes empíricos de antibióticos Comentário: Paciente com desidra-
incluem ampicilina/sulbactam, ticarci- tação grave (10% perda) tem déficit
lina/ácido clavulânico ou piperacilina/ estimado de 100 ml / kg. O volume de
tazobactam. Outra possibilidade é a soro fisiológico empregado (20 ml /kg)
associação de uma cefalosporina de deverá corrigir um déficit aproximado de
terceira geração com metronidazol. 2%. A conduta correta é a manutenção
Abscessos amebianos são tratados da hidratação com soro fisiológico até
com metronidazol ou tinidazol associa- que os sinais clínicos de desidratação
dos à paromomicina (para tratamen- desapareçam.
to da infecção intestinal associada).
O tratamento do abscesso piogênico 11. Resposta correta: D
deve empregar a via venosa durante
2-3 semanas e ser mantido por via A = 0.47%
oral até completar 4–6 semanas. B = 2.24%
C = 0.71%
D = 63.87%
09. Resposta correta: E E = 32.70%
A = 9.21% Comentário: A infecção da comissu-
B = 0.59% ra labial pelo vírus do herpes simples
C = 0.35% transmite-se para o recém-nascido ape-
D = 8.74% nas pelo contato direto com a lesão.
E = 81.11% Assim sendo, o uso de proteção que
impeça tal contato é capaz de evitar a
Comentário: O NaCl 0,9% (soro transmissão garantindo os benefícios
fisiológico) contém por litro da solu- do aleitamento materno.
ção: - 154 mEq de sódio - 154 mEq de
cloro - Osmolaridade de 308. Os valores
de sódio e principalmente de cloro, do 12. Resposta correta: A
soro fisiológico, estão bem acima dos A = 68.36%
valores encontrados no plasma huma- B = 15.58%
no. O único valor que se aproxima do C = 3.54%
fisiológico é o da concentração final D = 6.14%
da solução (308 mOs/l). E = 6.26%

TEP - Comentado 27
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Comentário: O quadro clínico D = 1.53%


configura a forma típica ou dengue E = 15.82%
clássica: febre, dores intensas genera-
lizadas, musculares, ósseas, articulares Comentário: As chamadas proteínas
e retro-orbitárias, com aparecimento de alto valor biológico são aquelas que
de exantema maculo-papular (30%): têm os aminoácidos essenciais à espécie
as manifestações cutâneas sempre humana. Para adultos e crianças acima
poupam mãos e pés. de seis meses estes aminoácidos são:
Os sinais e sintomas de alarme no fenilalanina, triptofano, valina, leucina,
dengue são: dor abdominal intensa isoleucina, metionina, treonina e lisina.
e contínua, vômitos persistentes, Os condicionalmente essenciais incluem
hepatomegalia dolorosa, hipotensão arginina, histidina, tirosina, glutamina,
glicina e a cisteína. As fontes animais
arterial, pressão arterial convergente,
são quase sempre completas, mas por
hipotermia e sudorese, taquicardia
vezes as proporções contidas é que
(FC> 100bpm em repouso), lipotímia
são variáveis, fazendo com que as
e cianose.
quantidades mínimas de aminoácidos
A parvovirose (eritema infeccioso) tem
essenciais dependam da quantidade
como característica o exantema que
total da proteína ingerida. Fontes
se inicia como máculopápulas e se
vegetais são mais problemáticas, e as
tornam confluentes, formando uma
leguminosas, como soja, lentilhas e
placa vermelha na área das bochechas,
feijões, não têm o aminoácido metio-
conferindo um aspecto de “asa de
nina, sendo consideradas inadequadas
borboleta”. Entre 1-4 dias esse exan-
quando não completadas com outras
tema evolui para membros superiores
fontes deste aminoácido. No lactente,
e inferiores com aspecto rendilhado,
que é alimentado de forma monótona
podendo persistir por períodos longos
com uma única fonte (seio materno,
de até mais de 10 dias.
ou fórmulas artificiais) o atendimento
O exantema súbito (roséola infantil) é
quanto a essencialidade é de fundamen-
caracterizado por febre elevada e súbita
tal importância. O mesmo não ocorre
que dura de 3-4 dias, mas sem grande
em quem tem acesso a várias fontes
repercussão no estado geral. Após a alimentares.
cessação da febre surge um exantema
máculopapular rosado no tronco e de-
pois na cabeça e extremidades. 14. Resposta correta: C
A = 8.85%
13. Resposta correta: B B = 40.73%
A = 7.44% C = 33.53%
B = 34.83% D = 11.92%
C = 40.14% E = 4.84%

28 TEP - Comentado
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Comentário: É muito justa a preo- e manifestações sistêmicas, mucosas


cupação em se dar alimentos saudáveis e cutâneas variadas sem que estes an-
às crianças, em especial aos lactentes. tibióticos consigam quaisquer efeitos.
Muitas correntes de produção ou Foi assim com a doença de Kawasaki,
comercialização de alimentos bus- com a neutropenia cíclica e com o caso
cam recursos os mais variados para em questão de PFAPA. Na descrição
este atendimento, mas podem gerar do caso está a descrição clínica típica
conceitos atraentes e pouco funda- da afecção, que ocorre em menores de
mentados como este dos alimentos cinco anos, com periodicidade tão pre-
orgânicos. Segundo a última edição visível que as famílias se programam em
do Nelson (Kliegman: Nelson Textbook função do aparecimento dos sintomas.
of Pediatrics, 19th ed. Copyright © Melhoram com uso de corticosteroides
2011 Saunders, An Imprint of Elsevier e com tonsilotomia. A etiologia vem
Chapter 42 - Feeding Healthy Infants, sendo discutida, e certamente é mais
Children, and Adolescents), a única um capítulo da imunologia infantil.
afirmativa sobre estes vegetais produ-
zidos assim é que: “sabe-se pouco a
respeito destes produtos, certo apenas 16. Resposta correta: E
que há menor excreção de pesticidas A = 0.24%
na urina de quem os usa”. O pediatra B = 0.35%
deve evitar se envolver com prescrições C = 0.00%
de produtos ou medicamentos baseado D = 0.24%
apenas numa lógica ingênua de valor, E = 99.17%
não é porque é natural, ou feito com
“amor” (exceção ao leite materno) que Comentário: o Transtorno do Es-
um produto deva ser recomendado. pectro Autista apresenta comprome-
timento em três áreas: diminuição de
comunicação, incapacidade qualitativa
15. Resposta correta: E na interacão social e repertório de
A = 10.63% atividades restritos manifestado por
B = 12.28% dificuldade de mudança de rotina,
C = 7.32% movimentos corporais estereotipados.
D = 5.31%
E = 64.46% 17. Resposta correta: B
Comentário: A maioria dos pedia- A = 2.01%
tras em ação já se defrontou com um B = 93.62%
caso assim. Há décadas, após o advento C = 1.06%
dos antibióticos, somos desafiados por D = 3.19%
doenças com febre alta e recorrentes E = 0.00%

TEP - Comentado 29
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Comentário: Trata-se de um recém- galactia) que é um direito da mãe e do


-nascido prematuro sem nenhum fator recém-nascido e um dever fundamental
de risco para infecção. Apresentou da boa prática pediátrica.
quadro clínico e radiológico caracterís-
tico de Doença de Membrana Hialina. 19. Resposta correta: D
A terapêutica indicada é o uso de sur-
factante intratraqueal. Não há indicação A = 0.35%
de uso de óxido nítrico pela ausência de B = 18.77%
hipertensão pulmonar; nem indicação C = 4.96%
de uso de prostaglandina. E porque D = 72.61%
não há necessidade de manter o canal E = 3.31%
arterial aberto (cardiopatia dependen- Comentário: A complicação mais
te da persistência de canal arterial) e freqüente nos casos de enterocolite
tampouco de indometacina porque o necrosante é a estenose intestinal pós-
quadro clínico não é decorrente da -enterocolite. Todas as outras situações
persistência do canal arterial. descritas não se associam com entero-
colite necrosante.
18. Resposta correta: E
A = 13.46% 20. Resposta correta: B
B = 0.35%
A = 19.48%
C = 6.14%
B = 57.73%
D = 6.85%
C = 1.65%
E = 73.20%
D = 6.38%
Comentário: O caso clínico refe- E = 14.76%
re-se a um recém-nascido a termo sem
asfixia sem infecção, nascido de par- Comentário: A complicação mais
to vaginal (normal) que evoluiu sem freqüente da leucomalácia periventri-
alterações e teve alta em aleitamento cular cística é a diplegia espástica por-
materno exclusivo. Com cinco dias que a lesão ocorre ao longo do trato
de vida retornou ao hospital Ictérico, corticoespinal acometendo as fibras
que fazem a inervação motora dos
havia perdido mais de 10% do peso,
membros inferiores. As outras alterna-
com exame clinico normal e os exames
tivas apresentadas na questão não são
complementares afastaram a possibili-
comumente associadas à leucomalácia
dade de incompatibilidade sanguínea; o
periventricular cística.
predomínio de bilirrubina indireta (95%
da bilirrubina total) exclui a hipótese
de infecção e de colestase. 21. Resposta correta: A
A conduta recomendada é o estimulo A = 26.45%
ao aleitamento materno (provável hipo- B = 46.16%

30 TEP - Comentado
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C = 0.47% C = 1.06%
D = 10.27% D = 20.90%
E = 16.41% E = 1.06%
Comentário: A diferença da sa- Comentário: O pediatra agiu eti-
turação entre o membro superior direito camente conforme o direito do médico
e o membro inferior traduz um shunt e com responsabilidade profissional.
direito-esquerdo pelo canal arterial. Isso O Capítulo II, DIREITOS DOS MÉDI-
demonstra que a pressão no circuito COS, do CEM, orienta que “é prerroga-
pulmonar é superior à pressão no circui- tiva do médico indicar o procedimento
to sistêmico. Essa diferença de pressão adequado ao paciente, observadas as
caracteriza a hipertensão pulmonar do práticas cientificamente reconhecidas
recém-nascido. Em todas as outras al- e respeitada a legislação vigente”. O
ternativas apresentadas não ocorre essa mais adequado para acompanhar um
diferença de saturação entre o membro trabalho de parto, desde o início, é
superior direito e o membro inferior. a Maternidade. É também direito do
Médico “recusar-se a exercer sua profis-
22. Resposta correta: E são em instituição pública ou privada
onde as condições de trabalho não
A = 2.36%
sejam dignas ou possam prejudicar a
B = 0.24%
própria saúde ou a saúde do paciente,
C = 0.35% bem como a dos demais profissionais.
D = 0.35% Nesse caso, comunicará imediatamente
E = 96.58% sua decisão à comissão de ética e ao
Comentário: Em lactentes, a febre Conselho Regional de Medicina”. O
é a principal manifestação de ITU. Rara- domicílio não é uma unidade de saúde,
mente há sinais ligados ao trato urinário, não sendo o lugar ideal para se acom-
mas é possível ocorrer manifestações panhar um trabalho de parto, o que
não específicas como ganho ponderal estava sendo feito por não médico e
insuficiente, hiporexia, diarreia, vômitos sem a estrutura adequada. Finalmente,
e dor abdominal. Em lactentes com o CEM afirma que o médico “tem o
grave acometimento do estado geral é direito de recusar-se a realizar atos
necessário iniciar o tratamento parenteral médicos que, embora permitidos por
imediatamente, em função da alta taxa lei, sejam contrários aos ditames de
de mortalidade nessa faixa etária (10%). sua consciência”. O parto por Enfer-
meiro é aceito em unidade de saúde
sob a supervisão e responsabilidade
23. Resposta correta: A do médico da equipe. O Conselho de
A = 75.56% Medicina não reconhece como unidade
B = 1.42% de saúde, por exemplo, as chamadas

TEP - Comentado 31
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casas de parto normal, permitidas pelo sia, levando sempre em conta a von-
Ministério da Saúde, muito menos o tade expressa do paciente: “nos casos
domicilio. É inaceitável em Município de doença incurável e terminal, deve
que tenha unidade de saúde, que o o médico oferecer todos os cuidados
parto ocorra na “casa de parto normal” paliativos disponíveis sem empreender
ou eletivamente em casa. ações diagnósticas ou terapêuticas
O Capítulo III, deontológico, que trata inúteis ou obstinadas, levando sempre
da RESPONSABILIDADE PROFISSIO- em consideração a vontade expressa do
NAL, veda ao médico, “acumpliciar- paciente ou, na sua impossibilidade, a
-se com os que exercem ilegalmente de seu representante legal.”
a Medicina ou com profissionais ou
instituições médicas nas quais se prati-
quem atos ilícitos”. 25. Resposta correta: C
A = 9.56%
24. Resposta correta: B B = 3.31%
C = 68.00%
A = 3.78%
D = 18.06%
B = 80.40%
E = 1.06%
C = 7.44%
D = 2.36% Comentário: O tratamento preven-
E = 5.90% tivo da tuberculose na criança tem uma
Comentário: A prática da euta- peculiaridade quando se trata de recém
násia é proibida em nosso país e ne- nascido que coabitante com bacilífero.
nhuma lei, seja o ECA ou o CEM pode É a chamada prevenção da infecção
autorizar qualquer cidadão a dispor latente ou quimioprofilaxia primária.
da vida do outro. “Nas situações clíni- Nesse caso se recomenda a prevenção
cas irreversíveis e terminais, o médico da infecção tuberculosa não vacinando
evitará a realização de procedimentos o recém nascido ao nascer. A isoniazida
diagnósticos e terapêuticos desnecessá- (H) deverá ser administrada por três
rios e propiciará aos pacientes sob sua meses e, após esse período, faz-se a
atenção todos os cuidados paliativos prova tuberculínica (PT). Se o resultado
apropriados”, diz o inciso XXII dos da PT for ≥ 5 mm, a quimioprofilaxia
Princípios Fundamentais do CEM, Ca- deve ser mantida por mais três meses;
pítulo I, dispondo sobre a ortotanásia. caso contrário, interrompe-se o uso da
No Capítulo V, deontológico, Artigo isoniazida e vacina-se com BCG.
41, fica estabelecido que “É vedado
ao médico abreviar a vida do paciente,
26. Resposta correta: B
ainda que a pedido deste ou de seu
representante legal. No Parágrafo único, A = 9.21%
do mesmo artigo, autoriza a ortotaná- B = 47.23%

32 TEP - Comentado
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C = 7.91% Comentário: as complicações da


D = 16.06% ancilostomíase são: anemia, hipopro-
E = 19.60% teinemia, podendo ocorrer insuficiência
cardíaca e anasarca. A migração da
Comentário: Segundo o Manual larva através dos pulmões pode causar
de Recomendações para o Controle da hemorragia e pneumonite. Pancreatite,
Tuberculose no Brasil de 2010, contatos abscesso hepático, obstrução intestinal e
menores de 5 anos, pessoas vivendo colecistite são complicações do quadro
com HIV-aids e portadores de condições de ascaridíase.
consideradas de alto risco devem ser
considerados prioritários no processo
de avaliação de contatos e tratamento 28. Resposta correta: D
de infecção latente tuberculosa. Por A = 9.33%
outro lado, os contatos infectados pelo B = 29.40%
HIV deverão tratar a infecção latente C = 7.91%
tuberculosa independentemente do D = 50.30%
resultado do Teste Tuberculinico (TT). E = 3.07%
São situações especiais como: radio-
grafia normal e ppd ≥ 5mm; contatos Comentário: os linfonodos occipitais
intradomiciliares ou institucionais de drenam a parte posterior do couro ca-
pacientes bacilíferos independentemente beludo e pescoço. O comprometimen-
do TT; Teste Tuberculinico < 5 mm com to destes linfonodos está geralmente
registro documental de ter tido PT ≥ 5 associado à pediculose, tinea capitis
mm e não ter sido submetido a trata- e dermatite seborreica. Adenomega-
mento ou quimioprofilaxia na ocasião; lias pré-auriculares drenam processos
radiografia de tórax com presença de inflamatórios da parótida e cistos
cicatriz radiológica de TB, sem trata- branquiais. Adenomegalias submaxila-
mento anterior para tuberculose (TB) res drenam processos inflamatórios da
(afastada possibilidade de TB ativa faringe e herpangina.
através de exames de escarro,radiografias
anteriores e se necessário, TC de tórax), 29. Resposta correta: C
independentemente do resultado do TT.
A = 3.66%
B = 28.10%
27. Resposta correta: E C = 66.23%
D = 0.35%
A = 4.37%
E = 1.53%
B = 3.78%
C = 16.53% Comentário: o quadro clínico é de
D = 12.99% galactosemia, cujos sintomas iniciam-se
E = 62.34% nos primeiros dias de vida com introdu-

TEP - Comentado 33
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ção da amamentação. O recém-nascido Comentário: o diagnóstico correto


apresenta icterícia, hipoglicemia, he- é dermatite atópica, pelos critérios
patoesplenomegalia, catarata e com diagnósticos maiores de dermatite
freqüência desenvolve septicemia por crônica recidivante, prurido cutâneo e
Eschericia coli. Assim, sempre que hou- lesões em face e superfícies extensoras
ver manifestações de sepse no período em crianças. A dermatite de contato e
neonatal, deve-se investigar a presença psoríase teriam localizações e morfo-
de galactosemia. logia características, e a acrodermatite
enteropática está associada a carências
30. Resposta correta: A nutricionais (zinco) e os sinais e sinto-
mas iniciariam-se logo nos primeiros
A = 70.13% meses de vida.
B = 1.30%
C = 4.25%
D = 4.37% 32. Resposta correta: E
E = 19.95% A = 7.91%
B = 2.72%
Comentário: lactente que desen-
C = 1.77%
volve insuficiência cardíaca congestiva
D = 1.30%
precedida de quadro de infecção viral
sugere que, consequente a esta infecção, E = 86.30%
o músculo cardíaco foi comprometi- Comentário: A presença de plaque-
do, caracterizando miocardite aguda. topenia com demais exames normais
É evolução rara em pacientes hígidos, associado ao quadro clínico é sugestivo
mas comum em pacientes imuno- de púrpura trombocitopenica imune.
comprometidos. O aparecimento em
lactente jovem pode ser justificado pela
imaturidade imunológica. O pediatra 33. Resposta correta: E
deve estar atento para esta evolução, A = 0.24%
pois como o tratamento etiológico é B = 7.32%
improdutivo, o suporte hemodinâmico C = 4.72%
deve ser o mais precoce, e há grande D = 0.71%
incidência de fatalidade. E = 87.01%
Comentário: O achado de espleno-
31. Resposta correta: C
megalia em uma criança portadora de
A = 27.98% anemia falciforme associado a quadro de
B = 2.95% choque hipovolêmico sugere o diagnós-
C = 58.80% tico de sequestro esplênico, uma vez que
D = 0.71% não se encontra geralmente o aumen-
E = 9.56% tado do baço nestes pacientes.

34 TEP - Comentado
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34. Resposta correta: D do sopro descrito como em ejeção e


A = 2.13% vibratório, na localização na borda es-
B = 2.60% ternal esquerda, de pequena intensidade
C = 1.53% (++/6+) e que não se irradia para outros
focos, são bastante sugestivos de sopro
D = 24.20%
inocente. Na comunicação interatrial
E = 69.54%
observaríamos um desdobramento fixo
Comentário: a alopécia areata é uma da 2ª bulha no foco pulmonar além de
doença auto-imune e que se apresenta sopro sistólico no foco pulmonar. Na
como placa bem delimitada arredon- comunicação interventricular geralmente
dada com descamação moderada, o sopro é do tipo “em regurgitação”.
ausência de processo inflamatório e a Na estenose subaórtica o sopro poderia
presença de pelos, em geral situados estar nesta mesma região porém com
na margem das áreas ativas, facilmen- irradiação para foco aórtico ou fúrcula
te destacáveis. A tinha da cabeça tem esternal. Na estenose pulmonar o sopro
como característica clínica lesões de seria no foco pulmonar.
crescimento centrífugo, bem delimita-
das, com descamação e cabelos “ton- 36. Resposta correta: E
surados”, ou seja, quebrados logo após
A = 0.94%
a sua emergência dos folículos pilosos.
B = 6.26%
A psoríase não costuma causar queda,
C = 6.85%
faz descamação grosseira, em “vela”
principalmente na região de transição D = 26.45%
entre a pele e o couro cabeludo. A E = 59.50%
tricotilomania faz área de rarefação Comentário: o eletrocardiograma
capilar, com cabelos de diversos tama- mostra um quadro de taquicardia sinu-
nhos, não cursa com descamação e os sal. A freqüência atrial e ventricular estão
cabelos não se destacam facilmente. próximas a 200bpm. Observa-se uma
onda P precedendo cada QRS e uma
onda T após cada QRS. Os complexos
35. Resposta correta: A QRS estão estreitos. Estes achados são
A = 64.23% compatíveis com taquicardia sinusal.
B = 4.01% Esta taquicardia é secundária a alguma
C = 11.57% alteração sistêmica do lactente, tal como
D = 11.22% febre, hipotensão, infecção, o que deve
E = 8.97% ser investigado e tratado. Sendo assim
não há indicação de adenosina ou car-
Comentário: a descrição do caso se dioversão elétrica, que estão indicados
refere a um sopro inocente. A criança nas taquicardias supraventriculares
é assintomática, e as características com repercussão hemodinâmica. O uso

TEP - Comentado 35
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de amiodarona está indicado nas ta- 38. Resposta correta: E


quiarritmias supraventriculares ou ven- A = 0.24%
triculares e a desfibrilação está indicada B = 0.83%
apenas nos casos de fibrilação ventricular C = 7.91%
ou taquicardia ventricular sem pulso.
D = 10.27%
E = 80.76%
37. Resposta correta: D
Comentário: o termo Síndrome
A = 0.24% de Munchausen é usado para descrever
B = 8.74% situações nas quais adultos fraudam
C = 0.59% seus próprios sintomas. Na Síndrome
D = 73.44% de Munchausen por procuração os
E = 16.88% pais, normalmente a mãe, simulam ou
causam a doença em seu filho.
Comentário: febre sem foco é a
A dinamica central é o encaminhamento
doença febril aguda (<7 dias) em crian-
da criança para o atendimento médico
ças com menos de 3 meses de vida em
com dados não verdadeiros. A história
que após história clínica completa e
pode ser fabricada, por exemplo, com
exame físico rigoroso não conseguimos
definir o diagnóstico. relato de um episódio convulsivo que
Sabemos que a grande maioria destes nunca ocorreu. O responsável pode
lactentes evoluirá com doença febril be- causar a doença, por exemplo, expondo
nigna de origem viral e que um pequeno a criança a um agente infeccioso ou
grupo evoluirá com doença bacteriana administrando uma medicação com
invasiva. Sabemos também que nesta efeito colateral conhecido.
população a diferenciação entre doença Sinais ou sintomas podem também ser
benigna e doença invasiva usando ape- “fabricados”, por exemplo, quando um
nas os dados clínicos não é segura. dos pais sufoca uma criança, falsifica
Visando definir com maior segurança a medida da temperatura ou ainda
em que grupo (o de “risco aumentado” altera amostras usadas para exames
para doença bacteriana invasiva ou o laboratoriais. Cada uma dessas ações
de “baixo risco” para doença bacte- pode levar a tratamento médico des-
riana invasiva) o lactente será classifi- necessário, incluindo exames invasivos
cado é fundamental complementar a e até cirurgias. Os “problemas” fre-
abordagem com exames de laboratório quentemente se repetem várias vezes
(hemograma, PCR, EAS). No caso de ao longo de vários anos. Além do risco
ser decidido emprego empírico de an- do tratamento errado, da realização
tibiótico é fundamental complementar exame desnecessário e invasivo existe
a abordagem laboratorial com punção o risco de sequelas psicológicas graves
lombar, hemocultura e urinocultura. e duradouras.

36 TEP - Comentado
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39. Resposta correta: D em quatro a seis meses. O ferro so-


A = 0.71% mente deverá ser ofertado na fase de
B = 4.72% reabilitação do estado nutricional.
C = 2.01%
D = 88.43% 41. Resposta correta: D
E = 4.13% A = 6.38%
Comentário: O Código de Trânsito B = 15.11%
Brasileiro determina - Para transitar C = 11.22%
em veículos automotores, os menores D = 60.80%
de 10 anos deverão ser transportados E = 6.49%
nos bancos traseiros e usar, individual-
Comentário: O grave comprome-
mente, cinto de segurança ou sistema
timento nutricional associado à hi-
de retenção equivalente.
potermia e hipoglicemia indicam a
As crianças (ou adolescentes) pode-
hospitalização. A oferta hídrica deve
rão sentar no banco da frente, como
ser cuidadosa e inicialmente, pela inexis-
passageiros, a partir do momento que
tência de choque, deve ser priorizada a
alcançarem a altura de 1,45 m, conse- terapia de reidratação oral. A reposição
guirem encostar os dois pés totalmente de sódio deve ser feita de forma criterio-
no chão do veículo, utilizando o cinto sa quando os níveis sérios estão abaixo
de 3 pontos de maneira correta. de 120 mEq/l. Deve-se dar preferência
à nutrição enteral.
40. Resposta correta: C
A = 15.82% 42. Resposta correta: C
B = 3.54% A = 6.38%
C = 51.36% B = 22.08%
D = 4.37% C = 34.47%
E = 24.79% D = 35.06%
E = 2.01%
Comentário: o quadro descrito
refere-se a um lactente com distúrbio Comentário: A def iciência de
nutricional crônico, que de acordo com magnésio pode ser atribuída principal-
o protocolo de tratamento do desnu- mente à diarréia crônica, síndrome de
trido grave (OMS, 1999) deve ser ofer- má-absorção, desnutrição energético-
tado, por três meses, sulfato de cobre -proteica, uso de cateteres nasogástrico
se função hepática normal, sulfato de permanentemente abertos, alterações
zinco, ácido fólico, polivitaminas (dobro endocrinológicas, aldosteronismo pri-
da RDA para a idade) e uma megadose mário, nefropatias, uso crônico de diu-
de vitamina A, que deverá ser repetida réticos e erros inatos do metabolismo.

TEP - Comentado 37
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Deve-se ficar atendo para a ocorrência um episódio de convulsão febril benig-


de hipocalcemia e hipopotassemia na. Essas crises se caracterizam pela
associadas à hipomagnesemia. Nesses relação com a febre, por serem gene-
casos, a administração isolada de cál- ralizadas, usualmente tônico-clônicas,
cio não corrigirá a hipocalcemia e a durarem no máximo 15 minutos e não
administração de magnésio pode ser recorrerem em 24 horas. A presença de
necessária para a correção dos níveis encefalopatia prévia praticamente exclui
de potássio. a hipótese diagnóstica de convulsão
febril. É importante salientar que nos
43. Resposta correta: B pacientes com convulsão febril benigna
o risco de epilepsia subsequente é de 1%,
A = 6.14%
enquanto que naqueles pacientes com
B = 91.74%
encefalopatias associadas a alterações
C = 0.12%
do desenvolvimento e que apresentam
D = 1.77% convulsão durante um episódio febril
E = 0.24% esse risco sobe para 33%.
Comentário: A massa sólida mais
comum dos seios na adolescência é o
45. Resposta correta: B
fibroadenoma com tamanho médio de
2-3cm, sendo que 10-25% das pacientes A = 3.54%
apresentam vários nódulos. São circuns- B = 66.35%
critos, móveis, de consistência elástica C = 3.90%
e não são dolorosos, aumentando no D = 17.83%
ciclo menstrual. E = 8.38%
A ultrassonografia é o exame inicial mais Comentário: Diante de um paciente
indicado, mas caso os nódulos aumen- com derrame parapneumônico cumpre
tem, deve ser indicada a aspiração com avaliar se o derrame é infl amatório,
agulha fina e dependendo do resultado, significando apenas um exsudato es-
indica-se a excisão. téril decorrente da inflamação pleural
secundária ao processo pneumônico,
44. Resposta correta: D ou infeccioso, representando a infeção
A = 4.60% do espaço pleural pela mesma bactéria
B = 3.90% que está causando o processo alveolar.
Para tal, é necessária a análise bioquí-
C = 1.89%
mica e bacteriológica do líquido pleural
D = 78.39%
obtido por meio de punção torácica.
E = 11.22%
O aspecto purulento, a presença de pH
Comentário: cerca de 2-5% das < 7,2, glicose < 40mg/dl ou o achado
crianças com idade entre seis meses e de bactérias na coloração de Gram do
cinco anos apresentarão, pelo menos, líquido pleural confirmam a suspeita

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de um derrame infeccioso (empiema) C = 60.80%


e indicam a necessidade de drenagem D = 8.15%
torácica. Como na maioria dos casos E = 4.60%
de pneumonia com derrame pleural
em crianças o agente causal é o pneu- Comentário: Pacientes nestas circuns-
mococo, a droga de escolha para o tancias fazem hipoalbunemia e redução
tratamento inicial desses pacientes é a de outras proteínas transportadoras.
penicilina cristalina. Não somente a hemodinâmica fica
comprometida, o que é evidente com
o edema generalizado que costuma
46. Resposta correta: C se seguir nesta fase, mas o transporte
A = 9.45% de drogas que dependem de ligações
B = 17.71% proteicas para estarem ativas, ou mes-
C = 64.70% mo em risco de toxidade pela baixa
D = 5.08% ligação, trazem maiores dificuldades
E = 2.95% para o tratamento destes pacientes.
O tratamento nutricional deve ser agres-
Comentário: O diagnostico da sivo, na mesma proporção da agressivi-
Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU) dade do trauma, porém, durante alguns
é feito pela combinação de anemia dias o estado catabólico só permite sín-
hemolítica microangiopática (anemia tese proteica das chamadas “proteínas
normocítica, reticulócitos aumentados, de fase aguda plasmáticas”. Estas fazem
Coombs negativo, presença de esquisóci- parte da resposta metabólica ao trauma,
tos), trombocitopenia e do envolvimento levando o fígado as suas sínteses, que
renal. Anemia leve na apresentação irão contribuir para enfrentamento à
rapidamente progride. Trombocitopenia agressão. São proteínas especializadas
é um achado constante na fase aguda. em opsonização, coagulação, redução
O teste de Coombs é negativo com ex- de atividades enzimáticas e inflamatórias.
ceção para os casos de SHU induzida
por infecção pneumococcica onde o
Coombs é positivo. Leucocitose está 48. Resposta correta: E
presente e é significativa. EAS revela A = 5.55%
hematúria microscópica e proteinúria. B = 17.95%
A insuficiência renal pode variar de leve C = 9.21%
elevação da ureia e da creatinina até a D = 3.19%
insuficiência renal aguda anúrica. E = 63.99%
Comentário: As chamadas bebidas a
47. Resposta correta: C base de soja conseguiram grande suces-
A = 10.04% so no mercado de alimentos prontos,
B = 16.29% e uma adesão grande na alimentação

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escolar. Tem preço menor do que as graves, crianças menores de três anos
fórmulas de soja adaptadas ao lactente de idade e idosos debilitados ou com
e, caso não seja bem esclarecido, po- dificuldade cognitiva, que não conse-
derá trazer prejuízos como este caso. A guem usar corretamente aerossóis do-
alergia ao leite de vaca pode ser tratada simetrados acoplados aos espaçadores
em crianças maiores de seis meses com ou aos inaladores de pó.
fórmulas de soja, mas as bebidas a base
de soja são alimentos incompletos para 50. Resposta correta: D
lactentes. A soja não é fonte de pro-
A = 16.06%
teína de alto valor biológico para esta
B = 1.77%
faixa etária, e neste caso, contribuiu
de forma célere para o surgimento do C = 1.42%
Kwashiorkor clássico, raro entre nós D = 76.86%
nos dias de hoje, mas ainda possível E = 3.90%
por um erro alimentar tão banal. Comentário: O Streptococcus pneumo-
niae predomina como agente etiológico
49. Resposta correta: B das pneumonias adquiridas na comuni-
A = 1.89% dade (PAC) em todas as faixas etárias,
B = 60.33% menos nos menores de dois meses de
C = 1.42% idade, onde predominam os bacilos en-
D = 11.45% téricos gram negativos e o estreptococos
E = 24.91% do grupo B, entre outros. Mesmo nos
casos de PAC com derrame pleural (DP),
Comentário: A escolha do melhor o agente mais comum é o S. Pneumoniae.
dispositivo depende, por exemplo, da No caso em questão, o lactente além de
satisfação e adesão do paciente. Entre- não apresentar melhora do quadro clíni-
tanto, temos que levar em conta ocus- co, apresenta tiragem subcostal, sinal de
to benefício, facilidade de transporte, perigo ou de gravidade, sendo indicação
dispositivos disponíveis, capacidade de de internação. Além disso, apresenta
aprendizado para uso, entre outras va- frequência respiratória aumentada, o
riáveis. Nessa faixa etária, dependemos que isoladamente não constitui sinal
do dispositivo que se adeque à capa- de perigo ou gravidade nos maiores de
cidade de aprendizado para utilização dois meses. A maioria das PAC tem indi-
do mesmo com boa adesão. A maioria cação de tratamento ambulatorial com
se adapta bem e consegue usar os ae- amoxicilina por sete dias e evolui para
rossóis dosimetrados. Para o uso de melhora em 48/72 hs. O DP retarda a
inaladores de pó, há que se ter uma boa evolução e pode levar a piora do
boa coordenação motora e capacidade quadro. O segundo agente etiológico
cognitiva para tal. Os nebulizadores de mais comum é o Haemophilus influenzae.
jato são reservados para exacerbações

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Questão3
Questão 3

A) Síndrome da Morte Súbita do Lac-


tente (SMSL) é definida como a morte
súbita de um lactente que não pode ser
explicada mesmo depois que uma inves-
Questão1
Questão 1 tigação completa do caso é realizada,
incluindo: revisão da história clínica,
exame da cena da morte e autópsia.
A) Ao nascer, nas primeiras 48h de
vida, e ser submetido ao contato com B)
proteína do leite de vaca. I - Lactentes pré-termo correm um risco
B) Numa fase intestinal caracterizada maior para SMSL. Entre os nascidos com
por golfadas volumosas e ou vômitos, baixo peso a associação entre dormir
enterite (eosinofílica) com dor abdo- em posição prona e SMSL é igual ou
minal e eliminação de muco sanguino- talvez maior do que entre os nascidos
lento não reagínica (mecanismos não com peso adequado.
dependentes de IGE) e na situação de O decúbito lateral não é seguro e não
emergência uma reação de hipersensi- deve ser recomendado.
bilidade mediada por IGE. II - Para diminuir o risco de SMSL os
C) Retirada completa da proteína e lactentes devem sempre ser colocados
dos peptídeos não extensivamente para dormir na posição supina (barriga
hidrolisados e quaisquer derivados do para cima) até que completem 1 ano
leite de vaca. de vida. Assim que o lactente consegue
rolar da posição supina para a prona e
D) Poderá ser alimentado com fórmula
da prona para a supina pode ser aceito
de soja própria para lactentes, fórmulas
que ele permaneça dormindo na posição
de proteínas do leite de vaca extensi-
por ele/ela escolhida.
vamente hidrolisadas
O decúbito lateral não é seguro e não
deve ser recomendado.
III - Compartilhar o quarto sem com-
Questão2
Questão 2
partilhar a cama é o recomendável.
Existem evidências de que esta conduta
A) Síndrome metabólica diminui o risco de SMSL em até 50%
B) Obesidade, hipertensão arterial, hi-
IV - Não deixar nenhum destes objetos
percolesterolemia, hipertrigliceridemia,
(travesseiro, colcha, manta, brinquedos,
hiperglicemia, tolerância diminuída da
protetor de berço) no berço. Todos eles
insulina e acantose nigricans
aumentam o risco de morte súbita.
C) IMC= 34,18 O colchão deve ser de superfície firme.

TEP - Comentado 41
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C)

Não
Aumenta Diminui interfere
I- Uso de aleitamento materno exclusivo. ( ) (■) ( )
II - Uso do decúbito lateral para dormir. (■) ( ) ( )
III - Uso de chupeta na hora de dormir. ( ) (■) ( )
IV - Uso das vacinas indicadas no PNI para idade. ( ) (■) ( )

I - Aleitamento materno é associado a chupeta para não prejudicar o alei-


com diminuição do risco de SMSL. O tamento materno.
emprego exclusivo do leite materno III - O decúbito lateral não é seguro e
aumenta o seu efeito protetor. não deve ser recomendado.
II - Considerar o uso da chupeta na VI - Os lactentes devem ser imunizados
hora de dormir. Embora mecanismo segundo o calendário do Ministério da
protetor não esteja estabelecido pes- Saúde.
quisas comprovam o efeito protetor da Não existem evidências de relação causal
chupeta em relação à SMSL. entre imunizações e SMSL. Na verdade
Aguardar até que o lactente complete evidencias atuais indicam efeito protetor
3-4 semanas de vida antes de oferecer da imunização em relação à SMSL.

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GLOSSÁRIO
FC – frequência cardíaca PSF – programa de saúde da família
AIG – adequado para a idade gestacional RDC – rebordo costal direito
ALT – alanina amino transferase RCE – rebordo costal esquerdo
AST – aspartato amino transferase TAP – tempo e atividade de protrombina
DHEA – deidroepiandrosterona TC – tomografia computadorizada
FiO2 – fração inspirada de oxigênio TSH – hormônio estimulante da tireoide
FSH – hormônio folículo estimulante T4 – tiroxina
GAMA GT – gama globulina transferase US – ultrassonografia
LH – hormônio luteinizante VZIG – imunoglobulina varicela zóster
LSD – lobo superior direito

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Não fique só. Fique sócio.
Vamos crescer juntos.
Venha para a Sociedade Brasileira de Pediatria.

Rua Santa Clara, 292


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Tel.: (21) 2548-1999
Fax.: (21) 2547-3567
E-mail: sbp@sbp.com.br

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Nota importante:

O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também
afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve
ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos
de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à
amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para
garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações
econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por
semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais
econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente.
É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou
lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis.
Em conformidade com a Lei 11.265/06; Resolução ANVISA n° 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno
(Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n° 2.051 de 08 de novembro de 2001.

PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.