PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Data biografi

a. Nama : Tn. “B”

b. Usia : 52 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Status : Menikah

e. Suku : Toraja/Indonesia

f. Agama : Kristen Protestan

g. Pekerjaan : Petani

h. Pendidikan : SMA

i. Alamat : Kanuruan

j. Tanggal pengkajian : 31 Oktober 2017

B. Pengkajian

1. Fisik

a. Wawancara

1) Pengetahuan / pemahaman tentang status kesehatan saat ini

Klien mengatakan bahwa kurang lebih sudah 5 hari mengalami batuk

dan terkadang susah tidur karena batuk.

2) Kegiatan yang mampu dilakukan lansia

Klien masih mampu menggunakan waktu luangnya untuk berkebun

dan beternak.

3) Kebiasaan lansia merawat diri sendiri

Klien masih mampu merawat diri sendiri seperti mandi 1x sehari.

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 4) Kekuatan fisik lansia

a) Kekuatan fisik otot

5 5

5 5

b) Penglihatan

Penglihatan mulai menurun karena faktor usia

c) Pendengaran

Pendengaran mulai berkurang karena faktor usia

5) Kebisaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil

a. Makan : 3x1 porsi / hari

b. Minun : ±1500 cc / ± 7 gelas /hari

c. Tidur : 5-6 jam / hari

d. BAB : 1-2 x / hari

e. BAK : 3-8 x / hari

6) Kebiasaan gerak badan atau olahraga/senam lansia

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti senam lansia tetapi klien

sering bergerak atau beraktifitas misalnya berkebun dan beternak.

7) Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan

Klien mengatakan selalu merasa cepat kelelahan.

8) Kebiasaaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam

minum obat

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 Jika klien merasa terlalu sakit, klien pergi ke puskesmas untuk berobat

dan minum ramu-ramuan misalnya minum air rebusan daun sambung

nyawa.

9) Masalah-masalah seksual yang dirasakan

Klien mengatakan tidak ada kelainan seksual yang dialami

b. Pemeriksaan Fisik

1) Suhu : 36,2ºc

2) Nadi

a) Kecepatan : 86 x/i

b) Irama : teratur

c) Volume : dalam

3) Respirasi ( pernapasan )

a) Kecepatan : 20 x/i

b) Irama : teratur

c) Bunyi : veikuler

4) Tekanan Darah

a) Posisi pengaturan : duduk

b) TD : 110/70 mmHg

5) Berat badan dan tinggi badan terakhir

a) BB : 66 kg

b) TB : 155 cm

6) Tingkat Orientasi

a) Waktu : dapat membedakan hari seperti senin sampai minggu

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 b) Tempat : klien mengetahui dimana dia berada sekarang

c) Orang : klien masih dapat mengenali orang disekitar

7) Memori ( ingatan )

Klien mengatakan masih mengingat masa lalunya

8) Tidur

a) Kuantitas : 5-6 jam / hari

b) Kualitas : tidak teratur

9) Istirahat

a) Kuantitas : 2-3 jam / hari

b) Kualitas : tidak teratur

10) Penyesuaian Psikososial

Klien mengetahui bagaimana kondisinya sekarang, dan proses

pengambilan keputusn dibantu oleh keluarga, klien mampu menjawab

pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan. (bahasa yang digunakan

adalah bahasa Toraja dan bahasa Indonesia).

c. Sistem Persarafan

1) Kesimetrisan wajah : simetris kiri dan kanan

2) Tingkat Kesadaran

a) Sonik (pikun) : -

b) Daya ingat : baik

3) Mata

a) Pergerakan : mengikuti objek yang diberikan seperti pulpen

diletakkan di depan mata dan ia mengikuti apabila digerakkan.

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 b) Peglihatan : sudah menurun, sudah tidak bisa membaca tulisan jika

diperlihatkan.

4) Ketajaman Penglihatan

Sudah tidak bisa melihat objek yang terlalu jauh karena penglihatan

kabur.

5) Sensori Deprivalium (gangguan sensori) : -

6) Ketajaman pendengaran

a) Apakh menggunakan alat bantu : -

b) Tinitus : tidak ada suara mendenging

c) Serumen : terdapat seruman pada telinga

7) Rasa sakit/ nyeri : ada rasa nyeri pada daerah ulu hati dan terkadang

merasakan kelelahan.

d. Sistem Kardiovaskuler

1) Sistem Perifer

a) Warna : merah muda

b) Kehangatan : hangat

2) Denyut nadi alpikal : -

3) Pembengkakan Vena jugularis : -

4) Pusing : -

5) Nyeri Dada : -

6) Edema : -

e. Sistem Gastrointestinal

1) Sistem Gizi : baik

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 2) Pemasukan Diet : ada

3) Anoreksia : -

4) Mual : -

5) Muntah : -

6) Mengunyah dan menelan : mampu mengunyah makanan yang lunak

7) Keadaan Gigi : tidak lengkap

8) Rahang : -

9) Rongga Mulut : -

10) Bising Usus : 8 x/i

11) Keadaan Perut : buncit

12) Konstipasi ( sembelit ) : -

13) Diare : -

14) Inkontinensia Alvi

b. Sistem Genetourinarius

1) Warna : kuning

2) Distasi Kandung Kemih : -

3) Inkontinensia alvi : -

4) Frekuensi : 2-4 x/hari

5) Tekanan/Desakan : -

6) Disuria : -

7) Seksualitas : tidak terkaji

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 c. Sistem Integumen

1) Kulit

a) Temperatur : 36,2ºc

b) Tingkat kelembapan : bibir kering

c) Keadaan lika : -

d) Turgor : kurang elastis

e) Pigmen : coklat

2) Jaringan Perut : -

3) Keadaan Kuku : sedikit kotor

4) Keadaan Rambut : terdapat uban

5) Gangguan Umum : -

d. Sistem Muskuluskeletal

1) Kontraktur

a) Otot : 5 5

5 5

b) Tendon : +

c) Gerakan sendi : +

2) Tingkat Mobilisasi

a) ambulasi : -

b) gerakan : bebas

e. Psikologi

Tn.”B” mengatakan saat ini masalah yang di hadapi adalah mengenai

masalah kesehatannya bahwa klien mengatakan sedang batuk.

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 Fungsi kognitif

Daya ingat : klien masih mengingat masa lalunya

Proses pikir : klien masih bisa menceritakan masa lalunya

Alam pikir : klien merasa cemas dengan keadaannya saat ini

Klien sudah tidak mampu menyelesaikan masalahnya sendiri tanpa

bantuan istri dan anak-anaknya.

f. Sosial ekonomi

Sumber penghasilan klien adalah dari hasil tani dan hasil ternaknya,

hubungan klien dengan sekitarnya baik.

g. Spiritual

Tn.”B” beragama Kristen dan rutin mengikuti ibadah.

h. Psikososial

Klien masih bisa melakukan aktivitasnya dalam memenuhi kebutuhannya

Fokus diri : klien mengatakan saat ini fokus dengan hari-hari tuanya.

Perhatian : keluarga klien sangat memperhatikan klien

Rasa kasih sayang : rasa kasih sayang yang begitu besar selalu

didapatkan klien dari keluarganya.

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 DATA FOKUS

( CP I.A )

Data sujektif Data objektif

Klien mengatakan sudah 5 hari Klien tampak batuk dan

batuk berlendir mengeluarkan lendir

Klien mengatakan sering susah Konjungtiva tampak anemis

tidur karena batuk

TTV : TD : 110/70mmhg

N : 86 X/menit

S : 36,5 ºC

P : 20 X/menit

Klien mengatakan badannya terasa Klien tampak lemah

lemah

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 ANALISA DATA

( CP I.B )

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Masuk kuman Bersihan

DS; melalui saluran nafas jalan nafas

 klien mengatakan sudah  Tidak

Alveolus
5 hari batuk dan efektif

berlendir.
Bagian atas lobus paru
DO: atau bagian atas lobus

 Tampak klien setiap bawah


batuk mengeluarkan
Muncul Reaksi
lendir Perlawanan Tubuh/
Hipersensivitas
( Marofag dan linfosist
T)
terhadap M. Bacterium

Reaksi radang

Akumulasi sekret

Bersihan jalan nafas
tidak efektif

2. DS : Gangguan
Proses batuk
- klien mengatakan sering istirahat

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 susah tidur karena batuk Perubahan fisiologis tidur
secara degeneratif pada
- klien mengatakan badannya
RAS
terasa lemah

DO :
Mudah terjaga
- Klien tampak lemah

- TTV : TD : 140/90

N : 80 X/menit Stress baru

S : 36,5 ºC

P : 20 X/menit
Gangguan istirahat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP II )

Tanggal Tanggal
NO. Diagnosa keperawatan
ditemukan teratasi

1. Bersihan jalan napas tidak 31 Oktober 2017 02 November

efektif berhubungan dengan 2017

penumpukan sekret.

2. Gangguan istirahat tidur 31 Oktober 2017 02 November

berhubungan dengan perubahan 2017

fisiologis secara degeneratif

pada RAS

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 INTERVENSI KEPERAWATAN

(CP III)

N DATA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O.
1. Bersihan
jalan nafas Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- 1. Mengetahui
tidak efektif perawatan selama 2 tanda vital kondisi
berhubungan hari kepada Tn.”B” kesehatan
dengan Klien mengatakan umum klien
adanya skret. tidak sesak nafas 2. Catat 2. Mengetahui
DS; ( berkurang ), tidak konsistensi, penyebab
 klien ada lendir . warna dari untuk
menga Klien dapat tidur. pada sputum menentukan
takan intervensi
N : 80 X/ mnt
batuk selanjutnya.
dan P : 24 X / mnt 3. Auskultasi 3. Menambah
berlen Klien dapat terjadinya pengembanga
dir. melakukan nafas penumpukan n dada untuk
DO: dalam, dan batuk secret mempermuda
 Tampa efektif. h bernafas,
k klien 4. Ajarkan 4. Mengencerkan
setiap klien batuk dahak
batuk efektif - k

mengel 5. anjurkan 5. Menyebabkan

uarkan klien untuk masuknya
lendir tidak mandi cairan melalui
malam pori-pori yang
terbuka dan
terjadi

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 penumpukan
cairan di paru-
paru
6. anjurkan 6. Sebagai terapi
untuk untuk
berobat ke penyembuhan
Puskesmas penyakit yang
atau Pustu sepesifik.
2 DS :
- klien Gangguan istirahat 1. Kaji kualitas 1. Mengetahui
mengatak tidur tidur klien tidur klien ketidakefektifa
an sering dapat teratasi n tidur klien
susah dengan kriteria :
tidur Klien tidur dengan 2. Anjurkan 2. Posisi
karena tenang, tidak sering klien nyaman
batuk terjaga mengatur meningkatka
- klien posisi tidur n
mengatak yang nyaman kenyamanan
an klien
badannya istirahat.
terasa
lemah 3. Anjurkan 3. Membantu
DO : klien pemenuhan
- Klien beristirahat jam istitahat
tampak ketika tidur klien
lemah merasa dalam sehari
- TTV : nyaman
TD : 140/90
N:80x/menit
S : 36,5 ºC
P:20x/menit

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(CP 4 & CP 5)

Tgl Nd Jam Implementasi Evaluasi / SOAP

01/ 1 09.00 1. Mengkaji tanda-tanda S : - Klien mengatakan

11/ vital masih batuk.

20 H: TD: 110/70 mmhg - Klien mengatakan

17 S : 36,5 ºC jarang berobat ke

N : 86x/m Puskesmas.

P : 20x/m O : - Klien nampak batuk

2. Mengajarkan klien - Klien

batuk efektif mengkonsumsi

H: klien mau ramuan tradisional

mempelajari cara batuk A : Masalah belum

efektif teratasi

3. Menganjurkan klien P : Lanjutkan Intevensi

untuk tidak mandi

malam

H: klien mau mengikuti

anjuran yang diberikan

4. Menganjurkan untuk

berobat ke Puskesmas

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 H: klien mau mengikuti

anjuran yang diberikan

2 09.20 1. Mengkaji kualitas tidur S: - Klien mengatakan

klien masih susah untuk

tidur

O: klien tampak lelah

A: masalah belum

teratasi

P: lanjutkan intervensi

02/ 1 08.00 1. Mengajarkan klien batuk S : - Klien mengatakan

11/ efektif batuk berkurang.

20 H:klien tahu cara batuk - Klien mengatakan

17 efektif sudah berobat ke

2. menganjurkan klien Puskesmas.

untuk tidak mandi O : - batuk klien sudah

malam mulai berkurang

H:klien mengatakan A : Masalah teratasi

sudah tidak mandi P : Pertahankan Intevensi

malam

3. Menganjurkan untuk

berobat ke Puskesmas

H: klien mengatakan

sudah berobat ke

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 2 08.15 Puskesmas S: - Klien mengatakan

sudah dapat tidur

1. Mengkaji kualitas tidur dengan nyaman

klien O: klien tampak segar

H: klien mengatakan A: masalah teratasi

sudah bisa tidur dengan P: pertahankan intervensi

nyaman pada malam hari

2. Menganjurkan klien

mengatur posisi tidur

yang nyaman

H: klien nyaman tidur

dengan posisi miring

3. Menganjurkan klien

beristirahat ketika

merasa nyaman

H:klien nyaman

beristirahat pada malam

hari

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.

 RESUME KEPERAWATAN

CP 6

Nama klien : Tn.”B”

Usia : 52 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Protestan

Alamat : Kanuruan

1. Masalah keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif

b. Gangguan istirahat tidur

2. Tindakan keperawatan yang diberikan

a. Mengkaji TTV

b. mengajarkan klien batuk efektif

c. menganjurkan klien untuk tidak mandi malam

d. Menganjurkan untuk berobat ke Puskesmas

e. Kaji kualitas tidur klien

f. Anjurkan klien mengatur posisi tidur yang nyaman

g. Anjurkan klien beristirahat ketika merasa nyaman

3. Evaluasi

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif sudah teratasi

b. Gangguan istirahat tidur sudah teratasi

Bertha Tiku Limbong, S.Kep.