PRAKTIK PROFESI STASE KEPERAWATAN BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny. N DENGAN

MIOMA UTERI DI LAKUKAN TINDAKAN HISTERECTOMI
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
RSUD KOTA YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:

Tika Haryanti
3216103

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 434200
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny. N DENGAN MIOMA UTERI
DI LAKUKAN TINDAKAN HISTERECTOMI DI RUANG INSTALASI BEDAH
SENTRAL (IBS) RSUD KOTA YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Tika Haryanti
3216103

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Miffatu Darussalam,M.Kep.,Sp.Kep.MB) (Endra Danarta, SST) (Tika Haryanti)

2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NAMA MAHASISWA : Tika Haryanti

NIM : 3216103
TANGGAL PRAKTIK : 22 Mei 2017 – 27 Mei 2017
TANGGAL PENGKAJIAN : 23 Mei 2017

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Identitas
Nama : Ny. N
No CM : 698630
Umur : 44 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 23 Mei 2017

Pengkajian
a) Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Mioma Uteri
Jenis Operasi : Histerectomi
Jenis Anastesi : Regional Anastesi / spinal anastesi
 Keluhan Utama :
Klien mengatakan tidak ada keluhan, hanya merasakan takut karena akan
operasi.

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan pinggangnya terasa sakit.
Klien mengatakan agak sedikit takut untuk mengahdapi prosedur operasi
agak keringat dingin dan berdebar-debar rasanya.

3
  Riwayat penyakit kronik (RPK): Ya ( ) Tidak ( √ )
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik seperti hipertensi,
asma, jantung maupun diabetes melitus.
 Alergi: Ya ( ) Tidak ( √ )
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan, minuman ataupun obat.
 Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya ( ) Tidak ( √ )
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan tertentu
sebelumnya.
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain: Ya ( ) Tidak (√ )
Klien tidak merokok, Klien mengatakan tidak pernah minum alkohol.
b) Kondisi umum dan penampilan fisik:
 Kondisi umum klien baik, klien tampak cukup bersih kesadaran
compos mentis
 Klien sudah puasa sejak jam 00.00 malam
 Pasien sudah menggunakan baju operasi
 Rambut sudah menggunakan topi
 Pencukuran bulu pubis sudah dilakukan
 Klien tidak memakai lensa kontak, alat bantu
pendengaran
 Klien tidak menggunakan gigi palsu
 Klien terpasang IV line RL makro 20 tpm pada
tangan kanan
 Mengecek kelengkapan syarat-syarat operasi
 Melakukan pemeriksaan TTV
 Mengecek kembali status klien untuk
mencocokkan kembali nama pasien, diagnosa medis, tindakan operasi yang
akan dilakukan dengan jadwal operasi.
 Memindahkan pasien dan mengantar dari ruang
penerimaan ke kamar operasi

4
  Mengeksplorasi perasaan klien saat akan
menjalani operasi
c) Status emosional dan tingkat kesadaran:
Klien mengalami cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini. Tindakan operasi
yang harus dijalani klien menambah kecemasan klien. Tingkat kesadaran klien
yaitu composmetis (15), Eye = 4, Verbal =5 dan Motoric =6
d) Rentang gerak: rentang gerak pasien baik
Kekuatan otot

5 5
5 5

e) Pernapasan: RR: 22 x/menit

Pemeriksaan Thorax
- Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak benjolan
- Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara paru terdengar vesikuler paru-paru kanan dan kiri
Pemeriksaan Abdomen:
- Inspeksi : Tidak ada luka atau jejas, warna kulit merata
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltic + (10x/ menit)
f) Sirkulasi: TD : 110/70 mmHg , N : 80 x / menit
Capillary Refill : < 2 detik Akral: hangat Suhu : 36,00C
g) Reaksi alergi dan pasca transfuse:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman
benda asing maupun pada obat, serta klien mengatakan tidak alergi ssat transfusi
darah.

h) Pemakaian obat-obatan yang terkait dengan pembedahan:

Infus Assering 20 tpm
PRC 1 kolf
Ondansetron 4 mg
Midazolam 1 Gram
Fentonyl 100 mg
Katerolac 30 mg/ 8 jam

5
 Persiapan saat diruang penerimaan
Observasi
No Item Observasi
Ya Tidak
1. Pencukuran area yang akan dioperasi √
2. Baju Operasi √
3. Cat kuku √
4. Make Up √
5. Inform consent √
6. Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin √
7. Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran √
8. Pemeriksaan penunjang
Darah √
Urin √
Radiologi √
9. Personal hygiene (mandi) √
10. Premedikasi preoperasi √
11 Pemasangan kateter √

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Cemas Krisis situasional
- Klien mengatakan agak sedikit takut untuk
mengahadapi prosedur operasi.
- Klien mengatakan agak keringat dingin dan
berdebar-debar rasanya.
DO :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x / menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36,00C
- Klien masih tampak gelisah.

Diagnosa Keperawatan

6
 1. Cemas berhubungan dengan krisis situasional.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan (5820)
krisis situasional keperawatan selama selama 1x60 1. Bina hubungan saling percaya.
menit, klien mampu mengontrol 2. Identifikasi tingkat kecemasan
cemas, dengan kriteria hasil : 3. Dorong pasien untuk
Kontrol Kecemasan Diri (1402) mengungkapkan perasaan,
1. Klien mampu ketakutan, persepsi
mengidentifikasi dan 4. Jelaskan semua prosedur dan
mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama
cemas prosedur
2. Mengidentifikas 5. Bantu pasien mengenal situasi
i, mengungkapkan dan yang menimbulkan kecemasan
menunjukkan tehnik untuk 6. Instruksikan pasien
mengontol cemas menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam

7
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal: Selasa, 23 Mei 2017

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Ansietas b/d 08.00 1. Membina hubungan S:
krisis saling percaya - Klien mengatakan merasa takut
situasional 08.20 2. Menanyakan tentang untuk memulai prosedur
perasaan klien pembedahan.
08.30 3. Menjelaskan prosedur - Klien mengatakan mulai mengerti
pembedahan yang akan sedikit mengenai prosedur
09.00 dilakukan pembedahan yang akan dijalaninya
4. Menganjurkan pasien nanti, menjadi lebih lega setelah
menggunakan teknik dijelaskan namun tetap takut.
relaksasi nafas dalam O:
untuk menenangkan - Wajah klien tampak masih tegang. Tika .H
diri - Terlihat sesekali klien tarik nafas
dalam
- Klien masih tampak gelisah.
- Klien tampak keluar keringat
dingin.
A: Masalah teratasi sebagian ditandai
dengan :
- Klien masih tampak tegang
- Klien mampu menggunakan
teknik relaksasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan klien untuk tetap
menggunakan teknik relaksasi

8
 B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

I. PENGKAJIAN
a. Persiapan perawatan :
1. Persiapan Psikologis pasien
2. Mempersiapkan bahan habis pakai.
3. Mempersiapkan alat medis steril.
4. Mempersiapkan alat medis non steril.
5. Mengecek kelengkapan alat operasi.
6. Berkoordinasi dengan anastesi tentang persiapan dan kesiapan serta
berkoordinasi pada bagian penerimaan tentang kesiapan pasien yang akan
dioperasi.
7. Berkoordinasi dengan dokter atau operator yang akan mengoperasi
8. Pengaturan posisi klien
9. Pengkajian psikososial
b. Prosedur anastesi
- Jenis anastesi : Regional anastesi/ Spinal Anestesi
- Persiapan anastesi : Persiapkan obat anastesi dalam spuit, kemudian
dimasukkan melalui cairan intravena.
- Posisi anastesi : Supinasi
c. Persiapan alat dan ruang:
Alat tidak steril :
1. Hypafic
2. Gunting Verban/ Bandage scissors
3. Ground beserta alat mesinnya
4. Lampu Operasi
5. Meja Operasi dan Meja Instrumen
6. Standar Infus
7. Monitor

9
 8. Tempat sampah
9. Mesin suction
10. Suhu ruangan 19-24 0C, kelembaban udara 40-60 0C,
tekanan udara ruangan positif
Alat steril :
1. Set steril terdiri dari:
a. Kassa
b. Pinset Cirugi
c. Pinset Anatomi
d. Gunting
e. Towel klem
f. Scapel mess
g. Allis klem
h. Atraumatic Needle
i. Kom
j. Bengkok
k. Gunting benang
l. Desinfeksi Klem (Sponge Holding Forceps).
Bahan medis habis pakai :
a. Sarung tangan bermacam-macam ukuran (7 dan 7,5)
b. Desinfektan betadin 10% dan Alkohol 70 %, NaCl 0.9 %
c. Kasa
d. Spuit
e. Benang chrom, surgicryl, silk usp
d. Prosedur operasi :
1. Team work cuci tangan
2. Pasang jas operasi dan sarung tangan sesuai prosedur
3. Atur instrument dimeja mayo sesuai kebutuhan
4. Melakukan pembiusan atau anastesi pada pasien yaitu regional anastesi
5. Pasien didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70 % dan bethadin
pada area yang akan diinsisi dengan arah memutar dari dalam keluar.

10
 6. Penutupan area operasi (drapping) keseluruh tubuh pasien, pasang duk
besar, duk kecil dan duk bolong sehingga yang tampak lokasi yang akan
dioperasi/ area operasi dan difiksasi dengan towel clip
7. Memposisikan meja instrumen dekat dengan instrumentator
8. Tim operasi siap dan berdoa bersama
9. Melakukan insisi pada area yang akan dioperasi mulai dari kulit-
subkutis menggunakan pisau no.23
10. Kendalikan pendarahan dengan menggunakan elctro couter
11. Kuak/ buka area operasi dengan menggunakan langen back
12. Perjelas area pandang operasi menggunakan kassa dengan cara
menekan (deep)
13. Memisahkan mioma dalam ureter
14. Mencari mengeklem pangkal mioma dan memotongnya.
15. Sebelum Mengikat pangkal kiste bekas potongan dengan silk/side 3/0
16. Menutup atau menjahit area yang di operasi menggunkan benang
17. Membersihkan luka dengan NaCl kemudian disinfeksi menggunakan
betadine dan kasa steril
18. Menutup luka dengan kassa dan plester
19. Menghitung intrumen kassa yang digunakan
20. Cuci tangan, cuci instrumen dan setting kembali instrument.
21. Pindahkan pasien ke bed.
22. Operasi selesai
e. Kaji data-data berikut selama prosedur operasi
1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
Jenis cairan : Assering 20 tpm
Banyaknya cairan : 1 flabot
Posisi pembedahan
(√ ) supine ( ) Tengkurap ( ) miring kanan
( ) agak miring kiri ( ) litotomi ( ) lain-lain
2. Restrain/pengaman pasien
Restrain: tidak dilakukan
3. Persiapan area operasi
Area yang dibersihkan: area yang dibersihkan pada abdomen dibawah
umbilikus (dengan gerakan memutar dari dalam keluar)
Jenis cairan yang digunakan: pertama menggunakan kasa yang telah
diberi alcohol, Setelah itu dengan kasa yang diberi cairan betadin.
4. Monitoring tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi Pernapasan Suhu Masalah Intervensi

11
 (tiap 30 terkait
menit) sirkulasi
09.30 105/60 70 x/ menit 20 x/menit 36,00 C Saturasi : -
mmHg 98% (selalu
terpasang)
10.00 95/ 58 68 x/ menit 18 x/menit 36,20 C Saturasi : -
mmHg 97% (selalu
terpasang)
11.30 110/70 80 x/ menit 22 x/menit 36,00 C Saturasi :
mmHg 98% (selalu
terpasang)

5. Temuan data yang lain selama prosedur operasi: klien dilakukan tranfusi 1 kolf

II. ANALISA DATA INTRA OPERATIF

No Data Masalah Penyebab

1. DS : - Resiko Perdarahan Pembedahan
DO :
- Hb : 10,9 mg/dl
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- Tampak adanya pengeluaran darah sekitar
100 cc
- Pasien terlihat lemah
2. DS:- Resiko Infeksi Prosedur
Infasif
DO:

- Pasien tampak dilakukan prosedur

pembedahan histerektomi
- Pasien terpasang infus pada tangan kanan

12
 - Terdapat luka pembedahan pada bagian
bawah umbilicus
- Panjang luka kurang lebih 10 cm
- Luas luka kurang lebih 2 cm

Prioritas Diagnosa:
1. Resiko Perdarahan berhubungan dengan pembedahan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Resiko Perdarahan b/d Keparahan Kehilangan Pencegahan Perdarahan
pembedahan Darah (0413) (4010)
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor risiko perdarahan
keperawatan selama 1 x 60 pada klien
menit diharapkan perdarahan 2. Catat nilai hemoglobin dan
terhenti dengan kreteria hasil: hematokrit sebelem dan
sesudah pembedahan
1. Tidak kehilangan darah 3. Monitor tanda-tanda vital
>500cc
2. Tekanan darah dalam batas klien
normal 4. Lakukan perawatan luka
3. Tidak ada distensi dengan hati-hati dengan
abdominal menekan daerah luka
4. Hemoglobin dan dengan kassa steril dan
hematokrit dalam batas tutuplah dengan tehnik
normal
aseptic
2 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi
prosedur infasif keperawatan 1 x 60 menit,
klien tidak mengalami infeksi 1. Bersihkan lingkungan

13
 dengan kriteria hasil: setelah dipakai pasien lain
Status imunitas 2. Gunakan sabun antimikroba
Pengetahuan: kontrol infeksi untuk cuci tangan
1. Klien bebas dari tanda dan 3. Cuci tangan setelah
gejala infeksi maupun sebelum tindakan
2. Menunjukkan kemampuan 4. Gunakan baju dan sarung
untuk mencegah timbulnya tangan sebagai alat
infeksi pelindung
3. Jumlah leukosit dalam batas 5. Pertahankan lingkungan
normal aseptic selama pemasangan
4. Menunjukkan perilaku alat
hidup sehat 6. Berikan antibiotik bila
perlu

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal: Selasa, 23 Mei 2017

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Resiko 09.00 1. Memonitor ketat tanda- S: -
Perdarahan tanda perdarahan O:
09.15 2. Memonitor tanda-tanda - Hb : 10,9 mg/dl
vital - TD : 110/70 mmHg
09.20 3. Menilai perdarahan
- N : 80 x/menit
yang dialami klien
09.30 selama prosedur - Tampak adanya pengeluaran darah
pembedahan sekitar 100 cc
10.00 4. Memberikan cairan - Pasien terlihat lemah
intravena A: Tika.H
- Masalah teratasi sebagian
ditandai dengan:
1. Tidak ada tanda- tanda perubahan
tekanan darah
P:

- Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi risiko perdarahan

14
 3. Kirim pasien ke recovery
room
Resiko 1. Membersihkan S: -
Infeksi b/d 09.15 lingkungan setelah O:
prosedur dipakai pasien lain - Pasien tampak dilakukan prosedur
09.20 2. Menggunakan sabun pembedahan histerektomi
infasif
antimikroba untuk cuci - Pasien terpasang infus pada tangan
09.30 tangan kanan
3. Melakukan cuci tangan - Terdapat luka pembedahan pada
setelah maupun sebelum bagian bawah umbilicus
10.00
tindakan keperawatan - Panjang luka kurang lebih 10 cm
4. Melakukan prinsip steril - Luas luka kurang lebih 2 cm
dalm proses pembedahan A:
Tika.H
- Masalah teratasi sebagian
1. Luka sudah tertutup perban

P:

- Lanjutkan intervensi
1. Beri obat antibiotik
2. Klaborasi dengan dokter
terapi yang akan diberikan
3. Kirim klien ke recovery
room

15
 C. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
a. Tanda-tanda vital

Waktu TD Nadi Pernapasan Saturasi Tempe Masalah Intervensi

Oksigen ratur (jika ada)
10.30 110/70 80x/mnt 22 x/mnt 98% 36,00 C - -
mmHg

b. Kondisi umum pasien

Hasil observasi Kapan reflek kembali

Reflek muntah Tidak ada -
Reflek batuk Tidak ada -
Kesadaran Compos mentis -

c. Balance cairan

Total intake Total output

Jenis : Assering Jumlah: 500 ml Jenis : darah , urin Jumlah
Cairan infuse : 500 cc Drain: -
Tranfusi: 200 cc Urin : 400
Perdarahan : 100 cc

Total : 700 cc Total : 500 cc

Balance cairan : input - output
Balance cairan : 700 – 500
BC : + 200

d. Bromage Score
Grade Criteria Degree of block

I Free movement of leg and feet Nil (0%)

II Just able to flex knees with free movement of Partial (33%)

feet

III Unable to flex knees, but with free movement of Almost complete (66%)

16
 feet

IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

Nilai bromage : 2

e. Status keamanam dan kenyamanan pasien

 Nyeri (P,Q,R,S,T)
Selama di recovery room pasien belum merasakan nyeri karena masih dalam
kondisi anastesi.
 Side rail: pada tempat tidur dipasang side rail
 Restrain: pasien tidak di lakukan restrain

II. ANALISA DATA POST OPERATIF

No Data Masalah Penyebab

1. DS : Resiko jatuh
- Klien masih mengatakan merasa lemas
DO:
- Klien masih mengalami kelemahan (belum
bisa menggerakan kedua ektremitas
bawah)
- Klien akan dipindahkan ke recovery room
- Nilai Bromage score masih 2
- Terpasang side trail pada bed tidur klien
2. DS: - Kerusakan Prosedur
DO: Integritas pembedahan
- Klien dengan posisi Supinasi dengan
Jaringan
regional anastesi

17
 - Klien sedang menjalani histerektomi
- Terdapat luka jahitan
- Panjang luka kurang lebih 10 cm
- Luas luka kurang lebih 2 cm

Prioritas Diagnosa:
1. Resiko jatuh

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Resiko jatuh
2 Kerusakan Integritas
Jaringan
Setelah dilakukan asuhan Environment Management
keperawatan selama 20 1. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
menit menunjukkan resiko 2. Posisikan tidur sesuai instruksi
jatuh bisa teratasi dengan medis / anastesi
3. Memasang side trail tempat
kriteria hasil:
tidur
Risk Kontrol 4. Hindari dari perabot yang
1. Klien bebas dari resiko berbahaya
jatuh. 5. Kaji tingkat kesadaran
6. Dampingi selama pasien
belum sadar penuh
Setelah dilakukan perawatan Pengecekan Kulit (3590)
selama 20 menit, kerusakan 1. Monitor kondisi luka operasi
integritas jaringan dapat 2. Monitor warna dan suhu kulit
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Monitor kulit untuk adanya

18
 Integritas Jaringan : Kulit lecet
dan Membran Mukosa 4. Monitor warna, tekstur, dan
(1101) kebengkaan pada area sekitar
1. Suhu dalam batas
luka operasi
normal (36-37,5oC)
2. Tidak ada penebalan
kulit
3. Integritas kulit tidak
terganggu

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal : Selasa, 23 Mei 2017

Diagnosa Jam Implimentasi Evaluasi Paraf

Resiko jatuh 10.00 1. Membina hubungan saling S: -
percaya O:
10.20 2. Menyediakan lingkungan - Kesadaran CM
yang aman dan nyaman - Klien masih mengalami
kelemahan (belum bisa
10.30 3. Memasang side rail tempat
menggerakan kedua ektremitas
tidur bawah)
11.30 4. Menjauhkan klien dari - Klien telah dipindahkan ke
Tika.H
peralatan yang berbahaya recovery room
5. Mendampingi klien selama - Nilai Bromage score masih 2
di recovery room A: masalah teratasi sebagian
6. Mengkaji tingkat kesadaran - Klien masih mengalami
kelemahan ekstremitas
klien
P: Lanjutkan Intervensi
7. Menginstruksikan klien  Dampingi pasien di recovery
untuk meminta bantuan room hingga akan kembali ke
selama di bangsal saat akan bangsal

19
 beraktifitas  pertahankan posisi supinasi
 monitor tanda-tanda vital
Kerusakan 10.00 1. Memonitor kondisi luka S:
integritas operasi O:
10.20 2. Memonitor warna dan suhu - Klien dengan posisi Supinasi
jaringan
kulit dengan regional anastesi
10.30 3. Memonitor kulit untuk - Klien sedang menjalani
adanya lecet histerektomi
11.30 4. Memonitor warna, tekstur, - Pembedahan pada perut
dan kebengkaan pada area panjangnya sekitar 10 cm
sekitar luka operasi - Tidak ada lecet sekitar luka Tika.H
operasi
- Warna kulit kemerahan dan
sedikit bengkak,
- Suhu : 36,0oC
A: Masalah teratasi sebagian
ditandai dengan :
1. Kondisi luka operasi dapat
termonitor
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor keadaan luka post op

20