Steffen Moritz 

Francesca Bohn Vitzthum 
Ruth Veckenstedt 
Lucy Leighton 
Todd S. Woodward 
Marit Hauschildt 
Kalia Planells Keller 
 

 
 
 
 
 
 

EMC + 
Programa Terapéutico de Entrenamiento 
Metacognitivo Individualizado para Psicosis 
 
Por favor citar como: Moritz, S., Bohn Vitzthum, F., Veckenstedt, R., Leighton, L., Woodward, 
T. S. & Hauschildt, M., Planells, K., (2013). Programa Terapéutico de Entrenamiento 
Metacognitivo Individualizado para Psicosis (EMC+). VanHam Campus Press: Hamburg 
Versión 2.1 (versión beta) 

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Preámbulo 
Nuestros agradecimientos para las siguientes personas: 
 
El EMC+ es un programa terapéutico compuesto por el grupo EMC y la terapia cognitivo conductual (TCC) desarrollado para 
la psicosis que incorpora elementos de la psicoeducación. Nuestro programa es, por lo tanto, más un logro colectivo que el 
trabajo de los autores originales. Nos hemos beneficiado ampliamente de las aportaciones de Tania Lincoln, Emmanuelle 
Peters y  Stefan Klingberg. Las ideas de Philippa Garety, Daniel Freeman, Tony Morrison y Aaron Beck también han influido 
en EMC+.  
 
Todos los autores agradecen a Dolors Serrano Lopez  y al equipo MKT de la UKE‐Hamburg Eppendorf su gran aportación y 
ayudas prestadas a la edición de la versión española del EMC+. 

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1. Introducción al EMC+ 
 
Esto es una introducción al Programa Terapeútico Metacognitivo individualizado para psicosis  (EMC+). El núcleo 
central del material EMC+ así cómo las diapositivas y las hojas de trabajo, han sido traducidas desde el original 
en alemán. Ésta es una versión abreviada del manual EMC+ y su objetivo no es el de reemplazar un estudio en 
profundidad de los fundamentos teóricos sobre los que se sustenta. Por ello, para una mayor profundización 
recomendamos un estudio reciente randomizado y controlado que muestra la eficacia del EMC+ (Moritz, 
Veckenstedt, Randjbar, Vitzthum & Woodward, 2011) así como dos revisiones del concepto del EMC+ (Moritz, 
Vitzthum, Randjbar, Veckenstedt & Woodward, 2010; Moritz & Woodward, 2007). Estos artículos están a su 
disposición en la página web www.uke.de/mkt_plus desde donde pueden ser descargados. 
 
El objetivo de este manual es el de poder familiarizarse con los conceptos del EMC+ y ofrecer recomendaciones 
para su administración. Por favor, lea esta introducción antes de comenzar a utilizar EMC+.  
 
El EMC+ consta de 10 unidades terapéuticas (ver sumario abajo). Cada unidad contiene abundante material 
terapéutico que incluye información psicoeducativa, ejercicios, ejemplos de casos, demostraciones y hojas de 
trabajo. Seis de las unidades terapéuticas abordan desviaciones y errores cognitivos que frecuentemente se 
observan en la resolución de problemas en la esquizofrenia. Estos sesgos cognitivos pueden estar, por sí mismos 
o en combinación con otros elementos, implicados en la formación de creencias falsas y delirios (Freeman, 
2007; Moritz & Woodward, 2007). Algunos de los sesgos cognitivos destacados son, por ejemplo,  saltar a 
conclusiones (jumping to conlusions) y el exceso de confianza en los errores (para ver un resúmen Moritz et al., 
2010, disponible para descarga en www.uke.de/mkt). En el EMC+ se puede establecer, además, un modelo de 
enfermedad individualizado (unidad terapéutica 3). 
 Al inicio del ciclo terapéutico se ha evaluar el historial clínico del paciente mediante una entrevista 
estructurada , que a su vez hará las veces de introducción al EMC+ (ver unidades terapéuticas 1 y 2). Se 
completará el ciclo terapéutico con la unidad terapéutica 10: prevención de recaídas; y con la transmisión de 
estrategias de afrontamiento. 
Todas las unidades terapéuticas del EMC+ de la versión en castellano pueden ser descargadas graruitamente 
desde www.uke.de/mkt_plus.                                                                                                                                                     

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El programa de EMC+ contiene: 
 
 
1. Documento actual: Manual Terapéutico con breve introducción a todas las unidades del 
EMC+  
(versión abreviada traducida desde el original en alemán) 
1.1  “Trampas” terapéuticas  
1.2  Estrategias terapéuticas 
1.3  Plan terapéutico:  Importancia de la motivación, conciencia de enfermedad y objetivos terapéuticos 
1.3.1  EMC+: Contexto terapéutico hospitalario en combinación con formato grupal (EMC) 
1.3.2  EMC+: Contexto ambulatorio 
1.3.3  Última sesión/Fin de la terapia 
 
2. Diez Unidades Terapéuticas (Instrucciones para la ejecución de las Unidades Terapéuticas 
‐ documentos pdf powerpoint) 
Unidad 1: Creación del vínculo terapéutico e historia del caso – (sin instrucciones de ejecución terapéutica) 
Unidad 2: Introducción al EMC+ 
Unidad 3: Modelo de enfermedad 
Unidad 4: Estilo atribucional 
Unidad 5: Toma de decisiones 
Unidad 6: Cambiando creencias 
Unidad 7: Empatizando 
Unidad 8: Memoria 
Unidad 9: Autoestima y estado de ánimo 
Unidad 10: Prevención de recaídas 
 
3. Hojas de trabajo (documentos pdf‐word)  

Programa EMC+ (disponible para descarga en www.uke.de/mkt_plus)

 

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1.   Qué es el EMC+ 

El EMC+ combina elementos de la terapia cognitivo conductual (TCC) para la psicosis y el entrenamiento 
metacognitivo (EMC), una terapia de aplicación grupal desarrollada por nuestro equipo en 2003/2004 que 
también está disponible para la descarga de forma gratuita en www.uke.de/mkt en 27 idiomas. Estudios han 
certificado la eficacia de la TCC (Wykes et al., 2008) y también existe abundante evidencia acerca de la eficacia 
del formato grupal EMC (Moritz et al., 2010). A pesar de que el EMC+ puede ser considerado una variación de la 
TCC, utiliza una aproximación ligeramente diferente de “puerta trasera”: el EMC+ se centra en los sesgos 
cognitivos antes de que se conviertan en síntomas. Todas las unidades cognitivas señalan la falibilidad de la 
cognición humana en general y discuten de forma específica las manifestaciones  que se pueden observan en 
los pacientes con psicosis. Así mismo, se enfatiza la relación entre sesgos cognitivos, síntomas, consecuencias 
para la vida diaria y curso de la enfermedad. Según nuestra experiencia, muchos pacientes a menudo se sienten 
más cómodos discutiendo sesgos cognitivos, en general, antes de comenzar a hablar sobre sus propios 
síntomas. Frecuentemente se preferiere esta aproximación y se percibe como menos invasiva, lo que facilita la 
construcción de un buen vínculo terapéutico. La disposición a participar en terapia individual a menudo 
requiere un cierto grado de conciencia de enfermedad que en muchos pacientes con psicosis no está presente 
en un principio. Tomando este hecho en consideración, el EMC+ podría poseer una ventaja con respecto a 
aproximaciones que poseen un corte más confrontativo (“puerta‐delantera”).  
 
El objetivo central del EMC+ es el de sembrar la duda con respecto a las convicciones rígidas y animar a los 
pacientes a reflexionar de froma crítica, y a la vez complementar y cambiar su actual repertorio de resolución 
de problemas. La intención del  EMC+ es disminuir las ideas delirantes y otros síntomas positivos, como las 
alucinaciones, reduciendo los sesgos cognitivos y fortaleciendo la conciencia metacognitiva de los pacientes con 
respecto a los problemas cognitivos y el afrontamiento disfuncional. Gracias a su carácter interactivo permite un 
proceso de descubrimiento esclarecedor al mismo tiempo que entretenido. 
 
El manual ofrece consejos concretos sobre cómo administrar cada unidad de EMC+. Encontrará orientación e 
instrucciones específicas para todas las hojas de instrucciones terapéuticas, especialmente para aquellas que no 
se expliquen por sí mismas. Las sugerencias con respecto a las exlicaciones/formulaciones específicas no deben 
ser entendidas como  imposiciones categóricas sino más bien pretenden servir de un apoyo para los terapeutas 
menos experimentados. 
 
 
1.1  Trampas terapéuticas 
 
Antes de comenzar con las instrucciones específicas que figuran  más abajo, nos gustaría presentar ocho 
trampas terapéuticas que deberían ser evitadas con el fin de construir un buen vínculo terapéutico con su 
paciente: 
 
1. Activismo intelectual 
Las personas con esquizofrenia son poco propensas a abandonar sus creencias delirantes cuando son 
confrontadas con elocuentes contra‐argumentos de índole intelectual, es más, existe el riesgo de que 
interrumpan la terapia o que simplemente dejen de compartir sus ideas. Veámoslo con una analogía: personas 
con creencias ateas no serán fácilmente convencidas de la existencia de Dios ante la existencia de fenómenos 
científicos inexplicables, de la misma manera en que las creencias de personas religiosas no cambiarán 
necesariamente si  son confrontadas con evidencias científicas que las reten. Es importante plantar la semilla de 
la duda durante la terapia señalado las contradicciones, pero, idealmente, son los propios pacientes  los que 
desarrollan sus propias conclusiones.   
 
 

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2. Ignorar la función del delirio 
Las creencias delirantes a menudo están entrelazadas con la identidad del paciente y a menudo cumplen la 
importante función de aumentar o mantener la autoestima. Incrementar el insight sobre la falsedad de las ideas 
delirantes a menudo tiene por consecuencia sentimientos de vacío y  tristeza. Por ello, es importante ayudar a 
los pacientes a desarrollar una autoestima sana más allá de sus delirios. Con este propósito, los temas: estado 
de ánimo y autoestima, se abordan en una unidad central.   
 
3. Normalización excesiva 
Una de las técnicas centrales de la TCC es la de la normalización. En ella, experiencias extrañas e inusuales de 
los pacientes son consideradas como normales o, al menos, como comprensibles. Para algunos fenómenos 
patológicos (ej. oír voces) se utilizan algunas experiencias frecuentes (ej. canciones pegadizas, ideas rumiativas) 
como modelos de referencia normalizadores. No obstante, cuidado con trivializar en exceso síntomas psicóticos 
y clasificarlos como enteramente normales.   
 
4. Ausencia de distancia con respecto al delirio 
Si el paciente no está completamente preparado para abandonar sus convicciones, puede ser necesario 
argumentar dentro del sistema delirante (“Vale, entiendo. Así pues, si realmente la policía le vigila en secreto, 
¿no cree que rallar los coches de policía sólo empeorará la situación y provocará un enfado legítimo?...”). En ese 
caso, debería usted intentar señalar la inadecuación de su acción y enfatizar las dudas que le surgen acerca de 
su interpretación de la situación. De otra manera puede correr el riesgo de ser utilizado como “testigo” 
potencial amplificando sus creencias delirantes (“mi terapeuta también lo piensa”).    
 
5. Excesiva privacidad  
Muchos pacientes con esquizofrenia preguntan a sus terapeutas cuestiones demasiado íntimas. Por un lado es 
importante clarificar el carácter profesional de la sesiones, por otro lado, no se debería reaccionar de forma 
demasiado contundente ante estas preguntas y rehusar compartir cualquier tipo de información personal. 
Pacientes experimentan esto como injusto: mientras ellos tienen que hablar de sus más íntimos sentimientos el 
terapeuta permanece siendo  un extraño. Nosotros recomendamos que comparta con el paciente información 
muy general sobre su persona (ej. universidad en la que estudió, aficciones, etc.)  
 
6. Estucturación rígida de las sesiones terapéuticas 
Hemos preparado una serie sustancial de hojas de instrucciones terapéuticas que son el elemento clave del  
EMC+. ¡El objetivo no es pasar a toda prisa por todas ellas! Evite invertir demasiado tiempo en un sesgo 
cognitivo en concreto, especialmente si es poco relevante para la situación del paciente. En su lugar, céntrese en 
aquellos sesgos o asuntos que cumplan un rol central en la patogénesis individual. En casos en los que los 
sesgos cognitivos cumplan un rol funcional, o no causen estrés psicológico, puede ser aconsejable no intervenir. 
Deje espacio para las cuestiones y preguntas diarias del paciente. Si es posible incorpórelas en la realización de 
los ejercicios.     
 
7. Falta de perdurabilidad y redundancia 
Las personas con esquizofrenia pueden tener (en ocasiones de forma severa) las capacidades cognitivas e 
intelectuales alteradas. Para aumentar la perdurabilidad de los temas tratados, es importante que la 
información central esté expresada tanto en formato verbal como escrito. Asegúrese de utilizar un lenguaje 
llano y de expresarse de forma clara. Pregunte al paciente si ha hecho los ejercicios y discútalos con él al 
comienzo de cada sesión terapéutica. Entréguele las hojas de trabajo y las hojas de instrucciones terapéuticas, y 
pídale que guarde todo el material en una carpeta. Si es necesario, prepare usted mismo una carpeta. 
 Hacia el final de la terapia debería disponer del suficiente tiempo para elaborar un plan de emergencia 
conjunto y para revisar los puntos clave de la terapia con la ayuda de la carpeta anteriormente mencionada. 
Esto incrementa la transparencia de la intervención terapéutica.      

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8. Falta de preparación 
El EMC+ no pretende ser un programa rígido de terapia. Recomendamos que se prepare cada sesión con al 
menos 10‐15 minutos de antelación. ¡El kit de hojas de instrucciones deberían ser personalizadas según las 
necesidades individuales de cada paciente! Para algunos pacientes puede ser prematuro discutir los pros y los 
contras de sus propias ideas delirantes. En este caso, debería dejar fuera este material y discutir de forma más 
general los sesgos cognitivos en la psicosis. Nota: no siempre está claro qué estretegia será efectiva para cada 
paciente – por ello, tenga siempre más material preparado a su disposición por si  un ejercicio es demasiado 
fácil o demasiado difícil.     

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1.2 Estrategias terapéuticas 
 
El EMC+ incluye una amplia variedad de técnicas terapéuticas, muchas de las cuales son derivadas de la TCC. La 
lista de abajo muestra algunas importantes y aporta ejemplos de cuándo usarlas: 
 
Role play (juego de roles)/cambio de perspectiva 
Algunos pacientes tienen dificultades para asumir la perspectiva de otras personas. Debido a la falta de 
conciencia social, muchos pacientes tienen problemas para imaginar cómo sus creencias y conductas afectan a 
otras personas. Para los pacientes sin sintomatología clínica aguda y con personalidad firme, puede ser útil 
cambiar los roles con el terapeuta y, por ejemplo, revisar la consistencia de sus propios argumentos, la 
credibilidad de la que gozan y la posible existencia de errores lógicos (ver también unidad terapéutica 5: Toma 
de decisiones y 7: Empatizando). ¿Qué pensarían de la idea/creencia (ej. de ser perseguido por la CIA) siendo 
un observador externo? ¿Qué evidencia exigirían? Esto puede ayudar a los pacientes a ver su situación desde 
un ángulo diferente y comprender mejor su entorno social. Además, los juegos de roles ayudan a estimular y 
practicar las situaciones sociales y acontecimientos importantes (ej.  reincorporación al entorno laboral tras alta 
hospitalaria: ¿Cómo explicar una ausencia prolongada a los compañeros de trabajo?  [Ver también unidad 
terapéutica 7: Empatizando; unidad terapéutica 10: Prevención de recaídas]).  
 
Pruebas de realidad 
Puede resultar esclarecedor examinar las creencias disfuncionales con pruebas de realidad. Con este propósito 
se puede animar a los pacientes a reexaminar sucesos de sus vidas diarias que ellos tienen por como claras 
evidencias para sus ideas (ver unidad terpéutica 6: Cambiando creencias). Esto les puede ayudar a decidir si 
ciertos eventos realmente ocurrieron de forma tan habitual como creen (ej. coches negros aparcando de forma 
regular delante de su casa, lo que el paciente atribuye a la CIA). Verificar la realidad puede ser de ayuda cuando 
los pacientes evitan ciertos objetos y/o situaciones debido a los delirios (ej. llamadas telefónicas, internet, 
muchedumbres). En primer lugar se recogerían e intercambiarían argumentos a favor y en contra de los 
temores, la funcionalidad de la evitación y de las conductas de seguridad. Cuando los pacientes se hayan 
distanciado de sus convicciones y ganado algo de confianza, les puede ofrecer si en su compañía accederían a 
exponerse a los objetos/situaciones previamente evitados. No se recomienda en nigún caso forzar la exposición 
ya que esto podría minar el progreso de la terapia y la confianza depositada en usted. Con el consentimiento del 
paciente guíele, respetuosamente, a la proximidad del estímulo/ situación elicitador de ansiedad. Permíta que 
sea él el que decida cuánto se quiere aproximar. El objetivo es la reevaluación de la situación con el resultado 
de una disminución los sentimientos negativos. Al final de la sesión debería haber suficiente tiempo disponible 
para hablar sobre la reexaminación de la realidad y los sentimientos asociados a ella, con el fin de aliviar el 
temor del paciente a las posibles consecuencias delirantes (ver también unidad terapéutica 5: Toma de 
decisiones: Evitación y conductas de seguridad).          
 
Discusión socrática 
En esta técnica el terapeuta asume la postura del “interrogador ingenuo” (ver también hoja de instrucciones 
terapéuticas unidad 2: Introducción al EMC+). El objetico es desafiar y, si es posible, cambiar patrones rígidos de 
pensamiento. Esta técnica también es adecuada para afrontar conflictos internos y ambivalencias. A través de 
un cuidadoso cuestionamiento, generen de forma conjunta pros y contras, así cómo una previsión de las 
consecuencias de algún punto de vista o comportamiento en particular. Esta estrategia terapéutica a menudo 
refuerza la autoestima de los pacientes, al capacitarlos para llegar a nuevas conclusiones que se experimentan 
como autogeneradas. No obstante, no utilice esta técnica en exceso ya que el juego de pregunta‐respuesta 
puede rápidamente pasar a ser irritante y fatigante para algunos pacientes. La discusión socrática en el marco 
del EMC+ representa una actitud constante (ej. contemplar alternativas, aplazar la toma de decisiones hasta 
haber acumulado suficientes evidencias, etc). Esta técnica no debería llevar a una larga disputa socrática 
consumiendo la entera  sesión terapéutica. ¡No liquide con un hábil interrogatorio a los pacientes delirantes! 
 

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Inclusión de allegados 
Si los pacientes acceden, puede ser de gran ayuda incluir a los allegados en el proceso terapéutico. Esto es 
especialmente válido para el trabajo en la unidad terapéutica 10: Prevención de recaídas, en la creación del plan 
de emergencia. A menudo los allegados reconocen los síntomas o cambios en el comportamiento antes que el 
paciente mismo. En esta unidad, se ha de informar a los allegados de los pasos a seguir en caso de múltiples 
señales de alerta o crisis aguda. 
 
Uso de vídeos 
Hemos preparado varios videos cortos que pueden ser vistos y descargados gratuitamente en nuestra página 
web (los encontrará al final de la página: www.uke.de/mkt). Dos de los vídeos son divertidas ejemplificaciones 
de reglas sociales que pueden ser puestas a debate con los pacientes en la unidad terapéutica 7: Empatizando. 
Las escenas muestran interacciones sociales (ej. una entrevista de trabajo), en las que 10 reglas sociales no 
escritas son quebrantadas. Los pacientes deben descubrir los máximos errores sociales posibles y nombrar las 
reglas sociales no escritas. Hemos añadido algunos videoclips de películas que pueden ser vistos o descargados 
en youtube (introduciendo "metacognitive training" como palabra clave). 
 
 
1.3 Planificación de la terapia: Importancia de la motivación, conciencia de enfermedad y objetivos 
terapéuticos 
 
La terapia con pacientes con esquizofrenia  a menudo es diferente de la terapia con pacientes no‐psicóticos. 
Muchos pacientes con psicosis son reacios a comprometerse de forma activa en un proceso terapéutico, y a 
menudo, sólo se someten a tratamiento  porque su médico, padres o parejas  preocupados así lo quieren. 
Cuando establezcan un modelo de enfermedad o desarrollen la jerarquía terapéutica, no espere que el paciente 
informe que los delirios o alucinaciones sean sus mayores problemáticas. La conciencia de enfermedad y la 
motivación por la terapia a menudo se desarrollan de forma progresiva. 
 
Es importante definir un número de objetivos terapéuticos, preferiblemente para problemas causantes de 
distrés y accesibles a ser abordados psicoterapéuticamente. Objetivos no realistas así como psicotico‐
reforzantes no deben ser trabajados. Estos objetivos sí pueden ser incluidos en el programa terapéutico en el 
caso de ser reformulados y modificados. Por ejemplo, si el paciente formula el objetivo de que la CIA deje de 
perseguirle, podría sugerirle que la terapia le puede ayudar a afrontar mejor las situaciones ansiógenas. Si el 
paciente espera que la terapia le ayude a encontrar pareja, puede ofrecerle trabajar las habilidades sociales que 
le permitirán acercarse a otras personas. En el caso de persistencia de síntomas psicóticos agudos, puede ser 
difícil generar objetivos terapéuticos adecuados, por lo que puede ser preferible realizar esta acción más 
adelante. Recomendamos que paciente y terapeuta acuerden objetivos específicos y losposibles caminos para 
medir y determinar el progreso.    
 
Un examen/evaluación de los objetivos terapéuticos a lo largo del curso de la terapia es esencial porque a 
veces, con el tiempo, los objetivos originales se vuelven menos importantes y surgen nuevas necesidades. 
Debido a la falta de conciencia de enfermedad y/o experiencias negativas en contextos sociales, es aconsejable 
proceder con cautela durante la terapia con pacientes con psicosis. Es importante realizar una entrevista 
detallada al comienzo, que cubra el historial médico completo, para la construcción de la confianza mutua. El 
modelo  de enfermedad individual no debe desarrollarse en este estadío tan temparno. Respete los miedos y la 
realidades subjetivas del paciente, incluso si la descripción de su situación actual refleja una imagen borrosa de 
la realidad. No invalide su punto de vista.    
 
 
 

9
 
Reglas para la elaboración de los objetivos terapéuticos: 
 
1. El problema ha de ser abordable mediante psicoterapia. 
2. El problema ha de conllevar (elevado) distrés emocional. 
3. El objetivo ha de ser concreto y de consecución realista.  
 
Mientras el criterio 1 ha de estar presente, no es necesario que lo estén criterios 2 y 3, al menos al 
comienzo de la terapia. Los objetivos deberían ganar en  concreción a lo largo de la terapia. 
 
 
1.3.1 EMC+: Contexto terapéutico hospitalario combinado con entrenamiento grupal (EMC) 
 
El EMC + está altamente estructurado pero al mismo tiempo se trata de un sistema modular flexible. Puede 
escoger las hojas de instrucciones terapéuticas de las que crea sean particularmente relevantes para el 
paciente. Como antes aconsejamos, no debería proceder de forma precipitada o mostrarse demasiado 
confrontativo en la terapia. Los cambios requieren su tiempo, permítaselo usted y a los pacientes.  La disolución 
de síntomas psicóticos es un proceso gradual y pocas veces se produce de forma lineal. El EMC+ tiene por 
objetivo plantar semillas de la duda en las creencias rígidas y a menudo tiene que transcurrir cierto tiempo 
antes de que se manifiesten cambios. La discusión sobre los sesgos cognitivos, las exageraciones y 
manifestaciones psicopatológicas debería conducirse con cautela antes de proyectar estos fenómenos sobre el 
paciente y sus síntomas. A pesar de estar el EMC+ inspirado en el EMC grupal, lo hace desde una 
conceptualización mucho más individualizada en la que la orientación cognitiva y la aproximación 
metacognitiva del EMC se entrelazan con las técnicas de la TCC para la psicosis. Si se realizan EMC grupal y 
EMC+ de froma simultánea se puede planificar realizar la unidad del EMC+ al menos dos días después de haber 
completado el correspondiente módulo de EMC grupal. De esta forma algunas hojas de instrucciones 
terapéuticas  pueden omitirse, especialmente en pacientes que han participado de forma activa en la sesión 
grupal y recuerdan el contenido. El EMC y  el EMC+ no coinciden por completo en el material: hay dos módulos  
que abordan el tema saltar a conclusiones (2 y 7) y otros dos que tratan sobre la empatía (4 y 6), mientras que 
el EMC+ sólo contiene uno de cada. No obstante, existe suficiente material disponible (ej. modelo de 
enfermedad, prevención de recaídas) para salvar esta brecha. Puede comenzar el EMC+ en cualquier momento 
ya que los módulos del EMC no son secuenciales.        
 
1.3.2 MCT+: Contexto terapéutico ambulatorio: 
 
El EMC+ puede ser aplicado en pacientes en contexto ambulatorio y es fácilmente adaptable tanto a formatos 
terapéuticos breves como a los no tan breves. Es más, las hojas de instrucciones terapéuticas del EMC+ pueden 
ser utilizadas como recurso para otras aproximaciones psicoterapéuticas. Muchos pacientes no son conscientes 
de sus sesgos cognitivos.  Sorprenderlos con “trampas del pensamiento” frecuentes a menudo conduce al 
fenómeno de “¡anda!”, que puede facilitar un trabajo más específico de los problemas individuales (“ver es 
creer”).      
 
1.3.3 Configuración de las sesiones del EMC+ 
 
En cuanto a la configuración física del espacio terapéutico, recomendamos que el terapeuta se siente en una 
esquina de la mesa junto con el paciente, lo que permite mantener el contacto ocular y al mismo tiempo ofrece 
suficiente espacio vital al paciente. De esta manera paciente y terapeuta pueden ver de forma simultánea las 
hojas de instrucciones terapéuticas  y dado que el material visual fomenta la atención, facilitar su 
memorización. Como alternativa a las hojas impresas puedemostrar las hojas desde la pantalla del ordenador, 

10
iPad, etc. Antes de cada sesión debe haber memorizado practicamente el material y los ejercicios; y usar las 
páginas de instrucciones terapéuticas a modo de guía. ¡Vigile que “imagen y sonido” (ej. las páginas y su 
explicación) estén sincronizados. ¡Es aconsejable ajustar la explicación a las capacidades cognitivas y velocidad 
de procesamiento del paciente!  
 
1.3.4. Sesiones finales/Final de la terapia 
 
Preparando el fin del proceso terapéutico 
Es importante preparar a los pacientes para la conclusión de la terapia. Infórmeles repetidamente sobre el 
número de sesiones restante. Una finalización abrupta puede llevar a sentimientos de “abandono” y resultar en 
consecuencias emocionales negativas. Recuerde que como terapeuta ha asumido un rol impotante en la vida 
del paciente. El final de una relación tan intensa también puede ser difícil para muchos terapeutas. 
Progresivamente incremente los intervalos temporales entre las sesiones. Esto facilita que los pacientes 
reestablezcanla autonomía y utilicen las estrategias adquiridas de resolución de problemas en su vida diaria. 
Asegúreles que pueden contactar con usted en caso de crisis aguda o recaída (cuando sea posible).        
 
Repaso/Consecución de los objetivos terapéuticos 
Como antes mencionamos (sección 1.1), entregue al paciente la carpeta con todo el material trabajado al final 
de la terapia (ej. hojas de trabajo, copias importantes de las hojas de instrucciones terapéuticas), para que lo 
pueda usar en caso de encontrarse con dificultades. Repasen conjuntamente el curso de la terapia (con especial 
atención a las hojas de trabajo con la lista de problemas y objetivos terapéuticos de las unidades 1 y 2). Valoren 
conjuntamente los cambios en los síntomas; a pesar de que a veces perduran síntomas, el distrés emocional 
puede haberse reducido de forma significativamente. ¡Felicite a los pacientes por lo logrado! Pregúnteles qué es 
lo que creen que les ha ayudado a la hora de alcanzar sus objetivos o mejorar sus condiciones. ¡Anote estas 
estrategias/métodos y añádalos a las carpetas! Tenga en mente los diferentes objetivos terapéuticos durante el 
transcurso de la terapia. Si un objetivo terapéutico no es alcanzáble, bien por no ser accessible a la psicoterapia 
o bien porque el marco de intervención no es el adecuado, discútalo con el paciente y cuando sea posible 
fragmente el objetivo original en submetas más manejables. No debería descubrir al final de la terapia que no 
se han alcanzado ninguno de los objetivos establecidos.      
 
Perspectivas de futuro/Objetivos 
Comente con los pacientes  las metas que se han planteado para un futuro cercano y/o lejano.  Avíse cuando las 
expectativas no realistas (ej. carrera professional relámpago). Guíe al paciente a sopesar sus objetivos y a definir 
metas (ej. por etapas). Pregunte cómo esperan alcanzar esos objetivos y plantéen cómo proceder con pequeños 
pasos.   
 
Prevención de recaídas 
Para este tema utilice el material de la unidad terapéutica 10: Prevención de recaídas. Explique al comienzo de 
la sesión los posibles cursos de la enfermedad. Esto permite al paciente familiarizarse con el trastorno.  Analice 
los factores que puedan aumentar el estrés, y en caso extremo llevar a una recaída , y los factores reductores de 
estrés y estabilizadores que estén disponibles para cada paciente en concreto. Puede usar la “lista de síntomas 
que son señales de alerta” como contexto para discutir las señales que puedan indicar un nuevo episodio de 
psicosis. Recalque que un simple síntoma (ej. perturbación del sueño) no es razón suficiente para que cunda el 
pánico ya que normalmente  se dan varios síntomas de froma simultánea  cuando una recaída es inminente. Si 
algún síntoma persiste y éste es muy molesto, es recomendable que  el paciente pida consejo profesional.       
 
Plan de emergencia 
Elabore con los pacientes un plan de emergencia para crisis individualizado, utilizando el material terapéutico 
de la unidad 10: prevención de recaídas. Las tarjetas amarillas y rojas han de ser integradas en este apartado 
(para ambas ver unidad terapéutica 2: Introducción al MCT+).    

11
2.1  Unidad terapéutica 1: Creación del vínculo terapéutico y anamnesis   

 
Objetivo de la unidad  
Durante las primeras dos sesiones es importante construir una relación paciente‐terapeuta basada en la 
seguridad y en la confianza. Comience reuniendo la información del historial médico del paciente, clarificando 
el propósito de la terapia y analizando la capacidad/motivación de involucrarse en un proceso terapéutico. Es 
importante obtener un detallado historial del paciente al comienzo ya que iniciar la terapia sin haber explorado 
previamente conflictos, síntomas y expectativas, podría minar el proceso terapéutico. Si en su propia práctica 
ha establecido un método diferente de recogida de información puede continuar usando el que le es familiar. 
En este caso comience por la ‘unidad terapéutica 2: Introducción al Programa Terapéutico Metacognitivo’. No 
obstante, el capítulo puede ser utilizado como guía durante la exploración clínica.      
 
Consideraciones específicas 
 A pesar de que a menudo es útil explorar  la información disponible (historial clinico, resultados de 
instrumentos diagnósticos, instrumentos como Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), o the Brief 
Psychiatric Rating Scale (BPRS), valoraciones e indagaciones previas de colegas), es necesario que los síntomas 
sean explorados de primera mano. Sin sondear estos síntomas puede que información valiosa sea omitida o que 
los pacientes tengan la impresión de que ya han sido etiquetados o de que no son tomados en serio. Esto se ha 
de prevenir especialmente en paciente que hayan tenido experiencias difíciles en su vida (por ejemplo, 
experiencias traumáticas). Descuidar los puntos de vista del paciente, independientemente de la significación 
actual, puede provocar que se sienta decepcionado, molesto o herido, lo que podría dañar la creación de una 
relación paciente‐ terapeuta basada en la confianza.   
Sea respetuoso con los pacientes con escasa conciencia de enfermedad y cuidado con considerar sus 
puntos de vista inmediatamente como “delirios”. Romper bruscamente su concepción del mundo puede tener 
un impacto dramático tanto en su autoestima como en su calidad de vida (“todo aquello que creo son 
estupideces”). Tómese los problemas y la realidad subjetiva del paciente en serio, y valide sus sentimientos, con 
observaciones como por ejemplo “si siente que alguien le está acosando, puedo entender que sea difícil dormir 
por la noche debido a la ansiedad”. Finalice la primera sesión agradeciendo al paciente su confianza y 
sinceridad: ¡no es fácil para nadie abrirse a una persona desconocida!      
No se precipite a la hora de establecer un diagnóstico. Asegúrese de considerar diagnósticos 
diferenciales y síntomas comórbidos de los pacientes. Es esencial con esta agrupación de pacientes realizar una 
valoración médica de los síntomas con el fín de descartar posibles causas físicas para la psicosis (ej. tumores, 
TCE y tóxicos). Los posibles diagnósticos diferenciales a incluir son trastornos de la personalidad esquizoide, 
esquizotípica y paranoica, trastornos afectivos con características psicóticas, trastornos psicóticos agudos y 
transitorios, y trastornos delirantes.       
El EMC+ también puede ser utilizado con pacientes que no cumplen plenamente los criterios para 
esquizofrenia  pero que muestran síntomas aislados. El EMC+ puede resultar de utilidad para cualquier paciente 
que presente interpretaciones delirantes de su entorno o percepciones distorsionadas.  
   Dado el gran subgrupo de pacientes que de forma comórbida presentan trastornos afectivos  
(mayoritariamente depresión), hay una sección del manual enteramente dedicada al tratamiento de estos 
síntomas afectivos.    
Sugiera a los pacientes utilizar un bloc de notas o una agenda para anotar las citas, deberes e 
información importante a discutir/comentar durante la terapia. Estas ayudas externas  pueden facilitar a 
pacientes desorganizados a (re‐)establecer una organización interna.  
 
 
 
 
 

12
 

Indicaciones importantes para el terapeuta 
   
Cada episodio psicótico es único. No se precipite con sus conclusiones y escuche atentamente a su 
paciente. Ráramente los pacientes esperan que se les aportes un insight inspirador en la primera sesión, 
y más bien agradecen que simplemente te intereses por sus preocupaciones y no comiences de 
inmediato a prescribir medicación.   

A menudo los pacientes describen sus problemas de forma muy vaga. Estructura la conversación 
eligiendo el contenido a valorar y formulando preguntas para concretizar, como por ejemplo, “¿Cómo se 
manifiesta el problema? ¿En qué situaciones aparece? ¿Podría darme un ejemplo de una situación en la 
que se dé con más frecuencia? “  
Tómase al paciente y sus problemas en serio y no cuestione su preocupaciones con observaciones como, 
“Esta es la primera vez que oigo quejas sobre este tema”; “Esto no es posible de ninguna de las 
maneras”; “¿No podría ser que esto fuese fruto de su imaginación?” 
Sea cauto comunicando ideas opuestas a las creencias de los pacientes, trate evitar ofenderlos.  Intente 
mantener la calma y no juzgar cuando se le presenten ideas bizarras o no realistas. El rechazo manifiesto 
hacia sus creencias o preocupaciones puede provocar que los pacientes se pongan a la defesiva y que 
dejen de compartir la información con usted.    

Las personas sanas también tienen experiencias de desconfianza y percepciones falsas – esta idea puede 
servir de puente entre individuos sanos y personas que ha experimentado una psicosis. Normalice los 
síntomas del paciente cuando sea apropiado hacerlo, pero sin minimizarlos ni trivializarlos. Un delirio 
patológico no debe ser justificado o valorado como normal, incluso cuando haya elementos 
psicológicamente comprensibles: Por ejemplo, un paciente cree ser perseguido diariamente por el 
Servicio Secreto Ruso (KGB).  Durante la guerra fría realmente fue perseguido por la KGB debido a sus 
ideas políticas. En casos como este, a pesar de que haya elementos psicológicamente comprensibles, su 
creencia en la actualidad debe ser tratada de la misma forma que otros delirios.         

Establezca una relación de confianza con el paciente. Muéstrese alentador y auténtico. Puede utilizar el 
sentido del humor, siempre y cuando el paciente entienda su humor y continúe sintiendo que sus 
preocupaciones son tomadas en serio. El sentido del humor a menudo relaja la tensión en algunas 
situaciones.   

   

La próxima sección contiene una guía para la recopilación de información sobre la historia de un caso, que 
puede ser utilizada para la preparación de la primera sesión. Si es necesario, lleva el listado de preguntas 
contigo de forma que puedas tener preguntas que se centren en síntomas específicos, a mano. La historia del 
caso puede servir como guía puesto que incluye una lista de importantes datos sociodemográficos y síntomas a 
explorar. El formato de las hojas de anamnesis le permiten utilizar su propia estructura de entrevista y aporta 
espacio suficiente para tomar notas. Comience explorando los problemas y síntomas actuales del paciente en 
una entrevista no‐estructurada; no se preocupe por seguir estrictamente los pasos del manual. En la primera 
sesión, es crucial indagar los antecedentes familiares, las estretegias previas de afrontamiento, recursos y 
factores de riesgo (ej. consumo de tóxicos). Es importante preguntar cuándo y en qué situación en concreto se 
manifiestan los síntomas/problemas.       

13
Guía de la historia del caso 
 

Razones para querer  “¿Podría explicarme la razón por la que ha venido a verme hoy? ¿Podría describirme 
comenzar una terapia  sus problemas y síntomas actuales? ¿Cuándo comenzaron sus síntomas/problemas? 
¿Puede indentificar algún desencadenante en su vida que pueda haber causado 
estos síntomas (estrés en el trabajo, ruptura sentimental o divorcio, etc)? ¿Había 
experimentado con anterioridad estos síntomas? [Si es así] ¿Cómo de amenudo? 
¿Puede identificar algún desencadenante que en aquellos momentos causase los 
síntomas?”  

Conciencia de  “¿Cree que tienes algún trastorno o problema psiquiátrico? ¿Qué sabe sobre la 
enfermedad  esquizofrenia/psicosis?  [Sólo si el paciente es conocedor del diagnóstico] ¿Cree que 
los síntomas que describe requieren atención terapéutica?”  
 

Contexto social  “¿En la actualidad vive sólo o en pareja? ¿Es usted laboralmente activo? [Si no está 
trabajando] ¿Cuál es la razón de que actualmente no esté trabajando?” (Baja 
médica, etc.) 

Historia familiar  Edades de padre/madre/hermanos/hijos/pareja. [En caso de difuntos] Posibles 
causas de muerte.  
 
“¿Qué tal es la relación con su familia? ¿Tiene contacto frecuente con ellos?¿Se 
siente apoyado por su familia? ¿Sabe de algún familiar que haya tenido problemas 
psiquiátricos?” 

Experiencias  vitales  “Muchas personas experimentan situaciones vitales altamente estresantes en su 
estresantes  vida, por ejemplo, violencia en el entorno familiar, un accidente de tráfico grave, 
abusos sexuales, ¿ha vivido alguna experiencia similar? Si es asi, ¿podría 
describírmela? ¿Cuándo sucedió? ¿Esta experiencia sigue preocupándole? 
¿Experimenta imágenes recurrentes de lo sucedido?” 

Integración social  “¿Tiene amigos o buenos conocidos? ¿Se siente apoyado por ellos? ¿Cómo de 

amenudo tiene contacto con ellos?” 

Consumo de alcohol y  “¿Consume alcohol con regularidad? ¿Cómo de amenudo, cuánta cantidad, y desde 
drogas  cuándo? ¿Toma drogas? (Marihuana, cocaina, etc) ¿Abusa de alguna medicación, 
por ejemplo, medicación que no se le haya prescrito?” 
 
Aproxímese a estas preguntas de forma cautelosa puesto que los pacientes más 
desconfiados pueden estar temerosos de que informe a la policía o a las autoridades 
oficiales. 

Delirios  Más que utilizar el término “delirio” para describir las convicciones del paciente, es 
importante utilizar palabras como ideas o creencias “infrecuentes” o “inusuales”. 
“Recientemente, o en algún momento de su vida, ¿ha tenido la sensación de que se 
le espíe o que alguien esté tramando algo en su contra? ¿Tiene, o ha tenido el 
sentimiento de que recibe mensajes secretos de la TV o la radio? ¿Puede 
describirme exactamente qué sucedió? ¿Tienes, o has tenido, alguna vez la 
sensación de tener poderes o habilidades especiales? Si es así, ¿cuáles son/eran? 

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 ¿Tiene o ha tenido, experiencias poco comúnes o  extraordinarias? ¿Le han dicho 
sus amigos o familia alguna vez que tiene ideas extrañas? Si así fué, ¿Cuáles fueron 
esas ideas?” 

hoja de trabajo  1.1  Con la ayuda de la hoja de trabajo  1.1 construya la historia del caso y establezca el 
vínculo terapeuta‐paciente, anote las convicciones que le resulten especialmente 
preocupantes y/o interfieran en su funcionamiento diario o en su relación con los 
demás. Pregúntele por el grado de convicción del que gozan sus creencias o ideas.    
Formúlele las siguientes preguntas: “¿Cómo llegó a esta conclusión y quién está 
detrás de esta situación?” (Durante el transcurso de la sesión puede preguntarle 
nuevamente cómo de convencido está de sus creencias con el fin de comprobar si 
han cambiado). A menudo, los pacientes no son completamente conscientes de 
haber cambiado sus convicciones; por ello, ayuda enseñarles una comparación entre 
hojas de trabajo sucesivas. Si el paciente no está preparado para este ejercicio (ej. si 
no hay suficiente insight con respecto a su trastorno; o sentimientos de 
desconfianza hacia usted como terapeuta), puede posponerse su aplicación a un 
momento más apropiado. 

Pertubaciones del Yo  “¿Tiene la sensación de que otros pueden oír o leer sus pensamientos? ¿Tiene la 
sensación de que otras personas o alguna fuerza externa de alguna manera le 
controle, o de que usted pueda controlar a otras personas o sucesos, como por 
ejemplo las condiciones metereológicas?” 

Alucinaciones  “¿Alguna vez haoído, saboreado, olido o visto algo que nadie más podia percibir o 
que era extraño? ¿Podríadescribir lo que es/era? ¿Suceden fenómenos extraños con 
su cuerpo? ¿Puede describirlo? ¿Oye voces que nadie más puede oír? [si es así] 
¿Qué tipo de voz es? ¿Qué dice? ¿El contenido de lo que dice es desagradeable? 
¿Existe alguna situación en particular en la que oiga la voz, o esté presente de forma 
constante?” 

hoja de trabajo  1.2  Si el paciente oye voces, use esta hoja de trabajo para equiparse con preguntas 
sobre las características, contenido y posibles causas de las voces. Si la explicación 
del paciente acerca de la naturaleza de las voces es delirante, pregúntele si existe 
alguna explicación alternativa. Si las alucinaciones del paciente son en otra 
modalidad sensorial (ej. olfatorias o hápticas), adapte la hoja (ver diálogo del caso 
de ejemplo más abajo). Si el paciente no está preparado para este ejercicio 
(insuficiente conciencia de enfermedad o desconfianza hacia la terapia) utilizar el 
ejercicio en una sesiones posteriores.  

Trastornos formales del  “¿Tiene el sentimiento de que su pensamiento haya cambiado? Por ejemplo, ¿tiene 
pensamiento  la sensación de tener demasiados pensamientos a la vez o de que desaparecen de la 
cabeza?” 
Recuerde que los trastornos formales del pensamiento no sólo son una experiencia  
subjetiva, sino que también pueden expresarse a través de un lenguaje incoherente. 

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Estado de ánimo  “¿Cuál ha sido su estado de ánimo últimamente? ¿Se ha sentido triste a menudo? 
¿Ha llorado con más frecuencia de lo habitual? ¿Puedeidentificar tener en estos 
momentos sentimientos de alegría, tristeza, ira, etc, o percibe que sus sentimientos 
están más atenuados o ausentes? ¿Cambia su estado de ánimo en ocasiones de un 
minuto al siguiente?” 

Sueño/apetito  “¿Tiene últimamente problemas para dormir? ¿Se despierta muy temprano por la 
mañana o tiene problemas de insomnio, o dificultades para dormir sin 
 
interrupciones a lo largo de la noche? ¿Ha percibido cambios en su apetito 
últimamente?” 

Iniciativa/motivación  “¿Cómo está su nivel de energía? ¿Se siente con ganas de hacer cosas? ¿Realiza 
muchas actividades en la actualidad? [En caso de no ser así] ¿Por qué? ¿Le cuesta 
por las mañanas salir de la cama?” 

Conductas y  “¿A veces piensa que sería mejor no seguir viviendo? ¿Ha tenido aluna vez ideas de 

pensamientos  muerte, o pensamientos de hacerse daño? ¿Ha elaborado alguna vez un plan de 
autolesivos  suicidio concreto? ¿Le rondan por la cabeza pensamientos de muerte? ¿Son las 
ideas de suicidio completamente irreprimibles, o puedes distanciarse/distraerse de 
ellas? ¿Ha tenido algún intento en el pasado?” 

En caso de riesgo de suicidio:  Si su paciente está en tratamiento hospitalario avisar 
al médico de referencia. Si no es así, valorar: “¿Me puede garantizar que no será un 
peligro para sí mismo cuando llegue a casa? Siempre me puedellamar durante las 
horas de oficina cuando se sienta sobrepasado por los pensamientos.” Si el paciente 
no puede garantizar su propia seguridad, o si usted tiene dudas, derívelo al servicio 
de urgencias hospitalarias . Construya un plan de emergencia con el paciente que 
incluya el número del hospital o clínica más cercana. 

Ansiedad  “¿Se siente con frecuencia nervioso? ¿Qué le produce ansiedad? Por ejemplo, ¿está 
preocupado por algo malo que podría ocurrir en el futuro? ¿Cómo experimenta 
físicamente la ansiedad?”  
Explore primero la ansiedad no‐psicótica y las fobias específicas. 

Aislamiento social “¿En estos momentos preferiere estar solo o acompañado? ¿Disfruta cuando se 

selectivo /ansiedad social  encuentra rodeado de más personas? [Si no es así] ¿Por qué? ¿Teme atraer la 
atención sobre sí y sentirse avergonzado de alguna manera? ¿Qué teme que podría 
pasar?” 

Conductas de evitación y  Diferencie entre aislamiento social, conductas de evitación, y disminución de la 
de seguridad  actividad normal debido a falta de motivación.  
“¿Hay tareas de la vida diaria que en estos momentos esté evitando hacer? [Si es 
así] ¿Qué miedos hay detrás de esta evitación? ¿Hay actividades que ahora evite a 
pesar de que antes disfrutase realizándolas?”  

Las conductas de evitación o de seguridad  son objetivos importantes para abordar 
en la terapia y son aprendizajes transferibles a la vida diaria. Explore situaciones que 
el paciente evite, o evite parcialmente, ej. las afronta pero con ayuda de conductas 
de seguridad. Ejemplos de conductas de seguridad: necesidad de situarse cerca de la 

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 puerta del metro, autobús o tren, evitar el contacto ocular con transeúntes, utilizar 
amuletos de la suerte o símbolos protectores, llevar ropa de camuflaje (ej. una 
máscara). 

Conductas  “¿Se encuentra a menudo pensando las mismas ideas de forma repetitiva a pesar de 
obsesivas/compulsiones  intentar evitarlo? ¿Qué tipos de pensamientos son? ¿Tiene el impulso de realizar 
ciertas conductas o acciones específicas, a pesar de que sabe que son excesivas y/o 
irracionales? Por ejemplo: organizar obsesivamente, contar o lavar cosas.” 

Salud física  “¿Cómo se has sentido últimamente físicamente? ¿Tiene preocupaciones 
relacionadas con su salud? [Si es así] ¿Qué le preocupa? ¿Ha consultado algún 
medico con respecto a estas preocupaciones? ¿Cómo de intensas o distractoras son 
estas preocupaciones?” 

Explore asimismo preocupaciones delirantes acerca del bienestar físico. 

Control de impulsos   “¿Tiene la impresión de que es fácilmente provocado por los demás? ¿Se ha 
involucrado últimamente en alguna pelea o discusión? ¿Cuál era la situación? 
¿Siente que ha perdido el control de la situación? ¿Pasa a la agresión física?” 

Cuidado: Pacientes psicóticos agitados que no pueden controlar sus impulsos no 
deberían formar parte del EMC+ hasta momentos posteriores: ¡su propia seguridad 
es prioritaria! 

Atención y memoria  “¿Tiene problemas para seguir las conversaciones? ¿Percibe dificultades para 
cumplir sus tareas en alguna situación? ¿Cómo valoraría su capacidad de memoria 
en estos momentos? ¿Tiene dificultades para memorizar detalles?” 
Cuidado: Una serie de estudios han mostrado que estas dificultades cognitivas (ej., 
dificultades para la concentración y/o problemas de memoria), correlacionan 
escasamente con los déficits de funcionamiento cognitivo general (como por 
ejemplo, el determinado por la Escala de Memoria Wechsler), pero sí correlacionan 
con síntomas de depresión. 

La información que los pacientes aportan debería ser verificados cuando sea posible 
mediante exploraciones neuropsicológicas. 

Orientación  “¿Siente que se pierde a menudo? ¿Puede decirme la fecha de hoy? ¿Le es difícil 
estructurar u organizar su vida diaria?” 

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El siguiente apartado es un ejemplo de un diálogo con un paciente usando la hoja de trabajo 1.2, que está 
preocupado por oír voces. En este ejemplo la valoración inicial lleva a explorar de alucinaciones en una 
modalidad diferente (olfatorias). 
 

Ejemplo de caso 

El paciente está seguro de que ha sido envenenado por su ex‐novia. En el pasado tuvo miedos similares en 
relación con otras personas cercanas a él. Refiere percibir constantemente el olor del veneno lo que le angustia 
en gran medida. 
T: Le voy a proponer un cambio. ¿Qué le parecería cambiar en este ejercicio “oír voces” por “percibir olores”?. 
P: ¡Usted también piensa que me lo estoy inventando! 
T: Me gustaría tabajar en esto con usted sin realizar un juicio de valor sobre sus creencias. Nuestro objetivo 
aquí es alcanzar conocer y comprender mejor los olores que le preocupan; por ello es muy importante que las 
examinemos cuidadosamente. 
P: Está bien. 
T: Así pues, ¿qué tipo de olor percibe y cómo de fuerte es? 
P: Es un olor muy fuerte a gasolina.  
T: Entonces, percibe un olor muy característico y desagradable. ¿Existe alguna situación o lugar en el que el 
olor sea más intenso o no lo perciba en absoluto? 
P: Es especialmente intenso en la ventana, la que da al exterior de mi piso. Cuando abro la ventana, el olor 
entra dentro del piso. Como ya sabe, mi ex‐novia vierte la gasolina delante de mi ventanta con la intención de 
envenenarme.  
T: ¿Cómo de seguro está, en términos porcentuales, de que el olor lo causan los intentos de envenenamiento 
de su ex‐novia? 
P: Ya se lo he dicho. 
T: Esto quiere decir que tiene un 100 por cien de seguridad de que el olor siempre es causado por su ex‐novia. 
También me había comentado haber percibido el olor a gasolina aquí en la clínica en una ocasión, lo que le 
causó gran ansiedad hasta que recordó que su ex‐novia no podía saber que estaba aquí.  
P: Cierto. Tenía el temor  de que ella también estuviese aqui y eso me preocupó mucho, pero entonces pensé 
que aquí hay mucho tráfico y que el olor también podría proceder de los autobuses y los coches. 
T: Bueno, así que aqui en la clínica, pensaba que había percibido el olor a gasolina y se puso muy nervioso 
porque le recordaba a la situación en su piso. ¿Cómo de convencido está ahora de que el olor siempre tiene 
que ver con su ex‐novia? 
P: Pues diría que un 90 por ciento de seguridad. 
T: Está bien, ¿podría anotar el porcentaje aqui? 

  
 
 

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2.2   Unidad Terapéutica 2: Introducción al Programa de Entrenamiento Metacognitivo 
(EMC+) 
 
Objetivos de la unidad 
Después de haber  recopilado las preocupaciones y problemas esenciales del paciente en una detallada historia 
del caso, debería determinar el nivel de motivación del paciente y decidir si la terapia es o no aplicable. Puede 
comenzar la Introducción al Programa Terapéutico Metacognitivo usando las hojas de instrucciones 
terapéuticas. Puede añadir información acerca del tratamiento y método. El objetivo de este apartado es 
desarrollar una comprensión de las áreas problemáticas y posibles objetivos terapéuticos. 
  
Instrucciones específicas y guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 
 

Hojas de instrucciones  Después de haber completado la anamnesis de los síntomas del paciente,  use 
terapéuticas 2.1‐2.3  las hojas de instrucciones terapéuticas para explicar los componentes de este 
Desde la Unidad Terapéutica  sistema terapéutico. Las siguientes unidades terapéuticas están dedicadas a 
2: Introducción al Programa  diferentes distorsiones del pensamiento y problemas individuales que pueden 
Terapéutico Metacognitivo  surgir, así como a las posibles soluciones a los problemas. 
hasta El acuerdo 

Hoja de instrucciones  Explique al paciente brevemente el sentido de la palabra metacognición. 
terapéuticas 2.2 
¿Qué es el Programa 
Terapéutico Metacognitivo? 

Guía de diálogo   “La palabra ‘meta’ viene del griego y quiere decir ‘sobre /más allá’.  Cognición 
puede ser traducida por ‘pensamiento’. Básicamente, por metacognición se 
entiende el acto de pensar sobre el pensamiento (más allá). ¿Cómo pensamos 
o reflexionamos acerca de nuestros pensamientos?” 

  Explique los principales objetivos del EMC+ al paciente 

Guía de diálogo  “Para las siguientes semanas discutiremos en detalle las distorsiones o 
estructuras del pensamiento  que tenga o le preocupen, se trata de reconocer 
las distorsiones del pensamiento y sustituirlas por útiles estrategias de 
afrontamiento.  Nuestro objetivo terapéutico es el de ayudarle a que se sienta 
cómodo consigo mismo y con las demás personas. 
En el comienzo de una psicosis (utilice “problemas psiquiátricos” para 
aquellos pacientes sin diagnóstico o que lo rechazan de forma vehemente), 
participan exageradas tergiversaciones del pensamiento, como por ejemplo la 
tendencia a saltar a conclusiones y/o  aferrarse de forma rígida las creencias a 
pesar de los contra‐argumentos. El objetivo es reconocer estas distorsiones 
del pensamiento y reemplazarlas por útiles estrategias de afrontamiento con 
el fin de que se sienta aliviado en situaciones con otros y consigo mismo en la 
vida diaria.” 

Hoja de instrucciones  Explique que la formulación de preguntas será una parte natural de proceso 
terapéuticas 2.3  terapéutico. Llegue a un acuerdo con el paciente para que las preguntas no 
El acuerdo  sean interpretadas como un ataque o la emisión de un juicio de valor. 

19
Hoja de instrucciones  Iustre el concepto de diálogo socrático (técnica de la pregunta‐respuesta),  ya 
terapéuticas 2.4  que se trata de un fundamento importante para las sesiones individuales.  
La discusión socrática 
 

Guía de diálogo   “Con el fín de obtener una imagen completa de sus puntos de vista y/o 
problemas, le formularé varias preguntas a lo largo de nuestras sesiones. Lo 
llamamos ‘ténica de la pregunta‐respuesta’ o ‘Diálogo Socrático’ en honor al 
filósofo griego Sócrates. Con este sistema pretendía conocer las opiniones y  
visión del mundo o de la humanidad de los Atenienses, etc. Este juego de 
pregunta‐respuestapuede,  más a más, llevar a nuevos conocimientos.” 

Hoja de instrucciones  Entrégeles a los pacientes la tarjeta amarilla y roja (que puede descargar 
terapéuticas 2.5  gratuitamente en la página web: www.uke.de/mkt). En la tarjeta amarilla 
Sócrates para el bolsillo  figuran tres preguntas socráticas que los pacientes siempre deberían 
formularse cuando se sientan amenazados, acechados o vigilados. El 
propósito de esta carta es generalizar el Programa de Terapia Metacognitiva 
fuera del contexto terapéutico; animar a los pacientes a cuestionar sus 
convicciones o creencias del día a día y a desarrollar perspectivas distintas. En 
la tarjeta roja, los pacientes deberían anotar los teléfonos de las personas en 
las que confíe y a las que acudir en caso de crisis. Los contactos que allí 
figuren deberían ser personas de los que el paciente piense que pueden ser 
de ayuda durante un episodio psicótico. Asegúrese de que al menos figure un 
contacto de algún profesional o terapeuta (por ejemplo, ud. mismo). Rellenen 
la carta de forma conjunta si es necesario.  Los pacientes a menudo no 
recuerdan a quien acudir en caso de crisis aguda; por ello, deberían llevar los 
datos consigo en todo momento. Aconséjeles que siempre lleven sus tarjetas 
en el monedero. 

Hoja de instrucciones  En la tabla de la hoja de trabajo 2.1 figuran síntomas típicos de psicosis y 
terapéuticas 2.6  problemas asociados. Repase los problemas y síntomas con su paciente y 
Problemas/objetivos  pídale que marque aquellos que sean aplicables en la actualidad. Si el 
paciente no nombrase ningún problema, pregúntele acerca de síntomas o 
hoja de trabajo 2.1 
problemas que haya tenido en el pasado. Los pacientes también deberían 
especificar hasta qué grado les afecta un síntoma en particular. Es posible que 
los pacientes estén afectados por las consecuencias de algún problema 
psicológico que ya no es crítico en estos momentos, por ejemplo, desempleo 
tras un episodio psicótico. 

hoja de trabajo 2.2  Después de haber repasado los síntomas actuales, los problemas emocionales 
y psicológicos asociados, use hoja de trabajo 2.2 para formular los objetivos 
que al paciente le gustaría alcanzar durante la terapia. Estos objetivos 
deberían ser realistas y alcanzables. Los objetivos deberían, preferiblemente, 
afrontar los problemas y síntomas antes marcados en la tabla. 
Adicionalmente, pregunte al paciente qué mejoras espera obtener una vez 
alcanzados los objetivos.  Pregúntele cómo sabrá si ha alcazado su meta y qué 
será capaz de hacer nuevamente y que durante su enfermedad no podía (ej., 
“si pudiese disminuir mi ansiedad, sería capaz de volver a ir de compras a 

20
 solas”). Concretice los objetivos del paciente y encuentre una manera de 
formularlos de forma positiva. No podrán abarcar enteramente los objetivos o 
mejoras deseadas por el paciente en una sesión, por lo que pueden formular 
qué objetivos, síntomas u obstáculos son prioritarios. La transparencia es 
importante no sólo para la relación terapeuta‐paciente, sino también para el 
resultado exitoso de la terapia. 

Final de la sesión   Asgúrese de que quede suficiente tiempo al final para discutir y desarrollar los 
objetivos del paciente. ¡Las hojas de trabajo para la Introducción Al Programa 
Terapéutico Metacognitivo no tienen por qué completarse en una sesión! 
Recuerde a los pacientes la hora de la siguiente visita. Idealmente, la cita 
debería anotarse en su agenda o bien que el personal hospitalario se haga 
cargo de recordársela. 

 
 

21
 2.3  Unidad Terapéutica 3: Modelo de enfermedad 
 
Objetivos de la unidad  
Con la información recopilada durante las sesiones y anamnesis, desarrolle un modelo de vulnerabilidad‐estrés 
individual junto con el paciente. Más abajo se halla un resúmen en el que figuran factores de riesgo y recursos a 
considerar. Es especialmente importante en esta sesión tener preguntas específicas  preparadas para pacientes 
con escasa conciencia de enfermedad. Use las hojas de instrucciones terapéuticas 3.2 y 3.3 para desarrollar el 
modelo de enfermedad individual basándose en la metáfora del incendio. Si el paciente presenta síntomas 
agudos de esquizofrenia, pero tiene escaso insight o no acepta el diagnóstico, posponga el trabajo del modelo 
de enfermedad o use calificativos alternativos a psicosis como por ejemplo: “enfermedad”,  “problema” o 
“estado.” El modelo de enfermedad no pretende ser definitivo. En pacientes con dificultades en el pensamiento 
abstracto puede posponer el trabajo en el modelo de enfermedad para más adelante (ej., aquellas personas 
que sólo pueden nombrar hechos aislados como explicación para los desencadenantes personales).  
 
Instrucciones específicas o guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 
 

Hoja de instrucciones  El objetivo de esta unidad es desarrollar un modelo de enfermedad individual 
terapéuticas 3.1  con el paciente. 
Unidad terapéutica 3: Modelo de 
enfermedad 

Guía de diálogo   “En las siguientes sesiones, me gustaría que creásemos un modelo 
personalizado de cómo se genera aquello que actualmente le preocupa...” 

Hoja de instrucciones  Explique la metáfora del incendio al paciente: Al comienzo figuran las 
terapéuticas 3.2  vulnerabilidades o predisposiciones que un paciente podría presentar (en la 
Metáfora del incendio  metáfora, se denominan “combustible”)—estas vulnerabilidades no causan de 
forma automática una psicosis o una crisis (incendio). A menudo se involucran 
 
uno o varios desencadenantes (mecha) y factores agravantes (gasolina) que 
pueden contribuir a la perpetuación de los síntomas. En contraposición a los 
desencadenantes están los recursos positivos del paciente 
(intervención/recursos), como por ejemplo una red social o estrategias de 
afrontamiento. Existen, así mismo, medidas de tratamiento que amortiguan o 
disminuyen el riesgo de psicosis (extintor).  A un episodio de psicosis pueden 
seguirle numerosas consecuencias negativas, ej. desempleo, (destrucción y 
restauración). El tratamiento, sin embargo, también puede ser una 
oportunidad para un nuevo comienzo (conocer a otras personas en el hospital 
o en el centro de terapia que comparten síntomas o pedir una cita en la oficina 
de empleo a través del hospital).  

En pacientes con rápida capacidad de comprensión puede explicar la metáfora 
directamente desde el modelo de enfermedad (hoja de instrucciones 
terapéuticas 3.3) sin necesidad de recurrir a la hoja de instrucciones 
terapéuticas 3.2. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 3.3 
Modelo individual de enfermedad 
hoja de trabajo 3.1 

22
 Guía de diálogo   “Aqui, a través de la metáfora del incendio, puede ver representado el modelo 
de enfermedad. ¿Qué predisposiciones ( “combustible”) cree pueden haber 
contribuido a la gestación de su episodio de psicosis? [Para pacientes que 
rechazan su diagnóstico, use en su lugar la palabra “problemas”. En algunos 
pacientes, a la vulnerabilidad genética o la predisposición, se suman patrones 
de crianza disfuncionales, como negligencia o trauma, que implican un mayor 
riesgo de psicosis. Llegados a este punto, escojan entre las distorsiones del 
pensamiento la que sea más relevante para el paciente, de las que hayan 
emergido durante la sesión]. ¿Cree que podría identificar los factores 
desencadenantes para sus síntomas?”[parafrasee cuando sea necesario] 

Hoja de instrucciones  Se debería transmitir al paciente que los delirios, creencias e ideas particulares 
terapéuticas 3.4   están estrechamente relacionadas con los acontecimientos que uno vive y/o 
Desarrollo de una creencia  historia personal pasada y que de ninguna manera son aleatorios. Use la hoja 
particular   de trabajo 3.2 para clarificar y comprobar con los pacientes que han 
hoja de trabajo  3.2  desarollado exactamente unas creencias personales y no otras. 

   
 
Posibles factores de riesgo para psicosis vs. recursos  
 
• Familia: antecedentes de psicosis en la familia vs. ausencia de antecedentes. 
• Clima familiar: familias con “Alta Emoción Expresada” (o “EE”, en las que los miembros o bien muestran 
excesiva crítica y/o rechazo hacia los pacientes, o bien se muestran extremamente sobreprotectores) vs. 
familias con clima emocional apropiado. 
• Amigos: escasa integración vs. buena red social. 
• Medicación: no‐cumplimiento o irregular vs. cumplimiento/adherencia. 
• Abuso de alcohol y drogas vs. no abuso. 
• Experiencias traumáticas vs. ausencia de trauma. 
• Poca capacidad intelectual vs. altas capacidades (solo mencionar este ejemplo cuando pueda ser utilizado 
como posible recurso para el paciente, evite posibles ataques a su autoestima mencionando factores 
personales inalterables.)  
• Bajo nivel socioeconómico vs. alto nivel socioeconómico (solo mencionar cuando pueda ser utilizado como 
posible recurso, evita herir al paciente aludiendo a factores personales inalterables.) 
• Escasa capacidad para afrontar situaciones de estrés vs. buenas estrategias de afrontamiento (ej. pregunte al 
paciente si conoce y pone en practica técnicas de relajación y si se ve capaz de manejar los problemas que 
surgen en el día a día).  
• Complicaciones durante el embarazo o perinatales vs. ausencia de complicaciones.  
• Visión o actitud pesimista vs. actitud optimista. 
• Introversión vs. extroversión/interacción con entorno social. 
• Baja autoestima vs. alta autoestima (realista y razonable). 
• Entorno estresante (urbano) vs. entorno tranquilo (rural). 
• Desempleo e improductividad vs. puesto laboral o mantenimiento de una rutina diaria. 
 
 
 
 
 
 

23
 
Los estilos de pensamiento también juegan un papel importante en el inicio y mantenimiento de la psicosis. Las 
siguientes distorsiones del pensamiento son ejemplos comunes de factores de riesgo/protectores en pacientes con 
psicosis:  
 
• precipitarse vs. considerar las consecuencias de las acciones 
• inflexibilidad  vs.flexibilidad mental y apertura 
• bajos niveles vs. altos niveles de empatía e intuición social 
• tendencia a formarse conclusiones o juicios unilaterales vs. atención detallada y empática de las causas, 
especialmente para eventos negativos como por ejemplo fracasos. 
• Importante: Preguntar por posibles estresores positivos (por ejemplo:  el nacimiento de un bebe, un nuevo 
puesto de trabajo, una boda) puesto que éstos también pueden producir un estrés significativo.  
 

24
2.4  Unidad Terapéutica 4: Estilo Atribucional 

Objetivos de la unidad 
Ayuda al paciente a entender que las situaciones sociales complejas pocas veces pueden atribuirse a una única 
causa, y que más bien, son el producto de múltiples factores (yo mismo, otras personas, circunstancias). Es 
importante que los pacientes puedan entender en qué situaciones tienden a realizar atribuciones unilaterales, y 
cómo ciertas atribuciones (especialmente las de personalización y culpa) refuerzan los delirios. Anime al 
paciente a considerar diferentes causas para cada situación.  
A pesar de que esta unidad terapéutica ha demostrado ser útil al comiezo de la terapia, puesto que muchos 
pacientes realizan atribuciones unilaterales de forma frecuente, no es necesario comenzar el EMC+ por este 
apartado. El orden de las unidades debería estar determinado por las necesidades del paciente, los 
requerimientos de la terapia y los marcos temporales.  
 
Instrucciones específicas o guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 
 

Hojas de instrucciones  En el caso de que en la sesión anterior le hubiese dado al paciente ejercicios 
terapéuticas 4.1‐4.6  a realizar, comience la sesión  revisándolos.  
Desde Unidad Terapéutica  4: 
Las primeras páginas de instrucciones terapéuticas introducen el tema y 
Estilo Atribucional hasta 
clarifican la influencia de los estilos atribucionales en las conductas del día a 
¿Por qué hacemos esto? 
día. Muchos pacientes no entienden las desventajas que implican ciertas 
  atribuciones causales. El estilo atribucional a menudo es el combustible para 
los síntomas del paciente; por ello, es importante identificar el que más 
frecuentemente utilizan. En el caso de pacientes con cuadro depresivo  
comórbido a menudo se atribyen la culpa de acontecimientos negativos 
mientras que atribuyen a la suerte o a coincidencias, las circunstancias 
positivas. Este estilo atribucional disminuye la autoestima o el sentimiento 
autovalía. En cambio, los pacientes que sólo culpan a los demás (ej.: “Mi jefe 
es el único responsable del apuro en el que me encuentro”), perciben su 
entorno como peligroso y amenazante. Los pacientes que atribuyen las 
circunstancias positivas y negativas a las a los demás o las coincidencias a 
menudo experimentan sentimientos de pérdida de control.  
Nuestro objetivo es que los pacientes aprendan a tomar en consideración 
múltiples factores para cada situación o evento dado. 
 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 4.2‐4.4 
Atribuciones 

Guía de diálogo  “Esta unidad terapéutica trata sobre estilos atribucionales. Atribución es una 
palabra complicada que hace referencia al acto inferir causas para un 
determinado objeto, persona o situación... [parafrasee si es necesario]. 
Imagínese en una situación en la que no aprobó el carnet de conducir. ¿Qué 
posibles razones existen para suspender el examen?” 

Hojas de instrucciones  Las hojas de instrucciones terapéuticas ilustran de forma resumida y 
terapéuticas 4.5‐4.6  comprensible los datos obtenidos a partir de varios estudios. El objetivo es 
¿Por qué hacemos esto?  familiarizar a los pacientes con la idea esencial y la relevancia  que tiene esta 

25
 unidad para el desarrollo de psicosis. 

Guía de diálogo  “La excesiva auto‐culpa por los fracasos puede disminuir la autoestima o 
incluso desembocar en una depresión. Por otra parte, muchas personas con 
psicosis a menudo muestran la tendencia de atribuir las circunstancias 
negativas a los demás y considerar una única causa posible en lugar de 
varias. ¿Cuáles podrían ser las consecuencias de este estilo atribucional?” 
[En el caso de que el paciente no responda] “Una posible consecuencia de 
este estilo atribucional – la de usar a los demás como chivos expiatorios –es 
que puede desencadenar problemas y conflictos interpersonales.” 
Llegados a este punto, también pueden ser utilizarse las hojas de 
instrucciones terapéuticas 9.7‐9.10 de la unidad 9 (autoestima y estado de 
ánimo). El diagrama en la página 9.10 muestra la relación entre 
pensamientos, sentimientos y conductas. La forma en que una persona 
valora una situación (ej., suspender el examen de conducir) influye de forma 
significativa en sus sentimientos y conductas. Cuando un paciente presenta 
síntomas  depresivos y un estilo de afrontamiento autoinculpador, se 
despreciará y culpará, abandonando la situación de exámen cabizbajo.  En 
cambio, las personas que culpan a los demás de los fracasos – en este caso 
al examinador – a menudo reaccionan de forma inapropiada y posiblemente 
furiosa hacia el examinador. [Para más información, ver a la unidad 
terapéutica 9 (autoestima y estado de ánimo), hoja de instrucciones 
terapéuticas 9.10] 

Hoja de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas clarifican cómo las atribuciones 
terapéuticas  4.7  unilaterales pueden, en casos extremos, promover el inicio de la psicosis. 
Ejemplo: Cómo las 
atribuciones unilaterales 
promueven los 
malentendidos (ej., durante 
la psicosis). 

hoja de trabajo 4.1  Utilice aqui hoja de trabajo 4.1, con tacto pídale al paciente que le nombre 
ejemplos de atribuciones unilaterales. Si no se le ocurren ejemplos propios,  
comente situaciones que hayan surgido en la anamnesis o en sesiones 
previas. Comience con situaciones no relacionadas con el episodio de 
psicosis, y luego pase a situaciones relacionadas. Valore posibles 
explicaciones alternativas junto con el paciente. 

Hojas de instrucciones  El objetivo de estas tareas es ayudar a los pacientes a entender que un 
terapéuticas  4.8‐4.16  evento puede tener muchas causas posibles. En el ejercicio, el paciente 
Tareas para entre‐sesiones  habrá de considerar tres posibles causas: yo mismo, los demás o factores 
situacionales. Las atribuciones unilaterales deberían evitarse. En su lugar 
 
deberían considerarse varias causas al mismo tiempo con el fin de 
interrumpir los esquemas de pensamientos automáticos. También es 
importante preguntar al paciente por las consecuencias sociales de las 
atribuciones (unilaterales). 

Hoja de instrucciones  Si el paciente sólo puede dar explicaciones unilaterales para el ejemplo dado 

26
terapéuticas  4.9  (ej., “obviamente se burlan de mi”) ayúdele a pensar en las posibles 
La gente se ríe mientras  cosecuencias de estas atribuciones (menor autoestima, sentirse incómodo, 
habla  enfadarse, etc). Posteriormente pregunta al paciente si no existe otra 
explicación posible. Asegúrese de preguntarle específicamente por las tres 
posibilidades atribucionales: yo mismo, otros y circunstancias. Ofrezca al 
paciente las siguiente posibilidades en caso de que no se le ocurran otras 
posibilidades de atribución: 
‐ Yo mismo: ¡Sin pretenderlo he hecho un chiste muy divertido! 

‐ Otras personas: Una de las personas acababa de hacer un chiste que no he 
oído. Sus risas no tenían nada que ver conmigo, los demás a menudo hacen 
el bromas y se ríen por pequeñeces.   
‐ Circunstancias: Es fin de año; todo el mundo está de buen humor y ríen con 
cada oportunidad. 

Hoja de instrucciones  Sigua los pasos arriba mostrados , y ofrezca los siguientes ejemplos de 
terapéuticas  4.10  atribuciones: 
Un amigo le ha dado un 
‐ Yo mismo: Le ayudé en una ocasión; aprobé un examen. 
regalo. 
‐ Otras personas: es una persona generosa. 
 
‐ Circunstancias: Hoy es mi cumpleaños; ha ganado la lotería; ha visto por 
casualidad algo bonito en una tienda y me lo ha traído como regalo. 

Hojas de instrucciones  Anime a su paciente a considerar cuáles son las consecuencias de los 
terapéuticas  4.11‐4.16  distintos estilos de atribución en sus emociones y en sus interacciones 
Efecto de ciertos estilos  sociales. Pregúntele qué ventajas y desventajas presentan las atribuciones 
atribucionales en  unilaterales, como por ejemplo, la asignación de culpa sólo a uno mismo o 
acontecimientos positivos y  sólo a los demás  en acontecimientos negativos. Después de haber evalúado 
negativos   las ventajas y desventajas , anímele a desarrollar respuestas más equilibradas 
que incluyan más de un factor causal (yo mismo, otros,  circunstancias). 
Repita este ejercicio con los eventos positivos. (►hojas de instrucciones 
terapéuticas  4.14‐4.16) 

Hojas de instrucciones  Muéstrele a su paciente el juego de cartas presentado en las hojas de
terapéuticas 4.17‐ 4.20  instrucciones terapéuticas. En la hoja de instrucciones terapéuticas  4.17 
Juego de cartas  aparecen 5 cartas . Pídale que escoja una y la memorice sin señalarla ni 
nombrarla; explíquele que eliminarás exactamente la carta en la que está 
 
pensando. Estas instrucciones pueden sugerir  que puede leer la mente del 
paciente. Asegúrese de no mostrarle la página durante un tiempo excesivo. 
Para incrementar las posibilidades de que el truco funcione, permíta que sólo 
vea la página durante máximo medio minuto antes de pasar a la próxima 
página (hoja de instrucciones terapéuticas 4.19). (El truco es que cambian 
todas las cartas, no sólo la que el paciente escoge.) Primero pida al paciente 
que intente resolver el truco, y posteriormente explíquele el funcionamiento. 
Incluso cuando los pacientes aciertan el funcionamiento,  sigue siendo útil 
para hacerles ver que generalmente existe un explicación más ajustada para 
los fenómenos sobrenaturales. 

27
Hojas de instrucciones  El caso de ejemplo está especialmente pensado para pacientes con dificultades 
terapéuticas  4.21‐ 4.24  para reflexionar sobre sus pensamientos o ideas delirantes, o para aquellos con 
Persecución/olores  escasa conciencia de enfermedad a su trastorno. A menudo es más sencillo 
extraños, pros y contras  comenzar reflexionando sobre ejemplos ajenos que sobre la propia 
experiencia. Esta aproximación puede facilitar que los pacientes puedan 
 
valorar de forma crítica sus creencias y dialogar sobre ellas en el futuro. 
Repase el ejemplo con el paciente  (Ana: Persecución / olores extraños) y 
pregúntele si se le ocurre alguna explicación alternativa para los fenómenos 
descritos. Para ayudarle, preséntele las diferentes preguntas atribucionales de 
la hoja de instrucciones terapéuticas 4.23 (ej., “¿de qué forma han 
contribuido las circunstancias, otras personas o Ana misma a la creación de 
esta situación?”) 

Hoja de instrucciones  Si ha analizado los distintos factores atribucionales con el paciente, use el 
terapéuticas 4.23   diagrama de la hoja de trabajo 4.2 para valorar con él el porcentaje de 
contribución de los diferentes factores a la conformación de la situación. 
hoja de trabajo  4.2 
Anímele a formular explicaciones equilibradas que incluyan múltiples causas. 
  Cuestione afirmaciones unilaterales y discuta con el paciente las posibles 
consecuencias de dichas afirmaciones. 

Hojas de instrucciones  Con la ayuda de las hojas de trabajo 4.3 y 4.4, analice con el paciente un o dos 
terapéuticas 4.25‐ 4.26  acontecimientos negativos y positivos que se hayan dado en la última semana. 
Si es necesario, escoja algún evento que el paciente haya mencionado en 
Eventos negativos/positivos 
alguna sesión anterior. Una opción aquí es discutir cómo interpreta el paciente 
sucedidos la semana pasada 
las conductas ajenas y cómo sus conductas son interpretadas por otros. 
hojas de trabajo 4.3‐ 4.4  
 

Guía de diálogo  “Puede pensar en algún acontecimiento de la semana pasada que le 
entristeciera o enfureciese? ¿Cómo valoró la situación en esos momentos y 
que causas identificó?” [Si al paciente no se le ocurren ejemplos, haga 
sugerencias:] “En la sesión anterior me explicó que se entristeció cuando una 
amigo le interrumpió en medio de una frase… Durante nuestra primera sesión 
me comentó que… Cuénteme esa situación de nuevo.” [Si ni al paciente ni a 
usted se les ocurre un ejemplo adecuado, puede recurrir a uno ficticio:] 
“Imagínese que un amigo dice que va a venir de visita y luego no aparece. 
¿Cuáles son las posibles causas para este suceso?” 

  En el caso de que el paciente externalice o internalice frecuentemente: 

Guía de diálogo  “Los diferentes estilos atribucionales tienen diversas consecuencias. ¿Qué 
consecuencias podrían tener las explicaciones causales que ha mencionado?” 
[Si al paciente no se le ocurren consecuencias, especifique la pregunta:] 
“¿Cómo afecta su estilo atribucional a su autoestima y a sus relaciones 
interpersonales?” 

  A los pacientes deberían estar informados que las inferencias de culpa 
externalizantes pueden llevar a problemas interpersonales, y las auto‐
inculpaciones unilaterales pueden disminuir la autoestima. Use la pregunta 

28
 (“¿Cómo podría valorar el suceso de otra manera?”) en las hojas de trabajo 4.3 
y 4.4 trate de encontrar explicaciones alternativas para los eventos descritos. 

Guía de diálogo  “Hemos analizado y clarificado los efectos de los diferentes estilos 
atribucionales. Sin poner completamente en duda su explicación, ¿se le 
ocurren algunas influencias que hayan podido contribuir a la situación?” 

  Los pacientes deberían recopilar las contribuciones de los diferentes factores y 
tener en cuenta los tres factores atribucionales: yo mismo, otras persona y 
circunstancias. 

Hojas de instrucciones  Explique la gráfica al paciente y discute qué estilo atribucional cree utilizar con 
terapéuticas  4.27   más frecuencia. Si tiene la sensación de que se valora de forma incorrecta, con 
¿Cuál es su estilo  tacto repase ejemplos de situaciones en los que claramente se halla valorado 
atribucional?  incorrectamente, y guíele en la evaluación de sus propias valoraciones. 
Pregunte a los pacientes qué creen que otras personas piensan de sus 
 
comportamientos, por ejemplo, si otros se han quejado de que hablaba 
demasiado de sí mismo, o de que sólo mostraba interés por objetos o personas 
que le podían ser útiles, si saltaban rápidamente a conclusiones o atribuían 
una única causa a la situación, etc. Si los resultados de tests del paciente (ej., el  
IPSAQ‐R) en están disponibles, incluya los resultados  

Guía de diálogo  “Como puede observar, en lo que denominamos ‘estilo atribucional hiper‐
responsable,’ las personas se consideran la causa tanto de los acontecimientos 
positivos como negativos. Por otro lado, si alguien presenta un ‘estilo 
atribucional auto‐inculpatorio’, que frecuentemente es elicitador de 
sentimientos depesivos, se culpará por los eventos negativos y los positivos los 
atribuirá a la suerte o a otras personas [parafrasee más adelante si es 
necesario]. ¿Qué piensa que diría un familiar o amigo suyo si le preguntásemos 
qué tipo de estilo atribucional cree que utiliza? ¿Por qué?” 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas  4.28 
Persecución: circunstancias, 
otras personas, yo mismo 

Guía de diálogo  “Existen muchas razones por las que las personas se pueden sentir 
perseguidas, por ejemplo, experiencias de abuso, acoso, percepciones falsas 
durante una intoxicación o excesivos sentimientos de miedo. Frecuentemente 
existe una combinación de causas para estas experiencias. Aqui puedes ver un 
ejemplo de qué factores pueden estar implicados en el inicio de este tipo de 
miedos.” 

hoja de trabajo 4.5  Use el diagrama de la hoja de trabajo 4.5 para encontrar con el paciente las 
posibles causas de sus ideas o preocupaciones personales. 
 

Guía de diálogo  “Anote en la gráfica el porcentaje de influencia que crea que los diferentes 
factores tienen en sus preocupaciones o creencias”. 

29
Hojas de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas pueden usarse cuando el paciente ha 
terapéuticas  4.29‐ 4.34   oído voces, al menos de forma temporal. También si el paciente no oye voces 
en la actualidad pero tiene quejas de pensamientos disruptivos o bien, los así 
Desde Una voz interna te 
llamados, distorsiones del yo. Estas páginas también pueden ser utilizadas con 
dice que no eres bueno 
experiencias alucinatorias en otra modaldidad como táctil, gustatoria, óptica u 
hastal  Oyendo voces 
olfatoria. Por ejemplo, las causas para alucinaciones olfatorias podrían ser:  
  ¿Sus propios pensamientos 
o control de alguna fuente  ‐ Yo mismo: Síntomas de enfermedad, olfato sensible. 
externa? 
‐ Otras personas: Alguien quiere hacerme daño, envenenarme, etc. 
Pros y contras 
‐ Circunstancias: El estrés a veces lleva a percepciones falsas. 
Algunos pacientes argumentan que sus experiencias alucinatorias (de cualquier 
modalidad) no pueden ser percepciones falsas, puesto que realmente vienen 
acompañadas de experiencias físicas, por ejemplo, perciben el olor de una 
toxina que les produce dolor de cabeza o problemas respiratorios, etc. Para 
estudiar la influencia de las percepciones erróneas en el cuerpo, use la tarea 
imaginativa mostrada más abajo. 

Guía de diálogo  “Me gustaría hacer un experimento con usted. Cierre los ojos e imagine que 
sostiene un gajo de limón recién cortado en la mano. Ahora imagine que le da 
un bocado al gajo... ¿Qué sucede?” [Este experimento generalmente produce 
efectos como estimular la producción de saliva.] “Asumo que nota que está 
segregando más saliva. También he notado que ha torcido el gesto. Con este 
pequeño experimento puede comprobar cómo la capacidad de imaginación 
puede hacer que su cuerpo reaccione. De la misma manera, las percepciones 
falsas pueden provocar reacciones corporales, como por ejemplo oler veneno, 
y creencias similares, o que alguien quiere hacerle daño puede provocar 
reacciones físicas indeseadas.” 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas  4.29 
Una voz interna le dice que 
no es bueno 

Guía de diálogo  “Ha comentado que oye voces, o que las ha oído en el pasado. Existen 
múltiples explicaciones para esto. ¿Podría nombrar algunas razones por las que 
cree que oyes cosas que otras personas presentes no pueden oír?” 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas  4.30 
Una voz interna te dice que 
no eres bueno 

Guía de diálogo  “Aqui puede encontrar varias posibilidades de atribuciones de cuál es la razón 
por la que oye voces; estas explicaciones no son excluyentes entre sí. 
¿Considera que alguna de estas explicaciones podría ser atribuible a lo que le 
sucede a usted?” 

30
Hoja de instrucciones   
terapéuticas  4.31 
Una voz interna le dice que 
no es bueno 

Guía de diálogo  “Aqui ve atribuciones que son típicas durante la psicosis. ¿Puede formular 
argumentos a favor y en contra de estas explicaciones?” 

hoja de trabajo 4.6  Con ayuda del diagrama de la hoja de trabajo 4.6 anime a los pacientes a 
decidir qué atribuciones pueden tomar en consideración para sus propias 
 
alucinaciones. 

Guía de diálogo  “¿Qué explicaciones tiene en estos momentos  para las voces? ¿Cómo de 
grande es la proporción de cada una de las diferentes causas‐ ej., yo  mismo, 
otros y circunstancias? ¿Podría dibujar las proporciones en el diagrama de 
pastel?” Este ejercicio también es útil para alucinaciones en otras modalidades 
y puede adaptarse a las diferentes necesidades. 

Hojas de instrucciones 
Esta hoja de instrucciones terapéuticas también es apto para pacientes que 
terapéuticas  4.32‐ 4.33  
consideran explicaciones no‐delirantes para sus voces. 
  ¿Sus propios pensamientos 
o control de alguna fuente 
externa? 

Guía de diálogo  “A la izquierda puede ver las razones de por qué personas que oyen voces 
tienen el convencimiento de que las voces vienen de una fuente externa. Me 
gustaría que buscásemos algunos contra‐argumentos y explicaciones 
alternativas para esta creencia común. ¿Qué piensa de las explicaciones de la 
izquierda? ¿Cree que todos los pensamientos son silenciosos?” 

  Después de cada argumento de la hoja de instrucciones terapéuticas  4.32, 
ayude al paciente a desarrollar contra‐argumentos. Como mencionamos antes, 
estas hojas de instrucciones terapéuticas pueden también ser utilizadas con 
pacientes que no sufren alucinaciones pero sí perturbaciones del yo (ej. 
pensamiento sonoro, inserción y/o difusión del pensamiento,). 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas  4.34 
Oyendo voces ‐ ¿Sus propios 
pensamientos o control de 
alguna fuente externa? 

Guía de diálogo  “Además de discutir los pros y los contras, tenemos que plantearnos si el 
pensamiento de que algún factor externo es el responsable de la inserción de 
pensamientos, es una explicación suficiente. De hecho, esta explicación 
plantea más interrogantes que respuestas, por ejemplo, ¿es técnicamente 
factible?.” 

  La hoja de instrucciones terapéuticas  10.4 de la unidad terapéutica 10 
(Prevención de Recaídas) puede ser de utilidad aquí, especialmente para 

31
 compartir con pacientes preocupados que oír voces es un fenómeno 
ampliamente extendido en la población general. 

Hoja de instrucciones  Los objetivos de aprendizaje mostrados aqui ayudan a los pacientes a transferir 
terapéuticas  4.35  lo que han aprendido en la terapia a su vida diaria. Los pacientes con psicosis 
Aplicaciones a la vida diaria  frecuentemente tienen problemas cognitivos. Por ello, intente transmitir los 
mensajes para llevar a casa/objetivos de aprendizaje de forma clara y 
comprensible. Los pacientes deberían considerar al menos dos o tres factores 
diferentes cuando alguien a su alrededor se comporte de una forma que no 
comprenden. De hecho, en casi cualquier situación estos tres factores causales 
están presentes: Yo mismo, otros y circunstancias. 

Hoja de instrucciones  Esta hoja de instrucciones terapéuticas debería clarfificar una vez más la 
terapéuticas  4.36  realción entre las atribuciones unilaterales y los delirios. El caso mostrado 
¿Qué tiene esto que ver con  como ejemplo debe ilustrar las consecuencias de las atribuciones unilaterales 
psicosis?  en casos extremos. Repase el ejemplo con el paciente y pregúntele por sus 
propias experiencias. 

Ejercicios  Entrégele al paciente uno o dos ejercicios a realizar entre sesiones (ej., un 
ejercicio de una hoja de trabajo que no se haya completado, o tan sólo de 
forma parcial). Asimismo, anímele a estar pendiente de las conductas‐
autosirvientes (ej. excusas pobres, o acusaciones unilaterales), o también de 
atribuciones depresivas (ej. autoacusaciones/autoinculpaciones). ¡Recuerde al 
paciente anotar los deberes en su agenda! Un cambio permanente en la 
experiencia o en la conducta sólo se puede esperar si el paciente aprende a 
transferir el contenido de la terapia a la vida diaria. Las sesiones de esta unidad 
terapéutica deberían representar un estímulo para la reflexión. 

32
2.5  Unidad Terpéutica 5: Toma de Decisiones 
 
Objetivos de la unidad  
Los pacientes deberían entender de que saltar a conclusiones puede llevar a decisiones desacertadas, a veces 
con consecuencias dramáticas. Además, los pacientes deberían ser animados a reflexionar si toman, o han 
tomado, decisiones precipitadas y si sus delirios son fruto o fueron reforzados por estructuras de pensamiento 
“corto‐ciruitadas”. Los pacientes deberían aprender a considerar, con esmero, los pros y contras a la hora de 
realizar asunciones con consecuencias importantes y siempre estar abiertos a explicaciones alternativas. Las 
decisiones de la vida diaria que no tienen consecuencias (sociales) serias (ej. escoger el sabor del yogur o qué 
calcetines llevar) deberían, por supuesto, realizarse más rápidamente.    

Instrucciones específicas y guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 
 

Hojas de instrucciones  En el caso de que haya dado a los pacientes tareas a realizar entre sesiones, 
terapéuticas 5.1‐5.5  comience la sesión comentándolas. Las primeras hojas de instrucciones 
Desde Toma de Decisiones  terapéuticas de la unidad ejemplifican cómo las distorsiones del pensamiento 
hasta ¿Por qué hacemos  afectan a nuestras conductas del día a día. 
esto? 

Hojas de instrucciones  Muchos pacientes no son conscientes de las desventajas que implican el saltar 
terapéuticas 5.1‐5.2  a conclusiones. Los pacientes deberían proponer por sí mismos algunas 
Saltando a conclusiones  desventajas antes de pasar la página. 

Guía de diálogo  “En esta unidad terapéutica hablaremos sobre la toma de decisiones. ¿Este 
concepto le dice algo? ¿Que entiende por toma de decisiones? ¿Cuáles son las 
ventajas y desventajas de tomar decisiones de forma precipitada?” 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 5.3‐5.4 
Saltando a conclusiones 

Guía de diálogo  “A menudo tomamos decisiones sin conocer la completa verdad. Las 
decisiones pueden versar sobre sencillas cuestiones diarias como por ejemplo 
“¿Qué debería comer hoy?” o tratar complejas situaciones sociales 
relacionadas con amigos o entorno social en general.  ¿En qué situaciones 
puede tener consecuencias dramáticas el tomar decisiones precipitadas? ¿Y 
cuándo es adecuado no tardar demasiado en tomar una decisión?” En este 
punto, discuta situaciones en las que sea preferible tomar decisiones rápidas 
como por ejemplo,  aquellas que no impliquen grandes consecuencias (ej. 
“¿Qué debería ponerme hoy de ropa?”) 

Hoja de instrucciones  Esta hoja de instrucciones terapéuticas ilustre los resultados de la investigación 
terapéuticas 5.5  básica resumida en términos sencillos y comprensibles. El objetivo es 
¿Por qué hacemos esto?  familiarizar a los pacientes con la esencia y relevancia de la unidad para el 
desarrollo de la psicosis. 
 

Hojas de instrucciones  Con la ayuda de los ejemplos propuestos, ilustre cómo saltar a conclusiones 
terapéuticas 5.6‐5.7  puede llevar a interpretaciones incorrectas, por ejemplo, durante la psicosis y 
Desde Cómo  el saltar a  qué consecuencias posibles se pueden dar. Con tacto pregunte a los pacientes 

33
conclusiones promueve  con qué frecuencia o hasta qué punto saltan a conclusiones. 
interpretaciones erróneas 
 
(ej., durante la psicosis): 
Ejemplos hasta ¿Posibles 
consecuencias de los 
distintos estilos en la toma 
de decisiones? 

hojas de trabajo   Si al paciente no se le ocurren ejemplos propios de saltar a conclusiones, con 
tacto introduzca las creencias disfuncionales (delirantes) que haya observado 
         5.1 a, b  
en el  paciente  a modo de ejemplo. Ayúdele a desarrollar explicaciones 
  alternativas o maneras distintas de pensar sobre los ejemplos dados, 
desarrollen conjuntamente las posibles consecuencias de tomar decisiones de 
forma precipitada y generen explicaciones alternativas. Refiera aqui los 
ejemplos dados en la hojas de instrucciones terapéuticas 5.6 y 5.7. Evalúe las 
consecuencias negativas con el paciente. 

Hojas de instrucciones  Los objetivos de las tareas 1 y 2 son compartir con el paciente, de forma 
terapéuticas 5.8‐5.21  entretenida, cómo las  primeras impresiones (o “intuición” sobre algo) pueden 
Tareas 1 y 2  ser incorrectas. Por ello, es sabio pasar más tiempo recopilando información, 
especialmente cuando se trata de decisiones con serias consecuencias (ej. 
acusar a los vecinos de espionaje). Los detalles cruciales pasan frecuentemente 
inadvertidos en los golpes de vista pero son a menudo estos detalles los que 
permiten llegar a conclusiones definitivas. 

Hojas de instrucciones  En la primera tarea se presenta una secuencia de nueve imágenes de estados 
terapéuticas 5.8‐5.17  sucesivos. Gradualmente, va quedando claro que la imagen muestra una chica. 
Tarea 1  Para cada página sucesiva, pida al paciente que estime la validez o 
probabilidad de cada interpretación dada. Los pacientes deberían seleccionar 
 
una de las interpretaciones dadas cuando estén absolutamente seguros de que 
es la correcta. El primer fragmento de la imagen parece el contorno de una 
camiseta, más adelante puede reconocerse  el contorno de la tienda de circo 
viejo. Es fácil realizar un juicio precipitado erróneo en esta tarea. Este ejemplo 
muestra claramente los objetivos de aprendizaje de la unidad, incluso cuando 
el paciente realiza la tarea de forma cauta,. 

Hojas de instrucciones  Pida a los pacientes que escogan de forma espontánea el título correcto de las 
terapéuticas 5.18‐5.21   cuatro alternativas para la pintura clásica mostrada en la hoja de instrucciones 
terapéuticas 5.18. Deliberadamente condúzcalos a tomar una decision 
Tarea 2 
precipitada, posteriormente invítelos a considerar la pintura con más calma, 
deteniéndose y señalando los detalles. 

Guía de diálogo  “Fíjase en esta pintura brevemente y tome de forma deliberada una decisión 
precipitada [...]¿Cuál es el título correcto? [...]¿Por qué se ha decidido por ese 
título? ¿Qué detalles de la pintura hablan en contra de los títulos que ha 
descartado?” 

  Los detalles que hablan  a favor del título correcto (“el cortejo”):  La expersión 
facial de la mujer es coqueta y no de tristeza o enfado, lo que habla en contra 
de las alternativas “confesiones de un adulterio” (a) y “anuncio de la muerte 

34
 de un allegado”(c). El hombre ha traido un presente (flores) y su mirada está 
respetuosamente dirigida al suelo: este detalle es otra evidencia para el título 
correcto  “el cortejo”. Evidencias en contra de “el vendedor de flores” (d) es 
que los floristas raramente hacen visitas a los domicilios, o al menos, habría 
traído más variedad de flores para vender. Las “confesiones de un adulterio” es 
una interpretación improbable tomando en consideración la época 
representada (es obvio por la vestimenta de los personajes que no se trata de 
una imagen moderna). Incluso si los pacientes han acertado, de suerte, la 
alternativa correcta, puede que hallan obviado detalles cruciales a favor y en 
contra de las diferentes alternativas. Guíeles a lo largo de la valoración a tomar 
conciencia de cuando las evidencias nos son completas. 

Hojas de instrucciones  Esta tarea muestra cómo el realizar decisiones precipitadas no necesariamente 
terapéuticas 5.22‐5.23  conduce a errores pero que a menudo sólo revela “medias verdades”. Presente 
Tarea 3: ¿Qué muestra la  la figura modificada de Wilson, que dependiendo del ángulo, puede ser 
imagen?  interpretada de dos formas diferentes (esquimal vs. faraón). Pregunte al 
paciente qué reconoce primero en la imagen, luego, cambie el ángulo de la 
imagen y pídale que busque otra figura. 

Hoja de instrucciones  Bajo el título “Saltando a conclusiones en acción: Leyendas modernas”, se 
terapéuticas 5.24  presenta la leyenda urbana de que Elvis Presley sigue vivo. Se deberían revisar 
Saltando a conclusiones en  los argumentos a favor y en contra, y valorarlos según su plausibilidad. Al final 
acción: Leyendas modernas  se demuestra que este tipo de leyendas están basadas en evidencias y 
conclusiones  de dudosa naturaleza. Esta leyenda sirve como ejemplo, a 
 
pequeña  escala,  de como se pueden desarrollar de ideas delirantes. 

Guía de diálogo  “La leyenda de que el cantante Elvis Presley sigue vivo es especialmente 
común en los EE.UU. ¿Alguna vez había oído hablar de esa leyenda? ¿Puede 
pensar argumentos a favor y en contra de la supuestamente falsa muerte de 
Elvis?” 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 5.25‐5.26 
Saltando a conclusiones en 
acción 

Guía de diálogo  “En añadido a las ya comentadas puede encontrar  más evidencias 
cuestionables en foros de internet, como por ejemplo: el hecho de que en la 
lápida de Elvis, su segundo nombre “Aron” – con una “a” ‐ esté escrito con dos 
“a”s “Aaron”. Esta evidencia se utiliza para argumentar que no se trata de la 
lápida real de Elvis. Así mismo, Elvis ha sido presuntamente visto por fans en 
las calles. ¿Qué piensa de este argumento? ¿Qué conclusiones puede sacar? 
¿Cree que la leyenda es cierta?” 

Hoja de instrucciones  Pregunte al paciente sobre su opinión sobre esta leyenda y otras.  No muestre 
terapéuticas 5.27   las hojas de instrucciones terapéuticas hasta que no se le ocurra algo al 
¿Cómo surgió esta leyenda y  paciente. 
otras teorías conspiratorias? 
 

35
Hojas de instrucciones  Use el caso ejemplo y las siguientes hojas de instrucciones terapéuticas 
terapéuticas 5.28‐5.30  principalmente para pacientes que (aún) no estan dispuestos a trabajar sobre 
Desde  sus propios delirios o que tienen menor capacidad de auto‐reflexión.  
¿Abuso/Conspiración? 
A menudo es más fácil comenzar por ejemplos ficticios que por sus creencias 
Hasta Ejemplo: ¿Y si…? 
personales. Este acercamiento propone una perspectiva crítica que es 
Convicciones y sus 
transmitida implícitamente a las creencias y experiencias propias de los 
consecuencias 
pacientes y posteriormente a sus valoraciones.  

Como alternativa, puede usar el caso ejemplo de las hojas de instrucciones 
terapéuticas 5.31‐5.33. Escoja un ejemplo, el que sea el más representativo de 
los síntomas/problemas del paciente. Un caso ejemplo por sesión es 
suficiente. 

Hoja de instrucciones  Con la ayuda de la hoja de trabajo 5.2a desarrolle argumentos con el paciente 
terapéuticas 5.29  que hablen a favor y en contra de las convicciones de Marina. Si el paciente 
¿Qué habla en contra de las  utiliza evidencias que no puedan ser concluidas a partir del caso de Marina, 
convicciones de Marina?  discuta si esta evidencia está disponibleo si sus conclusiones están justificadas 
o no (ej. si han saltado a conclusiones).  
hoja de trabajo 5.2a 
En la tabla existe una columna disponible para añadir la información adicional 
 
que es necesaria para poder realizar una valoración definitiva de la situación.   

hoja de trabajo 5.2b  Use la tabla de la hoja de trabajo 5.2b y considere las consecuencias para los 
diferentes escenarios. 
 

Guía de diálogo  “¿Qué posibles consecuencias pueden darse si  Marina persiste en sus 
creencias a pesar de que no se correspondan con la realidad?” 

  Guíe al paciente a través de los diferentes escenarios utilizando preguntas 
socráticas (sugerencias y/o definiciones de la hoja de instrucciones 
terapéuticas 5.30). 

Consideren también la posibilidad de la existencia de acoso en el trabajo y sus 
consecuencias sin sobre‐enfatizar esta posibilidad. El paciente podría adelantar 
que Marina podría perder su puesto de empleo por no haber respondido a los 
ataques de alguna manera. Discuta con el paciente si el que Marina se aísle de 
sus compañeros es una buena opción para protegerse del acoso. Aclare a los 
pacientes que este tipo de comportamietos puede causar problemas y atraer 
críticas, especialmente si el rendimiento en el trabajo se ve afectado. 
Consideren juntos las consecuencias de las diferentes opciones de Marina. 

Hojas de instrucciones  Aqui, encontrará otro caso de ejemplo. Úselo conjuntamente con las  hojas de 
terapéuticas 5.31‐5.33  trabajo 5.3a y 5.3b para pensar en los posibles pros y contras para las 
Desde ¿Siendo investigado?  creencias de Guillermo (En la hoja de instrucciones terapéuticas 5.33 también 
hasta Ejemplo: ¿Y si…?  pueden encontrarse sugierencias para las posibles consecuencias). 
Creencias y sus 
consecuencias 

hojas de trabajo  
5.3a, b 

36
Hoja de instrucciones  Use hoja de trabajo 5.4a aqui.  
terapéuticas 5.34 
 
¿Qué habla a favor y en 
contra de sus ideas en 
particuar? ¿Y si...? 

hoja de trabajo 5.4a  

Guía de diálogo  “Me gustaría preguntarle ¿qué cree que habla a favor y qué en contra de sus 
ideas particulares?” 

  Pídale al paciente que anote sus propias ideas delirantes en la hoja de trabajo 
5.4a y que valore el porcentaje de credibilidad del que goza cada idea. Una vez 
anotados y comparados todas las creencias puede preguntar al paciente si ha 
cambiado en algo la fortaleza de sus creencias. 
¡Sea cauto! El objetivo no es persuadir a los pacientes en las primeras sesiones 
de que sus creencias son incorrectas. En su lugar, los pacientes deberían 
aprender a reflexionar sobre sus ideas deliranes y sobre cómo impactan en las 
diferentes áreas de su vida. Intentecuestiona r y retar las evidencias alegadas 
para sus delirios y anímelos a dudar de las decisiones tomadas de forma 
precipitada. Los pacientes también deberían aprender a considerar 
explicaciones alternativas  [si están disponibles, puede utilizar los resultados 
de los paciententes en los tests (ej., el Fish‐Test y la Escala de Insight Cognitivo 
de Beck) y/u observaciones realizadas durante las sesiones o en la estancia 
hospitalaria]. Si, hacia el inicio del tratamiento, el paciente se muestra de 
acuerdo en implicarse en un diálogo crítico o a a dudar de ciertos aspectos  de 
sus creencias, ¡puede ser considerado un éxito! Cuidado con mostrarte 
demasiado impaciente. Lleva un tiempo que los cambios sean aceptados, 
internalizados y transferidos a la conducta. No todos los aspectos del sistema 
delirante debe ser cuestionados ya que no todos los aspectos tienen 
necesariamente que ser falsos. Como explicamos anteriormente, el  objetivo 
son las ideas que causas sufrimiento o que entorpecen gravemente la vida 
diaria/interacciones sociales de los pacientes. El role playing o juego de roles 
es un ejercicio útil y menudo de ayuda para sobrellevar las condiciones clínicas 
crónicas; ya que para estos pacientes es difícil asumir perspectivas distintas. Es 
especialmete difícil para pacientes con déficits en la teoría de la mente 
entender cómo sus creencias y conductas son vistas y entendidas por los 
demás. Considere un éxito si el paciente admite contradicciones en sus 
creencias o que ya no está convencido al 100%, y que es capaz de considerar 
explicaciones alternativas. Este ejercicio es ideal para pacientes con 
explicaciones delirantes para sus voces  o para pacientes con alucinaciones en 
otras modalidades sensoriales (ej. olfatorias y hápticas), o para pacientes con 
otras (las así llamadas) distorsiones del yo. En la unidad terapéutica 4 (Estilo 
atribucional: “Una voz interna le dice que no es bueno, sin que exista una 
fuente externa”), las hojas de instrucciones terapéuticas 4.29‐4.34 son 
especialmente útiles para los contra‐argumentos de los pacientes que oyen 
voces. 

hoja de trabajo 5.4b  Como muestra la sección 3.6 la autoestima, el estado de ánimo, los  delirios, 

37
 de la misma forma que las opiniones y actitudes están frecuentemente 
 
relacionadas con la biografía del paciente, su autoestima e identidad. Los 
pacientes que muestan una cierta disposición a discutir sus creencias, podrían 
intentar imaginar qué sucedería si sus creencias fuesen falsas o no se 
correspondiesen con la realidad. Para ejemplificar los diferentes escenarios 
puedeutilizar la tabla de la hoja de trabajo 5.4b. 

Guía de diálogo  “Sin querer llegar a ninguna conclusion sobre si sus (previas) creencias son 
verdaderas o falsas, hablemos de que consecuencias se darían si sus creencias 
fuesen falsas o ciertas.” 

 
El objetivo de estas hojas de instrucciones no es animar las creencias falsas de 
los pacientes, sino mantener un diálogo abierto y poner a prueba sus miedos 
(por ejemplo, “Si eso no fuera cierto, entonces estaría loco y eso es lo peor que 
me podría pasar”). A menudo los pacientes temen más el diagnostico de 
psicosis que las posibles consecuencias negativas de sus propias 
ideas/creencias (ej. ansiedad, sentimientos de amenaza, aislamiento social. 
Ayude al paciente a aceptar los aspectos positivos de asumir el diagnóstico (ej. 
expliación para sus miedos, tratamiento y seguridad de que sus miedos a morir 
o persecución no se corresponden con la realidad). Si es necesario, muéstrele 
en la tabla de la unidad 10 (hojas de instrucciones terapéuticas 10.4) que 
ciertas ideas y miedos son ampliamente distribuidos en la población general 
(“normalización”). 

Hojas de instrucciones  Discuta minuciosamente el sentido de la evitación y las conductas de 
terapéuticas 5.35‐5.38  seguridad con los pacientes. Calrifique que ambas medidas son formas de 
Desde Consecuencias  protección que solo funcionan a nivel superficial (como una abrigo ligero a 
negativas de las creencias  modo de armadura). Anime a los pacientes a abandonar estas conductas y 
equivocadas: Evitación y  asegúreles que esto no incrementará las probabilidades de que las temidas 
conductas de seguridad  consecuencias se produzcan. 
hasta ¿Realmente todo esto 
es necesario? 

Hoja de instrucciones  Llegados a este punto utilice hoja de trabajo 5.5a. Allí encontrará conductas 
terapéuticas 5.37   de seguridad y de evitación que son comunes. Pregunta al paciente si hay 
¿Realmente todo esto es  situaciones o lugares que evite por miedo a ser vigilado, espiado, perseguidos, 
necesario?  etc. Si el paciente ha verbalizado conductas similares en la anamnesis, puede 
incluirlas como ejemplo.  
hoja de trabajo 5.5a 
Después de haber recopilado las conductas de evitación/seguridad adoptadas 
 
por el paciente, ayúdele a valorar hasta qué punto son útiles las medidas 
adoptadas en la prevención de las consecuencias temidas, y qué es lo que 
podría suceder (o ha sucedido) si las medidas de seguridad fallan. Al mismo 
tiempo, evalúe hasta qué punto la evitación o conductas o seguridad 
interfieren en la vida diaria. 

Hoja de instrucciones  Anime a los pacientes a intentar eliminar las conductas de seguridad o 
terapéuticas 5.38  evitacióno a reducir gradualmente aquellas asociadas a una baja eficacia 
¿Realmente todo esto es  subjetiva  percibida y/o que resultan altamente costosas o disruptivas en la 
necesario?  vida diaria. Para ello puede utilizar la hoja de trabajo 5.5b. Con una 

38
 preparación adecuada esta hoja de trabajo  también es apropiada como tarea 
hoja de trabajo 5.5b 
a realizar entre sesiones.  
 
Repita estos ejercicios en sesiones posteriores para otras conductas de 
evitación o de medidas de seguridad. Discuta cada ejercicio con los pacientes, 
y asegúrese de mostrar paciencia y tacto.  A diferencia de los pacientes con 
ansiedad, los pacientes con esquizofrenia pueden no experimentar las 
experiencias correctivas como tales y que sus niveles de aniedad se 
incrementen. Se puede considerar un logro el que los pacientes reconozcan 
que sus conductas de evitación son exageradas. 

Hoja de instrucciones  Aqui se presenta otra oportunidad para entregar e incorporar la carta amarilla. 
terapéuticas 5.39   Los pacientes deberían ver la carta como un buen recurso o un compañero 
Si se siente  leal. En ella figuran tres preguntas que pueden formularse siempre que lo 
insultado/amenazado:  necesiten. 
Hágase las tres preguntas de 
la tarjeta amarilla 

Hoja de instrucciones  Los objetivos de aprendizaje son mostrados aqui para ayudar a los pacientes a 
terapéuticas 5.40  transferir lo aprendido en la terapia a la vida diaria. Para ello, debería 
Aplicaciones a la vida diaria  presentar “los mensajes para llevar a casa”/objetivos de aprendizaje de forma 
tan sencilla y accesible como sea posible para que sean comprensibles y fáciles 
 
de recordar. Estos objetivos de aprendizaje deberían abrir una vía a los 
pacientes para buscar toda la información posible (ej. preguntar a los amigos 
por su opinión) antes de tomar decisiones importantes.  

Hoja de instrucciones  El propósito de estas hojas de instrucciones terapéuticas es la de mostrar 
terapéuticas 5.41  nuevamente, la realción entre saltar a conclusions y el desarrollo de delirios. El 
¿Qué tiene esto que ver con  siguiente ejemplo de caso muestra las posibles consecuecias de saltar a 
psicosis?  conclusiones en caso extremo. Discuta el caso ejemplo con el paciente y 
pregúntele por sus propias experiencias. 
 

Ejercicios  Pída al paciente que realizace a modo de prueba uno o dos ejercicios, 
preferiblemente en voz alta, sino al menos de forma interna. El paciente 
podría nombrar ejemplos en los que que él u otros hayan saltado a 
conclusiones a modo de ejercicio. Como opción alternativa, podría pedirle al 
paciente que busque información a favor y en contra de sus creencias 
delirantes (no recomendado en pacientes con delirios altamente 
sistematizados. Dirigido a pacientes con ideas difusas y fluctuantes).  
¡Recuerde a los pacientes que anoten las tareas a realizar entre sesiones en sus 
agendas! Un cambio permanente en la experiencia y en el comportamiento 
sólo se puede esperar si el paciente ha aprendido a transferir el contenido de 
la terapia a la vida diaria. Las sesiones de esta unidad terapéutica deberían 
fomentar la reflexión en este sentido. 

39
2.6  Unidad Terapéutica 6: Cambiando Creencias 

Objetivos de la Unidad 
Comparta con el paciente la idea de que en el ser humano cierta testadurez e inflexibilidad son inherentes. Esto 
permite cierta estabilidad ya que nos permite no tener que cuestionarnos todo y a todos en cada instante. Sin 
embargo, la testadurez excesiva puede llevar a problemas si nos aferramos a convicciones equivocadas. 
´Pregunte al paciente cuándo se dejó/o no apartar de una perspectiva (falsas).  Además, los pacientes deberían 
darse cuenta de la importancia de intercambiar/interaccionar con otros con el fin de no caer en un mundo 
apartado de la realidad. Este tipo de intercambio correctivo puede ser protector para evitar las recaídas. 
 
Instrucciones específicas y guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 
 

Hojas de instrucciones  En el caso de que en la sesión anterior le hubiese dado al paciente ejercicios a 
terapéuticas 6.1‐6.4  realizar, comience la sesión revisándolos.  
Desde Unidad Terapéutica 6: 
Las hojas de instrucciones terapéuticas introducen el tema de la unidad y 
Cambiando Creencias hasta 
exponen la relevancia que tienen las posibles distorsiones del pensamiento en 
¿Por qué hacemos esto? 
las conductas de la vida diaria. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 6.1 
cambiando creencias 

Guía de diálogo  “En esta unidad terapéutica (y en las sesiones siguientes) hablaremos del 
tema “cambiando creencias”. ¿A qué cree que nos referimos con este término 
y por qué cree que sería importente que nos concentremos en él?” 

Hojas de instrucciones  Muchos pacientes no son conscientes de los problemas que la inflexibilidad y 
terapéuticas 6.2‐6.3   el aferrarse a creencias falsas pueden ocasionar. Otórgeles tiempo para que 
cambiando creencias  consideren por qué a las personas no les gusta cambiar su perspectiva y 
cuáles podrían ser las consecuencias de no hacerlo. Asegúrese de no darles las 
respuestas de inmediato. 

Guía de diálogo  “Las personas a veces tienen la tendencia a aferrarse a las opiniones previas, 
pero de esta forma, los prejuicios aparecen con facilidad. Quizás 
estéfamiliarizado con la idea de que la primera impresión es la más 
importante (ej., alguien juzga a otra persona basándose sólamente en la 
primera impresión) ¿Puede imaginar por que tantas personas actúan de esta 
forma y qué problemas pueden causar?” 

Hojas de instrucciones  La Hoja de instrucciones terapéuticas 6.4 muestra los resultados de la 
terapéuticas 6.4‐6.5   investigación básica de forma resumida en términos sencillos y 
Desde ¿Por qué hacemos  comprensibles. El objetivo es familiarizar a los pacientes con la esencia de la 
esto? hast  Inflexibilidad en  unidad y su relevancia para el desarrollo de la psicosis. 
acción  
(“Visión de túnel”) 

Guía de diálogo  “¿Puede nombrar alguna razón por la cual la dificultad de cambiar de 
creencias o la inflexibilidad pueden llevar a problemas interpersonales o a 

40
 discusiones? Por ejemplo, prejuicios de grupos marginales; conflictos con 
otros” [Pase a la Hoja de instrucciones terapéuticas 6.5] “¿En qué más 
situaciones nos encontramos con dificultades para cambiar de creencias? 
¿Puede darme algún ejemplo?” 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 6.6‐6.7 
Medicación para psicosis: 
Prejuicios frecuentes y falsas 
creencias 

Guía de diálogo  “Muchos pacientes toman la medicación prescrita  (frecuentemente 
antipsicóticos) de forma irregular. Esto a menudo está relacionado con los 
efectos secundarios y el olvido, pero en parte también puede deberse a las 
falsas creencias que muchos pacientes tienen. Brevemente me gustaría hablar 
con usted sobre estas creencias.” 

  No le de al paciente respuestas; más bien, trabajen de forma conjunta. 
Respete la posible actitud crítica del paciente, pero revise la corrección de los 
argumentos. 

Hojas de instrucciones  Esta hoja de instrucciones terapéuticas es especialmente relevante para 
terapéuticas 6.8‐6.9  pacientes a los que se les ha prescrito, o se esté considerando la posibilidad 
Prejuicios frecuentes y falsas  de prescribir, medicación depot. 
creencias sobre medicación 
depot 

Guía de diálogo  “Aquí  se exponen algunas afirmaciones sobre antipsicóticos depot de las que 
me gustaría hablar con usted. ¿Sabe lo que significa el término depot? ¿Ha 
tenido alguna experiencia con medicación depot?” 

  No le de al paciente respuestas; más bien, trabajen de forma conjunta. 
Respete la posible actitud crítica del paciente, pero revise la corrección de los 
argumentos. 

Hojas de instrucciones  Con la ayuda del ejemplo presentado debería mostrarse a los pacientes el 
terapéuticas 6.10‐6.11   fenómeno de la vía de la confirmación. En lugar de considerar otras 
Estos tres números siguen  explicaciones (en el ejemplo: la regla es que todos los numeros son mayores 
una secuencia. ¿Cuál es la  que 0) o examinar críticamente la hipótesis inicial, la mayoría de las personas 
regla?  buscan información que confirme su primera hipótesis (en este caso, asumir 
que los números se van incrementando en dos cada vez). 

Hojas de instrucciones  Con ayuda del ejemplo, explíque al paciente la forma en la que se expresan 
terapéuticas 6.12‐6.13   los sesgos confirmatorios. Incluso las personas más sanas tienen, en 
Viendo lo que desea o  ocasiones, puntos de vista rígidos en los que no aceptan experiencias que los 
espera ver  contradigan (“Bueno, esto sólo fue una excepción”). Las personas con psicosis, 
sin embargo, están convencidas de la validez de sus puntos de vista. A esto se 
 (vía de la confirmación en la 
añade que la mayoría de sus ideas van acompañadas de sentimientos de 
vida diaria) 
ansiedad u otras emociones intensas, por lo que las consecuencias son serias 

41
 (ver ejemplos de psicosis en las hoja de instrucciones terapéuticas 6.13). 

Hojas de instrucciones  La tarea tiene por objetivo familiarizar de forma  informal y entretenida al 
terapéuticas 6.14‐6.19  paciente con la idea de que podemos cometer errores en la evaluación de una 
Tarea 1  situación o evento si nos precipitamos en la realización de un juicio. A veces la 
situación se desarrolla de manera distinta a la esperada, por ello, es 
 
importante permanecer flexible en la toma de decisiones y abierto a cambiar 
de decisión si la situación lo requiere. Esto es especialmente importante 
cuando las creencias falsas implican a otras personas puesto que puede llevar 
a consecuencias en las relaciones sociales.  

En las dos tareas, se muestran secuencias de tres imágenes que presentan una 
historieta. Las imágenes se muestran en orden cronológico invertido (ej.,la 
última imagen presentada es la primera de la secuencia). Al mismo tiempo, se 
dan cuatro posibles interpretaciones para cada imagen de la historia. Tras la 
presentación de cada imagen debería valorarse la probabilidad/plausibilidad 
de cada una de las interpretaciones. Una de las cuatro interpretaciones parece 
poco probable en un primer momento, pero acaba siendo la correcta a través 
del curso de la historieta (“El conductor del vehículo gris está siendo 
reprendido injustamente”).  

Otras interpretaciones pueden parecer plausibles en un principio, pero 
resultan ser equivocadas (“El hombre de la derecha está recriminando con 
razón al otro por haber ocupado dos espacios de aparcamiento.”). Una de las 
interpretaciones parece absurda o implausible (“Los hombres discuten por un 
espacio de aparcamiento en la sombra.”). La solución correcta de la historieta 
puede ser reconocida tras presentarse la segunda imágen, y claramente 
identificada a partir de que se muestre la tercera imágen.  

Lo que sigue son detalles específicos incluidos en las imágenes que darán 
pistas de cuál es la interpretación correcta: 
- Primera imágen: El conductor del coche gris realiza con sus brazos un 
gesto “defensivo” (información inespecífica). 

- Segunda imágen: El coche gris también estuvo aparcado entre dos 
espacios por la noche (Indica que su coche lleva allí un período de 
tiempo y que las posibilidades de aparcamiento en esos momentos 
quizás fuesen diferentes). 
- Tercera imágen: Uno de los coches ocupó dos espacios, por lo que al 
conductor del coche gris no le quedó otra opción que ocupar dos 
espacios a su vez (evidencia clara). 

Hojas de instrucciones  Está disponible una historieta de imágenes adicional. Ver notas generales de 
terapéuticas 6.20‐6.24  la tarea anterior (hojas de instrucciones terapéuticas 6.14‐6.19). 
Tarea 2 
Se presentan nuevamente cuatro interpretaciones distintas y tras cada imágen 
  mostrada se ha de re‐evaluar la probabilidad/plausibilidad de cada una. Una 
de las cuatro interpretaciones parece poco probable en un principio, pero 
finalmente resulta ser la respuesta correcta (“La señora está informando de 
que ha perdido a su perro.”). Otras interpretaciones parecen plausibles en un 
primer momento, pero finalmente resultan ser incorrectas (“La señora quiere 
comenzar una carrera musical independientemente del parecer de su 

42
 familia.”; “La señora quiere encontrar al hombre de sus sueños a través de la 
radio.”). Una interpretación parece absurda o implausible (“La señora ha 
ganado la lotería y quiere donar el dinero a través de la radio.”), 
interpretación que en ningún momento parece representar una opción 
realista. La solución correcta puede ser reconocida a partir de la segunda 
imágen y claramente identificada a partir de la tercera. 
Los siguientes detalles específicos incluidos en las imágenes darán pistas de 
cuál es la interpretación correcta: 

- Primera imágen: 
o El locutor de radio no está sonriendo; razón por la cabe 
pensar que se trata de un mensaje serio (indicio, pero sin 
ser una evidencia definitiva). 
o La mujer ha alzado su mano izquierda (quizás gesto de 
inquietud). 
- Segunda imágen: 

o La niña está triste y llora (indicio, pero sin ser una evidencia 
definitiva). 

o La mujer también parece infeliz (indicio, pero sin ser una 
evidencia definitiva). 

- Tercera imágen: 

o Una caseta de perro vacía es mostrada (evidencia clara). 

o Hay carteles colgados de un perro desaparecido (evidencia 
clara). 

Hojas de instrucciones  A continuación se presentan dos casos a modo de ejemplo. Escoja el caso 
terapéuticas 6.25‐6.32   cuyos síntomas sean más similares a los del paciente. El caso de ejemplo  
Desde Ejemplo de un caso:  ‘Juan’ (hojas de instrucciones terapéuticas 6.25‐6.28) es un buen ejemplo 
¿Persecución real o ilusión?  para pacientes con ideas delirantes perescutorias, mientras que el caso de 
hasta Ejemplo de un caso:   ejemplo ‘Simón’ (hojas de instrucciones terapéuticas 6.29‐6.32) es un buen 
¿Iluminación o Ilusión?  ejemplo para pacientes que presentan ideas de grandiosidad. Es adecuado 
utilizar un ejemplo de caso por sesión.  
 
Guíe a los pacientes en el análisis de los pros y los contras de la creencia 
delirante presentada. Anime a los pacientes a detectar los defectos lógicos de 
la convicción de Juan (perseguido por cienciólogos). A continuación los 
pacientes deberían considerar qué opciones tiene Juan para comprobar sus 
presunciones. 
Los pacientes deberían darse cuenta de la importancia que tiene la 
interacción con otros como medio de corrección/comprobación social. 

Hojas de instrucciones  Use la hoja de trabajo 6.1 y discuta con el paciente las posibles consecuencias 
terapéuticas 6.27‐6.28   de que Juan continue aferrándose a sus convicciones o, en caso contrario, que 
Ejemplo de un caso:   encuentre una explicación alternativa (si los pacientes utilizan respuestas 
¿Iluminación o Ilusión?  delirantes o no responden nada en abosluto, usepreguntas socráticas para 
estimularles a desarrollar respuestas). 
 hoja de trabajo 6.1 

43
  En la hoja de instrucciones terapéuticas 6.28 hay propuestas o sugerencias de 
respuestas. Este ejercicio tiene la intenciónde estimular el que los pacientes 
comiencen a confrontar sus propias ideas delirantes. A partir de la discusión 
de las ideas equivocadas de otras personas su capacidad crítica se refuerza y 
la conducta defensiva rígida de sus ideas se suaviza. Esta tarea es 
especialmente aplicable a pacientes que aún tienen dificultades para hablar 
de sus propias ideas delirantes de forma directa. 

Hojas de instrucciones  Use el caso de ejemplo, como sugerimos anteriormente, para pacientes con 
terapéuticas 6.29‐6.32   ideas de grandiosidad como en el ejemplo, puesto que para pacientes con 
Ejemplo de un caso:   ideas persecutorias puede ser menos relevante (oriéntese con las notas 
¿Iluminación o Ilusión?  explicatorias/comentarios de las hojas de instrucciones terapéuticas 6.25‐
6.28) y use la hoja de trabajo 6.2 como apoyo. 
hoja de trabajo 

Hoja de instrucciones  Enseñe a los pacientes a ponderar los pros y los contras de sus ideas. Para ello 
terapéuticas 6.33   use la hoja de trabajo 6.3a como apoyo. ¡Cuidado! No espere que los 
Sus ideas: ejemplos  pacientes abandonen sus ideas delirantes de inmediato. Éste método sirve 
personales  principalmete como ayuda para que los pacientes comiencen a dudar y a 
cuestionar sus creencias. 
hoja de trabajo 
6.3a 

Guía de diálogo  “Me ha explicado que se siente perseguido [de forma breve resuma la 
creencia de paciente]. ¿Qué hay a favor de esta idea?” [Por ejemplo, el 
paciente presta especial atención a los coches de cierta marca puesto que 
cree que trabajan para la policía]. 

“¿Hay algo que vaya en contra de esta idea?” [Por ejemplo, los coches negros 
no tienen por qué  necesariamente pertenecer a agentes de la CIA]. 
“¿Ha preguntado la opinión de algún amigo o allegado? ¿Se ha mantenido 
abierto a los contra‐argumentos hasta ahorar?” 

hoja de trabajo  Los pacientes deben plantearse cómo pueden poner a prueba su presunciones 
6.3b, c  (por ejemplo, “Preguntaré la opinión de aquellas personas en las que confío 
para comprobar si comparten o no mis sospechas. Averiguaré cuantos coches 
 
de esta marca hay registrados a nombre de la policía”). Este ejercicio debería 
realizarse con el apoyo de la hoja de trabajo 6.3b. 
Posteriormente, plantee las posibles consecuencias de que los pacientes, o 
bien, se aferren de forma equivocada a sus ideas, o bien, las rechacen (hoja 
de trabajo 6.3c). 
Este ejercicio también puede utilizarse con pacientes que se quejan de 
alucinaciones auditivas o de otras modalidades sensoriales (ej., auditivas y 
gustativas), o de la inserción de pensamientos u otras perturbaciones del yo 
en un marco delirante.

Como mencionamos anteriormente, para muchos pacientes el diagnóstico de 
esquizofrenia puede causar más ansiedad que las posibles consecuencias 
negativas de sus ideas/miedos (ej. ansiedad, acoso o experiencias 
amenazantes, aislamiento social). Recopile algunos aspectos positivos del 
hecho de aceptar el diagnóstico (por ejemplo, existe una explicación para las 

44
 ideas/miedos, posibilidad de recibir tratamiento, miedos de muerte no están 
justificados). En este punto, ayuda utilice la tabla de un estudio realizado, que 
figura en la Unidad Terapéutica 10 (hoja de instrucciones terapéuticas 10.4) 
que muestra la frecuencia de ciertos miedos en la población general 
(“normalización”). 

Hoja de instrucciones  Guíe a sus pacientes a través de cada uno de estos tres pasos para comprobar 
terapéuticas 6.34   cómo de realistas son sus ideas. Este ejercicio solo debería realizarse  si el 
¡Cambio en el entorno! ¿Es  vínculo terapéutico paciente‐terapeuta es estable y si el paciente presenta 
realmente cierto?  estabilidad clínica. 

hoja de trabajo 6.4  1. En primer lugar deberían protocolizarse los acontecimientos que 
serán sometidos a prueba (hoja de trabajo 6.4) con la ayuda de la 
hoja de instrucciones terapéuticas. Asegúrese de definir el tiempo o 
lugar del acontecimiento a comprobar. Por ejemplo, si el paciente 
piensa que el acontecimiento sólo sucede los lunes, ha de comprobar 
su ocurrencia otros días; y si el paciente cree que el acontecimiento 
sólo sucede delante de su casa, ha de comprobar su ocurrencia en 
otros  lugares. 
2. Si el paciente está en lo cierto en sus observaciones (subjetivas), este 
caso puede darse, discuta si existen explicaciones alternativas 
posibles [Haciendo referencia a la Unidad 4 (Estilo Atribucional)].  
3. Si el paciente no se compromete con este punto, discuta cómo puede 
el paciente haber influido o formado parte de la causa del 
acontecimiento, (por ejemplo, ideas de referencia:  llama la atención 
porque lleva gafas de sol o porque tiene una expresión facial de 
pánico). Finalmente, es importante asegurar al paciente que las 
consecuencias esperadas son exageraciones con escasa probabilidad 
de ocurrencia. Asegúrese de que los pacientes tomen notas con 
ayuda de la hoja de trabajo. La carta amarilla puede servir de apoyo 
en estos ejercicios. 
Tómese su tiempo con estos ejercicios y reincida en ellos de tanto en tanto. 
Estimule la introspección, pero no se muestre demasiado impaciente. El 
objetivo realista es el de disuadir a los pacientes de la exclusividad de sus 
explicaciones y con ello reducir la ansiedad. La aceptación de explicaciones 
alternativas a menudo tarda un tiempo en presentarse y de forma inmediata 
no es un objetivo terapéutico realista . 

Con las modificaciones adecuadas, esta hoja de trabajo también puede ser 
utilizada para la poner a prueba otras experiencias como la de oír voces, o 
alucinaciones en otras modalidades sensoriales (ej., auditivas y gustativas), 
ideas de inserción u otras distorsiones del yo. 

Hoja de instrucciones  Antes de comenzar a trabajar sobre esta hoja de instrucciones terapéuticas, 
terapéuticas 6.35   pregunte al paciente si considera que intercambiar puntos de vista con otras 
En su opinión, ¿es  personas es importante o no; y por qué. Examine con el paciente con quién y 
importante intercambiar  hasta qué extensión está abierto a puntos de vista diferentes al suyo. 
puntos de vista con otros?  Recalque la importancia de intercambiar puntos de vista, especialmente con 
 ¿Por qué?  personas en la que se confía. En principio, las personas deberían mostrarse 

45
  abiertas al intercambio de ideas pero no hasta el punto de dejarse influir o 
engañar por cualquiera. Esto no sólo es importante para la detección precoz 
de la psicosis, sino también para la creación de una imágen general y realista 
del mundo (“dos cabezas piensan mejor que una”). Si es posible, muestre una 
relación entre presentar inflexibilidad en las ideas, sesgo de confirmación y 
aislamiento durante la psicosis. 

Guía de diálogo   “La tendencia a aferrarse a ideas equivocadas puede llevar a conflictos 
interpersonales debido a las diferencias de opinión. A largo plazo, esto puede 
contribuir al aislamiento social puesto que se evita compartir las ideas con 
otros por miedo a que le contradigan. El peligro reside en que la persona 
puede equivocarse de persectiva, y sólo aceptar la información que confirme 
su punto de vista. A esto se le llama vía de la confirmación. El aislamiento 
social y vía de la confirmación refuerzan las creencias equivocadas. En cambio, 
el intercambio social y la apertura a las nuevas experiencias pueden ajustar o 
corregir nuestras nociones y actitudes, cuando sea necesario.” 

  Indague si los pacientes son propensos a las ideas irracionales y obstinación 
en su vida diaria. Cuando hablamos de intercambio social con otras personas, 
es importante descartar aquellas que puedan confirmar o reforzar las ideas 
delirantes del paciente. Por ejemplo, esto puede producirse en foros de 
internet donde el tema de debate son las teorías conspiratorias modernas. El 
intercambio de ideas con ciertas personas debería ser críticamente 
cuestionado. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 6.36  
¿Intercambiar puntos de 
vista con otros durante una 
crisis psicótica? 

Guía de diálogo  “¿Cómo es durante la psicosis (o ahora)? ¿Ha intentado hablar sobre sus ideas 
o prefiere no hacerlo?” [Parafrasee más adelante] 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 6.37  
Intercambiar puntos de vista 
con otros vs.  
aislamiento durante una 
crisis psicótica 

Guía de diálogo  “Se pueden dar una serie de consecuencias negativas si evita el contacto con 
otras personas o no mantiene sus amistades existentes. Esto puede llevar 
rápidamente a la soledad, la cual puede llevar a la depresión. Esto puede  
incrementar su preocupación sobre sus ansiedades o ideas particulares al no 
tener otras cosas que le mantengan ocupado. Sin otras personas para verificar 
o cuestionar la validez de sus ideas, existe el peligro de “subirse al tren” 
equivocado y desarrollar una comprensión equivocada.” [Parafrasee más 
adelante] 

46
Hoja de instrucciones  Recalque nuevamente la importancia de la carta amarilla, y especialmente, la 
terapéuticas 6.38   de la roja [unidad terapéutica 2 (Introducción al Programa Terapéutico 
¿Existen personas en las que  Metacognitivo)]. Ambas cartas deberían siempre acomañar al paciente. En el 
haya confiado a lo largo del  momento de desarrollar interpretaciones delirantes pueden usar sus cartas 
tiempo?   para obtener ayuda, consejo o confirmar sus puntos de vista (en caso de 
¿Quién le viene a la mente?  amenaza real, ya que como dijo el político israelí Golda Meir, “Incluso los 
paranoicos tienen enemigos”). El desarrollo de ideas extrañas delirantes no es 
un camino de una sola dirección y raramente  “aparecen” de forma súbita. En 
un estadío temprano, cuando las ideas delirantes aún están siendo puestas a 
prueba por las creencias realistas, el proceso puede ser reversible. 

Hoja de instrucciones  Los objetivos de aprendizaje se muestran aqui para ayudar a los pacientes a 
terapéuticas 6.39   transferir lo aprendido en la terapia a la vida diaria. Los pacientes con psicosis 
Aplicaciones a la vida diaria  frecuentemente tienen problemas cognitivos, por ello, intente siempre 
explicar estos “mensajes para llevar a casa”/objetivos de aprendizaje de forma 
clara y comprensible. Revise y clarifique los objetivos de aprendizaje/los 
objetivos de esta sesión/unidad. 

Guía de diálogo  “A veces las primeras impresiones decepcionan; por ello  es importante ser 
flexible y corregir los juicios cuando sea necesario. Interactuar e intercambiar 
ideas con los demás puede realmente contribuir a obtener un punto de vista 
más realista de las cosas.” 

Hoja de instrucciones  El propósito de esta hoja de instrucciones terapéuticas es destacar una vez 
terapéuticas 6.40   más las relación existente entre el cambio de creencias y el desarrollo de 
¿Qué tiene esto que ver con  delirios. Los casos de ejemplo ayudan a demostrar las posibles consecuencias 
psicosis?  de no cambiar las creencias en casos extremos. Discuta el caso ejemplo con el 
paciente y pregúntele por sus propias experiencias. 

Ejercicios  Dele al paciente una o dos tareas concretas  a realizar entre sesiones. Por 
ejemplo, los pacientes podrían informarse sobre concepciones alternativas de 
 
temas que les causen ansiedad, pero de los que al parecer poseen escaso 
conocimiento (ej., el  Islam, la francomasonería). Aníme a los pacientes a 
recurrir a fuentes de información de internet serias (ej., Wikipedia, archivos 
online del New York Times, etc.) o a ir a la biblioteca a recopilar información 
sobre el tema en concreto. Otra posibilidades  es la de organizar un encuentro 
con la persona con la que recientemente hayan tenido una disputa, con el fin 
de examinar, sin sesgos, cómo la otra persona llegó a su punto de vista.  Muy 
pocas personas albergan malas intenciones de base, en su lugar, la mayoría 
están convencidas de que sus pensamientos y acciones son racionales, justas 
e imparciales. A los pacientes estables (no delirantes) se les puede proponer el 
juego de interpretar el rol de personas cuya posición no aprecian (ej., policías, 
políticos, personal hospitalario, etc.) con la intención de que consideren cómo 
estas personas pueden sentirse cuando son falsamente acusadas,  o qué 
argumentos podrían utilizar en contra de las acusaciones. Los pacientes 
deberían anotar los ejemplos en los que quede patente su propia 
inflexibilidad. ¡Recuerde al pacinte que anote sus tareas a realizar entre 
sesiones en su libreta o agenda! 
Un cambio permanente en la experiencia o en el comportamiento sólo puede 

47
esperarse si los pacientes han aprendido a transferir lo aprendido en la terapia 
a la vida diaria. Las sesiones de esta unidad terapéutica deberían constituir los 
bloques sobre los que construir una sana transferencia de pensamientos 
sanos a la vida diaria. 

48
2.7  Unidad Terapéutica 7: Empatizando 
 

Objetivos de la unidad 
Debería transmitirse al paciente que “errar es humano”, especialmente cuando se trata de evalúar las 
motivaciones ajenas. En primer lugar, aclare al paciente que no podemos inferir el estado emocional de una 
persona tan sólo a partir de su expresión facial sino que debemos consultar información adicional (ej., factores 
contextuales, conocimiento previo de la persona). Así mismo es importante ser conscientes de que para 
identificar los posibles motivos detrás de las acciones de las personas, hay que asumir cambios en las 
perspectivas. Los pacientes deben aprender que las percepciones sociales a menudo están influidas por los 
sentimientos o emociones que uno tiene y de que existe la tendencia a confundir el mundo emocional interno 
con el externo. Posteriormente preguntele si en alguna ocasión ha juzgado erróneamente a otra persona y  si 
esto ha conducido a interpretaciones equivocadas y/o falsas creencias. Las  interpretaciones equivocadas  y 
delirios son más proclives a aparecer cuando los pacientes realizan interpretaciones basándose en un bajo 
estado anímico (ej., con respecto a la ansiedad: “Todos están en mi contra”). La relación con los delirios debería 
clarificarse cuidadosamente. Finalmente, se exponen reglas para una mejor interacción social. 
 

Instrucciones específicas y guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 

Hojas de instrucciones  En el caso de que en la sesión anterior le hubiese dado al paciente ejercicios a 
terapéuticas 7.1‐7.4   realizar, comience la sesión revisándolos.  
Desde Empatizando hasta 
Las hojas de instrucciones terapéuticas introducen el tema de la unidad y 
¿Por qué hacemos esto? 
exponen la relevancia que tienen las posibles distorsiones del pensamiento en 
las conductas de la vida diaria. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 7.1 
Empatizando 

Guía de diálogo  “En esta unidad terapéutica (y en las sesiones siguientes) hablaremos del 
tema de la “empatía”. ¿A qué cree que hace referencia este término y por qué 
cree que es importante que le dediquemos atención?” 

Hojas de instrucciones  Muchos pacientes no son conscientes de que las expresiones faciales y los 
terapéuticas 7.2‐7.3  gestos a menudo no son fáciles de interpretar y que a veces incluso son 
¡Las expresiones faciales y el  contradictorios. Asegúrese de que los pacientes presenten al menos un 
comportamiento a menudo  ejemplo antes de pasar a la próxima página. 
son ambiguos! 

Guía de diálogo  “Me gustaría que repasásemos juntos este ejemplo... Cuáles son algunas de 
  las razones para...” 

Hoja de instrucciones  Esta hoja de instrucciones terapéuticas muestra los resultados de la 
terapéuticas 7.4  investigación básica de forma resumida en términos sencillos y 
¿Por qué hacemos esto?  comprensibles. El objetivo es familiarizar a los pacientes con la esencia de la 
unidad y su relevancia para el desarrollo de la psicosis. 
 

49
Hoja de instrucciones  Use la hoja de trabajo 7.1, pida al paciente que le describa las circunstancias 
terapéuticas 7.5  en las pueda haber malinterpretado los gestos o expresión facial de otra 
Cómo los problemas para  persona. 
reconocer las emociones 
promueven las 
interpretaciones 
equivocadas, por ejemplo, 
durante la psicosis:  
Ejemplos 
hoja de trabajo 7.1 

Hoja de instrucciones  Pida al paciente que nombre algunas emociones antes de revelar la lista. 
terapéuticas 7.6 
Nombre alguna de las 
emociones básicas 

Guía de diálogo  “Por favor enumere algunas de las emociones básicas del ser humano. ¿Podría 
decir que cada una de estas emociones puede ser transmitida a través de una 
expresión facial? ¿Podría darse también confusiones?” 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 7.7‐7.8 
A veces parece sencillo 
identificar los sentimientos 
de otras personas, 
especialmente si se conoce 
el contexto... 

Guía de diálogo  “Por favor intente determinar la expresión facial que pertenece a cada imágen 
[frecuentemente evaluado correctamente]. Muy bien, ¿cómo llegó a esta 
conclusión – exclusivamente a partir de la expresión facial?” 

  Si los pacientes responden afirmativamente, explique las otras características 
que apoyan o incluso influyen en las conclusiones, por ejemplo, la mujer, en la 
imágen del medio en la fila de arriba abrazando, también puede ser un indicio 
para la alegría. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 7.9 
¡Es más difícil cuando sólo 
se ve la cara y no se conoce 
a la persona o las 
circunstancias! 

Guía de diálogo  “Como puede observar, hay emociones que se exresan con expresiones 
faciales muy similares entre si, por ejemplo, los ojos muy abiertos, se da tanto 
en la sorpresa como en el miedo. En este caso es fácil confundirse. ¿Puede 
nombrar otros ejemplos en los que sea difícil identificar la emoción que se 
corresponde con la expresión facial?” 

50
Hojas de instrucciones  Pida a los pacientes que asignen una “profesión” a cada una de las imágenes 
terapéuticas 7.10‐7.11  (actor, atleta, psicólogo y asesino en serie). Esto demostrará de forma 
¿Podemos  hacer inferencias  entretenida que nuestros prejuicios a menudo no son aplicables a los casos 
sobre el carácter de una  individuales. 
persona o su profesión 
basándonos tan sólo en su 
aspecto físico? 

Hojas de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas contienen tareas de reconocimiento 
terapéuticas 7.12‐7.16  emocional, que ejemplifican que reconocer emociones basándose 
Tarea 1  exclusivamente en las expresiones faciales puede llevar a errores de juicio. Tan 
sólo el considerar y conocer información del contexto (hojas de instrucciones 
terapéuticas 7.14 y 7.16) permite una interpretación sin ambigüedades. Los 
pacientes deberían animarse a cuestionar la confianza en sus juicios cuando 
no hay suficiente información disponible. Muestre  a los pacientes sólo la hoja 
de instrucciones terapéuticas 7.13 o 7.15 y pregúnteles cuál de las cuatro 
posibles respuestas consideran más probable. 

Guía de diálogo  “En este apartado se muestra una imágen. ¿Qué le podría estar pasando a la 
persona mostrada? Escoja la respuesta que encuentre explica mejor lo que ve 
en la imágen... ¿Cómo de seguro está de su decisión?” 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 7.17‐7.20 
¡Nuestro estado de ánimo 
influye en nuestra 
percepción y apreciación! 

Guía de diálogo  “Observe la mujer de la imagen. ¿Qué cree que está pasando por su cabeza? 
¿Qué pensaría si estuviese a punto de conocer a esta mujer? Si estuviese en 
esos momentos triste o desconfiado,  ¿juzgaríaa la mujer de la misma 
manera?” 

  Ayude al paciente a entender que nuestras percepciones y valoraciones del 
mundo externo están influidas por nuestro estado emocional. Si estamos 
enfadados, a menudo percibimos el entorno como más hostil de lo que 
realmente es, y, a veces, cuando estamos de buen humor, podemos olvidar 
que nuestras bromas pueden poner a los demás de los nervios. En personas 
con trastronos mentales estas  ideas equivocadas son frecuentes. 

Discuta posibles situaciones en las que las emociones de los pacientes 
estuviesen fuera de control. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 7.20 
¡Nuestro estado de ánimo 
influye en nuestra 
percepción y apreciación! 

51
Guía de diálogo  “Las personas reaccionan de forma distinta al estrés. Cuando estamos bajo 
presión, es mucho más sencillo malinterpretar las situaciones porque nuestras 
percepciones e interpretaciones están influidas por nuestros sentimientos. 
Valoramos las situaciones de manera distinta dependiendo de nuestro estado 
de ánimo. En situaciones de estrés, a menudo tenemos un bajo estado 
anímico lo que puede llevarnos a valorar situaciones de forma negativa. Por 
ejemplo, las palpitaciones espontáneas por haber bebido demasiado café 
pueden intensificar los enfados relacionados con acontecimientos triviales.” 

Hoja de instrucciones  Use la hoja de trabajo 7.2 aqui. 
terapéuticas 7.21 
El impacto de factores   
externos en estados 
mentales y pensamientos 

hoja de trabajo 7.2 

Guía de diálogo  “Por favor indique cómo los factores de la tabla pueden afectar a su bienestar 
y quizás distorsionar su percepción.” 

  Anime a los pacientes a encontrar situaciones previas en las que hayan 
malinterpretado una situación debido a factores externos (ej., “La última vez 
que fui a una discoteca, bebí mucho y me ofendí desmesuradamente por el 
comentario que un amigo hizo sobre mi camiseta”). 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 7.22 
Primer resumen 

Hojas de instrucciones  Intente averiguar a qué factores externos prestan especial atención el 
terapéuticas 7.23‐7.25  paciente cuando conocen a alguien por primera vez (ej., lenguaje, postura, 
Valoración de una persona:  vestimenta, rasgos faciales, etc) y pregúntele cómo valoraría la importancia de 
esos y otros factores. 
Cuando se encuentras con 
una persona, ¿qué es lo 
primero que mira? 
¿Cómo de fiables son esas 
claves? 
 

Guía de diálogo  “¿A qué factores externos presta especial atención cuando conoce a alguien 
por primera vez, por ejemplo, si fuese a encontrarte con la mujer de la imagen 
anterior? ¿Cómo de fiables son estas características cuando valora a una 
persona? ¿Puede pensar en otras fuentes de información a las que acudir, 
más fiables a la hora de valorar a una persona la primera vez que la conoce? 
¿Cómo de importantes son éstas? ¿Cuáles son los posibles errores que se 
pueden cometer en una valoración?” 

Hojas de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas tienen la intención de ilustrar a los 
terapéuticas 7.26‐7.28  pacinetes que no todas las personas en una situación tienen el mismo 

52
Tarea 2  conocimiento de los que está sucediendo. Esta imagen es especialmente 
instructiva para pacientes con necesidad de realizar conclusiones y con 
intolerancia a la ambigüedad.  Esta hoja clarifica cómo muchos 
acontecimientos, igual que en la vida diaria, no tienen conclusiones claras. Por 
ello, pregunte al paciente qué información podría utilizarse adicionalmente 
para confirmar una hipótesis.  
Así mismo las hipótesis de las personas en la imagen pueden ser discutidas, 
por ejemplo, el señor que pasea el perro podría pensar que el hombre es un 
ladrón. No obstante, también podría ser que conozca al hombre (quizás sean 
vecinos) o que hayan hablado previamente (el gesto del propietario de la casa 
en la imagen 3 podría interpretarse como una señal dirigida al señor que 
pasea al perro de lo que realmene está pasando). 

Guía de diálogo  “Por favor describa brevemente esta tira cómica. ¿Qué pensará 
probablemente el señor  que pasea al perro? ¿Por qué? ¿Cree que es 
necesario recabar más informacón para concluir lo que el dueño del perro 
realmente está pensando?” 

Hoja de instrucciones  Use las marionetas del ejemplo, para explicar que no todas las personas que 
terapéuticas 7.29  participan en una situación reciben la misma información y por lo que la 
Cambio de pespectiva  pueden percibir de forma diferente. Nota: cuando trabaje con pacientes con 
delirios de control se recomienda saltar estas hojas de instrucciones 
terapéuticas o escoger una metáfora distinta puesto que el ejemplo de las 
marionetas puede activar asociaciones ansiógenas (especialmente con delirios 
de control). 
La audiencia que presencia el espectáculo sentado frente al escenario, se ve 
inmersa en la historia de las marionetas. Los niños/espectadores olvidan que 
los protagonistas/actores son sólo muñecos. Los titiriteros, en cambio, ven 
cómo se desarrolla la escena desde fuera y controlan las cuerdas de las 
marionetas dotándoles de las acciones definitivas. Ellos son plenamente y 
permanentemente conscientes de que se trata de un espectáculo de 
marionetas.  En la vida diaria suceden cosas similares; no tenemos la 
perspectiva de un observador omnipresente, y vemos las cosas sólo a través 
de nuestras lentes personales. Para entender mejor las acciones de los demás, 
es importante comprender los puntos de vista y motivos ajenos, que no 
siempre son similares a las nuestros. 

Hoja de instrucciones  Describa la escena del supermercado al paciente y pídale que intente ponerse 
terapéuticas 7.30  en el lugar de las personas implicadas. Otra opción es, pedírles que lean la 
Cambio de pespectiva  historia en voz alta, así pueden activar su nivel de implicación en la escena.  

hoja de trabajo 7.3  Use la hoja de trabajo 7.3, para ayudar a los pacientes a que se planteen 
cómo se sentirían o qué pensarían si estuviesen en el lugar de la cajera o del 
 
señor mayor al que se le cae la botella de aceite. Si los pacientes insisten en 
una cierta perspectiva (ej., que la cajera debería estar enfadada), invíteles a 
considerar otras posibilidades, como por ejemplo, cómo reaccionaría alguien 
distinto ante estos hechos. Formúleles preguntas que les lleven más allá (ej., 
“Considere hasta qué extensión la relación entre los personajes [por ejemplo, 
si se tratase de su propio abuelo] podría cambiar la forma en que reaccionan 

53
 hacia el hombre mayor y cómo valorían la situación, etc.”). 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 7.31 
Cambio de pespectiva 

Guía de diálogo  “Aquí puede ver una lista de posibilidades sobre cómo pueden sentirse las 
personas implicadas en una situación. Sólo son sugerencias; la lista no es 
exhaustiva.” 

Hojas de instrucciones  Las siguientes hojas de instrucciones terapéuticas están dirigidos a aquellos 
terapéuticas 7.32‐7.34  pacientes con probemas de interacción social, por ejemplo,  con 
¿Qué determina un buen  comportamientos que pueden ser interpretados como de falta de educación, 
interlocutor?  por lo que pueden desencadenar conflictos sociales (ej., en el trabajo, en las 
oficinas administrativas, en la interacción con el personal hospitalario). Si 
existe presión de tiempo y en el trato los pacientes muestran buenos modales 
e intuición social, estas hojas de demostracióin terapéutica pueden ser 
obviadas. Pida a los pacientes que nombren las cualidades que representan a 
un buen interlocutor antes de revelar esta hoja de instrucciones terapéuticas. 

Guía de diálogo  “Aqui se enumeran algunas de las cualidades y habilidades que determinan a 
un buen interlocutor. No es una lista exhaustiva por lo que puede añadir los 
elementos que se le ocurran.” [Parafrasee más adelante] [Pasar a hoja de 
instrucciones terapéuticas 7.34:] 

“Normalmente nos aproximamos a los desconocidos de una forma diferente a 
cómo lo hacemos con nuestros amigos o conocidos. ¿Qué comportamientos 
habría que evitar cuando estamos conociendo a una persona? ¿Qué le 
parecería a usted desagradable o molesto?” 

  Si los pacientes tienen déficits en la competencia social y/o no hacen 
aportaciones a la lista, sugiera un juego de roles. 

Guía de diálogo  “Imagíne que soy un desconocido y que hemos quedado en una cafeteria y 
estamos comenzándo una conversación...vamos a intentar simular esta 
situación.” 

  Realice el role playing con el paciente. Si el paciente no comete ninguna 
metedura de pata, puede realizar alguna a propósito, por ejemplo, darle una 
palmada amistosa en el hombro (gesto que sería demasiado familiar para un 
par de desconocidos). 

Hojas de instrucciones  No invierta demasiado tiempo en estas hojas de instrucciones terapéuticas 
terapéuticas 7.35‐7.37  con pacientes con competencia social. Pregunte a los pacientes si tienen 
Reglas sociales implícitas  dificultades en el cumplimiento de alguna norma social y si alguna de las 
reglas comentadas son nuevas para ellos. Si es necesario, discuta las posibles 
hoja de trabajo 7.4 
consecuencias del incumplimiento de ciertas estas reglas. Use la hoja de 
trabajo 7.4 para aumentar la conciencia sobre las meteduras de pata sociales 
en la vida diaria. Esto ha de apoyar y animar la competencia social. En este 

54
 punto, puede mostrar uno de los vídeos disponibles (sección 1.2). 

Guía de diálogo  “Aquí se muestran algunas reglas generales de conducta/comportamiento que 
deberían ser tenidas en cuenta en el día a día.” 

Hojas de instrucciones  Los objetivos de aprendizaje se muestran aqui para ayudar a los pacientes a 
terapéuticas 7.38‐7.39  transferir lo aprendido en la terapia a la vida diaria. Los “mensajes para 
Aplicaciones a la vida diaria  casa”/objetivos de aprendizaje deberían presentarse de forma clara y 
accesible para que resulten comprensibles y fácilmente recordables. Enfatice 
a los pacientes que deberían considerar dos o tres opciones, al menos, como 
posibles explicaciones para el comportamiento particular de una persona.  
Llegados a este punto, puede hacer referencia a la unidad terapéutica  4 
(Estilo Atribucional) en el caso de que ya haya realizado esta unidad con el 
paciente. Además de referirse a los estilos atribucionales, puede recordar la 
influencia que tiene el estado de ánimo en la percepción social. 

Hoja de instrucciones  El objetivo de estas hojas de instrucciones terapéuticas es el de ilustrar una 
terapéuticas 7.40  vez más el vínculo entre los déficits en el reconocimiento emocional y el 
¿Qué tiene esto que ver con  desarrollo de delirios. El caso de ejemplo ayuda a demostrar las posibles 
psicosis?  consecuencias de este déficit en casos extremos. Discuta el caso de ejemplo 
con el paciente y pregúntele acerca de sus experiencias propias. 

Ejercicio  Pida al paciente que realice uno o dos ejercicios, preferiblemente de 
naturaleza práctica (en vivo)  y sino al menos de forma mental/interna. Por 
ejemplo, se les podría pedir que preste atención a  qué emociones conducen a 
qué distorsiones de la percepción o en qué situaciones ellos u otros (ej., otros 
pacientes) se han equivocado al juzgar a alguien sólo por la primera 
impresión.  

Los pacientes también deberían ser concienciados de dónde y cuándo pueden 
ser fácilmente cegados, por ejemplo, por “supuestos especialistas”, o 
miembros atractivos del sexo contrario. Si los pacientes presentan déficits en 
las competencias sociales, se les debería pedir que durante las siguientes 
semanas respeten las normas sociales implícitas que les hemos presentado en 
su vida diaria. Asegúrese de entregar las hojas de instrucciones terapéuticas y 
de trabajo correspondientes. ¡Recuerde a los pacientes anotar su tareas a 
realizar entre sesiones en su agenda o libreta! 

Un cambio permanente en la experiencia o en el comportamiento sólo puede 
esperarse si los pacientes han transferido lo aprendido en la terapia a la vida 
diaria. Las sesiones de esta unidad terapéutica deberían constituir los bloques 
sobre los que construir una sana transferencia de pensamientos sanos a la 
vida diaria. 

55
 
2.8  Unidad terapéutica 8: Memoria 
 
Objetivos de la unidad  
Esta unidad revisará en detalle cómo la memoria puede ser engañosa. Ser consciente de este hecho es 
especialmente importante en aquellas situaciones sociales que tienen, potencialmente , consecuencias 
importantes (conflictos, testimonios, etc.). A los pacientes se les puede enseñar que los recuerdos falsos se 
pueden diferenciar de los verdaderos, y que la diferencia reside en el nivel de detalle recordado (los recuerdos 
verdaderos son más ricos en detalles).   
Es aconsejable considerar la posibilidad de que si un recuerdo es vago se trate de un recuerdo falso por lo que 
sería importante comprobarlo, por ejemplo, preguntando a testigos o personas implicadas en la situación, o 
consultando documentos. Además, se propondrán estrategias para pacientes con problemas de memoria, para 
que puedan beneficiarse de ellas en su día a día (ej., usar una libreta de notas para anotar los eventos/citas 
importantes). 
 
Instrucciones específicas y guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 
 

Hojas de instrucciones  En el caso de que en la sesión anterior le hubiese dado al paciente ejercicios a 
terapéuticas 8.1‐8.10  realizar, comience la sesión  revisándolos. Las hojas introductorias de la unidad 
Desde Unidad terapéutica 8:  destacan la importancia de los problemas de memoria y del exceso de 
Memoria hasta ¿Por qué  confianza en los juicios en la vida diaria. Comparta con los pacientes la idea de 
hacemos esto?   que los recuerdos no son elementos pasivos como grabaciones de vídeo. A 
menudo añadimos elementos (de forma involuntaria), por ejemplo, por lógica. 
Revise con los pacientes el paradigma de los recuerdos‐falsos y cómo pueden 
constituirse los falsos recuerdos (ej., en la imágen del pintor: debido a las 
experiencias pasadas y el razonamiento lógico, se concluye equivocadamente 
que se mosraba un caballete). Si los pacientes presentan déficit s de memoria 
(previamente evaluado mediante valoraciones psicométricas u observaciones 
clínicas), anímeles a desarrollar estrategias de memoria y anótenlas. 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 8.1‐8.3 
Desde Unidad terapéutica 8: 
Memoria hasta Memoria 
 

Guía de diálogo  “En las siguientes horas hablaremos sobre el tema memoria. La capacidad de 
almacenaje de nuestra memoria es limitada (muestre el ejemplo de las hojas 
de instrucciones terapéuticas aquí). Nuestra memoria no funciona cómo una 
cámera de video que recuerda todo y nada olvida. En su opinión, ¿cuáles son 
algunas ventajas y desventajas con respecto a este fenómeno?” 

Hoja de instrucciones  Primero pregunte a los pacientes qué estrategias les pueden ayudar a recordar 
terapéuticas 8.4  mejor las cosas y posteriormente muéstreles esta página. 
¿Cómo puedo recordar 
mejor las cosas? 

56
Guía de diálogo  “Aqui podemos ver algunos consejos para recordar mejor las cosas. ¿Existe 
alguna estrategia que ya esté utilizando, y/o alguna que considere que deba 
añadir a su repertorio?” 

Hoja de instrucciones  Como muestra esta figura de forma simplificada, cuantos más sentidos estén 
terapéuticas 8.5  implicados en el proceso de memorización, mayor es la capacidad de retención 
¿Cómo puedo recordar  de la persona. Después de oír una historia, las personas recuerdan de 
mejor las cosas?  promedio un 20% del material, pero si la historia posee soporte visual, la 
capacidad de retención se eleva a un 50%. El Programa de Entrenamiento 
 
Cognitivo aplica estos resultados utilizando material multi‐modal y técnicas 
multimedia. 

Hojas de instrucciones  Al comienzo se muestra una imágen de un pintor con múltiples elementos 
terapéuticas 8.6‐8.9  típicos (pincéles, lienzos, etc.). Sin embrago, otros elementos típicos que un 
Tarea 1  pintor supuestamente debería tener  (ej., un caballete, una paleta) no se 
muestran. Muchas personas creen (incluyendo personas sanas) haber visto 
 
estos elementos. Muestre la imágen durante unos 15‐30 segundos 
dependiendo del nivel de despemeño del paciente.  

Guía de diálogo  “Ahora me gustaría mostrarle una imágen con muchos detallles. ¡Memorice la 
mayor cantidad de detalles que pueda! (En reconocimiento hoja de 
instrucciones terapéuticas 8.8). ¿Qué cree que se mostró en la imágen y qué 
no? ¿Cómo de seguro está? ¿Puede describir los objetos? ¿Dónde estaban 
situados? ¿Qué color tenían?” 

Hoja de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas resumen los resultados de la 
terapéuticas 8.10  investigación básica de forma resumida y en términos sencillos y 
¿Por qué hacemos esto?  comprensibles. El objetivo es demostrar cómo estos sesgos pueden contribuir 
el desarrollo de la psicosis. Parafrasee estas hojas de instrucciones terapéuticas 
 
y señale que las personas con psicosis no necesariamente tienen más 
recuerdos falsos que personas sin psicosis, ¡pero si existe la tendencia de 
aferrarse más fuertemente a los recuerdos falsos!

Hoja de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas deberían ilustrar cómo la insistencia 
terapéuticas 8.11  en recuerdos falsos puede promover psicosis o interpretaciones incorrectas. 
Cómo los errores de  Los pacientes deberían describir ejemplos en los que se hayan aferrado a falsos 
memoria promueven las  recuerdos. Puede usar la hoja de trabajo 8.1 aqui. A veces es necesario 
interpretaciones incorrectas, rescatar un estímulo de la historia del paciente para iniciar el debate. A 
por ejemplo, durante la  menudo puede ser difícil identificar y reconocer los recuerdos falsos. Inviate a 
psicosis: Ejemplos  los pacientes a recordar algún ejemplo en el que hayan discutido con alguien 
sobre la autenticidad del contenido de un recuerdo (este tipo de ejemplos son 
hoja de trabajo 8.1  
especialmente útiles aqui, puesto que a menudo no está claro quién comenzó 
la disputa ,por lo que la verdad es “relativa”). 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 8.12‐8.16 
Tarea 2 

57
Guía de diálogo  “Ahora, me gustaría mostrarle otra imágen con muchos detalles. 
¡Recuerdetodos los detalles que le sea posible!” 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 8.14‐8.16 
Desde Lluvia de ideas hasta 
Zoo 

Guía de diálogo  “En primer lugar, a parte de la imágen que le acabo de mostrar, ¿qué 
elementos puede ver de forma típica en un zoológico?” 

  La lluvia de ideas a menudo incrementa el efecto de falsos recuerdos. Cuando 
los pacientes hayan nombrado varios elementos de los que se encuentran de 
forma típica en un zoológico, pídale que le nombre cuáles elementos estaban 
presentes en la imágen que le ha mostrado (hoja de instrucciones terapéuticas 
8.15). Para finalizar, discútalos los errores que haya cometido. Explíque que 
nuestra memoria no funciona de forma precisa, sino más bien, con cierta 
“inventiva” y a menudo no diferencia entre acontecimientos actuales, 
anteriores, experiencias similares o incorporaciones lógicas.

Hoja de instrucciones  Discuta los diferentes tipos de errores de memoria con el paciente. Por 
terapéuticas 8.17  ejemplo, las personas con cuadros depresivos recuerdan principalmente 
Tipos de errores de  experiencias negativas, mientras que los eventos o experiencias positivas son 
memoria  fácilmente olvidadas. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 8.18 
¿Cuál es la causa para los 
falsos recuerdos? 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 8.19 
Recuerdos falsos en la vida 
diaria 

Guía de diálogo  “Nadie se libra de los errores o deficits de memoria. A la izquierda puede 
observar situaciones o contextos en los que se dan con cierta frecuencia. 
¿Conoce este fenómeno, le ha sucedido a usted o a alguien que conozca en 
alguna ocasión?” 

Hoja de instrucciones  Este ejemplo muestra que los errores de memoria son parte de la naturaleza 
terapéuticas 8.20  humana y que pueden compartirse y expandirse en diferentes colectivos de 
Falsos recuerdos en acción  personas. El ejemplo expone de forma clara que no podemos confiar 
ciegamente en nuestros recuerdos por lo que debemos verificarlos,  
 
especialmente los de eventos trascendentales/cruciales (ej., riñas o conflictos). 
En las hojas de instrucciones terapéuticas figura un ejemplo histórico: la opera 
trata sobre Idomeneus, el rey cretense, que, tras volver de la guerra de Troya 
ha de matar a su hijo. Idomeneus entra en un conflicto moral, y en la escena 
final de esta adaptación transporta un saco lleno de cabezas que pertenecían a 

58
 Mohamed, Jesús y a Budda cuando cruza el escenario.

Hojas de instrucciones  Discuta las posibles consecuencias de aferrarse a los recuerdos falsos. 
terapéuticas 8.21‐8.22 
¿Cuáles son las posibles 
consecuencias de insistir en 
falsos recuerdos? 

Hoja de instrucciones  Esta hoja de instrucciones terapéuticas presenta diferentes ayudas de tipo 
terapéuticas 8.23  estructural. Muchos pacientes presentan, junto con la disfunción mnesica, 
Orden interno a través de  dificultades ejecutivas, que se manifiestan en el afrontamiento de la vida 
organización externa  diaria, en la organización de actividades simples (ej., realizar la compra en el 
supermercado), etc. De forma continuada ambos déficits conducen a  la 
sobrecarga y desbordamiento lo que incrementa la probabilidad de 
descompensación. Discuta estrategias para las estructuración de la vida diaria 
con los pacientes. 

Guía de diálogo  “A menudo, el estrés es un importante factor desencadenante de crisis 
mentales. Éste puede ser reducido a través de una mejor organización en la 
vida diaria. A veces nos encontramos en situaciones estresantes debido a una 
mala planificación. ¿Cómo planifica sus quehaceres diarios? ¿Mantiene una 
agenda?” 

  Si los pacientes disponen de escaso soporte estructural desarrollen estrategias 
de forma conjunta. 

Guía de diálogo  “Anote, de forma abreviada, citas y tareas importantes a realizar en una libreta 
o agenda. Ordene las cosas por nivel de importancia, y táchelas una vez 
realizadas. Apunte aquello que espera recibir de alguien (por ejemplo, la carta 
de algún funcionario, un libro prestado). Intente, además, recordar ciertas 
cosas sin la ayuda de claves externas.” 

Hojas de instrucciones  Los objetivos de aprendizaje se muestran aqui para ayudar a los pacientes a 
terapéuticas 8.24‐8.25  transferir lo aprendido en la terapia a la vida diaria. Los “mensajes para 
Aplicaciones a la vida diaria  casa”/objetivos de aprendizaje deberían presentarse de forma clara y accesible 
para que resulten comprensibles y fácilmente recordables. Revise y clarifique 
los objetivos de aprendizaje de las sesiones/unidad. El “mensaje para casa”más 
importante es el de que la memoria no es perfecta por lo que siempre existe la 
posibilidad de cometer errores. 

Hoja de instrucciones  El objetivo de esta hoja de instrucciones terapéuticas es ilustrar la conexión 
terapéuticas 8.26  existente entre la persistencia en falsos recuerdos y el desarrollo de delirios. El 
¿Qué tiene esto que ver con  caso de ejemplo ayuda a demostrar las posibles consecuencias de insistir en un 
psicosis?  recuerdo falso en caso extremo. Discuta el caso de ejemplo con los pacientes y 
pregúnteles acerca de sus propias experiencias. 

Ejercicios  Entregue al paciente uno o dos ejercicios concretos a realizar entre sesiones. 
Por ejemplo, ¿en qué ocasión han añadido un poco de “salsa” a sus propias 
narraciones con detalles o adornos? Anime a los pacientes con problemas de 
memoria a aplicar y anotar las estrategias previamente discutidas (en qué 

59
ocasiones usó las estrategias y cómo de útiles resultaron en una escala de 1‐10, 
etc.). ¡Recuerde a los pacientes que anoten las tareas a realizar entre sesiones 
en su agenda o libreta! 
Comente siempre los ejercicios en la siguiente sesión. Un cambio permanente 
en la experiencia sólo puede esperarse si los pacientes transfieren lo aprendido 
en la terapia a la vida diaria. La sesiones en esta unidad terapéutica deberían 
aportar el estímulo para pasar de lo aprendido a la acción. 

60
2.9  Unidad terapéutica 9: Autoestima y estado de ánimo 

Objetivos de la unidad 
Explique a los pacientes que la depresión no es un trastorno simplemente innato y/o un destino inevitable, sino 
que es fomentada o mantenida por ciertas distorsiones cognitivas que, en principio pueden ser modificadas. Los 
pacientes deberían aprender si tienen y en el caso de que así sea qué tipo de distorsiones del pensamiento 
presentan, como y cuando aparecen, y cómo fomentan o intensifican la depresión o los delirios. Que la psicosis 
tiene un efecto  extenso sobre la autoestima también debería ser entendido. Con la ayuda de un modelo de 
círculo vicioso se puede transmitir que el aislamiento social a menudo causa soledad y depresión. El aislamiento 
puede amplificar las rumiaciones y alucinaciones, que en algunas ocasiones cumplen una función social. Como 
resultado los pacientes son animados a realizar actividades sociales que sean beneficiosos para su estado de 
ánimo y a aplicar las estrategias aprendidas. Esta unidad ayuda a los pacientes a apreciarse de nuevo y mejorar 
sus relaciones con los demás. 

Instrucciones específicas y guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 

Hojas de instrucciones  En el caso de que haya entregado al paciente tareas a realizar entre sesiones 
terapéuticas 9.1‐9.4  (o tareas de oservación), coméntenlas en primer lugar. Pregunte al paciente 
Desde Unidad Terapéutica 9:  cómo cree que se puede manifestar la depresión y recopilen de forma 
Autoestima y estado de  conjunta los síntomas esenciales. Posteriormente, hable con el paciente de su 
ánimo hasta ¿Por qué  bienestar emocional. Las hojas de instrucciones terapéuticas introductorias  
hacemos esto?  presentan el tema y clarifican la importancia de las posibles distoriones del 
pensamiento en el comprotamiento de la vida diaria. Incluya el resultado de 
estudios previos relevantes (ej., Inventario de Depresión de Beck, Escala de 
Autoestima de Rosenberg, Escala de Depresión de Hamilton, síntomas 
depresivos medidos con PANSS). Dentro del marco de los ejercicios, investige 
las áreas problemáticas en las que los pacientes hayan resaltado sus 
limitaciones más intensas; o aquello que considere sea lo más esencial. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.1 
Unidad Terapéutica 9: 
Autoestima y estado de 
ánimo 

Guía de diálogo  “En la unidad de hoy hablaremos sobre la autoestima y el estado de ánimo. 
Según su experiencia, ¿cuáles son los rasgos característicos de la depresión?” 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.2 
¿Cuáles son los síntomas de 
una depresión? 

Guía de diálogo  “Aqui le mostramos un lista de los síntomas más comunes en la depresión. 
Todo el mundo está, de alguna manera, familiarizado con los síntomas puesto 
que forman parte de los altibajos de la vida diaria. Sin embargo, si estos 
síntomas asumen el control sobre su vida, definitivamente algo tiene que 
cambiar. ¿Se siente identificado con alguno de estos síntomas en la 
actualidad, o los ha experimentado alguna vez en el pasado?” 

61
Hoja de instrucciones  Antes de pasar esta página, pregunte a los pacientes cuáles creen que son los 
terapéuticas 9.3  factores potenciales que juegan un rol importante en el desarrollo de la 
Raíces de la depresión  depresión. 

Guía de diálogo  “En el desarrollo de la depresión varios aspectos juegan un rol. Por un lado, 
nuestros genes juegan un papel importante, como en muchas otras patologías 
el riesgo de sufrir depresión es en parte heredado.  Pero, por otro lado, no 
todo el que tiene un  padre con depresión desarrollará el cuadro. Nuestro 
entorno actual o aquel en que crecimos también tienen una influencia 
considerable. Esto inlcuye todas nuestras experiencias de vida, incluyéndo la 
infancia. La existencia de ciertos factores genéticos y/o influencias  
ambientales incrementan el riesgo de padecer depresión, pero no sellan el 
destino de una persona de forma definitiva.” 

Hoja de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas resumen los resultados básicos de 
terapéuticas 9.4  estudios de forma sencilla y comprensible. El objetivo es el de familiarizar a 
¿Por qué hacemos esto?  los pacientes con la esencia e importancia del desarrollo una depresión. 

Hojas de instrucciones  Si el paciente ha experimentado que su autoestima y estado de ánimo se han 
terapéuticas 9.5‐9.6  incrementado durante la psicosis (ej., sentimientos de estar destinado para 
Psicosis y Autoestima  una misión especial o ser una persona importante en la historia 
contemporánea, etc.), debería enfatizarse que esta euforia es a menudo sólo 
hoja de trabajo 9.1 
pasajera  y que los aspectos positivos de la psicosis acaban siendo 
contrarrestados por los aspectos negativos. Use hoja de trabajo 9.1 aqui para 
animar al paciente a marcar las consecuencias positivas y negativas de la 
psicosis relevantes a su condición emocional. Aproxímese con tacto a las 
posibles ganancias de la enfermedad/psicosis en el caso de que los pacientes 
niegen experimentar emociones positivas, pero en los que sospeche que su 
autoestima crece de forma patente (ej., si los pacientes sienten que son los 
mediadores entre las fuerzas del bien y del mal). Algunos pacientes han 
expresado haber abandonado el tratamiento farmacológico para recuperar las 
voces o revivir la descarga de adrenalina que implicaba la psicosis. En este 
caso, enfatice los efectos negativos a largo plazo de la psicosis. 

Hojas de instrucciones  Este ejemplo (entrevista de trabajo sin resultado positivo) demuesta que un 

terapéuticas 9.7‐9.9  acontecimiento específico no determina automáticamente los sentimientos 
Un evento – muchas  y/o las opciones comportamentales de una persona. Más bien, es la 
emociones posibles…  valoración subjetiva  de la situación la que determina las reacciones 
emocionales y conductuales posteriores. Por ello, las personas a menudo 
reaccionan al mismo acontecimiento con emociones y comportamientos muy 
diferentes. 

Guía de diálogo  “Imagíne la siguiente situación: tuvo una entrevista de trabajo prometedora, 
en la que al final no fue escogido. En las hojas de instrucciones terapéuticas se 
proponen tres posibles reacciones para esta situación; a cada una le 
corresponden sentimientos y conductas diferentes. Por ejemplo, ¿qué 
interpretaciones llevan a reacciones de enfado o tristeza?” 

62
  Si el paciente no comprende que las diferentes valoraciones llevan a las 
diferentes reacciones, destape la hoja de instrucciones terapéuticas 9.8 y 
explique la interacción entre emociones, evaluaciones y reacciones. Pregunte 
al paciente sobre pensamientos que posiblemente puedan llevar a reacciones 
de rabia, calma o tristeza. A pesar de que a veces parece que sólo existe una 
única reacción posible a una situación (ej., enfado ante una situación de 
entrevista de trabajo malograda), realmente existen múltiples evaluaciones 
posibles – algunas que son de ayuda, otras que no. 

Hoja de instrucciones  Este gráfico describe los aspecto por excelencia implicados en el ejercicio 
terapéuticas 9.10  previo. Los diferentes estados emocionales, incluyendo síntomas depresivos 
Enlace entre pensamientos,  como tristeza, se deben sólo en parte a las causas externas. Tienden más bien 
sentimientos y conducta  a basarse en el resultado de las percepciones y valoraciones individuales del 
acontecimiento. Estas valoraciones están influidas por por las creencias y 
estilos de pensamiento personales. Éste es un aspecto central de la unidad: 
ciertos estilos de pensamiento (como por ejemplo la generalización excesiva) 
pueden favorecer la depresión; por lo que deben ser identificados y 
sustituidos por estilos de pensamiento alternativos. Use el diagrama 
mostrado para intergrar en el modelo las posibles modificaciones del estilo de 
pensamiento depresivo. 

Como en muchos pacientes puede suceder que de forma simultánea estén 
afectados por otras distorsiones del pensamiento, como por ejemplo saltar a 
conclusiones o estilos atribucionales alterados. Por ello, es de ayuda usar esta 
gráfica en otras unidades terapéuticas, por ejemplo, unidad terapéutica 4 
(Estilo Atribucional). Con la ayuda de esta gráfica, puede clarificarse la 
influencia de los estilo atribucionales en la autoestima (auto‐evaluación y 
autoestima). 

Hojas de instrucciones  En las siguientes hojas de instrucciones terapéuticas, se discuten siete 
terapéuticas 9.11‐9.27  distorsiones del pensamiento y estrategias disfuncionales de afrontamiento 
Desde Distorsiones  que contribuyen a la emergencia y perpetuación de la depresión. Trabaje con 
depresivas del pensamiento  los pacientes, para desarrollar un acercamiento constructivo de las situaciones 
y estrategias de  negativas mostradas con los ejemplos propuestos. Asegúrese de evitar “hacer 
afrontamiento  bonito” y/o negar de forma refleja las valoraciónes negativas. La gráfica de la 
disfuncionales hasta En su  hoja de trabajo 9.2 aporta espacio para trabajar los ejemplos personales 
lugar:  aportados por el paciente. Con pacientes que escuchan voces negativas, 
Buscar la distancia interna…  preste atención a las similitudes entre el contenido de las voces y las 
distorsiones del pensamiento (ej., si tanto las voces como las distorsiones 
hoja de trabajo 9.2 
tienden a la generalización excesiva o al pensamiento catastrofista). Explique 
la metáfora del “crítico interno” a los pacientes, esto es, nuetsra propia voz 
interior que valora y califica moralmente nuestras actuaciones. En 
ciscunstancias positivas, el crítico interno nos aporta sugerencias para 
mejorar. En circunstacnias negativas, el crítico se vuelve  nuestro enemigo, 
que insiste en que nada de lo que hacemos está bien o suficientemente bien. 
Asegúrese de dibujar sólo de forma tentativa la conexión (ej., “Parece como si 
la visión de usted mismo fuese similar a la del contenido de las voces”). Si el 
paciente puede entender esta conexión y está dispuesto a hablar sobre ella, 
trabajen conjuntamente las posibles razones para esta conexión. Incluso si la 
comprensión de que las voces son la expresión de conflictos internos y de 

63
 elevado autocriticismo, es parcial, representa un alivio para muchos pacientes, 
y empiezan a recobrar el sentimiento de control y normalidad. En este 
contexto, puede ser útil referirse a las hojas de instrucciones terapéuticas 
4.32‐4.33 de la unidad  4 (Estilo  atribucional), en las que se demuestra que 
los pensamientos altamente sonoros  e incontrolables entran dentro de la 
normalidad y no significan que necesariamente han sido insertados por una 
fuente externa. 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 9.12‐ 9.16 
Desde 1. 1. Generalización 
excesiva hasta 2. Percepción 
selectiva 

hoja de trabajo 9.2 

Guía de diálogo  Aqui puede ver algunos de los enunciados auto‐despreciativos típicos que 
pueden promover la depresión. ¿Se le ocurre algún ejemplo propio?” 

  Si al paciente no aporta ejemplos, ofrézcale un ejemplo de las observaciones 
que haya realizado durante las sesiones. Anime a los pacientes a anotar los 
ejemplos personales e indidencias en la hoja de trabajo 9.2 y pídale que 
realice valoraciones ajustadas. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.14 
En su lugar:                                 

¡No generalice una 
imperfección a todo! 

Guía de diálogo  “La mayoría de los atributos humanos son complejos – como un mosaico, 
compuesto por múltiples piezas. Así mismo existen multiples visiones 
diferentes sobre qué constiuye inteligencia. Buenas notas, éxito en la carrera 
profesional o el dinero ganado, son medidas imperfectas. La competencia 
social también puede incluirse en esta lista.” [Parafrasee más adelante] 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.17 
3. Aplicar sus propios 
estandartes como medida 
de valoración 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 9.18‐9.19 
4. ¡Rechazar el feedback 
positivo, pero aceptar 
indiscriminadamente el 
feedback negativo! ¿Cómo 
podría ser una valoración 
más útil y realista? 

64
 hoja de trabajo 9.2 

Guía de diálogo  “De nuevo, puede ver una valoración típicamente depresiva. ¿Habría valorado 
la situación de la misma manera? ¿Se puede reaccionar de forma diferente a 
las críticas o alabanzas de cómo se muestra en las situaciones?” 

 
Anime a los pacientes a anotar sus propios ejemplos en la hoja de trabajo 9.2 
y pregúnteles cómo se puede reaccionar ante estas situaciones de forma más 
positiva. 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 9.20‐9.21 
5. Pensamiento de “todo o 
nada“/ideas 
catastróficas/pensamiento 
de blanco o negro ¿Cómo 
podría ser una valoración 
más útil y realista? 

hoja de trabajo 9.2 

Guía de diálogo  “Aquí se vuelven a mostrar valoraciones típicamente depresivas. Un pequeño 
acontecimiento negativo se valora con la misma magnitud que un gran 
desastre. ¿Puede pensar en una valoración más constructiva de la situación? 
¿Alguna vez tiende a los pensamientos pesimistas? ¿Puede pensar en algún 
ejemplo?” 

  Anime a los pacientes a anotar sus propios ejemplos en la hoja de trabajo 9.2 
y pregúnteles por un afrontamiento más postitivo. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.22
6. Otras distorsiones del 
pensamiento 

Guía de diálogo  “Los requerimientos arriba descritos no pueden ser cumplidos enteramente 
por nadie lo que inevitablemente lleva a decepciones.” 

Hojas de instrucciones  A estas distorsiones del pensamiento a menudo se añaden estrategias de 
terapéuticas 9.23‐9.27  afrontamiento disfuncionales que a menudo son utilizadas por personas con 
Desde 7. Supresión de  trastornos mentales. Por ejemplo, personas con esquizofrenia tienen la 
pensamientos negativos  tendencia de experimentar intrusiones negativas (ej. pensamientos e 
hasta  En su lugar:  imágenes negativas de alta intensidad), qué, ocasionalmente, todas las 
Buscar la distancia interna…  personas experimentan y que van acompañas de ansiedad elevada. El 
incremento de atención dirigida a suprimir estos pensamientos lleva a que se 
intensifiquen. Por ello puede producirse una sensación de extrañeza de los 
propios estados mentales, que incluso puede desembocar en distorsiones del 
yo (los así llamados, “pensamientos implantados”) y alucinaciones. Los 
pacientes deberían aprender que los pensamientos negativos son molestos 
pero entran dentro de la normalidad y que su supresión produce un efecto 

65
 paradójico que empeora los síntomas. Clarifique este hecho con un ejercicio. 

Guía de diálogo  “No funciona intentar conscientemente no pensar en algo. Intente, por 
ejemplo, no pensar en el siguiente minuto en el número 8...” 

hoja de trabajo 9.2  Recoja con el paciente ejemplos personales para la supresión de 
pensamientos negativos en la hoja de trabajo 9.2. Enséñeles a ver sus 
pensamientos negativos como una tormenta que observan a través de la 
ventana del salón, o desde un sitio protegido, sin actuar sobre ellos. Este 
acercamiento también es útil en el caso de que el paciente oiga voces. Un 
diálogo o discusión con las voces, a menudo sólo las intensifica. Para algunos 
pacientes esta estrategia puede ser demasiado abstracta. En este caso, ofrezca 
estrategias alternativas. Por ejemplo, cuando los pacientes se sientan 
plagados por pensamientos negativos deberían buscar estrategias de 
distracción positivas. 

Hoja de instrucciones  Muestre al pacente las imágenes de los famosos y pregúntele si han oído 
terapéuticas 9.28  hablar de ellos en alguna ocasión. Incluso si no conocen el nombre, recopile 
“¿Vidas perfectas…?”  algunas ideas sobre qué tienen en común estas personas. En muchos casos, 
los pacientes nombraran su atractivo y otras características similiares, pero 
 
pocos nombrarán problemas psíquicos. 

Hojas de instrucciones  Es importante trasnmitir a los pacientes que no deberían compararse en 
terapéuticas 9.29‐9.30  exceso con los demás o sólo compararse en sus características positivas 
“¿Vidas perfectas…?”  (belleza, inteligencia, etc.) y talentos particulares. ¡Las apariencias a menudo 
engañan! A partir de estos ejemplo queda claro que los famosos son personas 
que a pesar de estar asociadas al éxito y a la felicidad también pueden tener 
problemas de salud mental. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.31 
Círculo vicioso 

Guía de diálogo  “El estado de ánimo depresivo a menudo viene acompañado de apatía, la 
dificultad para motivarse a realizar actividades, por lo que uno se ha de forzar 
a realizarlas. Sino se combate, su vida social sufre de forma inevitable. El 
declive del contacto social intensifica los sentimientos de soledad y ansiedad 
social. El estado de ánimo depresivo se intensifica. El aislamiento social 
también puede intensificar síntomas psicóticos como oír voces o ideas 
inusuales puesto que la atención se dirige a las experiencias internas. Esto 
puede producir un círculo vicioso (ej., apatía lleva a realizar menos 
actividades, lo que a su vez, lleva a un peor estado de ánimo, etc.). Los 
pensamientos depresivos y el aislamiento social se refuerzan mutuamente. 
Sólo puede sobreponerse a esta espiral negativa abordando sus patrones de 
pensamiento o acción – preferiblemente ambos de forma simultánea.” 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.32 
Círculo vicioso 

66
Guía de diálogo  “¡Intente romper el círculo vicioso! Incluso si parece difícil, inténtelo y realice 
cada día una pequeña acción cómo por ejemplo dar un paseo o llamar a un 
amigo. En un inicio puede parecer que le cuesta mucho esfuerzo realizarlo, 
pero pronto vera una mejora en su nivel de motivación así como en su estado 
de ánimo y en su autoestima. ¡Es importante que no se proponga retos 
demasiado altos para evitar posibles frustraciones! Intente mantener el 
contacto, o reconstruir relaciones, con personas a las que aprecie y que le 
aconsejen y le estimen. Debería intentar llenar su día a día nuevamente con 
sus quehaceres diarios, pero lo más importante es que haga cosas que 
disfrute.¡Verá cómo esto eleva su estado de ánimo!” 

hoja de trabajo 9.3  Concrete un plan de actividades de ocio con el paciente. Use hoja de trabajo 
9.3. 

Guía de diálogo  “Aquí hay una lista de multiples actvidades. Por favor, marque aquellas 
actividades que le gusta hacer o realiza con frecuencia .” 

  Pase por la lista de actividades y pregunte al paciente si realiza ciertas 
actividades. En el caso de que haya dejado de realizarlas pregúntele por qué. 
Es importante distinguir entre la evitación de actividades por ejemplo 
relacionada con ansiedad de persecución, y la disminución de ciertas 
actividades debido a la apatía y síntomas depresivos. Las situaciones evitadas 
por miedo son tratadas en la unidad terapéutica 5 (saltar a conclusiones) en 
conexión con conductas de evitación y de seguridad. 
El oír voces también puede verse influido por ciertas actividades (ej. las 
alucinaciones a menudo se refuerzan por la retirada social). Trabaje 
conjuntamente con el paciente para encontrar actividades que hayan ayudado 
en el pasado a reducir las alucinaciones. Estas actividades deberían ser 
potenciadas. Además, intente identificar actividades o situaciones que 
refuercen las alucinaciones. Los pacientes deberían tratar de reducir estas 
situaciones en el futuro (ej. situaciones abrumadoras o estresantes como el 
uso de transporte público en hora punta). 

hoja de trabajo 9.4  Primero, escoja actividades sencillas que sean  viables. Junto con la lista de 
actividades pueden construir planes concretos utilizando la tabla de la hoja de 
trabajo 9.4. Anime al paciente a tener en cuenta la viabilidad de los objetivos 
marcados. Cuando los pacientes realicen las actividades, también han de 
anotar en la tabla los efectos que tienen en su estado de ánimo. Cuando estén 
escogiendo actividades tenga presente el hecho de que muchos pacientes no 
disponen de mucho dinero. Avance en pequeños pasos puesto que 
demasiados consejos bienintencionados pueden abrumar al paciente. En la 
próxima sesión, asegúrese de preguntar si ha puesto su planes en acción. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 9.33 
Sea consciente de sus 
fortalezas 
hoja de trabajo 9.5 

67
Guía de diálogo  “En las fases depresivas, a menudo es difícil para las personas percibir sus 
propios atributos positivos. Por ello, queremos centrarnos hoy en nuestras 
fortalezas. ¿Qué le viene a la mente? Intente darme claves (ej., deportes). ¿Se 
le ocurre alguna cosa más?” Si al paciente no se le ocurre nada: pregúntele 
por su trabajo, educación, conocimiento, habilidades técnicas 
(manufacturación, decoración), habílidades artísticas/pintura, buen gusto, etc. 
Si el paciente sigue sin poder nombrar una fortaleza: “Dígame algún cumplido 
que le hayan hecho” (ej., comprensivo, fiable, escucha bien). 

Hojas de instrucciones   
terapéuticas 9.34‐9.35 
Consejos para mejorar el 
estado de ánimo y la 
autoestima 

Guía de diálogo  “¿Se le ocurre alguna estrategia que ayude a mejorar el estado de ánimo o la 
autoestima? ¿De qué estretagias dispone ya?” 

  Posteriormente destape la hoja de instrucciones terapéuticas que presenta los 
diferentes consejos. 

Guía de diálogo  “Debería intentar usar al menos algunos  diariamente. Estos consejos usados 
de forma regular, pueden influir positivamente en su bienestar mental. Esto 
puede ayudarle a que se trate usted de la misma manera en que trataría a un 
buen amigo.” 

  Atención: estos consejos deberían ser dados a a cualquier paciente, pero sólo 
discutido en detalle con aquellos que tienen problemas significativos de 
autoestima. No refuerce ideas existentes de grandeza – esta unidad busca la 
construcción de una autoestima sana. 

Es importante considerar lo siguiente cuando se recuerden situaciones 
pasadas positivas: existen situaciones en la vida de cualquier persona, que en 
su momento fueron percibidas como acontecimientos positivos, pero que en 
la actualidad son extremadamente dolorosos y fortalecen los sentimientos 
negativos (ej., sentimientos de desesperanza cuando recuerdan los buenos 
tiempos con una pareja que posteriormente fue infiel o interrumpió la 
relación). Anime a los pacientes a recordar situaciones positivas en las que 
potencialmente se puedan recrear, por ejemplo, un evento social que hayan 
disfrutado, o cualquier acontecimiento que aumente su estado de ánimo. 

Hoja de instrucciones  Los objetivos de aprendizaje son ilustrados aqui para ayudar a los pacientes a 
terapéuticas 9.36  transferir lo aprendido en la terapia a su vida diaria. Los pacientes con psicosis 
Aplicaciones a la vida diaria  frecuentemente presentan problemas cognitivos, por lo que, intente explicar 
estos “mensajes para llevar a casa” de forma clara y comprensible. Revise y 
clarifice los objetivos de aprendizaje de esta unidad. Lo más importante es 
transmitir a los pacientes “el mensaje para casa”de  que el desánimo y la 
apatía pueden ser aliviados o prevenidos a través de un entrenamiento 

68
 constante (ej., especialmente a través de cambiar los patrones de 
pensamiento depresivos e implementando actividades sociales). Esto debería 
ser practicado durante el proceso terapéutico con la ayuda de los ejercicios. 

Hoja de instrucciones  El propósito de estas hojas de instrucciones terapéuticas es la de ilustrar la 
terapéuticas 9.37  conexión entre autoestima y el desarrollo de delirios. Los ejemplos ayudan a 
¿Qué tiene esto que ver con  mostrar cómo los delirios pueden, en ocasiones, ayudar a incrementar la 
psicosis?  autoestima a corto plazo, pero cómo a largo plazo pueden acarrear 
problemas. Por ello, la construcción de una autoestima sana a través de 
ciertas estrategias tiene un lugar importante en la terapia de la psicosis. 
Comente el caso de ejemplo con el paciente y pregúntale por sus propias 
experiencias. 

Ejercicios  Dele al paciente uno o dos ejercicios a realzar entre sesiones (por ejemplo, de 
las hojas de trabajo de esta unidad). Como comentamos previamente, los 
pacientes deberían implementar algunas actividades (sociales) en sus vidas y 
registrarlas en la hoja de trabajo y anotar cómo influye su realización en su 
estado de ánimo, etc.,. Los pacientes deben tratar de aprender a identificar 
sus propios pensamientos negativos y prestar atención a cómo reaccionan en 
las situaciones en las que sienten haber fallado. Además es necesario que los 
pacientes sigan algunos de los consejos para aumentar la autoestima y 
mejorar el estado de ánimo. Trate de evitar no sobrecargar a los pacientes. 
¡Recuerde a los pacientes anotar las tareas a realizar entre sesiones en su 
agenda o libreta! 

Un cambio permanente en la experiencia o en el comportamiento sólo puede 
esperarse si los pacientes transfieren lo aprendido en la terapia a la vida 
diaria. Las sesiones de esta unidad terapéutica deberían constituir los bloques 
sobre los que construir una sana transferencia de pensamientos sanos a la 
vida diaria. 

69
2.10  Unidad terapéutica 10: Prevención de recaídas  

 
Objetivos de la unidad  
La prevención de recaídas debería representar la última sesión del Programa de Terapia Metacognitiva. Durante 
esta unidad, los pacientes han de ser informados sobre su trastorno y los posibles tipos de cursos/progresión 
existentes. Los pacientes que han tenido un primer episodio no deben tener la sensación de que la psicosis va a 
dominar a partir de ahora sus vidas. No obstante, no se debe infravalorar la posibilidad de futuros episoidos 
psicóticos. Éstos a menudo son precedidos por señales tempranas o pródromos. Identificar estas señales 
tempranas es crucial para una actuación temprana y la búsqueda de apoyo. De forma conjunta con el paciente 
cree un plan de emergencia, que clarifique a quién debería dirigirse el paciente en caso de una crisis (ej., una 
institución en la que confíen los padres, un terapeuta). Además deberían desarrollarse con el paciente en esta 
unidad medidas reductoras de estrés o estrategias de afrontamiento. Puede ser beneficioso dedicar varias 
sesiones al tema mitigación del estrés, en dependencia de la cantidad de estrés a la que está sometido el 
paciente y la cantidad de estrategias de afrontamiento que ha utilizado con éxito en el pasado. Con la ayuda de 
escalas de estrés, comparta con los pacientes que el estrés excesivo puede ser “veneno” para los trastornos 
mentales. Llegados a este punto de la terapia puede ser beneficioso incluir a allegados puesto que a menudo 
reconocen los síntomas prodrómicos antes que el mismo paciente. Con el consentimiento del paciente, invite a 
los allegados a la sesión y pregúnteles qué cambios observaron en el comportamiento del paciente  antes del 
comienzo del episodio psicótico. Incluya síntomas prodrómicos visibles externamente en la lista de señales 
tempranas y discutan los posibles planes de acción en el caso de que los síntomas prodrómicos volviesen a 
aparecer (ej., plan de emergencia). 
 
Instrucciones específicas y guía de diálogo para las hojas de instrucciones terapéuticas 
 

Hojas de instrucciones  En el caso de que haya dado al paciente tareas a realizar entre sesiones (o 
terapéuticas 10.1‐10.3  ejercicios de observación), coméntelos en primer lugar. Anime a los pacientes 
Desde Unidad Terapéutica  a informarse de los síntomas de su trastorno con el fin de contraargumentar 
10: Prevención de recaídas  las opiniones desinformadas o los prejuicios estigmatizantes. Enfatice que es 
hasta Psicosis/esquizofrenia:  decisión del paciente cómo lidiar con su diagnóstico. Puesto que los términos 
¿Diagnóstico o estigma?  “psicosis” y “esquizofrenia” son incluso puestos a debate entre los clínicos (en 
Japón han sido eliminados y sustituidos por otros menos estigmatizantes) y a 
 
menudo conllevan asociaciones equivocadas (ej., personalidad múltiple). 
Nuestra sugerencia es la de que el paciente evite el término diagnóstico en 
ciertas situaciones (ej., si no conocen a alguien demasiado bien), y 
simplemente describan los síntomas. 

Hoja de instrucciones  Estas hojas de instrucciones terapéuticas son útiles para pacientes que se 
terapéuticas 10.4   aferran a sus ideas por miedo a que, si se demuestran como falsas, 
Resultados de un estudio de  inevitablemente signifique que están locos. Muestre que los síntomas 
población general  psicóticos o los fenómenos similares están ampliamente repartidos en la 
población general. La diferencia crucial reside, primeramente, en la convicción 
 
subjetiva con la que son defendidos por aquellos claramente afectados por el 
trastorno,en segundo lugar, en el estrés psicológico causado y terceramente, 
los niveles disminuidos de funcionameintos social. Estas hojas de 
instrucciones terapéuticas no son indicadas para pacientes con escaso insight 
ya que pueden simplemente ver confirmados sus puntos de vista. 

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Hoja de instrucciones  Con la ayuda de estas hojas de instrucciones terapéuticas, explique los 
terapéuticas 10.5   diferentes cursos de los trastornos psicóticos. Este conocimiento fomenta el 
Prevención de recaídas  manejo respondsable del trastorno y puede llevar a una mejora en el curso 
del trastorno. En este contexto, las hojas de instrucciones terapéuticas de la 
unidad 3 (Modelos de enfermedad) pueden ser útiles. 

Hoja de instrucciones  Use hoja de trabajo 10.1 aqui. 
terapéuticas 10.6  
 
Escalas de estrés 
hoja de trabajo 
10.1 

Guía de diálogo  “La imágen de la balanza simboliza el equilibrio entre estrés y relajación.Me 
gustaría que trabajásemos para reconocer qué cosas le causan estrés y cuáles 
lo reducen. ¿Cree que su balanza está equilibrada en estos momentos o cree 
que debería añadir algo al lado de la relajación?” 

  Si al paciente se le ocurren pocos ejemplos de eventos estresantes así como 
de estrategias de afrontamiento, sugiera ejemplos de posibles 
acontecimientos estresantes. 

Guía de diálogo  “Muchas personas se sienten estresadas cuando tienen que cumplir con 
numerosas obligaciones al mismo tiempo. ¿Conoce esta sensación? ¿Qué 
puede hacer para prevenir el estrés? Por ejemplo, algunas personas 
consideran relajante ir a dar un paseo o escuchar música.” 

  La conversación sobre la balanza de estrés es útil en combinación con el 
modelo de enfermedad en el que los estresores y los recursos juegan un rol 
importante. 

Hoja de instrucciones   
terapéuticas 10.7 
Reducción del estrés 

Guía de diálogo  “Haga cosas que le hagan feliz. ¡Por ejemplo, tomar una baño, leer un libro o 
relajarse escuchando buena múscia! Infórmase de actividades o cursos de 
relajación (ej., en centros médicos, escuelas públicas, en centros u 
organizaciones deportivas, o ayuntamientos. Durante las malas épocas, 
permítase recibir apoyo de familia y amigos. No sea demasiado orgulloso para 
pedir o aceptar ayuda de otros, pero tampoco caiga en el rol de víctima. Evite 
sobre‐ exigirse o al revés no hacerlo en absoluto.” 

  Las hojas de instrucciones terapéuticas aportan información sobre psicosis 
(hojas de instrucciones terapéuticas 10.2‐ 10.3) y estrés (hojas de 
instrucciones terapéuticas 10.6‐10.7). Éstas pueden usarse de forma 
entretenida al comienzo o durante el proceso terapéutico y pueden ser 
repasadas en la prevención de recaídas. 

71
Hoja de instrucciones  Use hoja de trabajo 10.2 aqui. 
terapéuticas 10.8  
 
Lista de síntomas que son 
señales de alerta 
hoja de trabajo 
10.2a 

Guía de diálogo  “La mayoría de los episodios psicóticos son precedidos por síntomas similares, 
pero también generales como por ejemplo, alteraciones del sueño. Verifique 
posibles señales tempranas que haya percibido en sus crisis previa (u otros 
espisodios psicóticos pasados). Tenga en cuenta que no cada ligera alteración 
del sueño es señal de un inminente episodio psicótico. Si nota que varias de 
estas señales tempranas se dan al mismo tiempo, coméntelo con personas en 
las que confíe médico/terapéuta/ conmigo qué medidas preventivas podría 
utilizar. Esto podría incluir resolver posibles discusiones o conflictos con una 
persona allegada o un cambio de medicación.” 

  Evite: la patologización paranoica. No cada pequeña perturbación mental 
representa una señal de alarma. Incluya a los miembros de la familia si es 
posible para que estén sensibilizados con las señales tempranas del paciente.. 

Hoja de instrucciones  En la tabla de “Los síntomas que son señales de alerta” de la hoja de trabajo 
terapéuticas 10.8   10.2b, puede anotar síntomas con el paciente que representen diferentes 
Lista de síntomas que son  estadios de una (posible) recaída. Repase conjuntamente los síntomas de 
señales de alerta  forma cronológica. Diferencie entre sítomas que figuran en la lista y que están 
fuertemente relacionados con la psicosis y aquellos que no. 
hoja de trabajo 
10.2b 

Hoja de instrucciones  Use hoja de trabajo 10.3 para crear un plan de emergencia con el paciente. 
terapéuticas 10.9   Este plan de emergencia debe contemplar las estrategias efectivas del 
Plan de emergencia  paciente. Por ejemplo, en el acontecimiento que intensifica los síntomas, un 
primer paso sería hablar con su hermana/o con la/el que vive; otro paciente 
hoja de trabajo 
podría disminuir el consumo de bebidas cafeinadas cuando comiencen a 
10.3 
aparecer dificultades de conciliar el sueño. Posteriormente, podría comenzar 
a realizar ejercicios de relajación y, posteriormente llamar a su 
terapeuta/médico. La carta amarilla (ver unidad 2: Introducción al EMC+) 
debería ser integrada en el plan de emergencia: cuando los pacientes se 
sientan amenazados del inicio de un episodio psicótico deberían 1)cuestionar 
sus ideas de forma crítica, 2) preguntar a las personas en las que confían por 
sus puntos de vista, 3) pensar sobre las reacciones/acciones y 4) visitar a su 
médico o psicólogo. ¡El plan de emergencia debería incluir información de 
contacto de los profesionales (ej., instituciones en las que se confíe, 
terapeutas)! Recuerde a los pacientes la existencia de la tarjeta roja (ver 
unidad 2: Introducción al EMC+). Puede resultar de ayuda consultar el modelo 
de enfermedad previamente construido en este momento. Los 
desencadenantes y factores mantenedores (chispa y gasolina), y posibles 
métodos de tratamiento (extintor) pueden ser incluidos en el plan de 
emergencia (ej., “en momentos de estrés agudo, escuchar la radio 

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 frecuentemente me lleva a percibir mensajes de los que creo que están 
especialmente dirigidos a mi, que pueden llevar a incrementar mi miedo a 
sentirme perseguido. Por ello debería evitar escuchar la radio en momentos 
de estrés”). 

Hoja de instrucciones  Los objetivos ilustrados ayudan al paciente a transferir lo aprendido en la 
terapéuticas 10.10  terapia a la vida diaria. Los pacientes con psicosis frecuentemente tienen 
Aplicaciones a la vida diaria  problemas cognitivos, por ello intente transmitir los “mensajes para 
casa”/objetivos de aprendizaje de forma clara y comprensible. Es 
 
especialmente importante que los pacientes sean conscientes de que el estrés 
puede conducir a una recaída y que por ello, deben intentar mantener un 
equilibrio entre estrés y relajación. Los pacientes, además, deberían tomar 
conciencia de las señales tempranas de alarma y usar el plan de emergencia 
en caso de crisis. 

Ejercicios  Entréguele al paciente uno o dos ejercicios a realizar. Pregunte al paciente con 
altos estresores que intente poner en marcha estrategias que mitiguen el 
estrés. Anime al paciente a anotar técnicas de relajación que use en el día a 
día. “¿Uso alguna estategia a el día de hoy? ¿Cuál? ¿Cuánto me calmó de una 
escala del 1‐10?”). ¡Recuerde a los pacientes anotar las tareas a realizar entre 
sesiones en su libreta o agenda! 

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