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Prosopagnósico es capaz de ver pero incapaz de reconocer mucho de los rostros previamente
familiares.
EST era un paciente cuyas dificultades no se centraban en la percepción ni en el
reconocimiento sino en el habla, no podía evocar muchas de las palabras que antes habían
formado parte de su vocabulario habitual y cotidiano (anomia), él sabía perfectamente lo que
eran tales objetos y que se podía hacer con ellos pero con frecuencia era incapaz de recordar
sus nombres (sus etiquetas), su comprensión del lenguaje era buena y podía comprender las
palabras escritas pero el leer en voz alta se veía obstaculizada por el mismo problema de
evocación que afectaba el lenguaje oral.
La neuropsicología cognitiva humana es mucho más que un catálogo de los distintos
problemas que una lesión cerebral puede ocasionar, los neuropsicologos cognitivos creen que
mediante el estudio de pacientes se pueden obtener conocimientos fundamentales sobre el
modo de proceder de la mente y conducir al desarrollo de mejores terapéuticas. La
neuropsicología cognitiva es al mismo tiempo antigua y nueva: los temas que abordan son los
mismos que han ocupado las mentes de filósofos durante cientos de años y nueva ya que en los
últimos 15 años ha recién quedado establecida; puede esta arrojar luz sobre los procesos
implicados en la percepción, el lenguaje y la memoria humana constituyendo un enfoque en
evolución.
La neuropsicología cognitiva estudia la forma en que las estructuras y los procesos
particulares del cerebro median el comportamiento abarcando aspectos como los deseos y las
emociones y los componentes cognitivos de la vida mental, representa la convergencia de la
psicología cognitiva y y la neuropsicología << “la neuropsicología es cognitiva en la medida que
pretende clarificar los mecanismos de las funciones cognitivas como pensar, leer, escribir,
hablar, reconocer o recordar, haciendo uso de la evidencia procedente de la neuropatología”>>.
Esta tiene 2 objetivos básicos: _1° explicar los patrones de las realizaciones cognitivas
afectadas o intactas que se pueden observar en los pacientes con lesiones cerebrales.
_2° se trata de extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos intactos y normales a partir de
los patrones de habilidades afectadas e intactas observadas en pacientes con lesiones
cerebrales.
Las afirmaciones sobre las formas en que la mente intacta debe estar organizada se basan a
menudo en las denominadas disociaciones (disociaciones simples son en las que un paciente
presenta una buena actuación en un grupo de tareas pero mala en otro) mientras que las
asociaciones entre síntomas son de menor interés para el neuropsicologo cognitivo, existen
asociaciones que se presentan por razones anatómicas más que por razones
cognitivopsicologicas, los argumentos teóricos basados en las asociaciones de síntomas nunca
son tan seguros como los basados en disociaciones; esta diferencia de atención es quizá lo que
mejor distingue a la neuropsicología cognitiva moderna de la neuropsicología tradicional… esta
última empleo las asociaciones de síntomas más comunes para agrupar a los pacientes. Una
disociación sería por ejemplo que una persona sepa que significa "plato" pero que no pueda
reconocer un plato cuando se lo presentan. Una doble disociación sería si además también
existe otra persona que puede reconocer un plato cuando se lo muestran pero no sabe qué
significa. Con las dobles disociaciones hay más evidencia de que, en este caso reconocimiento y
significado de plato, tienen dos vías distintas, que una puede estar afectada y la otra no.
En neuropsicología cognitiva se admite que las tradicionales son demasiado groseras y que a
menudo forman agrupaciones basadas en síntomas que ocurren por razones anatómicas más
que por razones funcionales, entonces se trata en la moderna de sustituir las agrupaciones
amplias y antiguas por otras nuevas más finas y teóricamente mejor justificadas o también
podrían desarrollarse de nuevo.
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Los neuropsicologos cognitivos deben tratar a cada paciente como un caso único que requiere
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una explicación independiente, cada uno de ellos representa un test independiente de la teoría,
los pacientes son similares en un aspecto pero diferentes en otro y no pueden ser agrupados
con garantías bajo una categoría sindromica. El mejor abordaje es el que consiste en realizar
estudios intensivos de pacientes aislados con déficit en diferentes áreas del procesamientos
cognitivo, esto representa un cambio respecto a la neuropsicología tradicional en la cual la
aproximación predominante con frecuencia ha consistido en comparar la ejecución de una o más
tareas por un grupo de pacientes con la realización de otro grupo de pacientes de distinto tipo
con un grupo control de sujetos normales.
La generalización de las teorías procede de dos fuentes: una teoría o un modelo de una función
cognitiva se destina a explicar todos los casos que presenta una alteración de dicha función de
modo que no es una teoría de un paciente único, se trata de teorías del funcionamiento cognitivo
normal que se usan para explicar alteraciones, estas teorías tratan de explicar todos los datos
disponibles de la neuropsicología cognitiva experimental así como todos los datos
neuropsicológicos disponibles.
Las habilidades cognitivas están mediadas por sistemas cognitivos semiindependientes
susceptibles de alterarse de forma independiente, a esta visión sobre el modo en que la mente y
el cerebro están organizados se los denomina hipótesis de modularidad (sustentada en los
trabajos de Marr y Fodor), según esta nuestra vida mental es posible gracias a la actividad
orquestada de múltiples procesadores cognitivos o módulos. Cada módulo se ocupa de su
propia forma de procesamiento independiente de las actividades de aquellos módulos con los
que no se halla en comunicación directa, los módulos son también distintos dentro del cerebro
de forma que las lesiones cerebrales pueden afectar el funcionamiento de algunos módulos y al
mismo tiempo dejar intactos otros, de este modo un paciente puede experimentar dificultades en
el reconocimiento de caras como consecuencia de una lesión cerebral sin presentar
necesariamente dificultades en la lectura; la organización modular de nuestras mentes y
cerebros permite el desarrollo de nuevos componentes cognitivos y su interacción con los ya
existentes para crear nuevas habilidades y capacidades.
DIAGRAMAS: son sistemas de representación muy útiles cuando se trabaja con sistemas
modulares, se emplearon para explicar en términos de lesiones en los centros mismos o bien en
las vías que los conectan. Tuvieron sin embargo sus problemas: 1° los diagramas solo se usaron
realmente para interpretar trastornos que afectaban la comprensión, la producción o repetición
de palabras aisladas (proporcionaban poca informaciones sobre las alteraciones que afectaban),
2° los teóricos tenían escaso conocimiento sobre el modo en que los centros funcionaban
realmente, 3° el peligro era que un diagrama podía ser modificado de un modo completamente
ad hoc (para referirse a lo que se dice o hace solo para un fin determinado, o Adecuado,
apropiado, dispuesto especialmente para un fin) con objeto de hacerlo coincidir con el patrón
particular de alteración observado en cualquier paciente concreto, por lo tanto tienen poca
utilidad real, finalmente la mayoría de los diagramas incorporaban tanto una teoría cognitiva
sobre la que constituían centros y conexiones adecuados como una teoría neuropsicológica en
relación con la localización de estos; si se descubría un paciente cuyo síntomas eran los que se
predecían no había forma de saber si el componente cognitivo del diagrama estaba equivocado
o si la localización de los centros y conexiones eran errónea (los neuropsicologos cognitivos
actuales son mucho más cuidadosos al distinguir entre las teorías entendidas como modelos
cognitivos y las cuestiones sobre donde puede localizarse en el cerebro un conjunto propuesto
de módulos).
Atributos de los módulos cognitivos propuestos por Fodor:
_la encapsulación informativa: un módulo puede realizar su propia forma de procesamiento con
total ignorancia o aislamiento de los procesos que se producen en otros lugares del sistema
cognitivos.
_especificidad de dominio: lo que significa que cada módulo acepta solo un tipo partículas de
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aferencia.
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_especificidad neurológica: por la cual los módulos están representados en forma diferenciada
en el cerebro.
_carácter obligatorio: quiere decir que la actividad de los módulos no se puede detener, fuera del
control voluntario pero pueden existir modelos cuyo funcionamiento no es obligatorio, (por ej.
Evocación de nombres); es posible que este carácter de obligatoriedad resulte más apropiado
para los modelos de input que para los de output
_son innatos: forman parte de la dotación genética (esta propiedad está en discusión)
Fodor dice que los procesos de entrada relacionados con la percepción del mundo externo son
modulares y puede existir también componentes centrales de la mente cuya organización no es
modular (sugerencia más controvertida).
Las disociaciones no son la única arma del arsenal del neuropsicologo cognitivo, unas de las
técnicas usadas por estos es analizar el tipo de errores. La modularidad es uno de los supuestos
esenciales de la neuropsicología cognitiva, otra presunción clave es especificidad neurológica y
que otros designan isomorfismo, según este principio existe cierta correspondencia entre la
organización de la mente y la organización del cerebro.
Otra presunción es la de transparencia que requiere que la realización patológica observada
proporcione las bases para discernir que componente o modulo del sistema esta alterado, antes
de relacionar la ejecución deficiente en determinadas tareas de un paciente con una lesión
cerebral es necesario asegurarse de que el paciente no presentaba una deficiencia
constitucional previa a la lesión cerebral, las operaciones compensatorias se refieren a ciertos
aspectos de las ejecuciones de los pacientes con lesiones cerebrales pueden reflejar unos
modos de operar de los sistemas cognitivos bastante distintos de los empleados antes de la
lesión, pero lo que importa a los neuropsicologos lo que les importa no es que los viejos módulos
puedan realizar nuevas funciones sino que no aparezcan nuevos módulos como consecuencia
de las lesiones. A la importante presunción de que la actuación de un paciente con una lesión
refleja todo el aparato cognitivo menos los sistemas lesionados se definió como el supuesto de
la sustractividad (se presupone que el cerebro maduro no es capaz de generar nuevos
módulos tras una lesión, sino que puede desarrollar nuevas estrategias para hacer frente a una
tarea o situación particular pero debe hacerlo usando estructuras preexistentes, estas
estrategias tan particulares han de explicarse en términos de módulos y conexiones existentes
que pasan a tener nuevos usos).
Los constructores de diagramas se aproximaron a la neuropsicología cognitiva a partir de una
base de medicina y neurología, la mayoría de los neuropsicologos cognitivos actuales proceden
del entorno de la psicología cognitiva experimental, esto quiere decir que esta está mucho más
cerca en sus objetivos y teorías a la psicología cognitiva experimental que cualquier otra
disciplina. La cognición que se fundamente en las pruebas procedentes tanto de los estudios
experimentales como de los neuropsicológicos será más fiable, la búsqueda para una conclusión
a partir de dos o más fuentes distintas lo denominamos operaciones convergentes; “ la evidencia
convergente reside en el apoyo que proporciona al supuesto de sustractividad.
Resumen:
la neuropsicología cognitiva experimenta un resurgimiento aproximadamente desde
1970,
trata de explicar los patrones de realización intactos que se observan en los pacientes
con lesiones cerebrales,
las disociaciones en las que un aspecto de la ejecución está afectado mientras otras
están preservados demuestra la existencia de subsistemas cognitivos independientes o
módulos que pueden presentarse en forma de un diagrama de procesamiento de la
información.
El supuesto de la transparencia permite deducir la naturaleza de la alteración a partir del
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cumplir con el tratamiento puede evitar situaciones que pongan en riesgo su salud y su vida.
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g. Información para el paciente y familiares: algunos pacientes necesitan una evaluación para
tomar conciencia de la existencia de una disfunción real o que se les demuestre que no
presentan indicadores de deterioro cognitivo; para los familiares es también importante
conocer cuáles son las capacidades y dificultades del paciente y les permiten comprender
algunas conductas que hacen difícil la convivencia y que muchas veces son erróneamente
atribuidas a un acto voluntario.
Proceso de evaluación: es necesario realizar una entrevista a partir de la cual se seleccionaran
las pruebas más adecuadas llevando a la generación de un informe con sus consiguientes
devoluciones al paciente, la familia o profesional derivante.
_La anamnesis: Es importante establecer un vínculo positivo que favorezca la colaboración
activa del paciente hacia la evaluación. Es conveniente contar con la presencia de un familiar o
allegado del paciente para que brinde datos complementarios a los brindados x aquél. Los datos
q no deben obviarse, ya q orientarán el cuso del proceso de evaluación son: motivo de
derivación, motivo de consulta y expectativas del paciente, variables demográficas del paciente
(edad, ocupación, nivel de escolaridad), descripción detallada de la enfermedad actual,
antecedentes médicos (enfermedades psiquiátricas, tratamientos médicos, percepción de su
efectividad), composición familiar, conflictos actuales, observación de la conducta durante la
entrevista, grado de colaboración y estado anímico.
_selección de pruebas: determinar que test son los más apropiados para la evaluación:
1°dependera en parte del propósito explícito de la evaluación- motivo de la derivación; 2°datos
recopilados en la entrevista conducirán al neuropsicologo a orientar su evaluación.
La selección de las técnicas no pueden apoyarse solo en los datos obtenidos o inferidos en la
entrevista sino que debe ser más amplia para permitir o confirmar la presencia de déficit.
Abordaje fijo vs flexible: el abordaje de una batería fija propone l administración de un
único-extenso y relativamente abarcativo conjunto de test para todos los pacientes en
orden invariante-independiente de las condiciones específicas que presente el paciente
en particular, algunas limitaciones de este abordaje: cancela la posibilidad de responder
las distintas preguntas que pueden surgir en la práctica y pueden estar desactualizadas y
algunas son relativamente ateoricas.
El abordaje flexible se basa en un modelo centrado en el paciente, la elección de los test
está guiada por las hipótesis formuladas por el clínico, la batería es armada para incluir
pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori, este modo evita evaluaciones
innecesarias-ahorra tiempo-dinero-y cierto estrés por parte del paciente, tiene una
capacidad de determinar más precisamente la naturaleza de los déficit de cada paciente,
PERO no se presta tan fácilmente a comparaciones entre pacientes, en la actualidad la
mayoría utilizan un abordaje mixto.
Abordaje cualitativo vs cuantitativo: Abordaje Cualitativo (de tradición Europa, exponente
Luria, exige un alto grado de habilidad y conocimiento x parte del evaluador, enfatiza la
observación intensiva y cuidadosa de las conductas de los pacientes) vs Abordaje
Cuantitativo (tradición americana, tiene su base en la psicometría y estadística, el
desempeño es objetivado en un número). Un abordaje intermedio es el “centrado en los
procesos” de Kaplan, se emplean métodos estandarizados para evaluar el cómo una
persona resuelve la tarea, se cuantifica lo cualitativo.
Empirismo vs cognitivismo en la construcción de test: Muchos de los test
neuropsicológicos que se utilizan en la actualidad fueron construidos antes de q se
contara con los conocimientos actuales sobre la funciones cognitivas y las relaciones
entre el trastorno cognitivo y la disfunción cerebral. Así el uso de los test deriva de una
concepción empírica. A su vez, existen cada vez más test que fueron diseñados y
construidos a partir de una teoría cognitiva o neuropsicológica.es necesario que quien
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vaya a utilizar test conozca cual fue la concepción con que fueron construidos para evitar
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Entre los diferentes tipos de errores los más frecuentes son los de contenido y los de producción
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y el uso de la mano como objeto, muchos pacientes son anosognosicos de su déficit y muchos
apraxicos son también afásicos y estas alteraciones pueden producir dificultades para distinguir
los desórdenes praxicos.
Evaluación conexista de las apraxias: cuando a un individuo se le solicita la ejecución de un
gesto primero debe recordar su configuración y luego transformarla en un patrón bien
coordinado de inervaciones para ser transmitido a los centros de ejecución motora, cuando uno
de estos pasos se dañan resultan apraxias. Fue Leipmann el primero en investigar formalmente
la apraxia, explica los 3 casos clínicos:
La apraxia ideatoria: es el resultado de la perdida de las formulas del movimiento (el
paciente pierde la idea del movimiento), dificultades para la realización de gestos
transitivos con o sin objeto y para los intransitivos tanto a la orden verbal como a la
imitación.
La apraxia ideomotora: se debe a la desconexión entre dichas formulas y los patrones
inervatorios (imposibilidad de traducir la idea global del movimiento en un programa
motor preciso).cuando una lesión interruumpe en diferentes puntos la transferencia del
plan de acción a los centros de ejecución, 2 tipos de apraxia ideomotora:
_por lesión del hemisferio izq. si bien saben lo que tienen que hacer no pueden ponerlo
en práctica pero tienen una buena realización de gestos transitivos con el objeto.
_por lesiones del cuerpo calloso. Buena ejecución con el miembro superior der a la
orden, a la imitación y con los objetos pero mala con el miembro superior izq a la orden
(déficit en la transferencia interhemisferica).
La apraxia mielocinetica se debe a la perdida de los patrones inervatorios (interfiere con
la selección de las sinergias=uniones musculares para llevar a cabo el movimiento),
puede realizar los movimientos aislados sin poder coordinarlos.
Evaluación cognitiva de las apraxias: en los pacientes con lesiones cerebrales se puede
alterar de manera independiente la producción-la imitación-y recepción (comprensión) de
movimientos proposicionales (gestos). Para el reconocimiento y la producción de gestos existen
dos lexicones separados “lexicón de entrada y otro de salida”. En el primero se almacenan las
imágenes de gestos conocidos por el sujeto y en el de salida los patrones de ejecución (esta
distinción parte de que pacientes presentan dificultades para la imitación pero no para la
comprensión o producción a la orden). La información ingresa a distintos niveles del modelo: un
sistemas de entrada visual/verbal, visual/gestual y auditivo/verbal. Se postula además la
existencia de una vía no lexica, que conectaría directamente el sistema de análisis visual con los
patrones inervatorios sin pasar por los lexicones.
semántica de acción vs semántica no acción: Dentro del sistema semántico existiría un
subsistema especializado en el conocimiento semántico de acciones que incluye tres tipos de
información:
1-conocimiento de la función de herramientas y de los objetos (error = uso de herramientas)
2-las relaciones (asociaciones) entre los objetos y las herramientas (error = selección
inapropiada en uso de herramientas)
3-ventajas mecánicas de las herramientas (ej, clavar un clavo con una pinza si no se dispone de
un martillo)
Las acciones dependen de la interacción del conocimiento conceptual relacionado a
herramientas, objetos y acciones (semántica de acción) y la información estructural contenida en
los programas motores.
procesamiento no lexical de la acción: Tiene que ver con la imitación de gestos no conocidos:
une al sistema visual con los patrones inervatorios, sin pasar por los lexicones, ya que se tratan
de gestos no conocidos
Cuadros clínicos:
1-Déficit en el lexicón de entrada de acciones: Agnosia de la pantomima, falla el reconocimiento
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modelo
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AGNOSIA
Agnosia deriva del griego antiguo y se puede traducir aproximadamente como “ausencia de
conocimiento”, empleada para describir un trastorno del reconocimiento que no es consecuencia
de un deterioro intelectual general, un trastorno del lenguaje, ni una disfunción sensorial básica
en el nivel de escrito como representación inicial; el paciente sigue siendo capaz de ver las
cosas pero no puede reconocer que son.
Nos centraremos en la comprensión del mundo percibido visualmente y en el rostro como fuente
de información usada para identificar a las personas e interpretar sus sentimientos. Casi todas
las personas son capaces de reconocer los objetos cotidianos con facilidad, asi mismo es
posible reconocer fácilmente representaciones de objeto en una superficie bidimensional en
forma de fotos-dibujos que pueden incluir o no la representación de la profundidad.
1° Las descripciones de las estructuras de todos los objetos que reconocemos deben estar
almacenadas en el cerebro de modo que seamos capaces de reconocer un objeto que hemos
visto antes, el reconocimientos de objetos implica una comparación entre la estructura del objeto
observado y las estructuras de los objetos que ya conocemos.
2° hay ocasiones en las que la configuración del contorno puede ser suficiente para que se
produzca el reconocimiento.
El reconocimiento visual podía separarse en dos estadios aperceptivo y asociativo y cada uno
de ellos a lesionarse determinaba su propio tipo característico de agnosia (el estadio aperceptivo
correspondería a la fase final del procesamiento puramente perceptivo donde no puede
ensamblar los atributos visuales separados de un todo <<no puede aparear o copiar un objeto o
dibujo que no pueden identificar>>, mientras que el asociativo proporcionaría el significado a la
percepción a través de su conexión con la experiencia previa, el apareamiento y enlace con el
conocimiento semántico <<queda despojado de su significado>>).
Lissauer fue el autor principal sobre las agnosias en la neurología clásica (a la definición de la
neuropsicología clásica se agrega que el mismo estimulo que no es reconocido por un canal
puede ser reconocido por otra modalidad sensorial/ al hablar de agnosias nos referimos a una
función que se encuentran adquirida y que se desorganiza como consecuencia de una lesión
cerebral).
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Cuadro clínicos:
Trastornos en la RCO: mal rendimiento en la copia, emparejamiento e identificación.
Trastornos en la RCObj: dificultad en la identificación, apareamiento y denominación cuando los
obj son presentados desde una perspectiva inusual, pero no cuando esta es convencional.
Trastornos en el SS: fallan en la categorización semántica de los obj, apareamiento x función.
Trastornos en el LOH: alteración pura de lenguaje, se falla en la denominación o nombre del obj
(anomia).
Figuras en escorzo: imágenes de objetos rotados de forma tal que el eje principal de elongación
queda acortado. Otra condición en que se pueden presentar los objetos es la de rasgos mínimos
rotando el objeto se mantiene su forma total pero se oscurece el rasgo identificatorio.
Subtest 9: DIBUJO DE MEMORIA. Se solicita que dibuje 6 ítems de dificultad creciente, los tres
finales son seres animados con rasgos característicos.
Subtest 10. Debe determinar si el estimulo existe o no en la realidad. Rasgos reemplazados por
otros …..composicion
Subtest11. APAREAMIENTO DE ELEMENTOS. Debe seleccionar el dibujo que proviene de la
misma categoria que el blanco.
Subtest12. APAREAMIENTO ASOCIATIVO.
Subtest13. DENOMINACION DE DIBUJOS (VERSION BREVE) alteraciones de este y el 6 debe
hacer el 14.
Subtest14. DENOMINACION DE DIBUJOS (VERSIONEXTENSA).
Neuropsicología d la memoria
La memoria es claramente separable de otras funciones cognitivas, que a pesar del “olvido a
medida” el paciente es capaz de manejar su razonamiento, su lenguaje y de paso, que su humor
“divertido” tal vez exaltado es una característica habitual de los síntomas amnésicos. Se hace
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referencia a “la ley de ribot” cuando se quiere destacar que eventos antiguos son mejor
recordados que otros ocurridos más recientemente. James deslindo lo que luego llamaremos
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MCP (él lo llamo memoria primaria) y MLP (memoria secundaria) luego esto sería tomado y
ampliamente debatido por los cognitivistas.
Los límites de la memoria no están aun claramente delimitados y probablemente estos límites
solo pueden ser planteados en forma teórica, a partir de la década de los 50 se amplían las
descripciones de los síntomas amnésicos-se mejora notoriamente su abordaje semiológico y se
profundizan las correlaciones anatomo-clinica.
El término memoria hace referencia a diferentes formas de recordar, deslindamos rápidamente
la memoria biológica, la del ADN o la del aparato inmunitario a cuya memoria recurre el
organismo para contrarrestar una afección contra la cual ha sido expuesto previamente; la
memoria que aquí nos ocupa es la memoria psíquica- la memoria como función psicológica.
Desde la perspectiva del cognitivismo la memoria no es una función unitaria, sino que hay varias
dicotomías que permiten establecer varios tipos de memoria cuyo conocimiento es esencial para
los que tenemos que ver pacientes amnésicos- por mayor que sea el disturbio “de la memoria”
hay “memorias” que no se afectan. La diferencia está en que los psicólogos cognitivos estudian
las funciones mentales en el cerebro normal en tanto los neuropsicología cognitivos se ocupan
de las alteraciones que en esas funciones produce una determinada lesión cerebral. Las
manifestaciones patológicas de la cognición deben interpretarse en base al modelo teórico
desarrollado por los psicólogos cognitivos, estos a su vez refuerzan-modifican-o amplían sus
modelos en base a los hallazgos de la neuropsicología. En los modelos representativos-
computacionales hay ciertas regularidades en la conducta de los individuos que son explicables
en la medida que existen formas de organización mental y ciertas formas de procesar la
información que es común a todos los sujetos; desde esta perspectiva analizaremos la memoria
partiendo de la base que en lo estructural- en lo organizativo hay distintos depósitos (memoria
sensorial, MCP y MLP) pero que en cada uno de estos “almacenes” la información es
procesada-codificada para ser utilizada en un tiempo posterior. Una característica metodológica
de la neuropsicología es el análisis riguroso de un mismo caso para la validación y la
rectificación de un modelo.
1° dicotomía:
Memoria a corto plazo /memoria a largo plazo: MCP hay diferentes depósitos-
almacenes donde permanece la memoria “a disposición”, MLP tal vez el más importante-
la información recibe tratamientos distintos en cada uno de estos almacenes.
MCP: corresponde a la memoria inmediata o memoria primaria. Características:
_es de duración limitada en el tiempo, algunos segundos a menos que la misma información se
esté repitiendo continuamente.
_ se mide por la cantidad de unidades discretas que es capaz de almacenar, puede repetir en
forma inmediata 7+-2digitos.
_es altamente sensible a la interferencia.
_esta conservado en los síndromes amnésicos puros.
_las lesiones en el hemisferio izq. afectan básicamente la capacidad para afectar materia verbal,
en lesiones derechas se compromete más la reproducción de secuencias visuoespaciales, de
ahí dos formas de explorar el MCP.
1. MCP y memoria de trabajo: existe un sistema de capacidad limitada que puede mantener
por un tiempo limitado informaciones correspondientes a diferentes tareas cognitivas,
constituido por un “administrador central” y dos sistemas esclavos: “el bucle articulatorio”
y la “vía visuoespacial”. El central seria básicamente un sistema atencional de capacidad
limitada que de alguna manera dirige sus sistemas esclavos según el tipo de tarea en que
se está empeñando. El bucle articulatorio es capaz de mantener un determinado tiempo
una secuencia de ítems verbales mientras el sujeto resuelve alguna tarea visual o
visuoespacial.
2. MCP y procesamiento de la información: la MCP parece tener importancia en el
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SEMIOLOGIA DE LA MEMORIA
Debe estar basada en dos pilares fundamentales: la anamnesis y la exploración formal o
testado.
Los objetivos de la semiología de la memoria pueden ser diferentes, un objetivo inicial puede ser
dilucidar o ayudar al neuropsicologo clínico a determinar si el paciente tiene o no un síndrome
amnésico de algún tipo, y si este responde a una lesión o enfermedad cerebral y de ser así
intentar aportar elementos para el diagnóstico de la naturaleza del proceso. Un segundo puede
ser la realización de controles evolutivos intentando evaluar la progresividad de una enfermedad
diagnosticada o la recuperación o el resultado de un tratamiento o la rehabilitación. La
evaluación de la memoria no se limita únicamente a dilucidar la dicotomía orgánico-funcional o a
efectuar correlaciones anatómicas sino intentar determinar que procesos cognitivos están
comprometidos en determinado paciente y que capacidades residuales de aprendizaje
mantienen.
El paciente que consulta por trastornos de memoria pueden ser por diversos motivos pero el
más común es la gran ansiedad que este síntoma le provoca al paciente no importando si el
origen es funcional o lesional. En la situación de la entrevista y testado la ansiedad que genera
el desconocimiento de lo que le va a suceder en la entrevista y que va a resultar de ella se
suma a la angustia que trae el paciente por sus trastornos de memoria.
Anamnesis: es una instancia fundamenta en la exploración del paciente y es quien inicialmente
nos orienta al diagnóstico y dirige el posterior testado, en el estudio es fundamental la presencia
de un acompañante confiable cuando las dificultades de memoria se presentan puede aportar
todos los datos que necesitamos.
ANTECEDENTES PERSONALES:
MOTIVOS DE CONSULTA: LAS MAS FRECUENTES SON :
a. ALTERACIONES DE LA MEMORIA EPISÓDICA (OLVIDOS O EPISÓDICOS):
LOS PODEMOS DIVIDIR EN 2.
(i) olvidos hacia el pasado:
_ perdida de objetos de uso frecuente: una etapa si se quiere previa a
este estado es una cierta obsesión por el orden, es uno de los perfiles de
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_Amnesia anterógrada: unos de los mayores elementos del síndrome es este tipo de
amnesia que consiste en un déficit generalmente severo para adquirir nueva información,
afectando al CONOCIMIENTO DECLARATIVO y en particular MEMORIA EPISODICA, se
compromete la MEMORIA PROSPECTIVA, resulta invalidante porque no logra anticipar ni
programar oportunamente cuando debe recordar información. Este déficit se manifiesta
también en el aprendizaje. En el caso de las amnesias diencefalicas, sea por patologías
alcoholo-nutricional (síndrome de Korsakoff) o por lesiones talamicas bilaterales en perfil de
la amnesia anterógrada es similar en los aspectos sustanciales sin embargo se piensa que
este déficit es menos profundo que en las amnesias hipocampicas; por lo tanto la
fisiopatogenia del olvido debería ser distinta: una falla en la CONSOLOIDACION (olvido
acelerado) en las hipocampicas, una alteración en los PROCESOS DE CODIFICACION DEL
ESTIMULO en las amnesias diencefalicas.
Una dificultad en la codificación del contexto extrínseco a la información y en la producción
de índices contextuales los cuales permiten la distinción particular de cada episodio hace que
el paciente fracase tanto en la codificación como la recuperación, este hecho está vinculado
a la amnesia de fuente en la cual el individuo aprende tareas pero ignora como cuando o
donde obtuvo el aprendizaje.
_Amnesia retrograda: la dificultad en recuperar información acerca de hechos públicos y
autobiográficos previos a la aparición de la afección que provoco el síndrome amnésico, este
déficit puede ser LIMITADO EN EL TIEMPO pudiendo conservarse algunas lagunas aisladas
de recuerdos (de 2 a 4 años). Si la dificultad en la evocación abarca un lapso de 20 a 30
años previos de la instalación del síndrome amnésico se habla de amnesia retrograda
EXTENSIVA (gradiente temporal-recuerda mejor cuanto más remota es la franja de años
explorada. El déficit de la evocación de hechos remotos responde a lesiones distintas de las
que originan a la amnesia anterógrada aunque pueden superponerse la capacidad de evocar
hechos remotos depende de mecanismos diferentes a aquellos requeridos para el
aprendizaje y evocación de hechos más recientes, la amnesia retrograda extensiva
representa entonces un disturbio sobreagregado que obedece a otros mecanismos
fisiopatogenicos. La topografía (de encéfalo o formaciones hipocampicas) especifica la
naturaleza del déficit anterógrado y la extensión condiciona la magnitud de la amnesia
retrograda, las estructuras cerebrales afectadas en los síndromes están especializadas en la
adquisición de nueva información y en la elaboración y mantenimiento de la misma durante
un cierto lapso de años de manera tal que permite su acceso efectivo.
_Las funciones amnésicas conservadas: tanto en las amnesias encefálicas y
hipocampicas la MCP y las memorias procedurales están conservadas así los sujetos
amnésicos pueden aprender nuevas actividades motoras o perceptivo-motoras o habilidades
cognitivas y visuoespaciales.
El efecto de la información previa vinculada por diversas relaciones sobre el material
subsiguiente de manera no consiente o PRIMING esta conservado.
En términos generales puede decirse que los pacientes amnésicos registran alguna forma de
aprendizaje siempre y cuando se trate de tareas altamente estructuradas.
_Trastornos asociados a los elementos mayores:
La fabulación: asociado a las amnesias diencefalicas no se observa en las
hipocampicas; la producción fabulatoria esta nutrida de fragmentos de experiencias
reunidos sin orden ni concierto y provenientes de diversas fuentes. Es móvil, fácil de
modificar, pausible la exposición suele desencadenarse ante preguntas del
examinador, explica una ANOSOGNOCIA con respecto al déficit amnésico, una falla
en la meta memoria. La fabulación típica asociada a una amnesia sin trastornos de
conciencia corresponde siempre a un síndrome cerebral psico-organico.
Déficit cognitivos: la no liberación a la interferencia proactiva, dificultades en el
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amnésico que se produce por déficit tiamínico (vitamina B). Está asociado al alcohol, pero en
verdad es por falta de vitamina B1 que es la que absorbe el alcohol. Va precedido de una
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AMNESIAS PSICOGENAS
En la patología psiquiátrica se registran algunos desordenes que se acompañan de olvidos
peculiares, la presentación clínica se caracteriza precisamente por un cuadro amnésico como
síntoma principal mereciendo la denominación de amnesia psicógena. La diferenciación de los
trastornos mentales orgánicos como un grupo separado, no implica que los trastornos mentales
no orgánicos (funcionales) sean algo independiente de los procesos cerebrales. Un trastorno
mental orgánico (porque sea debido a una disfunción cerebral de etiología orgánica conocida) o
si algo distinto de un trastorno mental orgánico (por entenderse mejor como una respuesta a
factores psicológicos o sociales- trastornos adaptativos- o porque no haya sido establecida la
presencia de una causa orgánica especifica que no tenga causa objetivable, no orgánico hace
referencia a la ausencia de objetivación lesional o de disfunción cerebral. La experimentación a
través del tiempo nos ha enseñado: a- en el cerebro más allas de las áreas primarias la relación
causa-efecto debe ser suplantada por otra: CAUSA-POSIBILIDAD DE… b- en cuanto a la
correlación la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Se denomina “amnesia
psicógena” a un desorden que por instalarse de manera paroxística comparte un amplio grupo a
saber:
1. Amnesia global transitoria idiopática
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3. Amnesia postraumáticas
4. Ictus amnésico transitorio postraumático o post-conmocional
5. Amnesias de los estados disociativos histéricos:
a. Amnesia psicógena
b. Fuga psicógena
c. Personalidad múltiple
d. Trastornos disociativos no especificados.
En los primeros cuatro casos se trata de amnesias paroxísticas de naturaleza claramente
objetivable como orgánica
El DSM III-R define a la amnesia psicógena como:
-un disturbio predominante bajo la forma de episodio de súbita inhabilidad de recordar
información personal importante que es muy intensa para ser explicada por el olvido ordinario.
-el disturbio no es debido a un desorden de personalidad múltiple o a un desorden mental
orgánico.
Las formas en que se presentan son tan diversas como pacientes haya pero en gral pueden
agruparse en 4 modalidades:
Generalizada: aquí se instala una amnesia retrograda que abarca toda la vida del sujeto
Localizada: se presenta como una amnesia retrograda que ocupa un fragmento biográfico de
variable extensión
Sistematizada: lo olvidado son algunos hechos recordándose otros de la misma época
Continua: se presenta como una amnesia de fijación masiva (anterógrada).
Modelo de neuropsicología:
1. La capacidad de aprendizaje se mantiene intacta
2. En algunos casos: afecta a la MCP conservando MLP
3. Bajos rendimientos en la memoria semántica
4. Revertido el episodio no deja laguna amnésica residual. Un hecho que se observó en
todos los casos.
5. Anomia para los objetos comunes. Por la vía táctil como visual acompañándose del
desconocimiento del objeto y por lo tanto de su uso (agnosia), pero existen casos donde la
disquisición corresponde hacerla entre apraxia ideatoria y una amnesia procedural.
1. Histeria disociativa
2. Síndrome facticio
3. Simulación: la motivación como la producción son totalmente concientes para el sujeto
Síndrome facticio: producido voluntariamente, hace algo para producirse los síntomas y existen
dos variantes:
_trastorno facticio con síntoma físicos.(síndrome de muschausen)
_trastorno facticio con síntomas psicológicos: se define así:
Producción intencional o fingimiento de síntomas psicológicos pero no físicos
Una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo
No ocurre exclusivamente durante la evolución de otro trastorno
La motivación de la enfermedad facticia permanece a nivel inconsciente aunque la
producción sea conciente
Fuga psicógena: presenta una fuga súbita e inesperada del hogar o del trabajo y adopta una
nueva identidad o personalidad (lo que no ocurre en la amnesia psicógena) características:
Incapacidad de recordar el propio pasado
La Perturbación no se debe a trastornos de personalidad múltiple o a un trastorno
mental orgánico
Personalidad múltiple: existencia de dos o más personalidades en una sola persona, existe un
olvido masivo de la biografía del personaje original pero más que esto existen recuerdos propios
de cada personalidad.
REHABILITACIÓN
En su prehistoria se debe citar una pseudociencia que se denomina frenología y su fundador fue
Franz Gall (para este autor el cráneo era el reflejo del desarrollo cerebral y este a su vez se
hallaba organizado en subdivisiones diferenciadas las cuales podían identificar características
psicológicas particulares). Luria sugería que la base de los procesos de rehabilitación tenía
como fundamento la utilización de vías intactas, resaltaba la importancia de la reorganización
intra e intersistemica de los sistemas funcionales cerebrales después de una lesión y la
necesidad de proveer de feedback constante a los pacientes.
Las primeras aproximaciones a la rehabilitación neuropsicológica de una forma sistemática se
realizaron en Alemania a principios de siglo y en torno a la primera guerra mundial.
Plasticidad cerebral: los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relación de esta
plasticidad con el desarrollo y organización del SNC son de crucial importancia en la evolución
de una lesión cerebral después de un daño cerebral; la plasticidad debe ser entendida como un
amplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a los
requerimientos de su entorno. Debe plantearse la posibilidad de que algunos efectos de la
plasticidad actúen de forma negativa sobre la recuperación de funciones; nos plantea la
posibilidad de que cuando valoremos un daño cerebral se hayan podido producir alteraciones y
respuestas del organismo que han favorecido la adaptación (importancia de que cada caso debe
ser evaluado y tratado como un único caso).
Lesiones seriadas: entre las lesiones cerebrales algunas se desarrollan lentamente mientras
otras pueden ser instantáneas, no solo hay que tener en cuenta la localización de la lesión sino
también como y cuando esa lesión es producida.
Factores tróficos y recuperación: a las pocas hs de sufrir una lesión el cerebro comienza a
producir sustancias endógenas que promueven la recuperación y permiten la supervivencia de
neuronas, estas sustancias tróficas se hallan más concentradas en zonas adyacentes a la lesión
con un periodo de ocurrencia de entre 7-10 días posteriores a la lesión. Pero el cerebro también
produce sustancias neurotóxicas las cuales destruyen las células nerviosas y bloquean su
capacidad regenerativa, así las sustancias tróficas tratan de neutralizar los efectos de
neurotoxicidad.
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sujeto para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevados dentro del mismo
sistema funcional << “RESTITUCIÓN”>>) o intersistematica (adiestrar al paciente para emplear
otros sistemas funcionales <<”SUSTITUCIÓN”>>).
Principales teorías en rehabilitación neuropsicológica: La rehabilitación cognitiva se define como
la aplicación de procedimientos, de técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la
persona con déficit cognitivo pueda retomar de manera segura, productiva e independiente a sus
actividades cotidianas. Dif orientaciones:
La restauración de la función dañada: asume que los procesos cognitivos deteriorados
pueden ser restaurados a través de la estimulación, las técnicas se basan en la
realización de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo.
Compensación de la función perdida: se parte del principio de que los mecanismos
cerebrales y procesos cognitivos apenas pueden ser recuperados y mediante
estrategias o ayudas externas reducir o eliminar la necesidad de cognitiva
Optimización de las funciones residuales: se parte de que los procesos cognitivos no
suelen eliminarse por completo sino que quedan reducidos en su eficiencia. Objetivo
es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los
sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos.
Requisitos que ha de cumplir un programa ideal.
La importancia de los modelos teóricos como referencia
La necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple.
Es esencial adoptar un orden de prioridades
Conviene comenzar la intervención de forma precoz
Tiempo suficiente de tratamiento
Las habilidades conservadas son la base del tratamiento
La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit
Es imprescindible considerar variables emocionales.
Enfoque clásico:
Lesión cerebral → déficit cognitivos → alteraciones emocionales
Enfoque actual:
Lesión cerebral → deficit cognitivo
↑↓
↘ alteraciones emocionales
La generalización de los resultados: existen varios tipos de generalizaciones, a otros sujetos, a
otros comportamientos y a otros ambientes. La generalización a otros comportamientos se aplica
a la capacidad para aplicar una estrategia aprendida para remediar un problema para resolver
otro. La generalización a otros ambientes se refiere a la capacidad para desarrollar una
estrategia ensayada en un contexto en otros distintos, hay que planificar desde el comienzo
actividades que favorezcan la generalización. Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se
mantiene en el ambiente natural si no es suficientemente reforzada. Se hace necesario
identificar los posibles reforzadores en el contexto habitual. La evolución de los logros obtenidos
es diferente para cada uno de los problemas tratados y conviene acudir a medidas que permitan
valorar los tres niveles de generalización, el éxito real de la rehabilitación se consigue solo
cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida cotidiana.
Ventajas y limitaciones del empleo de ordenadores en rehabilitación cognitiva:
El trabajo con grupos en rehabilitación cognitiva: se ha desarrollado con el objetivo: se centra en
conductas sociales, puesto que la propia situación de grupo es una situación real con lo que se
favorece el aprendizaje y se facilita por otro lado la reproducción de situaciones sociales ficticias
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(role-playing).
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Principios:
DEBE SER INDIVIDUALIZADA: a la hora de diseñar un programa de rehabilitación hay
que tener en cuenta:
-el nivel de conciencia de la enfermedad que tiene la persona.
-su capacidad de auto iniciar y auto regular su comportamiento.
-el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y
-las necesidades de la familia.
REQUIERE EL TRABAJO CONJUNTO DE LA PERSONA; LA FAMILIA; Y LOS
TERAPEUTAS: La RC es un proceso que se realiza con la máxima participación de la
persona teniendo en cuenta sus déficits cognitivos y el nivel de conciencia de ellos.
DEBE CENTRARSE EN ALCANZAR METAS RELEVANTES, EN FUNCIÓN DE LAS
CAPACIDADES FUNCIONALES DE LA PERSONA Y MEDIANTE MUTUO ACUERDO:
La OMS define 4 niveles que deben considerarse cuando se trabaja con individuos que
tienen discapacidades: 1º nivel: Neurofisiopatológico (alteración subyacente del
funcionamiento físico –tumor-), 2º nivel: alteraciones (pérdidas que se producen como
resultado de un daño o enfermedad a nivel neurofisiopatológico –incapacidad de recordar
nueva info-), 3º nivel: limitaciones funcionales (cambios que se producen en las
actividades de la vida diaria, como consecuencia de las alteraciones), 4º nivel:
participación: (impacto y limitaciones sobre la vida social).Aunque hay que tener en
cuenta la neuropatofisiología subyacente, la RC intenta mejorar o compensar los déficits
con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar y normalizar la
participación. Es decir, un programa de RC no sólo debe enfocarse en mejorar los déficits,
sino también, en las metas y resultados que pueda alcanzar el paciente a nivel funcional.
Por ej, el puntuar mejor en un test puede ser un indicador, a nivel de los déficits, de que la
intervención está ayudando a la persona, pero se tendrá que demostrar que se producen
cambios positivos a nivel social, para considerarla como un éxito.
LA EVOLUCIÓN DE LA EFICACIA DE UNA RC DEBE INCORPORAR CAMBIOS EN LAS
CAPACIDADES FUNCIONALES: se basan en el rendimiento del individuo antes y
después de la rehabilitación.
DEBE INCORPORAR VARIAS PERSPECTIVAS Y DIVERSAS APROXIMACIONES:
dadas las diferencias individuales de los perfiles cognitivos y la probabilidad de tener más
de un área de discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir diferentes
acercamientos al problema. El terapeuta debe realizar una jerarquía de las tareas que la
persona debe cumplir poco a poco.
DEBE TENER EN CUENTA LOS ASPECTOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES QUE EL
DAÑO COGNITIVO CONLLEVA: En la actualidad se pretende brindar un tratamiento
integrado que reconozca estos aspectos.
DEBEN TENER UN COMPONENTE DE EVALUACIÓN CONSTANTE: hay que evaluar
la utilidad de la intervención en cada caso individual.
Estrategias de intervención:
MODIFICACIONES AMBIENTALES: buscar adaptar el entorno físico a las capacidades
cognitivas de la persona. En la fase aguda, el objetivo es hacer el ambiente más seguro
(cerrar con llave las puertas que tengan acceso a escaleras), en esta etapa luces
brillantes, ruidos fuertes pueden causar estrés y confusión. En la fase crónica deberán
dirigir a áreas funcionales específicas, la incorporación de ayudas externas en el espacio
físico pretende incrementar la aparición de conductas adaptativas (los sujetos con
problemas de memoria pueden beneficiarse con etiquetas en los armarios, pizarras con
notas, etc.)
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surgir como consecuencia de los déficits cognitivos. En las personas con daño cerebral se
han usado ampliamente estas ayudas: calendarios, alarmas, agendas, ordenadores
personales. Estas ayudas son imprescindibles en individuos con déficits cognitivos que
tienen dificultades en aprender y recordar información nueva.
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN: Tienen como objetivo mejorar la función a través del
tratamiento de los déficits neuropsicológicos subyacentes. Consiste en diseñar
actividades sistemáticas con el fin de mejorar la capacidad cognitiva subyacente. Una de
las funciones que se suele tratar es la atención. Los déficits atencionales pueden producir
alteración en el aprendizaje de nueva información, dificultades para seguir una
conversación o resolver un problema. Esta aproximación parte de la base de que se
fortalecen estas habilidades cognitivas mediante el ejercicio y la práctica repetida de las
tareas específicas. El terapeuta, para maximizar los beneficios que puedan resultar de un
entrenamiento de la atención debe: 1) combinarlo con retroalimentación y entrenamiento
en la generación de estrategias para mejorar la atención; 2) usar una jerarquía de tareas
en diferentes grados de complejidad que involucre la atención y la memoria de trabajo,
además de tareas sencillas de vigilancia y tiempos de reacción; 3) seleccionar tareas
específicas a los daños que presenta la persona; y 4) establecer medidas de resultados
basados en las expectativas de la persona y el terapeuta.
Aprendizaje sin errores: Consiste en ofrecer la respuesta correcta hasta que la persona
pueda consolidar la nueva información. Al reducir el nº de ensayo-error, la persona
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presentará menos estrés y frustración. Es en el tipo de memoria implícita . priming: _
recuperación espaciada / _ técnica de recuperación.
Aprendizaje procedimental: ocurre a través del tiempo, se da mediante la repetición y es
el tipo de aprendizaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral, por lo
que mediante esta vía, las personas podrán adquirir nuevas habilidades y procedimientos
que no podrían conseguir de otra forma.
Curvas de aprendizaje
_"Perfil"; N° de palabras, figuras, etc. evocadas en c/u de los sucesivos ensayos de una
prueba.
_ Lo esperable: ascenso con el avance de ensayos.
Permiten:
_Evaluar cualitativamente él aprendizaje, -
_ Información sobra al posible origen de! trastorno.
_: Comparar pruebas (tipo de Memoria . Estímulos Vb-Vis)
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Fin…….!!!!!
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