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Bulletin d’information en économie de la santée n° 74 - Novembre 2003

q u estions
d’économie de la
santé analyse
Impact de la couverture maladie universelle
Repères complémentaire sur les consommations de soins
Michel Grignon, Marc Perronnin
Notre étude fait suite aux analyses
déjà réalisées sur l’impact sur la con- Depuis le 1er janvier 2000, la couverture maladie universelle permet, sous conditions
de ressources, de disposer d’une couverture maladie complémentaire gratuite
sommation de soins des bénéficiaires
(CMUC). Elle vise à supprimer les barrières financières à l’accès aux soins pour les
de la couverture maladie universelle
personnes les plus pauvres.
complémentaire (CMUC), notam-
ment par la CNAMTS et la DREES. Notre étude analyse l’impact de cette couverture sur les consommations de soins
Elle permet de les enrichir en compa- pendant l’année 2000.
rant l’évolution des consommations
sur une période plus longue (depuis Les dépenses des bénéficiaires de la CMUC ont augmenté en 2000, mais elles aug-
1998) et pour différentes populations mentaient déjà dans la période précédant l’inscription à la CMUC, et on ne cons-
de bénéficiaires de la CMUC : tate pas d’accélération, sauf pour le médicament.
Le bénéfice de la CMUC permet à des personnes ne consultant pas antérieurement
- ceux qui sont entrés dans le dispo- de le faire, en particulier auprès des spécialistes. La consommation de ce type de
sitif dès le 1er janvier, qui étaient en soins, on le sait, est très sensible au statut socio-économique et est particulièrement
grande partie des bénéficiaires de faible chez les plus pauvres. En revanche, l’accès à la CMUC ne se traduit pas par
l’Aide médicale générale (AMG) ; une augmentation de la dépense moyenne pour ceux qui recourent au système.
La hausse des consommations a été la plus forte pour les bénéficiaires non couverts
- ceux qui sont entrés après le 1er antérieurement par l’Aide médicale générale (AMG). Ceci tend à confirmer que
janvier et qui ont pour la plupart l’inscription à la CMUC se fait souvent à l’occasion d’un besoin de soins.
effectué une démarche volontaire Enfin, l’effet de la CMUC est plus fort dans les régions à faible ou moyenne densité
pour en bénéficier. de médecins que dans les régions à forte densité (Île-de-France et région PACA).

Variations de la consommation trimestrielle de soins des bénéficiaires


CENTRE DE RECHERCHE, D’ÉTUDE ET DE DOCUMENTATION EN de la CMU entre 1998 et 1999 et entre 1999 et 2000
ÉCONOMIE DE LA SANTÉ

Adresse :
10, rue Vauvenargues 75018 Paris
Téléphone : 01 53 93 43 02/17
Télécopie : 01 53 93 43 50
E-mail : document@credes.fr
Web : www.credes.fr

Directrice de la publication :
Dominique Polton

Rédactrice en chef :
Nathalie Meunier

Maquettiste :
Aude Sirvain

ISSN : 1283-4769 Guide de lecture : chaque paire d’intervalles donne la zone de confiance à 95 % des variations du taux de recours,
de la dépense par consommant (c’est-à-dire calculée uniquement sur les consommants) et de la dépense par
Diffusion par abonnement : 60 euros par an personne (c’est-à-dire calculée sur l’ensemble de la population), entre 1998 et 1999 (premier intervalle) et entre
1999 et 2000 (deuxième intervalle) ; le point repéré par un losange, un carré ou un triangle donne la valeur estimée
Prix du numéro : 6 euros
de la variation entre les deux périodes. Si les 2 intervalles se chevauchent, cela signifie que la différence entre les
En ligne sur www.credes.fr deux variations n’est pas significative au seuil de 5 %.

Source : EPAS 1998-1999-2000


10 à 15 numéros par an

CENTRE DE RECHERCHE, D’ETUDE ET DE DOCUMENTATION EN ECONOMIE DE LA SANTE


Impact de la couverture maladie universelle complémentaire sur les consommations de soins

De nombreux travaux ont montré que (+ 19 % contre + 10 %). En revanche, Sources des données
la consommation de soins augmente entre 2000 et 2001, les rythmes d’évo- L’Echantillon permanent des assurés
avec le niveau de couverture maladie. En lution se rapprochent (+ 8 % contre sociaux (EPAS).
France, les personnes n’ayant pas de cou- + 7 %). Au total, la consommation de L’Echantillon permanent d’assurés sociaux
(EPAS) est une extraction d’assurés du
verture complémentaire ont des recours soins de ville des bénéficiaires de la régime général et de leurs ayants droit.
aux soins plus faibles que les autres, et CMUC est supérieure d’environ un tiers Cette extraction est constituée par un
sondage en grappe : le tirage au sort porte
elles sont plus nombreuses parmi cel- à celle du reste de la population, à âge et sur les assurés principaux, leurs ayants droit
les qui ont des revenus modestes. Elles sexe comparables. étant incorporés à l’échantillon ensuite. La
base qui contenait environ 50 000 individus
renoncent d’ailleurs plus souvent à des jusqu’en 1999 (soit un taux de sondage de
soins pour raisons financières (Auvray et L’étude de la DREES (Raynaud, 2003) 1/1 200) a été doublée depuis (le taux de
sondage a été porté à 1/600). Du fait du
al., 2001). apporte des éléments complémentaires mode de tirage (individus nés une année
en montrant que si les bénéficiaires de paire, un mois d’octobre…), un même assuré
C’est pour réduire cette inégalité et fa- la CMUC ont, en 2000, des dépenses principal est tiré d’une année sur l’autre et
la base a donc une structure de panel. Ce
ciliter l’accès aux soins des plus pauvres de santé plus élevées que les autres bé- mode de tirage permet également de
que la couverture maladie universelle néficiaires de l’Assurance maladie, cette remplacer les assurés principaux sortant
du Régime général (pour cause de décès
complémentaire (CMUC) a été créée 1. différence s’explique par leur moins bon par exemple) par de nouveaux assurés
Cependant, certains ont exprimé la état de santé. A état de santé donné, ils principaux. L’EPAS contient pour chaque
bénéficiaire des données administratives :
crainte que cette gratuité ne conduise à ne consomment pas plus que les autres âge, sexe, département de résidence…
des surconsommations et à des gaspilla- bénéficiaires de l’Assurance maladie et un relevé exhaustif des consommations
de soins présentées au remboursement de
ges. Les premières données disponibles, titulaires d’une couverture complémen- l’Assurance maladie.
montrant une forte augmentation de la taire.
consommation de soins des bénéficiaires Il est important de distinguer ces élé-
et des niveaux de dépenses supérieurs à Nous apportons des compléments d’ana- ments car on peut penser – et des tra-
ceux de la population générale, ont pu lyse à ces travaux. Ainsi, l’évolution de la vaux antérieurs l’ont montré – qu’ils
sembler aller dans ce sens. dépense après inscription à la CMUC est n’obéissent pas à la même logique. Le
comparée, pour chaque bénéficiaire, à premier contact avec le système de soins
2 La présente étude vise à apporter, par l’évolution tendancielle antérieure de reflète la demande du patient. En revan-
rapport aux éléments d’évaluation sa consommation, afin de discerner si che, une fois qu’il est entré en contact
déjà disponibles, quelques éclairages la CMUC a effectivement introduit une avec un généraliste ou un spécialiste, le
complémentaires pour tenter de mieux rupture dans le rythme d’évolution de nombre de consultations, la fréquence
apprécier l’impact de la CMUC sur les ses dépenses de soins. du suivi médical ou le montant des pres-
consommations de soins. Elle concerne criptions sont largement déterminés par
la première année d’impact du dispositif, A partir des données utilisées (voir en- le professionnel.
l’année 2000. cadré ci-contre), cette évolution a été
analysée en distinguant : En outre, deux populations ont été étu-
- le taux de recours, c’est-à-dire la pro- diées :
Principaux résultats déjà publiés
portion de personnes ayant eu recours - la population ayant bénéficié de la
au moins une fois à l’ensemble des CMUC dès le 1er janvier : composée
Les deux principales études de l’impact soins (hôpital compris), et en parti- principalement de personnes couver-
de la CMUC sur la consommation de culier aux médecins généralistes, aux tes par l’AMG 3 auparavant et bascu-
soins sont issues de la CNAMTS et de médecins spécialistes et aux médica-
la DREES. ments 2,
1
Le bénéfice de la CMU est ouvert, sous conditions de
ressources, à toute personne résidant en France de façon

La CNAMTS (Girard-Le Gallo, 2002) - la dépense de ceux qui consomment,


stable et régulière. Les informations sur les formalités
d’attribution, et sur les droits offerts par la CMU sont
relève les dépenses de soins de ville que nous appelons par la suite « dé- disponibles sur le site de la CNAMTS (www.ameli.fr).
Au 31 décembre 2002, 4,5 millions de personnes étaient
d’une cohorte d’assurés, bénéficiaires pense par consommant », couvertes par la CMUC soit 7,5 % de la population fran-
çaise (Boisguérin, 2003).
ou non de la CMUC et ayant consommé - enfin, la dépense moyenne de la po- 2
L’hôpital et les soins de dentistes n’ont pu être retenus
des soins durant les années 1999, 2000 pulation des bénéficiaires, que nous séparément pour des raisons d’effectifs.
et 2001. Selon cette étude, entre 1999 appelons par la suite « dépense par per- 3
Avant la CMU, l’AMG permettait principalement aux
bénéficiaires du RMI de disposer d’une couverture ma-
et 2000, la dépense des bénéficiaires sonne » et qui est le produit des deux ladie gratuite. Prise en charge par les départements elle
de la CMUC a plus augmenté que celle éléments précédents (le taux de recours couvrait au minimum le ticket modérateur et le forfait
hospitalier. Dans les faits, peu de départements sont allés
des autres assurés du régime général et la dépense par consommant). au-delà de ces obligations minimales.

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Impact de la couverture maladie universelle complémentaire sur les consommations de soins

Méthode : suivre l’évolution des dépenses et du recours aux soins


lées automatiquement dans le disposi-
des bénéficiaires de la CMUC, trimestre par trimestre, tif lors de sa mise en place ;
avant et après l’entrée en vigueur de la CMUC
- la population inscrite à la CMUC après
La méthode utilisée est largement inspirée via des modèles économétriques dits « à le 1er janvier, constituée de personnes
d’une évaluation d’un dispositif d’extension effet fixe » va permettre de s’affranchir du
de l’Assurance maladie à destination des biais d’inscription. ayant réalisé une démarche volontaire.
pauvres aux USA (Medicaid), dispositif dit La période d’observation antérieure à
Maryland Access to Care et analysé par l’entrée dans la CMUC s’étale sur 2 ans Ceci peut permettre notamment de dé-
Evans, Schoenman et Schur (1997). (8 trimestres) et la période postérieure à celer un « biais d’inscription », c’est-à-
l’entrée dans la CMUC est variable, limitée
Elle consiste à suivre le recours et les par le fait que les données n’étaient pas
dire le fait que les individus ont tendance
dépenses individuelles trimestrielles d’une disponibles au-delà de l’année 2000 (cf. à s’inscrire parce qu’ils ont besoin de
cohorte de bénéficiaires de la CMUC issus schéma ci-dessous). Elle va de 4 trimestres
de l’échantillon permanent des assurés pour les personnes entrées au 1re janvier
consommer des soins (à l’occasion d’un
sociaux (EPAS), avant et après leur entrée 2000 à 1 trimestre pour les personnes entrées épisode de maladie). Si c’est le cas, les
dans le dispositif CMUC. Etudier ainsi les après le 1er juillet. Les personnes entrées
bénéficiaires de la CMUC sur plusieurs après le 1er octobre 2000 ont été retirées de
résultats observés sur les bénéficiaires
trimestres permet d’une part de comparer l’échantillon car la période d’observation, peuvent être surévalués par rapport à la
le rythme de croissance du recours et de alors inférieure à 1 trimestre, était jugée trop
la dépense avant et après l’entrée dans courte. On a d’autre part retiré les individus
population éligible à la CMUC, du fait
la CMUC et d’autre part d’appréhender dont la dépense trimestrielle moyenne même que les non-consommateurs ou
la propension individuelle au recours et excédait les 2 500 € (soit environ 3 % de notre faibles consommateurs ne s’inscrivent
à la dépense. La prise en compte de ces échantillon), leur consommation de soins
propensions individuelles à la consommation étant considérée comme atypique. pas.

Exemple de constitution des périodes, pour un individu


entré dans la CMUC au 2 mars 2000 Méthode

Notre objectif étant de comparer


l’évolution des consommations avant et
après CMUC à l’évolution tendancielle
antérieure, nous avons défini, pour cha-
3 que bénéficiaire de la CMUC de notre
échantillon, trois périodes :
- deux périodes d’observation de qua-
tre trimestres avant l’entrée dans la
CMUC : la période se situant entre
un et deux ans avant l’entrée dans la
CMUC, et l’année précédant l’entrée
Guide de lecture : le 1er axe temporel représente les trimestres calendaires et celui du dessous les dans la CMUC. Nous appelons respec-
trimestres construits. Exemple d’un individu entré le 2 mars 2000 dans le dispositif CMUC et observé
au cours de 8 trimestres avant (du 2 mars 1998 au 2 mars 1999 et du 2 mars 1999 au 2 mars 2000)
tivement par la suite ces deux périodes
et 3 trimestres après (du 2 mars 2000 au 2 décembre 2000). « période avant-avant » et « avant » ;
Modélisation des consommations trimestrielles - une période d’au maximum quatre tri-
Nous avons modélisé le comportement Pour tenir compte d’effets de saisonnalité mestres après l’entrée dans la CMUC,
de consommation des bénéficiaires de la sur la dépense de soins médicaux (épidé-
CMU en deux étapes (Duan et al., 1983). La mies liées aux conditions climatiques), nous appelée par la suite « période après ».
première explique la probabilité de recourir avons contrôlé la variation par la position
aux soins puis, pour ceux qui ont recouru au du trimestre dans l’année civile. Plus préci-
moins une fois dans le trimestre, la deuxième sément, cette variable « position du trimes- Nous avons évalué l’impact propre de
étape explique le logarithme de la dépense tre » indique la proportion du trimestre se la CMUC en comparant l’évolution des
des consommants en fonction des mêmes trouvant entre le 1er avril et le 31 septembre,
variables. A l’aide de ces deux étapes, semestre durant lequel la consommation est consommations entre les différentes pé-
on peut ensuite reconstituer la dépense la plus faible. Pour tenir compte du fait que riodes définies ci-dessus. Par exemple,
individuelle attendue (dépense non le vieillissement (de deux ans) est différent
conditionnelle). Pour les deux étapes, nous selon l’âge de départ, nous avons con- pour un individu entré dans le dispositif
avons utilisé des régressions par les moindres trôlé aussi (et simultanément) la variation au 1er mars 2000, nous modélisons sa
carrés ordinaires avec effet fixe. Cette par l’âge et l’âge au carré de l’individu.
technique qui peut sembler inadaptée L’effet fixe permet quant à lui de contrôler
consommation de soins trimestrielle
pour la première étape, nous a permis des caractéristiques de l’individu fixes dans sur les périodes allant de mars 1998 à
de reconstituer ensuite plus facilement la le temps : revenu, catégorie socio-pro-
dépense non conditionnelle. Elle donne des fessionnelle... et propension individuelle à
mars 1999 (« avant-avant »), de mars
estimations correctes lorsque la probabilité consommer. 1999 à mars 2000 («avant ») et de mars
de recours est comprise entre 0,2 et 0,8.
2000 à novembre 2000 (« après ») ;

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Impact de la couverture maladie universelle complémentaire sur les consommations de soins

nous calculons le taux de croissance de taux de recours annuel qui rejoint celui évolution est due à une augmentation
cette consommation entre les périodes de la population générale. Le rythme plus forte à la fois du recours aux soins
« avant-avant » et « avant » puis entre les d’évolution n’a pas été modifié par la et de la dépense par consommant. Par
périodes « avant » et « après » ; enfin, CMUC. type de soins, il apparaît que la CMUC a
nous comparons les deux taux de crois- eu un impact sur deux consommations :
sance obtenus (voir encadré ci-contre). Dans la suite de notre étude, pour es- les médicaments et les soins de spécia-
timer l’effet propre de la CMUC, nous listes. Si pour les médicaments, l’impact
Si nous constatons que le rythme comparons les taux de recours et les est fort à la fois sur le taux de recours et
d’évolution des dépenses avant et après dépenses d’un trimestre moyen. Ces ré- la dépense ; pour les spécialistes, il est
CMUC se modifie par rapport au sultats trimestriels et leurs évolutions ne important sur le recours seulement, sans
rythme d’évolution antérieur, nous con- sont pas directement comparables aux avoir de répercussions sur la dépense.
cluons à un impact du dispositif 4. données annuelles (citées ci-dessus). Ils En revanche, on n’observe pas d’effet
permettent de s’intéresser à la variation sur le recours et la dépense en soins de
Résultats dans le rythme d’évolution et donc à généralistes.
l’impact propre de la CMUC.
Le taux de recours sur un an de la popu- Dans le détail, on note, après l’entrée
lation bénéficiaire de la CMUC en 2000 Un impact fort sur la consommation de dans le dispositif CMUC (voir tableau
était, au cours de la période « avant- médicaments, un accroissement très ci-dessous) :
avant » (qui correspond pour la majorité net du recours au spécialiste, mais peu - pour la pharmacie, une hausse plus
d’effet sur la dépense moyenne
à l’année 1998), de 76 %. Ce taux passe forte de la dépense par personne qui
à 81 % dans l’année précédant l’entrée s’explique à la fois par une augmenta-
dans la CMUC (période « avant ») et Tout d’abord, nous nous intéressons à tion du recours et par une augmenta-
à 88 % dans la période après CMUC, l’impact de la CMUC sur les dépenses tion de la dépense par consommant ;
c’est-à-dire en 2000. de soins et le recours aux soins de l’en-
- pour les soins de spécialistes, une sta-
semble de la population bénéficiaire,
gnation de la dépense par personne
Premier constat, cette population re- quelle que soit la date d’entrée ou la
qui masque à la fois une hausse beau-
4 courait moins aux soins que la popula- couverture antérieure.
coup plus forte du recours à ce type
tion générale. Il n’existe pas de sources
de praticien et une diminution de la
directement comparables mais selon Pour l’ensemble des soins, la dépense
progression de la dépense par consom-
Aligon et al. (2001), le taux de recours par personne augmente plus rapidement
mant ;
moyen sur l’ensemble de la population entre la période précédant juste l’en-
était de 90 % en 1997. trée dans la CMUC et la période après - pour les soins de généralistes, un ra-
CMUC (+ 20,1 %), qu’entre les pério- lentissement de la dépense par person-
Deuxième constat, on observe un effet des antérieures (+ 14,6 %), soit un effet ne qui résulte d’une croissance moins
de rattrapage entre 1998 et 2000 sur le de + 5,5 % imputable à la CMUC. Cette forte du recours aux généralistes et
d’une stagnation de la dépense par
Effet de la CMUC sur le taux de recours aux soins consommant.
et la dépense des bénéficiaires
Le fort accroissement du recours aux
spécialistes peut s’expliquer par un
moins fort renoncement à ce type de
praticien et à la réorientation d’une
partie de la demande autrefois adressée
aux généralistes vers les spécialistes. En
effet, rappelons que les bénéficiaires de
la CMUC ont désormais un débours
nul pour la plupart des consultations de

4
Guide de lecture : Le taux de recours aux généralistes a augmenté de 14,9 % entre la période juste avant la CMUC et En toute rigueur, il faudrait tenir compte d’éventuelles
la période juste après ; comme, dans la période antérieure, la tendance « naturelle » était de + 17,3 %, on en déduit variations dans l’indice relatif des prix médicaux, car
que l’impact propre de la CMUC est de –2,4 points sur le taux de recours aux généralistes. elles interviennent aussi dans l’évolution des taux de
croissance, et tout ramener, via cet indice à une même
Source : EPAS 1998-1999-2000
base en volume.

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médecins. La diminution de la dépense


par consommant en soins de spécialistes Variations de la consommation trimestrielle de soins des bénéficiaires
peut quant à elle se justifier par l’obli- de la CMUC entrés au 1er janvier 2000
gation faite à ces praticiens d’appliquer
les tarifs opposables et par un plus fort
recours à des spécialistes moins chers
dont les soins peuvent également être
assurés par des généralistes, les pédiatres
par exemple.

Il est important de noter qu’aucune des


variations observées n’est significative
au seuil de 5 %. L’entrée dans le disposi-
tif de la CMUC n’a donc pas eu un effet
d’emballement des dépenses.

La progression des consommations


des personnes ayant fait une demande Guide de lecture : chaque paire d’intervalles donne la zone de confiance à 95 % des variations du taux de recours,
volontaire de CMUC est plus forte que de la dépense par consommant (c’est-à-dire calculée uniquement sur les consommants) et de la dépense par
celle des bénéficiaires automatiques personne (c’est-à-dire calculée sur l’ensemble de la population), entre les deux années précédant la CMUC
(premier intervalle) et entre l’année précédant la CMUC et la période consécutive à l’entrée dans le dispositif
(deuxième intervalle) ; le point repéré par un losange, un carré ou un triangle donne la valeur estimée de la variation
entre les deux périodes. Si les 2 intervalles se chevauchent, cela signifie que la différence entre les deux variations
n’est pas significative au seuil de 5 %.
Nous avons ensuite mené l’évaluation Source : EPAS 1998-1999-2000
sur deux sous-populations : les indivi-
dus entrés dans le dispositif en cours de
l’année 2000 (13 % de l’échantillon) et Variations de la consommation trimestrielle de soins des bénéficiaires
ceux inscrits dès le 1er janvier ; parmi de la CMUC entrés après le 1er janvier 2000
5 ces derniers, se trouvent principalement
des ex-bénéficiaires de l’Aide médicale
générale (AMG), inscrits automatique-
ment à la CMUC. Par contre, les per-
sonnes inscrites après le 1er janvier 2000
sont généralement des personnes ayant
effectué une démarche volontaire pour
bénéficier de la CMUC.

L’impact de la CMUC est très fort sur


la consommation des personnes entrées
après le 1er janvier. En revanche, il est
Guide de lecture : chaque paire d’intervalles donne la zone de confiance à 95 % des variations du taux de recours,
faible pour les personnes entrées au de la dépense par consommant (c’est-à-dire calculée uniquement sur les consommants) et de la dépense par

1er janvier (voir graphiques ci-contre). personne (c’est-à-dire calculée sur l’ensemble de la population), entre les deux années précédant la CMUC
(premier intervalle) et entre l’année précédant la CMUC et la période consécutive à l’entrée dans le dispositif
Ces personnes, inscrites automatique- (deuxième intervalle) ; le point repéré par un losange, un carré ou un triangle donne la valeur estimée de la variation
entre les deux périodes. Si les 2 intervalles se chevauchent, cela signifie que la différence entre les deux variations
ment car antérieurement couvertes par n’est pas significative au seuil de 5 %.
Source : EPAS 1998-1999-2000
l’AMG, ont donc peu modifié leur com-
portement de consommation, même si
leur niveau de couverture a augmenté. pense par personne, excepté pour celle de ces personnes n’est que transitoire
en soins de spécialistes. Ceci confirme la et que lorsqu’elles auront comblé leurs
Pour les personnes entrées après le 1 présence d’un biais d’inscription. Parmi besoins de santé, elles retrouveront un
er

janvier, la hausse du recours aux soins les personnes qui ont droit à la CMUC rythme de croissance de consommation
est significativement plus forte au seuil mais qui ne sont pas automatiquement comparable aux autres.
de 5 % après l’entrée dans le disposi- basculées dans le dispositif, s’inscrivent
tif, et ce sur l’ensemble des soins. On celles qui ont un fort besoin de soins. L’idée que la CMUC n’a eu d’impact
observe le même phénomène sur la dé- On peut penser que le comportement fort en 2000 que sur les individus sans

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Impact de la couverture maladie universelle complémentaire sur les consommations de soins

AMG auparavant semble confirmée qu’il est en hausse après l’entrée dans Nous prévoyons de répliquer cette
par des analyses supplémentaires. Ces le dispositif dans les régions à faible analyse sur la consommation de 2001,
analyses ont été menées sur un sous- densité. Pour les soins de spécialistes, qu’on peut qualifier d’année en rythme
échantillon de 450 individus dont on il est, après l’entrée dans le dispositif, de croisière de la CMUC. On abor-
connaît précisement la couverture ma- nettement plus fort dans les régions à dera aussi à cette occasion l’impact de
ladie en 1998 grâce à l’enquête Santé et densité de médecins faible ou moyenne la CMUC sur les prothèses dentaires
Protection sociale. L’échantillon étant que dans les régions à forte densité. et optiques. Enfin, signalons que notre
différent et de taille réduite, nous ne Pour les soins de généralistes, il est étude met d’ores et déjà en lumière un
présentons pas les résultats des analyses stable dans les régions à densité faible biais d’inscription (les individus optent
car ils méritent d’être approfondis mais ou moyenne alors qu’il croît légère- pour la CMUC quand ils anticipent
il apparaît que l’effet CMUC est beau- ment dans les régions à forte densité des dépenses) qui conduit à surestimer
coup plus fort chez ceux qui n’avaient de médecins ; l’impact du dispositif sur la dépense. Il
pas de couverture en 1998 (ni AMG, ni conviendrait en fait d’estimer un effet
- les dépenses par consommant sont
couverture complémentaire classique). de la CMUC sur la population éligible et
stables d’une année sur l’autre. La
non sur la seule population ayant recours
seule exception concerne les soins de
L’impact de la CMUC sur le recours aux à la prestation, ce d’autant que la popu-
spécialistes dans les régions à forte
soins est plus marqué dans les régions lation éligible mais n’ayant pas recours
à faible densité médicale densité de médecins où l’on observe
à la CMUC présente un profil socio-
une baisse de la dépense après l’entrée
démographique et sanitaire particulier
dans le dispositif alors que l’on obser-
Dans le débat qui a accompagné la (Le Fur et al., à paraître).
vait une hausse avant l’entrée. Cette
mise en place de la CMUC, un argu-
baisse assez forte peut s’expliquer par
ment avancé par certains a été « l’effet 5
Une autre hypothèse a été testée sans toutefois être vé-
la plus forte proportion de spécialistes rifiée. Elle concerne le fait que les anciens bénéficiaires
d’aubaine » que pouvait représenter,
en secteur 2 dans les régions à forte de l’AMG, pour qui on n’observe pas d’accélération du
pour les médecins, une population dis- recours aux soins après l’entrée dans la CMUC, seraient
densité de médecins, lesquels ont dû plus nombreux dans la région parisienne et la région
pensée de toute participation financière PACA.
appliquer les tarifs opposables, donc
et de toute avance de frais, pouvant les
un tarif plus bas que celui qu’ils prati-
6 inciter à « pousser à la consommation ».
quent habituellement.
L’existence de comportements diffé-
rents de l’offre de soins vis-à-vis de * * *
Pour en savoir plus
la population des bénéficiaires de la
CMUC pourrait être vérifiée plus di- La CMUC a consisté d’une part, à amé-
Aligon A. et al. (2001), La consommation
rectement sur des données concernant liorer la couverture proposée par l’AMG médicale en 1997 selon les caractéristiques
les professionnels eux-mêmes, alors que en l’étendant aux prothèses dentaires et individuelles, CREDES, biblio n° 1345.

cette étude est menée sur un échantillon à l’optique tout en introduisant des tarifs Auvray L. et al. (2001), Santé soins et protection
sociale en 2000, CREDES, biblio n° 1364.
de bénéficiaires. Nous avons néanmoins opposables et d’autre part, à couvrir des
tenté un éclairage indirect en comparant populations non éligibles à l’AMG. Boisguerin B. (2003), La CMU au 31 décembre
2002, DREES, Etudes et résultats, n° 239,
l’impact de la CMUC dans les régions 4 pages.
à forte densité de médecins (Paris et L’amélioration de la couverture n’a pas Evans W.N., Schoenman J.A., Schur L.C.
PACA) et dans les autres régions. On modifié substantiellement les compor- (1997), Primary Care Case Management
pourrait en effet s’attendre, si de tels tements des bénéficiaires de l’AMG : for Medicaid Recipients : Evaluation of the
Maryland Access to Care Program, Inquiry,
comportements existent, à ce qu’ils ils avaient commencé à rattraper la 34, pp. 155-70.
soient plus fréquents dans les zones for- consommation du reste de la population Girard - Le Gallo I. (2002), Evolution des
tement médicalisées où la pression de la et ont continué au même rythme en dépenses de soins de ville entre 1999 et 2001
concurrence est plus vive. Les résultats 2000. En revanche, la CMUC a permis des premiers bénéficiaires de la couverture
maladie universelle, CNAMTS, Point Stat,
trouvés semblent aller à l’encontre de aux personnes qui ne bénéficiaient pas n° 36, 8 pages.
cette hypothèse 5, que ce soit pour le de l’AMG d’entamer ce rattrapage en Le Fur Ph., Perronnin M. (à paraître), L’état de
taux de recours ou pour la dépense. En 2000. Ce rattrapage concerne le recours santé des bénéficiaires de la CMU, CREDES.
effet : aux spécialistes et la dépense en médi- Raynaud D. (2003), Impact de la CMU sur la
- le taux de croissance du recours aux caments. Il est sensible principalement consommation individuelle de soins, DREES,
Etudes et resultats, n° 229.
soins est quasiment stable dans les ré- dans les régions à moyenne ou faible
gions à forte densité de médecins alors densité.

Q u e s t i o n s d’ é c o n o m i e d e l a s a n t é n° 74 - Novembre 2003