ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POST PARTUM DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUANG BOUGENVILE (NIFAS) RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh

CRISTIANTI
141490135240045

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2014
NAMA MAHASISWA : Cristianti
NIM : 141490135240045

FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 27 Oktober 2014 Jam masuk : 16.15 WIB

Ruang/Kelas : Bougenvile (nifas) Kamar No : 6.1

Pengkajian tanggal : 27 Oktober 2014 Jam : 20.00 WIB

IDENTITAS

Nama pasien : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Umur : 23 th Umur : 25 th

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Borobudur selatan 8/8 Alamat : Jln. Borobudur selatan 8/8

Status Perkawinan : Menikah

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan Utama : Pasien hamil 36 minggu mengeluh ketuban pecah dini

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD hamil 36 minggu dengan G1P0A0 dari
rujukan bidan, mengeluh ketuban pecah, cemas dan terasa sakit
didaerah perut, kemudian pasien dipindahkan ke Bougenville
 (VK), setelah melahirkan pasien di pindah ke ruang Bougenville
(nifas) kamar 6.1

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti
hipertensi, diabetes mellitus, dan jantung

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan ada penyakit keturunan dalam keluarganya
seperti hipertensi (ibu)

PERSEPSI TERHADAP NIFAS :

Mengapa ibu datang ke klinik : Pasien mengatakan datang ke RS untuk melakukan persalinan,
karena ketuban sudah pecah

Persepsi ibu terhadap nifas : Pasien mengatakan bahagia karena bayinya sudah lahir dengan
selamat.

Apakah nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Ya

Harapan yang ibu inginkan selama masa nifas : Pasien berharap, cepat pulih sehingga cepat
pulang dan bisa maksimal untuk mengurus
bayinya.

Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Pasien mengatakan orang yang terpenting bagi pasien
adalah orang tua, suami dan anak

Sikap anggota keluarga terhadap ibu : Pasien mengatakan anggota keluarga sangat membantu
dan mendukung.

Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : Ya

RIWAYAT OBSTETRI

A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 12 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : Ganti pembalut 3x sehari Lamanya : 7 hari
 HPHT : 20-01-2014 Keluhan : nyeri haid
 B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinanan Komplikasi Nifas Anak Ket.
NO TAHUN Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jen BB PJ Hidup/
kehamilan is Meninggal
1 2014 36 minggu KPD spontan Bidan - - - - L 2800 gram 40 cm Hidup

Post Partum Sekarang

Riwayat persalinan sekarang : normal
Tipe persalinan : spontan
Lama Persalinan :
Kala I : 6 Jam
Kala II : ± 10 menit
Kala III :15 menit

C. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : Ya
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: Suntik
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
Masalah yang terjadi : -

D. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah dialamai ibu :-
Pengobatan yang didapat :-
Riwayat penyakit keluarga : Penyakit hipertensi (ibu)

E. Pola Kesehatan Fungsional (sebelum dan selama sakit)

No Pola Fungsional Sebelum Selama
1. Pola persepsi dan Pasien mengatakan ketika Pasien mengatakan bahagia
pemeliharaan kesehatan sakit periksa ke bidan atau karena telah melahirkan
puskesmas. anak pertamanya
2. Pola nutrisi dan Pasien mengatakan makan Pasien mengatakan makan
metabolisme 3 x sehari, minum air putih 3 x sehari, minum 3
3-4 gelas/hari. gelas/hari.
3. Pola eliminasi Pasien mengatakan BAK Pasien mengatakan BAK ±
 ±5 x/hari, warnanya 5 x/hari, warnanya kuning
kekuningan dan BAB kecoklatan, ± 800 cc, dan
2x/hari. BAB 1 x/hari.
4. Pola aktifitas dan latihan Pasien mengatakan ia Pasien mengatakan
seorang ibu rumah tangga. aktivitasnya terganggu
Aktivitas 0 1 2 3 karena ia dalam proses
Makan √ pemulihan pasca
Minum √ persalinan.
Berpakaian √ Aktivitas 0 1 2 3
Toileting √ Makan √
Mandi √ Minum √
Keterangan : Berpakaian √
0 : Mandiri Toileting √
1 : Dengan bantuan orang Mandi √
lain
2 : Dengan bantuan alat
3 : Dengan bantuan alat
dan orang lain
5. Pola tidur dan istirahat Pasien mengatakan tidur ± Pasien mengatakan tidur ±
8 jam/hari. 5 jam/hari.
6. Pola persepsi dan Pasien mengatakan belum Pasien mengatakan sudah
kognitif mengerti tentang proses mengerti tentang proses
setelah persalinan, pasien pasca persalinan (nifas),
mengatakan kurang pasien mengatakan sering
mendapatkan informasi. bertanya kepada petugas
kesehatannya.
7. Pola persepsi dan Pasien mengatakan selalu Pasien mengatakan sering
konsep diri bersyukur atas keadaannya berdoa dan memohon agar
yang di alaminya sekarang. selalu diberikan kesehatan
dan kesembuhan oleh Allah
SWT.
8. Pola hubungan dan Pasien mengatakan dirinya Pasien mengatakan selama
peran adalah sebagai seorang istri dirumah sakit pasien
 dan sebagai ibu, dan pasien bersosialisasi dengan
mengatakan dirinya sering pasien lain secara baik.
bergaul dengan tetangga
sekitar.
9. Pola rerproduksi seksual Pasien mengatakan Pasien mengatakan bahagia
mempunyai suami 1 dan karena telah melahirkan
baru memiliki anak 1 anak pertamanya.
10. Pola penanggulangan Pasien mengatakan jika ada Pasien mengatakan jika
stress masalah dalam keluarganya pasien dalam keadaan
pasien sering curhat kepada gelisah atau mempunyai
suaminya. keluhan pasien bercerita
kepada suaminya.
11. Pola tata nilai dan Pasien mengatakan selalu Pasien mengatakan setiap
kepercayaan berdoa dan memohon waktu memohon kepada
kepada Allah SWT agar Allah SWT untuk diberi
selalu di beri kemudahan kesembuhan dan
untuk menjalani keadaan kebahagiaan.
ini.

F. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umun : baik Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 92x/menit
 Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,20C
 Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan : 158 cm
Sistem penglihatan

 Posisi mata : simetris

 Kelopak mata : Normal
 Gerakan mata : Normal
 Pergerakan bola mata : Normal
 Konjungtiva : Normal/merah
 Kornea : Normal
  Sklera : Anikterik
Sistem pernafasan

Jalan nafas : Bersih

Pernafasan : Tidak sesak

Suara nafas : Vesikuler / normal

Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
Sistem pencernaan

 Keadaan mulut
Gigi : Tidak
Memakai gigi palsu : Tidak
Sistem Uro Genital :

BAK

- Pola rutin : >5 x/hari Terkontrol

- Jumlah : ±800 cc/24jam
- Warna : Kuning jernih
Sistem Integumen / Muskuloskeletal
 Turgor kulit : Elastis
 Warna kulit : Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak
Dada dan Axilla

Papilla mammae : Menonjol

Colostrum : Keluar

Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah : Pemeriksaan Homan sign (untuk melihat tromboflebitis)

Edema : Tidak

Varises : Tidak

Abdomen
INSPEKSI

 Mengecil : Ya
 Linea : Alba
 Striae : Lividae

 Luka bekas operasi : Tidak

PALPASI
TFU : 2 jari dibawah umbilikal
Kontraksi : kuat
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Tidak
PERINIUM
 Utuh / laserasi Ya/Tidak
Episiotomi : Ya
Jenis Epiostomi : Mediolateralis
Ruptur : Tidak
 Tanda –tanda infeksi : tidak ada
 Lokhea : rubra
Warna : merah kehitaman
Banyaknya :
Bau : amis
Oedem / Hematom : tidak
Dikaji pada pasien berada pada masa Taking Hold
DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah rutin :

 Lekosit : H 14.16
 Eritrosit : L3,78
 Hemoglobin : 11.90
 Hematokrit : L 34.50

2. Terapi yang didapat

 Ceftriaxon 1x1
 Asam mepenamat 3x1
 Cefadroxil 2x1
 Methil 3x1

......................................

Pemeriksa

(.................................................)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem Paraf

1 Ds: pasien mengatakan Ketuban pecah Resiko infeksi

ketuban sudah pecah dini
Do: -
2 Ds: pasien mengatakan sakit Terjadinya Nyeri akut
di daerah vagina, seperti ketegangan otot
tertusuk-tusuk, timbul pada rahim
saat istirahat
Do: pasien tampak kesakitan

3 Ds: pasien mengatakan cemas Perubahan ansietas

dalam status
Do: pasien tampak gelisah
kesehatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana
No Tujuan Rasional
keperawatan intervensi

1 Resiko infeksi b/d ketuban Setelah - Kaji terhadap - Pecah ketuban

pecah dini dilakukan tanda dan terjadi 24jam
tindakan gejala infeksi sebelum
keperawatan pembedahan
selama 1x24 jam dapat
diharapkan menyebabkan
pasien tidak amnionitis
terinfeksi sebelum
intervensi
Dengan KH:
bedah dan
- Tidak ada dapat
tanda-tanda - Berikan mengubah
infeksi perawatan penyembuhan
perineal luka.
sedikitnya - Untuk
setiap 4 jam mencegah agar
bila ketuban tidak terjadi
telah pecah infeksi
2 Nyeri akut b/d terjadinya Setelah Manajemen nyeri
ketegangan otot rahim dilakukan
- Kaji nyeri - Untuk
tindakan
pasien secara mengetahui
keperawatan
komprehensif nyeri pasien
selama 3x24 jam
- Posisikan
diharapkan nyeri
pasien semi
pasien
fowler - Agar pasien
berkurang/hilang
- Ajarkan merasa lebih
dengan KH:
tekhnik nyaman
- Nyeri relaksasi - Untuk
berkurang napas dalam mengurangi
- Kolaborasikan rasa nyeri yang
pemberian dirasakan klien
analgetik - Untuk
mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan klien
3 Ansietas b/d perubahan status Setelah - Kaji tingkat - Tingkat
kesehatan dilakukan kecemasan kecemasan
tindakan ringan dan
keperawatan sedang bisa
selama 1x24 jam ditoleransi
diharapkan dengan
cemas pasien pemberian
berkurang pengertian
Dengan KH: sedangkan yang
- Ibu tampak berat
tenang diperlukan
- Ibu dapat tindakan
menerima medikamentosa
kondisi yang - Jelaskan - Pengetahuan
dialami mekanisme terhadap proses
sekarang proses persalinan
persalinan diharapkan
dapat
mengurangi
emosional ibu
yang
maladaptif
- Tingkatkan - Kecemasan
mekanisme akan dapat
koping ibu teratasi jika
yang efektif mekanisme
koping yang
dimiliki ibu
efektif
- Beri support - Ibu dapat
system pada mempunyai
ibu motivasi untuk
menghadapi
 keadaan yang
sekarang secara
lapang dada
sehingga dapat
membawa
ketenangan hati

IMPLEMENTASI DAN SOAP

Nama Klien : Ny. A No.Rekam Medis : 094294 Hari Rawat Ke : I

Implementasi Evaluasi
No Diagnosa Tgl Jam
keperawatan (SOAP)
I 27/10/2014 20.00 - Mengkaji S: -
terhadap tanda
O:
dan gejala
infeksi - TD: 110/80
- Memberikan - S: 36,2
perawatan - N: 92xmnt
perineal - Lekosit: H
sedikitnya 14.16
setiap 4 jam
bila ketuban A: masalah
telah pecah teratasi
P: hentikan
intervensi
II 27/10/2014 20.10 - Mengkaji S: pasien
nyeri pasien mengatakan
secara masih nyeri di
komprehensif daerah vagina,
- Memposisikan seperti tertusuk-
pasien semi tusuk, skala 4
fowler
O: - pasien
- Mengajarkan
tampak meringis
tekhnik
kesakitan
relaksasi
napas dalam A: masalah
belum teratasi
P: lanjutkan
 intervensi
- Kaji nyeri
pasien secara
komprehensif
- Kolaborasi
pemberian
analgetik
III 27/10/2014 20.00 - Mengkaji S : pasien
tingkat mengatakan tidak
kecemasan cemas
ibu O : pasien
- Menjelaskan tampak tenang
mekanisme A : masalah
proses teratasi
persalinan P : hentikan
- Meningkatkan intervensi
mekanisme
koping ibu
yang efektif
- Memberi
support
system pada
ibu
Nama Klien : Ny. A No.Rekam Medis : 094294 Hari Rawat Ke : II

Evaluasi
No diagnosa Tgl Jam Implementasi
(SOAP)

II 28/10/2014 08.00 - Mengkaji S: pasien

nyeri pasien mengatakan
masih nyeri di
secara daerah vagina,
komprehensif seperti
tertusuk-tusuk,
- Memberikan
skala 2
obat asmet
O: - pasien
tampak tidak
kesakitan
A: masalah
teratasi
P: hentikan
intervensi