Código: FO-SSA-065

RUTAGRAMA
Revisión:1;Fecha:09/2015
Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente Página: ___ de ___

1.- Datos del Trabajador:

Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad:

Cargo: Dirección de Habitación:

Dirección del centro de Trabajo:

2.- Traslado Habitual desde su lugar de residencia hacia su centro de trabajo ( marque con una X )
Caminando Si No Desde - Hasta
Transporte Colectivo Si No Desde - Hasta
Transporte Empresa Si No Desde - Hasta
Al bajarse del transporte va caminando Si No Desde - Hasta:

Vehículo Propio: Si No Maneja Ud. el Veh.: Si No Taxi: Si No

Tipo de Vehículo: Bicicleta Motocicleta Automóvil Camioneta

Al bajarse del transporte va caminando Si No Desde - Hasta:

Señale aproximadamente en cuanto tiempo se tarda en llegar de su lugar de residencia a su centro de trabajo,
recuerde que la información será verificada:

3.- Traslado habitual desde su centro de trabajo hacia su lugar de residencia ( marque con una X )
Caminando Si No Desde - Hasta
Transporte Colectivo Si No Desde - Hasta
Transporte Empresa Si No Desde - Hasta
Al bajarse del transporte va caminando Si No Desde - Hasta:

Vehículo Propio: Si No Maneja Ud. el Veh.: Si No Taxi: Si No

Tipo de Vehículo: Bicicleta Motocicleta Automóvil Camioneta

Al bajarse del transporte va caminando Si No Desde - Hasta:

Señale aproximadamente en cuanto tiempo se tarda en llegar de su centro de trabajo a lugar de residencia ,
recuerde que la información será verificada:
 Código: FO-SSA-065
RUTAGRAMA
Rev.: 1; Fecha: 09/2015
Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente Página: ___ de ___

4. En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su lugar de
residencia a su centro de trabajo (indicando punto de referencia de la ruta).

5. En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su centro
de trabajo a su lugar de residencia (indicando punto de referencia de la ruta).

Declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare de domicilio me
comprometo a notificar por escrito a la empresa en un lapso de 2 días hábiles, eximiendo a la misma de
responsabilidad alguna en caso del incumplimiento de la notificación

__________, __________ de __________________ de _______

Firma del Trabajador

C.I. Huellas Dactilares