Asistenta psihologică a pacienților neoplazici

Impactul psihologic negativ al cancerului în conştiinţa publică se datorează caracterului de

boală incurabilă, care continuă să reprezinte una din cauzele majore de deces în întreaga lume. Un al
doilea element generator de anxietate este legat de terapia antineoplazică, care adesea este agresivă,
mutilantă şi debilitantă, producând numeroase limitări ale calităţii vieţii.
Cauzele majore de stres pentru pacientul cu cancer sunt momentul diagnosticului, debutul
tratamentului şi momentul recidivei sau al diagnosticului de boală metastatică. Stresul se referă la
orice eveniment în cursul căruia cerinţele interne sau externe sunt percepute ca solicitante sau
depăşind resursele adaptative ale unui individ . Severitatea bolii şi agresivitatea terapiei specifice intră
în rezonanţă cu personalitatea subiectului, determinând stări sufleteşti, sentimente şi modificări ale
stilului de viaţă. Mai mult de 47% dintre pacienţii cu cancer dezvoltă tulburări psihiatrice, aproximativ
90% dintre acestea fiind reacţii la diagnosticul şi tratamentul cancerului. Tulburările emoţionale, care
sunt evidenţiate frecvent, pot fi de asemenea considerate răspunsuri la agresiunea psihologică.
Psiho-oncologia este subspecialitatea clinică care se concentrează asupra aspectelor
psihologice, comportamentale şi sociale ale cancerului. Dimensiunile psiho-oncologiei includ
tulburările pe care pacientul le prezintă în stadiile diferite de boală şi posibilele efecte ale răspunsurilor
psihologice, comportamentale şi sociale pe care morbiditatea şi mortalitatea le induce boala
canceroasă .
TULBURĂRILE PSIHOLOGICE
Nu există un comportament standard în confruntarea pacientului cu cancerul. Reacţia
psihologică la momentul diagnosticului oncologic este descrisă ca un proces stadial, cu următoarele
faze (scara Kubler-Ross):
• Refuzul (negarea) – este faza în care pacientul neagă orice evidenţă privind boala, punând în
discuţie validitatea părerii sau diagnosticului exprimat de specialişti. Dacă această fază persistă, poate
conduce la refuzul diagnosticului, tratamentului şi la orientarea pacientului către alţi medici.
• Revolta – unii pacienţi acceptă cu curaj şi încredere diagnosticul clinic. Această atitudine se
asociază cu speranţa în vindecare şi căutarea de a afla noi informaţii. Alţi pacienţi menţin fază de
negare, pe fondul căreia instalează furia şi revolta, boala fiind percepută ca o pedeapsă nemeritată. •
Furia poate fi îndreptată asupra celor din jur (familie, personal medical).
• Resemnarea – când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu-şi poate redobândi
sănătatea, intervine adaptarea la boală şi dorinţa de a urma tratamentul.
• Sindromul anxios depresiv – un alt tip de reacţie într-o situaţie similară cu cea de mai sus
poate fi aceea caracterizată de o reacţie anxios depresivă. Depresia se manifestă ca un dezinteres
crescând pentru viaţă, strict determinat de prognostic; pacientul refuză tratamentul şi în general
prezintă o atitudine negativă .
TULBURĂRILE PSIHIATRICE
 Sindroamele psihiatrice manifeste clinic survin frecvent (de obicei după iniţierea terapiei) la
pacienţii cu cancer datorită evoluţiei bolii şi a tratamentelor oncologice. Cele mai frecvente tulburări
sunt: delirul, depresia şi anxietatea; un pacient poate prezenta unul sau mai multe dintre aceste
sindroame. Apariţia acestor tulburări este adesea în relaţie cu stadiul bolii sau tratamentul administrat
şi sunt foarte variabile interindividual. Numeroşi pacienţi se adaptează bine la boală, dar cei care
prezintă tulburări neuro-psihiatrice pot avea serioase afectări ale calităţii vieţii şi complianţei la
tratament .
Depresia
Incidenţa reacţiilor depresive la pacientul spitalizat este de 20-25%, asemănătoare cu aceea a
depresiei care însoţeşte alte boli. Criteriile uzuale de diagnostic al depresiei la persoanele aparent
sănătoase (anorexia, insomnia, pierderea ponderală) prezintă mai puţină importanţă pentru depresia din
cancer, oricare dintre aceste simptome putând surveni ca o consecinţă a bolii sau a tratamentului.
Depresia se poate manifesta ca un complex de probleme, de la reacţii emoţionale frecvente în viaţa
cotidiană (tristeţe temporară şi descurajare) până la un sindrom sever depresiv, care semnifică o
tulburare psihiatrică majoră. Gradele uşoare de depresie şi disforie nu necesită intervenţie terapeutică
specifică. Pacienţii prezintă răspunsuri emoţionale diferite la aflarea diagnosticului. Pentru unii dintre
aceştia, perioada de reacţie negativă este scurtă şi nu interferă cu abilităţile lor de integrare socială şi
de participare la decizia terapeutică. În această perioadă este foarte important sprijinul acordat de
ceilalţi membri ai familiei, de prieteni, acceptarea propriilor sentimente şi acordarea unui interval de
timp pentru înţelegerea situaţiei şi luarea deciziilor. Aproximativ un sfert din pacienţii cu cancer pot
dezvolta o depresie severă pe termen lung, momentul de risc maxim fiind apariţia primei recidive a
bolii. În paralel cu boala, pot acţiona o serie de circumstanţe agravante, cum ar fi conflictele
emoţionale cu cei din familie, sentimentul de vină, pierderile anterioare neacceptate, bolile debilitante
asociate, sprijinul insuficient din partea sistemului sau familiei, istoricul familial de depresie .
TRATAMENT
Sprijinul emoţional Unii pacienţi reactualizează vechi conflicte emoţionale rămase
nerezolvate, în timp ce alţii au nevoie doar de o persoană faţă de care să îşi exprime sentimentele. În
nici un caz, pacientul nu trebuie să-şi piardă speranţa. Un anumit grad de refuz a situaţiei este normal
şi deci acceptabil. Doar atunci când acest refuz împiedică pacientul să participe la luarea deciziilor în
ceea ce priveşte tratamentul, el devine o problemă medicală.
Psihoterapia poate fi realizată de către medicul de familie, oncolog, psihiatru, preot, asistentă
medicală, familie, prieteni, însă ajutorul unui psihoterapeut antrenat în terapia interpersonală şi
psihodinamică poate fi extrem de util în unele situaţii. Terapiile cognitive permit înlăturarea părerilor
greşite şi a prejudecăţilor, ducând la o creştere a capacităţii de a răspunde pozitiv stresului emoţional.
Psihoterapia poate fi utila în condiţiile în care tipul personalităţii preexistente a pacientului interferă cu
aplicarea tratamentului. Răspunsul emoţional la traume anterioare sau existenţa spitalizărilor în
antecedente poate avea un mare impact asupra manifestării clinice a depresiei. Dacă pacientul se simte
deprimat sau iritat, dacă acuză pierderea interesului pentru contactele sociale sau din alte activităţi, se
va încerca o anamneză asupra următoarelor simptome: insomnie sau hipersomnie, scăderea apetitului
cu scădere ponderală secundară, reducerea interesului pentru familie, sexualitate, muncă sau activităţi
efectuate în timpul liber, apariţia sentimentului de vinovăţie, nivelul scăzut de energie, scăderea
capacităţii de concentrare, apariţia de gânduri cu privire la moarte sau la suicid, episoadele de plâns
frecvente, hipo- sau hiperactivitatea psihomotorie.
Diagnosticul de depresie va fi urmat de analiza atentă a trăsăturilor psihologice particulare ale
cazului: gânduri cu încărcătură negativă frecvente sau permanente, sentimentul lipsei de speranţă sau
de ajutor, izolarea de familie şi prieteni, lipsa plăcerii. Aceste simptome sunt caracteristice unei
tulburări depresive majore, ce necesită asocierea psihoterapiei cu administrarea de medicamente
antidepresive. În unele studii, terapia de grup la pacientele cu cancer de sân a îmbunătăţit calitatea
vieţii şi a prelungit supravieţuirea .
Anxietatea
Dintr-un anumit punct de vedere, prezenţa anxietăţii la momentul diagnosticului de cancer este
universală. Ca simptom, anxietatea tinde să apară la momentele critice de tranziţie în diagnosticul şi
tratamentul cancerului precum: diagnosticul iniţial, începutul şi completarea terapiei sau depistarea
bolii avansate sau recidivei. Anxietatea este descrisă de pacient ca teamă, agitaţie, hipevigilenţă,
insomnie, dispnee, tahicardie, teamă, amorţeală, toropeală sau tensiune musculară .
Anxietatea pacientului cu cancer variază în funcţie de cauză, severitate şi tratamentul aplicat.
Punerea unui diagnostic corect necesită o anamneză detaliată asupra debutului, caracteristicilor şi
perioadei de stres. Se vor menţiona simptomele în ordinea apariţiei, antecedentele personale şi
familiale, bolile asociate, medicamentele/drogurile utilizate. Diagnosticul diferenţial al diverselor
tipuri de anxietate se face în funcţie de durata simptomelor:
• Tulburările de adaptare, caracterizate prin prezenţa anxietăţii pe o durată mai mică de 6 luni,
sunt determinate de încercarea pacientului de a-şi diagnostica şi adapta reacţiile la tratamentul aplicat.
Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, asociate sau nu cu tratament medicamentos
(benzodiazepine).
• Anxietatea generalizată este diagnosticul cel mai probabil în cazul persistenţei
simptomatologiei pe o durată mai mare de 6 luni, indiferent de circumstanţe. Anxietatea generalizată
se însoţeşte de semne de tensiune psihică, focalizare slabă a atenţiei în timpul conversaţiei sau a
activităţilor zilnice. Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, bio-feedback, asociind
uneori administrarea de benzodiazepine, buspironă, gabapentin .
• Episoadele scurte şi izolate de anxietate pot fi cauzate de:
− Atacuri de panică Determină episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durata între
20 de minute şi câteva ore, acompaniate de tahicardie, palpitaţii, respiraţii scurte, sacadate,
hiperventilaţie, stare de şoc, transpiraţii, ameţeală, dorinţa de a fugi (apărute fără o cauză aparentă
fizică sau chimică). Tratamentul se bazează în principal pe benzodiazepine (de preferat cele cu
perioadă lungă de înjumătăţire [clonazepam]
– cele cu acţiune scurtă [alprazolam] pot duce la declanşarea unor atacuri de panică de tip
breakthrough, prin apariţia toleranţei la medicament), dar un anumit grad de eficienţă se poate obţine
şi cu AT, IMAO şi mirtazapin. Tratamentul cu antidepresive trebuie început cu o doză foarte mică
(12.5 mg sertralin, 5 mg paroxetin, 10 mg imipramin) care va fi crescută lent la 1-2 zile pentru a evita
creşterea anxietăţii. În cazul tulburărilor neuro-vegetative (anxietate prezentă în activităţile zilnice) se
pot utiliza beta-blocante, cu eficienţă dovedită mai scăzută însă decât buspirona .
− Cauze organice Hipoxia este sugerată de episoadele repetate de anxietate însoţite de
alterarea funcţiilor intelectuale, dezorientare spaţio-temporală, atenţie redusă, scăderea capacităţii
discriminative, comportament fluctuant cu modificări rapide de dispoziţie şi tulburări de memorie. Se
recomandă întreruperea administrării medicamentelor cu efect deprimant asupra SNC şi administrarea
unor doze mici de antipsihotice (dacă anxietatea se însoţeşte de delir), alternate cu doze mici de
benzodiazepine cu timp de înjumătăţire redus. De reţinut că antipsihoticele mai vechi şi
metoclopramid pot induce o agitaţie de tip extrapiramidal (akatisia) care poate mima anxietatea;
antipsihoticele recente prezintă un risc scăzut de inducţie a acestor efecte secundare, dar necesită totuşi
o monitorizare oximetrică sangvină. Bolile ficatului şi alte afecţiuni (tumori cerebrale, feocromocitom,
tumori carcinoide, hipertiroidism, hiperparatiroidism, aritmii cardiace, sevraj etanolic sau
medicamentos) pot determina anxietate, care necesită reducerea sau stoparea medicaţiei cu efecte
deprimante asupra SNC. La nevoie, se pot utiliza doze mici de benzodiazepine cu durată de acţiune
scurtă (metabolizate la nivel hepatic prin conjugare şi nu prin oxidare), administrate cât mai rar
(lorazepam, oxazepam, temazepam). Gabapentin (eliminare renală) poate ameliora anxietatea,
tulburările de somn şi durerea, şi poate de asemenea potenţa acţiunea altor medicamente cu efect
stabilizant asupra sistemului nervos.
− Medicamente Teofilina, corticosteroizii, antidepresivele, antipsihoticele, sevrajul după
benzodiazepine sau narcotice analgezice pot determina anxietate.
− Evenimente precipitante Pot genera tulburări de adaptare a pacientului la tratament (ex.
stresul posttraumatic, deşi mai rar observat la pacienţii cu cancer, se poate instala după un eveniment
deosebit). O anamneză riguroasă poate pune în evidenţă fobii ale pacienţilor, cum ar fi frica faţă de
ace, bunkerele de cobaltoterapie sau spaţiul îngust din scanner-ele CT. Unii pacienţi pot prezenta
anxietate anticipativă înaintea efectuării procedurilor de diagnostic şi tratament (CHT). În acest caz se
pot aplica tehnici de relaxare/desensibilizare, imagerie, medicamente anxiolitice şi asistenţă
permanentă. Creşterea anxietăţii anticipative poate necesita creşterea dozelor de medicaţie,
administrate pe cât posibil după un orar fix . În timp, pacientul poate să înceapă să se simtă stresat de
proceduri, tratamente sau situaţii interpersonale .
În anul 2003, National Breast Cancer Center şi National Cancer Control Initiative din
Australia au publicat un ghid de practică clinică bazată pe evidenţe pentru îngrijirea tulburărilor
psihosociale la pacientele cu cancer mamar (care poate fi adaptat însă pentru orice altă localizare
neoplazică), al cărui sumar este prezentat mai jos:
• În cursul consultaţiei iniţiale a pacientului cu cancer se vor pune întrebări de deschidere, în
scopul de a reduce anxietatea, de a ameliora rezistenţa (reculul), şi de a scurta durata consultaţiei.
• Furnizarea de informaţii practice pacienţilor despre procedurile pe care le vor urma
(informaţia procedurală), oferirea de broşuri şi/sau utilizarea de înregistrări video contribuie la
reducerea stresului emoţional şi ameliorează acoperirea psiho-socială şi psihologică.
• Furnizarea de informaţii pacientului despre ceea ce ar fi de dorit să resimtă înainte, în timpul
şi după procedură (informarea senzorială) reduce anxietatea.
• Suportul psihologic înaintea intervenţiilor chirurgicale reduce stresul psihologic.
• Psihoterapia de susţinere, în asociaţie cu antidepresivele (ISRS), este eficace în
managementul perturbărilor stresului post-chirurgical.
• Intervenţiile psiho-educaţionale, comportamentale şi de criză, ca şi asocierea între aceste
tehnic şi intervenţiile non-comportamentale, ca şi utilizarea antidepresivelor, sunt eficace în
tratamentul depresiei.
• Depresia poate fi tratată prin asocierea psihoterapiei suportive, comportamentale şi cognitive
cu farmacoterapia.
• Nu există evidenţe că un anumit medicament antidepresiv ar fi superior altuia în tratamentul
depresiei la pacienţii cu cancer