Manual de Facturacion 2013

Facturación
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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Y Página 1 de 39
CALIDAD Versión: 00
Vigente a partir de :
22 de Marzo de 2013
MANUAL DE FACTURACIÓN
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

CARGO Coordinador de Facturación ASESORA DESARROLLO ORGANIZACIONAL GERENTE
NOMBRE Javier Correa Libia Viviana Fonseca Guzmán ALEXANDER MESA ROMERO
FIRMA
FECHA Febrero 2013 Marzo 2013 22 DE Marzo DE 2013
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
No
00 22 DE MARZO DE 2013 CREACION DE MANUAL DE FACTURACIÓN HRD
E.S.E Hospital Regional de Duitama
“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

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22 de Marzo de 2013
MANUAL DE FACTURACION PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y

CONSULTA EXTERNA DE LA EMPRESA SOCIALDEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL DE
DUITAMA
INTRODUCCION
La Ley 100 de 1993 establece un nuevo sistema de salud basado en el concepto de la

competencia regulada. La ley plantea un sistema de salud unificado con dos Regímenes:
el Contributivo EPS y el Subsidiado EPS-S. El primero sirve la población que trabaja en el
sector formal y la población en general con capacidad de pagar por su propio seguro de
salud. El régimen subsidiado afilia a los pobres que no tienen capacidad para comprar un
seguro de salud y que carecen de un empleo formal que les afilie al sistema de seguridad
social en salud.
Según la ley toda la población del país tiene derecho a acceder a los servicios de salud y
los usuarios mismos cuentan con autonomía en el momento de escoger una empresa
aseguradora. Los dos regímenes están conformados por varios aseguradores que
compiten por la afiliación de la población cubierta. En el caso del régimen contributivo,
las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las responsables de la afiliación. Estas
entidades pueden ser públicas, privadas, mixtas o cooperativas.
Es por este motivo que se elabora un Manual de Facturación para que sirva de
herramienta fundamental en el desarrollo de las diferentes actividades por parte de los
facturadores de cada servicio, el cual lo podrán consultar al momento que requieran o
alguna duda que exista en facturación, se diseña para que sirva para los servicios de
Urgencias, Consulta Externa y Hospitalización en los Régimen Contributivo EPS,
Subsidiado EPS-S y vinculados Sisben.

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RESOLUCION 685 DE DICIEMBRE DE 2012 ADOPTA MANUAL DE FACTURACION EN E.S.E.

HRD
1. REGIMEN CONTRIBUTIVO EPS:
DEFINICIONES
COTIZANTE:
Son las personas que mensualmente pagan o se les descuenta de su salario o pensión por
la afiliación de Salud (EPS). En el caso de los trabajadores independientes se establece
un ingreso mensual base de cotización por sobre el cual se realizan los aportes
mensuales.
BENEFICIOARIO:
Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotización, pero está

cubierto por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional en
su condición de miembro de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia
económica de un afiliado cotizante.
CUOTA MODERADORA:
Son aportes económicos que deben pagarse por la prestación de algunos servicios de
salud y que buscan regular su utilización y estimular su buen uso.
COPAGO:
Son aportes en dinero que corresponden a una parte del servicio requerido y que
realizan única y exclusivamente los beneficiarios de las atenciones de carácter
hospitalario.
VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS:

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Es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de
los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por
dicha entidad.
AUTORIZACIÓN:
Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un

registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los
servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de
servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad
responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la
normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la
entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE:
Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de

servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por
venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe
cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.
COMPROBANTE DE RECIBIDO DEL USUARIO:
Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario,
con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este
requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando
ésta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el
paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la
autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto.
EL POS:
El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas las
EPS, sin excepción, deben prestarles a todas las personas que estén afiliadas al Sistema

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de Seguridad Social en Salud por el Régimen Contributivo.
ORDEN Y/O FÓRMULA MÉDICA:
Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos

y solicita otros servicios médicos, quirúrgicos y/o terapéuticos. Aplica cuando no se
requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
COBERTURA
Para los siguientes servicios:
Ø Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención

inmediata.
Ø Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la
medicina.
Ø Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y
prótesis).
Ø Exámenes de laboratorio y Rayos X.
Ø Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera.
Ø Consulta médica en psicología, optometría y terapias.
Ø Medicamentos esenciales en su denominación genérica.
Ø Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.
Ø Estos servicios de atención que le garantiza el POS cubren las necesidades de
salud de los colombianos, incluida la atención de enfermedades graves como SIDA y
Cáncer.
Ø Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del POS.

Ø Algunos son:
Ø Cirugía estética con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con
fines estéticos, tratamiento de várices con fines estéticos, curas del sueño, tratamiento
o medicamentos experimentales.
REQUISITOS

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El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina

Especializada lo contemplado en la Resolución 3047 de 2008 lo siguiente:
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c.

Autorización. Si aplica
d. Comprobante de recibido del usuario.
e. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de

acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad

responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Es de aclarar que tanto cotizantes como beneficiarios deben cancelar Cuotas

Moderadora en la parte ambulatoria de acuerdo a la categoría que pertenezca, Según
ACUERDO 260/2004. Por ejemplo:
RANGO NIVEL DE INGRESOS CUOTA

MODERADORA
A Ingresos inferiores a 2 SMLV. $ 2.300
11.50%.
B Ingresos entre 2 y 5 SMLV. $ 9.100
46.1%.
C Ingresos superiores a 5 SMLV. $ 23.900

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121.5%.
SALARIO MINIMO MENSUAL LEGAL VIGENTE PARA EL AÑO 2013 $589.500

SALARIO MINIMO DIARIO LEGAL VIGENTE PARA EL AÑO 2013 $19.650
SERVICIOS SUJETOS AL COBRO CUOTAS MODERADORAS
Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 6º, son las siguientes:
1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa
aceptada.
2. Consulta externa por médico especialista.
3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y
que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no
requieran autorización adicional a la del médico tratante.
6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de
estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a
problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la
protección inmediata con servicios de salud
Las Cuotas Moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los
servicios, en forma independiente.
Los copagos solo aplican en la parte de Hospitalización para Beneficiarios los cotizantes
no cancelamos, por ejemplo:
RANGO NIVEL DE % POR LÍMITE POR VALOR

INGRESOS EVENTO EVENTO MÁXIMO AÑO
A Inferior a 2 11.5% $ 169.187 $ 338.963

SMLV

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B Entre 2 y 5 17.3% $ 677.925 $ 1.355.850

SMLV
C Superior a 5 23.0% $ 1.355.850 $ 2.711.700

SMLV
SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS
Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 7º, son las siguientes:
Se aplicará el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios contenidos en
el Plan Obligatorio en Salud. POS.
Los únicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son:
1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención de urgencias.
6. Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas moderadoras
A las personas con discapacidad mental se deberá dar aplicación a lo establecido en el

artículo 12 de la Ley 1306 de 2009.
Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del

usuario en la base de datos provista por los responsables del pago (Fosyga, Sispro,
Gobernación de Boyacá, DNP, y las diferentes bases de datos de las diferentes
Aseguradoras, la cual deberá cumplir con lo previsto en el Parágrafo 1 del Artículo 44 de
la Ley 1122 de 2007.

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No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007
“No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún
documento” excepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momento
de radicar la facturación. La parte de facturación se realizara de acuerdo al contrato
celebrado entre la EPS y la IPS puede ser:
1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.
2. Tarifa ISS 2001 y puede ser más o menos un porcentaje.
2. REGIMEN SUBSIDIADO EPS-S:
QUES ES:
El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del

país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio
que ofrece el Estado.
El Acuerdo 11 de la cres de 2010 del artículo segundo lo siguiente:
“Por el cual se le cumple a la Corte Constitucional, y se unifican los planes de beneficios

del régimen Contributivo y Subsidiado, para todos los menores de 18 años, a partir del
29 de enero de 2010”.
De los cero (o) y los menores de 18 años de edad, También tiene derechos plenos los
subsidios parciales.
PATOLOGIAS NO POS:
Son aquellas que no se encuentran cubiertas por el POS o Plan Obligatorio de Salud, y se
facturan a cargo del subsidio a la oferta en este caso a la secretaria de salud de Boyacá.
EL POS-S:
El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas las
EPS-S (empresa promotora de salud subsidiada), sin excepción, deben prestarles a todas
las personas que estén afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el Régimen
Subsidiada y se divide en:

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SUBSIDIOS TOTALES: Las personas que acceden al esquema de subsidios totales tendrán
derecho a recibir el conjunto básico de servicios de atención en salud establecidos en el
Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS-S.
Nuestra entidad se acoge a las normas que el gobierno nacional para el sector salud
como son:
LEYES:
Ø Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud)

Ø Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.)
Ø Ley 1438 de de 19 de enero de 2011. (Por medio de la cual se reforma el sistema
general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones).
DECRETOS:
Ø Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996. (Manual tarifario Soat).
Ø Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 (Facturación de las Empresas Comerciales del
Estado Industrial.)
Ø Decreto numero 3990 de Octubre 17 de 2007. (Por el cual se reglamenta la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del
Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las condiciones de
operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales
causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y
terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a
las personas en accidentes de tránsito, Soat, y se dictan otras disposiciones.
Ø Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de tránsito, ECATS y terroristas.)
Ø Decreto numero 4747 Diciembre 7 de 2007. (Por medio del cual se regulan
algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y
las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su
cargo, y se dictan otras disposiciones.)
RESOLUCIONES:
Ø Resolución número 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual se

definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser
implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y
entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto
4747 de 2007).

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Ø Resolución 38-7896 Articulo 3 (DIAN- no requiere autorización e numeración.)
ACUERDOS:
Ø Acuerdo 256 de 2001. (Manual tarifario ISS)
Ø Acuerdo 260 2004. (Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.)
Ø Acuerdo 145 de 2009. (Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de
operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones).
Ø Acuerdo 27 de 11 de octubre de 2011(unificación del pos personas de 60 años y
mas)
Ø Acuerdo 008 de 2009 ( CRES Actualización POS-S y POS-C )
Ø Acuerdo 011 de 2010 (Unificación POS-C y POS-S para niños entre 12 y 18 años)
Ø Acuerdo 029 de 2011. ( Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que
define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”)
Ø Acuerdo 032 de 2012 (Unificación del pos para la población de los 18 a los 59
años.)
ACUERDO NÚMERO 029 DE 2011
(28 DE DICIEMBRE DE 2011)
“Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de que define, aclara y actualiza integralmente
el Plan Obligatorio de Salud”
COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EPS Y EPS-S
ARTÍCULO 10. BENEFICIOS. Los beneficios contemplados en este Título se entienden

dispuestos para los afiliados al Régimen Contributivo y para los afiliados al Régimen
Subsidiado, para quienes se haya unificado o se unifique el Plan Obligatorio de Salud.
ARTÍCULO 11. NIVELES DE LOS PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PLAN

OBLIGATORIO DE SALUD. Para lograr los propósitos de aclaración del presente acuerdo se
adopta la definición por niveles 1, 2 y 3 de los procedimientos en los casos descritos. Lo
anterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitación de servicios al interior de
un prestador de servicios de salud.

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ARTÍCULO 12. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. De

conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud -APS- el Plan Obligatorio de
Salud cubre todas las atenciones de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, protección específica y detección temprana y adoptadas mediante las
Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del Ministerio de
Salud y Protección Social.
PARÁGRAFO. Si alguna de las normas o guías referidas en el presente Artículo son

modificadas de tal forma que se incluyan tecnologías en salud, requieren aprobación
expresa de la Comisión de Regulación en Salud para ser incluidas dentro de los
contenidos del Plan Obligatorio de Salud.
ARTÍCULO 13. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. El Plan Obligatorio de

Salud cubre las tecnologías en salud contempladas en el presente Acuerdo para el
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de las enfermedades y problemas
relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad.
ARTÍCULO 14. ATENCIÓN AMBULATORIA. Las tecnologías en salud cubiertas en el Plan

Obligatorio de Salud según lo dispuesto en el presente Acuerdo, serán prestadas en la
modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente y según
las normas de calidad vigentes.
ARTÍCULO 15. ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. Para acceder a los

servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general u
odontología general conforme al Sistema de Referencia y Contrarreferencia definido por
la Entidad Promotora de Salud y por las normas de calidad vigentes. Se exceptúa el
acceso a la especialidad de obstetricia, sin que ello se constituya en limitación de
acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea

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accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de

residencia.
Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo

atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrario
en su respuesta.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios

especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad
de remisión por el médico u odontólogo general.
PARÁGRAFO. De conformidad con las normas de calidad vigentes en el país, las

Entidades Promotoras de Salud podrán prestar servicios bajo la modalidad de
Telemedicina para facilitar el acceso oportuno a los servicios.
ARTÍCULO 16. SALUD ORAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud
como están descritas en el presente Acuerdo. Para el caso de operatoria dental, cubre
las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante.
PARÁGRAFO 1. Las obturaciones temporales que el profesional considere necesarias

antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del procedimiento de
operatoria dental.
PARÁGRAFO 2. Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes en

condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo
con el criterio del odontólogo tratante; se entiende que éstas se encuentran incluidas en
el Plan Obligatorio de Salud.

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ARTÍCULO 17. ATENCIÓN EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre la

atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la
fase en que se encuentra la enfermedad, así:
1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatría y por
psicología durante el año calendario.
2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y
por psicología durante el año calendario.
ARTÍCULO 18. ATENCIÓN PSICOLÓGICA Y/O PSIQUIÁTRICA DE MUJERES VÍCTIMAS DE

VIOLENCIA. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención psicológica y psiquiátrica
ambulatoria y con internación para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o
psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, y adicionales a las
coberturas establecidas en los artículos 17 y 24.
ARTÍCULO 19. MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS. Las Entidades

Promotoras de Salud podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y
complementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios,
siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su
ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.
ARTÍCULO 20. ATENCIÓN DE URGENCIAS. El Plan Obligatorio de Salud cubre las

tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en
cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias,
“triage”, según la normatividad vigente.

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ARTÍCULO 21. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. La cobertura de atención inicial de

urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando
se trata de sus afiliados y la prestación oportuna es responsabilidad del prestador de
servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada
remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso.
PARÁGRAFO. La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o

programada, será cubierta por la Entidad Promotora de Salud en su red adscrita,
conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la definición y contenidos del Plan
Obligatorio de Salud.
ARTÍCULO 22. ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud

incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de
urgencias y en observación. Esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que
ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.
ARTÍCULO 23. ATENCIÓN CON INTERNACIÓN. El Plan Obligatorio de Salud cubre la

atención en salud con internación en los servicios y unidades habilitadas según la
normatividad vigente.
PARÁGRAFO 1. El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la internación en

habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante esté indicado el
aislamiento.
PARÁGRAFO 2. Para la realización y/o utilización de las tecnologías en salud cubiertas

por el Plan Obligatorio de Salud no existen limitaciones ni restricciones en cuanto al
periodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación,
siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante.

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PARÁGRAFO 3. El Plan Obligatorio de Salud cubre la internación en las unidades de

cuidados intensivos, intermedios y de quemados de conformidad con el criterio del
médico responsable de la unidad o del médico tratante.
ARTÍCULO 24. INTERNACIÓN PARA MANEJO DE ENFERMEDAD EN SALUD MENTAL. En caso

de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del
paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico
tratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre la internación de pacientes con problemas y
trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico
tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el
paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el
programa de "internación parcial", según la normatividad vigente.
PARÁGRAFO. Los noventa (90) días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por
año calendario.
ARTÍCULO 25. ATENCIÓN DOMICILIARIA. La atención en la modalidad domiciliaria estará

cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo las
normas de calidad establecidas en la normatividad vigente.
ARTÍCULO 26. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PROCESO DE GESTACIÓN, PARTO Y PUERPERIO.

En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran cubiertas todas las atenciones en salud,
ambulatorias y de internación, por la especialidad médica que sea necesaria, del
proceso de gestación, parto y puerperio. Ello incluye las afecciones relacionadas, las
complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación
normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la
madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido.

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ARTÍCULO 27. REINTERVENCIONES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las

reintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripción del profesional tratante
en los siguientes casos:
1. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio de Salud.
2. Que la segunda intervención esté incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
ARTÍCULO 28. ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES. En el Plan

Obligatorio de Salud se cubre la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y la
terapia de mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas durante el tiempo
que sea necesario a juicio del médico tratante, siempre y cuando las tecnologías en
salud estén contempladas en el presente Acuerdo.
ARTÍCULO 29. PRINCIPIOS ACTIVOS Y MEDICAMENTOS. Los principios activos y

medicamentos señalados en el Anexo 01 hacen parte del Plan Obligatorio de Salud y
deben ser entregados por la Entidad Promotora de Salud. Los medicamentos de los
programas especiales están financiados por el Ministerio de Salud y Protección Social.
PARÁGRAFO 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el Anexo 01 del

presente acuerdo. La prescripción se realizará siempre utilizando la denominación
común internacional exclusivamente. Al paciente le será suministrada cualquiera de las
alternativas autorizadas por el INVIMA del principio activo, forma farmacéutica y
concentración prescritos, independientemente de su forma de comercialización
(genérico o de marca).

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PARÁGRAFO 2. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes

orales y otros de estrecho margen terapéutico definidos de forma periódica por el
INVIMA no deberá cambiarse ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el
tratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizará el ajuste de dosificación
y régimen de administración y deberá hacerse con monitoreo clínico y paraclínico.
PARÁGRAFO 3. Se consideran no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud las

combinaciones de los principios activos que se describen en el Anexo 01, salvo
excepciones expresas contenidas en el presente Acuerdo.
PARÁGRAFO 4. En los casos en que un principio activo incluido en el listado del Plan
Obligatorio de Salud incluya una sal o un éster, el medicamento prescrito deberá
mantener el mismo principio activo con la sal o éster descrito en el Plan Obligatorio de
Salud.
PARÁGRAFO 5. Los medicamentos descritos en el Anexo 01 del presente Acuerdo están

cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cualquiera que sea el origen, la forma de
fabricación o el mecanismo de producción del principio activo.
PARÁGRAFO 6. Los principios activos y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de

Salud deben ser empleados estrictamente en las indicaciones consignadas en el registro
sanitario expedido por el INVIMA a la fecha de entrada en vigencia del presente Acuerdo.
PARÁGRAFO 7. Para efectos de la cobertura de lo señalado en el Anexo 01 del presente

Acuerdo, en la forma farmacéutica “Tableta con o sin recubrimiento que no modifique la
liberación del fármaco”, entiéndase que incluye: tableta, tableta recubierta, tableta
con película, tableta cubierta (con película), gragea y comprimido.

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ARTÍCULO 30. MEDICAMENTOS Y BIOLÓGICOS DE PROGRAMAS ESPECIALES. Es

responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el acceso y la
administración de los medicamentos y biológicos de Programas Especiales incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud y financiados con cargo a los recursos de la Nación, según las
normas técnicas y guías de atención para las enfermedades de interés en salud pública.
ARTÍCULO 31. GARANTÍA DE CONTINUIDAD A LOS MEDICAMENTOS. Las Entidades

Promotoras de Salud deberán garantizar al paciente ambulatorio de forma continua e
ininterrumpida la continuidad del tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria o
viceversa, según criterio del profesional tratante y la cobertura del Plan Obligatorio de
Salud.
ARTÍCULO 32. MEDIOS DIAGNÓSTICOS. Los medicamentos y soluciones o sustancias

diferentes a medios de contraste, que se encuentren descritos en el Anexo 01 están
cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cuando son usados para realizar pruebas
farmacológicas diagnósticas y para la práctica de las tecnologías en salud de carácter
diagnóstico, contenidas en el presente Acuerdo.
ARTÍCULO 33. TRASPLANTES. Para los trasplantes cubiertos por el Plan Obligatorio de
Salud, la prestación comprende:
1. Estudios previos y obtención del órgano o tejido del donante identificado como
efectivo.
2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a
cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano o tejido a

trasplantar, según tecnología disponible en el país.
4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.

Facturación
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5. Tecnologías en salud para preparar al paciente y para la atención o control pos

trasplante.
6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante.
7. Los principios activos y medicamentos serán cubiertos conforme con lo dispuesto en

el presente Título.
Los numerales anteriores están sujetos a que dichas tecnologías en salud estén incluidas
en el presente Acuerdo.
PARÁGRAFO. Las entidades promotoras de salud no están obligadas a asumir el valor de

los estudios realizados en donantes no efectivos.
ARTÍCULO 34. INJERTOS. En caso de procedimientos que conlleven la realización o uso

de injertos, la cobertura en el Plan Obligatorio de Salud incluye los procedimientos de la
toma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o aloinjertos. En el caso
de injertos heterólogos, el Plan Obligatorio de Salud solamente cubrirá los necesarios
para los procedimientos descritos en el presente Acuerdo.
ARTÍCULO 35. SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. El Plan

Obligatorio de Salud cubre los productos de banco de sangre listados en el presente
Acuerdo.
PARÁGRAFO. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud

correspondientes al banco de sangre listadas en el presente Acuerdo, los prestadores de
servicios de salud y las entidades promotoras de salud no podrán exigir al afiliado el
suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a
una atención en salud.

Facturación
Código:GF.F.M-001
22 de Marzo de 2013
ARTÍCULO 36. DISPOSITIVOS. En desarrollo del principio de integralidad establecido en el

Artículo 5 del presente Acuerdo, las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar los
insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de curación, y en general los
dispositivos médicos y/o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la
realización y/o utilización de las tecnologías en salud cubiertas en el Plan Obligatorio de
Salud, en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con
internación, salvo que exista excepción expresa para ellas en este mismo Acuerdo.
ARTÍCULO 37. PRÓTESIS DENTALES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las prótesis
dentales mucosoportadas totales descritas en los anexos 02 y 03 del presente Acuerdo
para los afiliados de los regímenes Contributivo y Subsidiado. El odontólogo tratante
debe determinar la indicación clínica de la prótesis.
PARÁGRAFO. Para obtener la cobertura descrita en el presente artículo, los afiliados

cotizantes al Régimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotización inferior o
igual a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende a
los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes.
ARTÍCULO 38. LENTES EXTERNOS. En el Plan Obligatorio de Salud se cubren los lentes
correctores externos en las siguientes condiciones:
1. Para los afiliados al Régimen Contributivo, se cubren una vez cada cinco (5) años en
los mayores de doce (12) años y una (1) vez cada año en los menores de doce (12) años,
siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la
agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura
cuyo valor corre a cargo del usuario.
2. Para los afiliados al Régimen Subsidiado, se cubren una vez al año para los menores
de dieciocho (18) años y para los mayores de sesenta (60) años, siempre por prescripción
médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura
incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario
mínimo legal mensual vigente.

Facturación
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ARTÍCULO 39. KIT DE GLUCOMETRÍA. En el Plan Obligatorio de Salud se cubre el kit de

glucometría según la indicación del médico tratante, en las siguientes condiciones:
1. Para los pacientes diabéticos tipo I que se encuentren en manejo con insulina se
entregarán cada año un (1) glucómetro, hasta 100 tirillas y 100 lancetas mensuales.
1. Para los pacientes diabéticos tipo II que se encuentren en manejo con insulina se
entregarán cada año un (1) glucómetro, hasta 50 tirillas y 50 lancetas mensuales.
ARTÍCULO 40. KIT DE OSTOMÍA. El Plan Obligatorio de Salud cubre hasta ciento cuatro
(104) kits de ostomía anuales para los pacientes con cáncer de colon y recto, según la
indicación del médico tratante.
ARTÍCULO 41. APARATOS ORTOPÉDICOS. En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran

cubiertas las prótesis y ortesis ortopédicas y otras estructuras de soporte para caminar,
siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministrarán muletas,
caminadores y bastones, siendo excluidas todas las demás y en concordancia con las
limitaciones explícitas establecidas en el presente Acuerdo.
PARÁGRAFO. Las tecnologías en salud descritas en el presente artículo se darán en

calidad de préstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlas en
buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario deberán ser restituidas en
dinero por su valor comercial.
ARTÍCULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Salud

incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de
servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en
cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo
atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución
remisora.

Facturación
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El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico

donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico
tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
PARÁGRAFO. Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por otro
prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del Plan
Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención domiciliaria.
ARTÍCULO 43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un

medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el
Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será
cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación
respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.
ARTÍCULO 44. OTROS PLANES DE BENEFICIOS. Cuando el prestador del servicio

identifique casos de cobertura parcial o total, por Accidentes de Trabajo y Enfermedad
Profesional, Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, Plan de Salud de
Intervenciones Colectivas, Planes Voluntarios de Salud y en general con los contenidos
de cobertura de riesgos a cargo de otros planes, la tecnología en salud deberá ser
asumida por éstos antes del cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud, en los términos
de la cobertura del plan y la normatividad vigente.
ARTÍCULO 45. ALTO COSTO. Para efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los
eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden
a:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.

Facturación
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4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
PARÁGRAFO. Los afiliados al Régimen Subsidiado para quienes se haya unificado o se

unifique el Plan Obligatorio de Salud contarán con los beneficios establecidos en el
presente artículo y en el artículo 66 del presente Acuerdo.
ARTÍCULO 46. GRAN QUEMADO. Para efecto del cubrimiento, se entiende como gran
quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones:
1. Quemaduras de 2º y 3° grado en más de 20% de superficie corporal.
2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a

manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano genital.
3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas.
5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.

Facturación
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6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60

años o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado
crítico previo.
ARTÍCULO 47. COMUNIDADES INDÍGENAS. En concordancia con lo ordenado en el Plan

Nacional de Desarrollo 2010 – 2014, Ley 1450 de 2011, todos los indígenas afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán cobertura con los contenidos
previstos en el presente Acuerdo en relación con lo definido para cada régimen,
incluyendo los hogares de paso y las guías bilingües. Una vez se defina el Sistema
Indígena de Salud Propio e Intercultural - SISPI, éste será utilizado como uno de los
insumos de referencia para determinar los beneficios que les serán proporcionados.
ARTÍCULO 49. EXCLUSIONES EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Se encuentran

excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologías en salud:
1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica

cosmética.
2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
3. Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.
4. Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
5. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos

ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales
diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales y aquellos otros
dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos
expresamente en el presente Acuerdo.

Facturación
Código:GF.F.M-001
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6. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se

encuentren autorizados por la autoridad competente.
7. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de

enfermedad.
8. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente

Acuerdo.
9. Tratamiento con psicoanálisis.
10. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en

cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los
descritos en el presente Acuerdo.
11. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas.
12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas,

degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o
cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
13. Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se

lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarias de acuerdo
a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las
enfermedades y sus secuelas.
14. Pañales para niños y adultos.
15. Toallas higiénicas.
16. Artículos cosméticos.
17. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo

excepciones expresas en la norma.
18. Líquidos para lentes de contacto.

Facturación
Código:GF.F.M-001
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19. Tratamientos capilares.
20. Champús de cualquier tipo.
21. Jabones.
22. Cremas hidratantes.
23. Cremas antisolares o para las manchas en la piel.
24. Medicamentos o drogas para la memoria.
25. Medicamentos para la disfunción eréctil.
26. Medicamentos anorexígenos.
27. Edulcorantes o sustitutos de la sal.
28. Enjuagues bucales y cremas dentales.
29. Cepillo y seda dental.
30. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección

social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja
protegida, entre otros.
31. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos

e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.
32. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas
en el presente Acuerdo.
33. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos,

intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según
criterio del profesional de la salud tratante.
34. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos,

intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso

Facturación
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en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de

Salud del receptor.
ARTÍCULO 50. RECONOCIMIENTO DE TECNOLOGÍAS SUSTITUTAS EN SALUD. En el evento

en que se formulen medicamentos o servicios homólogos a los incluidos en el listado
descrito en el Anexo 01 del presente Acuerdo, o se prescriban actividades,
procedimientos e intervenciones no incluidos en el Anexo 02, cuyo precio sea menor o
igual al precio del medicamento o servicio incluido, éstos serán suministrados con cargo
a la Unidad de Pago por Capitación.
REQUISITOS

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c.

Autorización. Si aplica

acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades


Facturación
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Copago para el servicio de consulta externa:
Nivel 1: Excepto de de copago.
· Nivel 2: 10% de copago, corresponde a $ 2.500

usuario en la base de datos Fosyga BDUA según Resolución 415 de 2009, ver anexo 1
pasos para ingresar a la página.
En los casos donde los padres no presenten el registro civil de nacimiento para suscribir
la afiliación se podrá utilizar de manera alternativa el certificado de nacido vivo hasta
por el primer año de vida.
No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007
“No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún
de radicar la facturación.
Según ACUERDO 260/2004.
NIVEL NIVEL DE % POR LÍMITE POR

INGRESOS EVENTO EVENTO
2 Inferior a 1 10% $ 294.187

SMLV
3 Entre 2 SMLV 30% $ 1.179.200

Facturación
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La parte de facturación se realizara de acuerdo al contrato celebrado entre la EPS y la

IPS puede ser:
2. Tarifa ISS 2001 puede ser más o menos un porcentaje.
3. REGIMEN VINCULADO:
DEFINICION:
Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de
pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado.
¿QUIÉNES SON VINCULADOS AL SGSSS?
· Población Pobre y Vulnerable no afiliada al Régimen Subsidiado.
§ Población Pobre y Vulnerable Afiliada al RC.
§ Población Pobre y Vulnerable afiliada al Régimen Subsidiado.
§ Atendidos por Red Pública Territorial.
§ Por Red Pública o Privada contratada por los entes territoriales o la nación.
· Subsidio a la Oferta.

Facturación
Código:GF.F.M-001
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¿QUÉ CLASE DE VINCULADOS AL SGSSS EXISTEN?
ü Vinculados identificados.
ü Vinculados no identificados.
ü Vinculados temporales.: Afiliado al régimen subsidiado.
ü Afiliado al régimen contributivo
Según ACUERDO 260/2004.
NIVEL NIVEL DE % POR LÍMITE POR

INGRESOS EVENTO EVENTO
2 Inferior a 1 10% $ 294.187

SMLV
3 Entre 2 SMLV 30% $ 1.179.200

Facturación
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POBLACIONES A LAS QUE NO HAY LUGAR A COBRO DE COPAGOS:
ü 1. Niños durante el primer año de vida

ü 2. Población clasificada como UNO mediante encuesta SISBEN (Cualquier edad)
ü 3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes
al SISBEN, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las de
nivel UNO del SISBEN tales como:
ü
Población infantil abandonada mayor de un año
ü Población indigente
ü Población en condiciones de desplazamiento forzado
ü Población indígena
ü Población desmovilizada ( se aclara que aplica si en la encuesta SISBEN se
clasifica como nivel uno)
ü Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de
asistencia social
ü Población rural Migratoria
ü Población ROM
LOS ÚNICOS SERVICIOS QUE NO TIENE QUE PAGAR COPAGO SON:
ü -Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones

ü -Servicios de promoción y prevención
ü -Programas de control en atención materno infantil
ü -Programa de control en atención de las enfermedades transmisibles
ü -Enfermedades catastróficas o de alto costo
ü -La atención de urgencias
ü -Consulta médica, odontológica y de otras disciplinas, exámenes de laboratorio,
imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta de
urgencias
ü -Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de
patologías.
REQUISITOS

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

Facturación
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c. Autorización. Si aplica

acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.

Aplica solo para este régimen ya que las alcaldías de cada municipio, las gobernaciones,
clasificados en los niveles 2 y 3 de la encuesta SISBEN:
No cancelan copagos los menores de un año, las maternas y las patologías de alto costo.

usuario en la base de datos Fosyga BDUA según Resolución 415 de 2009, ver anexo 1
pasos para ingresar a la página.
En los casos donde los padres no presenten el registro civil de nacimiento para suscribir
la afiliación se podrá utilizar de manera alternativa el certificado de nacido vivo hasta
por el primer año de vida.
Además no se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747
de 2007 “No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún
de radicar la facturación.
La parte de facturación se realizara de acuerdo al contrato celebrado entre la EPS y la

IPS puede ser:

Facturación
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2. Tarifa ISS 2001 puede ser más o menos un porcentaje.
Se adjunto en medio magnético los dos manuales junto con las demás normas vigentes..
OBJETIVO
Garantizar la correcta facturación y cobro de los servicios ofrecidos a los usuarios en la

Empresa Social de Estado Hospital Regional de Duitama, Enterar a todo el equipo de
trabajo las interacciones al proceso de facturación, con las diferentes áreas como son
financiera, contabilidad y asistencial tengan acceso a la información mensualmente para
rendir los diferentes informes a los órganos de control pertinente.
ALCANCE Y RESPONSABLES
Este procedimiento inicia al momento en el que el usuario presenta su documentación

para la respectiva generación de su recibo de caja para su pago según sea el caso y
finaliza con el correcto recaudo de dineros recibidos por la atención en salud que se le
brindo al paciente. Los responsables de la correcta ejecución de este procedimiento son
los Médicos, los facturadores quienes son los encargados de la generación y recepción
del cobro por la prestación del servicio y demás personal involucrado.
GENERALIDADES
Este procedimiento pretende mostrar las interacciones al interior de la organización

para garantizar la correcta facturación de los servicios ofrecidos por la Empresa Social
de Estado Hospital Regional de Duitama. Se muestra en algún factor de participación
cada uno de los involucrados en el proceso de facturación.
FACTURACION EN LOS CENTROS DE ATENCION

Facturación
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22 de Marzo de 2013
PROCESO EN CONSULTA EXTERNA
Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario de
facturación debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestación de
servicios de salud, en especial de II Nivel de atención (Ley 100/93, Ley 1122/06, Acuerdo
260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto 4747/06 entre
otros)
El paciente ingresa por el área de consulta externa donde:
FUNCIONARIO DE FACTURACION CAJA:
Ø Solicita documentos al paciente (Carnet, documento de identidad, orden medica y

autorización si aplica)
Ø Verifica en base de datos (Fosyga, sispro, gobernación de Boyacá y bases de datos de
las diferentes aseguradoras).
Ø Crea, modifica y/o actualiza pacientes en dinámica generencial.net
Ø Asigna contrato y aseguradora.
Ø Liquida el servicio conforme a lo contratado o normado.
Ø Cobra copagos y/o cuota moderadora y/o cuota de recuperación, según normatividad
(acuerdo 260/04, acuerdo 365/07 y Ley 1122/06.
Ø Genera liquidación de servicio.
Ø Imprime y hace firmar la factura.
Ø Entrega copia de la factura al paciente.
Ø Direcciona al paciente al consultorio, laboratorio, patología y/o imágenes
diagnostica.
EL PACIENTE:
Ø Pasa al servicio ordenado (consultorio, laboratorio, patología y/o imágenes

diagnostica).
Ø Entrega copia de la factura
Ø Recibe el servicio ordenado
Ø Termina.

Facturación
Código:GF.F.M-001
22 de Marzo de 2013
LABORATORIO Y IMÁGENES DIAGNOSTICA:
Ø Recibe copia de la factura.

Ø Hace el procedimiento.
Ø Entrega resultados.
FACTURACIÓN:
Ø Recibe las facturas de las diferentes aseguradoras.

Ø Organiza por empresa y por fecha de atención.
Ø Hace auditoria diaria (medico, facturador y jefe de enfermería)
Ø Verifica lista de chequeo según resolución 3047 de 2008.
Ø Arma la facturación con soportes.
Ø Entrega el paquete de facturas al coordinador de Facturación.
Ø El coordinador de facturación genera la cuenta de cobro.
Ø Solicita los Rips a la dependencia de Estadística.
Ø Entrega al funcionario encargado de radicar las cuentas a cada aseguradora, según
programación.
Ø Funcionario de radicación cuentas entrega al coordinador de facturación los
recibidos.
Ø Coordinador de facturación ingresa al sistema las fechas de radicación por cada
aseguradora.
Ø Archiva en cada carpeta el recibido de la EPS y/o EPS-S
Ø Termina.
PROCESO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACION
Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario de
facturación debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestación de
servicios de salud, en especial de II Nivel de atención (Ley 100/93, Ley 1122/06, Acuerdo
260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto 4747/06 entre
otros)
El paciente ingresa por el servicio de urgencias y/o hospitalización donde:


Facturación
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22 de Marzo de 2013
Ø Ingresa a triage atendido por medico general de turno y/o enfermera.

Ø Direcciona al paciente a caja admisión.
FUNCIONARIO DE FACTURACION CAJA:
Ø Funcionario de facturación Solicita documentos al paciente (Carnet y documento de

identidad)
Ø Verifica en base de datos (Fosyga, sispro, gobernación de Boyacá y bases de datos de
las diferentes aseguradoras).
Ø Crea Admisión, modifica y/o actualiza pacientes en dinámica generencial.net
Ø Asigna contrato y aseguradora.
Ø Paciente es atendido
Ø Recibe orden de salida del paciente en del tablero interno de sistema.
Ø Organiza por empresa y por orden de admisión
Ø Hace auditoria de la cuenta del médico tratante, farmacia y jefe de enfermería.
Ø Verifica lista de chequeo según resolución 3047 de 2008.
Ø Modifica la información el programa cuando se requiera.

Ø Arma la facturación con soportes.
Ø Cobra copagos y/o cuota moderadora y/o cuota de recuperación, según normatividad
(acuerdo 260/04, acuerdo 365/07 y Ley 1122/06, si aplica.
Ø Genera liquidación de servicio.
Ø Imprime Factura.
Ø Paciente firma la factura
Ø Funcionario de caja entrega ficha de salida la paciente.
Ø Entrega el paquete de facturas al coordinador de Facturación.
Ø El coordinador de facturación genera la cuenta de cobro.
Ø Solicita los Rips a la dependencia de Estadística.
Ø Entrega al funcionario encargado de radicar las cuentas a cada aseguradora, según
programación.
Ø Funcionario de radicación cuentas entrega al coordinador de facturación los
recibidos.
Ø Coordinador de facturación ingresa al sistema las fechas de radicación por cada
aseguradora.
Ø Archiva en cada carpeta el recibido de la EPS y/o EPS-S

Facturación
Código:GF.F.M-001
22 de Marzo de 2013
Ø Termina.
A CADA ADMISIÓN SE DEBE REVISAR DIARIAMENTE:
1. Verifica lista de chequeo según resolución 3047 de 2008.

2. Verificar que se halla facturado todas y cada una de las actividades realizadas el día
anterior
3. Que se facture a la entidad correspondiente
4. Que se facture la totalidad de las actividades ordenadas
5. Que se aplico correctamente los copagos, cuotas moderadora ó cuota de recuperación
según el caso, si aplica
6. Que existe recibo de caja cuadrado con las liquidaciones de servicios
7. Que la documentación este completa.
8. Que la historia clínica, epicrisis y/o resumen de la historia clínica, este completa y
legible
ANULACIÓN Y MODIFICACIÓN DE FACTURAS
Analiza los errores existentes en los reconocimientos efectuados el coordinador de

facturación autoriza anular la factura para corregir de inmediato.
Funcionario de sistemas la anula si no tiene copago si lo tiene la anulación la realiza el
funcionario de contabilidad
El facturador procede a corregir la factura con la observación realizada.
Ya corregida la entrega a la oficina de facturación para continuar con el proceso.
NORMATIVIDAD
LEYES:
Ø Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud)

Ø Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.)
Ø Ley 1438 de de 19 de enero de 2011. (Por medio de la cual se reforma el sistema
general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones).
DECRETOS:
Ø Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996. (Manual tarifario Soat).

Facturación
Código:GF.F.M-001
22 de Marzo de 2013
Ø Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 (Facturación de las Empresas Comerciales del

Estado Industrial.)
Ø Decreto numero 3990 de Octubre 17 de 2007. (Por el cual se reglamenta la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del
Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las condiciones de
operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales
causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y
terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a
las personas en accidentes de tránsito, Soat, y se dictan otras disposiciones.
Ø Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de tránsito, ECATS y terroristas.)
Ø Decreto numero 4747 Diciembre 7 de 2007. (Por medio del cual se regulan
algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y
las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su
cargo, y se dictan otras disposiciones.)
RESOLUCIONES:
Ø Resolución número 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual se

definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser
implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y
entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto
4747 de 2007).
Ø Resolución 38-7896 Articulo 3 (DIAN- no requiere autorización e numeración.)
ACUERDOS:
Ø Acuerdo 256 de 2001. (Manual tarifario ISS)
Ø Acuerdo 260 2004. (Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.)
Ø Acuerdo 145 de 2009. (Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de
operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones).
Ø Acuerdo 27 de 11 de octubre de 2011(unificación del pos personas de 60 años y
mas)
Ø Acuerdo 008 de 2009 ( CRES Actualización POS-S y POS-C )
Ø Acuerdo 011 de 2010 (Unificación POS-C y POS-S para niños entre 12 y 18 años)
Ø Acuerdo 029 de 2011. ( Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que
define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”)
Ø Acuerdo 032 de 2012 (Unificación del pos para la población de los 18 a los 59
años.)

Manual de Facturacion 2013

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Facturación

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

E.S.E Hospital Regional de Duitama

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

MANUAL DE FACTURACION PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y

La Ley 100 de 1993 establece un nuevo sistema de salud basado en el concepto de la

E.S.E Hospital Regional de Duitama

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

RESOLUCION 685 DE DICIEMBRE DE 2012 ADOPTA MANUAL DE FACTURACION EN E.S.E.

1. REGIMEN CONTRIBUTIVO EPS:

Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotización, pero está

VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS:

E.S.E Hospital Regional de Duitama

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un

FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE:

Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de

COMPROBANTE DE RECIBIDO DEL USUARIO:

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

de Seguridad Social en Salud por el Régimen Contributivo.

ORDEN Y/O FÓRMULA MÉDICA:

Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos

Para los siguientes servicios:

Ø Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención

Ø Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del POS.

E.S.E Hospital Regional de Duitama

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina

a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c.

d. Comprobante de recibido del usuario.

e. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de

f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad

Es de aclarar que tanto cotizantes como beneficiarios deben cancelar Cuotas

RANGO NIVEL DE INGRESOS CUOTA

A Ingresos inferiores a 2 SMLV. $ 2.300

B Ingresos entre 2 y 5 SMLV. $ 9.100

C Ingresos superiores a 5 SMLV. $ 23.900

E.S.E Hospital Regional de Duitama

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

SALARIO MINIMO MENSUAL LEGAL VIGENTE PARA EL AÑO 2013 $589.500

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO CUOTAS MODERADORAS

RANGO NIVEL DE % POR LÍMITE POR VALOR

A Inferior a 2 11.5% $ 169.187 $ 338.963

E.S.E Hospital Regional de Duitama

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

B Entre 2 y 5 17.3% $ 677.925 $ 1.355.850

C Superior a 5 23.0% $ 1.355.850 $ 2.711.700

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS

1. Servicios de promoción y prevención.

A las personas con discapacidad mental se deberá dar aplicación a lo establecido en el

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.

2. Tarifa ISS 2001 y puede ser más o menos un porcentaje.

2. REGIMEN SUBSIDIADO EPS-S:

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del

El Acuerdo 11 de la cres de 2010 del artículo segundo lo siguiente:

“Por el cual se le cumple a la Corte Constitucional, y se unifican los planes de beneficios

E.S.E Hospital Regional de Duitama

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”

Ø Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud)

Ø Resolución número 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual se

“Por un hospital Seguro y de Alta Calidad”