Vous êtes sur la page 1sur 22

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Orrien Cantona


NIM : 2012.C.04a.0387
Ruang Praktek : Ruang ICVCU
Tanggal Praktek : 23-28 Januari 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 23 Januari 2017, jam 22.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.N
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jl. Mustika, Sampit
Tgl MRS : Senin, 23 Januari 2017
Diagnosa Medis : Hipertensi Heart Disease (HHD)

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama :
Pasein mengatakan sesak napas. Pasien juga mengatakan nyeri, seperti ditusuk-tusuk, di area
dada sebelah kiri, (skala nyeri 5), nyeri dirasakan saat beraktivitas dan muncul kadang-
kadang.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan awalnya 3 hari yang lalu mengeluh nyeri dada sebelah kiri tepatnya
berawal dari tanggal 19 Januari 2017, nyeri dada itu disertai keringat dingin. Akhirnya pasien
ke RSUD sampit dan pasien dirujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus. Di IGD Pasien mendapat
pengobatan setelah didiagnosa dokter STEMI + Angina + HHD, berupa infus NaCl 0,9 % 30
Tpm, Injeksi Ranitidine, injeksi Lovenox, dan diberikan obat oral CPG, Aspilet, Sucralfat.
ISDN, Atorvastatin, serta O2 Nasal Canul 2 Lpm. Setelah itu pasien dibawa ke ruang ICVCU
untuk pengobatan dan perawatan selanjutnya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Pasien juga
mengatakn tidak ada riwayat penyakit hipertensi ataupun riwayat operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti
dirinya. Bahkan penyakit menular seperti TB Paru dan penyakit keturunan seperti Diabetes
Melitus dan Hipertensi.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Pasien laki-laki Tn.N
= Garis keturunan
= Tinggal bersama

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien terlihat gelisah dan kadang-kadang meringis dan kesadaran pasien comfos mentis,
terpasang kateter, lalu infus RL 30 Tpm ditangan kanan. Pasien terbaring terlentang.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Comfos mentis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Semi fowler
e. Berbicara : Lancar
f. Suasana hati : Sedikit cemas.
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Baik, pasien mengetahui waktu masuk rumah sakit.
 Orientasi Orang : Baik, pasien mengetahui mana yang perawat/keluarga.
 Orientasi Tempat : Baik, pasien mengetahui sekarang berada di RS dr. Doris
Sylvanus, dan dirawat di ruang Dahlia.
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,6 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 128 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 38 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 130/90 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : (Tidak merokok).........batang / hari
 Batuk, sejak
 Batuk darah, sejak .................................................…………………………
 Sputum,
 Sianosis

 Nyeri dada

 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya tidak ada


 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Pola nafas tidak efektif

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan


 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat


Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lup dup (S1 dan S2)
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Penurunan curah jantung

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Membuka Mata Spontan)
V : 5 (Orientasi baik)
M : 6 (Melakukan gerak dan perintah dengan baik)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..

 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan

 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor

 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat mencium bebauan disekitarnya
Nervus Kranial II : Pasien dapat merespon ke arah suara.
Nervus Kranial III : Pasien dapat membuka dan menutup kelopak mata.
Nervus Kranial IV : Pasien dapat memutar bola mata.
Nervus Kranial V : Pasien dapat merasakan sentuhan.
Nervus Kranial VI : Pasien dapat merespon ke arah suara.
Nervus Kranial VII : Pasien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mengikuti arah suara.
Nervus Kranial IX : Ada refleks menelan saat makan.
Nervus Kranial X : Pasien dapat mengunyah makanan.
Nervus Kranial XI : Pasien dapat membedakan bagian tubuh.
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis:
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks
Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : Tidak ada .........................................................................
Uji sensasi : Tidak ada..........................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :


Produksi Urine : 1200 ml…6…x/hr
Warna : Kuning
Bau : Pesing (Khas Amoniak)
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :


Mulut dan Faring
Bibir : Lembab
Gigi : Lengkap
Gusi : Tidak ada peradangan
Lidah : Lembab, merah muda
Mukosa : Tidak peradangan
Tonsil : Tidak ada peradangan
Rectum : Tidak ada hemoroid
Haemoroid : Tidak ada hemoroid.
BAB : ……1….x/hr Warna : Kuning Konsistensi : Lunak
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 11 x/mnt
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :


 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi ...................................................................................................
 Hemiparese, lokasi ............................................................................................
 Krepitasi, lokasi .................................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi .................................................................................................
 Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
 Flasiditas, lokasi ................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5  Ekstrimitas bawah 5 5
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi................................................................................................
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT


Riwayat alergi  Obat............................................................................
 Makanan....................................................................
 Kosametik..................................................................
 Lainnya... Tidak ada riwayat alergi...
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi............................................................
 Nodula, lokasi............................................................
 Vesikula, lokasi..........................................................
 Papula, lokasi.............................................................
 Ulcus, lokasi..............................................................
Jaringan parut lokasi..............................................................................................
Tekstur rambut halus
Distribusi rambut...................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :


a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/6, (normal)
Mata kiri (VOS) : 6/6, (normal)
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva 
Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi

 Patensi

 Obstruksi

 Nyeri tekan sinus

 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan..........................................................................

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE


Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI


a. Reproduksi Pria (Tn.N)
Kemerahan, Lokasi...Tidak ada kemerahan
Gatal-gatal, Lokasi.....Tidak ada gatal-gatal
Gland Penis....Normal, tidak ada peradangan
Maetus Uretra ....Normal, tidak ada peradangan
Discharge, warna.....Normal, tidak ada keluar cairan
Skrotum ...Normal, tidak ada pembengkakan dan peradangan
Hernia ...Tidak ada hernia......
Kelainan .....Tidak ada
Keluhan lain...... Tidak ada keluhan
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola .....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan agak cemas terhadap penyakit yang dideritanya dan takut penyakit ini
semakin parah
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 165 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 59,5 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3 piring/hari 3 piring/hari
Porsi 3 porsi/hari 3 porsi/hari
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, ayam, ikan, sayur Nasi, ayam, ikan, sayur
Jenis Minuman Teh, air putih, kopi Teh, air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1200 cc 1200 cc
Kebiasaan makan Pagi, sore, malam/teratur Pagi, sore, malam/teratur
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak ada mengalami gangguan tidur.
Siang: Saat sakit = 1-2 jam, sebelum sakit = 1-2 jam
Malam: Saat sakit = 6-7 jam, sebelum sakit = 6-7 jam
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengetahui bahwa penyakit yang dideritanya sangat berbahaya bila tidak ditangani dan
diobati dengan segera. Jadi pasien menyerahkan pengobatannya kepada petugas kesehatan
sepenuhnya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : Pasien menerima kekurangannya sekarang
Ideal diri : Paisen ingin cepat sembuh
Identitas diri : Pasien adalah seorang laiki-laki
Harga diri : Pasien tidak malu dengan penyakitnya
Peran : Pasien adalah seorang kepala keluarga
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas dapat dilakukan secara mandiri
Saat sakit : Pasien mengatakan aktivitas kadang-kadang dibantu keluarga, Namun selebihnya
pasien masih bisa mandiri seperti makan dan minum ataupun ke kamar mandi walaupun
sedikit terganggu karena terpasang alat-alat medis seperti infus dan alat monitor.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan agak cemas dan takut dengan keadaannya sekarang dan penyakit yang
diderita, namun pasien mengatakan selalu berdoa dan menyerahkan pengobatannya pada
petugas kesehatan.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan rutin sholat dan selalu berdoa untuk kesembuhannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasein berkomunikasi dengan lancar, pasien dapat berbicara dengan lancar dengan orang lain.
Pasien berkomunikasi dengan perawat dengan baik dan sangat kooferatif.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Indonesia dan dayak. Bila sehari-hari pasien dengan keluarganya menggunakan
bahasa dayak namun bila dengan orang lain menggunakan bahasa indonesia.
4. Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga selalu baik dan harmonis. Kalau ada masalah
keluarga, selalu dibicarakan dengan bai-baik dan diselesaikan dengan baik-baik.
5. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik, pasien kooferatif dengan petugas kesehatan, menjawab dengan baik bila ditanya petugas
kesehatan, begitupun dengan orang lain.
6. Orang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang terdekat adalah keluarga, terutama istri dan anak-anaknya yang saat
ini tinggal bersamanya dan ikut menjaga pasien saat sakit.
7. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Berlibur atau ketempat wisata dan kadang hanya berkumpul dengan keluarga dirumah.
8. Kegiatan beribadah :
Sholat selalu rutin dan saat sakit pasien mengatakan hanya berdoa.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG


LAINNYA)
Senin , 23 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14,1 13,5-18,0 g%
Leukosit 18.52 4.00-10.00 /mm3
Eritrosit 5.42 35.0-55.0 juta/mm3
Trombosit 274 150-400 /mm3
GDS 80 < 200 mg/dl
Ureum 34 21-53 mg/dl
Creatinin 1.17 0.17.0.15g/dl

Senin, 23 Januari 2107


Rontgen Thorax : CTR = 49% (Tidak terjadi kardiomegali)
Hasil EKG : Irama EKG Sinus Takikardia (ST) dengan Hr = 113 x/menit

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Senin, 23 Januari 2017
Terapi Dosis
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/IV
Inj. Lovenox 2 x 0,6 Spuit/IM
Inj. Cefriaxone 2 x 1 g vial/IV
P/O. Clopidogrel (CPG75) 1 x 1 tab/oral
P/O. Aspilet 1x 1 tab/oral
P/O. Atorvastatin 1x 1 tab/oral
P/O. ISDN5 SL (k/p) kap/oral
P/O. Sucralfat 3 x 1 sirup/oral
P/O. Paracetamol (PCT) 1 x 1 (k/p) tab/oral
Inf. NaCl 0,9 % 30 Tpm

Injeksi :
Injeksi Ranitidine
Indikasi:
 Sakit maag, radang saluran pencernaan bagian atas (kerongkongan) dan luka lambung.
Injeksi Lovenox
Indikasi:
- Untuk mencegah kelainan tromboemboli vena.
Injeksi Cefriaxone
Indikasi:
 Untuk infeksi berat-berat.
Obat Oral (P/O) :
Clopidogrel (CPG)
Indikasi:
 Mengurangi trombus pada infark miokard awal, stroke, penyakit arteriperifer, gejala koroner akut.
Aspilet
Indikasi:
 Anti trombotik, pencegahan dan pengobatan berbagai keadaan trombosis / agregasi platelet
(Pembekuan darah).
Atorvastatin
Indikasi:
 Menurunkan kadar kolesterol dalam tubuh dan menurunkan risiko penyakit jantung dan penyakit
pembuluh darah.

ISDN
Indikasi:
 Obat anti angina (serangan jantung).
Sucralfat
Indikasi:
 Obat tukak lambung dan obat tukak duodenum.
Paracetamol (PCT)
Indikasi:
 Obat penurun demam sekaligus bisa untuk anti nyeri.
Infus NaCl 0,9
Indikasi:
 Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang dan pengganti cairan pada kondisi alkalosis
hipokloremia.

Palangka Raya, 23 Januari 2017


Mahasiswa

( Orrien Cantona )
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN


MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Banyak tekanan berlebih Pola nafas tidak efektif.
Pasien mengatakan sesak napas.

DO : Gagal pompa ventrikel kanan


- Pasien terlihat gelisah
- Terpasang O2 nasal canul 3
Lpm. Peningkatan tekanan diastole
- Posisi semifowler.
- Suara nafas vesikuler.
- Tidak ada suara nafas Bendungan atrium kanan
tambahan.
- TTV :
TD = 130/90 mmHg Mendesak atrium kanan
S = 37,6 0C
N = 38 x/mnt
RR = 128 x/mnt Mendesak diafragma
SPO2 =97 %

Terjadi penurunan volume paru

Sesak nafas
DS : Gagal pompa ventrikel kanan Penurunan curah jantung
P = Pasien mengatakan nyeri
Q = Nyeri terasa seperti ditusuk
Tusuk Peningkatan beban akhir
R = Area dada sebelah kiri
S = Skala nyeri 5 (Nyeri sedang)
T = Nyeri terasa saat beraktivitas Hipertensi ventrikel
Dan muncul kadang-kadang

DO: Pemendekan miokard


- Pasien terlihat meringis
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien keringat dingin Iskemi miokard
- Irama EKG : Sinus
Takikardia
- Terpasang O2 nasal canul 3 Penurunan curah jantung
Lpm.
- TTV :
TD = 130/90 mmHg
S = 37,6 0C
N = 38 x/mnt
RR = 128 x/mnt
SPO2 =97 %

PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru.


2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemi miokard.
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.N

Ruang Rawat : Ruang ICVCU / Bed 2

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital. 1. Mengetahui keadaan umum
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan 2. Kaji pola napas pasien. pasien.
penurunan volume paru. pola nafas kembali efektif, dengan 3. Atur posisi pasien semifowler. 2. Melihat pola napas pasien baik
kriteria hasil : 4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen itu suara, frekuensi serta untuk
- Pernapasan (RR) dalam sesuai indikasi. melihat ada/tidak gangguan
batas normal (16-24 x/mnt) pada pernafasan.
- Pasien terlihat tenang dan 3. Untuk peningkatan eskpansi
tidak sesak. paru.
- Tanda-Tanda Vital (TTV) 4. Mengurangi sesak nafas.
dalam batas normal.
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.N

Ruang Rawat : Ruang ICVCU / Bed 2

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital. 1. Mengetahui keadaan umum
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan 2. Kaji skala nyeri. pasien.
2. Melihat berapa skala nyeri
iskemi miokard. tidak terjadi penurunan curah 3. Auskultasi suara jantung.
pasien.
jantung, dengan kriteria hasil : 4. Ajarkan pasien teknik napas dalam.
3. Mendengar suara jantung dan
- Tanda-Tanda Vital (TTV) 5. Kolaborasi dalam obat analgetik.
ada tidaknya suara nafas
dalam batas normal.
tambahan.
- Irama dan frekuensi jantung 4. Mengurangi rasa nyeri.
5. Obat analgetik untuk
stabil.
mengurangi rasa nyeri.
- Pasien tidak gelisah dan
meringis.
- Nyeri dada berkurang atau
hilang.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan


Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 24 Januari 1. Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi nadi S: Orrien Cantona
2017 Pasien mengatakan masih sesak napas.
suhu, tekanan darah, dan pernapasan
Pukul 16.00 WIB menggunakan monitor berside per 1 jam. O:
- Pasien terlihat gelisah
2. Mengkaji pola napas pasien meliputi tipe
- Terpasang O2 nasal canul 3 Lpm.
pernapasan, irama pernapasan, suara napas, - Posisi semifowler.
- Suara nafas vesikuler.
suara napas tambahan dan keluhan pasien
- Tidak ada suara nafas tambahan.
lainnya. - TTV :
TD = 128/87 mmHg
3. Mengatur posisi pasien semifowler dengan
S = 36,6 0C
menaikkan tempat bed tidur pasien area kepala N = 106 x/mnt
RR = 29 x/mnt
30o.
SPO2 =98 %
4. Berkolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai
A : Masalah belum teratasi.
indikasi sesak napas pasien dengan
memberikan O2 nasal canul 3 Lpm. P : Lanjutkan Intervensi No. 1, 2, dan 4.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan


Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Rabu, 25 Januari 1. Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi nadi S: Orrien Cantona
2017 P = Pasien mengatakan nyeri
suhu, tekanan darah, dan pernapasan
Q = Nyeri terasa seperti ditusuk
Pukul 18.00 WIB menggunakan monitor berside per 1 jam. Tusuk
R = Area dada sebelah kiri
2. Mengkaji skala nyeri meliputi
S = Skala nyeri 5 (Nyeri sedang)
kekuatan/intensita nyeri, lokasi, waktu terjadi T = Nyeri terasa saat beraktivitas
Dan muncul kadang-kadang.
nyeri serta respon pasien terhadap nyeri.
3. Mengauskultasi suara jantung menggunakan O:
- Pasien terlihat meringis
stetoskop di area dada sebelah kiri.
- Pasien terlihat gelisah
4. Mengajarkan pasien teknik napas dalam - Pasien keringat dingin
- Irama EKG : Sinus Takikardia
dengan cara menghirup napas dari hidung lalu
- Terpasang O2 nasal canul 3 Lpm.
dieluarkan melalui mulut. - TTV :
TD = 132/97 mmHg
5. Berkolaborasi dalam obat analgetik guna
S = 36,8 0C
mengurangi nyeri yang dirasakan. N = 117 x/mnt
RR = 32 x/mnt
SPO2 =98 %

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan Intervensi No. 1, 2, 3 dan 5.