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CAPÍTULO II....................................................................................................................................
INDICAÇÕES PARA ADMISSÃO/ALTA..............................................................................................
CAPÍTULO III..................................................................................................................................
PLANTA FÍSICA...............................................................................................................................
CAPÍTULO IV..................................................................................................................................
MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA................................................................................................
1. MONITORIZAÇÃO NÃO INVASIVA..............................................................................................
1.1. FREQÜÊNCIA CARDÍACA.........................................................................................................
1.2. TEMPERATURA.......................................................................................................................
1.3. FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA...................................................................................................
1.4. PRESSÃO ARTERIAL.................................................................................................................
1.5. MONITORIZAÇÃO CARDÍACA.................................................................................................
1.5.1. TIPOS DE MONITORIZAÇÃO CARDÍACA...............................................................................
1.5.2. TÉCNICA DE MONITORIZAÇÃO............................................................................................
2. MONITORIZAÇÃO INVASIVA......................................................................................................
2.1. PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA OU MÉDIA: (PAM)................................................................
2.2. PRESSÃO VENOSA CENTRAL (P.V.C.)........................................................................................
CAPÍTULO V...................................................................................................................................
ELETROCARDIOGRAMA E FISIOLOGIA CARDÍACA.........................................................................
1. CONCEITO..................................................................................................................................
1. ECG NORMAL.............................................................................................................................
2. PAPEL PARA ECG........................................................................................................................
3. DETERMINAÇÃO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA NO PAPEL DO ECG............................................
5. DERIVAÇÕES DO ECG.................................................................................................................
CAPÍTULO VI..................................................................................................................................
ARRITMIAS.....................................................................................................................................
1. CAUSAS DE ARRITMIAS.............................................................................................................
2. CLASSIFICAÇÃO..........................................................................................................................
3. TAQUIARRITMIAS......................................................................................................................
3.1. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR.......................................................................................
3.2. TAQUICARDIA VENTRICULAR.................................................................................................
3.3. FIBRILAÇÃO VENTRICULAR.....................................................................................................
4. BRADIARRITMIAS......................................................................................................................
4.1. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)...................................................................................
2 EXPLOSIVOS
4.2. BRADICARDIA SINUSIAL.........................................................................................................
4.3. DISFUNÇÃO AO NÓDULO SINOATRIAL...................................................................................
5. TRATAMENTO DAS ARRITMIAS..................................................................................................
6) Antiarritmicos da Clase III.........................................................................................................
7) Bloqueadores de canal de cálcio classe IV................................................................................
8. Marcapassos cardíacos.............................................................................................................
CAPÍTULO VIII................................................................................................................................
ASSISTÊNCIA ENFERMAGEM EM DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS....................................................
1. CONCEITOS FUNDAMENTAIS PARA FUNÇÃO, DOENÇA E TERAPIA RESPIRATÓRIA...................
CAPÍTULO IX..................................................................................................................................
CUIDADOS COM PACIENTES NEUROLÓGICOS...............................................................................
II. Avaliação Neurológica do paciente.......................................................................................................
III. Acidente Cerebrovascular....................................................................................................................
IV.Traumatismo Craniocefálico: (TCE)............................................................................................
V.Trauma Raqui-Medular...............................................................................................................
CAPÍTULO X...................................................................................................................................
NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL.............................................................................................
CAPÍTULO XI..................................................................................................................................
SITUAÇÕES CRÍTICAS.....................................................................................................................
I. Parada Cardiorespiratória: (PCR)................................................................................................
II. ESTADO DE CHOQUE.................................................................................................................
III. DEFEITOS DA COAGULAÇÃO................................................................................................................
IV- USO DE HEMOCOMPONENTES............................................................................................................
CAPÍTULO......................................................................................................................................
HUMANIZAÇÃOEM UTI.................................................................................................................
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................................
3 EXPLOSIVOS
"A presença, ou o risco iminente, de comprometimento de função vital, em doentes recuperáveis,
requer tratamento especializado, caracterizando o paciente grave ("crítico") e a especialidade
"Medicina Intensiva" (Amaral, 2000).
Nightingale, durante a Guerra da Crimeia foi a primeira a classificar os doentes de acordo com o
grau de gravidade, sendo que os mais graves ficassem o mais próximo às áreas de trabalho dos
enfermeiros para maior vigilância e melhor atendimento.
Com o avanço das cirurgias e a necessidade de se prestar maiores cuidados ao paciente nos P.O.I.,
levou o desenvolvimento de Unidades Especiais de Terapia Intensiva.
Assim temos:
UTIs ou CTIs são áreas geograficamente definidas e integradas ao hospital, dotadas de recursos
humanos e técnicos especializados, organizados para a assistência a pacientes graves, agudos ou
recuperáveis, capaz de proporcionar observação e tratamento intensivo não facilmente disponível
em enfermaria.
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o Dar oportunidade a pacientes já internados ou não que são recuperáveis;
o Manter a qualidade de atendimento através de:
Obs.: Pacientes na faixa etária de 14-18 anos incompletos podem ser atendidos na UTI adulto ou
pediátrico de acordo com a rotina de cada serviço.
O número de leitos de tratamento intensivo deve ser de 6 a 10% do total de leitos existentes no
hospital, sendo que o mínimo de leitos para a UTI é de 5 leitos e o máximo de 8 a 12 leitos. Caso
haja indicação de maior número, a UTI deve ser subdividida em unidades:
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b) Unidades Semi-Intensiva: Constitui de conjunto de elementos, destinado ao
atendimento de pacientes, preferencialmente oriundos da UTI, que requeiram maiores
cuidados de enfermagem e acompanhamento médico, sendo este último não
necessariamente contínuo. Só podem existir onde exista também uma UTI.
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Nas UTI's, os pacientes são admitidos para vigilância, ou vigilância e tratamento, sendo possível
delimitar critérios para admissão em UTI:
a) Critérios de admissão
b) Critério de exclusão
c) Critérios de alta
o Autonomia respiratória total, traqueostomia ou via aérea natural, avaliação de sinais vitais
ou neurológicos a cada 4 horas, estabilidade hemodinâmica, não necessitar de monitoração
invasiva ou eletrocardiográfica.
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1. Localização.
Área com acesso controlado, com acesso direto e estas próxima a elevador, serviço de emergência
centro cirúrgico, sala de recuperação pós-anestésica, serviço de laboratório e radiologia.
2. Forma da Unidade.
a) Tipo área comum os leitos estão dispostos em um grande salão de forma linear,
meio círculo, ou em leque, os leitos são separados por divisórias;
b) Unidade com quartos fechados deve ser dotada de painéis de vidro para
observação do paciente;
3. Área do Paciente.
Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta seja possível todo o tempo.
As áreas mínimas por leito são:
Todos devem ter distância mínima de 1m entre o leito e a parede e 2m entre leitos.
4. Posto de Enfermagem.
6. Expurgo.
8. Copa de pacientes.
16. Utilidades:
c) Abastecimento de água:
o Lavatórios para mão com dispensador de sabão e toalheiro (1 para cada 5 leitos no mínimo,
sendo ideal 1 para cada 2 leitos);
o Pia para preparo de medicação;
o Tanque para material no expurgo.
d) Sistema de gases/vácuo:
o 1 ponto de oxigênio, 1 ponto de ar comprimido e 1 ponto de vácuo por leito.
f) Renovação de ar: são exigidas no mínimo 6 trocas de ar/hora, sendo que duas devem
ser de ar externo. A temperatura deve ser de 24ºC a 26ºC com 40% a 60% de unidade.
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Monitorizar significa prevenir, avisar, avaliar e agir, ou seja, a monitoração ou monitorização visa a
medição freqüente e repetidas variáveis fisiológicas.
o Monitorização não invasiva são os sinais vitais (P.A., temperatura, freqüência respiratória
e freqüência cardíaca), monitração eletrocardiográfica, monitoração de débito cardíaco por
ecodopler, Débito Cardíaco por Bioimpedância. Todos os parâmetros são obtidos na
superfície corporal ou em cavidades do tubo digestivo, sem necessidade de punção de vaso
sangüíneo.
É contada no tempo de 1 minuto palpando-se uma artéria ou então auscutando-se por um minuto
o pulso apical.
Deve-se observar:
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a) Temperatura Retal: verificada com termômetro retal;
b) Temperatura Oral: usa-se o termômetro oral;
É dada pelos movimentos respiratórios (1 respiração = 1 inspiração mais 1 expiração). Deve ser
feita as seguintes observações:
a) Freqüência: quantas vezes o paciente respira por minuto. Assim temos: Taquipnéico,
Bradpneico e Eupneico.
b) O ritmo;
Obs.: Quando o paciente está sob ventilação mecânica, não contar se a respiração é controlada,
somente se for assistida.
a) Modos de verificação:
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Método oscilométrico: através de um aparelho chamado Dinamap;
Feixe ultrassônico;
b) Tipos de pressão:
Pressão arterial média que pode ser calculada através da seguinte fórmula.
PAM= PAs + (2.PAd)
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Pressão de pulso: é a diferença entre a pressão sistólica e diastólica;
Hipertensão arterial: quando em adulto, maior de 18 anos a PAs > 160 mmHg ou com pressão
diastólica igual ou maior que 95 mmHg;
Hipotensão arterial é definida pela PAS, sendo considerado hipotenso o indivíduo com PAs <
90 mmHG ou PAM < 60 mmHg; ou ainda uma diminuição de 40 mmHg na PAs.
Permite observar as alterações do ritmo, próprio o diagnóstico de arritmia, função do marca passo,
isquemia cardíaca, também registra a freqüência cardíaca.
Para se realizar este tipo de observação é necessário a utilização de um aparelho chamado monitor
cardíaco ou eletrocadíografo. Composto basicamente por:
Os eletrodos são colocados no tórax do paciente para receber a corrente elétrica do músculo
cardíaco, o sinal elétrico é levado para cabo de monitorização para um, onde é ampliado 1.000
vezes e apresentado.
Sistema de monitorização por fio rígido: são o tipo padrão, exigem que o paciente fique ligado
diretamente ao monitor através de um cabo de ECG;
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O ECG é transmitido para um receptor que o apresenta.
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1.5.1. TIPOS DE MONITORIZAÇÃO CARDÍACA
Todos os sistemas de monitorização cardíacas usam derivações para registrar a atividade elétrica
gerada pelo tecido cardíaco. Cada derivação é composta por um eletrodo positivo ou de registro,
um eletrodo negativo e um terceiro eletrodo com terra.
Eletrodo direito colocado no lado direito externo, abaixo da clavícula; o eletrodo esquerdo é
colocado ao nível da última costela palpável na linha axilar anterior esquerda; e o eletrodo Terra é
colocado na área mais inferior da caixa torácica direita oposta ao lado esquerdo.
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b) Sistema de quatro e cinco:
O monitor de quatro eletrodos exige um eletrodo na perna direita que é o terra para todos os
eletrodos descritos do sistema de três eletrodos.
Monitor de cinco eletrodos adiciona um eletrodo torácico explorador que permite obter qualquer
uma das seis derivações torácicas, bem como as derivações padrões dos membros.
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1.5.2. TÉCNICA DE MONITORIZAÇÃO
A monitorização cardíaca tem quatro etapas: colocação e ajustamento do eletrodo a caixa torácica,
conexão dos fios dos eletrodos ao monitor através do cabo do paciente, ajustamento do monitor
até obter imagem nítida, fixação do sistema de alarme tanto para baixo quanto para alta
freqüência.
Técnica:
o Proceda a tricotomia, se necessário;
o Limpe os locais da pele com álcool 70%;
o Coloque os eletrodos;
o Ligue o cabo do ECG;
o Ligue o monitor;
o Ligue o botão de filtro;
o Ajuste o monitor;
o Ajuste os alarmes máximo/mínimo.
c) Ao se passar o monitor para outro paciente limpar cabos e monitor com pano úmido e
sabão e a seguir fazer desinfecção com álcool 70%.
Indicações: pós-operatório de cirurgia cardíaca, pós-operatório de cirurgias nas quais pode ocorrer
grande alteração da pressão arterial, situações que exijam rigoroso controle de pressão (Ex.:
doença coronariana severa, controle de hipotensão), controle rigoroso de gases sangüíneos, uso
de drogas vasoativas.
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embolias, infecções acidentais de drogas, fístulas arteriovenosas.
Cuidados com local da punção
2. Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala para evitar desconexão;
3. Irrigar cateter com solução salina heparinizada evitando-se o uso de solução glicosada;
É a pressão exercida pelo sangue dentro do átrio direito ou das grandes veias intratorácicas (veia
cava).
A PVC corresponde a pressão atrial direita e reflete a pressão diastólica final do ventrículo
direito quando a válvula tricúspide está aberta. É uma indicação do estado da hidratação e da
função cardíaca direita.
Indicação de uso: pacientes que tem distúrbios circulatórios relativos ao volume circulante mas
com função cardiopulmonar relativamente normal.
É usada como guia para repor fluídos após hemorragias, trauma acidental ou cirúrgico, sepsis, e
condições de emergência associadas a déficits de volume. Várias informações podem ser obtidas:
inclusive a tolerância do paciente ao volume prescrito.
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Pode ser efetuada de maneira intermitente ou contínua.
Punciona-se uma veia, fazendo avançar até que a ponta do cateter se situe no interior ou
nas proximidades do átrio direito.
Os valores esperados da PVC, mensurada através da linha axilar média como "zero" de
referência, estão entre 6 - 10 cm H2O (através da coluna d'água) ou de 3 - 6 mmHg (através do
transdutor eletrônico).
Respirador mecânico, gotejamento de outras infusões, cateter semi-obstruído por coágulos, dobra
do cateter, posicionamento inadequado do braço em se tratando de dissecção venosa.
Instalação é introduzido, pela equipe médica, um cateter, através de uma veia central (braço,
perna ou jugular) até atingir uma posição na veia cava próxima ao átrio direito, ou dentro dele.
A instalação mais usada usa um equipo específico de 3 vias em Y, que cria 03 sistemas
independentes de manipulação da torneira.
1. Sistema que liga a fonte de líquido com o paciente, e que pode ser usado para
administração rotineira de líquidos venosos ou para manutenção da via venosa;
2. Sistema que ocorre da fonte líquida para o manômetro (volume de água) da P.V.C., que
é aberto para encher a coluna líquida do manômetro antes de medir a P.V.C.;
3. Sistema que une o cateter venoso do paciente com o manômetro, e que deve ser
aberto somente durante a verificação da P.V.C.
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Em dispositivo típico a PVC tem um manômetro plástico rígido que é colocado na linha mediana
sobre um sistema de infusão intravenosa. Quando lido da linha medioaxilar com o paciente em
posição horizontal, pode-se obter a leitura da PVC.
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(A) Estabelecimento da pressão venosa central. O sistema 1 permite a administração de líquidos. O sistema 2 enche o manômetro
com líquido. O sistema 3 permite o fluxo de líquido do manômetro para o paciente e determina a leitura da PVC. (B) Etapas na
medida da pressão venosa com 1, Torneira virada de tal modo que o líquido intravenoso flua para o paciente. 2, Torneira em posição
para encher o manômetro com líquido; Torneira virada de tal modo que se abra do manômetro para o paciente, a fim de obter a
leitura. 4, A torneira volta à primeira posição de tal modo que o líquido intravenoso flua para o paciente.
A pressão da veia cava se desloca ou se equilibra com a pressão exercida pela coluna de líquido no
manômetro. O ponto em que o nível líquido se firma é registrado como a P.V.C.
Para obter a medida exata, certifique-se que o paciente está em posição horizontal, com o ponto
zero do manômetro ao nível do 4º espaço intercostal. Esse nível corresponde a linha medioaxilar
do paciente e pode ser determinado medindo-se ao nível do 4º espaço intercostal a 5cm abaixo do
externo. Esse ponto é conhecido como eixo flebostático ou zero da P.V.C. A estabilidade é
importante e todas as leituras devem ser feitas com o paciente na mesma posição e o ponto zero
calculado da mesma maneira. Quando se devem fazer desvios do método do rotineiro, como
quando o paciente não pode tolerar a posição horizontal e a leitura deve ser feita com o paciente
em posição de semi-fowler, é útil observar esse fato no gráfico do paciente ou planejar para
fornecer a estabilidade de leituras futuras.
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Complicações: hemotórax, pneumotorax (durante a punção, injúria de nervo, punção arterial,
perfuração de ducto torácico, infecção sistêmica ou local, perfuração ou erosão de estrutura
vascular, trombose e embolia aérea.
Montagem do sistema
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5. Conectar o equipo no frasco do soro e dependurar no suporte.
6. Fixar com esparadrapo a bifurcação junto ao ponto zero da escala e fixar a via do conta-gotas
junto à terceira via do equipo sobre a coluna graduada do suporte de soro.
7. Prender a via paciente ao equipo ao lado da coluna graduada para ser ligada quando for
realizado a mensuração.
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O ponto que parece corresponder com mais exatidão à desembocadura das veias cavas no átrio
direito é a linha axilar média, é é o ponto de referência mais utilizado nas mensurações de PVC.
Também ressalta que as equipes devem estabelecer uma rotina padronizada quando vão realizar
as mensurações de pressão intravascular, para que sejam mais precisas e confiáveis as medidas da
PVC.
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9. O ponto correspondente na escala graduada à coluna do soro é a pressão venosa central,
que pode ser positiva, se acima de zero(+) e negativa, se abaixo de zero(-).
Cuidados de enfermagem
1. Antes de fazer a PVC, verificar se o cateter venoso está com bom refluxo e se a coluna
líquida desce rapidamente.
2. Verificar se o sistema está funcionando corretamente, pedindo para o paciente (se estiver
lúcido) tossir ou respirar fundo. A intensificação da coluna líquida indica um bom
funcionamento.
4. Não se deve verificar a PVC com soluções que contenham medicamentos que exigem
controle rigoroso (dopamina, nitroprussiato de sódio etc.).
5. Após a verificação de PVC, desconectar a via paciente do cateter venoso e religar o soro de
manutenção ou medicamentoso, a fim de evitar obstrução do cateter.
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Eletrocardiograma (ECG) é o registro gráfico dos impulsos elétricos do coração.
O coração, pela pulsação elétrica que se origina em seu ápice (nó sinoatrial), e caminha para a sua
parte inferior. Se contrai, bombeando o sangue.
O impulso elétrico normal do coração que é registrado no ECG e que causa a contração cardíaca se
inicia no módulo S.A., (denominado também nódulo sinoatrial, nódulo sinusal ou marcapasso
fisiológico normal). O nódulo SA ocupa a face superior da aurícula direita.
O impulso, elétrico normal do coração que é registrado no ECG e que causa a contração cardíaca se
inicia no nódulo S.A., (denominado também nódulo sinoatrial, nódulo sinusal ou marca passo
fisiológico normal). O nódulo SA ocupa a face superior da aurícula direita.
Fisiologia Cardíaca
Na diástole à miocárdio não exerce nenhuma atividade elétrica, visto possuir, em suas
camadas superficiais, carga elétrica positiva igual a carga negativa de suas camadas profundas à
miocárdio ventricular está polarizado
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Interior – Carga Negativa
Fora da Célula – Carga Positiva
Dessa forma, o miocárdio ventricular se despolariza com a sístole. Assim que o miocárdio
ventricular se despolariza, começa imediatamente a repolarização.
• Altura e profundidade das ondas são medidas em mm e são uma medida de voltagem à
mv
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• Deflexões para baixo à -
a) Contar a partir de um QRS sobre a linha maior do quadrado de 5mm; 300, 150, 100,
75, 60, 50 (freqüência aproximada);
c) Dividir 300 pelo número de quadrado de 5mm (0,20") entre 2 ondas R (para
freqüência cardíaca lenta);
O ECG padrão se compõe de 12 derivações (sendo 03 derivações periféricas bipolares (DI, DII E
DIII), três derivações periféricas unipolares (aVR, aVL e aVF) e seis derivações precordiais
unipolares (V1, V2, V3, V4, V5 E V6).
29 EXPLOSIVOS
OBSERVAÇÃO: o ECG completo possui 06 derivações precordiais, 03 derivações precordiais do lado
direito e o DII é longo.
Cada derivação capta a diferença de potencial elétrico entre dois Eletrodos (polo + e -).
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a) Cardíacas: cardiomipatias (chagas, válvulas, etc.);
A análise do pulso inclui sua regularidade e freqüência, assim sendo as arritmias são classificadas
em Taquiarritmias ou taquicardias (com freqüência superior a 100bpm) e bradiarritmias (com
freqüência inferior a 60bpm).
a) Taquicardia sinusal: é definida como freqüência cardíaca acima de 100 bpm. Todos os
complexos são normais, porém com velocidade excessiva.
Causas: exercício, ansiedade, febre, choque.
b) Taquicardia atrial: o ECG exibe ondas P geralmente com freqüência entre 150 e 220
bpm, com morfologia diferente da observada no ritmo sinusal. A freqüência ventricular pode
ser igual ou menor que a freqüência atrial.
d) Fibrilação atrial: é uma arritmia atrial que ocorre com freqüência extremamente
rápida e descoordenada. Os átrios produzem impulsos de uma maneira tão rápida que os
ventrículos não são capazes de responder a cada batimento auricular. O complexo QRS se
apresenta normal e com uma freqüência tão alta que não se possa visualizar a atividade
auricular e se o ritmo for irregular, o diagnóstico é de fibrilação atrial;
31 EXPLOSIVOS
O paciente se queixa de agitação ou palpitação no tórax associada a dispnéia e síncope devido ao
aumento da freqüência.
Pode ser considerada como contrações ventriculares prematuras, consecutivas e múltiplas (três ou
mais) que se originam de um foco ectópico localizado no ventrículo, abaixo do nódulo A.V.,
determinando configurações bizarras dos complexos.
É uma condição que pode ser letal. O coração está sendo estimulado simultaneamente por
numerosos focos ectópicos espalhados no ventrículo, não existindo contração efetiva da
musculatura cardíaca e não há pulso; caracteriza-se por traçados irregulares no ECG.
a) Preparações digitálicas:
o Digoxina;
o Oubaína;
o Digitoxina.
o Amiodarona
Indicação
Cuidados
o Atenção maior em pacientes com insuficiência renal, pois é excretada pelo rim;
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taquicardia, depressão do nódulo SA, bloqueio AV.
b) Antiarritmicos classe IA
a) Quinidina (quinicardine).
o Quando administrada EV produz vasodilatação, devendo ser administrada por lento
gotejamento;
o Sinais de intoxicação: diarréia, náuseas, vômitos, cinconismo (cefaléia, sintomas visuais,
auditivos e vestibulares), síncope, febre, exantema, anemia.
b) Procainamida (procamide)
o Monitorar PA, pois produz hipotensão;
o Monitorar freqüência cardíaca;
o Infusão venosa lenta.
c) Disopiramida
o Observar sinais de insuficiência cardíaca;
o Observar efeitos colaterais: secura na boca, visão obnubilada, retenção urinária.
Significa que o nódulo AV está lesado e tem dificuldade em conduzir as ondas atriais (ondas P) para
os ventrículos.
Tipos:
Bloqueio AV do 2º grau: somente parte dos impulsos atriais penetra nos ventrículos;
É definida como freqüência cardíaca inferior a 60 bpm. Todos os complexos são normais.
Constitui um grupo de alterações do ritmo que inclui bradicardia sinusal persistente, bloqueio
sinoatrial, parada sinusal e alternância de ritmo. Quando as alterações eletrocardiográficas estão
relacionadas com sintomas cerebrais secundários ao baixo débito, define-se a doença do nó
sinusal.
33 EXPLOSIVOS
5. TRATAMENTO DAS ARRITMIAS
3) Antiarrimicos classe IB
b) Ferritoina
o Administrada EV, diluída, lentamente;
o Observar sinais de bradicardia intensa ou assistolia.
c) Mexileteno
o Monitorar freqüência cardíaca.
4) Antiarritmicos classe EC
a) Propafenona:
o Monitorar a P.A. (provoca hipotensão), freqüência cardíaca (deprime função cardíaca);
b) -Bloqueadores:
o Propanobol;
o Esmolol;
o Monitorar freqüência cardíaca, PA (são hipotensores) freqüência respiratória;
o Observar sinais de toxicidade fadiga, depressão, náuseas, diarréia, alopécia, impotência,
insuficiência vascular periférica e hipoglicemia.
o Verapamil e diltiagem;
o Monitorar sinais vitais, controle rigoroso da dose administrada.
o Cardioversão: e desfibrilação.
34 EXPLOSIVOS
a) Conceitos:
b) Indicações
1. Desfibrilação:
o Taquicardia ventricular;
o Fibrilação ventricular.
2. Cardio versão:
o Taquicardia supra-ventricular;
o Flutter atrial;
o Taquicardia atrial.
Fatores: energia selecionada, tamanho do eletrodo, material de ligação entre o eletrodo e a pele,
quantidade e intervalo entre choques anteriores, fase da ventilação, tamanho do tórax, pressão de
contato entre o eletrodo e o tórax.
35 EXPLOSIVOS
o Pegar termo de consentimento;
o Manter acesso venoso com abocath usando solução glicosada a 5% para administração do
anestésico/sedativo e drogas antiarritmicas caso necessário;
o Antes de cada procedimento as pás devem ser cuidadosamente limpas, para remover os
óxidos metálicos, que se formam na superfície dos eletrodos, e interferem no fluxo da
corrente;
o Aplicar uma espessa camada de gel sobre as superfícies das pás-eletrodos e espalhar
uniformemente;
f) Desfibrilação
É o uso de uma descarga elétrica na parede torácica do paciente para eliminar a fibrilação
ventricular.
8. Marcapassos cardíacos
Princípios básicos
a) O marca passo compõem-se de duas partes: (1) o gerador de pulso do marca passo
(fonte de energia) e (2) os eletrodos do marca passo (transmissor do impulso ritmico.
Indicações clínicas
o Para taquicardia: com demanda para taquicardia ou dupla demanda para bradicardia e
taquicardia.
37 EXPLOSIVOS
Complicações
o Orientação do paciente;
o Fazer RX tórax;
o Não tocar os terminais do cabo eletrodo com as mãos nuas ou deixar que os terminais
entrem em contato com líquidos ou materiais condutores;
o Para trocar a pilha, reduzir freqüência até paciente assumir freqüência e aí trocar a pilha;
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ENFERMAGEM E MP DEFINITIVO
Considerações Gerais:
o Eletrocautério: deve ser bipolar, usar < energia possível, manter imã na sala, ter monitor
cardíaca em sala;
o Cardioversão/Desfibrilação: nunca sobre o gerador, colocando imã no momento de choque;
o Contra-indicados: ressonância magnética, litrotripsia, neuroestimulação elétrica e
eletromiografia.
Infarto do miocárdio é um processo no qual o tecido miocárdico é destruído nas áreas cardíacas
privadas de suprimento sangüíneo, após a oclusão da artéria coronária ou de um dos seus ramos,
quer por um trombo ou pela obstrução da luz do vaso por aterosclerose. Ocorre um desequilíbrio,
entre o suprimento e a demanda de oxigênio do miocárdio.
Causas
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Manifestações Clínicas
1. Dor torácica - dor constante e constritiva. (porção central do tórax e epigástrio) que não
é aliviada pelo repouso nem pelos nitratos; pode ter uma ampla irradiação; pode produzir
arnitmias, hipotensão, choque, insuficiência cardíaca;
5. Náuseas, vômitos;
6. Ansiedade e inquietação;
7. Taquicardia ou bradicardia
Avaliação Diagnóstica
Objetivos
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A. Proporcionar vigilância constante de enfermagem durante o estágio crítico da doença.
5. Administrar oxigênio por cânula nasal ou máscara – pode fazer cair a incidência de
arritmias por tornar o miocárdio menos isquêmico e, conseqüentemente, menos irritável;
reduz a dor por diminuir a hipoxia tecidual.
41 EXPLOSIVOS
a) Dê analgésicos (morfina ou meperidina) dentro dos limites prescritos.
42 EXPLOSIVOS
b) Monitorize pressão arterial, pulso e freqüência respiratória antes de administrar narcóticos
- estes deprimem a pressão arterial e podem contribuir para a instalação de choque e
arritmias.
c) Analise com o paciente o ambiente da unidade coronariana e o que se pode esperar para
os próximos dias - para reduzir a ansiedade e ajudá-lo a mobilizar suas energias para superar
o problema.
e) Reveja os fatos de sua doença com o paciente; assegure-lhe que a vida pode ser
relativamente normal após um ataque cardíaco.
f) Iniciar uma infusão endovenosa lenta - a fim de dispor de uma veia para a administração de
medicamentos IV no caso de surgir uma arritmia.
2. Líquidos, evoluindo para dieta pastosa pobre em calorias; durante os primeiros dias
para reduzir o trabalho cardíaco.
b) Em geral permite-se ao paciente sair da cama para usar o vaso ao lado da cama - requer
menos trabalho cardiovascular do que o uso da comadre.
(1) Utilize emolientes fecais, segundo prescrição.
(2) Evite a manobra de Valsalva (esforço) - esta forma de exercício isométrico pode esgotar
a reserva coronariana.
c) Repouso sentado em cadeira (após 24 horas) se não existir dor, arritmias, insuficiência e
choque - o trabalho do coração é menor quando o paciente está sentado do que quando está
deitado.
1. Choque cardiogênico:
3. Arritmias - ocorrem com freqüência nos primeiros dias após o infarto. A redução na
oxigenação miocárdica produz isquemia miocárdica. O músculo isquêmico é eletricamente
instável e produz arritmias.
a) Avalie, previna e trate as afecções que podem desencadear uma arritmia - insuficiência
cardíaca congestiva, embolia pulmonar, ventilação pulmonar inadequada, distúrbios
eletrolíticos, má oxigenação do sangue.
b) Colha sangue arterial para gasometria.
c) Pesquise a presença de fibrilação ou taquicardia ventricular, bloqueio AV, assistolia.
44 EXPLOSIVOS
5. Outras complicações:
a) Ruptura do músculo papilar, defeito do septo ventricular, aneurisma ventricular, ruptura
ventricular.
b) Embolos cerebrais e periféricos; embolia pulmonar.
CIRURGIA CARDÍACA
45 EXPLOSIVOS
e) Raios X de tórax;
3. Avalie as condições emocionais do paciente e tente diminuir sua ansiedade os pacientes que se
submeterão à cirurgia cardíaca são mais ansiosos e temerosos do que os demais.
a) Ajude com sua presença, ouvindo e mostrando-se interessada - o paciente irá
enfrentar uma crise de stress ameaçadora.
b) Estimule o paciente a expressar o que está sentindo e pensando - a exteriorização dos
sentimentos alivia a sensação. de isolamento e facilita uma relação afetuosa e de apoio.
c) Ajude o paciente a mobilizar suas defesas e a lutar contra seus temores.
d) Esclareça as informações fornecidas previamente pelo cirurgião cardiovascular.
e) Antecipe e responda as perguntas do paciente.
(1) Pergunte ao paciente o que ele deseja saber.
(2) Estabeleça uma relação de confiança.
f) Reforce e acelere a instrução do paciente à medida que se aproxima o dia da cirurgia.
g) Espere o aparecimento de problemas psicológicos e psiquiátricos em alguns pacientes
com. doenças prolongadas.
b) Prepare o paciente para a presença de monitores, tubos de tórax, equipos IV, transfusão,
cânula endotraqueal, etc.
a) Digital
(1) O paciente poderá ter que receber grandes doses para melhorar a contratilidade
miocárdica.
(2) O medicamento pode ser suspenso vários dias antes da cirurgia - para evitar arritmias
digitóxicas conseqüentes ao "bypass" cardiopulmonar.
46 EXPLOSIVOS
b) Diuréticos
(1) Avalie o paciente quanto à depleção potássica e volêmica (fraqueza, hipotensão
postural) - os diuréticos podem produzir perda de potássio e a diurese intensa pode
resultar numa diminuição do volume sangüíneo.
(2) Forneça suplemento de potássio se o paciente está em terapia diurética prolongada
para refazer os estoques orgânicos.
(3) Os diuréticos podem ser suspensos vários dias antes da operação, para evitar os
distúrbios eletrolíficos que poderiam desencadear arritmias no pós-operatório. Poderá
ser aconselhável uma restrição de sal e de água.
e) Reserpina - deve ser suspensa o mais cedo possível antes do procedimento, para permitir
a repleção de noradrenalina.
1. Fixar todas as conexões dos equipos e tubos (arterial, PVC, tubos de tórax, sonda
vesical com o frasco coletor, cânula endotraqueal ao respirador, ECG ao sistema de
monitorização, fios de marcapasso etc.).
47 EXPLOSIVOS
Fazem-se leituras seriadas da pressão arterial, da freqüência cardíaca, da PVC, e da pressão
auricular esquerda nos módulos do monitor, sendo depois correlacionadas ao estado do
paciente e registradas.
a) Verifique a pressão arterial a cada 15 minutos, até que se revele estável, e, de acordo
com a prescrição, daí para diante - a pressão arterial constitui um dos parâmetros
fisiológicos mais importantes para orientação.
(1) Meça por cateter (em geral na artéria femoral ou radial) unido a um condutor e
osciloscópio - é mais exata do que a pressão por manguito. A vasoconstrição
residual que ocorre após a circulação extracorpórea toma imprecisa a pressão
arterial por ausculta.
(2) Pode-se interpor um sistema com fluxo de heparina entre o equipo arterial e o
condutor, para evitar a coagulação.
(3) Essa pressão arterial pode ser 10-20 mm Hg mais alta do que a pressão por
manguito.
(4) Observe o valor diastólico nos pacientes com prótese da válvula aórtica; a queda
pode indicar que a válvula está escorregando.
b) Faça leituras da pressão venosa central a cada hora - indica o volume sangüíneo, o tônus
-vascular e a eficácia do coração como bomba.
(1) Uma PVC alta pode resultar de hipervolemia, insuficiência cardíaca, tamponamento
cardíaco, vasoconstrição. O ventilador pode elevar a PVC.
(2) Se a queda da pressão arterial é devida a um volume sangüíneo baixo, a PVC
apresentará uma queda correspondente.
(3) Alterações nos valores são mais importantes do que as leituras isoladas.
b) Verifique o débito urinário a cada meia ou uma hora (pela sonda de demora) - o débito
urinário constitui um indicador do débito cardíaco e da perfusão periférica.
48 EXPLOSIVOS
c) Continue realizando uma avaliação contínua do paciente.
(1) Observe a mucosa bucal, os leitos ungueais, os lobos das orelhas e as extremidades
para escurecimento/cianose - sinais de débito cardíaco baixo.
(2) Palpe a pele; pele fria e úmida revela queda do débito cardíaco. Observe a
temperatura e a cor das extremidades.
(3) Observe o enchimento e o tônus das veias superficiais dos pés.
49 EXPLOSIVOS
(3) Registre o débito urinário a cada meia a uma hora.
(4) Meça a quantidade de drenagem torácica pós-operatória - não deve ultrapassar os
200 ml/hora nas primeiras 4-6 horas.
(5) Verifique se houve parada brusca da drenagem torácica - por torção ou bloqueio do
tubo.
7. Fique alerta para mudanças nos eletrólitos séricos - é necessária uma concentração específica
de eletrólitos tanto no líquido extracelular quanto no intracelular, a fim de manter a vida.
Pode causar arritmias que simulam aquelas provocadas pela intoxicação digitáfica.
50 EXPLOSIVOS
d) Pesquise a presença de inquietude e apreensão - podem ser devidas à hipoxia ou a um
estado de baixo débito; os analgésicos e sedativos não corrigem esse problema.
51 EXPLOSIVOS
b) Verifique se está ocorrendo diminuição da quantidade de drenagem no frasco coletor;
pode indicar que o fluido está se acumulando em outra parte.
c) Prepare-se para a pericardiocentese.
5. Infarto do miocárdio
a) Os sintomas podem ser mascarados pejo desconforto pós-operatório habitual.
(1) Pesquise a queda da pressão arterial média na presença de volume circulatório
normal e de pressão venosa normal.
(2) Realize ECO em série para determinar a extensão da lesão miocárdica.
(3) Analise o caráter da dor, para diferenciar a miocárdica daquela incisional.
a. O tratamento deve ser individualizado. O nível de atividade pós-operatória poderá
ter que ser reduzido para que o coração possa dispor de tempo suficiente para a
cicatrização.
52 EXPLOSIVOS
A) TERMINOLOGIA BÁSICA
Medidas de Volume:
Volume Corrente: é o volume que entra e sai a cada respiração normal. Mede cerca
de 500ml em homens jovens, normais.
Ventilação: movimento de ar para dentro e para fora dos pulmões, por meio da
respiração e expiração.
Volume residual (VR): é o volume que permanece após uma expiração forçada.
Medidas de Capacidade
Capacidade pulmonar total (CPT): é igual ao volume até o qual os pulmões podem ser
expandido com esforço respiratório máximo. O volume da capacidade é de aproximadamente
5800ml.
Medidas Dinâmicas
Volume minuto (VE): algumas vezes denominado ventilação minuto (VE); é o volume
de ar respirado e expirado por minuto. É calculado multiplicando-se o VE por F.
53 EXPLOSIVOS
Espaço morto (VM): é a parte do VC que não participa troca gasosa alveolar
compreende o ar contido nas vias aéreas (espaço morto anatômico) mais o volume alveolar
que não está envolvido em troca gasosa.
Perfusão: enchimento dos capilares pulmonares com o sangue venoso que retornou
para o coração a partir da circulação geral.
B) ABREVIAÇÕES
2. Componentes anatômicos
o membrana alveolar-capilar onde ocorre a troca gasosa;
o vias aéreas condutoras;
o musculatura da caixa torácia;
o centro de controle respiratório (SNC) – regula o movimento da musculatura torácica,
inclusive o diafragma.
d) Equilíbrio Ácido-Básico
2. Definições
Ácido: uma substância que pode ceder ions de hidrogênio. Ex.:
H2C03 H++ HC03
(ácido)
Base: uma substância que aceita ions de hidrogênio, H+. Todas as bases são alcalinas. Ex.:
HC0-3 + H+ H2C03
54 EXPLOSIVOS
(base)
3. Termos Ácidos-Básicos
Medidas de pH única forma de saber se o corpo está muito ácido ou muito alcalino.
Sinais e sintomas são sinais de narcose por C02 cefaléia, letargia, sonolência, coma,
aumento da freqüência cardíaca, hipertensão, sudorese, redução da responsabilidade,
tremor, papiledema, dispnéia (pode não estar presente).
Causas perda de líquido ácido do trato gastrointestinal superior seja por vômito ou
aspiração de sonda nasogástrica, rápida correção de hipercapnia crônica, terapia com
diuréticos, doença de Cushing tratamento com corticosteróides, hiperaldosteronismo, perda
acentuada de potássio, ingesta excessiva de alcaçuz, administração de alcali, hipercalcemia
não paratireoidea.
Acide metabólica está presente quando o ion bicarbonato (HC0 -3) diminui abaixo de
22 mEq/l.
Causas:
55 EXPLOSIVOS
o com aumento de fosfatos, sulfatos, ácido lático ou cetoácidos: cetoacidose diabética,
cetoacidose por inanição, cetoacidose alcóolica, entoxicação por solicilatos,
etilenoglicol, álcool metílico, paraaldeído, acidose lática, insuficiência renal.
o sempre há acúmulo de ingestão de um ácido incomum.
o sem aumento de ânions não-medidos: diarréia, drenagem de suco pancreático,
ureterossigmoidostonia, alça ileal obstruída, tratamento com dianmox, tratamento com
cloreto de amônia, hiperalimentação endovenosa.
a) Material necessário:
o Seringa de 5 ou 10 ml;
o Agulha 25 x 8-2 unidades;
o Heparina sódica;
o Algodão com álcool 70%;
o Cuba com gelo;
o Rolha de borracha ou tampão.
c) Após a punção:
o Tape a ponta da agulha com a rolha de borracha, não deixando bolhas de ar dentro da
seringa, pois o contato com ar atmosférico altera os valores dos gases;
o Mantenha pressão firme sobre o local da punção por 5 minutos, caso o paciente
esteja em uso de anticoajulante fazer pressão por 15 minutos com curativo compressivo à
seguir.
d) Fase subsequente:
o Registre os parâmetros ventilatórios na papeleta, por ocasião da coleta;
o Ao transportar a seringa, transportá-la no gelo, e imediatamente após a punção;
o Palpe o pulso distal ao local da punção, inspecionando a área a pequenos intervalos.
5. Hipóxia
Situação na qual a Pa02 está abaixo do normal. PaO 2 normal é de 75 – 100 mmHg com uma Sa0 2
(saturação da hemoglobina com oxigênio no sangue arterial) normal > 94%.
Causas:
a) Não pulmonares: redução do fluxo sangüíneo para os tecidos (redução de débito
cardíaco); anemia, hemoglobina não funcionante (intoxicação por monóxido de carbono,
metaglobineamia, shunt cardíacos direita-esquerda em cardiopatias congênita.
56 EXPLOSIVOS
6. Insuficiência Respiratória
a) Terminologia:
b) Causas
4. Distúrbio de via aérea condutora: corpo estranho, epiglotite, laringite, inalação fumaça
de gases edema agudo da laringe, tremor, bronquite crônica, enfisema, asma.
O oxigênio deve ser administrado com precaução em alguns pacientes, pois em certas afecções
(DPOC) a administração de alta concentração de oxigênio eliminará o estímulo respiratório que foi
criado pela baixa tensão de oxigênio do paciente, sendo que a ventilação sofre redução, seguindo-
se uma acidose aguda e narcose pelo C02.
58 EXPLOSIVOS
Sistemas Básicos de Administração de Oxigênio
Método Velocidade de Administração de Características
Fluxo (L/min) Oxigênio Estimada (%)
6 55-90 As mesmas da parcial.
8 60-80 Nunca deixar a bolsa
10 80-90 desinsuflar totalmente.
12 90 Todos os diafragmas de
15 90 borracha devem estar
no lugar e não aderidos.
Cor*
Azul: 4 24 Fornece a concentração
Amarelo: 4-6 28 exata de 02 da
Branco: 6-8 31 ventilação minuto do
Verde: 8-10 35 paciente.
Rosa-claro: 8-12 40 Confinamento
Laranja: 12 50 Deve ajustar-se
firmemente.
Não permite tossir ou
comer.
Se for adicionada
umidade, usar ar
comprimido de forma a
não altera a
concentração de 02;
O 02 é marcado no
umidificador.
O fluxo deve ser
suficientemente
alto para cobrir a
ventilação minuto
do paciente.
59 EXPLOSIVOS
8. Ventiladores Mecânicos:
Entende-se por ventilação mecânica a aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que
substitui, total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente.
Ventilação assistida/controlada:
o A FR é controlada pelo paciente: o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera
uma pressão negativa alcançado em valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do
ventilador.
o VC e fluxo são pré-determinados.
o Caso não haja esforço do paciente, o respirador fornecidos controlador na FR mínima
determinada.
60 EXPLOSIVOS
Ventilação com pressão de suporte ou PSV:
o Os esforços respiratórios do paciente são assistidos com pressão positiva nas vias
aéreas;
o O fluxo de gás é livre durante a fase inspiratória;
o O paciente controla a FR;
o O paciente tem de ter estímulo respiratório íntegro.
b) Mecanismo de Ciclagem:
1. Inspiração ciclada por tempo a inspiração termina quando ocorre o tempo pré-
determinado.
2. Ventilação mecânica ciclada por tempo, limitada por pressão o limite de pressão é
pré-fixado por um controle. Alcançando aquele limite, a pressão na via aérea é mantida até
que o tempo "desligue" o ventilador.
5. Inspiração mecânica ciclada por fluxo a inspiração mecânica ciclada por fluxo
termina quando a velocidade do fluxo inspiratório cai a nível crítico.
o Peso diário;
o Diurese, balanço hídrico;
o Sinais vitais, temperatura 2/2 hs;
o Pele: coloração, sudorese? Cianose? Aquecida? Íntegra?
o Nível de consciência, comportamento de pupilas;
o Edema e coloração de conjuntiva ocular;
o Boca: cor da mucosa, presença de lesões;
o Presença de estase de jugular/
o Expansão torácica;
o Abdome: flácido? Distendido?
o Perfusão de extremidades;
o Presença de edema;
o Monitores: ritmo cardíaco, Sa02; monitoração hemodinâmica;
o Exames realizados.
As vias aéreas artificiais tem quatro objetivos: estabelecimento de uma via área, proteção de vias
aéreas combalão usulflado, fornecimento de assistência ventilatória contínua, facilitação da
limpeza das vias aéreas.
62 EXPLOSIVOS
o Seringa, guia de cânula estéril;
o Esparadrapo;
o Gase, luva estéril, máscara;
o Pinça de maguil;
o Lâmina para língua.
Antes da entubação:
o Testar funcionamento do balão;
o Calçar luva, colocar o guia da cânula;
o Lubrificar o tubo com gel estéril, mantendo técnica asséptica;
o Ajudar o médico na introdução.
Após a entubação:
o Insulflar o balão;
o Fixar o tubo;
o Colocar cânula de guedel, fixando-a com esparadrapo;
o Verificar expansão torácica bilateral;
o Soliciatar o técnico de RX;
o Fazer anotações na evolução de enfermagem.
a) Procedimento de aspiração.
Procedimento de Aspiração
Hiperoxigenar o paciente com oxigênio a 100%, utilizar uma bolsa ou ventilador. (Isso pode ser
realizado quando o enfermeiro está se preparando para aspirar).
Após a conclusão das duas primeiras etapas, introduzir rápida, mas delicadamente, um cateter
estéril o máximo possível na via aérea artificial, sem aplicar aspiração. A seguir suspendê-lo 1 a 2
em e aplicar aspiração intermitente enquanto roda e remove o cateter. A aspiração não deve
ultrapassar 8 a 10 segundos. A aspiração prolongada pode acarretar hipoxemia grave, alterações
63 EXPLOSIVOS
da pressão e do volume pulmonar, e, finalmente, parada cardíaca.
Se as secreções forem viscosas, podem-se injetar 3 a 5 ml de solução salina normal estéril na via
aérea artificial. As secreções devem ser monitorizadas quanto a quantidade, consistência, odor e
cor, e as observações devem ser registradas. Alterações de qualquer destas características podem
exigir modificações do tratamento. Deve ser realizada análise laboratorial das secreções com base
na avaliação do paciente e na resposta ao tratamento existente.
A seleção da via aérea artificial apropriada é muito importante. Qualquer via aérea artificial
aumenta a resistência das vias aéreas; portanto, é essencial que seja usado o maior tubo possível
para intubação. O balão no tubo endotraqueal ou de traqueostomia deve ser de baixa
complacência (macio), de forma que o baro-trauma da traquéia, cordas vocais e área subglótica
seja minimizado. A competência do balão deve ser estabelecida antes da intubação. São injetados
aproximadamente 10 cc de ar no balão antes do uso. A Fig. 19.4 ilustra algumas vias aéreas
artificiais usadas com freqüência.
Vias Aéreas
Orofaríngeas
Nunca tente instituir uma via aérea orofaríngea em um paciente consciente, porque há estímulo
do reflexo do vômito e pode causar vômito e aspiração. Antes de instituir uma via aérea artificial,
sempre certifique-se de que seja eliminada qualquer possível obstrução. Para instituir uma via
aérea orofaríngea, devem ser seguidas três etapas:
2. Manter a língua abaixada com um depressor e guiar a via aérea sobre o dorso da
língua. Um método opcional é posicionar a ponta da via aérea em direção ao teto da boca e
delicadamente avançar a via aérea rodando-a em 180º.
3. Após estar no local, fixar a via aérea com dois pedaços de esparadrapo acima e abaixo.
Certifique-se de que não haja pontos de pressão na boca do paciente e que exista espaço
suficiente para aspiração.
64 EXPLOSIVOS
65 EXPLOSIVOS
Nasofaríneas
A via aérea nasofaríngea é um tubo flexível introduzido pelo nariz até a base da língua para manter
a permeabilidade da via aérea.
66 EXPLOSIVOS
67 EXPLOSIVOS
Cinco vias aéreas artificias usadas com freqüência.
Os pacientes com distúrbios do sono apneicos podem ser ensinados a introduzir uma via aérea
nasofaríngea antes de deitar. Para introduzir uma via aérea nasofarínea, são usadas as seguintes
medidas:
5. Fazer o paciente expirar com a boca fechada. Se o tubo estiver na posição correta,
pode-se perceber o ar saindo pela abertura do tubo. Abrir a boca do paciente, abaixar a
língua procurar a ponta do tubo logo atrás da úvula.
Para remover a via aérea farínea, aspirar a orofaringe e delicadamente remover a via aérea. Pode
ser necessário rodar delicadamente a via aérea nasal para removê-la das narinas.
Tubos Endotraqueais
Colocar o paciente em decúbito dorsal com um pequeno cobertor sob as escápulas. Isso
hiperestende o pescoço e abre as vias aéreas. Antes da introdução, injetar ar no balão. Conferindo
funcionamento adequado do aspirador. Introduzir o madril endotraqueal, certificando-se de que a
ponta não se salienta do tubo. Lubrificar o tubo e ajudar o médico na introdução uma vez
posicionado, insuflar o balão e auscultar o tórax bilaterais para verificar se os sons respiratórios são
iguais. Introduzir cânula de guedel para morder ou via aérea oral e fixá-lo com esparadrapo. Fazer
imediatamente uma radiografia de tórax com aparelho portátilpara confirmar o posicionamento
apropriado do tubo.
68 EXPLOSIVOS
Instituição de Via Aérea
Endotraqueal o Conforto do paciente o Pode dobrar e obstruir a via
nasal o Evita obstrução do tubo aérea
por mordedura o Predispõe a infecção nasal ou
o Facilmente fixado sinual
Endotraqueal oral o Menor traumatismo o Tubo e balão podem causar
durante intubação do que por lesão traqueal
via nasal o Elevado risco de cortar pólipos
o Permite o uso de um tubo nasais em asmáticos
ET maior o Predispõe a úlceras orais
o Desconfortável para o paciente
o Facilmente obstruído se não for
usado com bloco para mordedura
o Tubo e balão podem causar
lesão traqueal
o Complica a higiene oral eficaz
o Difícil de fixar
69 EXPLOSIVOS
acidental; os pontos de pressão do cardaço devem ser protegidos;
o Realizar curativo em torno do estoma da traqueostomia segundo técnica asséptica;
o Verificar pressão do balonete a cada 6 horas, sendo que esta deve ser mantida em 25
mmHg;
o Manter leito em posição de fowler;
o Manter higiene oral e nasal rigorosa.
É utilizada para se evitar que a língua oclua as vias aéreas (cânula orofaríngea) ou ainda que cliente
morda o tubo orotraqueal.
Nunca tente instituir uma via aérea orofarínea em um paciente consciente, porque há estímulo do
reflexo de vômito e pode causar vômito e aspiração.
Técnica de colocação:
4. Após estar no local, fixar a via aérea com dois pedaços de esparadrapo acima e abaixo,
certificando-se que há espaço para aspiração e não há pontos de pressão.
6. Oximetria e Capnografia:
a) Oximetria:
O transporte de oxigênio no sangue arterial tem duas formas diferentes: dissolvido no plasma e
ligado à hemoglobina.
A saturação de oxigênio reflete a quantia de hemoglobina que está ligada com oxigênio.
O oxigênio de pulso pode ser usado para detectar a presença de hepoxemia, em pacientes com
potenciais distúrbios respiratórios que estejam sob ventilação mecânica, em oxigenioterapia e em
pacientes com deficiência neurológica que pode afetar a respiração.
O sensor do oxímetro de pulso é formado por uma fonte de luz e de um fotodetector; que recebe a
luz proveniente dos sensores e detecta a diferença de luz transmitida e que foi absorvida pelas
moléculas de hemoglobina.
70 EXPLOSIVOS
Fatores que alteram a leitura:
o Envenenamento por monóxido de carbono;
o Metenoglobinemia;
o Uso do azul de metileno;
o Micoses de unha;
o Uso de esmalte de unha;
o Vaso constrição periférica;
o Tremores e agitação do paciente;
o Níveis de hematócrito muito baixos.
b) Capnografia
71 EXPLOSIVOS
A consciência é uma entidade complexa que requer muitas funções cerebrais trabalhando
ordenadamente. A alteração do estado de consciência indica algum grau de falência cerebral, que
pode ser decorrente de lesão estrutural, desordem metabólica ou psicológica.
Estado de alerta: O paciente está ativo e responde apropriadamente aos mínimos estímulos e na
ausência deles está desperto e parece perceptível ao meio.
Estado letárgico: O paciente pode parecer lento ou hesitante ao falar, aos estímulos tátil e verbal
ele responde apropriadamente e torna-se mais alerta, pode manifestar confusão frente a
problemas complexos.
Estado de obnubilação: O paciente requer estímulos sensoriais mais profundos para produzir uma
resposta lenta de retirada do estímulo doloroso. A resposta pode ser verbal, com poucas palavras
que não fazem sentido.
Estado de torpor: O paciente não tem resposta verbal ao estímulo doloroso profundo, entretanto
pode apresentar movimentos inespecíficos.
Estado de coma: O paciente não apresenta nenhum tipo de resposta aos máximos estímulos. As
funções vitais podem ou não estar alteradas. Em alguns casos, a respiração pode estar alterada
(Luckman e Sorensen, 1980).
Portanto, o coma pode também ser definido como o estado de abolição de respostas ou um
estado de respostas reduzidas, alteradas e/ou destituídas de finalidade e compreensão, em que o
paciente tem perda completa da percepção do meio ambiente e de si próprio e do qual noa pode
ser despertado (Medina, 1984). O coma pode ser dividido em neurológico e metabólico (Plum e
Posner, 1977).
O coma neurológico pode ser decorrente patologias como as doenças vasculares cerebrais,
traumatismos cranianos, tumores cerebrais, doenças degenerativas e desmielinizações (Koizumi,
1977).
O coma metabólico, por sua vez, pode ser denominado de acordo com a patologia causadora do
distúrbio metabólico; compreende patologias como o coma diabético, coma hepático, coma
urêmico e os produzidos por distúrbios eletrolítico e ácido-básico.
Quando ao seu estágio, o coma pode ser classificado em graus, I, II, III ou IV.
72 EXPLOSIVOS
No coma grau I, vigil, o paciente mantém resposta à dor, reflexos tendinosos e sinais vitais
presentes.
No coma grau II< leve, a resposta à dor está ausente e os reflexos tendinosos e sinais vitais estão
presentes.
No coma grau III, profundo, a resposta à dor e os reflexos tendinosos estão ausentes, mas os sinais
vitais estão presentes.
No coma grau IV, dépasse, a resposta à dor, os reflexos tendinosos e os sinais vitais estão ausentes
(Plum e Posner, 1977).
A inconsciência é um estado clínico comum dentro de uma UTI, que torna o paciente totalmente
dependente das ações do enfermeiro.
Tendo em vista o fato de que muitas das causas de coma são processos reversíveis, o paciente
inconsciente poderá recuperar-se completamente se receber cuidados apropriados de
enfermagem durante esta fase crítica de sua doença (Paiva, 1991).
73 EXPLOSIVOS
Ausência de resposta 1
Resposta motora Escore
Obedece aos comandos 6
Localiza estímulos 5
Afastamento do estímulo 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (descelebração) 2
Ausência de resposta 1
O escore total máximo para uma pessoa totalmente desperta e alerta é 15. Um escore mínimo de
3 indica um paciente completamente não responsivo.
Este guia é utilizado para pacientes com enfermidade aguda ou lesão grave cujo estado pode se
alterar rapidamente. Para pacientes graves, em coma prolongado ou durante recuperação
prolongada, a alternativa é descrever o estímulo usado e a resposta do paciente. Uma ordem
sugerida é:
A avaliação das pupilas deve ser feita através de observação do tamanho, simetria e reatividade
pupilar à luz. Geralmente o diâmetro pupilar varia de 2 a 5 mm, sendo que para o adulto normal
ele se encontra em torno de 3 a 4mm.
As alterações das pupilas são frequentemente encontradas no coma, devido a lesão hemisférica.
A reatividade pupilar fotomotora deve ser verificada através do farolete de luz artificial e registrado
com um sinal positivo (+) quando reagente (contração pupilar à exposição à luz forte) ou negativo
(-), quando não reagente.
Oculocefálico deve ser feito em pacientes com alteração no nível de consciência por meio de um
giro horizontal da cabeça para um lado, ocasionando desvio conjugado do olhar para o lado
oposto. Não deve ser realizado em pacientes com fratura na coluna.
Oculovestibular não pode ser realizado quando há fraturas no osso petroso ou problemas na
membrana timpânica. É um procedimento de competência médica consiste na irrigação de água
gelada em cada ouvido, através de otoscópio, contra a membrana timpânica, com cabeceira do
leito a 30 graus.
74 EXPLOSIVOS
d) Avaliação da resposta motora
Paresia é quando o paciente, estando consciente, não consegue manter os membros estendidos
durante 2 minutos com simetria. Plegia é quando o paciente, estando consciente, não consegue
erguer os braços para realização do teste.
Na hipertensão intracraniana ocorre uma quebra nas relações normais do espaço intracraniano
(encéfalo, sangue e líquor) e consiste em urgência neurológica.
75 EXPLOSIVOS
Refere-se a qualquer anormalidade funcional do sistema nervoso central causada por uma
condição patológica de determinados vasos ou do sistema vascular cerebral. Causa hemorragia
proveniente de laceração de parede de vaso ou altera a circulação cerebral devido à oclusão
parcial ou completa da luz do vaso.
Podem ser causados por Hemorragia-Acidente Vascular cerebral hemorrágico (AVCH) ou por
isquemia (AVCI).
O prognóstico do paciente com AVC depende de condições prévias, gravidade do AVC, adequação
ao tratamento empregado.
c) Possíveis seqüelas:
o hemiplegia ou hemiparesia;
o déficit de percepção espacial;
o déficit de entendimento e bom senso;
o déficit visual;
o disfasia;
o déficit de atenção;
o comportamento impulsivo.
Monitorização e cuidados:
Monitorização:
o Contínua: Oximetria, Freqüência Respiratória, Cardioscopia;
o Pressão arterial: medida de 1h/1h ou a critério clínico;
o Temperatura corporal (Tº): de 2h/2h.
Outras monitorizações como: Pressão arterial média invasiva (PAM): Pressão Intra-Craniana (PIC),
dependem da situação clínica.
76 EXPLOSIVOS
Cuidados
Exame Neurológico
Deve ser seqüencial. A freqüência recomendada em pacientes na fase aguda do AVCI é de 1 hora/
1 hora nas primeiras 24 horas; e de 2 horas/ 2 horas a partir do segundo dia de internação. O
intervalo poderá ser modificado a critério clínico. Deve incluir:
o Escala de coma de Glasgow.
o Exame das pupilas: diâmetro e fotorreaçào.
o Força muscular: paresias e plegias (em face e membros).
o Fala.
A oferta de 02 é necessária em pacientes com a Saturação de 0 2 menor que 95% (Sat, 0 2 < 95%). A
suplementaçào deve ser feita com catéter de 02, ou de outra forma a critério clínico.
Nutrição adequada deve ser iniciada o mais precoce possível. Porém é fundamental a avaliação de
risco de aspiração antes do início da alimentação. A via enteral deve ser preferida se o paciente for
incapaz de alimentar-se por via oral.
A imobilidade prolongada toma estes pacientes de alto risco para TVP. A profilaxia da TVP deve ser
iniciada precocemente e mantida enquanto durar a imobilidade.
o Uso de meias elásticas (antiembólicas). Não usar meias de perna nos locais para
colheita de sangue.
77 EXPLOSIVOS
o Uso de aparelho de compressão seqüencial dos membros inferiores (Plexipulse)
o Uso de anticoagulação profilática (a critério médico).
o Uso de exercícios passivos de amplitude de movimentos e mobilização no leito
precoce.
o Controle do diâmetro as panturrilhas e coxas.
Suporte Emocional:
Pacientes neurológicos em geral, e com AVC em particular, exigem muito tempo da enfermagem. O
enfermeiro deve considerar a permissão para que a família passe mais tempo com o paciente. A
designação de um profissional de enfermagem exclusivo pode dar mais segurança ao paciente e à
família, sabendo que há uma pessoa de qual eles podem obter informações consistentes que
garantam a continuidade dos cuidados. As reuniões da equipe com o paciente e a família devem
ser feitas de forma rotineira para discutir o progresso e planos. Assim o medo, a desesperança e o
desamparo podem ser minimizados. Deve-se permitir que o paciente tome o maior número de
decisões possível durante a recuperação.
Informações à família
A família deve receber informações detalhadas sobre o AVC, incluindo manifestações clínicas,
riscos, evolução esperada. A participação da família no processo de reabilitação deve ser iniciada já
nos primeiros dias. No decorrer da recuperação, explicações sobre o déficit do paciente, os
objetivos e resultados do tratamento, e aspectos específicos sobre necessidades após a alta
podem ser discutidas em conjunto. No momento da alta devem ser enfatiza das as medidas
preventivas que visam a redução do risco de reccorrência, através do controle dos fatores de risco.
Os cuidados recomendados quanto à restrição ao leito começam medidas preventivas, tais como:
o Agitação psicomotora
o Confusão mental e/ou episódios de delírio
o Agressividade consigo mesmo, equipe multiprofissional e outros
o Após tentativas de implantação das "Medidas Alternativas", sem sucesso
Apoio Psicológico
79 EXPLOSIVOS
pneumonia por aspiração, úlceras por contraturas, tromboflebite e escoriações da córnea.
As recomendações com relação ao manuseio dos principais sinais e sintomas do AVC são:
Hemiparesia ou hemiplegia:
Déficits de linguagem
Déficits visuais
Déficits sensitivos
Hipoestesia/anestesia
80 EXPLOSIVOS
o Se houver dor, aliviar sua localização e tipo, bem como a duração da dor.
o Ensinar o paciente a verificar visualmente a posição das partes do corpo.
o Compensar os Déficits de percepção-sensorial do paciente
o Aceitar a autopercepção do paciente, mesmo quando alterada
o Posicionar o paciente para que ele possa ver a área comprometida
Déficits cognitivos
Inatenção
Disfunção Vesical
Disfunção intestinal
81 EXPLOSIVOS
juntamente com possível impactação das fazes, e formação de fecaloma.
b) Manifestações clínicas
a) hematoma extradural, de localização temporal:
o intervalo de lucidez, do período do trauma até aparecimento dos sinais de
compressão encefálica;
o sinais progressivos de localização: anisocoria ou hemiparesia contra-lateral;
o sinais progressivos de hipertensão intracraniana: diminuição do nível de consciência,
vômito em jato, taquicardia.
1. Fraturas de crânio: não é obrigatório a presença de fratura para haver lesão cerebral.
O inverso também é verdadeiro. As fraturas podem ser lineares, com depressão óssea,
fraturas abertas ou fraturas basais (fratura de base de crânio).
2. Concussão cerebral é uma síndrome que envolve uma forma leve de lesão cerebral
difusa. É uma disfunção temporária e reversível, com ou sem perda de consciência, se houver
perda de consciência esta pode ser de segundos ou minutos, a seguir o paciente se apresenta
desorientado e confuso por curto período de tempo. Outros sintomas: incluem cefaléia,
incapacidade de concentração, problemas de memória, tonteira e irritabilidade e amnésia
pós-traumática.
O atendimento inicial que foi prestado à vítima também é um fator muito importante na evolução
do paciente com TCE. Uma assistência pré-hospitalar qualificada é fundamental para que o
paciente chegue ao hospital com vida. A estabilização das condições respiratórias, ventilatórias e
hemodinárnicas é o principal objetivo a ser atingido no atendimento qualificado.
A avaliação inicial do paciente deve identificar lesões que comprometem a vida do paciente e,
concomitantemente, estabelecer condutas para a estabilização dos sinais vitais e tratamento
destas anormalidades. A detecção precoce de obstrução de vias aéreas, deve ser realizada através
da inspeção da cavidade oral e da observação de sinais e sintomas que possam indicar hipóxia ou
obstrução, porém com um adequado controle da coluna cervical, pois, via de regra, todo o
paciente com múltiplos traumatismos, com lesões aparentes acima das linhas claviculares e,
especialmente, com alteração do nível de consciência, deve ser considerado como portador de
lesão em coluna cervical. O controle da respiração e da ventilação não se dá somente com a
permeabilidade das vias aéreas, pois é fundamental um adequado funcionamento do tórax,
pulmões e diafragma; quando isso não ocorre o estabelecimento de uma via aérea artificial deve
ser pronta e rapidamente realizada. A hipovolemia com conseqüente hipotensão e choque
hemorrágico é uma das principais causas de morte em pacientes traumatizados e de lesão
secundária isquêmica em paciente vítima de TCE. A expansão volêmica agressiva deve ser alvo
principal na abordagem do paciente politraumatizado. A avaliação do estado neurológico também
faz parte da avaliação inicial. A diminuição do nível de consciência pode indicar hipóxia por
obstrução de vias aéreas, lesão intratorácica e/ou hipovolemia com conseqüente
comprometimento da PPC.
A pesquisa de determinados dados é muito importante na avaliação primária para que se possa
suspeitar de determinadas lesões, e deve incluir: (1) mecanismo de trauma; (2) tipo de acidente;
(3) uso ou não do capacete, no caso de acidente com moto, bicicleta, patins, etc; (4) uso ou não do
cinto de segurança; (5) as condições da vítima na cena do acidente: estado de consciência,
alteração no padrão neurológico, sangramento em região de crânio, hematomas peri-orbitário,
perda de líquor e/ou sangue pela/s narina/s dou ouvido/s presença de vômitos, hálito alcóolico,
presença de drogas; (6) condições do paciente durante o transporte da cena do acidente até o
hospital; (7) se houve vítima/s fatallis no acidente; (8) dados referentes ao paciente: uso de
medicamentos, doenças préexistentes, pré-existência de crise convulsiva, idade, uso fteqüente de
álcool ou drogas.
83 EXPLOSIVOS
A assistência do paciente com TCE é complexa e exigente. A assistência e os cuidados de
enfermagem devem ser baseados nos diagnósticos médicos e de enfermagem mais comuns
encontrados nos pacientes portadores de afecções neurológicas. O diagnóstico de enfermagem é
um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade aos problemas de
saúde / processos reais ou potenciais e proporcionam a base para a seleção das intervenções de
enfermagem visando o alcance de resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.
A atuação da enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) deve ser voltada não precoce d
alterações hemodinâmicas e neurológicas, freqüentemente observadas em pacientes vítimas de
TCE. A meta prioritária da enfermagem é a instalação de medidas preventivas, principalmente a
estabilização dos sinais vitais, objetivam o controle da pressão arterial e da hipertensão
intracraniana, visando a prevenção da ocorrência e a evolução das lesões neurológicas
secundárias. Os pacientes vítimas de TCE perdem funções orgânicas, que dependem da área
acometida, e é objetivo da enfermagem suprir ao máximo essas funções comprometidas,
direcionando a assistência para a recuperação e o desenvolvimento do autocuidado através da
educação do paciente e da família envolvida. Para tanto os conhecimentos de neurofisiologia e
neuropatologia são essenciais para a planejamento e execução da sistematização da assistência de
enfermagem.
A correta avaliação neurológica dos pacientes, com excelente habilidade em se executar esse
exame e interpretar os dados obtidos, determina a evolução favorável e a sobrevivência dos
doentes vítimas de TCE internados em UTI. Saber distinguir as respostas da perceptividade e de
reatividade, bem como a correta utilização dos estímulos que irão gerar tais respostas, são os dois
elementos básicos na avaliação neurológica. A Escala de Coma de Glasgow, o padrão respiratório, o
tamanho e reação pupilar, os movimentos oculares e as respostas motoras, constituem os
parâmetros de avaliação dos pacientes.
Introdução
TRM é um conjunto de alterações consequentes á ação de agentes físicos sobre a coluna vertebral,
podendo este trauma atingir ou não a medula espinal. Frequentemente esta lesão está associada
ao trauma decrânio e/ou politrauma.
Fisiopatologia
O sistema nervoso é formado pelo cérebro, medula espinhal e nervos periféricos. Sua função é
coordenar as atividades celulares em todo o organismo. Isto é realizado através da transmissão de
impulsos elétricos que são conduzidos por fibras e vias nervosas contínuas e as respostas geradas
são praticamente instantâneas, uma vez que os sinais são transmitidos por alterações no potencial
elétrico.
A coluna vertebral é uma estrutura relativamente rígida, com áreas de maior flexibilidade, que são:
84 EXPLOSIVOS
região cervical inferior, transição toráco-lombar e região lombar superior (cintura), sendo estas as
mais susceptíveis aos traumas.
85 EXPLOSIVOS
A coluna vertebral é dividida em 4 partes (regiões):
Região cervical (pescoço) - 7 vértebras
Região torácica - 12 vértebras
Região lombar - 5 vértebras
Região sacra - 5 vértebras
Região coccígea - 3 ou 4 vértebras, que varia para cada pessoa.
A medula espinal é um cordão de feixes nervosos com cerca de 45 cm comprimento que sai do
cérebro (foramen magno), passa por dentro da cavidade óssea da coluna vertebral percorrendo
toda sua extensão. Ela é um importante centro de a, reflexa do corpo e contém vias de condução
(aferentes e eferentes) dos centros superiores da própria medula e do cérebro.
Da medula partem 31 pares de nervos espinais, cada um formado pela união c raízes: uma anterior
ou motora e uma posterior ou sensitiva.
As duas raízes se unem formando um nervo espinal, consequentemente todos nervos são mistos,
isto posto, os nervos que saem à direita da medula inervam músculos do lado esquerdo e vice-
versa.
Lesão Indireta:
Lesão Direta:
Como em todo trauma a lesão medular ocorre através de uma lesão primária e secundária.
86 EXPLOSIVOS
Lesão Primária:
Ocorre diretamente pelo trauma e pode ser penetrante ou não penetrante, sendo que o
penetrante é muito mais grave devido a lesão tecidual direta.
Lesão Secundária:
É a fase quando pode piorar o dano neurológico já ocasionado na lesão primária. Acredita-se que o
processo inflamatório seja o grande vilão nessa fase. Este é um grande desafio para medicina e
enfermagem: Dispor de meios para diminuir a lesão secundária com o intuito de melhorar o
prognóstico dos pacientes com TRM.
Choque Medular
Numa fase inicial, o paciente pode apresentar uma perda da função neurológico sem relação direta
com o nível da lesão. Esta apresentação foi denominada por Marsha Hall (950), como choque
medular.
Fisiopatologia do Choque:
A transsecção completa da medula determina uma abolição completa do estímulo abaixo da lesão.
As hemiseccções provocarão quadros específicos de acordo com tratos acometidos.
1- Lesão cervical alta: (Tronco cerebral até C1). Tetraplegia, paralisia de pares cranianos
baixos, paralisia dos músculos acessórios da respiração.
2- Lesão de C2 – C3: Perda do controle diafragmático, mantém controle da musculatura
respiratória acessória.
3- Lesão de C4 - C8: Tetraplegia
4- Lesão de TI - SI: Paraplegia
87 EXPLOSIVOS
5- Lesão de S2 - S5: Disfunção vesical, intestinal e sexual.
6- Lesão por compressão anterior: Lesão do trato corticoespinal e do espinotalâmico. A
compressão/lesão de raízes nervosas levam a disfunção sensitivo motoras de grupo muscular
e dermátomo correspondente àquela raiz.
7- Lesão da metade lateral da medula: Paralisia homolateral, perda da propriocepção e
tato.
8- Lesão de nervos periféricos: (Síndroma da cauda eqüina), leva a paralisia extremidades
inferiores, anestesia, disfunção vesical e intestinal.
Manifestações Neurológicas
A lesão se localiza nos tratos piramidais ou na área piramidal do córtex Resulta em Paraplegia com
hiperreflexia e hipertonia - Paraplegia espástica Rigidez dos músculos flexores; do braço e
músculos extensores da perna Reflexos hiperativos - clono contrações rítmicas.
É a lesão dos neurônios da coluna anterior da medula Leva à uma paralisia corri hiporreflexia e
hipotonia - Paraplegia flácida Impede respostasvoluntárias e reflexas Atrofia muscular.
Intervenções de Enfermagem
Manifestações Hemodinâmicas
88 EXPLOSIVOS
o Diminuição da P.V.C
o Diminuição do débito cardíaco
Estas alterações são mais intensas nos 4 primeiros dias, recuperando-se de 1 a 3 semanas e são
mais freqüentes em lesões medulares, cervical e torácíca.
Intervenções de Enfermagem
A- Manter acesso venoso pérveo para as possíveis reposições volêmicas que será
necessárias para aumentar a capacitância venosa.
B- Controle rigoroso dos fluídos que estiverem sendo repostos, pois uma hipervolemia
pode levar o paciente a um edema agudo pulmonar.
E- O ideal é que esteja com monitor de pressão arterial invasiva, para controlar melhor: a
hipotensão e infusão de D.V.A (Isto depende do médico, porém podemos sugerir).
Manifestações Gastrointestinais
Intervenções de Enfermagem
89 EXPLOSIVOS
B- A enfermagem pode sugerir fleet-enema devido a obstipação intestinal.
C- Controlar pH gástrico, pois devido a perda do suco gástrico pode haver uma alcalose
metabólica e hipocloremia.
Manifestações Urológicas
o Atonia vesical
o Dilatação vesical
o Contração espástica vesical
o Perda aguda das funções de ereção e ejaculação
o Predisposição a infecções urinárias.
Intervenções de Enfermagem
B- Preservar função renal (pode ocorrer N.T.A devido hipotensão), também é indicado o
cateterismo intermitente.
Manifestações Respiratórias
Intervenções de Enfermagem
90 EXPLOSIVOS
A- Manter posicionamento adequado ao leito, em posição horizontal, com mobilização
precoce a fim de mobilizar as secreções e evitar o acúmulo das mesmas. (Movimentar
sempre em bloco);
B- Aspirar as secreções para evitar o acúmulo das mesmas e interferência no padrão
ventilatório.
A- Nutrição tem que ser o mais precoce possível, se não puder ser por via oral, que seja
enteral ou parenteral, pois o paciente com TRM apresenta na fase inicial um estado
hipercatabólico e por isso suas necessidades devem ser analisadas com cuidado.
C- Não é comum, mas pode haver alteração de coagulação em pacientes com T.C.E grave
associado, estar atento para sinais e sintomas de hemorragias.
91 EXPLOSIVOS
hidratação para desequilíbrio hidroelétrolitico associado a excreção inapropriada de
hormônio anti diurético.
Diagnósticos de enfermagem
Assistência de enfermagem
Objetivos:
o Observar a ocorrência de complicações que ameaçam a vida, a saber a PIC crescente por
edema ou sangramento.
o Melhorar o estado funcional do paciente.
1) Estabelecer uma troca respiratória e uma oxigenação cerebral adequadas para eliminar a
hipercapnia e a hipóxia sistêmicas, que aumentam o edema cerebral:
a) Elevar a cabeceira do leito a 30 graus para auxiliar a drenagem venosa do cérebro;
b) Empregar a aspiração traqueofaríngea cautelosamente para remover secreções, a
aspiração pode elevar a PIC;
c) Fazer coletas periódicas de gases sangüíneos para determinar a suficiência
92 EXPLOSIVOS
respiratória;
d) Verificar a abertura de olhos (espontânea, provocada por som, ou pela dor) e a reação
das pupilas a luz;
e) Providenciar para que o paciente não receba dieta até que demonstre reflexos de
tosse e de deglutição ativos.
93 EXPLOSIVOS
cerebral;
o Elevar a cabeceira 20 a 30 graus para reduzir a pressão intracraniana para facilitar
as respirações.
c) Edema cerebral;
d) Meningite pós operatória
e) Infecções da ferida cirúrgica - a ferida cirúrgica pode ter de ser reaberta;
f) Complicações pulmonares;
g) Epilepsia - observar a presença de estado epilético que pode ocorrer depois de
qualquer cirurgia intracraniana;
h) Ulceração gastrointestinal.
A comunicação entre as equipes, na fase pré transporte, a que irá receber o paciente e a que esta
encaminhando é muito importante, para que sejam informados as condições do paciente,
equipamentos que estão sendo utilizados, medicações em infusão, etc.
Durante o transporte deve ser usado um mínimo de equipamentos, para que o paciente seja
adequadamente monitorizado.
1) Monitorização contínua:
a) Eletrocardiograma e freqüência cardíaca;
b) Oximetria de pulso;
2) Monitorização intermitente:
a) Pressão arterial;
b) Freqüência respiratória;
94 EXPLOSIVOS
a) Infusão de medicamentos; especialmente sedativos e drogas vasoativas;
b) Manutenção das vias aéreas;
c) Cuidados com cateteres e drenos;
Pacientes com lesões cerebrais severas e doenças do Sistema Nervoso Central (SNC)
freqüentemente são mantidos restritos ao leito quer pela gravidade da sua condição, isto é, coma,
hipertensão intracraniana (HIC), múltiplas fraturas, instabilidade hemodinâmica, etc., quer por sua
condição sensório-motora, cognitiva e psicológica.
Embora o conforto do paciente deva ser considerado e constitua uma razão para o posicionamento
cuidadoso do paciente, tal posicionamento visa também:
95 EXPLOSIVOS
Desta forma, o posicionamento do paciente deve ser pensado antes, durante e na conclusão de
qualquer procedimento a ser realizado com o paciente e quando o paciente for ser mantido em
repouso por um tempo prolongado.
O paciente deve ser coberto para expor apenas as áreas ou partes do corpo a
serem evitando exposição excessiva do paciente (Pierson, 1994).
96 EXPLOSIVOS
os "pés caídos");
Na postura de sedestação observa-se que o centro de gravidade está mais afastado da base de
sustentação e há menor área de contato do corpo com esta base. A estabilidade nesta postura é,
portanto, menor. Pacientes comatosos, que não apresentam reações de equilíbrio eficientes,
freqüentemente não conseguem sustentar a cabeça e o tronco sem suporte adicional. Podemos
adotar nesta postura o apoio plantar no solo (o que confere grande aferência sensorial ao
paciente) ou manter o membro inferior estendido e apoiado de forma elevada, facilitando o
retomo venoso das extremidades. No segundo caso, deve-se evitar o alongamento excessivo dos
músculos da cadeia posterior e a sobrecarga em hiperextensão do joelho pela ação da gravidade.
Preconiza-se iniciar a manutenção do paciente nesta postura em tomo de 15 a 30 minutos,
intercalando com períodos de descanso.
Além dos cuidados com o posicionamento no leito, as trocas posturais requerem atenção especial.
Nota-se que pacientes graves são submetidos rotineiramente a uma série de exames para
diagnóstico e avaliação da condição, muitos dos quais exigem transporte para setores diferentes
daqueles em que o paciente se encontra.
Define-se transferência como "um movimento seguro de uma pessoa de uma superfície ou - local
para outro ou de uma posição para outra" (Pierson, 1994). Dependendo da capacidade mental
e/ou motora do paciente, a transferência pode ser realizada de forma independente, com
assistência direta de uma ou mais pessoas ou com assistência indireta (pistas verbais, cuidado a
97 EXPLOSIVOS
distância). A assistência deve sempre preconizar o potencial remanescente do indivíduo, qualquer
que seja a afecção. A utilização de alguns equipamentos como barras, trapézio, guindaste, grade
de proteção do leito, podem retardar ou perpetuar a dependência do paciente, sendo só
interessantes quando a transferência não for segura de forma independente ou pelo cuidador.
A orientação deve ser guiada para a ação, evitando frases como "Agora eu
quero que o senhor..." que funcionam como distratores para o paciente;
Condições especiais como trauma raquimedular, fraturas, artroplastias, queimaduras devem ser
cuidadosa mente avaliadas para que lesões secundárias não ocorram em decorrência da
transferência.
Posicionamento do Paciente
Decúbito Dorsal
98 EXPLOSIVOS
Utilizar uma toalha de rosto para Posicionar a mão, procurando deixá-la
sempre em uma posição anatomicamente funcional (imagine a pessoa segurando uma
garrafa de refrigerante grande), só que não fazer rolinhos e sim fazer pregas com a toalha e
intercalar entre os dedos. Quando indicado utilizar o versa-form.
Manter o joelho apoiado sobre uma toalha de banho dobrada quatro vezes,
evitando qualquer rotação dos membros inferiores.
Utilizar apoio nos pés somente quando indicado, e ao posicioná-lo com forma
a evitar ao máximo as áreas de contato por um tempo prolongado.
Sentado na Cadeira
Tronco e cabeça alinhados na linha média e paciente reto. O peso deverá estar
apoiado igualmente sobre os "ossinhos" dos glúteos.
99 EXPLOSIVOS
O braço deverá estar sempre apoiado sobre um travesseiro ou sobre apoio da
cadeira. Quando tiver a oportunidade de apoiar o membro superior sobre uma mesa,
evitando sub-luxação e edemas em braço e mão.
NUTRIÇÃO ENTERAL
Introdução
Indicação
Contra Indicações
100 EXPLOSIVOS
Colite grave.
101 EXPLOSIVOS
Principais Cuidados e Complicações Associados à Nutrição Enteral
102 EXPLOSIVOS
Principais complicações gástricas
Problema Possível causa Prevenção
Retenção gástrica Preferir fórmulas isotônicas sempre que
possível; manter cabeceira elevada 30";
considerar medicações pró-cinéticas
Iniciar a dieta com velocidade de infusão 20 a
25 ml/h aumentar gradativamente 10 a 1ml/h
a cada 8-24 horas se bem tolerado
Considerar posicionamento da sonda: jejunal
Náusea e vômito
ou duodenal
Administrar a dieta em infusão contínua lenta
e aumentar gradativamente conforme
tolerância
Usar fórmulas com 30 a 40% de lipídeos do
valor calórico total
Usar fórmulas isentas de lactose
Rápida infusão intermitente ou em Administrar a dieta em temperatura ambiente
bolus de dieta gelada Infusão contínua com baixa velocidade de
Rápida infusão da dieta infusão, aumentando gradativamente
Utilizar fórmulas com nutrientes hidrolizados
Distensão abdominal,
Diminuição do esvaziamento gástrico isenta de nutrientes que causam má absorção
cólicas, empachamento
Má absorção (ex.lactose, sacarose, glúten)
Administrar gradativamente triglicérides de
Rápida infusão de triglicérides de cadeia média.
cadeia média
Gastroparesia diabética Checar resíduo gástrico antes de iniciar a dieta
a cada 4 horas para infusão contínua, se
Cirurgia gátrica apresentar resíduo >100ml para por 1 hora e
checar novamente se permanecer >100ml
Medicações (ex.Analgésicos opióides contactar o médico
e anticolinérgicos podem diminuir a Utilizar infusão contínua
motilidade gástrica Deambular quando possível
Esvaziamento gástrico
Iniciar com baixa velocidade de infusão,
retardado
aumentar gradativamente
Consultar o médico para avaliação da
medicação que pode afetar o esvaziamento
gástrico
Considerar medicações pró-cinéticas para
estimular a motilidade do TGI superior sem
induzir a hipersecreção do suco digestivo
Desidratação Avaliar o estado de hidratação e suplementar
quando necessário
Obstrução GI Obstrução intestinal pode requerer
Obstipação Intestinal descompressão e intervenção cirúrgica
Inadequada ingesta de fibras Utilizar dietas que contenham fibras em sua
formulação
Inadequada atividade física Aumentar a atividade física
Antibiotecoterapia contribui para o Obter a cultura para C difficile
crescimento excessivo de clostridium
difficile com desenvolvimento de
Diarréia (fatores não
colite pseudomembranosa Consultar o médico para rever prescrição
relacionados com a dieta)
Antiácidos contendo magnésio Sobitol nem sempre está indicado na etiqueta
do medicamento pois é considerado um
Medicações contendo sorbito! ingrediente inativo.
Suplemento com fósforo Consultar o médico para rever prescrição
Hipoalbuminemia Utilizar fórmulas isotônicas quanto possível.
Iniciar dieta com velocidade de infusão 20 a 25
ml/h aumentar gradativamente 10 a 15 ml/h a
Desordens GL ou outras doenças cada 8-24 horas se bem tolerado
103 EXPLOSIVOS
(síndrome de intestino curtoou Se necessário suplementar com enzimas
pancreatite) pancreáticas
Considerar fórmulas elementares ou nutrição
parenteral se necessário
Inadequada ingestão de fibras Utilizar fórmulas contendo fibras
Rápida infusão da dieta Administrar a dieta em infusão contínua ou
diminuir a velocidade de infusão para 30 ml/h
Hiperosmolaridade da dieta Preferir dieta em sistema fechado quando
possível
Má absorção Utilizar fórmulas isotônicas, ou diluir a dieta,
Diarréia (fatores diminuir velocidade de infusão
relacionados com a dieta) Rápida infusão de triglicérides de Utilizar fórmulas isentas de lactose, sacarose e
cadeia média (TCM) gluten
Rápido esvaziamento gástrico Administrar TCM gradativamente
104 EXPLOSIVOS
Principais complicações metabólicas
105 EXPLOSIVOS
gastroparesia ou esvaziamento Reduz o risco de aspiração Pode requerer infusão
gástrico prejudicado contínua da dieta
Não apropriada para
nutrição enteral à longo
prazo
O desposicionamento da
sonda aumenta o risco de
aspiração
Gastrostomia Recomendada para longos Gastrostomia endoscópica Maior risco de aspiração
períodos de nutrição enteral percutânea não requer cirurgia pulmonar
(>4 a 6 semanas) A capacidade reservatória do Cuidados com a Ostomia
Requer funcionamento do estômago permite alimentação
estômago e reflexo de vômito em bolus
Sondas de grande calibre
diminuem o risco de obstrução
por administração de medicações
ou fórmulas viscosas
Jejunostomia Recomendada para longos Jejunostomia endoscópica Cuidados com a Ostomia
períodos de nutrição enteral percutânea não requer cirurgia Pode requerer infusão
(>4 a 6 semanas) Permite nutrição precoce nos pós contínua da dieta
Utilizada quando o acesso ou operatório ou pós trauma
funcionamento do estômago
está prejudicado. Em pacientes
com alto risco de aspiração,
pacientes com cirurgia
intestinal acima do jejuno,
disfunção gástrica devido
trauma ou cirurgia
Adaptado de Lysen LK, 1998 e Ideno KT, Core Curriculum, 1993.
Observações Importantes
Monitorização Diária: volume prescrito x infundido, sinais e sintomas, peso (três vezes por
semana), complicações e balanço hídrico
Atenção para sinais de intolerância a dieta: náuseas, vômitos, diarréia, distensão abdominal
Para pacientes com risco de aspiração alguns cuidados devem ser tomados:
106 EXPLOSIVOS
Manter decúbito elevado (30 a 450)
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Introdução
Nutrição Parenteral (NP) consiste numa forma alternativa de prover nutrientes (carboidratos,
proteínas, lipídeos, vitaminas e sais minerais) por via endovenosa aos pacientes que não
conseguem ou não podem receber alimentos via trato gastrointestinal. É uma maneira segura de
alimentação desde que obedeça protocolos específicos e seja administrada e monitorada por
profissionais treinados. O acesso venoso é determinado pela osmolalidade da solução, duração da
terapia nutricional e pela condição da veia do paciente. Este acesso pode ser periférico ou central.
Indicação
Quando o trato gastrointestinal não estiver funcionante para receber nutrição oral ou enteral
(má absorção grave, síndrome de intestino curto, vômito ou diarréia instável)
Desnutrição ou catabolismo severo quando o paciente necessitar de jejum por mais de 5 dias
Contra Indicações
Jejum inferior a 5 dias, nos pacientes que não apresentam desnutrição severa
TGI funcionante
107 EXPLOSIVOS
Dificuldade para obter o acesso venoso
Prognóstico que não necessite de suporte nutricional agressivo.
109 EXPLOSIVOS
I. Parada Cardiorespiratória: (PCR)
a) Conceito: pode ser definida como uma condição súbita e inesperada de deficiência
absoluta de oxigenação tecidual, seja por ineficiência circulatória ou por cessação da função
respiratória.
d) Diagnóstico da PCR:
o Estado inconsciente precedido para estado menos profundo;
o Ausência de pulso nas grandes artérias (carótidas e femorais);
o Pupilas dilatadas;
o Apneia ou esboço de respiração.
Na prática, considera PCR quando, pela palpação digital nas regiões carotídeas e femorais, não é
possível se detectar pulsações efetivas. Não há necessidade de se proceder à ausculta cardíaca
nem realizar eletrocardiograma imediato, devendo-se iniciar as manobras básicas de ressuscitação.
ATENDIMENTO DA PCR
Organização do Serviço de Enfermagem para o Atendimento
Treinamento de Pessoal
110 EXPLOSIVOS
Materiais e Equipamentos para Atender à PCR (Carro de Emergência)
111 EXPLOSIVOS
o Equipos para infusão.
o Equipos para infusão microgotas.
o Frascos de SF a 0,9% - 500ml.
o Frascos de SG a 5% - 500ml.
o Rolo de esparadrapo.
o Agulhas descartáveis 40 x 12.
o Agulhas descartáveis 25 x 8.
o Seringas de 5, 10, 20ml.
o Cateter venoso central (adulto).
o Avental, gorro, máscara.
o Solução de lidocaína a 2% sem vasoconstritor.
o Bisturi descartável (lâmina n.º 11 ou 15).
o Material para flebotomia ou punção de veia central: tesoura Mayo, tesoura Metzenbaum,
pinça anatômica, pinça dente-de-rato, pinças hemostáticas, portaagulha, fio de sutura com
agulha curva cortante.
o Ampolas de SF 0,9%.
o Ampolas de adrenalina.
o Ampolas de noradrenalina.
o Ampolas de dopamina.
o Ampolas de sulfato de atropina.
o Ampolas de bicarbonato de sódio a 10%.
o Ampolas de gluconato de cálcio a 10%.
o Frasco de xylocaína a 2%.
o Frasco de flebocortid 500mg.
o Frasco de bicarbonato de sódio a 8,4% - 250 ml.
A RCR a tórax fechado (RCR-TF), desde a sua introdução na prática clínica por Kouwenhoven e cols.
na década de 1960, foi, e ainda é hoje, a técnica utilizada no atendimento de pacientes vítimas de
PCR, com apenas algumas modificações.
112 EXPLOSIVOS
113 EXPLOSIVOS
0 suporte básico de vida consiste em: 1) ventilação artificial (ventilação por pressão positiva
intermitente VPPI) e 2) circulação artificial através da compressão torácica externa (CTE).
1º- plana, dura e firme (no leito, com a tábua de massagem sob o tórax, ou em maca rígida). Pode-se, eventualmente, colocar os
membros inferiores elevados para aumentar o retomo do sangue venoso.
114 EXPLOSIVOS
Diagnóstico da PCR, determinando-se a ausência de pulsações na região carotídea. A) Identificação
da cartilagem tireóide ("pomo-de-Adão"); B) Palpação da região carotídea.
c) Promover a abertura das vias aéreas, realizando-se a chamada "dupla manobra de retificação
das vias aéreas", que consiste na dorsiflexão da cabeça concomitante com o tracionamento da
mandíbula para cima e para a frente, tornando a via aérea pérvia e impedindo que a queda da
língua a obstrua (Fig. 18.3); remover objetos da cavidade oral (próteses e corpos estranhos).
Verificar se após estas manobras existem movimentos respiratórios espontâneos.
Ventilação Artificial
No ambiente hospitalar, a ventilação artificial poderá ser realizada com o auxilio da extensão de
látex, insuflando-se o 02 por via nasal (isto é, ocluindo-se uma das narinas e a boca e utilizando-se
um fluxo máximo de 02 de 15 a 201/min); colocando-se uma cânula orofaríngea, pode-se ventilar
com máscara e ressuscitador manual. Nos casos em que, apesar da realização destas manobras,
não se obtenha uma ventilação.
Manobras para retificação e abertura da via aérea: hiperextensão da cabeça e levantamento da mandíbula.
115 EXPLOSIVOS
3º - satisfatória, do paciente, deve-se suspeitar de obstrução das vias aéreas superiores ou de
pneuniotórax hipertensivo, devendo-se tomar as condutas de emergência adequadas para estes
casos. A intubação orotraqueal deve ser feita o mais precocemente possível por pessoa experiente.
Nas obstruções graves de vias aéreas superiores, a realização de cricotireotomia ou traqueostomia
deve ser feita sem hesitação. A ventilação deve ser realizada com altas concentrações de 0 2
(preferencialmente a 100%) e numa freqüência de 12 a 15mov/min.
Observação: Pacientes com suspeita de trauma de coluna cervical devem ser cuidadosamente
manipulados, no sentido de evitar agravamento das possíveis lesões medulares.
Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, estando o tórax sobre um plano rígido (p. ex.,
"tábua de massagem"), colocam-se as mãos espalmadas, uma sobre a outra (região hipotenar
sobre o estemo, podendo os dedos ficar entrelaçados ou estendidos), na metade inferior do
estemo, cerca de 3cm acima da porção inicial do apêndice xifóide; procura-se exercer sobre o
estemo uma pressão suficiente para deprimi-lo de 4 a 5cm contra a coluna vertebral, usando o
peso do próprio corpo (mantendo os braços em extensão e as articulações dos cotovelos fixas).
4º - Instituição da ventilação artificial. A) Inserção de cânula orofaríngea (Guedel); B) Ventilação com máscara e Ambu.
A compressão deve ser regular e rítmica, devendo a descompressão (relaxamento) ser de duração
116 EXPLOSIVOS
igual à compressão.
A ventilação artificial e a CTE devem ser associadas para se obter uma reanimação efetiva. A CTE
adequada pode fornecer picos de pressão sistólica aórtica maiores que 100mmHg, porém, a
pressão diastólica (descompressão) continua muito baixa devido à perda do tono vascular
periférico, conseguindo-se, assim, uma pressão arterial média, na carótida, em torno 40mmHg.
Pela percepção digital de ondas de pulso na artéria femoral ou carótida pode-se avaliar se as
manobras compressivas estão sendo eficazes. Contudo, vale salientar que a presença de pulso não
significa que esteja havendo fluxo sangüíneo adequado para os diversos órgãos. A freqüência das
compressões deve-se situar entre 80 a 100 compressões por minuto, no adulto".
Sempre, e tão logo possível, a ventilação deve ser enriquecida com 0 2 (Fi02 > 40%).
Para a intubação traqueal, usar tubos com cuff (facilitam a ventilação e dificultam a
aspiração do conteúdo gástrico nos casos de regurgitação ou vômito). Lembrar que a via
endotraqueal pode ser utilizada para a administração emergencial de algumas medicações
essenciais na RCR, como a atropina, adrenalina e lidocaína.
117 EXPLOSIVOS
2º - Compressão torácica externa (CTE). A) Palpação do apêndice xifóide e localização de sua base para o correto posicionamento
das mãos sobre o externo (B); C) Posicionamento correto do socorrista para a RCR no solo.
118 EXPLOSIVOS
II. ESTADO DE CHOQUE
Definição
Classificação
Hemorragia - Perda súbita e intensa de sangue circulante. O volume sangüíneo d um adulto normal
é aproximadamente 7% do seu peso corporal ideal, em crianças considera-se 8 à 9% do peso
corporal ou 8 à 9% ml/kg.
Sinais e sintomas - taquicardia acima de 100 bpm. taquipnéia. 20 a 30 rpm, hipotensão, ansiedade,
débito urinário de 20 a 30 ml/h.
Sinais e sintomas -Taquicardia acima de 120 bpm. taquipnéia 30 a 40 rpm confusão mental.
hipotensão, débito urinário em tomo de 5 a 15 ml/h.
Sinais e sintomas - taquicardia acentuada hipotensão severa, taquipnéia cima de 35 rpm, pele fria
e pálida depressão do SNC podendo chegar ao coma.
119 EXPLOSIVOS
NÃO HEMORRÁGICO - Nos casos de Diabetes Mellitus e Insipidus queimaduras, desidratação,
diarréias, etc..
3) Obstrutivo: O débito cardíaco cai, devido a dificuldade de esvaziamento das câmaras cardíacas,
como nos casos de tamponamento cardíaco, coartação da aorta, embolia gordurosa, etc..
4) Distributivo: Ocorre quando há vasoplegia, ou seja dilatação do leito vascular embora o volume
sanguíneo e a bomba cardíaca inicialmente estejam normais (alteração na relação conteúdo-
continente) presentes na septicemia intoxicação por cocaína, trauma crânio encefálico e raqui-
medular, reação de anafilaxia.
FISIOPATOLOGIA
Sendo o choque caracterizado por diminuição do fluxo sanguíneo nos diversos órgãos vitais, a
sintomatologia se relaciona com o mecanismo de defesa dos mesmos: pela diminuição do débito
cardíaco o organismo liberará a catecolamina que promoverá o aumento da FC, vasoconstrição
(isquemia) no tecido esquelético e pele, na tentativa de preservar a perfusão dos órgãos nobres
traduzido através de pele fria, úmida, pálida e cianótica, com as velas superficiais, colabadas (má
perfusão periférica). Inicialmente a PA estará preservada ou pinçada (Fase do Clioque
compensado).
Esse efeito constritor na microcircul ação, benéfico fio início, se persistir levará a deterioração
celular orgânica. A redução do fluxo sanguíneo, portanto de oxigemo e nutrientes, no território
capilar levará a disfunção no metabolismo celular, devido as reações em anaerobiose com acúmulo
de radicais ácidos (acidose metabólica). A respiração estará rápida e superficial (hiperverítilação)
ria tentativa de compensar a acidose metabólica.
120 EXPLOSIVOS
Ciclo hemodinâmico do choque
HIPOVOLEMIA
QUADRO CLÍNICO:
Pressão Arterial - Que apresenta dois componentes: a pressão sistólica que depende do
débito cardíaco (DC) e a diastólica que depende (Ia resistência periférica total(RPT). Altera-se
segundo as modificações sofridas pelos dois componentes :
a) elevação de ambos no choque compensado, pela liberação inicial das catecolaminas
que leva a grande vasoconstrição e aumento do débito cardíaco.
b) queda súbita de ambos, nas grandes hemorragias e traumatismos quando os fatores de
compensação já não mais conseguem atuar.
121 EXPLOSIVOS
Oligoanúria - Devido ao hipofluxo renal, que ocasiona a diminuição da filtração glomerular.
Considera-se aceitável volume superior a 0,5ml/mim para adulto.
Tratamento
Na expansão volêmica podem ser utilizados cristalóides, aquecidos a 39ºC ( NaCI 0,9% ou Ringer
Lactato) ou colóides como albumina dextranas (D40 a 10% ou D70 a 6%), plasma e
gelatinas(Hemacel)
Uma vez assegurada a pré-carga (volemia) a melhora do débito cardíaco é obtida com o uso de
inotrópico(DobutaminaDobutrex) e vasodilatador (Nitroprussiato de Sódio-Nipride) para
atenuação da pós-carga(resistência vascular).
A redistribuição do fluxo sanguineo para o território visceral pode ser pela administração de
dopamina em baixa posologia (doses "dopaminérgica" - 0,5 a 2 g/kg/min/IV). A injeção de
dopamina entre 51 Opg/kg/min resulta em estimulação beta inotropismo positivo e taquicardia.
Quando a resistência vascular é muito baixa, como no choque distributivo, pequenas doses de
noradrenalíria (0,01-0,4 g/kg/min/IV) ajudam a manter a pressão de perfusão para órgãos
vitais(cérebro, coronárias e vísceras).
122 EXPLOSIVOS
Assistência de Enfermagem
Estabelecimento de uma via venosa para reposição volêmica com solução aquecida a 39ºC;
Controle rigoroso da Pressão Arterial (PA), Pressão Venosa Central (PVC),do Pulso, da
Freqüência Respiratória e diurese para evitar sobrecarga hídrica;
Posição do paci ente no leito, que deve ser em decúbito dorsal horizontal. A mudança de
decúbito deve ser processada com muito cuidado devido a instabilidade hemodinâmica. Se
possível recomenda-se o uso de colchão de ar. Não utilizar colchão d'água, uma vez que este
recurso pode piorar a hipotermia do paciente;
Alivio da dor; que pode piorar o quadro de choque. Criteriosa, pois os analgésicos podem
provocar vasodilatação, com piora da perfusão dos órgãos vitais além de interferir na
avaliação do nível de consciência nos pacientes com TCE;
Se indicada dieta por sonda gástrica, avaliar peristaltismo através dos ruídos hidro-aéreos e
checar refluxo gástrico antes de administrar a dieta.
123 EXPLOSIVOS
Características Clínicas
Manifestações Clínicas
Avaliação Diagnóstica
o Testes de coagulação – aumentados
o Trombocitopenia
o Hipofibrinogenemia
o Deficiências nos fatores da protrombina V e VIII e níveis elevados dos produtos de
degradação dafibrina.
Tratamento
124 EXPLOSIVOS
3. Realizar a reposição dos componentes dosangue e outras modalidades de tratamento,
conforme indicado pela condição de cada paciente.
Cuidados: armazenar de 1ºC a 6ºC, por no máximo 35 dias, transfundir cada unidade em duas a
quatro horas; não deixar em temperatura ambiente por mais de 6 horas.
Plasma fresco congelado: é o plasma que foi congelado por até 6 horas após a coleta.
Cuidados: armazenamento a –20ºC por até 1 ano, descongelado a 37ºC, infundir em até 60
minutos; não deve permanecer em temperatura ambiente pro mais de duas horas.
125 EXPLOSIVOS
o Hidratar o paciente, controlar sinais vitais;
o Comunicar ao Banco de Sangue, reencaminhando o hemocomponente e amostra de
sangue do paciente para novo estudo;
o Registrar no prontuário do paciente.
Considerações Gerais
Algumas particularidades éticas e técnicas devem ser também observadas antes do processo
transfusional. Crenças religiosas podem ser óbices à transfusão mesmo no transcurso de distúrbios
clínicos graves. Nestas situações, o esclarecimento sobre as necessidades clínicas e a possibilidade
de se discutir o procedimento transfusional com o paciente podem algumas vezes reverter ou
minimizar as barreiras impostas à implementação do procedimento. No caso de transfusões em
pacientes menores ou legalmente tutorados, cujos pais ou responsáveis não concordem ou não
autorizem o ato transfusional, em última instância medidas judiciais podem ser necessárias,
atenuando os compromissos paternos ou de responsáveis legais frente às crenças religiosas. Uma
orientação clara e didática aos pacientes quanto ao procedimento transfusional pode minimizar e
facilitar o diagnóstico precoce de sinais e sintomas característicos de reação transfusional. Estas
orientações devem ser estendidas a familiares ou acompanhantes de pacientes menores ou para
aqueles cujo nível de consciência ou orientação dificultem a percepção de qualquer sintoma
característico de reação ümisfusional. Esta orientação deve também esclarecer sobre os benefícios
e riscos dos componentes a serem infundidos.
126 EXPLOSIVOS
confirmar e conferir as seguintes características de identificação do paciente no rótulo
da bolsa, comparando-as aos dados da requisição:
o Número de identificação do doador.
o Registro hospitalar do paciente.
o Nome completo do paciente.
o Número do leito e sua localização.
o Tipo de hemocomponente ou hemoderivado.
Verificar e anotar os dados vitais (pressão arterial, pulso radial, temperatura axilar) do
paciente antes do início transfusional.
Utilizar equipos e conexões com filtro, apirogênicos e estéreis. Estes devem ser
substituídos a cada nova unidade a ser transfundida. Devem-se utilizar técnicas assépticas ao
conectar as conexões e equipos às bolsas e proceder à retirada de bolhas de ar no interior
dos mesmos.
127 EXPLOSIVOS
Após a venóclise e iniciada a infusão de hemocomponentes, o responsável pelo procedimento
transfusional deve permanecer próximo ao leito do paciente durante os primeiros 15 minutos,
observando rigorosamente o comportamento do paciente e possíveis modificações de seus dados
vitais. Dada a elevada antigenicidade dos eritrócitos, os hemocomponentes contendo tais
elementos celulares são aqueles que mais comumente causam reações imunes severas. Por isso,
reconiendase uma observação atenta destes receptores desde o início da infusão, uma vez que as
reações transfusionais graves a estes hemocomponentes podem ocorrer nos primeiros 15 minutos
após o início da infusão. Esta observação atenta facilita o diagnóstico precoce dos sintomas dos
efeitos adversos da transfusão, e permite um pronto atendimento e tratamento do paciente. Em
crianças, é recomendada a infusão de um quinto do volume total a ser administrado nos primeiros
15 minutos, uma vez que ultrapassado este tempo as intercorrências são raras e o fluxo de infusão
pode ser aumentado conforme orientação médica. O pessoal paramédico deve também estar
atento a alguns problemas não-relacionados diretamente à reação transfusional, mas ao
procedimento infusional; por essa razão, os responsáveis pelo processo transfusional devem
observar se a etiqueta de identificação do hemoderivado e seu receptor permanece afixada à bolsa
até o término de sua administração.
I- CETOACIDOSE DIABÉTICA
II- COMA HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO
II- COMA HIPOGLICÊMICO
I. CETOACIDOSE DIABÉTICA
Definição:
Fisiopatologia
128 EXPLOSIVOS
A deficiência aguda de insulina leva a uma situação semelhante à do jejum, ocasionando aumento
da produção da glicose hepática através da glicogenólise e gliconeogênese para a qual contribui a
hipersecreção de glucagon.
Fatores Precipitantes
Ouadro Clínico
Fraqueza, adinamia, prostação, cansaço, náuseas, vomito, presença de hálito cetônico (odor de
maçã estragada) polidipsia e poliúria(decorrentes da diurese osmótica induzida pela hiperglicemia)
que tem como conseqüência a desidratação e a hipovolemia. A maioria dos pacientes apresenta
taquicardia, podendo ocorrer hipotensão e choque.
Devido à grave acidose metabólica ocorre hIperventilação (respiração de Kussmaul) com alcalose
respiratória compensatória. A febre e a dor abdominal podem ser secundárias a cetoacidose.
O nível de consciência pode estar alterado deste sonolência confusão, agitação até o coma.
Alterações Laboratoriais:
129 EXPLOSIVOS
Passagem de potassio do intra para o extracelular em resposta a acidose;
TRATAMENTO
Reposição de Bicarbonato - sua reposição está índicada toda vez que o pH sanguíneo
for < 7,10 e/ou bicarbonato < 8mEq/L. Algumas das desvantagens da terapia com
bicarbonato incluem hipocalemia,'hipematTemia e queda do pH do líquor(acidose
paradoxal).
Definição
É uma complicação aguda do diabetes não insulino-dependente (tipoll) caracterizada por intensa
hiperglicemia hiperosmolaridade plasmática, profunda desidratação, ausência de cetoacidose
intensa e alteração do nível de consciência.
Fisiopatologia
130 EXPLOSIVOS
de uma resistência hepática ao glucagon (limitada à cetogênese). A hiperglicemia é resultado de
um aumento ria produção hepática de glicose, acompanhada de uma diminuição na utilização
periférica da mesma. Hiperglicemia extrema, que caracteriza a síndrome, é conseqüência na
diminuição da função renal. Ocorre diurese osmótica devido a hiperglicemia que leva a
desidratação e perda de eletrólitos.
Quadro Clínico
Cerca da metade dos pacientes corri coma hiperosmolar tem outra patologia desencadeante
(infecção, AVC, IAM, etc.,), Podem estar fazendo uso de medicações que: diminuem a produção de
insulina fenitoina, diazóxido, diuréticos. etc.).
O exame clínico revela desidratação e alguns pacientes podem apresentar sinais de choque.
Distensào gástrica, íleo paralítico são achados fireqüentes.
O quadro neurológico pode variar desde confusão mental sonolência e agitação (osmolaridade
entre 325-350mOsm/L), torporoso (350-400mOsm/L) até o coma (> 400mOsm/L). É freqüente o
aparecimento convulsões focais ou generalizadas.
o Quadro Laboratorial
o Hiperglicemia acima de 800mg/dl
o Glicosúria positiva
o Cetonúria negativa
o Osmolaridade plamática acima de 325mOsml/L
o Potássio plamático pode estar diminuído devido a diurese osmótica
o Hipertrigliceridemia
o Uréia e creatinina elevada, refletindo a depleção de volume e/ou doença renal
associada.
TRATAMENTO
Hidratação: a reposição hídrica pode levar à redução da glicemia. Pode ser feita com
SF 0,9% ou 0,45% dependendo do nível da osmolaridade plasmática. Esta reposição deve ser
acompanhada com medidas freqüentes da Pressão Venosa Central (PVC), débito urinário, PA,
estase jugular, quadro neurológico. A grande preocupação é que a rápida correção (Ia
hiperosmolaridade extracelular passa levar no edema cerebral.
Insufinoterapia: devido 'a gravidade do quadro e pela sua rápida modificação corri a
hidratação, a insulina deve ser administrada em pequenas, doses e sempre de ação rápida
insulina regular). A insulina deve ser interrompida quando a glicemia atingir valores próximos
a 250mg/dL.
131 EXPLOSIVOS
OBSERVAÇÃO: Quando a prescrição (Ia insulina for por infusão contínua diluída em SF
0,9%, acrescida de albumina humana, para evitar a ligação da insulina às paredes do frasco e
equipo de infusão. Esta solução deve ser trocada a cada 06 horas, devido a inativação da
insulina pelo pH da solução.
Reposição eletrolítica: a reposição dos eletrólitos deve ser baseada nos níveis séricos.
A hipoglicemia é o estado rio qual o nível plasmático de glicose encontra-se abaixo de 40mg/dL
(adulto) e 50mg/dL (no idoso), acompanhado de sinais e sintomas compatíveis com hiper-
reatividade adrenérgica e/ou neuroglicopenia e que é reversível após administração de glicose.
Etiologia
Quadro Clínico
TRATAMENTO
132 EXPLOSIVOS
Infusão de glicose hipertônica o mais rápido possível, Glucagon por via EV, IM ou SC, pode ser
eficaz nas hipoglicemias Índuzidas por insulina exógena.
133 EXPLOSIVOS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Tem como objetivo manutenção das vias aéreas livres e ventilação adequada, e acesso
venoso calibroso para reposição volêmica;
Assim que o paciente tiver condições iniciar a dieta e a reposição de líquido por via
oral;
Orientar o paciente e sua família quanto a doença, cuidados com a insulina, sinais e
sintomas de hipo ou hiperglicemia.
Introdução
A trombose venosa profunda ocorre devido a formação de trombos nas veias. Muitos casos são
assintomáticos, sendo muitas vezes a embolia pulmonar a 1, manifestação clínica, que muitas
vezes é fatal. Em tomo de 80% a 90% das embolias; pulmonares ocorrem devido a trombose
venosa profunda Como a profilaxia da trombose venosa profunda tem eficácia comprovada, é
muito importante que os pacientes de risco tenham este cuidado garantido.
A incidê ncia de trombose venosa profunda (TVP) de MMII nos pacientes neurocirúrgicos é de
14%, na presença de hemiplegia e paraplegia este índice sobe para 50%, assim o paciente
neurológico grave apresenta alto risco de desenvolvimento de TVP.
134 EXPLOSIVOS
A prevenção de TVP em pacientes neurológicos e neurocirúrgicos reduz:
o Incidência de TVP e embolia pulmonar,
o A morbi-mortalidade,
o Custos hospitalares.
A enfermeira das unidades de paciente neurológico grave e neurocirúrgico deve estar apta a
reconhecer os fatores de risco destes doente para o desenvolvimento da TVP.
Fatores de risco
O conhecimento dos fatores de risco para TVP e de seu efeito sinérgico quando associados
facilitam na sistematização da assistência de enfermagem a esses pacientes.
135 EXPLOSIVOS
politrauma
Total de pontos
De acordo com o total de pontos acima teremos a tabela abaixo para profilaxia de TVP, as meias
elásticas de compressão gradual ou compressão pneumática intermitente devem estar associadas
com a profilaxia farmacológica nos riscos moderado e alto.
Risco Baixo (<-1 ponto) Risco Moderado (2-4 pontos) Risco alto (> pontos)
Movimentação e MMII Enoxiparina 40mg (1 x dia) Enoxiparina 40mg (1x dia)
Deambulação precoce Nadroparina 0,3ml SC (1x dia) Nadroparina 0,6ml SC (1xdia)
Meias elástica compressão Heparina 5000 UI SC (2x dia) Heparina 5000 UI SC (3 x dia)
gradual
Compressão pneumática Pacientes cirúrgicos começar 2 Pacientes cirúrgicos começar 12
intermitente horas antes da cirurgia manter horas antes da cirurgia manter
enquanto persistir o risco. enquanto persistir o risco.
Associar a medidas não Associar a medidas não
farmacológicas. farmacológicos.
Objetivo: reduz estase venosa e aumentam a fibrinólise local e sistêmica. Esta indicada em todos
os pacientes com risco de desenvolver TVP.
Meias elásticas
Aumenta fluxo de veia femural em 36% reduz a freqüência de TVP em 50% quando comparado
com pacientes sem profilaxia.
Conclusão
As meias de compressão gradual são mais adequadas para a profilaxia mecânica de TVP quando
comparadas com as de compressão uniforme. Se comparadas com a compressão pneumática
intermitente elas são menos efetivas.
Compressão de MMII pela insuflação sequêncial aumentam em 240% o fluxo de veia femural
136 EXPLOSIVOS
Conclusão
A compressão de MMII pela insuflação sequêncial é mais eficiente que a compressão de uma
câmara de 3 5 mmhg
Farmacológicos
A profilaxia farmacológica deve estar associado a profilaxia mecânica nos pacientes de alto risco.
Assistência de Enfermagem
137 EXPLOSIVOS
o Verificar MMII a cada 2 horas para identificar possíveis garroteamento.
o Não retirar bolha de ar que esta dentro da seringa. Ela é inerte e evita a saída do
liquido após a aplicação.
o Avaliar a cada 6 horas MMII para sinais e sintomas de TVP (dor local, edema, e
endurecimento).
o Meias de compressão gradual deve ser indicada em todos pacientes com risco
moderado e alto, exceto naqueles de uso de compressor intermitente, pois não tem
evidências de efeito sinérgico dos dois métodos.
138 EXPLOSIVOS
o uso de meias de compressão gradual associados ao métodos de compressão
intermitente aumenta a incidência de úlceras.
o A compressão intermitente deve ser iniciada em todos os pacientes com HSA, até
tratamento definitivo, quando inicia-se a profilaxia, farmacológica.
Conclusão
139 EXPLOSIVOS
Humanização em Unidade de Terapia Intensiva
Não há nada mais humilhante do que não conseguir o fruto por medo de sacudir a árvore.
Humanizar é tornar humano. O que é humano é estudado por humanistas e humanismo é uma
palavra que podemos aplicar a quase todas as ideologias modernas e contemporâneas.
O humanismo antigo grego e romano exaltava no homem sobretudo valores de beleza, força,
harmonia, heroísmo. O humanismo cristão realça o valor do homem como pessoa, isto é, como
princípio autônomo e individual de consciência e responsabilidade, aberto à plenitude do ser e
orientado para Deus. O humanismo moderno de Descartes, Kant e Hegel faz da subjetividade do
homem o ponto de partida, o centro de perspectiva e construção de toda a realidade.
Há também a perspectiva traçada por São Tomás, Marx, Max Scheler, entre outros, que
consideram humanista a doutrina que atribui ao homem a sua realização na sociedade e na
história, o valor de fim, de forma que tudo esteja subordinado ao homem, considerado individual e
socialmente, não sendo o homem nunca considerado como meio ou instrumento para algo fora de
si. Ou seja, a pessoa representa um valor, um ser apreciável, amável em si mesmo e por si mesmo.
Desse modo, podemos pensar: que humanização é essa que estamos querendo nas UTIs? Por que
estamos, querendo repensar nossa humanização?
Não deixa de ser interessante e necessário refletirmos que, apesar de tantas discussões e posições
teóricas sobre humanismo, ainda hoje é impressionante a quase universal, constante e flagrante
violação dos direitos do homem e de sua gnidade em nossos dias. Vivemos em um momento no
qual aquilo mesmo que constitui a grandeza do homem - a cultura, a ciência, a técnica - parece
revoltarse contra o próprio homem. Os fatos testemunham esse aspecto e, como é de se esperar,
refletem-se também nas UTIs.
... o segredo da existência humana consiste não somente em viver, mas ainda em encontrar
um motivo de viver Sem uma idéia nítida da finalidade da existência, prefere o homem a ela
renunciar e se destruirá...
Trabalhar em uma UTI é viver diariamente a dúvida de até onde ir, por que ir, quando parar, em
quem investir e, mais ou menos conscientemente, refletir se, quando suprimimos a liberdade
física, psicológica, real de um ser humano, não o estamos mutilando, castrando-o no que constitui
a sua essência e aspiração mais profunda.
140 EXPLOSIVOS
Ninguém questiona a importância da existência de um local onde a tecnologia possa ser colocada à
disposição da manutenção da vida humana, onde a observação possa ser tão constante e
intensiva, onde muitas situações limites possam ser revertidas a favor da vida.
O que se questiona, ou o que nos parece necessário refletir, é até que ponto o progresso técnico,
como se realiza hoje, é "saudável" e promove o crescimento e a harmonização das pessoas, uma
vez que, quando questionamos os próprios profissionais da área de saúde, nenhum deles deseja a
UTI para si mesmo ou para seus entes queridos. Todos preferem, quando muito doentes, morrer
"dormindo", em casa, de repente, sem dor.
Poderíamos dizer que essa "crise", essa ambivalência, incrementa o desejo de mudança. Sabemos
que em termos de desenvolvimento e aperfeiçoamento tecnológico, o rumo que as coisas
tomaram é irreversível; não se trata de abominar a tecnologia, porque ela em si mesma não é nem
benéfica nem maléfica tudo depende do uso que, dela se faz. A tecnologia deve ser usada de
forma criativa e humana, servindo para melhorar a nossa qualidade de vida.
O profissional de UTI precisa estar tão preocupado e atento às necessidades fisiológicas básicas
que, às vezes, pode achar ter cumprido o seu dever com o paciente e com o próximo quando não o
tem lesado ou não o tem desrespeitado (conscientemente). Porém, essa talvez seja uma forma
negativa de reconhecer o outro como fim e valor absoluto (oxalá ela fosse sempre praticada!, mas
não basta), porque o valor, além de não ser lesado, deve ser afirmado. Afirmá-lo é reconhecê-lo
como ser digno de amor (com capacidade de amar e ser amado) e livre - biológica e
psicologicamente falando -, ou seja, é um ser capaz de determinar-se por si próprio nas suas ações
e com liberdade de escolha, de opção. A liberdade é central em todo humanismo, aí pode ser
encontrada a especificidade, a dignidade do homem.
Consideremos um artista indiscutivelmente genial como Bach, por exemplo. Autor de uma obra
abrangente, extensa. Se tomarmos alguém que tenha algum conhecimento musical, e se esta
pessoa ouvir uma sinfonia até então desconhecida para ele, poderá com certa facilidade apontar:
"Mas é um Bach!" O que aconteceu? Onde está a genialidade criativa do compositor? Como
alguém que criou tanto pode ser tão facilmente identificável? Nas dezenas de obras de Bach, de
Picasso, de Dalí, há um traço que se repete, que simplesmente está la: a marca pessoal.
141 EXPLOSIVOS
... nossos doentes precisam de uma medicina de atenção, que não exige alta tecnologia...
... nossos problemas são (e serão) cada
vez mais éticos e menos técnicos...
Afinal, o profissional de UTI não deveria ter claro que o ponto final do seu trabalho é o cuidado de
enfermagem, não a manutenção da vida "a qualquer preço"? Afinal, não temos maior
conhecimento biológico, que nos capacita a prognósticos mais precisos da morte? Não temos
analgésicos poderosos que aumentam a possibilidade de controlar a dor? Não temos
conhecimentos psicológicos mais precisos para aliviar a ansiedade e o sofrimento?
Resgatar a humanidade nas UTIs talvez seja voltar a refletir, cada vez mais conscientemente, sobre
o que é ser humano. É verdade que não podemos questionar o surpreendente desenvolvimento
tecnológico do mundo, mas isso não necessariamente implica a leitura de que as pessoas que
vivem nesse mundo se tomaram mais afetivas, compreensivas, sensíveis e solidárias. A UTI precisa
e deve utilizar-se dos recursos tecnológicos cada vez mais avançados, porém nós, profissionais de
UTI, não deveríamos esquecer que jamais a máquina substituirá a essência humana.
Acredito que o perigo e o desafio de nos desenvolvermos como ser humano envolve paixão.
Paixão e entusiasmo. Talvez, uma tentativa de se manter a mente flexível, resoluta, clara,
aceitando possibilidades e diferentes alternativas; o corpo elástico, sensível, cheio de
energia; o coração aberto, para amar a si mesmo e aos outros. Até os próprios defeitos,
porque como disse Clarice Lispector: devemos amar até nossos defeitos porque nunca se
sabe qual é o defeito que sustenta nosso edifício inteiro.
Cabe a cada homem e à humanidade resgatar o próprio sentido, o sentido do seu agir, colocando-
se a serviço de sua própria existência. Esse reencontro consigo mesmo só é possível, nos dias de
hoje, pela via da consciência.
Consciência de que ser humano não significa algo pronto, nem muito menos perfeito, mas alguém
(como ser) que é capaz de colocar-se em busca de si mesmo, de sua essência, e, por conseqüência,
buscar o outro. Não é só ser bondoso, compreensivo, justo (qualidades louváveis!), mas também
alguém capaz de chorar, reconhecer erros, recomeçar, tentar de novo.
"Viver é perigoso." Mesmo quem nunca leu Grande Sertão: Veredas, do grande João
Guimarães Rosa, já ouviu alguma vez essa afirmação, que é repetida ao longo do romance
por uma personagem, o jagunço Riobaldo. E, mesmo quem nunca ouviu essa frase, na certa
já experimentou a verdade que ela contém.
142 EXPLOSIVOS
atendimento do paciente crítico antes de aprender como ser mais "inteiro"/íntegro consigo
mesmo. Não podem "deixar" parte de si em casa e assumir comportamentos diferentes que o
tensionem por não poder ser ele mesmo.
Terapeuta consciente precisa ser autêntico. Ser autêntico implica reconhecer a experiência e a
expectativa interna e ter coerência entre suas crenças e seu comportamento. No que acreditamos
é importante. Nossas crenças afetam nossa auto-imagem, que por sua vez afeta nossas ações, que
também influem na nossa capacidade de cuidarmos de nós mesmos. Nossas crenças são
transmitidas aos nossos pacientes, pois existe uma harmonia entre nosso comportamento,
pensamento e sentimentos.
O encontro com o paciente nunca é neutro. O enfermeiro deve reconhecer que sua presença é tão
importante quanto o procedimento técnico. Se não mais.
Toda teoria pode ser aprendida em livros, mas a experiência vem da integração diária da vida
pessoal e profissional de cada um. É só lembrar que tom de voz gostamos de ouvir quando
estamos doentes para saber que tom de voz pode ser usado com nossos pacientes; o que e quanto
queremos falar, para podermos aprender a ouvir; onde e como tocar para fazer um contínuo
balanço entre hightech e high-touch.
Uma UTI humanizada significa que os enfermeiros têm a mesma compaixão e atenção consigo,
com seus pares e colegas e com os pacientes. Cuidar de quem cuida é essencial para se poder
cuidar terapeuticamente de outros. Acredito ser este o primeiro passo da ética do cuidado. Vale
dizer que a filosofia da instituição em que se trabalha é fundamental para incentivar e aprimorar o
aspecto humanitário dos seus serviços. A valorização do profissional enquanto ser biopsicossocial
contribui muito para a motivação de cada um (bons desjejuns para toda a equipe, local para
descanso, vestiários confortáveis e limpos, salário justo, entre outros). Quando nos sentimos
respeitados, valorizados e motivados enquanto pessoas e profissionais, podemos mais facilmente
estabelecer relações interpessoais saudáveis e respeitosas com os pacientes, familiares e equipe
multiprofissional.
Por muitos anos aprendemos a ter uma baixa auto-estima quando colocamos os desejos e
necessidades dos outros acima das nossas. Só reconhecendo nossas necessidades, suprindo-as, é
que podemos aceitar o outro como humano também.
Sem censura, pare de ler agora, pegue uma caneta e um papel e responda à questão. Como
estou cuidando de mim mesma? Depois de fazer essa lista (é uma lista?), olhe sua resposta:
quais dessas coisas são para sua saúde física, emocional, mental/intelectual, espiritual? Há
alguma área que precisa ser revista? Você tem se preocupado com sua recreação? Se a
resposta for não: re-crie-sua-ação!
Para um ambiente mais humano nas UTIs, precisamos aprender a nos perguntar o que queremos,
estabelecer objetivos realistas e aprender com os erros (não se engane: todos erramos!). Examinar
nossa complacência, dizer "não" quando necessário, sem culpa. Reconhecer atitudes negativas e
respostas de má adaptação ao estresse (suas e de seus colegas): excessiva crítica, raiva,
hostilidade, austeridade, comportamento de negação, superproteção, depressão, fadiga... e, em
vez de julgá-los, desenvolver um comportamento de ajuda.
143 EXPLOSIVOS
O desenvolvimento de um espírito de colegísmo ou boas relações no trabalho não "acontece",
precisa ser criado. O sentido de "time" é demonstrado nas pequenas ações diárias, e desenvolvê-lo
é tão ético quanto necessário, quando o trabalho a ser feito envolve o cuidar. Penso que um dos
maiores estressores que os enfermeiros enfrentam, pelo que tenho conversado e discutido com
eles, é a falta de coleguismo na equipe de enfermagem e na equipe de saúde como um todo.
Atitudes são contagiantes. Sabia disso, não é? Encoraje sua equipe a praticar enfermagem
baseada em objetivos, valores e discuta ética periodicamente. Discussões abertas com a
equipe permitem que você entenda os valores individuais de cada um e monte um "time"
com valores comuns. a]. Enfermagem
Pessoas que têm baixo autoconceito normalmente são bastante críticas com relação à outras. A
maneira como nos julgamos é a maneira como julgamos os outros, e isso afeta como nos cuidamos
e como cuidamos dos outros.
O ambiente das UTIs é bastante estressante e não podemos nos descuidar do grupo, pois o
resultado do nosso trabalho depende da equipe como um todo. Saber o que esperam do nosso
trabalho é algo que diminui nossa ansiedade, portanto precisamos aprender a dizer o que
esperamos de cada um da equipe, encorajá-lo a ser responsável pelos próprios atos e deixar claro
o impacto que esse trabalho tem para a equipe como um todo. Do capitão ao operador da sala de
máquinas, todos têm uma função essencial nos navios.
Nosso trabalho não termina, porque sempre existirão pessoas precisando de cuidados intensivos,
de observação constante e... também conviveremos com a morte! A tranqüilidade de estar
fazendo a própria parte no trabalho, da melhor maneira possível, desenvolvendo cada vez mais
recursos para promover a integração de corpolmentejemoções/espírito de todos os "humanos" da
UTI (sejam pacientes ou não), faz com que passemos o plantão cansados, mas podendo agradecer
ao grupo pela colaboração de todos.
Esteja contente com o que você é. Mude o que pode mudar. Previna o que pode prevenir e
desfrute o restantel Não se esqueça do seu exercício de relaxamento, da sua música
preferida e de receber uma massagem...
O papel do enfermeiro em uma UTI, quando ele opta pelo cuidado e não pela cura, ou seja,
quando ele não se torna "escravo" da tecnologia, mas aprende a usar a tecnologia a favor da
harmonização do paciente, do seu bem-estar, fica mais claro sob alguns aspectos. Ele passa a
valorizar a técnica por ela ser uma "aliada” na tentativa de preservar a vida e o bem-estar, o
conforto do paciente. Não coloca em segundo plano "esses detalhes" de humanização; justamente
o contrário acontece: porque o respeito ao ser humano é tão grande, desempenhar bem as
técnicas se torna fundamental. Mas também não ignora que o beneficio para o paciente pode ser
lido através dos dados biológicos e através dos dados mais subjetivos, como ele referir estar
144 EXPLOSIVOS
melhor, mais forte, mais tranqüilo. O correto, talvez, seja usar esses dois parâmetros, porque esta
dicotomia utilizada por nós é falsa.
Todos concordamos em que uma notícia desagradável pode desencadear um aumento da secreção
de adrenalina pela supra-renal ou de ácido clorídrico na mucosa gástrica. Uma frase pode provocar
taquicardia, cefaléia ou acelerar o peristaltismo intestinal. Não temos como negar, pois temos uma
certeza que se origina na nossa convivência com o próprio corpo.
Constatamos então que estamos diante de acontecimentos que têm como estrutura, de um lado, a
palavra (a frase dita, o enunciado, que tem para o indivíduo um significado) e, de outro, a resposta
celular, fisiológica. A secreção da adrenalina ou o aumento da freqüência cardíaca são eventos
cujos mecanismos em nível molecular são muito bem determinados. O que se apresenta como
questão é a determinação dos limites dessa interação - a palavra e o fisiológico se é que existem.
Imaginemos, por exemplo, estarmos diante de alguém que nunca provou café e que devemos
explicar-lhe o sabor. Por mais que falemos, façamos comparações ou até utilizemos textos
especializados, não há como transmitir a alguém o sabor de algo. Esse fato permite outros
desdobramentos: nós temos certeza absoluta do sabor. Estamos diante de algo que conhecemos,
de que temos certeza, mas cuja transmissão é impossível. Apenas a vivência do outro poderá
trazer-lhe qualquer conhecimento. A linguagem ou a escrita são, inúmeras vezes, insuficientes ou
inadequadas. É a diferença entre saber sobre leucemia e o ser leutêmico.
Todos reconhecemos que o bom clínico é aquele que sabe ouvir e respeitar o discurso do
paciente, deixando-o fluir livremente. Muitos prognósticos poderiam ser modificados se as
"bobagens" que os pacientes dizem não fossem interrompidas por considerações
científicas, cuja função é, por vezes, apenas defensiva.
Mal físico é o físico mal assistido. Qualquer doença é a resultante entre o fenômeno orgânico e seu
caráter mais subjetivo, psíquico e emocional. Ambos os planos são importantes. O plano fisiológico
para que a compreensão dos mecanismos patológicos determine a pesquisa e a obtenção de
terapêuticas clínicas ou cirúrgicas adequadas, e a valorização do plano mais subjetivo (psíquico,
emocional) para que tenhamos a colaboração de seu psiquismo na cura.
Pacientes com atitudes psicológicas positivas podem responder mais positivamente que os outros
à terapia. Nós encorajamos a patologia quando focalizamos primeiramente a doença e não o
potencial de saúde do paciente. É necessário combinarmos esforços para poder suprir a assistência
sobre todos esses aspectos. Precisamos aprender continuamente sobre alta tecnologia, da qual
participamos ativamente, e também aprender novas formas de desenvolver nosso conhecimento
interior, intuição, prudência, bom senso, sensatez, disciplina.
Nesse tipo de trabalho é preciso olhar para todo o potencial de vida do paciente - o físico, o
mental, o emocional, o espiritual, capacidade de relacionamentos e escolha - para conseguirmos
decidir, com ele, o que é melhor terapeuticamente.
A realidade percebida por uma pessoa influencia no modo como essa pessoa responde a uma
dada situação. Essa realidade é influenciada por sua consciência (grau de consciência), percepção
do eu, eu com os outros, sensações corporais, sentimentos, valores, pensamentos, crenças e
esperanças. Portanto, independente do grau de sofisticação do cuidado prestado, seja um banho
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no leito mais simples ou em manobras de ressuscitação, também o que pensamos/sentimos sobre
o paciente é desvendado através de nossos gestos, na nossa expressão fácial, na delicadeza dos
nossos toques, na preocupação em observar que emoções estamos provocando no paciente ou
que emoções ele possa estar sentindo.
A frieza não livra ninguém do sofrimento, ela apenas enterra a dor num nível mais
profundo. Depois de graduados, negamos a tristeza em face da desventura do paciente, a
irritação diante de sua resistência e até a alegria com sua recuperação. Muitos
enfermeiros pensam que não é humano sentir raiva, medo, tristeza ou amor quando
trabalha intimamente com outro ser humano. Reprimem os sentimentos - só que eles não
deixam de existir se não forem entendidos.
Na UTI o paciente tem privação sensorial, barreiras corpóreas para tocar o próprio corpo, não tem
o mesmo contato diário que tem com a família (e ela normalmente nem toca por não saber se
pode, onde ou como tocá-lo! Explique como: com amor) e barreiras para sua comunicação verbal
(entubação, traqueostomia, cateter nasal). Tudo isso altera sua auto-estima, auto-imagem e sua
própria capacidade de recuperação, já que sabemos que as modulações mentais são capazes de
produzir mudanças nos sistemas nervoso autônomo, endócrino, imunológico.
Mesmo os pacientes em estado crítico relatam que os problemas sentidos por eles e suas
expectativas em relação à equipe de enfermagem recaem mais na área expressiva do que na
instrumental: queixam-se da separação da família, do ambiente desconhecido e agressivo, da
quebra nos hábitos de alimentação e hidratação, do medo de morrer, da dependência de outrem,
do desrespeito à privacidade e da falta de atenção individualizada.
Nesse sentido, as terapias ainda hoje chamadas alternativas vêm complementar, não suplantar, as
terapias tecnológicas modernas. Muitos estudos comprovam sua eficácia para reduzir ansiedade,
estresse e dor - sintomas inerentes às doenças agudas e crônicas. Podemos intensificar o processo
de cura, visto que elas auxiliam no controle do estado emocional do paciente, o que por sua vez
afeta seu estado fisiológico.
Freqüentemente os pacientes não sabem ativar seu potencial curativo interior, aspecto que pode
146 EXPLOSIVOS
ser auxiliado ou desenvolvido pelos enfermeiros com o uso de várias técnicas.
Quanto mais nós conhecemos por experiência, mais sabemos que mudanças são possíveis. A
experiência é uma grande professora. A imaginação positiva pode ser definida como experiências
interiores de memórias, sonhos, fantasias, visões que, por nos trazerem e proporcionarem "bons
momentos% podem influenciar no sistema nervoso periférico e no sistema nervoso autônomo,
também induzindo a estados de bem-estar.
As imagens formadas podem ser da vida real ou simbólicas (visualização de um campo energético,
por exemplo) e, para induzirmos o paciente a criar essas imagens, precisamos falar pausadamente,
utilizando seu nome para começar e algumas vezes durante a indução. Sugira que ele visualize o
oceano, uma floresta, um lugar que para ele seja calmo, como o "seu cantinho" na casa, uma
cachoeira, água escorrendo, que se veja lá e deixe a raiva, a mágoa, o medo irem escorrendo para
o chão, através de seus pés.
É bom lembrar que um grande número de nossos pacientes se encontra em coma ou sob o efeito
de sedação contínua. Porém, sabemos que a audição é, quase sempre, o último dos sentidos a
desaparecer no ser humano com alteração de consciência e temos inúmeros casos que relatam "o
que ouviram" quando comatosos, ou mesmo de pessoas que reconhecerwn as vozes de quem os
estava cuidando quando se tornaram conscientes.
Portanto, esses pacientes também merecem esse tipo de assistência!
147 EXPLOSIVOS
Nós nos tornamos aquilo em que acreditamos. Precisamos aprender a ter calma para
cuidar do paciente crítico, se consideramos calma importante. Toda mudança leva a outra
mudança, Cada mudança já faz parte do progresso, do processo.
Se não conhecemos o repertório musical do paciente, o que para ele é melhor, podemos utilizar
músicas que não sejam faladas para que a pessoa possa se concentrar somente no ritmo da música
e não na mensagem das palavras.
Conte e troque idéias com a equipe sobre os resultados positivos conseguidos com os pacientes no
uso de exercícios de relaxamento, da música, de uma massagem feita, de uma história contada (as
histórias usam a linguagem metafórica, que pode auxiliar na compreensão do paciente de seu
processo). Nós colhemos o que plantamos, daí a importância de estarmos atentos aos tipos de
pensamentos sobre nós mesmos e sobre as pessoas que estamos plantando na nossa mente.
Nosso jardim deve ter mais flores que ervas daninhas (metáfora!).
Sabemos que não é sempre que podemos dar o melhor atendimento possível. Uma boa
estruturação de UTI envolve pessoal em número suficiente e especialmente treinado para fornecer
assistência específica e observação continuada, planta física elaborada e com facilidade para a
adequada assistência, equipamentos especiais e manutenção constante, organização
administrativa preocupada em manter padrões de assistência e programas contínuos de educação.
Todos esses elementos têm importância, mas o que é necessário ficar claro é que se não der para
fazer sempre tudo, faça quando der!
Nossa própria saúde tende a ser afetada se, dia após dia, dizemos o contrário do que sentimos, se
rastejamos diante daquilo que detestamos e se nos rejubilamos ante aquilo que não nos traz senão
infortúnio. Mesmo que aquilo que esperamos não se concretize (no tempo que desejamos), a
própria esperança pode nos impulsionar à realização de muitas coisas, nesse intervalo. Recusar a
esperança equivale a morrer.
Acredito que um bom motivo para permanecer na profissão é devolver a estima às pessoas. A paz
de espírito envia ao corpo uma mensagem de "viva" ao passo que a depressão, o medo e o conflito
transmitem-lhe a mensagem de "morro". Para que os pacientes possam ter um pouco mais de paz,
não questionamos, mais a importância da família junto deles. Claro que família dá trabalho: a
expectativa que ela tem é que alguém lhe dê alguma certeza. Mas é justamente porque a situação
do doente é crítica que ele está precisando de cuidados constantes e intensivos! Como podemos
dar essa certeza? Como fazê-la, entender que, quase nunca, essa certeza é possível?
E com mal disfarçada irritação que alguns médicos e enfermeiros procuram desvencilhar-se de
perguntas e pedidos presentes a todo momento em seu cotidiano e que cobram um saber, muitas
vezes, não biológico, uma interpretação, uma nomeação do sofrimento. É terrível ter questionada
a nossa onipotêncial Utilízamos linguagem técnica e elaboradíssima para manter distância: "o
paciente está hemodinamicamente estável." (Então, alguém pode perguntar, por que ele não está
em casa?)
148 EXPLOSIVOS
Porém, para que a família cumpra seu papel de dar suporte à situação vivenciada pelo paciente,
ela também precisa de suporte nas suas necessidades físicas e emocionais: uma conversa
esclarecedora sempre que necessário, num local privativo, uma cadeira extra para que o familiar
possa ficar tocando ou massageando seu ente querido (explique onde, como, por que tocar!), o
convite para um cafezinho num momento mais crítico... Quanto mais o clima for de conforto e
confiança, mais a experiência pode ser positiva. Não nos esqueçamos: os gestos de atenção e
cuidado ficarão presentes sempre na lembrança dos familiares.
As informações fornecidas pelosfamiliares podem nos ajudar a entender o paciente, seus gostos,
manias, expressões. Principalmente nos pacientes com restrição de comunicação verbal (seja por
restrição mecânica ou química), os dados fornecidos podem ser essenciais, e o familiar estando ao
lado pode nos ajudar a entender seus gestos e, até, a cuidar. Com o familiar estando orientado e
ao lado do paciente, podemos diminuir o número de vezes em que é preciso restringi-los.
É bom lembrar que a avaliação que a família faz é, muitas vezes, leiga. Ela está preocupada e
atenta à boca e pele ressecadas, unhas compridas, cabelo despenteado, uso de coberta... afinal, é
no que ela pode ajudar e o que ela consegue ver. Esses aspectos podem tranqüilizá-la, ou tensioná-
la ainda mais, o que, por sua vez, é transmitido ao paciente, que por sua vez deprime-se mais, o
que... dificulta o processo de cura.
Outros aspectos a que os familiares estão atentos são a temperatura próxima ao paciente, o uso de
luzes direta ou indiretamente sobre ele, a quietude ou o banho do ambiente, a falta de relógio
para orientá-lo; aspectos estes que podem ser controlados pela enfermagem.
É provável que se, em vez de orações, a tecnologia que estava sendo estudada fosse um
medicamento novo ou um procedimento cirúrgico, a descoberta tivesse sido anunciada ao mundo
como algo notável.
Uma experiência muito boa que tive, como familiar de paciente em UTI, foi de três
enfermeiras que rezaram comigo e minha famaia, ao lado do leito do meu pai quando ele
estava morrendo. Nos sentimos tão "acompanhados".. Você já perguntou a algum
paciente ou familiar se podia rezar junto?
Não é suficiente deixar a família entrar na UTI. É necessário "trabalhá-la" para potencializar nosso
trabalho, é preciso questioná-la sobre as dúvidas, observar-lhe as reações e comportamentos,
entender-lhe as emoções. A família também está ansiosa, se sentindo isolada, com medo da morte
e "sem controle" da situação. Como dar conta disso tudo? Tudo pode ser alcançado em passos
pequenos e deliberados. Mas há momentos em que é preciso ter coragem para dar um grande
salto; não se pode cruzar um abismo com dois pequenos passos.
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Nossa vida reflete uma luta constante para vencer o abismo entre saber o que fazer e fazê-lo de
fato. Humanizar a UTI é voltarmos a refletir sobre ser humano, começando pela própria vida, dos
nossos parceiros, nossa equipe e, claro e conseqüentemente, nossos pacientes.
Quais são as pequenas grandes coisas de sua vida que você pode estar esquecendo de
celebrar? Pense e escreva, se quiser, essas coisas em todos os aspectos físico, mental,
emocional, espiritual.
Cada pessoa é um mistério desafiador. Por mais que conheçamos uma pessoa "realmente", jamais
se esgota nossa capacidade de conhecê-la, mais e melhor. Cada pessoa emerge na sua reação com
as coisas, pessoas, de uma nova maneira em cada situação.
Minha impressão é que estamos esperando demais para fazer o que precisa ser feito, numa
existência que nos dá um dia de cada vez, sem nenhuma garantia do amanhã. Enquanto, às vezes,
lamentamos que a vida é curta, agimos como se tivéssemos à nossa disposição um estoque
inesgotável de tempo. Ter coragem, sorrir, emocionar-se, evitar o medo "do que vão pensar de
você".
Trabalhar numa UTI e tentar mantêIa mais humanizada é aceitar que o estresse existe, que o
ambiente é propício para ansiedade e emersão de conflitos, por isso a importância da auto-
avaliação e consciência dos próprios estressores; sessões de grupo onde a equipe discuta os
conflitos, percepções e quais as respostas mais adequadas às situações; conversas e encontros
amigáveis fora da unidade; e a certeza de que...
Amor sem conhecimento é cego.
Conhecimento sem amor é inútil.
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ROTINA PARA COLETA DE HEMOCULTURA
UTI
6. Volumes menores de sangue por frasco podem ser utilizados, porém com diminuição
da freqüência de recuperação do agente infeccioso.
7. Após a retirada do lacre, realizar a desinfecção da tampa do frasco com álcool 70%.
9. Fazer anti-sepsia da pele com gaze estéril e álcool 70% ou clorexidina alcoólica, em
movimentos circulares e de dentro para fora.
Princípios da hemodiálise:
Difusão: As toxinas e os resíduos no sangue são removidos por difusão, isto é, eles
movimentam-se de uma área de maior concentração (no sangue) para uma área de menor
concentração (no dialisado).
Osmose: o excesso de água é removido do sangue por osmose, na qual a água se move de uma
área de maior concentração de soluto (o sangue) para uma área de menor concentração de soluto
(o dialisado).
151 EXPLOSIVOS
Por esse motivo é infundida uma solução de reposição a fim de compensar essa
enorme perda de volume.
Hemodiálise: a solução de diálise passa pelo filtro, ocorrendo trocas de solutos com o
sangue. Nesse processo, a quantidade de líquido removido é de 3 a 6 L, levando de três a
cinco horas em terapia convencional.
Equipamentos: dialisadores
Muitos dialisadores, como os rins artificiais, são dialisadores de placa plana ou rins
artificiais de fibras ocas contendo milhares de diminutos túbulos de celofone que agem como
membranas semipermeáveis.
O sangue flui através dos túbulos, enquanto uma solução (o dialisado) circula ao redor
destes. A troca de resíduos do sangue para o dialisado ocorre através da membrana
semipermeável dos túbulos.
O filtro é constituído por dois compartimentos, um por onde circula o sangue e outro
onde passa o dialisado.
152 EXPLOSIVOS
modificada (acrescida de acetato) e etc.
A escolha do dialisador é dada pelo peso do pte, pela tolerância a retirada de volume
e pela dose diálise necessária.
Acesso Vascular
Utiliza-se um cateter com luz dupla ou múltiplas luzes na veia subclávia, jugular
interna ou femoral, pode ser usado por várias semanas.
153 EXPLOSIVOS
Fístula - Acesso mais permanente, criado por meios cirúrgicos ao anostomosar uma
artéria a uma veia, quer de forma látero-lateral, quer término-lateral.
A fístula leva de 4 a 6 semanas para amadurecer antes de estar pronta para o uso.
O segmento arterial da fístula é usado para o fluxo arterial e o segmento venoso para
a reinfusão do sangue dialisado.
154 EXPLOSIVOS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
155 EXPLOSIVOS
o Pesar e aferir PA após da HD.
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158 EXPLOSIVOS
DIREITOS DO PACIENTE
Aposentado...
Todos estes direitos estão salvaguardados pelos direitos humanos, pela Constituição Federal, por
códigos de ética médica e profissionais.
2. O paciente tem direito a ser identificado pelo nome e sobrenome. Não deve ser
chamado pelo nome da doença ou do agravo à saúde ou ainda de forma genérica ou
qualquer outras formas impróprias, desnecessárias ou preconceituosas.
4. O paciente tem direito a identificar o profissional por crachá preenchido com o nome
completo e cargo.
159 EXPLOSIVOS
6. O paciente tem direito de exigir que todo o material utilizado seja rigorosamente
esterilizado, ou desagens e manipulado segundo normas de higiene e prevenção.
7. O paciente tem direito de receber explicações claras sobre o exame a que vai ser
submetido e para qual finalidadeirá ser coletado o material para exame de laboratório.
12. O paciente tem direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por
decisão livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanções morais ou
legais.
14. O paciente tem direito a ter seu diagnóstico e tratamento por escrito, identificado com
o nome do profissional, de saúde e seu registro no respectivo Conselho Profissional. De
forma clara e legível.
17. O paciente tem direito de receber as receitas com o nome genérico do medicamento
(Lei do Genérico). e não em código. datilografadas ou em letras de fôrma, ou com caligrafia
160 EXPLOSIVOS
perfeitamente legível. e com assinatura e carimbo contendo o número do registro do
respectivo Conselho Profissional.
18. O paciente tem direito de conhecer a procedêrnecia e verificar antes de receber
sangue ou hemoderivados para a transfusão. sé' o mesmo contém carimbo nas bolsas de
sangue atestando as sorologias efetuadas e sua validade.
19. O paciente tem direito, no caso de estar inconsciente. de ter anotado em seu
prontuário meflicação, sangue ou hemoderivados. Com estados sobre a origem, tipo e prazo
de validade.
20. O paciente tem direito de saber com segurança e antecipadante. através de testes ou
exames, que não o diabético, portador de algum tipo de anemia. ou alérgico a
determinados medicamentos (anestésicos, penicilina, sulfas, soro antitetânico etc.) antes de
lhe serem administrados.
21. O paciente tem direito a sua segurança e integridade física nos estabelecimentos de
saúde, públicos ou privados.
22. O paciente tem direito de ter acesso às contas detalhadas referentes às despesas de
seu tratamento, Exames, medicação, internação e outros procedimentos médicos (Portaria
do Ministério da Saúde n.º 1286 de 26/10193 - art. 8º e n.º 74 de 04105/94).
23. O paciente tem direito de não sofrer discriminação nos serviços de saúde por ser
portador de qualquer tipo de patologia, principalmente no caso de ser portador de HIV/
AIDS ou doenças infecto-contagiosas.
24. O paciente tem direito de ser resguardado de seus segredos, pela manutenção do
sigilo profissional, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública. Os segredos
dá paciente correspondem a tudo aquilo que. mesmo desconhecido pelo próprio cliente,
possa o profissional de saúde ter acesso e compreender por informações obtidas no histórico
do paciente, exame físico. exames laboratoriais e radiológicos.
25. O paciente tem direito a manter sua privacidade para satisfazer suas necessidades
fisiológicas, inclusive alimentação adequada e higiênicas.. quer quando atendido no leito, ou
no ambiente onde está internado ou aguardando atendimento.
26. O paciente tem direito a acompanhante, se desejar, tanto nas consultas, como nas
internações. As visitas de parentes e amigos devem ser disciplinadas em horários
compatíveis. desde que não comprometam as atividades médico-sanitárias. Em caso de
parto. a parturiente poderá solicitar a presença do pai.
27. O paciente tem direito de exigir 27 que a maternidade. além dos profissionais
comumente necessários, mantenha a presença de um neonatologista, por ocasião do parto.
28. O paciente tem direito de exigir 28 que a maternidade realize o "teste do pezinho",
para detectar 3 fenilcetonúria nos recém-nascidos.
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profissionais de saúde.
30. O paciente tem direito à assistência adequada, mesmo em períodos festivos. feriados
ou durante greves profissionais.
31. O paciente tem direito de receber ou recusar assistência moral, psicológica, social e
religiosa.
32. O paciente tem direito a uma morte digna e serena. Podendo optar ele próprio (desde
que lúcidos, a família ou responsável. por local ou acompanhamento e ainda se quer ou não
o uso de tratamentos dolorosos e extraordinários para prolongar a vida.
33. O paciente tem direito à dignidade e respeito, mesmo após a morte. Os familiares ou
responsável, devem ser avisados imediatamente após o óbito.
34. O paciente tem direito de não ter nenhum órgão retirado de seu corpo sem uma
prévia aprovação.
35. O paciente tem direito a órgão jurídico de direito específico da saúde, sem ônus e de
fácil acesso.
Deve ter sempre consigo seus documentos e levar. para as consultas, os exames, as
radiografias e todo o material que auxilie o diagnóstico.
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Recebe, ó Senhor, os nossos medos e transforma-os em confiança. Recebe o nosso sofrimento e
transforma-o em crescimento.
Amém.
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APOSTILA DA EMPRESA RECOMEX – REPRESENTAÇÕES E COMÉRCIO DE EXPLOSIVOS E ACESSÓRIOS
LTDA.
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