ASESMEN PERSALINAN Tanggal Kunjungan sn Waktu Kunjungan : Rujukan dari ean sown Diagnose ssn Riwayat persalinan ini: His sejak Keluar lendir darah sejak ‘Ar Ketuban sejak RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS NO Persalinan up| Penoiong | Tempat | HIM BBL | Komplikasi | Keterangan _ RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI Riwayat KB: C) Suntk Cliup O pit Lkondom Dikalender Clmow Cimop C1 implan Keluhan . Riwayat menstruasi: Menarche : Teratur: Ll¥a C1 Tidak Sikius hari, Lama i. ..echatl . HEM HPL. Umur Kehamilan + minggu RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI Riwayat Alergi Obat & Makanan : UJ Tidak Ada [I Ada, Sebutkan ngobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsums! dal : Cada Dosis Wakfu Pengaunaan Terakhir ns 4... RIWAYAT PENYAKIT Oasma Onipertensi ClJantung Com Oe O Lupus Depitepsi Oi kejang Ol Anemia 1 PeB/eklamsi RIWAYAT PSIKOSOSIALSPIRITUAL — Status Perkawinan Okawin OBelum kawin Oanda Jumlah Perkawinan iti -Otx Ox Osx suami :O1x Olax Ox Usia Perkawian Tahun Keluarga Terdekat - 7 Hubungan: Tinggal dengan Clorang tua Cl] Suami Clanak Cisendii Curiga penganiayaan/penetantaran : Ya C1 Tidak Kegiatan Ibadah . - - Status Emosional Onormal Ol Tidak semangat Ol Tertekan C1 Depresi Ccemas C1 sult tidur ~ PEMERIKSAAN FISIK VITAL SIGN TD ive mmHg Nadi Him SURUE sreseveen 9 Respirasi t.........M ANTROPOMETRI: 88 kg BB Sebelum ham cock TB ivncm — LLA soo REFLEK PATELA J soo nnm O@doma Palpasi Leopold : Leopold | Leopold 1! Leopold i Leopold IV AUSKULTASI | DJJ xm ClReguer irregular crs PEMERIKSAAN DALAM Perawat ‘Asesmen Perencanaan > 1 ul 1) c iu rd a m vr oO bs c F S Fo REKAM MEDIS