FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Adrino Siteko, S Kep

Nim : 17. 04. 035
Ruangan : ICU ( HCU )
Kamar : VIP3
Tanggal Masuk RS : 09/02/2018, pinda ke ICU, HCU 23/02/2018.
Hari / Tanggal Pengkajian : Senin, 20 Februari 2018
Jam : 14.30 Wita

I. IDENTITAS
A. Klien
 Nama : Tn A.
 Tempat /Tanggal lahir : Bantaeng 03 Juli 1958
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama / Suku : Islam
 Warga Negara : Indonesia
 Bahasa yang Digunakan : Bahasa Indonesia
 Pekerjaan : Motor Ojek Onlaine
 Pendidikan Terakhir : SD
 Alamat : Jl. Batulabu
 Diagnosa Medik : Tetraplegia Due To Spinal Card Injuri
B. Penanggung Jawab
 Nama : Nurjana
 Alamat : Jl. Batulabu
 Hubungan dengan Klien : Ponakan
II. DATA MEDIK
A. Dikirim Oleh : IGD Bedah
B. Diagnosa Medik
1. Saat masuk : Tetraplegia Due To Spinal Card Injuri
2. Saat pengkajian : shock Neuregenik + Ancman Gagal Napas
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit :
1. Pasien nampak baring lemah.
2. Penggunaan Alat-Alat Medik :
 Bad side monitor
 Ventilator ( CPAP )
 ETT
 Infus pamp
 Sering pamp
B. Keluhan Utama
 Istri pasien mengatakan banyak lender di leher
 Istri pasien mengatakan pasien rasa sakit / nyeri di leher
 Terdapat luka pos Op di otak serebral / kepala bagian belakang.
 Provoking : CKD
 Quality : Nyeri seperti di pukul pukul
 Region : Pada leher dan luka oprasi
 Severity : Skala nyeri 3-4
 Time : Ilang timbul
C. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kualitatif : Glasgow coma scale 15
a. Respon motorik :6
1) Respon Motorik (M= Motorik )
- Dengan perintah (6)
- Melokalisasi nyeri (5)
- Menarik area yang nyeri (4)
- Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
- Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
- Tidak berespon (1)
b. Respon bicara :5
2) Respon Verbal ( V= Verbal )
- Berorientasi (5)
 - Bicara membingungkan (4)
- Kata-kata tidak tepat (3)
- Suara tidak dapat dimengerti (2)
- Tidak ada respons (1)
c. Respon membuka mata : 4
3) Respon membuka mata ( E = Eye )
- Spontan (4)
- Dengan perintah (3)
- Dengan nyeri (2)
- Tidak berespon (1)
Tremor : Negatif
2. Tekanan darah : 113/60 Mmhg
3. Suhu : 36,8 ºc (diukur di bagian frontal)
4. Nadi : 66 x/m
5. Pernapasan
a. Frekuensi : 20 x/m
b. Irama : Teratur
c. Jenis : Pernapasan dada
D. Pengukuran
1. Tinggi badan :165 cm
2. Berat badan : 72 kg
3. Lingkar lengan atas : 28
E. Genogram ( minimal 3 generasi )

GI x x x x

? ? ? ? ?

GII
x x

? ?
? ? ? ?

? ? ?

GIII 60 ?

? ? ? ? ?

Ket :
Laki-laki : Pasien :
perempuan : kawin :
meninggal : satu rumah : ---

1) Generasi I : Kakek dan nenek dari pasien suda meninggal

2) Generasi II : Kedua orang tua pasien suda meninggal
3) Generasi III : Pasien merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudara dan saudara
pasien tidak mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
Sekarang pasien tinggal seruma bersama Istri dan anak bungsunya.
F. ASPEK PSIKOSOSIAL
 Pola pikir dan persepsi
 Alat bantu yang digunakan : Pasien menggunakan alat bantu berupa
Oksigen Non rebriting mars 10 L/menit.
 ETT ( endo trakea tube )
 NGT
 Kateter urine
 Persepsi Sendiri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : Pasien menerima kondisi sakitnya.
 Harapan setelah perawatan : Istri Pasien berharap setelah dirawat di RS
dan menjalankan pengobatan Pasien dapat sembuh segera dan dapat
beraktivitas seperti biasanya.
 Perubahan setelah sakit : Pasien dapat sembuh dan mampu beraktivitas
seperti sebelum sakit.
 Suasana hati : Pasien merasa ikhlas selama sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan focus
 Hubungan / Komunikasi
 Tempat tinggal : Bersama keluarga, yaitu pasien tinggal bersama istri dan
anak bungsunya
Bahasa utama : Bahasa Indonesia
 Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Pasien menganut adat istiadat makassar.
- Pembuat keputusan keluarga : pasien sebagai kepala keluarga.
- Pola komunikasi : Komunikasi Pasien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daera makassar.
 Kesulitan dalam hubungan keluarga Hubungan baik dengan istri, anak dan
keluaraga
 Pertahanan koping
 Pengambilan keputusan : Pasien
 Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Istri Pasien
mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera.
 Sistem nilai dan kepercayaan
 Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah subahana wataallah
  Kegiatan agama yang di lakukan : Solat ( Mesjid )
 Tingkat Perkembangan
Usia : 60 Tahun
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Istri pasien mengatakan pasien perna sakit, seperti demam, bera-bera / diare,
dan batuk.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
 Saat di lakukan pengkajian, istri pasien mengatakan pasien mengalami
kecelakaan lalulintas dengan mengunakan sepeda motor yang di
kenderainya.
 Pasien Nampak terbaring lemah dan istri pasien mengatakan pasien
merasa sakit di bagian leher saat bergerak. Leher terpasang Nokler.
B. Kajian Nutrisi Metabolik
1. Data Subyektif
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Berat badan : 72 Kg Tinggi  Ada perubahan berat badan selama
Badan: 165 cm. sakit, BB : 68 kg, TB: 165 cm
 Jenis makanan : nasi, lauk,  Pola makan 2x kali sehari.
sayur.  Jenis makanan Bubur saring
 Makanan yang disukai : semua  Pasien makan menggunakan NGT
jenis makanan  Nafsu makan :-
 Makanan yang tidak disukai : -  Rasa mual : -
 Makanan pantangan : tidak ada  Muntah : -
makanan pantangan  Porsi makan : porsi makan di
 Nafsu makan : ( √ ) Baik habiskan.

2. Data Obyektif
 Observasi :
 Pasien terpasang NGT
 Pasien nampak terpasang infuse pamp 20 tpm/8 jam
 Pasien terpasang sering pamp Omeprazole 40 mg / 24 jam
C. Kajian Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Buang air besar  Buang air besar
Frekuensi : 2 kali/hari Frekuensi : tidak menentu
penggunaan pencahar : tidak ada penggunaan pencahar : dlukolax
Waktu : pagi dan sore Waktu : tidak menentu
Konsistensi : lembek Konsistensi : encer
 Buang air kecil  Buang air kecil
Frekuensi : 4 kali/hari Frekuensi : tidak menetu
Warna : kuning Bau : pesing Warna : kuning
Keluhan Lain : tidak ada Bau : pesing
Terpasang kateter urine ± 300 cc

2. Data Obyektif
 Observasi
 Pasien terpasang kateter urine
D. Pola Tidur dan Istrahat
1. Data Subyektif
Sebelum Sakit Saat Sakit
Waktu Tidur (jam)  Pasien sering terjaga saat tidur
 Malam : Pukul 20.00 – 05.00  Pola tidur selama di RS
 Siang : pukul 13.00-16.00  Malam : Pukul 19.00 – 03.00 Wita
 Lama tidur / hari : ± 14 jam  Siang: Pukul 15.00 – 16.00 Wita
 Kebiasaan pengantar tidur :-  Lama tidur / hari : ± 11 jam
 Kesulitan dalam tidur : Sering
terjaga di malam hari

2. Data Obyektif
 Observasi
 Pasien sering terjaga karna banyak secret di faring
 Pasien sering terjaga karna sering susah bernapas
 Pasien di sacsien 1-2 x dalam 1 hari
 E. Kajian Pola aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan :  Pasien lebih banyak menghabiskan
Pasien bekerja sebagai tukang waktu di atas tempat tidur dengan
ojek onlaine kondisi yang lemah.
 Olahraga : Tidak ada
Frekuensi : -
 Kegiatan diwaktu luang :
Pasien mengatakan berkumpul
sama Istri, anak anak dan
keluarga.

2. Data Obyektif
 Observasi
Aktivitas harian : Semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat,
seperti mandi, berpakaian, oral haigine, makan, minum.

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis (E : 4 M : 6 V : 5)
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 113/60 mmHg N : 66 x/menit
P : 20 x/menit S : 36,8 o C
Tinggi badan : 165 cm Berat Badan : 68 Kg
2. Kepala
Inspeksi :
 Bentuk kepala normal.
 Distribusi rambut merata
 Tidak tampak adanya lesi di kepala.
Palpasi :
 Tidak teraba massa
 Ada nyeri tekan.
3. Mata : Fungsi penglihatan baik
Inspeksi :
 Bentuk mata simetris kiri dan kanan.
 Konjungtiva tidak anemis
4. Hidung : Fungsi penciuman baik
Inspeksi :
 Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
 Tampak kotor
 Tidak ada pembengkakan
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut dan Tenggorokan : Ada gangguan bicara karna terpasang ETT.
Inspeksi :
 Terdapat carries
 Gigi tampak kotor
 Rongga mulut, Mukosa bibir lembab
 Lidah tampak kotor
 Pasien tidak menggunakan gigi palsu
 Jumlah gigi dewasa normal 32
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid
Palpasi :
 Ada nyeri tekan
 Terpasan Nokler
 Tidak teraba massa.
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : Skoliosis
 Ekspansi dada : Terjadi
 Retraksi: ada
 Pasien sesak napas, RR : 20 x/menit
 Terpasang O2 Non Rebriting mars 10 L/menit
  Irama bernapas teratur
Palpasi :
 Nyeri tekan: Tidak ada
 Massa/ tumor: Tidak ada
 Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan
 Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5 mid
clavicula kiri, dengan hate rate (60-100 x/menit).
Auskultasi :
 Suara napas tambahan: bunyi napas Vasikuler
 Bunyi jantung I dan II murni reguler.
Perkusi :
 Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus
 Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
 Batas-batas jantung:
 Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
 Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
 Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sterna kiri pada
ICS 4
8. Abdomen :
Inspeksi :
 Kesimetrisan abdomen: tampak simetris
 Pembengkakan /edema: Tidak ada
 Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak dada naik turun mengikuti gerak
napas.
 Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
 Sesekali Pasien nampak mau memegang leher
Auskultasi :
 Peristaltik usus : meningkat lebih 5-25x/i
Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas: tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid)
 Palpasi :
 Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah dan kiri
bawah.
 Tidak ada nyeri tekan pada pada kuadran kanan bawah
9. Genitalia :
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan
 Penggunaan Kateter : Terpasang kateter urine
10. Status Neurologis : GCS  E : 4 M 6 V 5
11. Ekstremitas :
 Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas pada bagian dextra karena terpasang
infuse pamp RL 20 tpm/8 jam dan sering pamp Omeprazole 40 mg / 24 jam
Ekstremitas bawah: sinitrat dan dextra tidak bisa di gerak.
 Kekuatan otot 3 3
0 0
 Kesimertisan: simetris kiri dan kanan.
 Atropi: Tidak ada
 Akral: Teraba hangat
 ROM: Terbatas
 Edema: Tidak ada
 Chyanosis: Tidak ada
 Capillary refilling: < 2 detik
 Nyeri: Ada nyeri tekan
 Palpitasi: Ada
 Perubahan warna kulit: Tidak
 Tugor kulit : Elastis
 Clubbing: (-)
VI. DATA PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Imonoserologi
 Imonoserologi lain
 Prokalsitonin 0,62 0,05 Ng / ml

Kesan / saran :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia darah
 Fungsi Ginjal
64 10-50 Mg/dl
 Urem
1,25 L(<1,3):P(<1,1) Mg/dl
 Kreatinin
 Fungsi hati
49 <38 U/L
 SGOT
90 <41 U/L
 SGPT
2,8 3,5-5,0 Gr/dl
 Albumin
 Elektrolit
141 136-145 Mmol/l
 Natrium
4,4 3,5-5,1 Mmol/l
 Kalium
104 97-111 Mmol/l
 Klorida
VII.TERAPI MEDIS
Terapi Cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
 RL infuse pamp 20 tpm/8  Kandungan kaliumnya bermanfaat untuk
jam konduksi saraf dan otak, mengganti
cairan hilang karna dehidrasi, syok
hipofolemik dan kandungan natriumnya
menentukan tekanan osmotic pada
pasien.

 ETT  Membebaskan jalan nafas

 Untuk memberikan pernafasan mekanis
( dengan fentilator )
 Oksigen Non rebriting  Meningkatkan ekspansi paru
mars 10 Lpm  Memperbaiki status oksigen pasien
 Mencegah hipoksi
 Menurnkan kerja paru-paru pada pasien
dengan dyspnea

Terapi obat obatan

Nama obat Dosis Dosis
 Meropenem 1 Gr / 8 jam Intravena
 Fentanyl 30 Mg / jam Intravena
 Combifen nebuleizer / 8 jam Inhalasi
 Omeprazole 40 Mg / 24 jam Intravena
 Vit B, Complex 2 tablet / 8 jam NGT
 Curcuma 40 Mg / 8 jam NGT
 Zinc 20 Mg / 8 jam NGT
 Pujimn 2 Cap / 8 jam NGT
 Parsitamol bilah suhu 1 Gr Intravena
≥390 c
 Perdipine 0,5 mg / kg 9 cc / jam Intravena
 / bb / menit
 Metamol 1 Gr / 8 jam Intravena
 Vitamin C 100 Mg / 8 jam Intravena
 Dlukolax

VIII. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif
 Pasien tampak lemah  Pasien tampak lemah
 Istri asien mengatakan sering batuk  Pasien Nampak meringis jika
karna ada lendir bergerak
 Istri pasien mengatakan banyak lender  Terdapat Luka pos op di otak
di leher serebral
 Istri pasien mengatakan pasien rasa  Terpasang drainase chest tube
sakit / nyeri di leher  Pasien terpasang NGT
 Ada nyeri tekan  Pasien nampak terpasang infuse
 Provoking : CKD pamp 20 tpm/8 jam
 Quality : Nyeri seperti di pukul  Pasien terpasang sering pamp
pukul Omeprazole 40 mg / 24 jam
 Region : Pada leher dan luka  Pasien terpasang O2 NRM
oprasi  Ventilator ( CPAP )

 Severity : Skala nyeri 3-4  ETT ( Endo Trachea tube )

 Time : Ilang timbul  Leher terpasang nokler

 Pasien terpasang NGT  Pasien sering terjaga karna banyak

 Pasien di sacsien 1-2 x dalaam 6-8 secret di faring

 Pasien sering terjaga karna sering
susah bernapas
 TTV : TD 113 / 60 mmhg, N 66,
S 36,7, P 20
 Pasien di sacsien 1-2 x dalam 6-8
jam
 Pasien terpasang kateter
 Semua aktifitas pasien di bantu
 oleh perawat dan keluarga
 Rom terbatas
 Pengisian capillary refill time > 2
detik
 Bising usus hiperaktif >5-25
x/menit

ANALISA DATA

No Data focus Analisa Masalah

1. DS:
 Istri pasien mengatakan pasien rasa
sakit / nyeri di leher
 Ada nyeri tekan
 Istri Pasien mengatakan, pasien
merasa nyeri jika bergerak.
Provoking : CKD
Quality : seperti di pukul pukul
Region : pada leher
Severity : Skala nyeri 3-4
Time : Ilang timbul
Nyeri Akut
DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien meringis jika bergerak
 Terdapat Luka pos op di otak
serebral
 Leher terpasang nokler
 TTV:
TD 113/60, N 66, S 36,8, P 20
2. DS:
 Istri pasien mengatakan sering
batuk karna ada lender
 Istri pasien mengatakan banyak
lender di leher
DO :
Ketidakefektifan
 Pasien di sacsien 1-2 x dalam 6-8 Bersihan Jalan
Napas
jam
 Pasien terpasang O2 NRM
 Ventilator ( CPAP )
 ETT ( Endo Trachea Tube )

3. DS:
 Pasien tampak lemah

DO:
 Semua aktifitas pasien di bantu
oleh perawat dan keluarga
 Rom terbatas
 Pasien terpasang kateter
 Leher terpasang nokler
Hambatan
 Terpasang Ventilator ( CPAP ) Mobilitas Fisik
 Terpasang ETT ( Endo Trachea
tube )
 Pasien terpasang NGT
 Pasien nampak terpasang infuse
pamp 20 tpm/8 jam
4. Faktor Resiko

 Terdapat Luka pos op di otak

serebral
 Terpasang drainase chest tube
 Terpasang ETT ( Endo Trachea
tube ) Resiko Infeksi
 Pasien terpasang NGT
 Pasien nampak terpasang infuse
pamp 20 tpm/8 jam
 Pasien terpasang kateter

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain : 12 Kenyamanan
Kelas : 1 Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
Diagnosa : Nyeri Akut

2. Domain : 11 Keamanan / Perlindungan

Kelas : 2 Cedera Fisik
Kode : 00031
Diagnosa : Ketidakefektipan Bersihan Jalan Nafas

3. Domain : 4 Aktivitas / Istrahat

Kelas : 2 Aktivitas / Olaraga
Kode : 00085
Diagnosa : Hambatan Mobilitas Fisik
4. Domain : 11 keamanan / perlindungan
Kelas : 1 Infeksi
Kode : 00004
Diagnosa : Resiko Infeksi

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut berhubungan
dengan Cedera fisik
Ds :
 Istri pasien mengatakan
pasien rasa sakit di leher
 Ada nyeri tekan
 Istri Pasien mengatakan,
pasien merasa nyeri jika
bergerak.
Provoking : CKD
Quality: seperti di pukul
pukul
Region: pada leher dan luka
oprasi
Severity : Skala nyeri 3-4
Time : Ilang timbul
Do :
 Pasien tampak lemah
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Pain level
 Pain control
 Comfort level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam pasien tidak mengalami
nyeri dengan kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
Intervensi
NIC :
 Pain management
 Analgesic
administration
 Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakterisitik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
 Observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan.
 Ajarkan teknik non
farmakologis : tekni
relaksasi napas dalam,.
 Kolaborasi pemberian
Rasional
 Memberi informasi tentang
tingkat nyeri yang dialami
oleh pasien.
 Respon non verbal
membantu mengevaluasi
derajat nyeri dan
perubahannya.
 Untuk menurunkan intensitas
nyeri dan menurunkan
kecemasan.
 Pemberian analgetik dapat
menurunkan intensitas nyeri
dan meningkatkan
  Pasien meringis jika
bergerak
 Terdapat Luka pos op di
otak serebral
 Leher terpasang nokler
 TTV:
TD 113/60, N 66, S 36,8, P
20
2 Ketidakefektifan Bersihan
jalan napas berhubungan
dengan penumpukkan secret
dibuktikan dengan :
Ds :
 Istri pasien mengatakan
sering batuk karna ada
lender
 Istri pasien mengatakan
banyak lender di leher
manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri)
 Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
NOC :
 Respiratory status :
ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Vital Sign Status
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24
jam pasien menunjukkan
keefektifan bersihan jalan
napas dibuktikan dengan
analgesic untuk kenyamanan.
mengurangi nyeri. Mengetahui keadaan umum
 Observasi tanda-tanda dan perkembangan
vital sebelum dan pemberian analgesic pertama
sesudah pemberian obat. kali.
NIC :
 Airway management
 Oxygen therapy
 Vital sign monitoring
 Observasi pola napas dan  Indicator menilai
keefektifan bersihan jalan keefektifan bersihan jalan
napas. napas untuk menentukan
 Berikan posisi semi intervensi.
fowler pada pasien.  Meningkatkan ekspansi
 Berikan oksigen sesuai paru.
order (10L/menit).  Meningkatkan pemenuhan
Do : kriteria hasil:  Observasi vital sign O2 yang kurang dari proses
 Pasien di sacsien 1-2 x
 Mendemonstrasikan  Auskultasi suara napas di ventilasi.
dalam 6-8 jam
batuk efektif dan suara seluruh lapang paru  Mendeteksi adanya
 Pasien terpasang O2 NRM
yang bersih, tidak ada  Kolaborasi pemberian perubahan sistem tubuh.
 Ventilator ( CPAP )
sianosis dan dyspneu obat mukolitik.  Mengevaluasi adanya edem
 ETT ( Endo Trachea Tube )
(mampu mengeluarkan paru..
sputum, mampu bernapas  Mengencerkan dahak serta
dengan mudah, tidak ada melonggarkan saluran
pursed lips) napas.
 Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien merasa
tercekik, irama napas,
frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara napas
abnormal)
 Tanda – tanda Vital
dalam rentang normal
(TD, Nadi, RR)
3 Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Faktor
Penyakit
Ds:
 Pasien tampak lemah
Do:
 Semua aktifitas pasien di
bantu oleh perawat dan
keluarga
 Rom terbatas
 Pasien terpasang kateter
 Leher terpasang nokler
 Terpasang Ventilator (
CPAP )
 Terpasang ETT ( Endo
Trachea tube )
 Pasien terpasang NGT
 Pasien nampak terpasang
infuse pamp 20 tpm/8 jam
NOC:
 Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, deficit perawatan diri
teratasi dengan:
Krtieria Hasil
 Terjadi peningkatan dalam
aktivitas fisik
 Pasien dapat melakukan
aktivitas mobilisasi secara  Mandikan pasien
mandiri
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLs
tanpa bantuan
 Menunjukkan pemahaman
NIC:
 Self care assistance :
ADLs
 Monitor kemampuan  Mengetahui kemampuan
klien untuk perawatan klien dalam ADLs
diri mandiri  Pasien dapat melakukan
 Monitor kebutuhan klien ADLs tampa ad bantuan
untuk alat-alat bantu
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting, dan makan
 Lakukan oral hygiene
 Pakaikan pakaian pasien
 Sisir rambut pasien
 Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self
care

4 Resiko Infeksi berhubungan
dengan Intregitas kulit
ditandai dengan
 Faktor Resiko
 Terdapat Luka pos op di
otak serebral
 Terpasang drainase chest
tube
 Terpasang ETT ( Endo
Trachea tube )
 Pasien terpasang NGT
 Pasien nampak terpasang
infuse pamp 20 tpm/8 jam
 Pasien terpasang kateter
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadnya cedera berulang
NOC :
 Immune status
 Knowledge : Infection
control
 Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam pasien menunjukkan
tidak terjadi infeksi dengan
kriteria hasil :
 Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
faktor yang
mempengaruhi
 Monitoring vital sign
NIC :
 Infection Control
 Infection Protection
 Pertahankan teknik  Membatasi sumber infeksi,
aseptic setiap melakukan dimana dapat menimbulkan
tindakan keperawatan. sepsis.
 Cuci tangan setiap  Mencegah Cross infection
sebelum dan sesudah antar pasien
melakukan tindakan  Meningkatkan daya tahan
keperawatan. tubuh sehingga terhindar
 Dorong masukan cairan dari infeksi.
dan nutrisi.  Penggunaan kateter yang
 Gunakan kateter lama tanpa diganti dapat
intermiten untuk meningkatkan infeksi vesika
menurunkan infeksi urinaria.
vesika urinaria. Antibiotic spectrum luas
 penularansertas Kolaborasi pemberian secara umum dianjurkan
penatalaksanaannya. antibiotic. untuk sepsis, namun terapi
 Menunjukkan harus didasrakan pada
kemampuan untuk organism khusus.
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjujkkan perilaku
hidup sehat.
 IMPLEMENTASI
Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
1 Kamis 22 08.00 wita  Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor S:
Februari 2018 Hasil : TD: 113/60 mmHg, HR : 66, P:  Istri pasien mengatakan pasien
220x/menit, S : 37,8 ºC, masi merasaka sakit di leher da
0.10 wita  Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi luka oprasi di otak serebral jika
nyeri. bergerak.
Hasil : P : CKD P : CKD
Q : Seperti di pukul pukul Q : di pukul pukul
R : pada leher dan luka oprasi R : pada leher dan luka oprasi
S : Skala Berat 3-4 S : Skala sedang 3-4
T : Ilang timbul T : ilang timbul
08.20 wita  Mengobservasi reaksi non verbal O:
Hasil :Pasien tampak meringis kesakitan jika  Tampak pasien lemah
bergerak skala nyeri 3-4 sedang  Ekspresi wajah meringis jika
 Penatalaksanaan pemberian obat analgesik bergerak
 Hasil : Pasien diberikan obat Fentanyl 30 mcg/jam  TTV: TD: 115/60 mmHg, HR: 95
via syringe pump, metronidazole 500 gr/ 8 jam x/i, mmHg, P : 22x/menit,S:
37,8ºC,
A : Tujuan untuk mengatasi nyeri
belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi Vital sign
 Kaji tingkat nyeri, frekuensi dan
lokasi nyeri,
 Obervasi reaksi non verbal
pasien.
 Kolaborasi pemberiaan obat
analgetik
2 Jumat 23 13. 15 wita  Memberikan posisi semi fowler S:
Februari 2018 Hasil : Pasien diberikan posisi semi fowler 45  Istri pasien mengatakan masi
derajat ada lender yg sering tersumbat
13.20 wita  Mengopservasi ETT: di tenggorokan
Hasil : ETT terpasan baik dan tidak ada O :
sumbatan secret  Pasien tampak sesak napas
13.30 wita  Mengopservasi secret yang akan tersembat di  Terpasang O2 NRM 10 Lpm
 ETT  TD : 117/70 mmHg, N 99x/m P
Hasil: secret dapat di sacsen 2-3 dalam 8 jam : 22 x/menit, S: 37,8 ºC
A:
13.35 wita  Penatalaksanaan pemberian oksigen
 Tujuan Untuk bersihan jalan
Hasil : Pasien diberikan oksigen NRM 10 nafas belum teratasi
L/menit P : lanjutkan intervensi

13.40 wita  Penatalaksanaan pemberian obat  Mengobervasi TTV

Hasil : Pasien diberikan obat obatan sesuai resep  Observasi ETT

 Seksen setiap kali ada secret
 Berikan posisi semifowler
 Kolaborasi pemberian oksigen
dan obat anti mukolitik.
3 Sabtu 23 13.00 wita  Memonitor kemampuan Pasien untuk perawatan S : _
Februari 2018 diri mandiri dan beraktivitas O:
Hasil : Pasien masi belum mampu total  Ketidakmampuan untuk mandi,
13.10 wita  Memonitor kebutuhan Pasieien untuk alat-alat berpakaian, dan toileting secara
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, mandiri.
toileting dan makan.\  Nampak KU lemah
Hasil : Pasieen membutuhkan perawatan diri  Kesdaran compos mentis
mandi, oral hygiene, dan toileting di bantu oleh  Kekuatan otot 3 3
perawat dan keluarga 00
13,20 wita  Menyediakan bantuan sampai Pasien mampu A :
secara utuh melakukan self care  Tujuan untuk melakukan ADLs
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat secara mandiri belum terlaksana
dan keluarga. P : lanjutkan intervensi
 Mengobervasi TTV
 Monitoring kemampuan Pasien
 Sediakan bantua sampai klien
mampu secara utuh melakukan self
care.
 Monitoring kebuthan klien akan
kebersihan
4 Sabtu 24 13,25 wita  Mencuci tangan sebelum dan sesudah S:_
Februari 2018 melakukan tindakan keperawatan O:
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum  Tampak klien menggigil
dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.  Luka operasi tertutup perband
13,30 wita  Menganti kateter agar tidak terjadi infeksi belum diganti.
bladder  TD : 117/68 mmHg, N 98x/m P
Hasil : Pasien telah diganti kateternya : 22 x/menit, S: 37,8 ºC
13,35 wita  Perawatan ETT ( Endo Trachea Tube ) agar A:
tidak infeksi  Tujuan untuk tidak terjadi
Hasil : Selalu terawat, dan tidak infeksi di Resiko infeksi teratasi
broncus dan trachea. P : lanjutkan intervensi
13,40 wita  Bersikan selang NGT setelah sonde. Agar tidak  Mengobervasi TTV
ada bakteri yang masuk kelambung dan  Pertahankan teknik aseptic
mengakibatkan infeksi.  Cuci tangan sebelum dan
Hasil: selang NGT selalu di bersikan setela sesudah tindakan keperawatan
sonde, dengan cara spoling Air miniral 30 cc.  Kolaborasi pemberian obat
13,45 wita  Perawatan luka post op, dan menggatikan antibiotic
perban. Agar tidak infeksi
Hasil : Luka selalu di rawat / di bersikan dan di
ganti perbannya.
13,50 wita  Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic
Hasil : Klien diberikan obat-obatan antibiotic.