Abstrak

Meningkatkan dimensi vertikal sangat penting untuk menyelesaikan masalah yang

berhubungan dengan deep bite. Kedokteran gigi restoratif, orthodontia, dan bedah mulut adalah
tiga disiplin ilmu yang dapat membantu memperoleh dimensi vertikal yang diperlukan pada pasien
ini. Laporan klinis ini menyajikan hasil peningkatan dimensi vertikal dengan prosedur perawatan
restorasi mulut lengkap untuk pasien laki-laki berusia 40 tahun yang menunjukkan deep bite
yang dalam. Setelah dilakukan evaluasi klinis, pemeriksaan ekstraoral menunjukkan penurunan
ketinggian wajah dan bibir menonjol, keriput, terkulai, dan koma overclosed. Selain itu,
pemeriksaan intraoral menunjukkan artikulasi deep bite anterior yang parah, dan insisivus atas
bersentuhan dengan mukosa labial insisivus bawah. Gigi tiruan sebagian dilepas dilakukan pada
peningkatan dimensi vertikal oklusal (OVD) untuk digunakan pada tahap pertama rehabilitasi.
Diagnose wax-up dilakukan pada dimensi vertikal yang meningkat. Kemudian, mahkota
sementara dibuat sesuai dengan dimensi vertikal yang meningkat ini. Sementara prostesa
digunakan selama 3 bulan sebagai panduan untuk mempersiapkan restorasi definitif. Adaptasi
pasien terhadap peningkatan OVD dievaluasi. Selama periode ini, asimtomatik. Setelah periode
evaluasi, restorasi definitif selesai, dan penilaian klinis secara rutin dilakukan setelah 1 minggu, 1
bulan, 3 bulan, dan 6 bulan, kemudian setelah 1 dan 2 tahun menjalani pemeriksaan visual dan
radiografi.

Pendahuluan

Glosarium Istilah Prostodontik mendefinisikan dimensi vertikal sebagai "jarak antara dua
titik anatomis yang telah dipilih, titik pertama terdapat pada yang bagian yang tidak bergerak dan
satu lagi terdapat pada bagian bergerak." Sebagai tambahan, dimensi vertikal oklusal (OVD)
didefinisikan sebagai jarak yang diukur antara dua titik ketika gigi mandibula dan gigi rahang atas
saling bersentuhan. Banyak teknik telah dilaporkan untuk penilaian OVD3-5 (mengevaluasi
dimensi vertikal diam, mengevaluasi ruang bicara posterior, kontur jaringan lunak wajah, fungsi,
dan sefalometrik) .4,5 namun, tidak terdpatnya metode yang tepat untuk menentukan OVD yang
dapat diterima.6

Jarak antara dua titik yang dipilih (salah satunya ada di tengah wajah atau hidung dan yang
lainnya berada di wajah bagian bawah atau dagu) diukur saat mandibula berada dalam posisi
istirahat fisiologis didefinisikan sebagai dimensi vertikal istirahat (RVD ) .1,7 Area jalan bebas
hambatan (FWS) adalah perbedaan dimensi vertikal antara saat mandibula berada pada saat
istirahat dan ketika mandibula berada dalam oklusi.1 Studi sebelumnya menyatakan bahwa ketika
RVD dan OVD berkurang, dan FWS normal, Pemulihan OVD dan RVD adalah sederhana. Selain
itu, pemulihan pasien dengan RVD normal, mengurangi OVD, dan peningkatan FWS, dengan
pengurangan FWS, juga berlaku secara umum.7

Perubahan dalam OVD menyebabkan reaksi yang dapat disesuaikan pada morfologi
temporomandibular joint (TMJ), periodontium, dan oklusal.8 Studi sebelumnya melaporkan
bahwa peningkatan OVD selama prosedur restoratif bisa saja tidak baik yang nantinya dapat
mengganggu fisiologi dan adaptasi gigi pasien.8,9 Hiperaktivitas otot masticatory , 8 elevasi pada
kekuatan oklusal, bruxism, dan gangguan temporomandibular (TMDs) dilaporkan dapat
menyebabkan peningkatan OVD.

deep bite kelas II adalah masalah yang terkait dengan pertumbuhan, kebiasaan buruk pasien
dan biasanya bersifat turun-temurun.10 Selain itu, seringkali sulit untuk mencapai hasil estetika
yang baik pada pasien yang memiliki deep bite. Kedokteran gigi restoratif, ortodonsi, dan bedah
mulut dapat membantu mendapatkan dimensi vertikal yang diperlukan pada pasien ini.10
Selanjutnya, prosedur perawatan dapat diringkas sebagai berikut: terapi ortodontik saja, terapi
bedah saja, kombinasi pendekatan bedah-ortodontik, 12 restoratif prosedur, dan terapi ortodontik
dilanjutkan dengan prosedur restorative

Tujuan dari laporan klinis ini adalah untuk menggambarkan pengobatan restoratif pasien
dengan deep bite yang parah dan maloklusi Kelas II. Prosedur perawatan meliputi pemeriksaan
ekstraoral dan intraoral, diagnosis, perencanaan perawatan, wax-up diagnostik, menetukan
perawatan alternatif untuk pasien, proses restorasi dan rehabilitasi, dan evaluasi periode
pemeliharaan.

Laporan kasus

Seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dirujuk ke Departemen Prostodontik Universitas

Gazi, dengan keluhan utama ketidakmampuan untuk mengunyah, masalah dengan penampilan
wajah, dan gigi pengganti yang hilang. Kemudian diperoleh riwayat gigi, medis, dan sosial yang
rinci. Riwayat medis umum pasien tidak signifikan, dan dia tidak memiliki TMD atau nyeri pada
otot pengunyah. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan penurunan ketinggian wajah dan bibir
menonjol, keriput, terkulai, dan overclosed commissures yang disebabkan oleh hilangnya
dimensi vertikal. Standar umum kebersihan mulut dan keadaan gingiva kurang baik. Artikulasi
deepbite anterior yang parah, dan insisivus atas berkontak dengan bagian insisah jaringan labial
rahang bawah (Gambar 1). Insisivus lateral kanan rahang atas dan premolar pertama kiri telah
dirawat saluran akar. Selain itu, gigi molar kedua kana rahang bawah dan premolar pertama kiri
telah ditambal menggunakan resin komposit. Pemeriksaan intraoral dan radiografi
memperlihatkan gigi premolar pertama dan kedua kanan rahang atas, gigi molar perama
kanan,premolar pertama dan molar pertama kiri, premolar kedua kiri rahang bawah, molar pertama
kiri, dan gigi molar pertama kanan hilang (Gambar 2); Namun, pasien mengatakan bahwa dia tidak
pernah menggunakan gigi tiruan cekat maupun lepasan (RPD). Pasien dievaluasi oleh ahli
ortodontik, dan diagnosisnya adalah maloklusi divisi II dengan deep bite yang parah.

Pilihan perawatan alternatif dijelaskan pada pasien. Pasien tidak menerima perawatan
ortodontik karena lama dan sulitnya prosedur perawatan. Di sisi lain, disarankan untuk terapi
bedah dan restorasi daerah edentulous posterior dengan implan. Pilihan pengobatan ini juga
ditolak, dengan alasan yang sama (lama dan sulitnya prosedur perawatan). Akhirnya, pasien
memilih rehabilitasi prostodontik.

Tidak terdapat ruang intermaksila yang mencukupi untuk rehabilitasi gigi, dan tujuan
pengobatannya adalah untuk mengembalikan OVD, oklusi, fungsi, dan estetika yang hilang pada
pasien. Setelah meningkatkan OVD dengan menggunakan protesa sementara, rencana perawatan
selanjutnya adalah rehabilitasi total dengan restorasi keramik logam. Prosedur perawatan
didefinisikan sebagai RPD, preparasi mahkota, pembuatan prostesis sementara, dan pembuatan
restorasi definitif.

Bahan cetak untuk cetakan diagnostik dibuat dengan bahan irreversible hydrocolloid
(Hydrocolor 5; Zhermack, Badia Polesine, Italy). Gips diagnostik dipasang pada artikulator semi-
adjustable (Stratos 200; Ivoclar Vivadent Ag, Pforzeim, Jerman) di oklusi sentris. FWS pasien
adalah 7 mm (perbedaan antara RVD dan OVD). Sebuah studi sebelumnya menyatakan bahwa
FWS harus berkisar antara 1 dan 3 mm. Dengan demikian, untuk mengembalikan gigi pasien dan
mendapatkan tampilan wajah yang optimal, OVD dapat ditingkatkan sekitar 4 sampai 6 mm. Oleh
karena itu, dalam kasus ini, OVD meningkat sekitar 6 mm. Bahan bite registrasi gigitan oklusal
maksilomandibular (Take 1 Advanced; Kerr, Scafati, Italia) digunakan untuk menentukan relasi
sentris oklusal pada OVD. Pin kemudian disesuaikan sampai 6 mm untuk melihat ruang
interoklusal yang diperlukan untuk bahan restoratif posterior (Gambar 3.3). RPD dibuat pada
peningkatan OVD untuk digunakan pada tahap pertama rehabilitasi (Gambar 3.3 A, 3.3 B).
Restorasi sementara cekat dan lepasan dievaluasi bersama (Gambar 3.3 C). Diagnosa wax-up
dilakukan pada dimensi vertikal yang meningkat (Gambar 3.4 A). Hal ini kemudian diikuti oleh
tahap prostetik. Setelah persiapan semua gigi, autopolymerizing resin akrilik (ALIKETM; GC
America, Alsip, IL) mahkota sementara dibuat vacuum-formed matrix (Drufolen H; Dreve
Dentamid GmbH, Unna, Jerman). Prostesa sementara disemen dengan semen sementara (Temp
Bond NETM; Kerr) (Gambar 4B). Dalam prostesa sementara, kontak protusif, canine guidance,
estetika, dan fonetik dinilai, dan pemeriksaan rutin dilakukan selama 1-2 bulan.

Protesa sementara digunakan selama 3 bulan sebagai panduan untuk rehabilitasi mulut
definitif. Adaptasi pasien terhadap peningkatan OVD dievaluasi. Selama periode ini, fungsinya,
sensitivitas otot, pengunyahan, ketidaknyamanan TMJ, menelan, ucapan, dan ruang bicara anterior
dan posterior dinilai. Pasien tidak mengeluhkan nyeri otot atau ketidaknyamanan
temporomandibular, dan pasien mengalami perkembangan asimtomatik pada estetika wajah,
ucapan, dan pengunyahan dapat diterima oleh pasien.

Setelah periode evaluasi, dilakukannya prosedur terakhir, dan cetakan dibuat dengan teknik
two-step puttywash menggunakan bahan cetak condensation silicone (Zetaflow; Zhermack), dan
gips dituangkan dengan menggunakan stone keras tipe IV Alston (Ata Yapi Urunleri San. ve Tic
Ltd Sti, Ankara, Turki). Bahan mahkota sementara dan occlusal registration digunakan untuk
mendapatkan bagian interocclusal. Model kerja diartikulasikan, dan catatan interocclusal sentrik
dipindahkan ke artikulator (Stratos 200) pada dimensi vertikal yang ditentukan sebelumnya.
Restorasi definitif diselesaikan pada model dari base metal alloy (Master-Tec; Ivoclar Vivadent
AG, Schaan, Liechtenstein) dan porselen (VITA VM 13; VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen,
Jerman). Gigi rahang atas dan rahang bawah telah di restorasi dengan full-mouth metal ceramic.
Oklusi sentris, kontak protusi, dan canine guidance dinilai dalam restorasi anterior definitif. Skema
oklusi adalah artikulasi yang saling terkait (Gambar 3.5). Pada restorasi anterior rahang atas, oklusi
sentris dikembangkan untuk memungkinkan kebebasan bergerak daerah anterior-posterior. Bidang
anterior dan estetik digunakan sebagai panduan untuk menetapkan anterior guidance.
 Restorasi definitif disemen dengan semen sementara (Temp Bond NETM). Pasien
diinstruksikan mengenai cara menjaga kebersihan mulut dan melakukan pemeriksaan rutin. Pasien
dievaluasi selama 24 dan 48 jam, dan melakukan pemeriksaan pada bagian oklusal. Apabila
penyesuaian, ucapan, dan estetik oklusal tampak memuaskan, semua restorasi disemen secara
definitif dengan semen zinc polycarboxylate (AdhesorR Carbofine; Kerr) (Gambar 3.6 A, 3.6 B).
Dibandingkan dengan profil wajah sebelum perawatan (Gambar 3.6 C), profil wajah setelah
perawatan (Gambar 3.6 D) menunjukkan perubahan yang signifikan. Setelah sementasi definitif
pada semua restorasi, sebuah pelindung occlusal splint dibuat untuk melindungi restorasi. Pasien
diinstruksikan tentang cara menjaga kebersihan mulut. Penilaian klinis rutin dilakukan setelah 1
dan 4 minggu, 3 dan 6 bulan, dan 1 dan 2 tahun dengan pemeriksaan fisik dan radiografi. Kriteria
keberhasilan meliputi kesesuaian fungsional, tidak adanya rasa sakit, tidak ada tekanan atau
kelelahan pada otot wajah dan mastikasi, kepuasan fonetik dan estetik. pasien menyatakan
memiliki fungsi dan estetika yang lebih baik dan puas dengan hasilnya

diskusi

Rehabilitasi total adalah salah satu prosedur perawatan yang paling rumit untuk ditangani
pada gigi. Tujuannya bukan hanya penggantian struktur gigi yang hilang, tetapi juga koreksi posisi
gigitan yang tidak benar dan pemulihan dimensi vertikal yang hilang. Gesekan, abrasi, erosi,
kehilangan gigi, dentoalveolar dan kelainan skeletal dapat terjadi. Penyebab hilangnya dimensi
vertikal. Dalam laporan ini, etiologi kehilangan dimensi vertikal didiagnosis sebagai deep bite
skeletal yang diikuti oleh kehilangan gigi.

Penelitian sebelumnya mengklasifikasikan deep bite sebagai salah satu jenis maloklusi
yang paling umum dan sulit untuk tangani dalam kedokteran gigi. Pasien dengan gigitan kelas II
memiliki beberapa karakteristik klinis yang umum. Yang paling umum adalah sulkus mento-labial
yang dalam di atas dagu yang menonjol. Karakteristik lainnya dapat digambarkan sebagai berikut:
efek penuaan mengakibatkan profil wajah yang kurang baik pada pasien, tekanan gigi insisivus
bawah pada jaringan palatal atau insisivus atas pada jaringan labial, dan anterior guidance yang
tidak sesuai.

Prosedur perawatan deep bite kelas II adalah terapi bedah yang dikombinasikan dengan
perawatan ortodontik, prosedur restoratif, dan terapi ortodontik yang diikuti dengan prosedur
restoratif. Deep bite adalah kasus tersulit untuk ditangani secara ortodontik, karena sering relaps
setelah perawatan ortodontik. Dalam laporan ini, karena lama dan sulitnya prosedur perawatan,
pasien tidak menyukai perawatan bedah-ortodontik. Oleh karena itu, koreksi deformitas
dentofacial harus ditangani dengan prosedur restoratif saja. Peningkatan OVD tidak hanya
berpengaruh pada estetik wajah dan area rongga mulut, tetapi juga pada keseluruhan wajah.
Namun, penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa perubahan OVD dalam kisaran 2 sampai 6
mm mungkin tidak terlihat secara fisik. Dalam laporan ini, OVD meningkat dengan restorasi full-
mouth, dan menghasilkan perubahan pada wajah.

Meskipun banyak metode evaluasi OVD dijelaskan dalam literatur, tidak ada satupun
metode ilmiah yang terbukti dalam menentukan OVD yang benar. Kombinasi beberapa teknik
direkomendasikan untuk penentuan klinis. Dalam laporan ini, di antara teknik, kontur jaringan
lunak wajah dan penilaian RVD digunakan untuk mengevaluasi OVD secara klinis. Selain itu,
profil, kontur bibir, dan foto-foto lama digunakan sebagai kriteria untuk mengevaluasi OVD.

Terdapat berbagai metode untuk meningkatkan dimensi vertikal. Restorasi sementara yang
dapat dilepas atau tetap dapat digunakan sebagai metode prostetik untuk meningkatkan OVD.
Penelitian sebelumnya yang menyarankan penggunaan occlusal splint resin akrilik yang bisa
dilepas, direct bonded resin komposit, atau sebuah onlay atau prostesa sementara, untuk
mendapatkan peningkatan OVD. Kenyamanan pasien, gangguan bicara, dan kurangnya estetik
adalah kelemahan dari occlusal splint lepasan. Namun demikian, sebelum restorasi definitif, splint
harus lebih disarankan jika pasien memiliki gejala TMD. Dalam laporan ini, pasien tidak memiliki
gejala TMD. Selain itu, splint lepasan untuk meningkatkan OVD tidak disarankan untuk pasien
yang tidak memiliki kelainan TMD, karena dapat menimbulkan tanda dan gejala karena
penggunaan splint daripada peningkatan OVD. Bachhav dan Aras menunjukkan bahwa prostesa
sementara dapat diubah di mulut sampai pasien merasa nyaman dengan oklusinya. Namun,
penggunaan prostesa sementara selama periode evaluasi dapat membuat penanganan OVD jangka
panjang menjadi sulit. Di sisi lain, kerugian yang terkait dengan restorasi sementara adalah gigi
yang tidak dapat dilakukan perawatan dan hilangnya cement seal. Sebuah studi sebelumnya
menyatakan bahwa metode fixed untuk meningkatkan OVD lebih dapat diprediksi dan dapat
dilakukan untuk menilai fungsi, estetik, dan fonetik pasien. Selain itu, tujuan utama dari protesa
sementara adalah untuk menentukan oklusi pada OVD yang ditentukan. Oleh karena itu, dalam
laporan ini, suatu prostesa sementara tetap digunakan dalam periode evaluasi untuk mendapatkan
peningkatan OVD (Gambar 3.4 B). Restorasi yang dapat dilepas hanya digunakan selama
persiapan gigi untuk memastikan dimensi vertikal yang ditentukan (Gambar 3.3 B).

Namun, dalam laporan sebelumnya, waktu untuk mengenakan prostesa sementara

bervariasi, periode pengujian prostesis sementara adalah 2 sampai 6 bulan. Dalam laporan ini,
pasien dianalisis dengan seksama selama 3 bulan untuk mengevaluasi adaptasi terhadap OVD yang
ditentukan dengan prostesa cekat sementara. Setelah meningkatkan OVD, dari klasifikasi
perlakuan hingga periode tindak lanjut, jangka waktu follow-up (1 bulan sampai 2 tahun), dan
periode diidentifikasi selama 3 bulan. Prosesnya lebih pendek dari pada laporan lainnya, karena
pasien asimtomatik selama masa evaluasi dan memiliki kapasitas adaptasi yang sangat baik.

Meskipun peningkatan OVD merupakan prosedur yang aman, jika masa perawatan harus
diperpanjang, beberapa komplikasi dapat terjadi. Sebuah penelitian sebelumnya menyatakan
bahwa masalah yang terkait dengan peningkatan OVD meliputi nyeri sendi atau otot, perubahan
ketidakstabilan OVD, gangguan aktivitas otot, dan perunahan fonetik. Peningkatan OVD lebih
dari 5 mm jarang diterapkan, dan pasien dapat menyesuaikan diri dengan peningkatan OVD hingga
5 mm. Namun, tidak mungkin untuk menentukan batas maksimal. Selain itu, meminimalkan
peningkatan OVD bermanfaat untuk menghindari kompleksitas perawatan prostodontik. Dalam
laporan ini, OVD meningkat 5 mm di daerah anterior dan 3 sampai 4 mm pada daerah posterior.
Selain itu, pasien diadaptasi dan tidak dipaksa melakukan koreksi dengan membuat ruang (Gambar
3.3 A)

Istilah Prostodontik mendefinisikan artikulasi yang saling terlindungi sebagai "skema

oklusal di mana gigi anterior terpisahkan oleh gigi posterior pada semua gerakan ekskursi
mandibula, dan gigi posterior mencegah kontak gigi anterior yang berlebihan pada interaksi
maksimum." Pada gerakan ekskursi lateral , gigi anterior bisa menghilangkan tekanan dengan baik.
Karena jumlah dan arah gaya yang digunakan, kontak posterior dalam ekskursi dapat
menyebabkan efek negatif pada sistem pengunyahan. Oleh karena itu, dalam laporan ini, untuk
restorasi sementara dan definitif, skema oklusal yang saling diproteksi digunakan untuk mencegah
kerusakan pada prostesis baru.

Banyak faktor yang mempengaruhi pilihan restorasi. Semua restorasi keramik memiliki
sifat mekanik yang kurang memadai dibandingkan restorasi metal-ceramic. Ini membatasi indikasi
klinis. Sebuah penelitian sebelumnya menyarankan agar bahan-bahan ini dapat diduga mencapai
hasil estetik yang baik di daerah anterior. Secara tradisional dikontraindikasikan untuk daerah
posterior, karena tekanan yang lebih besar. Salah satu ciri klinis yang paling umum yang diamati
pada pasien deep bite kelas II adalah ketegangan pada otot wajah dan mastikasi. Dengan demikian,
peningkatan kekuatan pengunyahan terjadi di daerah anterior dan posterior. Oleh karena itu,
restorasi logam keramik dipilih dibandingkan restorasi all-ceramic (Gambar 3.6 A, 3.6 B). Dalam
studi lain, penggunaan permukaan oklusal logam disarankan untuk mengurangi kemungkinan
fraktur pada porselen. Namun, pada pasien ini, tidak diterapkan karena tuntutan estetikanya.

Kesimpulan