HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. Filiación del paciente
Nombre del hospital: hospital de clínicas
Servicio: infectología
Sala: varones
Nombre y apellido del paciente: Jaime Paz Fernández
Sexo: masculino
Edad: 34 años
Cama: 8
Estado civil: soltero
Fecha de internacion y hora: 01/02/10
Fecha de la historia clínica y hora: 22/02/10 a 10:30 am
Dirección, teléfono: EL ALTO, zona santa rosa
Ocupación actual: comerciante ambulante
Fuente de información: propia del paciente
Nivel de confiabilidad: confiable
B. Motivo de internacion

 Heridas contusas en la región frontoparietal por traumatismo craneano

 Tos
 Expectoración de color blanca

C. Historia de la enfermedad actual

El cuadro inicio con tos y expectoración de color blanca hace 1 mes antes de que le
ocurriera el traumatismo craneano que tuvo, motivo por la cual tuvo que ingresar por el
servicio de emergencias el paciente indica que estuvo bebiendo en la calle con amigos
hasta enbriargarse indica que le quisieron asaltar y quiso defenderse donde lo golpearon
y no recuerda el accidente por que se quedo inconciente y no recuerda mas nada,
recupero la conciencia cuando al paciente ya le realizaron la cirugía en el servicio de
neurocirugía y entonces estuvo por 3 a 4 días internado en servicio de neurocirugía y
luego le trasladaron al servicio de infectologia para ser tratado la tos y expectoración
que presentaba el paciente durante esos días

D. Antecedentes personales patológicos

Fue hospitalizado una vez en el hospital del tórax por un resfrió que no recuerda la
fecha.
Antecedentes en la niñez presento solo tos y fiebre, presento varicela a sus 18 años,
Antecedentes Traumáticos luxación en el dedo anular izquierdo y las transfusiones
no recuerda.
Alergias: no presenta
Medicamentos que usa:
 levofloxacina de 500 y 750 mg c/día,
 cloxacilina 250 mg 4 capsulas c/mañana

E. Antecedentes personales no patológicos:

Lugar y fecha de nacimiento, grupo sanguíneo: La Paz - Zona el gran poder, 3 de
enero de 1976
 Residencia actual. El Alto
Residencia anterior: Alto Chijini
Grado de escolaridad: 4º de secundaria
Hábitos higiénicos: regular
Deportes: fútbol de salón y natación
Vivienda: alquilada, piso de cemento de paredes revocadas con estuco y cuenta con
todos los servicios básicos de luz agua y alcantarillado.
Alimentación: más ricas en carbohidratos y una cantidad mínima de cereales
Religión: católica
Profesión: comerciante
Ocupación anterior: minero, seguridad privada, CNS, alcaldía
hobbies: ver videos
Antecedentes de inmunización: todas las vacunas
Tabaquismo: 1 a 3 cigarrillos al día cuando bebía,
Alcoholismo: empezó a beber a los 16 años, actualmente esta bebiendo cada día
hasta embriagarse y consume alcohol a granel una cantidad aproximada de 20ml,
cerveza pocas veces consumía.
Otras toxicomanías: consumió marihuana 1 sola vez en forma de pitillo.

F. Antecedentes familiares

Abuelos fallecidos no recuerda por que enfermedad

Padre fallece por enfermedad renal de ocupación minero
Madre por traumatismo craneoencefálico
Hermanos: 2 hermanos aparentemente sanos
Hijos: 1 hijo de 5 años de edad, aparentemente sano

G. Anamnesis por sistema

Peso y variaciones: disminución poca

Variaciones del apetito el paciente no tiene suficiente apetito
Estado de ánimo, ritmo de sueño: se encuentra un poco deprimido, y duerme 8 horas
por las noches.
Astenia o debilidad: presenta debilidad en todo el cuerpo.
Cambios de temperatura corporal o sudoración: sin alteraciones
Aparato cardiovascular: dolor torácico el hemitorax derecho
Aparato respiratorio: tos y expectoración color blanca antes de la internacion
Aparato digestivo: sin alteraciones
Sistema nervioso: alteraciones en el 8º par craneal.
Aparato osteomuscular: luxación en el dedo anular izquierdo de la mano.
Metabólico y nutricional: sin alteraciones
Hematológico: anemia leve
Inmunológico: sin alteraciones

2.-EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES Y GENERALES

P/A: 120/80
FC: 78 lat/min.
FR: 20 res/min.
Tº : 36.7 ºC bucal
 Peso: 50 Kg., Talla: 1.66 m , Envergadura: 180 cm , IMC: 18.14
Estado de salud aparente: agudamente enfermo
Estado nutricional aparente: moderadamente nutrido
Estado de hidratación: leve deshidratación
Edad aparente: aparenta tener más edad como de 37 años.
Nivel de conciencia:
Orientación: orientado
Psiquismo: paciente orientado en tiempo y persona
Biotipo. Normolineo
Actitud: decúbito dorsal activo
Facies: pálidas y melancólica
Marcha: sin alteraciones
Mov anormales. No presenta
Piel: morena un poco secas
Mucosa: poco pálidas y secas.
TCS: presenta adelgazamiento
Ganglios linfáticos: conservados a la palpación sin presencia de dolor
Color:
Textura:
Lesiones dermatológicas
Distribución del pelo: androide bien implantado
Uñas: normales
Lecho ungueal. Poco visibles
Llenado capilar. 3 seg.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA simétrica, forma mesoticefalia y tamaño normal, a la palpación deformidades y

hundimientos en la región parietooccipital sin presencia de dolor y varias cicatrices dos de ellas
son postraumáticas en proceso de cicatrización de 6 cm en la región frontal derecha y otra de 4
cm en la región parietooccipital.
Cabellos de color negro, implantación androide de distribución uniforme, índice cráneo cara 1/1,
percusión sin alteraciones, auscultación sin alteraciones.
CARA asimétrica, melancólico y preocupado, frente normal y amplia con presencia de cicatrices
de 6cm en el lado derecho y presencia de arrugas poco acentuadas, cejas de color negro bien
en forma de arcos bien implantados.
OJOS presencia de ptosis palpebral superior derecho, movimientos oculares conservados,
agudeza visual borrosa acentuada en el lado derecho, reflejo fotomotor no existe en el lado
derecho, reflejo consensual y de acomodación conservados, tono del globo ocular
conservados. Cejas bien implantadas de color negro.
Escleróticas de color blanco, corneas conservadas transparentes.
Pupilas de color negro, anicosoricas, reflejo fotomotor no existe en el lado derecho, reflejo
consensual y de acomodación conservados..
OIDOS: pabellón auricular simétrico, con presencia de secreciones ceruminosas, agudeza
auditiva conservada, sin presencia de puntos dolorosos en la zona mastoidea.
NARIZ: pirâmide nasal conservada, delgada, grande, con presencia de cicatrizes pequeñas,
narinas permeables.
BOCA: labios pequeños resquebrajados y secos, fisuras en las comisuras labiales, sequedad
en la mucosa bucal, encías hiperemicas rojizas, piezas dentarias en movimiento de la arcada
superior e inferior , paladar duro y blando de color rojo vivo, lengua saburral depapilada el tercio
posterior de color rojo vivo y suelo de la boca rojo vivo.
FARINGE: amígdalas sin presencia de inflamación, úvula en posición central, reflejo faringeo
presente
LARINGE: disfonico, suave, agudo.
CUELLO: delgado, largo, erguido, movimientos conservados, piel suave a la observación de
nevos pequeños en lado izquierdo, a la palpación no se encontraron puntos dolorosos,
glándulas tiroides normales,
TORAX: a la inspección cicatrices a nivel de hombro y axila en lado izquierdo, tórax pectus
excavatun con un diámetro de 81 cm con movilidad conservada en hemitorax izquierdo y
disminuida en hemitorax derecho, respiración toracoabdominal. A la palpación presencia de
dolor en el hemitorax derecho a nivel del 5º espacio intercostal.
PULMONES: a la inspección vibraciones vocales aumentadas en lóbulo medio lateral, a la
percusión submatidez, a la palpación vibraciones vocales aumentadas, auscultación estertores
crepitantes.
CORAZON: a la inspección, palpación, percusión, auscultación se encuentran conservados.
ABDOMEN: inspección abdomen de forma cilíndrica, plano, simétrico, piel seca escamosa,
auscultación ruidos hidroaereos normoactivos, a la palpación superficial y profunda sin
alteraciones, percusión sin alteraciones.

OSTEOMUSCULAR se encuentra conservadas el tono y trofismo, hay presencia de una

luxación en el dedo anular izquierdo.

COLUMNA VERTEBRAL no presenta desviaciones.

EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Paciente esta conciente, orientado en tiempo y espacio su lenguaje es normal, algo deprimido.

PARES CRANEALES
I par: la olfacción esta conservada en ambas fosa nasales, mediante la prueba de la olfacción
con perfume, café.
II Par: la agudeza visual se encuentra borrosa.
III, IV, VI Par: movimientos extraoculares conservados con presencia de ptosis palpebral
superior derecho, diplopía. Los reflejo pupilar derecho ausente al reflejo fotomotor conservando
el reflejo consensual y de acomodación.
V Par: la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa esta conservadas en la region frontal, maxilar
superior e inferior, hay presencia de contracción del músculo masetero. Los reflejos corneal y
nasal conservadas.
VII Par: la expresión de la cara es simétrica sin desviación de la comisura labial.
VIII Par: la audición de ambos oídos están conservadas
IX Par: sensibilidad y el reflejo faringeo conservada y la sensibilidad gustativa del tercio
posterior esta conservada.
X Par: el paladar conserva su movilidad la úvula es central, no hay alteración de la palabra
hablada.
XI Par. El tono de los músculos esternocleidomastoideo, trapecio es normal. La movilidad de la
cabeza es normal y fuerza de oposición es normal.
XII Par: el tono de la lengua, su motiladas es conservada y es simétrica.

DIAGNOSTICO

 DIAGNOSTICO ANATOMICO
- sistémico respiratorio
  DIAGNOSTICO SINDROMATICO
- síndrome de condensación pulmonar
- síndrome bronquial agudo
- síndrome anémico
- síndrome carencial
 DIAGNOSTICO CLINICO
- neumonía adquirida en la comunidad
- anemia
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- TB pulmonar
- Bronquitis aguda
- neumonía nosocomial

PLAN DE DIAGNOSTICO

 Radiografía de tórax
 Tomografía computarizada
 Hemocultivo
 Tinción y cultivo de esputo
 Hemograma para observar leucocitosis y neutrofilia
 ELISA
 RCP
 Baciloscopia para descartar TB pulmonar

PLAN DE MANEJO

Medidas generales
Reposo: reposo relativo
Control de signos vitales por turno
Dieta: hipercalorica e hiperproteica y suplementos vitamínicos.
Higiene. Aseo cada día
Psicoterapia

Medidas especificas
Tratamiento antimicrobiano
 Penicilina G cristalina 2oo.000 UI/Kg intravenoso fraccionados en 4 dosis o ampicilina
de 200 mg/Kg por vía intravenosa fraccionado en 4 dosis por 7 a 10 días.
Si no hay mejoría se puede utilizar macrolidos

FUNDAMENTACION
El paciente es un indigente por que estuvo bebiendo en la calle donde adquirió la
enfermedad por ser susceptible a adquirir estreptococo neumoniae u otro agente infeccioso
por los signos que presenta como la tos, expectoración, dolor en puntada de costado que
aun sigue persistiendo nos hace sospechar esta enfermedad. Y además este paciente tiene
bajo peso para su talla por que como era bebedor de la calle no se alimentaba como
debía ser y la radiografía también nos confirma

BIBLIOGRAFIA
1. Harrison, principios de medicina interna, 16ª edición ,
2. OPS, tratamiento de las enfermedades infecciosas, 3ª edición.
3.- Balcells, la clínica y el laboratorio, 20ª edicion.